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MANEJO Y TRATAMIENTO
DE LA AGITACIÓN Y EL DELIRIO
Octubre 2017
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INDICE
1. DEFINICION DE DELIRIO
2. TIPOS DE DELIRIO
4. PATOGÉNESIS
5. FACTORES PREDISPONENTES
6. DIAGNÓSTICO
7. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
8. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
9. INTERVENCIÓN ESPECIFICA
10. BIBLIOGRAFÍA
11. ANEXO
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1. DEFINICIÓN DE DELIRIO
2. TIPOS DE DELIRIO
Existen tres formas de delirio: el hipoactivo, el hiperactivo o agitado, y si se
presentan los dos componentes el mixto.
• E l delirio hipoactivo (24%) en muchas ocasiones es más deletéreo a largo
plazo que el hiperactivo. Desafortunadamente no se reconoce en el 66-
84% de pacientes. Se caracteriza por afecto plano, apatía, letargia,
inatención, pensamiento desorganizado, y disminución de la respuesta a
estímulos, disminución del nivel de conciencia sin agitación. Está más
asociado a confusión y sedación.
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3. EPIDEMIOLOGIA E IMPACTO SOCIOSANITARIO.
La incidencia de delirio en las unidades de cuidados intensivos oscila entre
un 20 y un 80% y es mayor en pacientes con ventilación mecánica (60-80%) en
comparación con pacientes no ventilados (20-50%).
El desarrollo del delirio durante la estancia de un paciente en la UCI es un
factor independiente de mortalidad, llegando incluso a triplicar su riesgo.
Los pacientes con delirio van a precisar más días de ventilación mecánica,
una estancia en la UCI más prolongada y también una mayor duración de la
estancia hospitalaria.
Las morbilidades asociadas con el delirio incluyen: un deterioro del estado
funcional, una disminución de la calidad de vida a largo plazo, deterioro
neurocognitivo prolongado e incluso demencia.
El coste que supone un episodio de delirio en la UCI es difícil de medir, sin
embargo, el coste general de la atención médica pueden ser estimado debido
al aumento de los días en la UCI y el aumento de la estancia hospitalaria y por
tanto va a ser más elevado.
4. PATOGÉNESIS
La fisiopatología del delirio es poco conocida, pero las principales teorías son:
o Alteración en la síntesis, liberación e inactivación de neurotransmisores
como dopamina, GABA, serotonina y acetilcolina.
o Inflamación anormal inducida por endotoxinas y citoquinas que producen
mediadores inflamatorios que atraviesan la barrera hematoencefálica y
producen daño endotelial, con formación de trombina y compromiso
microvascular cerebral.
o Reducción del metabolismo oxidativo cerebral que puede resultar en un
descenso en la producción de neurotransmisores y en una neurotransmisión
alterada.
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o Cambios en los niveles de plasma de varios aminoácidos precursores de
neurotransmisores cerebrales que pueden afectar su función y contribuir al
desarrollo del delirio.
5. FACTORES PREDISPONENTES
El delirio rara vez es causado por un único factor, por lo que es considerado
un síndrome de etiología multifactorial. Los factores que intervienen son:
La vulnerabilidad previa del sujeto:
o edad avanzada, alteraciones cognitivas previas (demencia).
o discapacidades sensoriales como hipoacusia y disminución de la
agudeza visual.
o consumo de sustancias adictivas como alcohol, drogas, nicotina o
psicofármacos.
Los factores ambientales:
o inmovilidad prolongada.
o práctica de intervenciones y procedimientos sobre el enfermo.
o sujeciones físicas.
o privación o sobreestimulación sensorial.
o privación de sueño.
o ventilación mecánica.
o aparición de síndrome de abstinencia de sustancias a las que es
adicto del sujeto.
o ausencia de prevención del síndrome de abstinencia tras
sedoanalgesias prolongadas en UCI mediante la reducción
gradual de la dosis.
Las alteraciones fisiológicas causadas por la enfermedad aguda:
o sepsis, anemia, hipoxia, hipotensión.
o alteraciones en el balance hidroelectrolítico.
o dolor insuficientemente tratado o tratado con “exceso” ¿ de
opioides.
o uso de fármacos psicoactivos, en especial opiáceos y
benzodiacepinas.
