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Nº__ MOVISTAR

CONSTANCIA DE ENTREGA DE EQUIPOS DE ACCESO A INTERNET SOCIAL SATELITAL PARA ENTIDADES BENEFICIARIAS
Como parte del cumplimiento de la Cláusula Quinta del Anexo "Términos y Condiciones" de la Adenda a los Contratos de Concesión para la prestación del Servicio Público de Telefonía Movil
aprobada por Resolución Ministerial N° 091-2013-MTC/03

ABONADO:

Fecha y hora de entrega:


ENTIDAD BENEFICIARIA (EB)

Nombre:
N° de Teléfono

DIRECCIÓN DE ENTREGA

Dirección: Localidad:
Distrito: Provincia: Departamento: CHINCHEROS

EQUIPOS ENTREGADOS:

EQUIPO MODELO MARCA COLOR SERIE CANTI

Equipo Wifi Outdoor


Acces Point
Antena omnidireccional
KitVSAT (Modem, LNB, BUC)

Antena de 2.4 mt. como máximo


Kit de Energia (Cargador, baterias,
kit de instalación, gabinete metalico.)

Torre de 9 mts. o Mástil de 3 mts.

CPE Wifi Outdorr

Mástil de 2mts

OBSERVACIONES DE LA ENTIDAD BENEFICIARIA:

OBSERVACIONES DEL TÉCNICO:

La persona que recibe los equipos en representación de la Entidad Beneficiaria manifiesta su conformidad sobre los equipos en mención. Respecto a ello, declara que los
equipos recepcionados se encuentran en buen estado físico.

FIRMA DE CONFORMIDAD DE LA PERSONA QUE RECIBE LOS EQUIPOS


EN REPRESENTACIÓN DE LA ENTIDAD BENEFICIARIA FIRMA DEL TÉCNICO

NOMBRE Y APELLIDOS: NOMBRE Y APELLIDOS:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

NUMERO DE CONTACTO: NUMERO DE CONTACTO:

RELACIÓN CON LA ENTIDAD BENEFICIARIA: EMPRESA COLABORADORA:

ORIGINAL: TELEFÓNICA