PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

PADA NY. H DENGAN DIAGNOSA MEDIS G2P2002 UK 36 MGG T/H/I

INPARTU KALA I FASE AKTIF
Tanggal masuk : 10-01-2019 Jam masuk : 13.15 wita
Ruang/kelas : VK bersalin No kamar : Ruang Tindakan
Tanggal pengkajian : 10-01-2019 jam : 14.50 wita

1. IDENTITAS :
1.1 Nama klien : Ny.H Nama suami : Tn. M
1.2 Umur : 23 tahun Umur : 26 tahun
1.3 Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia Suku/bangsa : Banjar
1.4 Agama : Islam Agama : Islam
1.5 Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
1.6 Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Swasta
1.7 Alamat : Asri Mulya Alamat : Asri Mulya
1.8 Status perkawinan : Menikah Lamanya Perkawinan: 6 th

2. RIWAYAT KESEHATAN:
2.1 Keluhan utama
Ibu mengatakan hamil anak ke 2 usia kehamilan 36 minggu, tidak pernah keguguran
mules (+) sejak pukul 02.00 tadi malam, keluar lendir dan darah (-), keluar air banyak
(-).
2.2 Riwayat kesehatan saat ini
Klien mengatakan perutnya merasa mules-mules sejak pukul 02.00 tetapi masih bisa
beraktivitas kemudian perut klien semakin menguat pada pukul 12.00 dan langsung
dibawa oleh keluarga ke RSUD boejasin pelaihari.
2.3 Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan tidak ada memiliki riwayat penyakit HT, DM, jantung, dan TB paru
2.4 Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarga nya tidak ada riwayat penyakit keturunan ataupun infeksi
menular

3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN LALU

3.1 Status Obstetrik : G2P2002
 3.2 HPHT : lupa ?
3.3 Kehamilan sekarang direncanakan: Ya
Kunjungan ANC selama kehamilan ini : 2 Kali
Masalah
No. Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M Kehamilan

-
1. 2015 Rumah Bidan Normal 37 mg Laki-laki 2400 H

2. 2019 RS Bidan Normal 36 mg Perempuan 2870 H -

4. LAPORAN PERSALINAN
4.1 Pemeriksaan awal
Tanggal datang : 10-01-2019 Jam : 13.20
Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg Nadi :86x/menit
RR : 20x/menit Suhu : 35,7ºC
Pemeriksaan palpasi abdomen :
 Leopod I : TFU 27 cm
 Leopod II : Punggung : Kanan
 Leopod III : Persentase kepala
 Leopod IV : Kepala sudah memasuki pintu atas panggul
Kontraksi uterus : Frekuensi : 2 x 10 Lamanya : 10 detik
DJJ : Frekuensi: 129 x/menit
Status janin : Hidup
Vagina touch : Pembukaan 4 cm, effecement 50%, kulit ketuban (+),
penurunan kepala hodge I, Blood slym (+)
4.2 Kala Persalinan
4.2.1 Kala I
Mulai persalinan : 10.01.2019 Jam 12.30 wita
Tanda-tanda vital : TD : 120/90 mmHg Nadi : 86x/menit
RR : 20x/menit Suhu : 35,7ºC
Lama kala I : 14 jam
4.2.1.1 Keadaan psikososial :
Klien tampak meringis menahan sakitnya. Kontak mata klien spontan,
Klien dapat membina hubungan sosial yang baik dengan keluarga dan
petugas kesehatan di rumah sakit.
 4.2.1.2 Keluhan :
- Klien mengatakan merasakan mules-mules seperti ingin BAB
- Klien mengatakan nyeri pada abdomen bagian kiri bawah
P : nyeri akibat kontraksi uterus akibat proses persalinan
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri terasa disekitar perut, pinggang, sampai ke paha
S : nyeri skala 6 dari 1-10
T : nyeri secara terus menerus
U : klien meyakini nyeri akibat dari kontraksi selama proses melahirkan
V : pada saat di lakukan managemen nyeri, klien berharap nyeri turun
pada skala 1
Tindakan : Manajemen nyeri : nafas dalam
Terapi : Infus RL 30 tpm

Observasi kemajuan Kala I

Tgl/jam KU TD N S Kontraksi uterus DJJ
10-01-19 Baik 120/80 88x/m 36,7°C 2x10 129
12.30 WITA 10
10-01-19 Baik 120/80 92x/m 36,7°C 3x10 130
13.30 WITA 30
10-12-19 Baik 120/90 86x/m 35,7°C 4x10 130
14.00 WITA 5

