FISOPATOLOGIA DE LA ULCERA

PEPTICA

DR. HERIBERTO HIDALGO CARRASCO

NOVIEMBRE - 2016
DEFINICIÓN DE ÚLCERA

• Defecto de la mucosa
gastrointestinal (solución
de continuidad) que se
extiende a través de la
muscular de la mucosa y
persisten en función de
la actividad ácido-
péptica
Definición.

• Es una pérdida de la
integridad de la mucosa
gastro intestinal de forma
redonda u oval, de
dimensiones variables,
que se extiende hasta la
muscularis mucosae. No
siempre es única. Se
encuentra con más
frecuencia en la curvatura
menor del estómago y del
bulbo duodenal.
 Clasificación de Johnson

• TIPO I : Lesión localizada en la curvatura

menor, cerca de la incisura angularis.
• TIPO II : Ulcera gastrica asociada a úlcera
duodenal.
• TIPO III : Ulcera gástrica pre pilórica.
• TIPO IV : Ulcera gástrica alta, cercana al
fondo.
• TIPO V : Estómago con´úlceras múltiples.
TIPO I TIPO II TIPO III
 ULCERA PEPTICA

• FASES EVOLUTIVAS DE UNA ÚLCERA PÉPTICA

Anatomía patológica :
La ulcera es la perdida de sustancia que sobrepasa la muscular
de la mucosa, a diferencia de laerosión.
La ulcera presenta un ciclo evolutivo que consiste:

Periodo activo (A, acute) b.

Periodo de Curación (H, healing) y c.

Periodo de cicatrización (S, scar)

ULCERAS PEPTICAS
 ULCERA PEPTICA
• Las patologias pertenecientes a esta entidad son:

• Úlcera duodenal
• Úlcera gástrica
• Síndrome de Zollinger-Ellison

• Enfermedad infecciosa, común, crónica y recurrente

• Involucra múltiples factores etiológicosa y

fisiopatológicos, que comprometen la secreción, el
movimiento y la respuesta hormonal local
Señalización… .....vía final común
 Secreciones gástricas
Células Secreción Estímulo para su Función
liberación
Mucosas del cuello MOCO Secreción tónica Barrera física entre luz y
epitelio
BICARBONATO Aumenta con irritación Neutraliza ácido
mucosa, secretado con gástrico para evitar
moco daño epitelial
Parietales ACIDO CLORHIDRICO ACh, gastrina, histamina Activa pepsina, mata
bacterias
FACTOR INTRÍNSECO Forma complejo con
B12 para su absorción
en ileon
Enteocromafines HISTAMINA ACh, gastrina Estimula secreción
gástrica
Principales PEPSINÓGENO ACh, ácido Digiere proteínas
“D” SOMATOSTATINA Ácido en estómago Inhibe secreción
gástrica
“G” GASTRINA ACh, péptidos y Estimula secreción
aminoácidos gástrica
Producción de ácido clorhídrico (HCI)
 En célula parietal (oxíntica)

Tres canales iónicos  el HCI:

1. H+/K+ -ATPasa bombea H+ al lumen
(bomba de protones)
La anhidrasa carbónica provee H+ (y HCO3)
2. Canal de Cl saca Cl  al lumen (para
formar HCl)
3. Na+/K+-ATPasa mantiene el gradiente
de concentración
 Causas y Asociaciones
• Helicobacter Pylori
• Aine
• Estrés
• Otras
– Hipersecreción ácida
• Gastrinoma (síndrome Zollinger-Ellison)
• Mastocitosis
– Otras infecciones
• Citomegalovirus
• Herpes simple tipo I
– Insuficiencia vascular
– Radioterapia / quimioterapia
 Fisiopatología

H.Pylori AINE ZE Tabaquismo? Estrés?

