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Principais temas

para provas


Ginecologia vol. 2

SIC 
GINECOLOGIA
© 2018 by

PRINCIPAIS TEMAS EM GINECOLOGIA


Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino - Tatiana Pfiffer Favero - Rodrigo da Rosa Filho -
Adriana Carneiro Mesquita Burlachini de Carvalho - Ana Lúcia Beltrame de Melo - Márcia Pereira de Araújo -
Marcos de Lorenzo Messina - Rodrigo Rovai Bega - Tatiana Fortes Pedrozo - Igor Leonardo Padovesi Mota -
Jader Burtet - Talita Colombo - Mariana Fabbri Guazzelli de Oliveira Pereira Sartorelli -
Juliana Procópio de Almeida - Tiago José de Oliveira Gomes

Produção Editorial: Fátima Rodrigues Morais


Coordenação Editorial e de Arte: Martha Nazareth Fernandes Leite
Projeto Gráfico: SONNE - Jorlandi Ribeiro
Diagramação: Jorlandi Ribeiro - Jovani Ribeiro - Diego Cunha Sachito - Matheus Vinícius
Criação de Capa: R2 Editorial
Assistência Editorial: Tatiana Takiuti Smerine Del Fiore
Preparação de Originais: Andreza Queiroz
Revisão Final: Henrique Tadeu Malfará de Souza
Revisão de Texto e de Provas: Caroline R. dos Anjos - Marcela Zuchelli Marquisepe
Maria Adriana Taveira - Mariana Rezende Goulart - Mônica d’Almeida
Serviços Editoriais: Eliane Cordeiro - Tatiana Alves
Serviços Gráficos: Thaissa Câmara Rodrigues

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)


(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Principais temas em Ginecologia/ Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino - Tatiana


Pfiffer Favero - Rodrigo da Rosa Filho - Adriana Carneiro Mesquita Burlachini de
Carvalho - Ana Lúcia Beltrame de Melo - Márcia Pereira de Araújo - Marcos de
Lorenzo Messina - Rodrigo Rovai Bega - Tatiana Fortes Pedrozo - Igor Leonardo
Padovesi Mota - Jader Burtet - Talita Colombo - Mariana Fabbri Guazzelli de
Oliveira Pereira Sartorelli - Juliana Procópio de Almeida - Tiago José de Oliveira
Gomes - 1. ed. -- São Paulo: Medcel, 2018. --
(Principais temas em Ginecologia)

1. Ginecologia - Concursos - 2. Residentes (Medicina)

O conteúdo deste livro é específico para provas, visando, principalmente, informar o leitor sobre as
tendências das avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica
ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das
diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente
no momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos.

Janeiro, 2018
Proibida a reprodução total ou parcial.
Os infratores serão processados na forma da legislação vigente.
Direitos exclusivos para a língua portuguesa licenciados
à Medcel Editora e Eventos Ltda.
Av. Paulista, 1776 - 2º andar - São Paulo - Brasil
www.medcel.com.br
(11) 3511 6161
Autoria e colaboração

dor do setor de Mioma Uterino da Clínica Ginecológica


Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino
da FMUSP e médico assistente do HU-USP.
Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (FMUSP). Especialista e mestre em Gine- Rodrigo Rovai Bega
cologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Me- Graduado em Medicina e especialista em Ginecologia
dicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mé-
foi preceptora de Internos e Residentes de Ginecologia. dico do Hospital São Paulo, do Hospital Geral de Pirajus-
Especialista em Endometriose e Sexualidade Humana sara e do Hospital Estadual de Diadema.
pelo HC-FMUSP. Título de especialista em Obstetrícia e
Tatiana Fortes Pedrozo
Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações Ginecologista e Obstetra pela Faculdade de Medicina da
de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Sociedade Brasileira de Endometriose (SBE), da Socieda-
de Brasileira de Reprodução Humana (SBRH) e da World Igor Leonardo Padovesi Mota
Endometriosis Society (WES). Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (FMUSP). Residência em Ginecologia e Obs-
Tatiana Pfiffer Favero tetrícia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medi-
Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa cina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi
Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Ginecolo- preceptor na disciplina de Ginecologia. Médico do setor
gia e Obstetrícia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Endometriose do HC-FMUSP. Pós-graduado em Gine-
de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). cologia Minimamente Invasiva pelo Hospital Sírio-Liba-
Título de especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo nês. Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia
Ministério da Educação (MEC). Médica preceptora do De- pela Federação Brasileira das Associações de Ginecolo-
partamento de Ginecologia e Obstetrícia do HC-FMUSP. gia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Associação
Especialista em Oncoginecologia e Laparoscopia pelo Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente
HC-FMUSP. Especialista em Laparoscopia e Urogineco- Invasiva (SBE).
logia pelo Hospital Charité, Berlim. Médica assistente da
Divisão de Uroginecologia do Departamento de Gineco- Jader Burtet
logia e Obstetrícia do HC-FMUSP. Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni-
versidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Es-
Rodrigo da Rosa Filho pecialista em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia pelo
Graduado em Medicina e especialista em Ginecologia e Hospital Santa Casa de Porto Alegre (RS). Título de es-
Obstetrícia e em Reprodução Humana pela Universidade pecialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação
Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira (FEBRASGO) e em Mastologia pela Sociedade Brasileira
das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRAS- de Mastologia (SBM). Preceptor da Residência Médica de
GO). Membro da Associação de Obstetrícia e Ginecologia Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Materno-Infantil
do Estado de São Paulo (SOGESP). Médico atuante no Presidente Vargas, de Porto Alegre. Mestre em Ciências
corpo clínico das Maternidades Santa Joana e Pro Matre da Saúde pela Universidade Federal de Ciências da Saú-
Paulista. de de Porto Alegre (UFCSPA).
Adriana Carneiro Mesquita Burlachini de Carvalho Talita Colombo
Ginecologista, Obstetra e Mastologista pela Faculdade Graduada pela Universidade Comunitária da Região de
de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Chapecó (UNOCHAPECÓ). Especialista em Ginecologia e
Obstetrícia pelo Complexo Hospitalar Santa Casa de Mi-
Ana Lúcia Beltrame de Melo
sericórdia de Porto Alegre e pela Universidade Federal
Ginecologista, Obstetra e Especialista em Reprodução
de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Espe-
Humana pela Faculdade de Medicina da Universidade de
cialista em Reprodução Humana pelo Hospital São Lucas
São Paulo (FMUSP).
da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
Márcia Pereira de Araújo (PUC-RS). Médica plantonista do Centro Obstétrico do
Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Hospital Dom João Becker.
de São Paulo (FMUSP). Especialista em Oncologia Gine-
Mariana Fabbri Guazzelli de Oliveira Pereira Sartorelli
cológica pela FMUSP.
Graduada pela Faculdade de Medicina da Universida-
Marcos de Lorenzo Messina de de São Paulo (FMUSP). Especialista em Ginecologia
Doutor em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da e Obstetrícia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de
Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico colabora- Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Juliana Procópio de Almeida Atualização 2018
Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Univer- Tiago José de Oliveira Gomes
sidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista
em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital Universitá-
rio Pedro Ernesto, da UERJ. Título de especialista em
Revisão de conteúdo
Nadia Mie Uwagoya Taira
Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das
Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO).
Especialista em Endoscopia Ginecológica pelo Hospital Revisão técnica
Federal de Ipanema, com certificado de atuação pela Cinthia Ribeiro Franco
FEBRASGO. Ginecologista e Obstetra da Prefeitura de Dan Yuta Nagaya
Queimados. Daniela Andrea Medina Macaya
Edivando de Moura Barros
Tiago José de Oliveira Gomes
João Guilherme Palma Urushima
Graduado em Medicina pela Universidade Estadual de
Luan Forti
Ciências da Saúde de Alagoas (UNCISAL). Residência Mé-
Lucas Kenzo Miyahara
dica em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital das Clí-
Mariana da Silva Vilas Boas
nicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Matheus Fischer Severo Cruz Homem
Paulo (HC-FMUSP). Título de especialista em Obstetrícia
Priscila Schuindt de Albuquerque Schil
e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações
Ryo Chiba
de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro do
Viviane Aparecida Queiroz
setor de Reprodução Assistida do HC-FMUSP. Médico
Wilian Martins Guarnieri
plantonista da Maternidade Pro Matre Paulista. Instru-
William Vaz de Sousa
tor de Semiologia Ginecológica na Faculdade de Medici-
Yuri Yamada
na do Hospital Israelita Albert Einstein.
Apresentação

O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide


pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em
grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obri-
gatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino
superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las.
Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práti-
cas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande
parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno,
como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa
de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país – o
que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo.
Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, forma-
da por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais
diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para
Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de
seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e
dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes
em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o alu-
no não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao fi-
nal, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar
o gabarito de imediato.
Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma
preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.
METODOLOGIA MEDCEL
Antes de iniciar a leitura deste livro, independente do capítulo por onde você quer iniciar, faça esta pergunta a si
mesmo: “Eu sei estudar?”.

A MEDCEL elaborou todos os livros teóricos para atender a dois propósitos:

O primeiro é aprofundar o seu conhecimento teórico do O segundo propósito é o treinamento na resolução de


que é mais frequente nas provas. Todo o conteúdo é questões com o direcionamento para os temas de
estrategicamente montado para oferecer embasamen- maior incidência nas provas, por meio de comentários
to teórico, reforçando o conhecimento já adquirido e e dicas dos especialistas.
direcionando o raciocínio para a resolução de questões.

Questões

Cirurgia do Trauma Questões


1. Introdução
O trauma torácico responde por 20 a 25% das mortes em politrau- Cirurgia do Trauma
matizados. Entretanto, 85% das vítimas podem ser tratadas ade-
quadamente com suporte respiratório, analgesia e drenagem pleural
(Figura 1). Desta maneira, a toracotomia será necessária em cerca de
15% dos casos. As mortes precoces, ainda no local do trauma, acon-
tecem, principalmente, por contusão miocárdica e ruptura de aorta.
a) verificar as pupilas
b) verificar a pressão arterial
Atendimento inicial ao politraumatizado
c) puncionar veia calibrosa
d) assegurar boa via aérea
2015 - FMUSP-RP e) realizar traqueostomia
1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro- Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra- Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital
terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do 2015 - UFG
nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos- 4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de
pitalar informou que o paciente apresentava sinais de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está
choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-
até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = gulado no canal auditivo direito, além de retração e
140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está
raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e
FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas
melhor forma de tratar o choque desse paciente é: e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de
a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão Glasgow é:
permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en- a) 6
caminhar para laparotomia b) 7
b) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo- c) 8
ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e d) 9
encaminhar para laparotomia
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
c) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e
plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomia 2015 - UFCG
d) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-
Figura 1 - Drenagem pleural: deve ser realizada no 5º espaço intercostal, na linha axilar média, com incisão na papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami- mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em
borda superior da costela inferior, evitando, assim, a lesão do plexo intercostal. O dreno deve ser conectado a um nhar o paciente para laparotomia toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional
“selo d’água”, que funciona como válvula de saúde que o atende deve ser:
Fonte: www.trauma.org. Tenho domínio do assunto Refazer essa questão a) aplicar morfina
Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
b) promover uma boa hidratação
2015 - SES-RJ c) perguntar o nome
2. Avaliação inicial 2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis- d) lavar a face
mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de e) colocar colar cervical
A avaliação das vítimas de traumas torácicos segue as mesmas prio- Glasgow, que leva em conta:
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
ridades do Advanced Trauma Life Support (ATLS®), sendo a via aé- a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
rea a 1ª etapa do tratamento, com a proteção da coluna cervical. motora
Uma via aérea pérvia não garante boa ventilação, e, nesse contexto, b) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundos 2014 - HSPE
as lesões torácicas devem ser diagnosticadas e tratadas no exame c) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundos 6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado
primário. d) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora para o atendimento de um acidente automobilístico.
Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança
Didaticamente, dividem-se as lesões torácicas naquelas com risco ime- Tenho domínio do assunto
Reler o comentário
Refazer essa questão
Encontrei dificuldade para responder
de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-
diato de morte, que devem ser diagnosticadas e tratadas durante a tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso
avaliação primária; nas que apresentam risco à vida, mas que podem 2015 - UFES no crânio, após choque frontal com um carro. A criança
ser tratadas no exame secundário; e nas demais lesões sem risco de 3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau- está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de
morte (Tabela 1). matizado inconsciente é: Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

Dicas:
- Organize-se;
- Programe seus estudos determinando uma quantidade de horas por dia para dedicar-se a eles;
- Escolha os temas que vai estudar;
- Observe as estatísticas de cada especialidade e de cada tema;
- Leia os resumos e dê atenção aos ícones de dicas de cada capítulo;
- Faça anotações;
- Pratique resolvendo os exercícios;
- Faça intervalos; isso faz o cérebro reter mais informação.
Além de tudo isso, à medida que avançar no conteúdo dos capítulos, você vai perceber que criamos ícones que
destacam tópicos relevantes para memorização, como dicas, tratamento, quadro clínico etc. E mais: em cada
capítulo, você terá acesso a questões de aplicação e absorção, aliando a teoria ao dia a dia prático do médico.

CIRURGIA DO TRAUMA TRAUMA TORÁCICOŶ

Ocorre por laceração pulmonar, ruptura de um vaso intercostal ou carina no trauma contuso (por exemplo, a avulsão do brônquio-fonte
da artéria mamária interna, ou fratura-luxação da coluna torácica. A direito). Acarreta alta mortalidade, geralmente no local do acidente.

Tratamento
maioria dos sangramentos é autolimitada e não necessita de trata-
mento cirúrgico hemostático específico, apenas de drenagem pleural, Os sinais e sintomas da lesão podem ser inespecíficos, como cianose, Diagnóstico
em 85% dos casos. O hemotórax pode ser classificado em pequeno hemoptise, enfisema subcutâneo e dispneia. Pode haver associação a
O diagnóstico de lesão da
(300 a 500mL), médio (500 a 1.500mL) e grande ou maciço (acima de fraturas de costela e esterno, e o pneumotórax é um achado comum. O
O tratamento do hemotó- árvore traqueobrônquica é
1.500mL). Clinicamente, há diminuição do murmúrio vesicular do lado principal elemento clínico para diagnóstico é o grande vazamento de ar
rax consiste na drenagem confirmado por broncosco-
afetado, com discreta macicez à percussão. O raio x de tórax evidencia após drenagem torácica.
de tórax, que remove o pia. Mais recentemente, tem
hemotórax a partir de 200mL de volume.
sangue, monitoriza o sido utilizada a tomografia
Em pacientes com insuficiência respiratória, pode ser necessária a in-
sangramento e diminui o computadorizada multislice,
O tratamento conservador não é recomendado, pois, se o hemotórax tubação seletiva do pulmão oposto ao lado da lesão. A intubação pode
por ser menos invasiva.
risco de formação de coá- não for drenado precocemente, haverá risco de evoluir para um hemo- ser difícil, em razão de hematomas, lesões orofaríngeas associadas ou
gulo. Haverá indicação tórax coagulado e até empiema. lesão traqueobrônquica. Nesses casos, indica-se a intervenção cirúr-
de toracotomia se houver gica imediata.
drenagem inicial acima C - Contusão pulmonar
de 1.500mL de sangue Aos pacientes estáveis, o tratamento cirúrgico pode ser postergado
ou superior a 200mL de
sangue por hora nas 2 a
Trata-se da lesão torácica potencialmente letal mais comum (Figura 10),
especialmente perigosa nos idosos, cuja reserva funcional pulmonar é
até a diminuição do processo inflamatório local e do edema. Em lesões
menores do que 1/3 do diâmetro da traqueia e em lesões brônquicas, Pergunta
menor. A insuficiência respiratória desenvolve-se progressivamente e pode-se optar pelo tratamento conservador. Lesões maiores de tra-
4 horas subsequentes. decorre de hemorragia e edema do parênquima pulmonar, levando a queia, carina e brônquio-fonte direito deverão ser tratadas por toraco-
hipóxia. tomia, sendo que lesões maiores do que 1/3 do diâmetro da traqueia 2014 - SANTA CASA-SP
geralmente são tratadas com reparo primário (Figura 11). 2. Um homem de 26 anos caiu de 3
metros de altura sobre um anteparo
e chegou ao pronto-socorro com
máscara de oxigênio com 10L/min.
Estava ansioso e gemente, referindo
muita dificuldade para respirar. Ao
exame clínico, apresentava palidez
cutânea, taquicardia e dispneia. O
murmúrio vesicular estava abolido
no hemitórax esquerdo, sendo pun-
cionado e a seguir drenado, com saída
Figura 10 - (A) Raio x de tórax com contusão pulmonar e (B) destaque para a presen- de grande volume de ar e imediata
ça de fratura de costela, muitas vezes associada aos casos de contusão melhora do quadro. O paciente evo-
luiu com enfisema de tecido celular
O quadro clínico é de insuficiência respiratória. O raio x de tórax inicial subcutâneo e borbulhamento pelo
pode ser normal e, após 24 a 48 horas, evidenciar área de contusão, dreno de tórax. O raio x pós-dre-
sendo a Tomografia Computadorizada (TC) o exame indicado para me- nagem apresentava fratura do 1º ao
lhor avaliação da área de contusão pulmonar. Uma complicação pos- 4º arcos costais à esquerda, pneu-
sível é a pneumonia, que é mais frequente em idosos e pacientes com motórax de médio volume e dreno
doença pulmonar obstrutiva crônica. bem posicionado. Com relação ao
quadro, podemos afirmar que:
O paciente deve ser monitorizado com oximetria, gasometria arterial e
eletrocardiograma. Se a insuficiência respiratória for importante (paO2 Figura 11 - Lesão de traqueia visualizada à toracotomia a) com o diagnóstico inicial de
<65mmHg, SatO2 <90%), estará indicada a ventilação mecânica com Fonte: www.unifesp.br. pneumotórax hipertensivo, o
pressão positiva. A utilização de PEEP, pressão positiva das vias aéreas tratamento definitivo requer
em valores supra-atmosféricos no final da expiração, é benéfica, pois o uso de 2 drenos torácicos
aumenta o recrutamento alveolar e melhora a capacidade residual fun- E - Contusão cardíaca b) a punção do enfisema do te-
cional, as trocas gasosas e a hipoxemia. É fundamental a restrição de cido celular subcutâneo em
líquidos intravenosos após a estabilização hemodinâmica. Pode ocorrer lesão cardíaca no trauma fechado, por contusão da mus- vários pontos está indicada
culatura cardíaca, ruptura de câmara (em geral, apresentam tampona- c) a toracotomia ime-
D - Lesão da árvore traqueobrônquica mento cardíaco) ou laceração de válvula, em 15 a 20% dos traumatismos diata está indicada
de tórax graves, mais frequentemente em associação à fratura de es- d) a intubação endotraqueal está
Trata-se de um tipo incomum de lesão, que costuma passar desperce- terno. A lesão mais habitual é a do ventrículo direito, que se encontra contraindicada após a drenagem
bido no exame inicial. As lesões mais frequentes ocorrem próximas à mais próximo ao esterno em posição anterior. de pneumotórax hipertensivo
e) a broncoscopia está indicada
Resposta no final do capítulo

Convém saber que a leitura complementa as aulas e vice-versa, o que é fundamental para o sucesso na aprova-
ção. Daí a importância no planejamento de seus estudos.

