| Cop .. DAD DE MEXICO Os 5 & Seoneratin0€ 64100 EXAMEN MEDICO DEL ESCOLAR . | FECHA DE REVISION 4. DATOS GENERALES: ———————————— |NowBRE Dew ESCUELE ouwve DOMICLO: DELEGAGION: TTELEFONO: TURN: GRADO: NIVEL ESCOLAR a NOMBRE DEL ALUMNO: ~ ‘SEXO: nn [FECHA DE NAGIMIENTO O 7 ‘UNIDAD MEDICA | Ixcure" {QUELO ATIENDE VOMBRE BEL PADRE OTUTOR | ~ : [oowicwo, — TELEFON: 2; ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES (Informacién propercionada por ol padre o tutor) No. ‘PATOLOGIA T Z No. PATOLOGIA, a a (ot —TuaERCOLOSIS 7 03 | ALCOMOLISMO, ‘02 CARDIOPATIAS 10"| OBESIOAD ‘03__HIPERTENSION. ia | HepaTiTs ‘Ot EPILEPSIA. 12 | TOXICOMANTAS: - ‘06 ENF. MENTAL O NERVIOSA, 13_| ONCOLOGICOS 06 DIABETES : ia | REUMATICOS, ‘7 —TABAGUISNO 1S OTRAS (8 HEMOFILICOS T 16 NEGA ANTECEDENTES a: ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (Informacién proporcionada por el padre o tutor) Ne [| _PATOLOGIA. eT || No PATOLOGIA a ti RERGIS "z-| CONTILSIONES ‘02 | CARIES 13_| MENINGITIS - 03_[ AMIGDALITIS DE REP. ——|-1a | TRAUMATISMOS SEVEROS | | 3¢| RESPIRACION ORAL t 15 MUTRACIONES 05 | 0S PERSISTENT | WALFORWACIONES : | 05 | AS 17 PeSTRARISNO or | TuBERcULOSS 18 TOXICOMANTAS t 06 _| GARDIOPATIAS. 19 | ALCOHOLISMO_ 08 DIARREAS FREGUENTES —— 20-| TABAGUISMO 10-| PARASITOSIS INTESTINAL 2 OTRAS— + THEPATIS = [-uiEGa ANTECEDENTE 44 Examen Fisico : aha = z [wan neRTATONS ——] PESO: is is) ig|_TALLA: om en ‘enl__Compieto(] tnoompletoL] _Nuiol ESTADO NUTRICIONAL I AGUDEZA AUDITIVA CONCERTO |) ee ConeERTO | | LF NORWAL ) WALNUTRIGION eve } IMoDERADA j ISEVERA DISMINUDA ‘O1b0 DEREGHO [01D ZOUIERDO| ‘SoanE*ESO USALENTES | | LOBESIDAD _ t ot I —l ae DIGESTIVO S= cone TP ETS CRS TF | Fe Sea NORMAL t SOPLO FEROLOGISS t DURREA i CONCEPTO “SOPLO ORGANICO | i PARASTTOSS| | | MALTRATS. ARRITMIAS. | —_ De CONDUCTA | oma (PROB. APRENOZAIE \) eee LL |(pR06. De LENGE Itir Piet OSGUL ESaUELETICO || ———"nesprarono sorcerer EOE ea a oon TF |[NORMAL + [NORMAL [NORMAL ODERuTiS [Aor mieVBROSUA RESERIADD anacanes + WWssarssnern Spas [scoters I] | faoscemtsouass [om oa IE PLANO || Broncos aI nicoS || [ecrearaenT: | [asin [seanaa ores OTRAS A ‘OTRAS Tt. | I IL L T_T = a SALUD BUCAL {GTROS APARATOS V SISTEMAS (lgndstco) wae As nests ODONTOGRAMA ie EOSVEVEVEIE|E(IEt : QIGESVVOS 7 —— —— woe _ SRRD GNESI | § AT cere sin Ecce z gLs Diente Cariado QQ 2 |e” [ bart Onraoy Caio E [| Bene obuado sh cee “I | ae] mache RRB REECE ale Parodontopatiag SGI |S aoa | 8 Fel Naecsn FECHA DEREVSOR = ] so | @ |___concePTo Fe BR = 2 ESTE DOCUMENTO ES VIGENTE oe Ba [ere Caraga F DEL. DE- DE_____ [ size [a [Birt otras y Caria AL____ DE DOE a B [Dio Otrado sn Cares 7! # [AT one none gis Parodontopstias MDE NDP MISTRAL ais “Ta S| a = [CLNAMENTE APT PARA REALAR ACTHOADESFISGAS BE ESFUERIO TNowGRe WvERO De CEDULA PROFESIONAL Y FRNA) : Se DIQNOSTICOYOBSERVACIONES (primera vin S-DERECHOHABENCA fj a mee PETS REGETA | EFERENCIA | S355] T |) [SMY.U.0.. | I | [sss Te. | T : SEP DAFF. | . IMSS. | 7.=DIAGNOSTICOS Y CONCLUSIONES (revisiones subsecuentes) recta | NIVEL pincnosncos Inst. NOMBRE, NUMERO DE CEDULA ESCOLAR MEDICA | PROFESIONAL Y FIRMA DEL MEDICO