Ácido - Pepsina

Alteración de los mecanismos

de defensa / reparación de la
mucosa

ÚLCERA
 Etiopatogenia de la úlcera péptica

• Enfermedad crónica y recurrente-

multifactorial-resultante de un desequilibrio
entre factores defensivos y agresivos de la
mucosa gastroduodenal.
• La ulceración ocurre sólo cuando las defensas
adaptativas de la mucosa g-d contra la
actividad injuriante del ácido y pepsina son
sobrepasadas por los factores agresivos.
 Etiopatogenia de la úlcera péptica

• Existen diferencias etiológicas y epidemiológicas

entre Ulcera gástrica y duodenal.
• La U.G. debe diferenciarse del cáncer gástrico
ulcerado.
• Es necesario tomar biopsias y efectuar un control
seriado en todos los casos de U.G.
 Defensa de la Mucosa
• Primera línea
– Moco / bicarbonato
• Impide la difusión de H+ / neutralización
– Hidrofobicidad de la mucosa
• Segunda línea
– Defensas intrínsecas células epiteliales
• Barrera apical
• Expulsión H+ retrodifundidos
• Mecanismos antioxidantes
• Tercera línea
– Flujo sanguíneo de la mucosa
• Elimina H+
• Aporta energía
 Reparación de la Mucosa

• Primera línea
– Restitución
• Sellado de brechas por desplazamiento de células
• Segunda línea
– Proliferación células epiteliales
• Incremento replicación celular
• Tercera línea
– Curación heridas agudas
• Formación tejido granulación
• Angiogénesis
• Remodelamiento membrana basal
BARRERA CITOPROTECTORA
 Patogenia multifactorial

Factores
Defensivos
Ácido Factores
Extr.
Intr. Agresivos

Ulcera Péptica
Fisiopatología

Factores agresivos:

•Actividad ácido-péptica
•AINEs
•H. pylori

UD: F. agresivos
Fisiopatología

Factores defensivos:

•Mucus
•HCO3
•Flujo sanguíneo
•Prostaglandinas
•F. crecimiento

UG: F. defensivos
Fisiopatología

Factores defensivos:
Factores agresivos:
•Mucus
•Actividad ácido-péptica •HCO3
•AINEs •Flujo sanguíneo
•H. pylori •Prostaglandinas
•F. crecimiento

UD: F. agresivos UG: F. defensivos

Ulcera Gastroduodenal
 Etiología de la Agresión de la Mucosa
Gastroduodenal
NORMAL
FACTORES DEFENSIVOS
• BARRERA DE MOCO Y BICARBONATO
• RESISTENCIA SUPERFICIE MUCOSA
• RENOVACION CELULAR
• RESTITUCION EPITELIAL
• CIRCULACION MUCOSA
• RESPUESTA INMUNE DE MUCOSA
• DEFENSA NEURAL Y MUSCULAR
• PROSTAGLANDINAS
ULCERA
FACTORES AGRESIVOS
• SECRECION DE HCl y
PEPSINA
• MASA DE CELULAS
PARIETALES
• AUMENTO DE GASTRINA
• Helicobacter pylori
• AINES
• Sales biliares
Defensa de la Mucosa Gastroduodenal

BARRERA DE MOCO Y
BICARBONATO
• Moco: Impide los
movimientos de ácido y
pepsina del lumen a la
mucosa
• Bicarbonato : Crea una
gradiente de pH, de una
zona muy ácida en la
superficie luminal a una muy
neutra en la superficie de la
mucosa
Defensa de la Mucosa Gastroduodenal

SUPERFICIE MUCOSA
ACIDO RESISTENTE
• La superficie apical de
la membrana resiste la
difusión de ácido
• Uniones estrechas:
Unión de los ápices
celulares, ácido
impermeables
 Defensa de la Mucosa Gastroduodenal

RENOVACION RAPIDA
Y CONTINUA DE LAS
CELULAS MUCOSAS
• Regeneración cada 2 a
4 días
• Resistencia al daño,
debido a la alta
velocidad de recambio
Defensa de la Mucosa Gastroduodenal

RESTITUCION EPITELIAL
• Tapón mucoso: desechos
celulares, moco y
componentes sanguíneos
(fibrina). Limita la difusión
de ácido
• Migración de células
sanas. Se inicia la
reparación
(15 min a 1 hora)
Defensa de la Mucosa Gastroduodenal

CIRCULACION DE
LA MUCOSA

• Trama vascular
densa.