Organize-se

Determine uma quantidade de horas diárias para seus estudos e procure ter disciplina para cumprir o planejado.

Organizar o tempo é tão relevante quanto qualquer outra estratégia de aprendizado.

Desta forma, faz parte do planejamento separar o importante do urgente. É sabido que o urgente é o que era importante
e deixamos de fazer no prazo correto. Virou urgente, e, de urgente em urgente, acabamos nos sobrecarregando em
tarefas perdidas e não recuperamos mais o planejado. Sendo assim, foque no essencial e separe uma parte do seu tempo
para realizar, aos poucos, o que é urgente.

Em nosso planejamento, o que é essencial?

O que é abordado nas provas!

Em nossa metodologia, o aluno é direcionado a investir tempo no que realmente conta, ou seja, o que cai nas provas.
Estude pela estatística dos temas

Nas orelhas de cada livro, você vai encontrar as estatísticas dos principais temas a serem estudados com prioridade.

Isso vai direcionar seu planejamento.

Trama abdominal 20,7%


Trauma torácico 19,9%
Atendimento inicial ao politraumatizado 15,9%
Queimaduras 12%
Trauma cranioencefálico 8,5%
Choque 4,5%
Vias aéreas e ventilação 3,8%
Trauma pediátrico 2,5%
Trauma musculoesquelético 2,4%
Lesões cervicais 2,1%
Trauma na gestante 1,9%
Trauma raquimedular 1,9%
Trauma vascular 1,9%
Trauma da transição toracoabdominal 0,7%
Trauma de face 0,7%
Outros temas 0,6%

Em todos os capítulos, temos ícones de resumo que Esgote o conhecimento dos assuntos – torne-se um
sintetizam a principal mensagem do capítulo, expert. Depois, crie uma estratégia para os temas de
facilitando a memorização dos tópicos de maior menor interesse. Tente observar a relevância dos
relevância. assuntos e, principalmente se tiverem alto índice de
incidência, faça com que se tornem interessantes!
Escolha os temas com os quais você tem maior
afinidade; afinal, é sabido que se aprende mais e Uma dica eficaz é tentar resolver as questões de um
melhor o que mais nos interessa! Quando temos tema específico mesmo sem ter estudado o assunto.
interesse por um assunto, o raciocínio é mais claro, Você vai sentir que precisa se aprofundar caso ele seja
e a compreensão tem mais profundidade. determinante para a sua aprovação.

Faça anotações

Anotar facilita a memorização porque o faz repetir o que acabou de ler. Além disso, automaticamente você resume
os pontos de maior importância, o que poupa tempo de estudo.

Antes de assistir à aula de um tema específico, leia o resumo do capítulo ou suas anotações – ao familiarizar-se com
o material antes da aula, o nível de aprendizado é amplamente superior com o mesmo tempo de estudo.

Isso também vai otimizar o seu estudo, pois você vai prestar atenção aos itens em que tem mais dificuldade e chegará
ao final da aula com um conhecimento mais sólido.
Aproveite melhor o texto com nossos recursos de aprendizagem

Eduardo Bertolli
1. Introdução

3
O trauma torácico responde por 20 a 25% das mortes em politrau-
matizados. Entretanto, 85% das vítimas podem ser tratadas ade-
quadamente com suporte respiratório, analgesia e drenagem pleural
(Figura 1). Desta maneira, a toracotomia será necessária em cerca de
15% dos casos. As mortes precoces, ainda no local do trauma, acon-
tecem, principalmente, por contusão miocárdica e ruptura de aorta.

Resumo: Neste capítulo, serão abordadas as lesões mais comuns


no trauma torácico, como pneumotórax hipertensivo,
pneumotórax aberto, tórax instável, hemotórax maciço
e tamponamento cardíaco, além do tratamento realizado

A cada início de
em cada uma dessas situações, como toracocentese des-

Trauma Conteúdo:
compressiva, curativo de 3 pontas, suporte ventilatório,
drenagem pleural e pericardiocentese, respectivamente.
Devido à sua alta mortalidade, o trauma torácico é o 2º

capítulo, você encon- torácico


assunto mais cobrado de Cirurgia do Trauma nos concur-

Sempre didáticos, os
sos médicos, além de ser frequentemente utilizado para
simulações e provas práticas.

tra o ícone de resumo, assuntos são dividi-


que mostra o que será dos em tópicos,
útil para o seu oferecendo a melhor
conhecimento. Nesse Figura 1 - Drenagem pleural: deve ser realizada no 5º espaço intercostal, na linha axilar média, com incisão na organização de todo
pequeno investimen-
borda superior da costela inferior, evitando, assim, a lesão do plexo intercostal. O dreno deve ser conectado a um

o conteúdo.
“selo d’água”, que funciona como válvula
Fonte: www.trauma.org.

to de tempo, você já 2. Avaliação inicial


A avaliação das vítimas de traumas torácicos segue as mesmas prio-

consegue decidir se o
ridades do Advanced Trauma Life Support (ATLS®), sendo a via aé-
rea a 1ª etapa do tratamento, com a proteção da coluna cervical.
Uma via aérea pérvia não garante boa ventilação, e, nesse contexto,
as lesões torácicas devem ser diagnosticadas e tratadas no exame

tema é relevante
primário.

Didaticamente, dividem-se as lesões torácicas naquelas com risco ime-


diato de morte, que devem ser diagnosticadas e tratadas durante a

ou não para a sua


avaliação primária; nas que apresentam risco à vida, mas que podem
ser tratadas no exame secundário; e nas demais lesões sem risco de
morte (Tabela 1).

evolução nos estudos.

Colunas:
Sempre haverá uma coluna livre
para a inserção de destaques,
para melhor visualização das
imagens ou anotações.

CIRURGIA DO TRAUMA TRAUMA TORÁCICOŶ

Ocorre por laceração pulmonar, ruptura de um vaso intercostal ou carina no trauma contuso (por exemplo, a avulsão do brônquio-fonte

Ícones: Tratamento
da artéria mamária interna, ou fratura-luxação da coluna torácica. A
maioria dos sangramentos é autolimitada e não necessita de trata-
mento cirúrgico hemostático específico, apenas de drenagem pleural,
em 85% dos casos. O hemotórax pode ser classificado em pequeno
direito). Acarreta alta mortalidade, geralmente no local do acidente.

Os sinais e sintomas da lesão podem ser inespecíficos, como cianose,


hemoptise, enfisema subcutâneo e dispneia. Pode haver associação a
Diagnóstico
Os ícones apontam
O diagnóstico de lesão da
(300 a 500mL), médio (500 a 1.500mL) e grande ou maciço (acima de fraturas de costela e esterno, e o pneumotórax é um achado comum. O
O tratamento do hemotó- árvore traqueobrônquica é
1.500mL). Clinicamente, há diminuição do murmúrio vesicular do lado principal elemento clínico para diagnóstico é o grande vazamento de ar
rax consiste na drenagem confirmado por broncosco-
afetado, com discreta macicez à percussão. O raio x de tórax evidencia após drenagem torácica.
de tórax, que remove o pia. Mais recentemente, tem
hemotórax a partir de 200mL de volume.

informações que
sangue, monitoriza o sido utilizada a tomografia
Em pacientes com insuficiência respiratória, pode ser necessária a in-
sangramento e diminui o computadorizada multislice,
O tratamento conservador não é recomendado, pois, se o hemotórax tubação seletiva do pulmão oposto ao lado da lesão. A intubação pode
por ser menos invasiva.
risco de formação de coá- não for drenado precocemente, haverá risco de evoluir para um hemo- ser difícil, em razão de hematomas, lesões orofaríngeas associadas ou
gulo. Haverá indicação tórax coagulado e até empiema. lesão traqueobrônquica. Nesses casos, indica-se a intervenção cirúr-

devem ser sempre de toracotomia se houver


drenagem inicial acima
de 1.500mL de sangue
C - Contusão pulmonar
gica imediata.

Aos pacientes estáveis, o tratamento cirúrgico pode ser postergado


Trata-se da lesão torácica potencialmente letal mais comum (Figura 10), até a diminuição do processo inflamatório local e do edema. Em lesões
Pergunta
lembradas e que
ou superior a 200mL de
especialmente perigosa nos idosos, cuja reserva funcional pulmonar é menores do que 1/3 do diâmetro da traqueia e em lesões brônquicas,
sangue por hora nas 2 a

Perguntas:
menor. A insuficiência respiratória desenvolve-se progressivamente e pode-se optar pelo tratamento conservador. Lesões maiores de tra-
4 horas subsequentes. decorre de hemorragia e edema do parênquima pulmonar, levando a queia, carina e brônquio-fonte direito deverão ser tratadas por toraco-
hipóxia. tomia, sendo que lesões maiores do que 1/3 do diâmetro da traqueia 2014 - SANTA CASA-SP

merecem destaque. geralmente são tratadas com reparo primário (Figura 11). 2. Um homem de 26 anos caiu de 3
metros de altura sobre um anteparo
e chegou ao pronto-socorro com
máscara de oxigênio com 10L/min. Ajudam a fixar o
Estava ansioso e gemente, referindo

conteúdo do
muita dificuldade para respirar. Ao
exame clínico, apresentava palidez
cutânea, taquicardia e dispneia. O
murmúrio vesicular estava abolido

capítulo,
no hemitórax esquerdo, sendo pun-
cionado e a seguir drenado, com saída
Figura 10 - (A) Raio x de tórax com contusão pulmonar e (B) destaque para a presen- de grande volume de ar e imediata
ça de fratura de costela, muitas vezes associada aos casos de contusão melhora do quadro. O paciente evo-

verificando o
luiu com enfisema de tecido celular
O quadro clínico é de insuficiência respiratória. O raio x de tórax inicial subcutâneo e borbulhamento pelo
pode ser normal e, após 24 a 48 horas, evidenciar área de contusão, dreno de tórax. O raio x pós-dre-
sendo a Tomografia Computadorizada (TC) o exame indicado para me- nagem apresentava fratura do 1º ao

entendimento
lhor avaliação da área de contusão pulmonar. Uma complicação pos- 4º arcos costais à esquerda, pneu-
sível é a pneumonia, que é mais frequente em idosos e pacientes com motórax de médio volume e dreno
doença pulmonar obstrutiva crônica. bem posicionado. Com relação ao
quadro, podemos afirmar que:

do que está
O paciente deve ser monitorizado com oximetria, gasometria arterial e
eletrocardiograma. Se a insuficiência respiratória for importante (paO2 Figura 11 - Lesão de traqueia visualizada à toracotomia a) com o diagnóstico inicial de
<65mmHg, SatO2 <90%), estará indicada a ventilação mecânica com Fonte: www.unifesp.br. pneumotórax hipertensivo, o
pressão positiva. A utilização de PEEP, pressão positiva das vias aéreas tratamento definitivo requer

sendo estudado.
em valores supra-atmosféricos no final da expiração, é benéfica, pois o uso de 2 drenos torácicos
aumenta o recrutamento alveolar e melhora a capacidade residual fun- E - Contusão cardíaca b) a punção do enfisema do te-
cional, as trocas gasosas e a hipoxemia. É fundamental a restrição de cido celular subcutâneo em
líquidos intravenosos após a estabilização hemodinâmica. Pode ocorrer lesão cardíaca no trauma fechado, por contusão da mus- vários pontos está indicada
culatura cardíaca, ruptura de câmara (em geral, apresentam tampona- c) a toracotomia ime-
D - Lesão da árvore traqueobrônquica mento cardíaco) ou laceração de válvula, em 15 a 20% dos traumatismos diata está indicada
de tórax graves, mais frequentemente em associação à fratura de es- d) a intubação endotraqueal está
Trata-se de um tipo incomum de lesão, que costuma passar desperce- terno. A lesão mais habitual é a do ventrículo direito, que se encontra contraindicada após a drenagem
bido no exame inicial. As lesões mais frequentes ocorrem próximas à mais próximo ao esterno em posição anterior. de pneumotórax hipertensivo
e) a broncoscopia está indicada
Resposta no final do capítulo

Imagens:
O texto é sempre complementado por fotos, ilustrações ou
fluxogramas, o que torna o estudo ainda mais prático e de
fácil assimilação.
SIC CIRURGIA DO TRAUMA TRAUMA CRANIOENCEFÁLICOŶ

No caso de sangramentos intracavitários, especialmente hemorragias


abdominais, a reposição volêmica pode não ser suficiente, e a cirurgia 3. Fisiopatologia
deve ser indicada. A prioridade inicial é o controle da hemorragia, não
a normalização dos parâmetros hemodinâmicos. A pressão intracraniana (PIC) normal é de cerca de 10mmHg. Valores
acima de 20mmHg são considerados anormais e classificados como
D - Avaliação neurológica hipertensão intracraniana grave. Isso porque, segundo a doutrina de
Monro-Kellie, o volume intracraniano deve permanecer constante, já
Nesta fase do atendimento, realiza-se um exame neurológico rápido, que o crânio é uma caixa não expansível. O ponto de descompensação
priorizando a investigação do nível de consciência e do tamanho e da no TCE é aquele em que o aumento do volume de massa leva a um au-
reatividade das pupilas. mento da PIC. Inicialmente, o aumento de volume é compensado por

Tema frequente
uma diminuição do volume venoso e do líquido cerebrospinal (Figura 1).
Preconiza-se a avaliação do nível de consciência pela Escala de Coma
de Glasgow (ECG). Trata-se de um método facilmente exequível, com
base em 3 parâmetros clínicos que recebem pontuações (Tabela 5). A

de prova:
pontuação mínima é 3, e a máxima, 15, sendo classificado como coma-
toso todo paciente com escore <9. Quando se apresenta rebaixamento
do nível de consciência, é necessário revisar vias aéreas, ventilação,
Tema
Importante:
oxigenação e perfusão, pois alterações nessas funções vitais podem

Este ícone indica


comprometer o nível de consciência. Todo paciente em coma tem indi-
frequente de prova
A escala de coma de
cação de via aérea definitiva.
Importante
Aqui, são
Glasgow sempre é cobrada Tabela 5 - Escala de coma de Glasgow É importante manter

assuntos que são nas provas de Residência. Espontânea


Ao estímulo verbal
4
3
a Pressão Arterial
Média (PAM) normal

destacadas
Abertura ocular (O) para manter a perfusão

sempre cobrados e,
Ao estímulo doloroso 2 cerebral. Pressão de per-
Sem resposta 1 fusão cerebral <70mmHg
Orientado 5 Figura 1 - Doutrina de Monro-Kellie relaciona-se a evolução

informações que
desfavorável. Outro

portanto, devem ser


Confuso 4
índice importante é o
Melhor resposta O aumento da PIC leva a queda na Pressão de Perfusão Cerebral (PPC),
Palavras inapropriadas 3 fluxo sanguíneo cerebral,
verbal (V) sendo esta dependente também da Pressão Arterial Média (PAM).
cujo valor normal é de

fazem a diferença
Sons incompreensíveis 2 Logo, a PPC é a diferença da PAM em relação à PIC.

vistos com maior


50mL por 100g de cérebro
Sem resposta 1
por minuto. Se esse fluxo
Obediência a comandos 6 PPC = PAM - PIC
diminui para menos de

no estudo e que
Localização da dor 5 20 a 25mL, a atividade

atenção.
eletroencefalográfica
Melhor resposta Flexão normal (retirada) 4
desaparece. Se menor de
motora (M) Flexão anormal (decorticação) 3 4. Avaliação inicial 5mL, há morte celular

precisam ser
Extensão (descerebração) 2 com consequente lesão
A avaliação inicial segue a padronização do Advanced Trauma Life Support
irreversível. Se a PAM
Sem resposta (flacidez) 1 (ATLS®). Como a hipóxia pode causar alteração do nível de consciência,
pacientes com rebaixamento sensório têm indicação de via aérea de- cai para valores menores
do que 50mmHg, há

sempre
Déficits neurológicos, motores e/ou sensitivos podem ser relatados, finitiva. A proteção da coluna cervical deve ser mantida até a exclusão
mas o exame neurológico pormenorizado deve ser realizado somente completa da lesão. A correção de perdas volêmicas também é impor- diminuição abrupta do
durante o exame secundário. tante, pois alguns casos de alteração neurológica podem ser secundá- fluxo sanguíneo cerebral.
rios a hipovolemia. Para evitar lesões,
E - Exposição com controle do ambiente
lembradas.
deve-se tentar manter a
Durante o exame primário, a avaliação neurológica consta de um PAM e evacuar hema-
Durante a fase inicial, o paciente deve ser despido para avaliação do exame rápido, em que se avaliam nível de consciência, pupilas e sinais tomas precocemente.
dorso, do períneo e das extremidades. É importante adotar medidas de localização de lesões. O nível de consciência é estimado pela ECG (ou
necessárias para a prevenção da hipotermia, como a utilização de co- GCS – Glasgow Coma Score), em que são atribuídos pontos às melhores
bertores, mantas térmicas e fluidos aquecidos. respostas do paciente em 3 parâmetros clínicos (Tabela 2).