El riesgo de delirio aumenta con el número de factores presentes, sin
embargo no se conoce la importancia relativa de los distintos factores
predisponentes de delirio en el enfermo crítico.
La etiología más común en el delirio es la determinada por un origen
neurológico y/o sistémico dando como resultado una afectación de las
funciones cerebrales.
Las intoxicaciones, así como la deprivación de tóxicos
son la causa más frecuente de delirio reversible.
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Hay 4 factores al ingreso que son determinantes para el desarrollo del
delirio:
• la existencia de demencia previa.
• historia de hipertensión.
• alcoholismo previo.
• la gravedad de la enfermedad al ingreso.
6. Diagnóstico:
Ante todo paciente ingresado en la UCI se debe evaluar la presencia de
factores de riesgo para el desarrollo del delirio.
Para realizar una adecuada monitorización y detección precoz del delirio, se
debe valorar como primer paso el nivel de agitación-sedación y el despertar del
paciente por medio de la escala RASS (Tabla 1).
Como segundo paso, la valoración mediante las escalas específicas de
delirio CAM-ICU (Tabla 2) (confussion assessment method for the intensive
care unit) o la escala ICDSC (Tabla 3) (Intensive Care Delirio Screening
Checklist) al menos una vez por turno.
El CAM-ICU se hace en 60-90 segundos, objetiva los cambios agudos en el
estado mental o sus fluctuaciones, la inatención, el pensamiento desorganizado
y la alteración del nivel de conciencia.
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Tabla 1- Escala de Agitación y Sedación de Richmond (RASS)
0 Alerta y calmado
-2 Sedación leve Despierta brevemente al llamado verbal con contacto ocular (< 10 segundos )
-3 Sedación Movimiento o apertura ocular al llamado verbal (pero sin contacto visual )
moderada
-4 Sedación Sin respuesta al llamado verbal, pero hay movimiento o apertura ocular al
profunda estímulo físico
< de 3 errores
2- Disminución de la atención
a-¿Presenta el paciente dificultad para dirigir la atención? Pare: no hay
b-¿Presenta el paciente dificultad para mantener y desviar la atención? delirio
Lea en voz alta las letras ABARATARAN y pida al paciente que le apriete la mano cuando oiga la letra A
4- Alteraciones cognitivas
¿Es el pensamiento del paciente desorganizado e incoherente? ¿Contesta a preguntas y obedece órdenes durante la
entrevista?
a-¿Podría flotar una piedra en el agua o podría flotar una hoja en el agua? + de 2 errores
b-¿existen peces en el mar o existen elefantes en el mar?
Si RASS c-¿Pesa más 1 kg que 2 kg o pesa más 2 kg que 1 kg? Pare: DELIRIO
-4 o -5 reevaluar d-¿Se puede usar un martillo para poner un clavo o se puede usar un martillo para cortar madera?
más tarde e-Pedir al paciente que muestre una cantidad de dedos con la mano derecha y luego una cantidad diferente con la izquierda.
CAM-ICU:1 +2+ (3 ó 4)
Tabla 3: ICDCS (Intensive Care Delirio Screening Checklist)
* Escala de agitación-sedación (SAS). (Modificado de Riker RR, et al. Crit Care Med 1999, 27:1325–1329).
7. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
El objetivo de las intervenciones no farmacológicas es prevenir el delirio y
revertir potenciales factores de riesgo.
Mantener-estimular las funciones cognitivas:
o Estimular la orientación del paciente y su relación con el medio, así
como, el sueño-vigilia: horarios ampliados y flexibles de visitas, reloj
visible, luz natural (noche-día).
o Evitar el ruido: bajar las alarmas del monitor por la noche, tapones,
cascos, puertas cerradas...
o Comunicación: Identificar al paciente y llamarlo por su nombre.
o Explicar al paciente su situación y pautas a seguir con él para que tome
conciencia de su enfermedad.
o Radio-TV-Periódico en la medida de lo posible. Preguntar las
preferencias del paciente a la familia.
o Permitir objetos personales y prótesis en cuanto sea posible (audífonos,
gafas, dentadura...)
o Permitir la implicación de la familia, ya que, orienta y estimula al al
enfermo.
