Lampiran 2

LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
Nama Lengkap : NS. DEFA ARISANDI, S. KEP.,MSN
Tempat dan Tanggal Lahir : SEI GARAM, 23 JULI 1987
NIRA PPNI aktif : 61710464474
No. STR lama :
Tgl/Bln/Thn. STR :
Alamat Rumah : JL. P. H. HUSIN 1 GG. SEDERHANA No.8
No. Telp/ Hp yang dapat dihubungi : 0821 2888 3888
Nama dan alamat tempat kerja/praktek : KLINIK KITAMURA (JL. KH. WAHID
HASYIM No. 144 PONTIANAK
No. Telp./ Fax tempat kerja : .(0561) 749477

A. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tahun
No Komponen Berkas pendukung
2012 2013
1. Pengalaman kerja Salinan surat 1 1
mengelola pasien keterangan atasan yang
berwenang
2. Pengalaman sebagai Salinan surat 1 1
dosen pembimbing keterangan sebagai
klinik pembimbing klinik dari
pimpinan institusi
3. Pengalaman sebagai Salinan surat 1 1
pengelola pelayanan keterangan atasan yang
keperawatan berwenang
4. Pengalaman sebagai 0 0
praktisi praktik Salinan SIPP
mandiri keperawatan

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah jumlah pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnya.
B. Data Kegiatan Ilmiah
Tahun
No Kegiatan Berkas pendukung
1. Seminar/ 1. Salinan Sertifikat .......................
Temu 2. Salinan Sertifikat .......................
Ilmiah 3. Salinan Sertifikat .......................
4. Salinan Sertifikat .......................
5. Dst
2. Workshop/ 1. Salinan Sertifikat .......................
Lokakarya 2. Salinan Sertifikat .......................
3. Salinan Sertifikat.......................
4. Salinan Sertifikat.......................
5. Dst
3. Pelatihan 1. Salinan Sertifikat .......................
2. Salinan Sertifikat .......................
3. Salinan Sertifikat .......................
4. Salinan Sertifikat .......................
5. Dst

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah jumlah pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung.
C. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan
Tahun
No Kegiatan Berkas pendukung
1. Meneliti Laporan penelitian yang
(pengembangan ditandatangani atasan
pelayanan atau ..............................
penyelesaian masalah
di pelayanan)
2. Publikasi
1. Jurnal 1. Salinan manuskrip jurnal
Internasional internasional .......................
2. Salinan cover jurnal
internasional .......................
2. Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional
terakreditasi.......................
2. Salinan cover jurnal
nasional
terakreditasi.......................
3. Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal
tidak terakreditasi nasional tidak terakreditasi
....................
2. Salinan cover jurnal
nasional tidak terakreditasi
....................
3. Buku
1. Menulis buku 1. Salinan cover buku ....
2. Salinan isi buku ..........
2. Menerjemahkan 1. Salinan cover buku ....
buku 2. Salinan isi buku ..........
3. Menyunting buku 1. Salinan cover buku ....
2. Salinan isi buku ..........
4. Presentasi oral 1. Salinan cover prosiding
seminar
2. Salinan jadual seminar ...
3. Salinan abstrak/manuskrip
seminar
Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah jumlah pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung.
D. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat
Tahun
No Komponen Berkas pendukung
1. Kegiatan sosial1. Salinan surat keputusan /surat
masyarakat, tugas
memberikan 2. Salinan laporan kegiatan yang
penyuluhan disyahkan penanggung jawab
2. 1. Salinan surat keputusan /surat
Penanggulangan tugas
bencana 2. Salinan laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
3. 1. Salinan surat keputusan /surat
Pokja tugas
keprofesian 2. Salinan laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
4. Daerah Terpencil
Perbatasan Salinan Surat keputusan atau surat
Kepulauan tugas dari atasan
(DTPK)
Khusus bagi yang pengurus PPNI sesuai tingkatannya, dalam 1 periode kepengurusan.

Berkas pendukung:
1. Salinan surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/
MUSKOM/ Konggres yang diselenggarakan PPNI dtau Badan Kelengkapan PPNI.

Pontianak, 4 DESEMBER 2018

Verifikator DPD PPNI Pemohon/ Verifikator DPK PPNI

Kota Pontianak

................................................... Risqi Puspitasari, Amd. Kep

NIRA:......................................... NIRA. 61710400382

Keterangan:
Dibubuhi stempel DPK dan DPD PPNI