Tabelas:
Como complementação dos parágrafos e dos ícones, você
conta com tabelas com informações sequenciais, para
visualização instantânea.

Vídeos:
Acionados via QR Code, os vídeos e as animações trazem explicações práticas e didáticas. Para visualizá-los:
1 - Instale qualquer aplicativo (disponível na AppStore ou no Google Play) leitor QR Code em seu celular ou tablet.
2 - Localize em seu livro as páginas que contêm um QR Code.
3 - Abra o aplicativo instalado e posicione o leitor do seu aparelho no centro da figura impressa.
4 - Assim que se abrir uma nova tela, pressione o botão “Play” do vídeo, para iniciar os estudos.

SIC CIRURGIA DO TRAUMA 178 SIC CIRURGIA DO TRAUMA

4. Exame primário e reanimação – o ABCDE Resumo Quadros-resumo:


do trauma
Vídeo
Durante o exame primário, o socorrista deve identificar e tratar as le-
sões com risco iminente de morte. O ATLS® propõe um atendimento
padronizado, cuja sequência adota o método mnemônico do ABCDE do
Quadro-resumo Trazem os pontos
mais relevantes, de
- O melhor tratamento para o feto é o tratamento adequado da mãe;
ABCDE do trauma trauma.
- O choque deve ser tratado agressivamente, mesmo que os sintomas sejam pouco evidentes;
Tabela 3 - ABCDE do trauma
- O obstetra deve ser envolvido precocemente;

forma prática, para


A Vias aéreas com proteção da coluna cervical (Airway)
B Respiração e ventilação (Breathing) - Questões como compressão uterina e isoimunização devem ser sempre lembradas.

C Circulação com controle da hemorragia (Circulation)

uma rápida revisão


D Incapacidade, estado neurológico (Disability)
E Exposição com controle do ambiente (Exposure) Dica Resposta
Na vida prática, essas etapas podem ser realizadas simultaneamente.

do que foi abordado.


da questão do capítulo
Para fixar o que estudou
Entretanto, o socorrista que conduz o atendimento deve ter em mente
neste capítulo, teste seus
que a sequência deve ser respeitada. Ou seja, só se passa para o próximo conhecimentos resolvendo as 1. B
passo (a próxima “letra”) após o anterior ser completamente resolvido. questões referentes ao tema.
Ao término do atendimento, o paciente deve ser reavaliado. Questões: página XX
Comentários: página XX
A - Manutenção das vias aéreas com controle da
Dica coluna cervical
Enquanto o simples ato de conseguir falar indica que a via aérea está
A permeabilidade das pérvia naquele momento, pacientes com respiração ruidosa ou roncos

Respostas:
vias aéreas é a 1ª medida e os inconscientes apresentam maior risco de comprometimento. Cor-
do atendimento. pos estranhos e fraturas faciais, mandibulares e traqueolaríngeas tam-
bém podem comprometer a permeabilidade.

A retirada de corpos estranhos e a realização de manobras simples


para a estabilização das vias aéreas, como a elevação do queixo (chin
lift) e a anteriorização da mandíbula ( jaw thrust), devem ser feitas ime-
diatamente, sempre com proteção da coluna cervical (Figura 4). Em
Encontre, ao final do
alguns casos, essas medidas não são suficientes para uma via aérea
pérvia, tornando-se necessária uma via aérea definitiva, por meio de
intubação oro ou nasotraqueal ou de cricotireoidostomia.
capítulo, a(s)
resposta(s) da(s)
questão(ões)
apresentada(s).
Figura 4 - Estabilização das vias aéreas: (A) chin lift e (B) jaw thrust; em ambas, deve-se evitar a extensão cervical
Questões

Cirurgia do Trauma Questões


Cirurgia do Trauma

a) verificar as pupilas

Questões: Atendimento inicial ao politraumatizado b) verificar a pressão arterial


c) puncionar veia calibrosa
d) assegurar boa via aérea
Organizamos, por 2015 - FMUSP-RP
1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-
e) realizar traqueostomia

capítulo, questões
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra- Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital
terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do 2015 - UFG

de instituições de nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-


pitalar informou que o paciente apresentava sinais de
4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de
emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está

todo o Brasil. choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-
até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = gulado no canal auditivo direito, além de retração e
140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está
raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e
FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas
melhor forma de tratar o choque desse paciente é: e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de
a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão Glasgow é:
permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en- a) 6
caminhar para laparotomia b) 7
b) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo- c) 8
ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e d) 9
encaminhar para laparotomia
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
c) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e
plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomia 2015 - UFCG
d) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-
papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami- mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em
nhar o paciente para laparotomia toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional
de saúde que o atende deve ser:
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão a) aplicar morfina
Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
b) promover uma boa hidratação
2015 - SES-RJ c) perguntar o nome
2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis- d) lavar a face
mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de e) colocar colar cervical
Glasgow, que leva em conta:
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
motora
b) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundos 2014 - HSPE

Anote:
c) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundos 6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado
d) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora para o atendimento de um acidente automobilístico.
Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança

O quadrinho ajuda na lembrança futura


Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-
tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso
2015 - UFES no crânio, após choque frontal com um carro. A criança

sobre o domínio do assunto e a possível 3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-


matizado inconsciente é:
está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de
Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

necessidade de retorno ao tema.

Comentários
Cirurgia do Trauma Comentários

Cirurgia do Trauma

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica


Atendimento inicial ao politraumatizado de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-
se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em
caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-
Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins- queal deve ser precoce.
tável hemodinamicamente, com evidência de hemope- Gabarito = C
ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-
radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é
otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico. um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema
Gabarito = D nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É
usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-
Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con- neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-
ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.
resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação Gabarito = A
do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do
politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow. Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo
Gabarito = D ATLS®, a melhor sequência seria:
A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-
Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai- tendo proteção à coluna cervical.
xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.
definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical. C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a
Gabarito = D infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-
vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax
Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow esteja normal.
está resumida a seguir: D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e
a pressão arterial.
Espontânea 4 E: manter o paciente aquecido.
Ao estímulo verbal 3 Logo, a melhor alternativa é a “c”.
Abertura ocular (O) Gabarito = C
Ao estímulo doloroso 2
Sem resposta 1
Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que
Orientado 5
deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®,
Confuso 4 está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção
Melhor resposta verbal (V) Palavras inapropriadas 3 precoce do sangramento, em uma reposição menos
Sons incompreensíveis 2 agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-
Sem resposta 1 tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-
Obediência a comandos 6 sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-
Localização da dor 5 mico ou o aminocaproico.
Flexão normal (retirada) 4
Gabarito = A
Melhor resposta motora (M) Flexão anormal (decor-
3 Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-
ticação)
traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-

Comentários:
Extensão (descerebração) 2
des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre
Sem resposta (flacidez) 1
garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna
cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-
Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.
Gabarito = C
viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-
didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-
Além do gabarito oficial divulgado pela instituição, nosso
corpo docente comenta cada questão. Não hesite em
retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo
contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o
capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.
Índice

Capítulo 1 - Endometriose ............................... 15 Capítulo 4 - Síndrome pré-menstrual,


1. Definição e formas de apresentação .................16
dismenorreia e dor pélvica crônica ...............53
2. Localização.................................................................. 17 1. Síndrome pré-menstrual ....................................... 54
3. Etiopatogenia ............................................................. 17 2. Dismenorreia ..............................................................57
4. Epidemiologia e fatores de risco..........................18 3. Dor pélvica crônica .................................................. 59
5. Quadro clínico ............................................................18 Resumo ............................................................................ 62
6. Diagnóstico ................................................................ 20
7. Classificação ................................................................21 Capítulo 5 - Infertilidade conjugal ................ 63
8. Diagnóstico diferencial .......................................... 23 1. Introdução .................................................................. 64
9. Tratamento ................................................................ 23 2. Classificação .............................................................. 64
10. Endometriose e infertilidade ..............................27 3. Etiologia ...................................................................... 64
11. Endometriose e câncer ..........................................27 4. Diagnóstico ................................................................ 65
Resumo ............................................................................ 28 5. Investigação – propedêutica da
infertilidade ............................................................. 66
Capítulo 2 - Doença inflamatória pélvica 6. Tratamentos .............................................................. 69
aguda .................................................................. 29 7. Complicações do tratamento ................................74
1. Definição ..................................................................... 30 8. Normas éticas para a utilização das
2. Etiopatogenia ........................................................... 30 técnicas de reprodução assistida ........................75

3. Fisiopatologia ............................................................. 31 Resumo ............................................................................ 78

4. Fatores de risco ......................................................... 31


Capítulo 6 - Sexualidade feminina ................79
5. Diagnóstico ................................................................. 31
6. Diagnósticos diferenciais .......................................33 1. Introdução ..................................................................80
7. Conduta e opções terapêuticas ............................33 2. Disfunções sexuais femininas ..............................80
8. Conduta no abscesso tubo-ovariano .................35 3. Diagnóstico .................................................................81
9. Complicações............................................................. 36 4. Tratamento ...............................................................84
Resumo .............................................................................37 Resumo ............................................................................ 86

Capítulo 3 - Mioma uterino ............................ 39 Capítulo 7 - HPV e neoplasias intraepiteliais


cervicais ............................................................ 87
1. Introdução ..................................................................40
2. Etiopatogenia ............................................................40 1. O colo uterino ............................................................88
3. Localização e nomenclatura ................................. 42 2. Neoplasias intraepiteliais cervicais ...................90
4. Aspectos epidemiológicos .................................... 43 Resumo .......................................................................... 102
5. Diagnóstico ................................................................ 43
6. Diagnósticos diferenciais ...................................... 45 Capítulo 8 - Câncer do colo uterino.............103
7. Degeneração ..............................................................47 1. Introdução ................................................................104
8. Tratamento .................................................................47 2. Fatores de risco ......................................................104
Resumo ............................................................................ 52 3. Quadro clínico ......................................................... 105
4. Diagnóstico............................................................... 106 3. Histologia................................................................... 131
5. Propagação............................................................... 107 4. Vias de disseminação............................................. 131
6. Anatomia patológica ............................................ 109 5. Diagnóstico................................................................132
7. Estadiamento........................................................... 109 6. Estadiamento............................................................133
8. Fatores prognósticos...............................................111 7. Tratamento ................................................................137
9. Tratamento.................................................................111 8. Prognóstico e seguimento....................................139
10. Seguimento.............................................................114 Resumo...........................................................................140
Resumo............................................................................ 115
Capítulo 11 - Doenças benignas
Capítulo 9 - Patologias pré-neoplásicas e e malignas do ovário....................................... 141
câncer de endométrio..................................... 117 1. Introdução................................................................. 142
1. Introdução .................................................................118 2. Neoplasias ovarianas benignas.......................... 142
2. Lesões pré-neoplásicas.......................................... 118 3. Neoplasias ovarianas malignas...........................145
3. Câncer de endométrio............................................ 121 4. Outros tipos de tumores ovarianos não
epiteliais.....................................................................156
Resumo........................................................................... 128
Resumo............................................................................159

Capítulo 10 - Neoplasias da vulva................129


1. Epidemiologia........................................................... 130
2. Quadro clínico.......................................................... 130
Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino
Tiago José de Oliveira Gomes

1
Doença ginecológica em destaque na atualidade, a endo-
metriose é de difícil diagnóstico. Acomete cerca de 10%
das mulheres em idade fértil, causando dismenorreia,
dor pélvica crônica, dispareunia, infertilidade e altera-
ções intestinais e urinárias. O diagnóstico baseia-se na
história clínica, muitas vezes necessitando de exames
auxiliares de imagem e confirmação histopatológica.
Estrogênio-dependente, seu tratamento envolve con-
trole hormonal e, em muitos casos, tratamento cirúrgico.
As provas enfocam a apresentação de casos clínicos, o
diagnóstico de certeza, as nuances do tratamento hor-
monal e o papel do CA-125 no seguimento.

Endometriose
16 sic ginecologia

1. Definição e formas de apresentação


A endometriose caracteriza-se pela presença de tecido endometrial
(glândula e/ou estroma endometrial) em localização ectópica, fora da
Importante cavidade endometrial. Confirma-se a presença desses tecidos à mi-
croscopia, associados ou não a macrófagos repletos de hemossiderina.
A endometriose é uma Acomete cerca de 10% das mulheres em idade fértil, e atualmente acre-
doença ginecológica dita-se que mais de 7 milhões de brasileiras tenham a doença.
estrogênio-dependente. A endometriose pode apresentar-se na forma de lesões vermelhas,
acastanhadas ou negras, assim como pode se distinguir entre lesões
pigmentadas (típicas) e não pigmentadas (atípicas), as quais incluem
vesículas, lesões “em chama de vela” e aderências. As lesões vermelhas
e as não pigmentadas são precoces e mais ativas e parecem reagir me-
lhor ao tratamento hormonal, em comparação com lesões ovarianas
ou profundas.
As aderências podem ser extensas e chegam a envolver intestino, be-
xiga e ureteres, levando, inclusive, a hidronefrose. Nos ovários, a lesão
mais comum é o endometrioma, um cisto de conteúdo espesso e cor
escura achocolatada.
De acordo com a profundidade com que o implante endometrial pe-
netra no tecido, classifica-se a doença em superficial e profunda; esta
última determina implantes que penetram mais de 5mm na espessura
do tecido.
A endometriose profunda costuma infiltrar o espaço retrouterino, o
septo retovaginal, a bexiga e a parede intestinal. Casos em pulmão, ma-
mas, ossos, sistema nervoso central, fígado, vesícula biliar, rins e uretra
já foram descritos, mas são extremamente raros.
Ainda não está claro se as diferentes formas diferem com relação a dor,
infertilidade ou prognóstico.

Figura 1 - Foco de endometriose: visão laparoscópica Figura 2 - Foco de endometriose ativa: visão laparoscópica

A variante adenomiose, antigamente englobada no mesmo processo,


compreende a presença de tecido endometrial implantado no interior
das fibras miometriais, denominada por alguns autores endometriose
interna. Atualmente, endometriose e adenomiose são reconhecidas
como entidades distintas.
endometriose 17

2. Localização
Diversos locais podem ser acometidos pela doença, isolada ou simul-
taneamente. A forma mais comum é a multifocal, e os sítios principais
são o peritônio pélvico (principalmente nas fossetas ovarianas e nos li-
gamentos uterossacros), os órgãos pélvicos (ovários, trompas, bexiga,
sigmoide e reto) e, mais raramente, órgãos extrapélvicos como fígado,
pulmões, pleura e outros. A frequência exata com que os diversos lo-
cais são acometidos diverge na literatura.
Figura 3 - Focos de adenomiose uterina:
Para a endometriose pélvica, forma mais frequente de manifestação
pontos escuros
da doença, os ovários (superficial ou profundamente), os ligamentos
uterossacros e o fundo de saco de Douglas representam as localizações
preferenciais.
A endometriose extragenital, na maioria dos casos, é assintomática,
mas deve ser suspeitada quando há dor ou massa fora da pelve com
sintomas cíclicos. O local mais comum de acometimento é o intestino,
principalmente na região do sigmoide e do reto (85%), seguido pelo
apêndice cecal e intestino delgado.

3. Etiopatogenia
As hipóteses etiopatogênicas para explicar o desenvolvimento da
doença são muitas. As mais aceitas estão relacionadas na Tabela 1.

Tabela 1 - Hipóteses etiopatogênicas mais aceitas

Defende ser o refluxo do sangue menstrual, por meio das tubas uterinas pérvias, o
responsável pelo distúrbio. O sangue menstrual contém células viáveis, com capaci-
Teoria da menstruação
dade de implantação, que por fatores locais e sob estímulo estrogênico formariam
retrógrada (teoria de
focos de tecido endometrial ectópico. Apesar da plausibilidade biológica, essa teoria
Sampson)
é muito contestada, pois a maioria das mulheres apresenta menstruação retrógrada
e não tem endometriose.

Diz que os restos do epitélio celômico (presentes na fase embrionária) que se diferen-
Teoria da metaplasia celô- ciaram tardiamente em tecido endometrial seriam a explicação para o crescimento
mica dos implantes; o estímulo para tal diferenciação seria a combinação do epitélio rema-
nescente com o estímulo hormonal.

Aceita ambas as hipóteses, concomitantemente, e explica, em parte, a ocorrência


Teoria combinada ou teo- dos focos pélvicos – pelo refluxo de células endometriais, de acordo com a teoria
ria de Javert de Sampson; por outro lado, os focos longínquos seriam explicados pela metaplasia
celômica.