Disminuir la inmovilidad:
o Movilizar precozmente al paciente (ejercicios activos, activo-asistidos,
pasivos).
o Cambios posturales, sedestación precoz.
o Evitar sujeción mecánica fomentando las manoplas, sólo si es preciso y
creación de protocolo al respecto.
o Eliminar de forma precoz dispositivos innecesarios y que disminuyan la
movilidad (SNG, SV, cables ...).
8. Tratamiento farmacológico
Síndrome de abstinencia por alcohol
*Primera opción
Delirio:
1- Paciente con delirio pero tranquilo:
Evaluar la presencia de factores de riesgo.
Haloperidol 0,5 mg (5 gotas) hasta 2 mg (20 gotas) dos o tres veces al
día.
Alternativas:
9. INTERVENCIÓN ESPECÍFICA
• Paciente Delirante:
• Paciente Inhibido:
• Paciente Agitado:
- Haloperidol:
Antipsicótico tipo butirofenona. Antidopaminérgico, estimula la producción
de prolactina. Se debe ajustar dosis en insuficiencia hepática, por ser
metabolizado en hígado; con gran unión a proteínas plasmáticas (92%). Se
elimina por orina y heces.
Duración media de tratamiento: 3-7 días
Sus efectos adversos más característicos son: síntomas extrapiramidales
(distonía, laringoespasmo), Sindrome neuroléptico maligno, alteraciones
cardiovasculares (Prolonga QT y Torsade de pointes).
- ALFA 2-AGONISTAS
Los alfa-2 agonistas como clonidina y dexmedetomidina han sido
propuestas como alternativas a los agonistas GABA para sedación en VM.
Estas drogas actúan en el locus coeruleus y la medula espinal para producir
sedación y analgesia sin depresión respiratoria. Aunque la clonidina y la
dexmedetomidina tienen mecanismo de acción similar, la diferencia de afinidad
por el receptor alfa-2 es responsable de sus efectos diferentes.
� Clonidina (Catapresán®):
Actúa sobre el SNC provocando una reducción de la descarga simpática y
un descenso de la resistencia periférica, resistencia vascular renal, frecuencia
cardiaca y presión arterial.
Hay que tener precaución en su uso en insuficiencia renal y hepática grave.
Sus efectos adversos son somnolencia, sedación, sequedad de boca,
alteraciones anímicas o del sueño, vértigo, nauseas, anorexia, cefalea, fatiga,
bradicardia, estreñimiento, aumento de peso, prúrito y erupciones cutáneas.
Dosis inicial 150 mcg/ cada 12h (VO). Hasta dosis de 150-300 mcg (1 ó 2
comp)/ 6-8h por SNG.
Su retirada debe ser progresiva para evitar una crisis hipertensiva de
rebote.
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Dexmedetomidina (Dexdor ®)
Actúa en el SNC como agonista alfa-2 con efecto sedativo, analgésico y
ansiolítico sin deprivación respiratoria.
Aporta una “sedación cooperativa” con
despertar del paciente a los estímulo, quedando de nuevo dormido tras el
reposo. Se elimina rápidamente.Los pacientes se despiertan fácilmente y
pueden seguir órdenes. No altera en exceso las fases REM del sueño. Es una
alternativa muy ventajosa para la sedación de corta duración, en pacientes que
se prevé VM < 72 horas y que tienen alto riesgo de desarrollar delirio.
Velocidad de perfusión inicial de 0,7 microgramos/kg/h, que luego puede
ajustarse gradualmente dentro del rango de dosis de 0,2 a 1,4
microgramos/kg/h con el fin de alcanzar el nivel deseado de sedación, en
función de la respuesta del paciente. No se debe exceder la dosis máxima de
1,4 microgramos/kg/h.
Sus principales efectos adversos son bradicardia e hipotensión.