• Hiperemia reactiva

• Proporciona máxima
defensa mucosa.
Defensa de la Mucosa Gastroduodenal

DEFENSAS NEURALES Y
MUSCULARES
• Neurotransmisores :
Originan el reflejo de
vasodilatación, en
respuesta a toxinas
• Muscularis mucosa:
modula el flujo de sangre
a través de las arteriolas
y vénulas colectoras
Defensa de la Mucosa Gastroduodenal

PROSTAGLANDINAS (PGE2 y PGI2) :

CITOPROTECCION
• Aumentan secreción de moco y bicarbonato
• Aumentan flujo sanguíneo de la mucosa
• Mantienen integridad epitelial y endotelial
• Inhiben secreción ácida
• Promueven mecanismos de reparación mucosa
• Reducen contractilidad gástrica
 ULCERA PEPTICA

ACIDO

“No hay úlcera sin ácido”

Schwartz - 1910
Ulcera gástrica: secreción ácida normal o
disminuída.
Ulcera duodenal: secreción ácida normal o
aumentada
ALTERACIONES FISIOLOGICAS EN U.D.

Hipersecreción ácida (35-55% casos).

– Mayor masa de células parietales (1.5 a 2x)

– Historia familiar ulcerosa.
– Inicio de enfermedad a < edad.
– Incremento de secreción acida basal
– Mayor respuesta. Ácida a alimentos.
– Sensibilidad anormalmente alta a gastrina.
– Mayor secreción post-prandial de gastrina.
ALTERACIONES FISIOLOGICAS EN U.D.
• Hipersecreción post-prandial y nocturna de ácido.
• Vaciamiento gástrico acelerado de líquidos.
• Menor secreción de bicarbonato.
• Mayores niveles de pepsinógeno I.
• Disminución del factor de crecimiento epidérmico.
• Síntesis defectuosa de PG.
ALTERACIONES FISIOLOGICAS EN U.G.

• Secreción ácida normal o disminuida.

• Vaciamiento gástrico lento.
• Menor viscosidad e hidrofobicidad del moco.
• Reflujo duodeno-gástrico incrementado.
– Importante para las úlceras pre-pilóricas.
 Ulcera péptica - Helicobacter pylori
Evidencias vinculantes
• Historia natural de la infección por HP
– Alta asociación entre gastritis activa y UP
• Datos epidemiológicos.
– HP + se asocia a alto R.R. de UP
• Alteración de la historia natural de la UP con
erradicación del HP
• Desarrollo UP y Cáncer gástrico en modelos
animales infectados con HP.
HELICOBACTER PYLORI
EFECTOS SOBRE LA FISIOLOGÍA GÁSTRICA
Ulcera péptica - Helicobacter pylori

“La asociación epidemiológica entre

enfermedad ulcerosa péptica y Helicobacter
pylori tendría patrones cambiantes en los
últimos años.”
 Ulcera péptica - Helicobacter pylori

• Erradicación del HP reduce las complicaciones

– Significativo menor porcentaje de recurrencia

ulcerosa.
– Significativo menor porcentaje de sangrado
recurrente.
 Ulcera péptica - Helicobacter pylori
• Patogenesis:

– Factores genéticos: Infección familiar?

– Estrés y tabaco: Cofactores?
– Cepas ulcerogénicas:
• Cepas productoras de Toxinas VAC-A y CAG-A
• Otros factores de virulencia: Ureasa, amonio.
• Respuesta inmunológica del afectado.
– Coexistencia de cepas diferentes:Factor de confusión.
 Ulcera péptica - Helicobacter pylori

• Patogénesis:

– Metaplasia gástrica del duodeno:

• Cambio adaptativo-protector secundario a flujo ácido
incrementado al bulbo duodenal.
• Es más frecuente y extensa en pacientes con UD
• MG es infectada por HP causando duodenitis y
ulceración.
 Ulcera péptica - Helicobacter pylori

• Patogenesis:

– Secreción incrementada de gastrina:

• Interacción con la somatostatina antral.
– Incremento de la secreción ácida basal y
estimulada.Vaciamiento gástrico acelerado?
– Disminución de la secreción basal y estimulada de
bicarbonato duodenal
Estos cambios revierten con erradicación del HP
 ULCERA PEPTICA

ANTI-INFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
(AINEs)
 Los AINEs pueden causar injuria
gastroduodenal

Daño de AINEs a la mucosa gástrica

Microfotografías electrónicas de la superficie de la mucosa gástrica normal
(izquierda) y de la mucosa 16 minutos después de la administración de
aspirina (derecha)
 El ácido gástrico juega un rol central en el daño
gastroduodenal asociado a AINEs
FACTORES Ambiente FACTORES AGRESIVOS
PROTECTOR ácido H.pylori
ES Aspirina y
Capa mucosa otros AINEs Acido Pepsina
gástrico
Gradiente iónica
Ambiente neutro
Capa de bicarbonato