Proposta em meados da década de 1990, considera uma série de alterações imunoló-


gicas (principalmente relacionadas à resposta imune celular Th1) como fator principal.
Essa teoria explicaria o fato de apenas algumas mulheres desenvolverem endometriose,
Teoria imunológica mesmo com a maioria delas apresentando menstruação retrógrada. Os defeitos imuno-
lógicos estudados e já comprovados nessa teoria incluem alteração na ação citotóxica e
no reconhecimento de antígenos das células NK (Natural Killer) e alteração na secreção de
diversas citocinas (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-alfa, IL-12, IL-18 e outras).

Diz que células endometriais manipuladas durante cirurgias (parto cesárea) podem
ser implantadas na cavidade endometrial e na parede pélvica, criando focos de
Teoria da implantação
endometriose. Tal teoria foi desenvolvida na tentativa de explicar o aparecimento de
focos de endometriose cicatricial.

Como exposto, apesar da alta prevalência e da evolução no diagnóstico e tratamento da endometriose, a sua
origem ainda não é bem compreendida.
18 sic ginecologia

4. Epidemiologia e fatores de risco


A prevalência não pode ser determinada com exatidão, em parte por-
que o diagnóstico de certeza só pode ser feito por cirurgia, nem sempre
realizada mesmo nos casos suspeitos. Além disso, pacientes assinto-
máticas só são diagnosticadas se submetidas a cirurgia por indicações
diversas, e pacientes sintomáticas podem ter sintomas variados e não
específicos. Estima-se que de 3 a 10% de todas as mulheres na mena-
cma tenham endometriose, em torno de 30% das inférteis e cerca de
50% daquelas com queixa de dor pélvica crônica. Sabe-se que a preva-
lência nas negras é menor do que nas brancas. Com relação às asiáticas,

Dica há controvérsias.
A endometriose é diagnosticada, em média, na 3ª década de vida. É
As questões em provas descrita a associação a mulheres com baixo índice de massa corpórea
apresentam pacientes e níveis de ansiedade acima da média. O diagnóstico tardio favorece
típicos e, normalmente, baixa qualidade de vida pelos sintomas álgicos, grande abstenção no
trabalho/escola e implicações na fertilidade.
vários fatores de risco
associados. Por ser uma doença estrogênio-dependente, todos os fatores que pro-
piciam o ambiente hiperestrogênico podem favorecer o aparecimento.
A seguir, estão listados os principais fatores envolvidos.

Tabela 2 - Fatores envolvidos

Fatores de risco
- Antecedente familiar com parente de 1º grau com endometriose;

- Menarca precoce e menopausa tardia;

- Nuliparidade;

- Gestação tardia;

- Ciclos menstruais curtos (≤27 dias);

- Fluxo menstrual aumentado (em volume e/ou duração);

- Estenose cervical e outras obstruções do fluxo de saída menstrual;

- Raça branca.

Fatores protetores
- Tabagismo;

- Uso de contraceptivos hormonais;

- Multiparidade;

- 1ª gestação precoce (menores de 18 anos).

5. Quadro clínico
A doença pode acometer a mulher durante toda a menacma, mas é
mais comum ao redor da 3ª década de vida. Dentre as queixas, in-
cluem-se as 6 principais: dismenorreia progressiva, dor pélvica
crônica, dispareunia de profundidade, infertilidade e alterações intes-
tinais e urinárias durante a menstruação. Os sintomas intestinais po-
dem ocorrer sob a forma de alteração do hábito intestinal (obstipação
ou diarreia), desconforto, distensão abdominal e sangramento cíclico
(hematoquezia).
endometriose 19

A dismenorreia progressiva, refratária ao tratamento medicamentoso


habitual, é o principal sintoma. Com a progressão da doença, os implan-
tes endometrióticos se aprofundam e lesam nociceptores, causando
dor neuropática, clinicamente expressa por dor pélvica crônica. Esta
geralmente é diária, de grande intensidade e piora durante o período
menstrual.
Importante
A endometriose é a causa
A dispareunia de profundidade está relacionada a implantes nos liga-
mentos uterossacros, ligamentos cardinais e fundo vaginal. Em casos mais comum de disme-
extremos, pode impedir o ato sexual. norreia secundária em
adolescentes e mulheres
As alterações anatômicas causadas pela doença avançada ou pelo
na menacma; entre as
processo inflamatório que ela causa podem ter como consequência a
infertilidade.
jovens com queixa de
dor pélvica crônica, a
Na anamnese, além das queixas anteriores, que podem ser referidas incidência atinge de 45
espontaneamente ou após questionamento específico, devem ser in-
a 70%.
vestigados antecedentes familiares (perfil genético, principalmente
acometendo parentes de 1º grau) e outras doenças (frequente asso-
ciação a doenças autoimunes, sistêmicas, como fibromialgia, e psiqui-
átricas, como depressão). Em parentes de 1º grau com histórico, há
incidência de 6,9% da doença, corroborando a teoria poligênica multi-
fatorial do processo.

Figura 4 - Principais sítios de acometimento

O exame físico pode ser normal (principalmente nos estágios iniciais)


ou revelar dor à palpação localizada, sobretudo em fundo de saco pos- Dica
terior ou ligamentos uterossacros, fixação dos órgãos pélvicos pelas
aderências que acompanham a doença, retroversão uterina fixa, dor
Para melhor identificação
ao toque, principalmente de útero/anexos e fundo de saco, dor à mo- dos nódulos e empasta-
bilização do colo, aumento anexial (quando há acometimento ovariano mentos em fundo de saco
com a formação de endometriomas) e nódulos em fundo de saco ou es- vaginal, recomenda-se
pessamento dos ligamentos uterossacros. É importante lembrar que a examinar a paciente
causa da dor da paciente com endometriose não se deve à quantidade durante a menstruação.
de tecido endometrial presente na cavidade, mas ao grau de invasão e
aderências e ao tipo e à localização de lesões.
20 sic ginecologia

Ressaltamos que a gravidade da dor e a sua intensidade não se rela-


cionam com a extensão ou com o estadiamento da doença; assim, uma
paciente com doença mínima pode ter sintomatologia exuberante, e
outra com doença avançada pode apresentar poucas queixas e poucos
Vídeo sintomas. Essa particularidade da endometriose é muito perguntada
nas questões das provas de Residência Médica. Pacientes com pequeno
Endometriose foco único podem apresentar muita dor pélvica, assim como pacien-
tes com pelve extensamente comprometida por implantes de endome-
triose podem ser absolutamente assintomáticas.

6. Diagnóstico
Baseia-se na história clínica, no exame físico e em exames laborato-
riais. O diagnóstico definitivo é feito por análise histopatológica de
material obtido em cirurgia. No entanto, o diagnóstico de presunção é
possível por meio da combinação de sinais, sintomas e exames labora-
toriais e de imagem, permitindo iniciar um plano terapêutico de baixo
risco e bem tolerado.

A - Exames laboratoriais
a) CA-125 (limite superior = 35UI/mL)
--Sensibilidade e especificidade medianas, por esse motivo não é utili-

Tema zado em todos os serviços;


--Dosagem entre o 1º e o 3º dias do ciclo menstrual quando, normal-
frequente de prova mente, se apresenta em dosagens elevadas. Pode ser repetida entre
o 8º e o 10º dias do ciclo. Se o valor comparativo, mesmo que normal,
O papel do CA-125 no
mostrar queda >30% na dosagem da 2ª amostra, aumenta a suspeita
seguimento é tema fre- de endometriose; em alguns casos, no entanto, mesmo com dosagens
quente nas provas. normais, o diagnóstico da endometriose não pode ser afastado;
--Melhor relação com endometriose estadios III e IV com doença perito-
neal extensa, aderências ou endometriomas;
--Eficácia para seguimento evolutivo e de tratamento de casos já con-
firmados. O marcador também pode se mostrar elevado nas pacien-
tes com neoplasias ovarianas.

b) Proteína sérica amiloide A (normal até 5UI/mL)


Mais relacionada aos casos de acometimento intestinal. Foi muito utili-
zada até alguns anos atrás; hoje, raramente é solicitada.

c) Outras provas de atividade inflamatória (por exemplo,


proteína C reativa)
São bastante inespecíficas.

d) Anticardiolipinas IgM e IgG (normais até 10UI/mL)


Também são consideradas inespecíficas, mas se elevam nas dosagens
da fase folicular inicial, entre o 1º e o 3º dias.

B - Exames de imagem
Podem ser de grande importância no diagnóstico. Nenhum deles pode
fornecer o diagnóstico final, o qual só pode ser obtido com o estudo
anatomopatológico do material colhido na cirurgia. Nos últimos anos,
houve intenso desenvolvimento e aperfeiçoamento de técnicas de in-
endometriose 21

terpretação, além da própria melhora dos equipamentos, o que per-


mite pré-diagnosticar, com boa acurácia, lesões endometrióticas.

a) Ultrassonografia pélvica e transvaginal


Pode mostrar-se normal ou revelar cistos ovarianos de conteúdo es-
pesso homogêneo, com aspecto “em vidro fosco”. Alguns ultrassono-
grafistas mais experientes conseguem evidenciar comprometimento
da parede intestinal, inclusive das camadas, percentual da alça intes-
tinal envolvida, bloqueio pélvico, nódulos retrouterinos e outros im-
plantes. Atualmente, dá-se preferência à ultrassonografia transvaginal
com preparo intestinal, que permite a visualização dos focos ectópicos
e determina a extensão intestinal da doença, facilitando a abordagem
cirúrgica.

b) Tomografia computadorizada da pelve


Tem valor relativo, pois não visualiza bem as lesões endometrióticas. É Pergunta
útil no afastamento de outras hipóteses que contemplem o diagnóstico
diferencial de dor pélvica crônica, bem como na identificação de reper- 2015 - UFPR
cussões intestinais e urinárias (por exemplo, hidronefrose). 1. Uma paciente de 35 anos, nulí-
c) Ressonância magnética para, refere dismenorreia intensa
desde a menarca, que piorou
As diretrizes da European Society of Urogenital Radiology (2017) re- muito no decorrer dos anos. Com
comendam que a ressonância magnética seja considerada técnica de vida sexual ativa e dispareunia,
2ª linha após a ultrassonografia na avaliação da endometriose pélvica. refere que leu no “Google” que o
É útil antes da cirurgia para estadiamento pré-operatório adequado. seu quadro pode ser de endome-
Alguns requisitos para a aquisição de imagens devem ser observados. triose. O diagnóstico de certeza é
Ainda não está claro se a ressonância tem benefício em pacientes com obtido por:
alta suspeita clínica e ausência de achados ultrassonográficos e se há
utilidade em preparo intestinal para o procedimento. a) ultrassonografia pélvica
transvaginal
d) Ecocolonoscopia ou ultrassonografia transretal b) dosagem de CA-125 no período
menstrual
Também possibilita avaliar a existência de acometimento intestinal e, c) histeroscopia
quando presente, a profundidade das lesões em relação às camadas da d) teste terapêutico com contra-
parede intestinal (serosa, muscular, submucosa e mucosa). ceptivos hormonais contínuos,
sem intervalo, por 6 meses
e) Videolaparoscopia e) laparoscopia com biópsia
É o padrão-ouro para o diagnóstico, desde que acompanhada de confir- dirigida
mação anatomopatológica. É ideal, pois permite o estadiamento e pode Resposta no final do capítulo
ser utilizada como arma terapêutica. A visualização de toda a cavidade
pélvica e abdominal (e, portanto, dos implantes endometrióticos) é
possível por intermédio dessa técnica. Os implantes podem ser negros,
castanhos ou marrons pelo depósito de hemossiderina (descrição clás-
sica da lesão endometriótica) ou ter formas como lesões brancas, le-
sões vermelhas (“em chama de vela”), aderências e defeitos peritoneais
(pockets).

7. Classificação
A American Society for Reproductive Medicine classifica a endome-
triose de acordo com os achados intraoperatórios, que levam em
consideração tamanho, profundidade, localização dos implantes endo-
metrióticos e gravidade das aderências. Tal classificação consiste em 4 Figura 5 - Focos de endometriose: visão
laparoscópica
estágios, descritos na Tabela 3.
22 sic ginecologia

Tabela 3 - Estágios da classificação


Estágio 1 (doença mínima) Implantes isolados e sem aderências significativas
Implantes superficiais com menos de 5cm agregados e espalhados, sem aderên-
Estágio 2 (doença leve)
cias significativas
Múltiplos implantes superficiais e profundos, aderências peritubárias e periova-
Estágio 3 (doença moderada)
rianas evidentes
Múltiplos implantes superficiais e profundos, incluindo endometriomas e ade-
Estágio 4 (doença grave)
rências densas e firmes

O estágio 4 corresponde a doença mais extensa, sem correlação, porém, com o prognóstico e o nível de dor.
A dor é influenciada pela profundidade de implantação endometriótica e sua localização em áreas de maior
inervação.
Histologicamente, ainda se divide a endometriose em superficial e profunda. A profunda é definida como
uma massa de endometriose sólida situada a mais de 5mm de profundidade no peritônio. Encontra-se, geral-
mente, no septo retovaginal (também conhecido como septo retocervical), reto, cólon retossigmoide, bexiga,
ureter e outras estruturas fibromusculares pélvicas, como os ligamentos uterinos e a vagina.

Figura 6 - Classificação americana


endometriose 23

8. Diagnóstico diferencial
Todas as doenças que cursam com dor pélvica, irregularidade menstrual
e infertilidade, associadas ou isoladamente, são possíveis diagnósticos
diferenciais. O estadiamento não está correlacionado à severidade dos
sintomas, fato que torna a endometriose um importante diagnóstico
diferencial de diversas doenças, especialmente as ginecopatias: mio-
matose, adenomiose, moléstia inflamatória pélvica crônica, torção
ovariana, neoplasias ovarianas, gravidez ectópica e infecção do trato
urinário.
Além disso, síndrome da congestão pélvica, aderências e dismenorreia
primária são causas ginecológicas de dor pélvica. Diagnósticos extragi-
necológicos também devem ser considerados: síndrome da bexiga do-
lorosa, síndrome do intestino irritável, doença inflamatória intestinal,
doença celíaca, fibromialgia, osteíte púbica e mesmo causas neurop-
sicológicas, como violência física e sexual, depressão, dependência de
opioides e somatização.

9. Tratamento
The American Society for Reproductive Medicine mostra que a endo-
metriose deve ser vista como uma doença crônica que requer um pla-
nejamento para abordagem em longo prazo. O objetivo é maximizar
o tratamento medicamentoso e evitar procedimentos cirúrgicos repe-
tidos. Por isso, a decisão terapêutica deve ser individualizada e con-
siderar apresentação clínica, severidade dos sintomas, localização e
extensão da doença, desejo reprodutivo, idade, efeitos colaterais das
medicações e taxa de complicações cirúrgicas, além do objetivo da pa-
ciente. Se o objetivo é o controle da dor, o tratamento é diferente do
daquelas que estão buscando engravidar.
A abordagem inclui uso de analgésico, tratamento hormonal, inter-
venção cirúrgica e terapia combinada, visando melhorar o quadro, di-
minuindo ou eliminando os sintomas, melhorar a qualidade de vida e
evitar a progressão da doença.

A - Tratamento clínico
Contraceptivos orais ou injetáveis mensais/trimestrais, derivados
androgênicos como danazol e gestrinona, implante subcutâneo de li-
beração de progestogênios e sistemas intrauterinos liberadores de
levonorgestrel: todas essas medicações de base hormonal visam pro- Tratamento
mover a decidualização dos focos e alcançar um estado de hipoestro-
genismo funcional. O princípio da terapia
medicamentosa é
A obtenção de amenorreia facilita a remissão dos sintomas e o manejo. bloquear a produção
A seguir, as bases terapêuticas do tratamento clínico da endometriose. estrogênica ovariana,
evitando a proliferação
a) Contraceptivos orais combinados endometrial e o sangra-
Têm a grande vantagem do baixo custo e da facilidade posológica, mento dos implantes no
promovem bom controle dos sintomas e devem ser usados de modo momento da privação
contínuo, este último ideal para o início do tratamento, por promo- hormonal. Mantém-se a
ver melhor atrofia dos focos ectópicos. Costuma-se prescrever os paciente em amenorreia.
anticoncepcionais de média dosagem (cerca de 30µg de etinilestra-
diol) para promover melhor controle do ciclo menstrual e evitar os
escapes.
24 sic ginecologia

b) Progestogênios
Podem ser administrados por via oral de forma contínua (desogestrel
75mg, por exemplo) ou injetável (150mg de acetato de medroxiproges-
terona trimestralmente), e visam à atrofia endometrial progressiva por
meio da decidualização. Os principais progestogênios empregados por
via oral, atualmente, são o desogestrel e o dienogeste. Por via intra-
muscular, usa-se, com frequência, o acetato de medroxiprogesterona.
O tratamento pode ser feito, também, com o uso de implantes subcutâ-
neos de liberação de etonogestrel com boa resposta no decréscimo da
intensidade dos sintomas relacionados a dor.
Há estudos demonstrando melhora do quadro álgico com uso de DIU
de levonorgestrel, especialmente a recorrência de dismenorreia no uso
após tratamento cirúrgico. No entanto, esse dispositivo não parece
prevenir a recorrência de endometrioma.

c) Gestrinona
Trata-se de uma progestogênio com ação antiestrogênica e alguns efei-
tos androgênicos, como acne, seborreia e hirsutismo. Pelos seus efeitos
colaterais e pela eficácia moderada no combate dos sintomas, atual-
mente é pouco utilizada. A dose é de 1,25 ou 2,5mg VO, 2x/sem.

d) Danazol
É um derivado da 17-alfaetiniltestosterona, portanto com ação andro-
gênica e agonista da progesterona, eliminando os picos de FSH e LH
do meio do ciclo. Além disso, promove estado hipoestrogênico e hipe-
randrogênico, atrofiando o tecido endometrial ectópico. A dose usual
é de 200 a 800mg/d por 6 meses. Tem efeitos colaterais nem sem-
pre bem tolerados, motivo pelo qual tem sido cada vez menos usado e
que, muitas vezes, leva à interrupção do tratamento, como fogachos,
ganho ponderal, seborreia, acne, hirsutismo e engrossamento da voz,
bem como piora do perfil lipídico com elevação do LDL e diminuição do
HDL. A dose utilizada é de 200mg VO 2x/d.

e) Análogos do GnRH
Atuam na secreção das gonadotrofinas hipofisárias. Deve-se lembrar
que, para haver o ciclo menstrual normal, o GnRH deve ser liberado de
modo pulsátil, em picos cuja frequência oscila durante as fases prolife-
rativa e secretora. Quando se administra uma substância análoga do
GnRH, esses pulsos fisiológicos são suprimidos, assim como a secre-
ção de FSH e LH, determinando um estado de hipogonadismo hipogo-
nadotrófico. Logo após a 1ª administração dessas drogas (goserelina,
buserelina, nafarrelina, leuprorrelina e triptorrelina – Tabela 4), pode
haver fase de ação agonista, com aumento da produção de FSH e LH e
dos esteroides sexuais, seguido por dessensibilização dos receptores
de GnRH por meio de down-regulation, com supressão do FSH, do LH e
dos esteroides sexuais. Por determinarem um estado de “menopausa
artificial” ou “pseudomenopausa”, alguns efeitos colaterais caracterís-
ticos da síndrome do climatério podem ser referidos: fogachos, atro-
fia vaginal, insônia, cefaleia, depressão. No entanto, uma das principais
consequências deletérias do uso dos análogos do GnRH é a perda de
massa óssea, o que limita seu uso ao período máximo de 6 meses. É
possível reduzir os efeitos colaterais e a perda óssea com a associação
de pequenas doses de estrogênios ao tratamento, método conhecido
endometriose 25

como add-back therapy, utilizando estrogênios conjugados 0,625mg/d.


