Artritis infecciosa (séptica)

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA
Inflamación articular aguda o crónica causada por microorganismos que se
encuentran en la membrana sinovial. El origen de la infección puede ser
hematógeno (foco de infección a distancia), directo (artrocentesis, artroscopia,
cirugía ortopédica, traumatismo), o por continuidad desde los tejidos circundantes
(úlcera cutánea infectada, paniculitis, osteomielitis).
Factores etiológicos: en adultos frecuentemente bacterias (Staphylococcus
aureus, Streptococcus pyogenes, menos frecuentemente se trata de bacterias
gramnegativas, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis); raramente virus
(rubéola, VHB, VHC, VIH, parvovirus B19), hongos y parásitos.
Factores de riesgo de artritis bacteriana: entre otros enfermedades reumáticas
(AR, LES), artroplastia (especialmente de rodilla o cadera), tratamiento con
inhibidores de TNF-α, artrocentesis, edad avanzada, diabetes, inmunodeficiencia
(alcoholismo, tratamiento inmunosupresor), consumo de drogas por vía intravenosa,
insuficiencia renal o hepática, hemofilia.
CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL
1. Síntomas locales: dolor, edema, enrojecimiento y aumento de temperatura de
la piel circundante, limitación funcional. Por lo general de aparición aguda
y evolución rápida. En algunos casos (artritis tuberculosa, fúngica, bacteriana
en AR y en otras enfermedades sistémicas del tejido conectivo, en edad avanzada)
el curso puede ser crónico o latente. La artritis bacteriana es monoarticular en un 90
% de los casos; en un 10 % es poliarticular, en general debido a episodios de
bacteriemia.
2. Síntomas generales: fiebre, rara vez acompañada de escalofríos. Puede estar
ausente en pacientes de edad avanzada.
3. Características típicas según la etiología.
1) Artritis séptica no gonocócica: inflamación monoarticular (sobre todo de
rodilla); en ~20 % de casos inflamación de 2-3 articulaciones, raramente poliartritis
séptica (p. ej. en AR, sepsis). En pacientes de edad avanzada los síntomas pueden
ser sutiles. El cultivo de líquido sinovial es positivo en un 70 % de los casos y los
hemocultivos en un 24-76 %. En un 30-50 % de los casos se produce daño articular
permanente.
2) Artritis gonocócica: dolor migratorio o poliartritis (rodillas, tobillos, muñecas),
generalmente en adultos jóvenes, raramente artritis aguda monoarticular; a menudo
coexiste con inflamación de vainas tendinosas y lesiones cutáneas (ampollas
hemorrágicas, pápulas, pústulas). Cultivo de líquido sinovial positivo en <25 %
y rara vez los hemocultivos. El pronóstico es bueno en >95 % de casos.
3) Artritis viral: más a menudo poliartritis (articulaciones de muñeca y dedos),
a veces (parvovirus B19) se asemejan a la AR. Puede estar acompañada de
lesiones cutáneas (urticaria, eritema, petequias) que desaparecen después de 2-3
semanas. Predominan en mujeres jóvenes (diferenciar con LES).
4) Artritis tuberculosa: por lo general inflamación crónica de una articulación de
gran tamaño (cadera o rodilla), frecuentemente asociada a osteítis. El diagnóstico
suele ser tardío, debido al comienzo insidioso y a la inespecificidad de los síntomas.
5) Artritis micótica: afectación monoarticular crónica, menos a menudo poliartritis
de curso tórpido (a veces acompañado de eritema nodular).
DIAGNÓSTICO
Exploraciones complementarias
1. Pruebas de laboratorio: en la mayoría de los casos aumento significativo de
la VHS y de la proteína C-reactiva, leucocitosis (especialmente en inflamación
bacteriana), anemia hipocrómica (en inflamación crónica, p. ej. TBC).
2. Examen del líquido sinovial: evaluación macroscópica (el líquido séptico es
turbio, de color gris amarillento o amarillo verdoso); número de células >25-100
000/µl, neutrófilos >75 %; frotis teñido por el método de Gram para orientar la
antibioticoterapia empírica (en caso de antibiocultivo negativo puede ser la única
evidencia de infección articular bacteriana); antibiocultivos (en caso de sospecha de
inflamación gonorreica realizar antibiocultivos de sangre y líquido sinovial en agar
de chocolate y obtener muestras de uretra, cérvix, ano y faringe para cultivo en
medio agar de Thayer y Martin); es necesaria una prueba de presencia de cristales.
3. Antibiocultivos de sangre u otro material, dependiendo de la clínica.
4. Pruebas de imagen: la radiografía revela inicialmente inflamación de tejidos
blandos y derrame; a la semana osteoporosis periarticular y en casos graves
estrechamiento del espacio articular (destrucción del cartílago articular); después
de ~2 semanas erosiones marginales (el proceso inflamatorio destruye el hueso
subcondral) y en casos crónicos artrodesis fibrosa u ósea. La ecografía se utiliza
principalmente para controlar el volumen de derrame y realizar artrocentesis de
forma controlada. A veces pueden estar indicados el escáner, RMN o gammagrafía.
Criterios diagnósticos
Diagnóstico basado en el cuadro clínico y en los estudios del líquido sinovial
(macroscópico, tinción de Gram y cultivos) y de sangre (cultivos). En pacientes con
artritis gonocócica realizar pruebas dirigidas a la detección de otras enfermedades
de transmisión sexual incluyendo la infección por Treponema pallidum (sífilis), C.
trachomatis y VIH.
