Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Tn. P (64 tahun) tinggal di PSTW khusnul khotimah, sudah 3 hari ini Tn. P mengeluhkan
susah beraktifitas, berjalan perlu pegangan, tangan sering gemetaran dan sering kaku otot. Saat
pengkajian ke didapatkan TD 160/80 mmHg, Nadi 82 x/menit, Pernapasan 20 x/menit, suhu
36.7o C. pasien mengatakan sering sakit kepala dan tengkuk terasa sakit. Klien riw. hipertensi,
tapi tidak rutin minum obat karena sering lupa, klien juga medertia Demensia sejak 2 tahun
terakhir. Sehari-hari Tn. P tampak bingung dan kesulitan mengenal orang. Saat ditanya tanggal,
pasien juga tidak dapat menyebutkan dengan benar.
I. PENGKAJIAN
1. Data Biografi
Nama : Tn. P Suku : melayu
Tn. P Ny.
Rematik
Keterangan :
= Laki-laki = Laki-laki meninggal
3. RiwayatHidup
Nama istri / Suami : Ny. U Anak-anak : 4 orang anak
Meninggal : - Meninggal : -
Tahun meninggal : - Tahun meninggal : -
Penyebab meninggal : - Penyebab meninggal : -
4. Riwayat Pekerjaan
Status Pekerjaan saat ini : Tn. P Sekarang hanya berkebun di PSTW
Sumber pendapatan : anak – anak Tn. P juga mengirimkan uang untuk memenuhi
kebutuhannya
Jumlah kamar :
Tn. P memiliki 1 kamar tidur
Penghuni PSTW :
Tn.P hanya tinggal berdua bersama teman sekamarnya, dan jika hari libur anak – anaknya
mengunjungi di PSTW.
Derajat privacy :
Tn.P mengatakan anatara keluarga saling terbuka dan jika ada masalah Tn. P sering
shering dengan Keluarganya.
Teman :
Teman Tn.P di PSTW pun ramah-ramah
6. Riwayat Rekreasi
Hobi/minat :
Tn. P sangat suka berkebun
Keikutsertaan organisasi :
Tn.P kesulitan dalam berkomunikasi dengan orang lain
Liburan :
Tn. P mengatakan bahwa keluarga 1x sebulan liburan ngumpul bersama anak – anak dan
cucu – cucunya.
Lain-lain
8. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama :
Tn. P mengeluhkan susah beraktifitas, berjalan perlu pegangan, tangan sering gemetaran
dan sering kaku otot
Keluhan sekarang (PQRST) :
pada saat pengkajian ke didapatkan TD 160/80 mmHg, Nadi 82 x/menit, Pernapasan 20
x/menit, suhu 36.7o C. pasien mengatakan sering sakit kepala dan tengkuk terasa sakit.
P : sakit kepala dan tengkuk terasa sakit
Q : nyeri dirasakan membuat sakit pada kepala dan tengkuk
R : nyeri dirasakan di bagian kepala dan tengkuk
S:-
T : nyeri bertambah apabila Tn. P tidak meminum obatnya
Trauma :
Tn. P tidak ada riwayat trauma.
Anggota keluarga tidak mempunyai penyakit keturunan, penyakit kronis dan penyakit
menular.
11. Terapi
Nama obat dan dosis
- Injeksi Citicolin 2×500
- Injeksi Ranitidin 2x1A
- Mecobalamin 1x1
- Sohobion 1x1
Waktu pemberian
- Injeksi Citicolin 2×500 (Pagi dan malam hari)
- Injeksi Ranitidin 2x1A (Pagi dan malam hari)
- Mecobalamin 1x1 (pagi hari)
- Sohobion 1x1 (pagi hari)
Tanggal resep :
27 desember 2018
Makanan :
Tn. P mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan.
Alergi lain :
Tn. P tidak ada riwayat alergi apapun.
Faktor lingkungan:
Tn. P mengatakan tidak memiliki alergi terhadap perubahan lingkungan maupun cuaca
Darah kimia
Radiologi:
14. Nutrisi
Jenis makanan :
Pagi-Siang-Malam sesuai program di PSTW Khusnul Khostimah
Frekuensi makan :
Kadang habis, kadang tidak
Brain
pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih
lengkapdibandingkan pengkajian pada sistem lainnya.Pada inspeksi umum
ditemukan perubahan pada gaya berjalan, tremorsecara umum pada seluruh otot
dan kaku pada seluruh gerakan
Bledder
Tidak ada gangguan pada saat BAK, Penurunan refleks kandung kemih perifer
dihubungkan dengan disfungsikognitif dan persepsi klien secara umum.
Bowel
Pemenuhan nutrisi berkurang yang berhubungan dengan asupan nutrisi kurang
karena kelemahan fisik umum, kelelahan otot dan adanya tremormenyeluruh.
Klien sering mengalami konstipasi karena penurunan aktivitas.
Bone
Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kelelahan otot,tremor
secara umum pada seluruh otot dan kaku pada seluruh gerakanmenyebabkan
masalah pada pola aktivitas dan pemenuhan aktivitas sehari-hari.