Apesar de excelentes para o controle dos sintomas de endometriose,
os análogos do GnRH são reservados para casos específicos em função
dos seus efeitos colaterais.

Tabela 4 - Análogos do GnRH

Drogas Vias Doses Frequências


Goserelina SC 10,8mg Trimestral

Buserelina IN 3x 300mg Diária

Nafarrelina IN 2x 200mg Diária

SC 1mg Diária
Leuprolida (leu-
IM 3,75mg Mensal
prorrelina)
IM 11,25mg Trimestral

Triptorrelina IM 3,75mg Mensal

f) DIU com levonorgestrel


A liberação contínua de progesterona promove a atrofia do endomé-
trio e a regressão dos focos de endometriose. As pacientes que entram
em amenorreia com o uso do endoceptivo apresentam excelentes ta-
xas de regressão dos sintomas álgicos cíclicos.

g) Inibidor da aromatase
O tratamento é reservado para pacientes que continuam com sintomas
refratários apesar do uso de agonista de GnRH. Isso porque existem pou-
cos estudos sobre seu uso prolongado na endometriose. Usualmente, ad-
ministram-se anastrozol 1mg/d ou letrozol 2,5mg/d por via oral. Esses
medicamentos parecem regular a formação de estrogênio local nas lesões
endometrióticas e inibir a produção de estrogênio no ovário e na periferia.

h) Considerações do tratamento clínico


A abordagem inicial para mulheres com sintomas leves a moderados
e sem evidência de endometrioma na ultrassonografia é a combina-
ção de contraceptivos contínuos e anti-inflamatório não esteroide. Na
ausência de contraindicação ao uso de estrogênios, lança-se mão dos
contraceptivos combinados. Já para as que têm contraindicação, são
preferidos os medicamentos com apenas progestogênios. A mulher
deve ser reavaliada em 3 a 4 meses, mantendo a terapêutica em caso
de melhora dos sintomas até a manifestação do desejo de engravidar
ou o alcance da menopausa.
Para mulheres com sintomas severos e não responsivas à terapia des-
crita, é oferecida a tentativa com agonista de GnRH e terapia add-back
ou laparoscopia diagnóstica (descrita adiante), se não realizada ainda.
Na dependência da droga utilizada para o tratamento, podem-se apre-
sentar alguns efeitos colaterais. Os efeitos mais simples são decor-
rentes dos anticoncepcionais, como cefaleia e mastalgia. Quando se
empregam os derivados androgênicos, como gestrinona e danazol, os
efeitos virilizantes são muito exacerbados, principal motivo da baixa
recomendação atual. Com os análogos do GnRH, instala-se um bloqueio
hormonal completo temporário, e a paciente pode apresentar sinto-
26 sic ginecologia

mas típicos da síndrome do climatério, como fogachos, atrofia vaginal


etc. Pode haver, também, perda de massa óssea considerável, o que
limita o tempo de uso, não devendo ultrapassar 6 meses. O uso de ini-
bidor da aromatase por tempo prolongado está relacionado com perda
da massa óssea e desenvolvimento de cisto folicular ovariano.

B - Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico permite o diagnóstico histológico e o estadia-
mento da doença (conforme já relatado para a videolaparoscopia), bem
como reduzir o quadro de dor por meio da destruição dos implantes en-
dometrióticos, e acesso a cisto ou massa pélvicos. Considera-se cirurgia
nos seguintes casos: dor persistente apesar da tentativa de tratamento
por 6 a 12 meses; contraindicação ou recusa do tratamento clínico; ne-
cessidade de material para diagnóstico histopatológico; exclusão de ma-
lignidade na massa anexial; obstrução intestinal ou do trato urinário.
Assim, constituem indicações para o tratamento cirúrgico: endometrio-
mas ovarianos com diâmetro superior a 4cm, acometimento de apêndice
(por ser um diferencial de tumor carcinoide), de íleo (pelo risco de oclu-
são intestinal) e de ureter (pelo risco de exclusão renal).

a) Planejamento cirúrgico
O planejamento cirúrgico deve considerar o resultado cirúrgico dese-
jado pela paciente, aconselhamento sobre a extensão e abordagem da
cirurgia programada com seus possíveis riscos (lesão principalmente
da bexiga e do intestino, possibilidade de redução da reserva ovariana,
além do próprio ato operatório em si). O ideal é que, a partir do mo-
mento da indicação cirúrgica, o tratamento seja resolutivo, avaliando-
-se a necessidade de equipe cirúrgica multidisciplinar (urologista,
cirurgião geral e proctologista). Eventualmente, apenas uma videola-
paroscopia pode não ser suficiente para o tratamento; não raramente
é necessária a reabordagem videolaparoscópica. As cirurgias laparo-
tômicas também podem ser realizadas para diagnóstico e tratamento,
porém têm a desvantagem de limitar a visualização da cavidade pélvica
e abdominal e cursar com maior formação de aderências que podem
ocasionar persistência da dor pélvica.
O tratamento cirúrgico é dividido em conservador (1ª linha) e definitivo.
No primeiro, executam-se a ablação ou excisão dos focos, a lise de ade-
rências e a investigação da permeabilidade tubária. Estudos mostra-
ram resultados semelhantes na redução da dor para excisão e ablação
laparoscópica.
O tratamento definitivo inclui ooforectomia bilateral com ou sem his-
terectomia, reservada para casos de manejo difícil com falha de outras
opções terapêuticas e de prole constituída. Tal prática leva a meno-
pausa precoce, com sintomas vasomotores, perda óssea e impacto
cardiovascular. Nessas pacientes, uma pequena quantidade de tecido
ovariano pode sobrar após cirurgia em pelve congelada, contribuindo
para síndrome do ovário remanescente, que cursa com recorrência da
dor pélvica.
A terapia de reposição hormonal de pacientes com histórico de endo-
metriose pode ser realizada. Mesmo em pacientes submetidas a his-
terectomia, a terapia de reposição hormonal deve ser combinada de
estrogênios e progestogênios para que não ocorra o estímulo de estro-
gênio isolado sobre o foco ectópico, o que poderia piorar a evolução da
doença. O início da terapia hormonal, nas pacientes sintomáticas, pode
endometriose 27

ser precoce; não há mais a recomendação de aguardar pelo menos 18


meses pós-menopausa para iniciá-la.

b) Endometrioma
A abordagem do endometrioma visa à melhora dos sintomas, preven-
ção de complicações relacionadas com massa anexial (ruptura e tor-
ção), exclusão de malignidade (quando tem aparência atípica e volume
grande), melhora da subfertilidade e preservação da função ovariana.
É possível fazer acompanhamento clínico e ultrassonográfico semes-
tral por 2 anos em mulheres assintomáticas e com imagem <4cm.
O tratamento cirúrgico está indicado para pacientes sintomáticas e com
endometrioma suspeito em crescimento, sendo preferível a via lapa-
roscópica. O padrão-ouro é a ooforoplastia com cistectomia, de menor
recidiva do que ablação e fenestração no âmbito do tratamento cirúr-
gico conservador. Como tratamento definitivo, a ooforectomia é reser-
vada para recorrência e preocupação da paciente com malignidade.

C - Prevenção de recidiva
A recidiva acontece em cerca de 40% dos casos. A forma mais eficaz de
preveni-la ou retardá-la seria a gravidez, sendo que a maior chance é
de até 1 ano a partir da cirurgia. Se esse não é o desejo da paciente, os
anticoncepcionais hormonais ou o dispositivo intrauterino de proges-
terona permitem controle razoável da doença. A histerectomia isolada
não impede a recidiva, e a ooforectomia deve ser evitada entre pacien-
tes jovens, com ou sem desejo reprodutivo, exceto em casos extremos.

10. Endometriose e infertilidade


A endometriose pode levar à infertilidade tanto nos estágios mais
avançados, por alterações anatômicas causadas pelas aderências ou
cistos endometrióticos, quanto nos mais iniciais. Estima-se que 50%
apresentem infertilidade associada.
Em estágios iniciais, já se demonstra um microambiente peritoneal des-
favorável à gestação. Existem os distúrbios ovulatórios (com altas taxas
de anovulação), a síndrome do folículo luteinizado não roto e as altera-
ções nas concentrações de substâncias inflamatórias e células no fluido
peritoneal, capazes até de fagocitar gametas e embriões. O tratamento
da infertilidade por endometriose pode seguir as etapas clínico-cirúrgi-
cas já descritas, porém a obtenção de gestação é difícil, o que requer
técnicas de reprodução assistida de baixa e alta complexidades em al-
guns casos. Quando a endometriose é classificada como grave (estadios
III e IV), o auxílio da reprodução assistida de alta complexidade é extre-
mamente comum. Nesse caso, o tratamento cirúrgico deve ser realizado
previamente para melhor sucesso da terapia de reprodução assistida.

11. Endometriose e câncer


De acordo com uma meta-análise publicada em 2012, foi observado
que a doença aumenta o risco de câncer de ovário em 2 a 3 vezes,
principalmente dos tumores epiteliais de baixo grau, incluindo os ade-
nocarcinomas endometrioides, os tumores borderline serosos e os ade-
nocarcinomas de células claras. Ainda não se sabe exatamente o nexo
causal dessa associação, mas os estudos demonstraram resultados es-
tatisticamente significativos.
28 sic ginecologia

Resumo
Quadro-resumo
Endometriose
Implante de tecido endometrial (glândula e/ou estroma) em sítios ectópicos, sendo os principais, pela ordem
decrescente de frequência, peritônio, ligamentos uterossacros, superfície ovariana, estroma ovariano como “cistos
achocolatados” (endometriomas) e intestino
Teorias fisiopatológicas
- Sampson ou menstruação retrógrada – a principal;
- Metaplasia celômica ou restos embrionários (melhor explicação para focos longínquos da pelve);
- Imunológica – mais atual; defeitos nas linhas Th1 e Th2 da resposta imune explicariam o mau funcionamento de
macrófagos, células NK, alterações na secreção de interleucinas e outros fatores humorais, elementos participantes
da fisiopatologia da doença.
Quadro clínico
- Dismenorreia progressiva;
- Dispareunia;
- Algia pélvica crônica;
- Infertilidade;
- Alterações intestinais cíclicas;
- Alterações urinárias cíclicas.
Diagnóstico
- Presuntivo:
· Anamnese + exame físico;
· CA-125;
· Ultrassonografia;
· Ressonância magnética.
- Definitivo:
· Videolaparoscopia com anatomopatológico.
Exames laboratoriais
CA-125 (entre o 1º e o 3º dias do ciclo) = normal até 35UI/mL; provas de atividade inflamatória (velocidade de hemos-
sedimentação, proteína C reativa), anticardiolipinas e proteína sérica amiloide A (para acometimento intestinal)
Exames de imagem
- Ultrassonografia pélvica e transvaginal, preferencialmente com preparo intestinal prévio;
- Ressonância magnética da pelve convencional e urorressonância (em caso de acometimento do trato intestinal);
- Ecocolonoscopia, em caso de acometimento intestinal, com mucosa intestinal pela parte interna;
- Método direto: considerado ideal – videolaparoscopia com biópsia e exame anatomopatológico do produto obtido.
Permite concomitantemente a classificação.
Tratamentos
- Obtenção de hipoestrogenismo para desestimular o crescimento dos focos ectópicos, o que pode ser feito tanto
pelo uso de drogas supressoras da secreção de estrogênios (análogos do GnRH, inibidor da aromatase, danazol,
gestrinona) como pelo emprego de progestogênios que decidualizam os focos ectópicos;
- Cirurgia: videolaparoscopia com cauterização e remoção dos focos de endometriose.

Resposta
da questão do capítulo

1. E
Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino
Camila Martim Sequeira Neto
Tiago José de Oliveira Gomes

2
A Doença Inflamatória Pélvica Aguda (DIPA) caracte-
riza-se por infecção do trato genital superior, causando
endometrite, salpingite, ooforite e abscesso tubo-ova-
riano. É uma infecção polimicrobiana, mas os agentes
primários mais comuns são clamídia e gonococo. Apre-
senta-se classicamente com dor pélvica, corrimento
vaginal purulento e febre. A terapêutica da doença
inflamatória pélvica depende da gravidade do caso.
Nos casos mais simples, o tratamento é ambulatorial
e realizado com ofloxacino ou levofloxacino associado
a metronidazol ou ceftriaxona associada a doxiciclina
e metronidazol. Nas pacientes que não respondem ao Doença
inflamatória
tratamento ou nos casos mais graves com comprome-
timento do estado geral, o tratamento hospitalar se
faz necessário. Os antibióticos de escolha são gentami-

pélvica aguda
cina associada a clindamicina ou cefoxitina associada a
doxiciclina. A conduta cirúrgica é preconizada nos casos
de abscesso tubo-ovariano e nos casos que não há boa
resposta aos antibióticos. O tamanho do abscesso não
influencia a decisão de abordagem cirúrgica.
30 sic ginecologia

1. Definição
A Doença Inflamatória Pélvica Aguda (DIPA) é definida como um qua-
dro infeccioso que acomete o trato genital superior feminino, isto é,
acima do orifício interno do colo do útero, podendo envolver endomé-
trio, miométrio, tubas uterinas e ovários e ainda disseminar-se para
a cavidade pélvica. Trata-se, portanto, de um conjunto de doenças in-
flamatórias/infecciosas. Não se incluem nessa definição os processos
infecciosos ou inflamatórios decorrentes de manipulações cirúrgicas
prévias ou do ciclo gravídico-puerperal.

Figura 1 - (A) Exame especular visualizando processo inflamatório da cérvice uterina com saída de exsudato mucopurulento e (B)
imagem laparoscópica com salpingite e líquido purulento na cavidade

2. Etiopatogenia
Diversos agentes causadores de vulvovaginites e cervicites podem es-
tar envolvidos na etiopatogenia. Porém, os agentes sabidamente mais
importantes são Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. Além
destes, há uma notável quantidade de patógenos que compõem a flora
polimicrobiana característica da doença inflamatória pélvica. Esses mi-
cro-organismos podem ser bactérias Gram positivas e Gram negativas
aeróbias e anaeróbias, dentre as quais salientamos micro-organismos
comuns da flora vaginal (Gardnerella vaginalis, Haemophilus influen-
zae, Streptococcus agalactiae), além de Mycoplasma hominis, Esch-
erichia coli e Ureaplasma urealyticum.

