FORMAT RESUME KASUS HARIAN

1. Identitas Pasien

a. Nama : An. Aditya Rifqy Hamiza

b. Tanggal lahir : 24-03-2017
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. RM : 32.77.42
e. Diagnosa Medis : Otitis Media Purulenta
f. Tanggal masuk RS : 8 Januari 2019 jam : 08:50 WIB
g. Tanggal pengkajian : 8 Januari 2019 jam : 08:50 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama: pasien datang kerumah sakit pada tanggal 08/01/2019

dengan keluhan keluar cairan kuning dan berbau lebih dari 1 minggu

b. Riwayat kesehatan sekarang: telinga kanan mengeluarkan cairan selama 1

minggu lebih, berwana kuning, dan berbau. Post pilek. Sebelumnya
keluarga membawa An. A berobat ke bidan, pilek yang di alami sembuh,
namun cairan tetap keluar dari telinga kanan.

c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:

Ibu mengatan beberapa bulan sebelumnya An. A mengalami pilek dan

mengeluarkan cairan bening dari telinganya, setelah di bawa ke bidan
sembuh. Namun saat 2 minggu terahir An. A mengalami pilek dan
mengeluargkan cairan meski sudah di bawaberobat pada bidan.

d. Pengkajian fisik head to toe (DATA FOKUS)

- Telinga: keluar cairan dari telinga kanan, terdapat luka garukan di

area luar telinga.

e. Pemeriksaan Diagnostik/pemeriksaan penunjang

- Dilakukan pemeriksaan menggunakan otoskop : terdapat serumen

pada telinga kanan
3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND
NOW

S (Subjektif):
- Keluarga mengatakan telinga An. A mengeluarkan cairan berawarna kuning
dan bau lebih dari 1 minggu.
- Keluarga mengatakan An. A selalu menggaruk telinga.
O (Objektif):
- Terdapat serumen pada telinga kanan
- BB : 11 kg
- Pasien menghindar dan melindungi area nyeri ketika dilakukan
pemeriksaan
- Pasein menangis ketika dilakukan tindakan suction

A(Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan DO):

- Nyeri akut b.d ekspresi wajah nyeri d.d Pasein menangis ketika dilakukan
tindakan suction
- Resiko kerusakan integritas jaringan d.d keluarnya cairan berwana kuning
dan berbau dari telinga kanan
- Resiko infeksi ditandai dengan terdapat luka garukan pada telinga kanan
P(Perencanaan):
Nyeri kronis
Pemberian analgesik
- Cek adanya alergi obat
- Ajarkan keluarga tentang penggunaan analgesik, strategi untuk
menurunkan efek samping.
Kerusakan integritas jaringan
Terapi obat telinga
- Ajarkan keluarga dan monitoring pasien cara pemebrian obat yang
tepat secara mandiri
Manajemen cairan
- lakukan suction

I (Implementasi):
Nyeri akut
Pemberian analgesik
- Melakukan pengecekan adanya alergi obat
- Mengajarkan keluarga tentang penggunaan analgesik, strategi
untuk menurunkan efek samping.
Kerusakan integritas jaringan
Terapi obat telinga
- mengajarkan keluarga dan monitoring pasien cara pemebrian obat
yang tepat secara mandiri dengan bantuan keluarga.
E (Evaluasi):
Pasien tidak merasa gatal terlihat dari pasien tidak menggaruk telinga
kanan
S (Subjektif) :
- Keluarga mengatakan setelah dilakukan suction pasien tidak
menggaruk garuk telinga sbelah kanan
O (Objektif):
- Pasien bermain dengan ceria dengan keluarganya
- Pasien tidak menggaruk telinganya.

A (analisa) :
- Nyeri akut b.d ekspresi wajah nyeri d.d Pasein menangis ketika dilakukan
tindakan suction
- Resiko kerusakan integritas jaringan keluarnya cairan berwana kuning dan
berbau dari telinga kanan
- Resiko infeksi ditandai dengan terdapat luka garukan pada telinga kanan

P (Perencanaan) :
Intervensi tetap dilanjutkan