FICHA MÉDICA

1. DATOS.

UGEL : RIOJA
I. E. : 00792 EL AFLUENTE
Distrito Pardo Miguel- Naranjos.
2. EXAMEN. Que realizado el examen clínico radiológico, no presentan enfermedades
infectocontagiosas, ni mental, estando aptos para los deportes, en las siguientes Disciplinas
de Mini futbol, categoría “Cero”

Nº EDAD CATEGORÍA Diagnóstico

ORDEN
APELLIDOS Y NOMBRE DNI FECHA DE
NACIMIENTO
01 HUAMAN DIAZ JHACSON ANTONY 61682977 22/07/2009 09 CERO
02 CRUZ PALACIOS EFREN 62223634 09/01/2009 09 CERO
03 ARAUJO GUEVARA DENNYS 62319828 23/03/2010 08 CERO
04 PEREZ OBLITAS ERICK DANY 62172745 16/04/2010 08 CERO
05 SANTACCRUZ TOCTO 61731931 20/09/2009 09 CERO
06 IRIGOIN CADENILLAS JHEISON 61588159 10/06/2009 09 CERO
07 LOZANO GALVEZ ALEXANDER 61648275 14/05/2009 09 CERO
08 PEREZ SANCHEZ WALTER SAMUEL 61986914 07/06/2009 09 CERO
09 CHUQUE GONZALES JHEYSON 63326172 04/05/2011 07 CERO
FRANKLIN
10 MANCHAY CRUZ ESTALYG JHAIR 62770471 02/01/2011 07 CERO

El Afluente, 19 de Octubre del 2018

Médico Tratante: ………………………………………………………………

Código Medico : ………………………