Tema A diferença do agente etiológico principal se traduz no quadro clínico


diverso. Quando a DIPA é causada pelo gonococo (N. gonorrhoeae),
frequente de prova o quadro clínico tende a ser mais florido e exuberante, com dor pél-
vica aguda, leucorreia purulenta abundante, febre e instalação mais
Devem-se memorizar os abrupta dos sintomas; quando causada, basicamente, pela clamídia,
principais agentes etioló- o quadro tende a ser mais insidioso e frusto, com sintomas de longo
gicos da DIPA, Neisseria prazo e menor intensidade, muitas vezes só se revelando pelas conse-
gonorrhoeae e Chlamydia quências tardias de infertilidade por fator tuboperitoneal. Obviamente,
trachomatis, pois são nem sempre essa regra é exata; pode haver uma miscelânea da inten-
sidade de sintomas e do tempo de aparecimento.
frequentemente mencio-
nados em questões. Lembrar que, em pacientes com dispositivo intrauterino (DIU), o agente
etiológico envolvido pode ser um patógeno anaeróbico, o Actinomyces
israelii.
doença inflamatória pélvica aguda 31

3. Fisiopatologia
A ascensão das bactérias pela vagina e pelo colo do útero acontece, pre-
ferencialmente, no período pós-menstrual, quando condições locais de
pH, abertura do orifício uterino e contratilidade uterina favorecem a di-
nâmica ascendente. Os agentes ascendem pela endocérvice, causando
endocervicite aguda, continuam a subir pelo endométrio, provocando
endometrite, e progridem até as tubas, levando à salpingite. Quando
se encontram dentro das tubas, a infecção pode seguir 2 cursos: se as
fímbrias se ocluírem como meio de proteção, a infecção ficará restrita
àquele ambiente, levando ao aparecimento de piossalpinge no quadro
agudo e hidrossalpinge como consequência futura por destruição do
epitélio endotubário; nos casos em que não houve tempo de as tubas
se ocluírem, a infecção pode atingir a cavidade pélvica, desenvolvendo
pelviperitonite com abscesso no fundo de saco de Douglas ou no tubo
ovariano. Nessas circunstâncias, o material purulento pode atingir as
goteiras parietocólicas e no lado direito chega à cápsula de Glisson, le-
vando à peri-hepatite, denominada síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, com
dor e desconforto que simulam quadro de colecistite aguda.

4. Fatores de risco
Alguns fatores são considerados de risco para o desenvolvimento da DIPA:
--Vulvovaginites e/ou cervicites concomitantes;
--Uso de DIU;
--Faixa etária abaixo de 25 anos;
--Classes econômica e social baixas;
--História prévia de DIPA ou doenças sexualmente transmissíveis;
--Início precoce da atividade sexual;
--Atividade sexual sem métodos de barreira.

5. Diagnóstico
Deve basear-se nos sinais e sintomas durante anamnese e exame físico
detalhados. Eventualmente, necessita de complementação com exa-
mes subsidiários. O diagnóstico clínico permanece como a abordagem
principal na DIPA.
Há uma corrente que defende a subdivisão dos critérios para DIPA em
maiores, menores e específicos (ou elaborados), pela qual são necessá-
Quadro clínico
rios, para o diagnóstico, 3 critérios maiores + 1 critério menor ou a pre- Na anamnese e no exame
sença de 1 critério específico. físico, as principais
queixas e achados na
Tabela 1 - Subdivisão dos critérios DIPA são dor pélvica,
Critérios maiores corrimento vaginal, febre,
dor à palpação uterina e/
- Dor à palpação anexial;
ou anexial ao toque bi-
- Dor à mobilização do colo uterino; manual, dor à mobilização
- Dor pélvica infrapúbica. do colo uterino e massa
ou espessamento anexial.
Critérios menores
Esses sintomas podem ser
- Febre: temperatura oral >38,3°C ou temperatura axilar >37,5°C; isolados ou coexistir.
- Secreção vaginal e/ou endocervical purulenta;
32 sic ginecologia

Critérios menores
- Massa pélvica;

- Leucocitose ao hemograma;

- Proteína C reativa elevada;

- Mais de 5 leucócitos por campo de aumento em secreção de endocérvice


avaliada à microscopia;

- Comprovação laboratorial de infecção cervical por gonococo, Chlamydia


ou Mycoplasma.

Critérios específicos
- Evidência histopatológica de endometrite;

- Presença de abscesso túbulo-ovariano ou no fundo de saco de Douglas


aos exames de imagem;

- Laparoscopia evidenciando doença inflamatória pélvica.

Tabela 2 - Exames subsidiários

Monitorização da infecção e sua evolução com


Leucograma
a terapêutica

Urocultura Afastamento de infecção urinária

Provas de atividade
inflamatória (velocidade
Costumeiramente elevadas
de hemossedimentação,
proteína C reativa)

Microscopia vaginal Presença de polimorfonucleares

- Cultura de material da endocérvice com anti-


biograma ou NAAT para N. gonorrhoeae;
Pesquisa microbiológica - Pesquisa de clamídia no material da endo-
cérvice, uretra, de laparoscopia ou punção de
fundo de saco posterior.

Provas de funções renal


e hepática e coagulo- Casos de comprometimento sistêmico
grama

Vídeo Ultrassonografias pél-


vica e transvaginal
Avaliação de coleções ou de abscessos pélvicos

Doença inflamatória pél- Avaliação de coleções pélvicas, localização


vica aguda Tomografia computa- precisa e análise da extensão do processo,
dorizada/ressonância bem como acometimento de estruturas
nuclear magnética adjacentes e exclusão de diagnósticos dife-
renciais

Videolaparoscopia Diagnóstico e tratamento

Beta-HCG Afastamento de complicações obstétricas

Afastamento de doenças sexualmente trans-


Sorologias
missíveis
doença inflamatória pélvica aguda 33

6. Diagnósticos diferenciais
A DIPA tem, como diferenciais, as doenças infecciosas e inflamatórias
que apresentam sintomas semelhantes (dor pélvica ou abdominal, fe-
bre e comprometimento do estado geral). Assim, os diferenciais podem
ser outras ginecopatias ou doenças não ginecológicas.
Diagnóstico
Tabela 3 - Diagnóstico diferencial diferencial
- Vulvovaginites; Dor no abdome inferior
- Cervicites; associada a quadro
febril na mulher é queixa
Causas - Pólipos;
frequente nos prontos-
ginecológicas - Endometriose; -socorros e um desafio
- Torção de ovário, ruptura de cisto de ovário; diagnóstico devido às
- Degeneração de mioma, torção de mioma. suas possíveis causas.

Causas - Gravidez ectópica;


obstétricas - Abortamento séptico.
- Apendicite;
- Diverticulite;
- Litíase urinária;
Causas não - Infecção do trato urinário ou digestivo;
ginecológicas
- Nefrolitíase;
- Doenças inflamatórias intestinais (retocolite ulce-
rativa idiopática, doença de Crohn e síndrome do
intestino irritável).

7. Conduta e opções terapêuticas


O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível, pois
atrasos nessa etapa podem implicar graves danos ao sistema repro-
dutivo feminino. O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de
Atlanta, por exemplo, autoriza o início da antibioticoterapia empírica
antes mesmo da confirmação diagnóstica completa, justamente para
Dica
não permitir o avanço do quadro e a piora imediata e tardia. O tratamento da DIPA
Não existem evidências que indiquem a necessidade de remoção do deve ser prontamente
DIU nas portadoras de DIPA. Entretanto, esse assunto ainda é motivo instituído com anti-
de controvérsia entre os principais guidelines sobre o tema. Todavia, a bioticoterapia de amplo
maioria dos autores concorda que o DIU não deve ser removido no epi- espectro contra os prin-
sódio agudo da DIPA, mas pode ser considerado nos casos de refrata- cipais agentes causadores
riedade ao tratamento inicial. A manipulação do dispositivo durante a da doença.
retirada pode provocar a disseminação de germes.
Para maior facilidade de conduta, agruparemos o tratamento em DIPA
leve a moderada e DIPA grave. A diferença básica entre ambos os gru-
pos é o grau de comprometimento sistêmico e/ou a presença de abs-
cessos ou coleções e de peritonite.
Para o grupo DIPA leve a moderada, a terapêutica deve ser ambulato-
rial, com antibióticos visando à cobertura de flora polimicrobiana Gram
positiva e Gram negativa, tanto aeróbia quanto anaeróbia. Segundo o
Ministério da Saúde, os esquemas possíveis estão relacionados na Ta-
bela 4.
34 sic ginecologia

Tabela 4 - Esquemas terapêuticos para doença inflamatória pélvica aguda

Tratamento 1ª opção 2ª opção 3ª opção

Ceftriaxona 250mg, IM, dose Cefotaxima 500mg, IM, dose


única + doxiciclina 100mg, 1 única + doxiciclina 100mg, 1
comprimido, VO, 2x/d, por 14 comprimido, VO, 2x/d, por 14
Ambulatorial --
dias + com ou sem metronida- dias + metronidazol 250mg,
zol 250mg, 2 comprimidos, VO, 2 comprimidos, VO, 2x/d, por
2x/d, por 14 dias 14 dias

Clindamicina 900mg, IV, 3x/d, Ampicilina/sulbactam


Cefoxitina 2g, IV, 4x/d, por
por 14 dias + gentamicina (IV ou 3g, IV, 4x/d, por 14 dias +
14 dias + doxiciclina 100mg, 1
Hospitalar IM): dose de ataque 2mg/kg; doxiciclina 100mg, 1 com-
comprimido, VO, 2x/d, por 14
dose de manutenção: 3 a 5mg/ primido, VO, 2x/d, por 14
dias
kg/d, por 14 dias dias

O guideline do CDC não recomenda uso de fluoroquinolonas quando se


suspeita de DIPA por N. gonorrhoeae por causa da alta resistência ao
antimicrobiano na população norte-americana.
No caso de DIPA grave desde o início, na ausência de resposta ao trata-
mento ambulatorial proposto, com piora clínica ou laboratorial, adota-
-se a terapêutica hospitalar (Tabela 4). Segundo o Ministério da Saúde
(Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às
Pessoas com DST – 2015), os critérios de internação estão detalhados
na Tabela 5.

Tabela 5 - Critérios para indicação de tratamento hospitalar

- Abscesso tubo-ovariano;
- Gravidez;
- Ausência de resposta clínica após 72 horas de início de antibioticoterapia oral;
- Intolerância a antibióticos orais ou dificuldade para seguimento ambula-
torial;
- Estado geral grave, com vômitos e febre;
- Dificuldade em exclusão de emergências cirúrgicas (exemplos: apendicite,
gravidez ectópica);
- AIDS.

Não existe evidência que sugira que idade avançada e infecção pelo HIV
sejam consideradas, isoladamente, como critérios para hospitalização.
Preconiza-se a melhora clínica das pacientes com DIPA nos 3 primeiros
dias após o início do tratamento antimicrobiano. Em caso de piora do
quadro, devem-se considerar outros exames de imagem, como resso-
nância nuclear magnética ou tomografia computadorizada axial, para
avaliar diagnósticos diferenciais ou complicações de DIPA. Também se
orienta retorno ambulatorial para seguimento na 1ª semana após a alta
hospitalar, observando-se abstinência sexual até a cura clínica.
Não há evidências que indiquem a necessidade de remoção do DIU nas
portadoras de DIPA. Entretanto, esse assunto ainda é motivo de con-
trovérsia entre os principais guidelines sobre o tema. Segundo o Mi-
nistério da Saúde, não é necessária a remoção. Caso exista indicação,
a retirada deve ser realizada somente após as 2 primeiras doses do
esquema antibiótico. Nesses casos, as pacientes devem ser orientadas
sobre o uso de preservativo masculino ou feminino.
doença inflamatória pélvica aguda 35

Não se deve descuidar do tratamento dos parceiros sexuais, visando à


cobertura de N. gonorrhoeae com ceftriaxona, 250mg IM, dose única,
e C. trachomatis com azitromicina, 1g VO, dose única ou doxiciclina,
100mg VO, a cada 12 horas, por 14 dias.

8. Conduta no abscesso tubo-ovariano


A presença de abscesso tubo-ovariano é uma ameaça à vida, por isso
o tratamento é feito em unidade hospitalar. A escolha da terapia an-
timicrobiana de largo espectro com ou sem abordagem cirúrgica vai
depender da condição clínica da paciente e característica do abscesso
com sinais sugestivos de ruptura.
A maioria das pacientes é candidata a manejo com antibiótico venoso
com cefoxitina e doxiciclina (Tabela 4) e monitorização clínica e labora-
torial por 48 a 72 horas. As candidatas ao tratamento medicamentoso
são apenas pacientes hemodinamicamente estáveis, sem sinais de rup-
tura do abscesso tubo-ovariano, com boa resposta clínica ao uso do
esquema antibiótico. O tamanho do abscesso não indica tratamento
cirúrgico (na ausência de outras indicações de intervenção cirúrgica).
Os critérios para falha ao antimicrobiano são: persistência ou início de
febre; dor abdominal persistente ou com piora; aumento da massa pél-
vica; piora/persistência leucocitose; sinais de sepse. Repete-se o exame
de imagem a cada 3 dias ou antes, em caso de piora clínica.
Em caso de má resposta em 72 horas ou se, já de início, há sepse ins-
talada com o comprometimento das funções vitais, indica-se o trata-
mento cirúrgico que, se possível, deve acontecer por via laparoscópica.
Os objetivos da videolaparoscopia são avaliar a cavidade (visão ampla)
Tratamento
e delimitar a real extensão do processo patológico, evitando condutas Em princípio, o tra-
desnecessariamente agressivas. Além disso, com essa técnica, é possí- tamento da DIPA em
vel colher a secreção purulenta para análise da flora envolvida, lavar a
imunossuprimidas
cavidade evitando a formação de aderências e afastar outros diagnós-
ticos diferenciais.
segue os esquemas das
imunocompetentes.
Além disso, deve ser usado tratamento sintomático com analgésicos,
antitérmicos e antieméticos.

Tabela 6 - Principais características

- Os agentes etiológicos mais comuns são Neisseria gonorrhoeae e Chla-


mydia trachomatis;
- A via de infecção é a ascendente. A sintomatologia da N. gonorrhoeae
é mais aguda e abrupta, enquanto os sintomas da C. trachomatis se
apresentam mais insidiosos, causando aderências pélvicas e abscessos
tubo-ovarianos cronicamente;
- A síndrome Fitz-Hugh-Curtis (Figura 3) é caracterizada por peri-hepatite
causada por abscessos na goteira parietocólica provenientes de DIP crôni-
ca, evoluindo com sintomas semelhantes aos da colecistopatia aguda;
- Os principais fatores de risco são idade inferior a 30 anos, promiscuidade,
DIU, vulvovaginites e classe econômica baixa;
- Os principais diagnósticos diferenciais são apendicite, gravidez ectópica,
cervicites, endometriose, doença de Crohn, nefrolitíase etc.;
- A DIPA leve a moderada é tratada ambulatorialmente, enquanto a DIPA gra-
ve deve ser tratada em ambiente hospitalar, utilizando-se antibioticoterapia
polimicrobiana e, se necessário, tratamento cirúrgico, sendo a via laparoscó-
pica a preferencial.
36 sic ginecologia

Pergunta
2016 - SUS-SP
1. Uma mulher de 32 anos chega
ao pronto-socorro com intensa
dor no baixo-ventre e refere que
esta teve início há 3 dias, com
piora progressiva, acompanhada
de febre de 38°C que melhora com
antitérmicos. Acompanhando o
quadro, refere dor à relação se-
xual, mas não teve vômitos ou
parada de eliminação de gases.
Refere ter menstruado há 6 dias,
não usa método contraceptivo há
3 meses e tem atividade sexual
regular. O exame físico mostra
Tax = 37,8°C e dor à palpação di-
fusa do abdome, principalmente Figura 2 - Conduta diante de suspeita
na fossa ilíaca direita. A com-
pressão do cólon descendente não
acentua a dor. Há conteúdo vagi-
nal aumentado, exteriorizando-se
pelo colo, com odor desagradável.
A palpação anexial é dificultada
pela dor intensa, porém não se
nota aumento do volume de útero
ou de anexos. A mobilização do
colo do útero é bastante dolorosa.
A suspeita diagnóstica deve ser
de:

a) torção do anexo direito


b) apendicite aguda
c) gravidez ectópica rota infectada
d) endometriose pélvica
e) anexite aguda
Resposta no final do capítulo

Figura 3 - Aderências peri-hepáticas: sequelas da síndrome de Fitz-Hugh-Curtis

9. Complicações
Um dos objetivos do tratamento é procurar impedir a complicação
imediata mais comum, o abscesso tubo-ovariano. A complicação tar-
dia mais frequente é a infertilidade (por volta de 30%); além disso, au-
mentam as chances de gravidez ectópica em até 10 vezes. As sequelas
de DIPA não tratada são causas muito prevalentes de infertilidade no
Brasil. Outras complicações são algia pélvica crônica, hidrossalpinge e
síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (aderências peri-hepáticas).
doença inflamatória pélvica aguda 37

Resumo
Quadro-resumo
Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis (lembrar que a flora etioló-
Principais agentes etiológicos
gica é polimicrobiana)

Etapas da infecção ascendente a


Endometrite → endomiometrite → salpingite → peritonite e/ou abscesso
partir do orifício interno do colo
túbulo-ovariano
uterino

Muito florido quando a DIPA é causada pelo gonococo e mais silencioso se


Quadro clínico
causada pela clamídia

Sintomas clássicos Febre, dor pélvica, irregularidade menstrual, corrimento

Queda acentuada de estado geral, sepse, dor no hipocôndrio direito (sín-


Sintomas de agravamento
drome de Fitz-Hugh-Curtis)

Diagnóstico Com base no quadro clínico

Exames laboratoriais + imagem Confirmação e acompanhamento da evolução

Evolução satisfatória Melhora clínica e laboratorial a cada 48 horas

Evolução insatisfatória Piora ou estabilização do quadro: indicação de videolaparoscopia

- DIPA leve = corrimento + dor pélvica;

- DIPA moderada = corrimento + febre + dor pélvica + queda do estado geral +


Classificação alterações ao leucograma;

- DIPA grave = DIPA moderada + sepse/abscesso/síndrome de Fitz-Hugh-


-Curtis.

- DIPA leve e moderada = ambulatorial, tratamento com antibioticoterapia


oral com cobertura para aeróbios e anaeróbios tanto Gram positivos quanto
Tratamento Gram negativos;

- DIPA grave: internação para antibioticoterapia intravenosa.