Adanya gangguan keseimbangan dan koordinasi dalam melakukanpergerakan
karena perubahan pada gaya berjalan dan kaku pada seluruh gerakanmemberikan
risiko pada trauma fisik bila melakukan aktivitas
16. Status fungsional : Katz Indeks/indeks barthel
No Kriteria Dengan Mandiri
Bantuan
1. Makan 10
2. Aktivitas Toilet 10
5. Mandi 10
8. Berpakaian 10
Total 80
Keterangan :
0 - 20 : Ketergantungan Total
21 - 61 : Ketergantungan Berat
62 – 90 : Ketergantungan Sedang
91 – 99 : Ketergantungan Ringan
100 : Mandiri
17. Pola hubungan dan peran : APGAR keluarga Lansia
Jawaban
Keterangan:
0-3 artinya Disfungsi keluarga sangat tinggi
4-6 artinya disfungsi keluarga sedang
7-10 artinya tidak ada disfungsi keluarga
18. Pola sensori dan kognitif : Short mental status questionnaire (SPMSQ)
SKORE
Benar Salah No PERTANYAAN JAWABAN
√ 1. Tanggal berapa hari ini ?
19. Pola persepsi dan konsep diri : Invetaris depresi Back (IDM)
SKORE URAIAN
A KESEDIHAN
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih
B PESIMISME
3 Merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tidak dapat membaik
2 Merasa tidak punya apa-apa & memandang ke masa depan
1 Merasa kecil hati tentang masa depan
0 Tidak begitu pesimis / kecil hati tentang masa depan
C RASA KEGAGALAN
3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat kegagalan
1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Tidak merasa gagal
D KETIDAK PUASAN
3 Tidak puas dengan segalanya
2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Tidak merasa tidak puas
E RASA BERSALAH
3 Merasa seolah sangat buruk / tidak berharga
2 Merasa sangat bersalah
1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Tidak merasa benar-benar bersalah
F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
K KESULITAN KERJA
3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat berkerja ± sebaik-baiknya
L KELETIHAN
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya
M ANOREKSIA
3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya
KETERANGAN :
PENILAIAN
0–4 Depresi Tidak Ada / Minimal
5–7 Depresi Ringan
8 – 15 Depresi Sedang
16 + Depresi Berat
MENGINGAT
3 2 Minta untuk mengulangi ke 3 obyek diatas, beri 1 point
untuk tiap kebenaran.
BAHASA
Nama pensil & melihat (2 point)
9 5 Mengulang hal berikut tak ada jika (dan atau tetapi) 1
Point
30 18 Nilai Total
KETERANGAN :
Mengkaji Tingkat Kesadaran klien sepanjang Kontinum :
Composmentis, Apatis, Somnolens, Suporus, Coma.
Nilai Maksimum 30 (Nilai 21 / kurang indikasi ada kerusakan kognitif perlu
penyelidikan lanjut)
DS:
- Klien mengatakan sering sakit
kepala dan tengkuk terasa
sakit.
- Klien mengatakan mempunyai
riwayat hipertensi.
3 DO: degenerasi neuronal Kerusakan memori
- Pasien menderita dimensia dan demensia
semenjak 2 tahun terakhir progresif
- Pasien tampak sulit mengenal
orang dan di saat di Tanya
tanggal pasien jawaban pasien
tidak benar
DS:
- Tn. P mengatakan tidak rutin
meminum obat di karenakan
Tn. P sering lupa jadwal
meminum obat
- T : 160/80 mmhg
- N : 82X/m
- RR : 20x/m
- S : 36’7C
III. PRIORITAS MASALAH
1. Aktual
2. Risiko
3. Kemungkinan
V. PROSES KEPERAWATAN
No Diagnose Keperawatan NOC NIC
VI. IMPLEMENTASI
No. Hari/tanggal/jam Tindakan Paraf
Dx
1 Senin/ Mengajarkan klien latihan
28-12-2018 keseimbangan
/08.00 wib Mengevaluasi klien latihan
keseimbangan
VII. EVALUASI
No.Dx Hari/tanggal/jam Catatan perkembangan paraf
1 Senin/ S:
28-12-2018 - Klien mengatakan senang
/08.00 wib diajarkan tentang latihan
keseimbangan.
- Klien mengatakan akan
melakukan latihan keseimbangan
setiap hari.
O:
- Klien tampak mampu
mempraktekkan latihan
keseimbangan.
A:
- keperawatan resiko jatuh teratasi
sebagian.
P:
- Intervensi dilanjutkan dengan
memberikan latihan
keseimbangan setiap hari .
2 Senin/ S:
28-12-2018 P: klien mengatakan masih nyeri
/10.00 wib Q: nyeri terasa mencengkram
R: nyeri di tengkuk
S: skala 5
T: hilang timbul
O:
TD: 150/80 mmHg,
Nadi: 80x/menit
RR: 20x/menit.
A:
- Masalah nyeri akut belum
teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
kolabaorasi dengan dokter
3 Senin/ S:
28-12-2018/ - Klien mengatakan senang
13.00 wib diajarkan tes Short mental status
questionnaire (SPMSQ)
- Klien mengatakan akan
melakukan tes Short mental
status questionnaire (SPMSQ)
0:
- Klien tampak antusias dengan tes
yang diberikan
A:
- Masalah kerusakan memori
belum teratasi semua
P:
- Intervensi dilanjutkan dengan
melakukan tes Short mental
status questionnaire (SPMSQ)