AP17-JULIO-G-613-ES2690650-01

San Isidro, 12 de Diciembre del 2017

CONSTANCIA

Por medio de la presente, dejamos constancia que los Señores:

C.MEJIA CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

Mantienen con Rimac Compañía de Seguros, la póliza de Seguro de Accidentes personales

N° 9001- 525507 vigencia desde el 01/01/2018 al 31/01/2018. Asimismo hacemos constar
que a solicitud del Asegurado/Contratante se procede a incluir al personal que mencionamos
a continuación.

1. MUERTE ACCIDENTAL US$ 30,000.00

2. INVALIDEZ PERMANENTE PARCIAL Y/O TOTAL US$ 30,000.00
3. GASTOS DE CURACION US$ 6,000.00
4. GASTOS DE SEPELIO US$ 2,000.00

RELACION DE PERSONAL:

DNI/
APELLIDOS Y NOMBRES CE/
N°
PASAPORTE
1 EVER BASTIDAS CLEMENTE 20121419
2 PETTER OSWALDO GALVAN ALMONACID 42950797
3 LUIS ALBERTO HERRERA VERA 09585902
4 VENANCIO SANTIAGO NAVARRO RODRIGUEZ 19954899
5 GOYO ABELARDO QUISPE ALVAREZ 20068364
6 SERGIO KEVIN RAMIREZ HUAMANTICA 48254214
7 CARLOS ROJAS CALDERON 20045467
8 DENIS IVAN ROSALES GUTARRA 48017062
9 RAUL IRVIN SOLORZANO MARIÑOS 47775265

Se expide la presente a solicitud del Contratante para los fines que estime conveniente

NOTA : El presente documento está sujeto a la política de suscripción de la Cía. y queda sin
efecto en caso que el cliente mantenga obligaciones referentes al presente rubro (Accidentes
Personales).

RIMAC SEGUROS
RODRIGO GONZALEZ MUÑOZ
GERENTE DE DIVISION
UNIDAD DE NEGOCIOS VIDA