- Na ausência de melhora clínica e laboratorial após 48 horas do início do


tratamento;

Videolaparoscopia - Se piora do quadro ou má resposta aos antibióticos;

- Para drenar grandes abscessos intracavitários;

- Para coleta de cultura com o objetivo de adaptar a medicação.

Resposta
da questão do capítulo

1. E
Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino
Camila Martim Sequeira Neto
Tiago José de Oliveira Gomes

3
O mioma uterino é uma neoplasia benigna que acomete
principalmente mulheres negras, portadoras de obesi-
dade e comorbidades correlatas e nulíparas, levando a
dor pélvica, distúrbios menstruais e anemia. O desen-
volvimento da miomatose uterina depende do estímulo
dos hormônios esteroides que agem nas células mus-
culares lisas do miométrio. O diagnóstico é sugerido
pela anamnese e confirmado por exames de imagem
(ultrassonografia, ressonância nuclear magnética). O
tratamento pode ser clínico (anti-inflamatórios não hor-
monais e progestogênios) ou cirúrgico (miomectomia),
dependendo da sintomatologia.

Mioma uterino
40 sic ginecologia

1. Introdução
Dica
O mioma uterino atinge cerca de 20 a 30% da população feminina em
idade reprodutiva e mais de 40% com idade superior a 40 anos. Alta-
mente prevalente, sua etiopatogenia decorre do estímulo estrogênico
Mioma, leiomioma ou nas células miometriais. Os estudos de biologia molecular evidenciam
fibroma uterino é o tumor que a ação do estrogênio em uma única célula miometrial pode provo-
pélvico mais frequente car a sua hiperplasia com consequente geração do leiomioma. Isto é, o
entre as mulheres. mioma é um tumor benigno de origem monoclonal.
Sendo assim, os miomas tendem a surgir e crescer durante a menacma
e a regredir na pós-menopausa.

Figura 1 - (A) Leiomioma uterino (nódulo facilmente enucleável) e (B) múltiplos leio-
miomas uterinos

2. Etiopatogenia
Trata-se de uma neoplasia benigna de células musculares lisas do mio-
métrio. O crescimento do mioma depende de estímulos dos hormônios
esteroides, de fatores de crescimento (em especial o VEGF – Vascular
Endothelial Growth Factor, ou fator de crescimento endotelial vascular)
e citocinas. Além disso, o depósito constante de colágeno na matriz
extracelular estimula o crescimento dos nódulos, bem como é nessa
matriz que atuam os fatores angiogênicos que estimulam a forma-
ção vascular que nutre o tumor. A ação dos esteroides sobre os mio-
mas é nítida; sabe-se que o estrogênio estimula o crescimento dos
nódulos miomatosos na menacma e durante a gestação, e o hipoes-
trogenismo da menopausa favorece a regressão deles.
O papel da progesterona sobre o crescimento dos miomas é discutível;
há até pouco tempo, pensava-se que a progesterona inibia seu cresci-
mento, mas hoje se acredita no contrário, pois é justamente sob a ação
da progesterona na 2ª fase do ciclo que encontramos o maior número
de mitoses no miométrio, favorecendo o crescimento do tumor. Nessa
perspectiva, o uso dos moduladores seletivos do receptor da progeste-
rona tem mostrado importante impacto terapêutico. Outra substância
importante para entender a ação esteroidal sobre o mioma é a enzima
aromatase, presente no local.
Convém lembrar que a aromatase é uma enzima que converte an-
drogênios em estrogênios. Ela é habitualmente produzida nas cé-
lulas granulosas dos folículos ovarianos, mas também pode ser
encontrada no tecido adiposo, tecido musculoesquelético, fígado e
miométrio. A presença de aromatização local pode provocar o cres-
cimento dos miomas pelo estímulo estrogênico. Isso, em parte, pode
mioma uterino 41

explicar a alta frequência da coexistência de miomatose com ade-


nomiose e endometriose, todas doenças estrogênio-dependentes.
Ainda, durante a gestação, a maior parte dos estudos fala a favor de
crescimento dos miomas na gestação, o que pode estar relacionado à
ação da gonadotrofina coriônica humana.
Aparentemente, os miomas derivam de um grupo de células mo-
noclonais que perde o autocontrole de crescimento e prolifera sob
o estímulo dos fatores citados, formando o nódulo leiomiomatoso.
Ao estudo cromossômico, encontram-se 40% de alterações ge-
néticas nas células do nódulo, além das evidências de alterações
intrínsecas, como aumento do número de receptores de estrogê-
nio, maior sensibilidade à ação hormonal e à isquemia do período
menstrual, fatos que podem explicar o porquê do crescimento des-
controlado daquela porção do miométrio em comparação com o
tecido vizinho.

Figura 2 - Classificação dos leiomiomas quanto à localização

Tabela 1 - Sistema de subclassificação dos leiomiomas


0 Intracavitário pediculado
Submucosal
1 <50% intramural
(SM)
2 ≥50% intramural
3 Toca o endométrio, 100% intramural
4 Intramural
5 Subseroso ≥50% intramural
Other (O) Figura 3 - Nova classificação da FIGO para
6 Subseroso <50% intramural
os miomas, conforme a localização
7 Subseroso pediculado Fonte: International Journal of Gynecolo-
8 Outros (por exemplo: cervical, parasítico) gy & Obstetrics, 2011.
42 sic ginecologia

Dois números são separados por um hífen. Por convenção,


o primeiro se refere à relação com o endométrio, enquanto
Leiomiomas o segundo, com a serosa. Segue um exemplo:
híbridos Submucoso e subseroso, cada qual com menos
2-5 da metade do diâmetro nas cavidades endome-
trial e peritoneal, respectivamente.

3. Localização e nomenclatura
Os miomas podem ser encontrados em diversas localizações, como
corpo uterino, colo uterino, ligamento largo e até a superfície ovariana.
Os miomas do corpo podem, por sua vez, localizar-se na cavidade endo-
metrial (miomas submucosos), crescer na intimidade das fibras do mio-
métrio (miomas intramurais), crescer na serosa uterina, projetando-se
para a cavidade pélvica (miomas subserosos). Podem ser, ainda, mio-
mas cervicais.

Tabela 2 - Classificação dos miomas submucosos de acordo com a European Society


for Gynaecological Endoscopy

Nível 0 Tumor totalmente na cavidade uterina

Nível I Mais de 50% do tumor contidos na cavidade uterina

Nível II Mais de 50% do tumor contidos no miométrio

Figura 4 - Mioma submucoso: visão histeroscópica Figura 5 - Mioma submucoso: ressecção histeroscópica

Figura 6 - Miomas uterinos – visão videolaparoscópica: o


mioma localizado na parte superior direita é classificado
como subseroso; o abaulamento logo abaixo corresponde a
um mioma intramural Figura 7 - Miomectomia laparoscópica de mioma intramural
mioma uterino 43

4. Aspectos epidemiológicos Pergunta


Tabela 3 - Fatores considerados de risco para desenvolvimento dos miomas
- Raça negra; 2015 - IFF
- Antecedente familiar de mioma; 1. A principal causa de afasta-
mento do trabalho com benefícios
- Maior período de exposição hormonal (menarca precoce e menopausa tardia);
concedidos pelo Instituto Nacio-
- Terapia hormonal com estrogênio no climatério;
nal do Seguro Social (INSS) no
- Idade superior a 35 anos para negras e 40 anos para brancas; Brasil, em 2014, foi o tumor do
- Nuliparidade; útero. Dentre os tumores uterinos,
- Sobrepeso e obesidade; o leiomioma é o mais frequente e
- Doenças crônicas associadas (diabetes e hipertensão arterial); apresenta incidência acumulativa
- Dieta rica em carne vermelha;
aos 50 anos >70%. Os leiomio-
mas uterinos são mais comuns em
- Hereditariedade.
mulheres:

Tabela 4 - Fatores que diminuem a chance dos miomas a) esbeltas


- Multiparidade (mais de 4 gestações diminuem em até 80% a ocorrência); b) tabagistas
- Dieta rica em vegetais e pobre em carne vermelha; c) multíparas
d) afrodescendentes
- Exercícios físicos regulares;
Resposta no final do capítulo
- Tabagismo.

Alguns estudos recentes têm buscado outros fatores. Por exemplo, já


há evidências de que níveis suficientes de vitamina D estão associados
a um risco reduzido de fibromas uterinos. Já a exposição crônica a par-
tículas pequenas contidas na poluição do ar pode estar vinculada a au-
mento do risco de miomas uterinos.

5. Diagnóstico
Baseia-se em anamnese e exame físico associados a exames comple-
mentares, quando necessário.
Os miomas podem ser sintomáticos ou assintomáticos na dependên-
cia de seu volume e de sua localização. Cerca de 75% são assintomá-
ticos. Os submucosos correspondem a apenas 5 a 10% dos miomas,
mas são os mais sintomáticos, particularmente pelo sangramento
excessivo.

A - Anamnese
Na anamnese, os sintomas mais comumente referidos são:
--Aumento do fluxo menstrual (menorragia), podendo ou não estar as-
sociado ao aumento de duração da menstruação (hipermenorreia). O
principal sintoma associado à leiomiomatose uterina, definidamente,
é a menorragia. O sangramento fora do período habitual de menstru-
ação também pode estar presente e caracterizar a metrorragia. Se
há aumento do fluxo no período menstrual e sangramentos em perí-
odos intermenstruais, caracteriza-se a menometrorragia. Esse san-
gramento aumentado ocorre por aumento da superfície endometrial
em caso de tumor submucoso, diminuição da capacidade de miotam-
ponamento por diminuição da contratilidade das fibras, resultante
da disposição dos nódulos, estase venosa do endométrio adjacente
e produção aumentada de prostaciclina no endométrio próximo aos
nódulos. Quando predominam os intramurais, o sangramento tende a
ser intenso na menstruação. Tanto os miomas submucosos quanto os
44 sic ginecologia

intramurais podem provocar abaulamento da cavidade endometrial,


resultando em sangramento excessivo. Os miomas subserosos não

Dica causam alterações menstruais; como não são capazes de provocar


abaulamento da cavidade endometrial, não acarretam alterações no
fluxo nem no tempo de sangramento. Quando são muito volumosos,
Miomas subserosos não podem ocasionar sintomas de dor pélvica ou compressão de órgãos
provocam sangramento vizinhos, como bexiga e reto;
excessivo. Deve-se --Dismenorreia secundária, a qual é possível pela presença de grande
atentar para as questões quantidade de coágulos na cavidade, quando o útero tende a aumen-
que versam sobre casos tar as contrações para expulsá-los, ou por degeneração ou torção dos
clínicos de pacientes miomas e também se há a expulsão de mioma submucoso (mioma
com hipermenorreia ou parido);
menorragia e apresen- --Algia pélvica, pelo aumento da atividade uterina e pela compressão
tam apenas mioma(s) de estruturas adjacentes. A dor pode ser em cólica, peso ou pressão,
subseroso(s). A provável e irradiar-se para a região dorsal e a parte proximal das coxas. Nos ca-
sos de parturição de mioma submucoso, torção de mioma subseroso
causa do sangramento
pediculado ou isquemia/necrose do nódulo, a dor pode ser aguda e
aumentado não é o lancinante e, por vezes, simular um abdome agudo. Esses sintomas
mioma. são característicos dos miomas subserosos volumosos;
--Aumento do volume abdominal na dependência do volume e da localização
do tumor. Eventualmente, há queixa de distensão abdominal associada;
--Infertilidade: não é a presença de qualquer tipo de mioma que pode
ser responsabilizada por ela; apenas aqueles com localização submu-
cosa (pela distorção da cavidade endometrial) ou miomas intramurais
grandes ou que se projetam para o interior da cavidade endometrial,
distorcendo-a ou ocluindo a luz tubária, estão diretamente relaciona-
dos à infertilidade;
--Abortamento habitual, por dificuldade de implantação e nutrição do
embrião, além de outras complicações na gestação, como trabalho
de parto prematuro, crescimento intrauterino restrito, descolamento
prematuro de placenta, apresentação anômala;
--Anemia ferropriva por perda sanguínea excessiva, principalmente
nos miomas submucosos;
--Sintomas compressivos do trato urinário ou digestivo, como aumento
da frequência urinária ou sensação de esvaziamento vesical incom-
pleto e constipação.

B - Exame físico
Diagnóstico Ao exame físico, os achados mais comuns são aumento do volume uterino

diferencial e útero com superfície bosselada. Poderá haver, também, desde descon-
forto pélvico ao toque bimanual até aumento da espessura ligamentar
ou anexial, quando a localização do mioma for extrauterina. O exame
Deve ser feito diagnóstico especular pode mostrar mioma submucoso parido através do orifício ex-
diferencial com gravidez, terno do colo uterino. Ao ser removido, é diferenciado de pólipo endo-
pólipos endometriais, cervical e endometrial pela consistência firme e exame histopatológico.
tumores de ovário,
adenomiose, neoplasias C - Exames subsidiários
do corpo uterino (câncer
de endométrio, sarcomas
a) Para o diagnóstico dos miomas, os exames subsidiários
uterinos), endometriose, devem ser solicitados
processos inflamatórios --Ultrassonografia pélvica por via abdominal e transvaginal: funda-
crônicos etc. mental na avaliação do número, do volume e da localização dos nódu-
los miomatosos. Além disso, avalia os anexos e auxilia no diagnóstico
de uma eventual gravidez;
mioma uterino 45

--Ressonância nuclear magnética: o melhor exame para visualizar ta-


manho e posição de todos os nódulos, indicado nos miomas de cres-
cimento muito acelerado, em úteros com múltiplos nódulos (mais de
4 nódulos ou úteros maiores do que 300cm3) cuja avaliação foi pre-
judicada, na suspeita de malignidade (ajuda na diferenciação entre
mioma e sarcoma, embora o estudo histopatológico seja definitivo)
e também no planejamento pré-operatório, quando a ultrassonogra-
fia não foi suficiente, particularmente no tratamento conservador
(miomectomia);
--Histerossalpingografia: para avaliação da cavidade endometrial e dos
óstios tubários;
--Histerossonografia: a injeção de soro fisiológico na cavidade uterina
durante o exame ultrassonográfico permite melhor avaliação de nó-
dulos e pólipos e tem a vantagem de, além do baixo custo, não utilizar
contraste iodado. Tem sensibilidade semelhante à da histeroscopia;
--Histeroscopia e videolaparoscopia: a visualização endoscópica per-
mite maior esclarecimento dos nódulos (diagnóstico diferencial
de espessamento endometrial, pólipos) e já pode ser alternativa
terapêutica.

b) Outros exames devem ser sempre solicitados em pa-


cientes com suspeita de mioma uterino
--Teste de gravidez: deve ser sempre realizado, existindo uma possibi-
lidade de gestação; Importante
--Hemograma, ferro sérico e ferritina: para excluir ou confirmar ane- A colpocitologia oncótica
mia ferropriva;
deve ser sempre reali-
--Coagulograma: para estudar a coexistência de coagulopatia na perda zada, a fim de afastar
sanguínea excessiva; neoplasia do colo uterino,
--Urina tipo I e urocultura: para afastar infecção urinária nos sintomas pois ela deve ser tratada
compressivos vesicais; prioritariamente.
--Colpocitologia oncótica: deve sempre ser realizada, a fim de afastar
neoplasia do colo uterino.

6. Diagnósticos diferenciais
Os principais diagnósticos diferenciais são contemplados pelo método
mnemônico PALM-COEIN, da International Federation of Gynecology
and Obstetrics (FIGO), representados na Figura 8.

Figura 8 - Método mnemônico da FIGO


46 sic ginecologia

A - Adenomiose
--Também apresenta dor pélvica, dismenorreia e aumento do fluxo
menstrual;
--Adenomiose é a infiltração de lagos de endométrio na intimidade do mio-
métrio. Por isso, antigamente, era denominada endometriose interna;
--A diferenciação com os miomas é feita na ultrassonografia pélvica ou
transvaginal, que mostrará útero aumentado de volume com miomé-
trio heterogêneo contendo áreas que podem ter aspecto cístico ou
conteúdo semelhante ao do endométrio, aumento da zona juncional,
útero com assimetria entre as paredes uterinas, sendo a posterior
normalmente mais espessa;
--O diagnóstico definitivo só é possível por meio da análise histopato-
lógica do útero;
--O tratamento hormonal no intuito de manter a paciente em amenor-
reia (de forma similar ao tratamento da endometriose) pode ser indi-
cado. Não havendo resposta, a histerectomia está indicada.

B - Endometriose
Tecido endometrial em local ectópico. A investigação apropriada inclui
CA-125, ressonância e ultrassonografia transvaginal com preparo in-
testinal para tentar identificar e quantificar os focos da doença.

C - Infecção pélvica
Pode haver aumento do fluxo e da dor pélvica; geralmente, há leucor-
reia e dispareunia associadas, podendo haver febre.

D - Pólipos endometriais ou endocervicais


--Também podem cursar com aumento do fluxo menstrual e irregulari-
dade menstrual. A maioria, porém, é assintomática;
--São formações decorrentes do crescimento hiperplásico das glându-
las e do estroma do endométrio ou do epitélio cilíndrico glandular da
endocérvice, geralmente estimuladas pela ação estrogênica. Os póli-
pos endocervicais podem se exteriorizar pelo orifício externo do colo
uterino e levar a sangramento pós-coital (sinusorragia);
--Os pólipos endometriais podem variar em número e tamanho. Apre-
sentam risco baixo de transformação maligna, porém na pós-me-
nopausa deve ser feito o diagnóstico diferencial com neoplasia de
endométrio, sobretudo nos pólipos sangrantes. Em mulheres acima
de 65 anos ou com fatores de risco, como obesidade, hipertensão e
história familiar, recomenda-se sempre a sua exérese;
--A ultrassonografia pode sugerir o diagnóstico, por meio da visualização
do espessamento endometrial. A histerossonografia pode auxiliar na
visualização da lesão;
--A histeroscopia permite visualização direta e de biópsia da lesão;
--A curetagem semiótica, por ser realizada às cegas, apresenta índices
significativos de insucesso, e está reservada para os casos em que a
exérese histeroscópica não está disponível.