4.2.2 Kala II
4.2.2.1 TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5oC
4.2.2.2 Keluhan :
Klien mengatakan nyeri bertambah dan ada rasa mengedan saat bayi akan
keluar
P: klien mengatakan nyeri terjadi pada saat pengeluaran janin
Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
R:nyeri terasa di semua bagian abdomen dan area vagina
S: nyeri skala 9 dari 1-10
 T: nyeri secara terus menerus
U:klien meyakini nyeri akibat dari proses pengeluaran janin
V:pada saat di lakukan managemen nyeri,klien berharap nyeri turun pada
skala 0
4.2.2.3 Hasil observasi :
Pada saat proses pengeluaran janin klien tampak meringis kesakitan, klien
tampak mengedan sambil berpegangan pahanya karena merasakan nyeri,
tampak pengeluaran darah dan sisa cairan amnion yang keluar dari vagina,
tampak perinium yang menonjol, pembukaan lengkap 10 cm, bayi lahir
dengan selamat

4.2.3 Kala III

4.2.3.1 TTV :
TD : 130/90 mmHg N : 103 x/menit
R : 23 x/menit T : 36,4oC
4.2.3.2 Keluhan : Ibu mengatakan mules dan nyeri, ibu juga mengatakan ada
keluar darah tetapi tidak aktif.

4.2.3.3 Hasil observasi

Tampak pengeluaran plasenta dengan utuh, ada perdarahan tetapi tidak
aktif ± 150cc, tidak ada ruptur perineum.

4.2.4 Kala IV
4.2.4.1 TTV :
TD : 120/90 mmHg
N : 90 x/menit
R : 23 x/menit
T : 36,4oC
4.2.4.2 Keluhan :
Klien mengatakan masih merasa lemas, lelah dan ingin istirahat
4.2.4.3 Hasil observasi :
Sesekali klien tampak lemas, wajah klien tampak kelelahan dan tampak
kurang energi
5 ANALISA DATA
KALA I
No Data Etiologi Problem
1. Data subjektif: Dilatasi serviks Nyeri persalinan
Klien mengatakan merasakan mules-mules (00256)
seperti ingin BAB
Klien mengatakan nyeri pada abdomen
bagian kiri bawah
P : nyeri akibat kontraksi uterus akibat
proses persalinan
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri terasa disekitar perut, pinggang,
sampai ke paha
S : nyeri skala 6 dari 1-10
T : nyeri secara terus menerus
U : klien meyakini nyeri akibat dari kontraksi
selama proses melahirkan
V : pada saat di lakukan managemen
nyeri,klien berharap nyeri turun pada skala 0

Data objektif:
- Adanya kontraksi uterus
- Frekuensi nyeri : 5x10 menit
- Durasi nyeri : 60-90 detik

KALA II
No Data Etiologi Problem
1. Data subjektif: Ekspulsi fetal Nyeri persalinan
Klien mengatakan nyeri bertambah dan ada (00256)
rasa mengedan saat bayi akan keluar
P: klien mengatakan nyeri terjadi pada saat
pengeluaran janin
Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
R:nyeri terasa di semua bagian abdomen
dan area vagina
S: nyeri skala 9 dari 1-10
T: nyeri secara terus menerus
U:klien meyakini nyeri akibat dari proses
pengeluaran janin
V:pada saat di lakukan managemen
 nyeri,klien berharap nyeri turun pada skala
0

DO :
- Klien tampak meringis dan menangis,
- Klien tampak mengedan sambil
berpegangan di pahanya
- Tampak darah dan sisa cairan amnion
yang keluar dari vagina,
- Pembukaan lengkap 10 cm,
- Presentasi kepala
TTV
110/80 mmHg
N : 80 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,50C

KALA III
No Data Etiologi Problem
2. Faktor resiko - Resiko Perdarahan
- Pengeluaran plasenta (00206)
- Ada perdarahan tetapi tidak aktif ±
150cc
- tampak adanya ruptur perinium derajat
II dan luka episiotomi

KALA IV
No Data Etiologi Problem
3. DS : Peningkatan Keletihan
- Klien mengatakan merasa lemas dan kebutuhan energi (00093)
lelah akibat peningkatan
- Klien mengatakan ingin istirahat metabolisme
DO : sekunder akibat
- Klien tampak lemas nyeri selama
- Klien tampak lelah persalinan
- Klien tampak kekurangan energi
Faktor Resiko: Resiko Infeksi
- Tampak adanya ruptur perinium derajat (00004)
II dan luka episiotomi
- KPD <24 Jam
- Tampak adanya Hecting
6 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Kala I
1) Nyeri persalinan b.d Dilatasi serviks
b. Kala II
1)Nyeri persalinan b.d ekspulsi fetal
c. Kala III
1) Resiko perdarahan
d. KALA IV
1) Keletihan b.d peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan metabolisme
sekunder akibat nyeri selama persalinan
2) Resiko Infeksi