Diagnóstico diferencial
Artritis aguda causada por cristales (gota, pseudogota). La distinción basada solo
en las características clínicas es difícil, siendo necesario el estudio del líquido
sinovial. Recordar que la infección articular se puede asociar con gota, artritis
reactiva (puede cursar de forma tórpida como inflamación monoarticular,
especialmente después de infecciones urogenitales o respiratorias), inflamación
monoarticular aguda en el curso de poliartritis no infecciosa (AR [en
reagudizaciones de la AR el líquido sinovial a veces tiene igual aspecto
macroscópico que en la artritis séptica, por este motivo, hay que realizar cultivos
y demorar la aplicación de glucocorticoide intraarticular hasta obtener los
resultados], LES, artritis psoriásica), enfermedad de Lyme, hemartrosis
postraumática, fiebre reumática, endocarditis bacteriana subaguda, inflamación
séptica de tejidos periarticulares (p. ej. bursitis).
TRATAMIENTO
1. Iniciar el tratamiento inmediatamente tras obtener el líquido sinovial, sangre
y eventualmente otros líquidos corporales, así como los frotis, con el objetivo de
realizar pruebas microbiológicas.
2. Infección bacteriana: ante la sospecha de una etiología bacteriana se debe
iniciar tratamiento antibiótico empírico que puede ser guiado por el resultado de la
tinción de Gram del líquido sinovial, edad, comorbilidades, factores de riesgo, etc.
1) Artritis séptica no gonocócica: si se encuentran bacterias grampositivas →
vancomicina iv. 30 mg/kg/d (máx. 2 g/d) en 2 dosis divididas; bacterias
gramnegativas → cefalosporina de III generación iv. (ceftazidima 1-2 g cada 8 h;
ceftriaxona 2 g cada 24 h o cefotaxima 2 g cada 8 h); si la tinción de Gram no
identifica bacterias → en pacientes inmunocompetentes usar vancomicina, y en
inmunodeficientes o tras lesión articular añadir cefalosporina de III generación.
Cambiar de antibiótico, si está justificado por el resultado del antibiograma.
Generalmente se administran antibióticos iv. durante 2 semanas,
a continuación VO durante 2 semanas. La desviación de este esquema depende
del estado clínico del paciente, de la biodisponibilidad de los antibióticos (p. ej. las
fluoroquinolonas se pueden administrar iv. durante menos tiempo, 4-7 días) y los
resultados de los cultivos. Las artritis sépticas suelen ser tratadas 2 semanas con
antibiótico iv., seguidas de ≥4 semanas con antibiótico VO.
2) Artritis gonocócica → ceftriaxona 1 g IM o iv. o cefotaxima 1 g iv. cada 8 h
durante 7 días; alternativamente ciprofloxacino iv. 400 mg cada 12 h; tratamiento de
coinfección con C. trachomatis
3) Artritis tuberculosa → selección de fármacos como en tuberculosis, el
tratamiento debe mantenerse durante 9 meses. El tratamiento de la TBC está
normado por el Ministerio de Salud que dicta el esquema terapéutico de inicio para
la TBC en cualquier ubicación anatómica.
4) Infección después de la implantación de una prótesis → generalmente
retirada de la prótesis, terapia con antibióticos a largo plazo y reimplantación
posterior.
3. Infecciones no bacterianas
1) Artritis viral → AINE.
2) Artritis micótica → en caso de candidiasis administrar fluconazol 400 mg/d (6
mg/kg/d) durante ≥6 semanas o equinocandina (caspofungina 50-70 mg
o micafungina 100 mg/d o anidulafungina 100 mg/d) o anfotericina B (preparado
lipídico) 3-5 mg/kg/d durante ≥2 semanas, luego fluconazol 400 mg/d durante
>4 semanas. Es necesario el desbridamiento quirúrgico y la retirada de la prótesis
(si es imposible → iniciar la administración crónica de fluconazol a dosis de 400
mg/d [6 mg/kg/d], si no se ha demostrado resistencia).
4. Aspiraciones múltiples, si es necesario cada día, del líquido sinovial y de
fragmentos de tejidos necróticos a través de artrocentesis con aguja gruesa
y lavado articular con solución de NaCl al 0,9 %, hasta obtener muestras estériles
y la normalización del número de leucocitos en el líquido sinovial. No se recomienda
la administración interarticular de antibióticos. Si las artrocentesis no son eficaces
(no se quita volumen completo de fluido), se recomienda una limpieza artroscópica
(especialmente de rodilla y articulación glenohumeral) realizando lavado con un
gran volumen de solución de NaCl al 0,9 % bajo control visual. Una alternativa a la
artroscopia es la artrotomía quirúrgica con drenaje (método de elección en artritis
séptica de cadera).
5. Durante los dos primeros días la articulación debería ser inmovilizada con férula
en extensión; a partir del 3.er día movilizada mediante ejercicios pasivos, y tras el
alivio del dolor también activos. Esto favorece la cicatrización y la regeneración del
cartílago articular y de tejidos periarticulares, previene contracturas en flexión
y adherencias articulares.
6. Controlar el dolor con analgésicos.
7. Una articulación intervenida quirúrgicamente tiene mayor riesgo de inflamación
(p. ej. durante la artroplastia) especialmente en pacientes tratados con agentes
biológicos (p. ej. anti-TNF). Se recomienda realizar la cirugía después de suspender
el fármaco por ≥2 períodos equivalentes a una vida media y reintroducir el fármaco
de nuevo después de la completa cicatrización de la herida (~4 semanas después
de la cirugía). En la práctica la última administración de etanercept antes de la
intervención se debe realizar la semana previa a la cirugía; de adalimumab,
infliximab y tocilizumab 3 semanas antes, de certolizumab y golimumab 4 semanas,
y de rituximab y belimumab 6 semanas antes de la cirugía.