Prostaglandinas
Células
epiteliales
superficiales
Suplemento Aspirina y
sanguíneo de la otros AINEs
mucosa
Producción de Producción Producci
prostaglandina de ón de
bicarbonato moco
 Ulcera Péptica Activa
(con estigma de hemorragia)
 Ulcera Péptica
(con coágulo adherido)
Úlcera gástrica en incisura
 AINES - Helicobacter pylori

• No existe consenso del rol predisponente

del HP para gastrotoxicidad por AINEs

• Gastritis erosiva HP + si parecería ser un

factor de riesgo para desarrollo de úlcera
gástrica por AINEs

• Se requieren estudios prospectivos

 Gastropatía Asociada a AINEs
Mecanismos Injuriantes de los AINES

 Efecto irritativo local

 Efectos sistémicos mediados a través de la

inhibición de la ciclooxigenasa (COX-1)

– Depleción de las prostaglandinas

endógenas: Rol esencial en el
desarrollo de la injuria G-D por AINEs
Factores de Riesgo para Complicaciones Ulcerosas con el
uso de AINE’s

• Antecedente de enfermedad ulcerosa péptica

• Edad mayor de 65 años
• Sexo femenino (en > 65a)
• Otras enfermedades concomitantes
• Alcohol
• Tabaquismo
• Uso simultáneo de:
– Otro AINE
– Anticoagulantes
– Corticoesteroides
 Complicaciones de la UleraPéptica

• HEMORRAGIA DIGESTIVA
• PENETRACION
• OBSTRUCCÍON PILORICA
• PENETRACION
Hemorragia digestiva

• Los síntomas son variables . Hematemesis,

memlena, anemia crónica.

Perforación
• Es una grave complicación que se produce
cuando la úlcera atraviesa totalmente la pared
del estómago o duodeno.
• El contenido gástrico entra en contacto con el
peritoneo y produce una peritonitis aguda.
• Se manifiesta por un intenso dolor abdominal
localizado en la porción superior del abdomen.
Obstrucción pilórica
• En el píloro cuando existe una úlcera péptica situada cerca
del píloro, puede ocurrir que los fenómenos de inflamación
y cicatrización reiterados originanado una obstrucción en
esta estrecha zona. característico de la obstrucción pilórica
es el vómito retencionista de alimentos ingeridos entre 6 y
8 horas antes.

Penetración
• Se produce principalmente en las úlceras situadas en la
cara posterior, las cuales pueden perforar lentamente la
pared del estómago o duodeno y penetrar en órganos
vecinos como páncreas, epiplón, vía biliar, hígado y colon.
 ULCERA PEPTICA

DIAGNOSTICO:

– CLINICA
– RADIOLOGIA
– ENDOSCOPIA
 ULCERA PEPTICA
DIAGNOSTICO

• CLINICA
– Sintomatología “clásica”
– Sintomatología “atípica”
– Antecedentes ulcerosos.
– Antecedentes familiares.
– Uso de drogas ulcerogénicas.
– Manifestaciones de complicaciones.
 Fisiopatología y clínica de la
enfermedad ácido-péptica
• Cuadro clínico

ULCERA GASTRICA
- Dolor en epigastrio pre prandial
- Sensación de “vacío”
- Meteorismo
- Distensión abdominal
• ULCERA DUODENAL

- Dolor en epigastrio
- Hambre doloroso
- Dolor post prandial
- Se exaserba con el ayuno prolongado.
 ULCERA PEPTICA
DIAGNOSTICO

• RADIOLOGIA:

– Técnica de doble contraste.

– Requiere equipo adecuado y entrenamiento del
personal.
– Rendimiento diagnóstico alto en manos expertas
 ULCERA PEPTICA
DIAGNOSTICO

• ENDOSCOPIA
– Es el gold-standard.
– Diagnóstico morfológico de:
• Grado de actividad de la lesión
• Presencia de complicaciones:Penetración, perforación,
estenosis, sangrado.
– Permite intervenciones terapeúticas y la toma de
biopsias.
Diagnóstico diferencial con el cáncer gástrico