E - Cistos anexiais
Podem causar aumento do volume abdominal e desconforto pélvico;
são facilmente visíveis à ultrassonografia.
mioma uterino 47

F - Tumores pélvicos
Semelhantes aos cistos anexiais.

G - Leiomiossarcoma
É a variante neoplásica maligna do leiomioma com prognóstico bas-
tante reservado.

H - Carcinoma endometrial
Também resulta em sangramento uterino anormal e massa uterina.
O diagnóstico é feito por meio de amostra de tecido endometrial, e o
exame de imagem em geral mostra espessamento endometrial.

7. Degeneração
Os nódulos miomatosos sofrem algumas alterações citoarquiteturais
com o tempo. Essas degenerações estão discutidas na Tabela a seguir.

Tabela 5 - Degenerações dos nódulos miomatosos

Por diminuição do aporte sanguíneo, o nódulo


Hialina
torna-se amolecido. É a mais comum.

Cística Algumas áreas do nódulo ficam liquefeitas.

Mucoide ou
O nódulo fica preenchido por material gelatinoso.
mucosa

Por hemólise ou congestão, o nódulo fica muito


Vermelha ou
avermelhado, característica do período gesta-
carnosa
cional.

Gordurosa É a mais rara e precede a calcificação.


Figura 9 - Degeneração sarcomatosa de
Calcificação Ocorre após necrose ou na pós-menopausa. leiomioma

É o tipo de degeneração maligna dos miomas.


Ocorre quando, à microscopia, evidenciam-se mais
de 10 mitoses por campo de grande aumento ou
Sarcomatosa
entre 5 e 9 mitoses e anaplasia celular com pleo-
morfismo. Ocorre em cerca de 0,5% dos casos e é
considerada extremamente grave.
Tratamento
8. Tratamento A decisão do tratamento
deve considerar a idade
A - Clínico da paciente, o desejo
desta de manter o útero,
O tratamento expectante está indicado apenas para pacientes assin-
o número, o tamanho e a
tomáticas, e realiza-se acompanhamento clínico e ultrassonográfico
anual. O tratamento clínico medicamentoso promove a melhora da sin- localização dos miomas
tomatologia e auxilia na correção da anemia e está indicado a pacien- e o quadro clínico. O tra-
tes que desejam manter o útero e deveria ser tentado entre aquelas tamento pode ser clínico
na perimenopausa. Algumas drogas podem determinar a redução tem- (expectante ou medica-
porária do volume dos nódulos, preparando-os para cirurgia. Deve-se mentoso) ou cirúrgico
orientar alimentação adequada, pode-se prescrever suplementação de (conservador ou radical).
ferro, e, em casos mais graves, inclusive, pode ser necessária transfu-
são sanguínea.
48 sic ginecologia

Tabela 6 - Principais medicamentos utilizados

Inibem a formação da prostaciclina e podem melhorar o sangramento e a dor. Seu uso não
Anti-inflamatórios foi muito estudado no leiomioma e parece não ter diminuído a perda sanguínea. Porém,
não hormonais foi útil na abordagem do quadro álgico. Por exemplo, piroxicam 20 a 40mg/d, em dose
única, e ácido mefenâmico 500mg VO 3x/d.

Por exemplo, ácido tranexâmico 250mg, podendo-se iniciar com até 6g/d e depois reduzir
Antifibrinolíticos gradativamente a dose. As contraindicações são poucas, e o mais importante é a trom-
bose venosa ou arterial vigente; as doses devem ser reduzidas na insuficiência renal.

Podem ser administrados na 2ª fase do ciclo para regular o intervalo e melhorar o fluxo,
como acetato de noretisterona 10mg, 1x/d do 15º ao 25º dia do ciclo; ou de forma contí-
Progestogênios
nua, com o objetivo de provocar amenorreia, como a pílula de desogestrel ou o implante
subdérmico de etonogestrel. Apresentam baixa eficácia no controle do sangramento.

Alguns textos continuam a contraindicar o seu uso nos leiomiomas. No entanto, a expe-
Contraceptivo riência clínica sugere que mulheres com sangramento menstrual excessivo e mioma
combinado respondem a essa terapêutica. Essa abordagem deve ser reavaliada nos casos de exacer-
bação dos sintomas de efeito de massa.

Estudos observacionais e revisões sistemáticas mostraram melhora do sangramento


uterino e recuperação do hematócrito com seu uso, sendo liberado seu uso pela Food and
DIU (levonorgestrel) Drug Administration para essa finalidade. Tem como vantagem adicional o efeito contra-
ceptivo para mulheres que não desejam gestar. A presença de mioma submucoso é uma
contraindicação relativa.

Sua única finalidade é reduzir o tamanho, a vascularização e o sangramento, preparando


a paciente para cirurgia. Não se devem ultrapassar 6 meses de uso devido ao risco de
perda acentuada de massa óssea. Os estudos têm demonstrado que o grande benefício é
Análogos do GnRH a interrupção da menstruação por 6 meses com recuperação dos níveis de hemoglobina.
A correção da anemia é importante antes de submeter a paciente ao tratamento cirúr-
gico. Vale lembrar que pode haver piora do sangramento no início do tratamento devido
ao efeito flare up dos agonistas de GnRH.

Moduladores seleti-
Principalmente em associação aos análogos do GnRH, para diminuir a perda de massa
vos dos receptores
óssea. Poucos estudos disponíveis mostram sua eficácia.
estrogênicos (SERMs)

São medicações com efeito androgênico que podem ser eficientes no tratamento dos
sintomas do leiomioma, porém estão associados a efeitos adversos frequentes. O danazol
Danazol e gestrinona
inibe a secreção de GnRH, levando à amenorreia, controlando a anemia, mas parece não
reduzir o volume uterino. Gestrinona diminui o volume uterino e causa amenorreia.

Poucos estudos descreveram redução dos leiomiomas sintomáticos e melhora dos sinto-
Inibidor da
mas em mulheres na perimenopausa. Apesar de possuir menos efeitos colaterais que as
aromatase
demais medicações, mais estudos são necessários.

Tabela 7 - Agonistas de GnRH

Drogas Nomes comerciais Doses Vias

3,6mg/mensal ou
Goserelina Zoladex® Subcutânea
10,8mg/trimestral

3,75mg/mensal ou
Leuprolida Lupron-Depot® Intramuscular
11,25mg/trimestral

Triptorrelina Neo Decapeptyl® 3,75mg/mês Intramuscular

Nafarrelina Synarel® 400/800mg/d Nasal


mioma uterino 49

B - Cirúrgico
Pergunta
É considerado por muitos o tratamento definitivo para a miomatose
uterina. Não se pode ignorar o fato de que, caso o útero não seja re-
2015 - UERJ
movido, há a possibilidade de recidiva. A cirurgia radical consiste na
2. Uma paciente de 32 anos foi
retirada do útero. Cirurgias podem ser a histerectomia total (retirada
submetida a histerectomia total
do corpo e do colo uterino) ou subtotal (retirada somente do corpo ute-
abdominal devido a miomatose
rino); na primeira, a abordagem pode ser por via abdominal, vaginal ou
uterina, confirmada posterior-
laparoscópica. Por ser uma terapêutica radical e definitiva, a histerec-
mente pela histopatologia da peça
tomia está indicada àquelas com falha do tratamento clínico, que não
cirúrgica. Suas citopatologias
desejam mais engravidar ou se houver suspeita de doença maligna.
sempre mostraram alterações be-
Quando a paciente deseja preservar o útero, pode-se realizar a mio- nignas. A orientação quanto aos
mectomia, que consiste na retirada exclusiva dos miomas. Essa cirurgia futuros exames preventivos é:
pode ser realizada por via abdominal, laparoscópica ou histeroscopia,
dependendo do tamanho e da localização dos nódulos. A miometrecto- a) devem ser realizados a cada 3
mia, retirada da parte fúndica do miométrio com o intuito de diminuir o anos
volume uterino, não é mais empregada. b) solicita-se a cada 5 anos
As indicações de tratamento cirúrgico são sangramento uterino e sin- c) podem ser dispensados
tomas compressivos. Considerar a abordagem cirúrgica em alguns ca- d) solicita-se anualmente
sos específicos de infertilidade ainda é controverso e está em análise Resposta no final do capítulo

na literatura.

Figura 10 - Miomectomia Figura 11 - Procedimento cirúrgico de miomectomia

C - Embolização das artérias uterinas


Trata-se de uma técnica recente para tratamento, que consiste na oclu-
são da arteríola que nutre o mioma, fazendo-o isquemiar e necrosar
posteriormente. Necessita de intervenção em ambiente hospitalar e
treinamento adequado, é realizada por radiologistas intervencionistas
e usa contraste. Está indicada principalmente para pacientes que não
responderam a tratamentos convencionais e desejam a manutenção
do útero para futura gravidez. Outras indicações são a recorrência de
mioma em pacientes já submetidas a tratamento cirúrgico (miomecto-
mias), as aderências cirúrgicas prévias e a inacessibilidade cirúrgica ao
mioma, ou ainda pacientes de elevado risco cirúrgico (obesas, partici-
pantes de religiões que não autorizam a transfusão de sangue no tran-
soperatório, cardiopatas, diabéticas etc.).
Está contraindicada, contudo, quando há coexistência de gestação,
moléstia inflamatória pélvica, tumores malignos, insuficiência renal,
doenças autoimunes, uso de medicamentos imunossupressores, ar-
50 sic ginecologia

teriopatias graves, coagulopatias ou uso de anticoagulantes, miomas


pediculados, radioterapia pélvica pregressa, gestação e alergia ao con-
traste. Como contraindicações relativas, podem-se citar uso prévio de
agonista de GnRH (diminui o calibre e fluxo da artéria uterina), mioma
submucoso único (<5cm), endometriose severa, adenomiose extensa, li-
gadura prévia da artéria ilíaca interna e mio-hipertrofia uterina difusa.
As eventuais complicações tardias são infecção, dor abdominal severa,
necrose maciça do útero e falência ovariana precoce.

Figura 12 - Embolização das artérias uterinas

Durante a gestação, só se justifica a abordagem cirúrgica dos miomas


em casos de degeneração vermelha ou de o nódulo entrar em isque-
mia, como nos casos de torção de pedículos; caso contrário, deve-se
aguardar o parto e só pensar em tratamento após o período puerperal,
quando os miomas tendem a regredir. Apenas 20% aumentam durante
a gestação; o restante mantém-se inalterado ou até pode diminuir.
Existe maior risco de acretismo placentário e atonia uterina, indepen-
dentemente da via de parto. A miomectomia durante o parto deve ser
evitada, devido ao maior risco de hemorragia.
Em assintomáticas e portadoras de miomas pequenos, a conduta ex-
pectante pode ser adotada. O controle ultrassonográfico periódico
está indicado. Não há consenso quanto ao intervalo ideal entre os exa-
mes, de modo que se adota uma conduta razoável com intervalos mé-
dios de 6 meses se a clínica permanece estável. Quando se denota o
crescimento de um nódulo que estava apenas em acompanhamento,
a terapêutica deve ser empregada. Já nas pacientes com desejo gesta-
cional e que se apresentam com nódulos grandes, o ideal é removê-los
antes da gravidez e aguardar entre 6 e 12 meses para engravidar.
mioma uterino 51

D - Ultrassonografia focada guiada por ressonância


magnética
A ultrassonografia focada guiada por ressonância magnética, ou ul-
trassom focalizado de alta intensidade (HIFU), é uma modalidade nova
de tratamento com a ablação térmica não invasiva de nódulos mio-
metriais para mulheres na pré-menopausa com prole constituída. As
indicações ainda estão sendo estudadas, mas atualmente tem sido uti-
lizada para pacientes com nódulo único de mioma de diâmetro inferior
a 10cm que recusem o tratamento cirúrgico convencional. Não está in-
dicada, porém, quando a ressecção histeroscópica é possível, o mioma
possui calcificação intensa ou quando bexiga/alças intestinais podem
ser lesadas. Tem como contraindicação absoluta a presença de adeno-
miose severa, 5 ou mais miomas e não captação de gadolínio.

Figura 13 - Tratamento de miomas


52 sic ginecologia

Resumo
Quadro-resumo
- Neoplasia benigna de células musculares lisas do miométrio. Tem o crescimento estimulado por esteroides sexuais
(estrogênios e progesterona). Os nódulos podem ter diversas localizações, uterinos (submucosos, intramurais e
subserosos) ou extrauterinos;

- Os fatores de risco relacionam-se a altos níveis estrogênicos: menarca precoce e menopausa tardia, nuliparidade,
obesidade, idade superior a 35 anos para negras e 40 anos para brancas, dieta rica em carne vermelha. Outros são
fatores genéticos, como raça negra, doenças crônicas associadas e antecedente familiar de mioma;

- Fatores protetores:
· Multiparidade (mais de 4 partos diminuem em até 80% as chances);
· Dieta rica em vegetais e pobre em carne vermelha;
· Exercícios físicos regulares;
· Tabagismo.

Sinais e sintomas
- A maioria dos casos é assintomática;

- Distúrbios menstruais (ciclos hipermenorrágicos ou polimenorreia), dismenorreia secundária, aumento do volume


abdominal e dor pélvica por compressão, além de infertilidade em casos de obstrução tubária/abortamento.

Diagnóstico
Anamnese e exame físico associados a exames complementares séricos (para investigação de possível anemia e
gravidez) e imagenológicos (ultrassonografia e ressonância, quando necessária) para caracterizar os miomas e
fazer diagnóstico diferencial

Tratamento
- O tratamento clínico visa aliviar os sintomas, tratar anemia e, se for o caso, diminuir temporariamente o tamanho
dos nódulos para preparar para a cirurgia; baseia-se na supressão hormonal (antiestrogênicos e progestogênios,
SERMs, análogos do GnRH) além de analgésicos, anti-inflamatórios e antifibrinolíticos;

- A embolização uterina (oclusão da arteríola que nutre o mioma, promovendo sua isquemia e necrose subsequente)
é uma técnica invasiva com contraste iodado, mas também é uma opção terapêutica válida, com bons resultados,
podendo ser usada inclusive em mulheres desejosas de gestação;

- O tratamento cirúrgico pode ser conservador, quando consiste na retirada de 1 ou mais nódulos (miomectomia), ou
radical, quando é realizada a remoção completa do útero (histerectomia), caso a paciente já tenha prole constituída,
não tenha mais desejo reprodutivo e concorde com a cirurgia, ou em casos de suspeita de malignidade.

Respostas
das questões do capítulo

1. D
2. C
Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino
Tiago José de Oliveira Gomes

4
Neste capítulo, serão abordadas as síndromes álgicas
associadas ao ciclo menstrual, situações que acome-
tem a maioria das mulheres em idade fértil, sendo a dor
pélvica o sintoma central. As principais causas envol-
vem variações hormonais inerentes ao ciclo menstrual
no caso de síndrome pré-menstrual, causa orgânica
desconhecida ou decorrência de endometriose no caso
da dismenorreia. A dor pélvica crônica pode ter como

Síndrome
causas, também, endometriose, adenomiose, miomas
uterinos, infecções e estenose cervical, além de causas
não ginecológicas. O diagnóstico é geralmente clínico,
e, para o tratamento, pode-se lançar mão de anti-infla-
matórios não hormonais, analgésicos e bloqueio da pré-menstrual,
dismenorreia e
ovulação com contraceptivos orais.

dor pélvica crônica


54 sic ginecologia

1. Síndrome pré-menstrual
A - Definição
A Síndrome Pré-Menstrual (SPM) pode ser definida como um conjunto
de sintomas físicos ou emocionais que ocorrem repetidamente na 2ª fase
do ciclo menstrual e interferem no desempenho das atividades habituais.
Esses sintomas devem desaparecer em até 5 dias após o início da mens-
truação. De acordo com o American Congress of Obstetricians and Gyne-
cologists (ACOG), são necessários pelo menos 3 ciclos consecutivos com
sintomas para caracterização da síndrome. Os sintomas apresentam in-
tensidade variável em cada ciclo menstrual e costumam ocorrer nos 5 dias
que precedem a menstruação. Mais de 150 sintomas estão relacionados,
porém nenhum é patognomônico. A exacerbação dos sintomas e o caráter
incapacitante com disfunção social e econômica definem a síndrome.

B - Incidência
Apenas 15% das mulheres na menacma apresentam fluxos menstruais
isentos de qualquer manifestação prévia. O restante apresenta quadro
sintomático complexo, variado e polimorfo, de intensidade variável. O
limite pouco nítido entre o comportamento habitual e o distúrbio torna
difícil calcular sua incidência, estimando-se que esteja entre 8 e 32%.
Alguns estudos mostram que cerca de 30 a 40% das mulheres relatam
sintomas de SPM que requerem tratamento.

C - Fisiopatogênese
A ocorrência da SPM apenas na menacma supõe que os hormônios li-
gados ao eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano tenham função re-
levante. Uma vez que os sintomas melhoram com anovulatórios,
gravidez e após a menopausa, evidencia-se a relação da SPM com a
função ovariana cíclica. As inter-relações entre os esteroides sexuais,
a prolactina e o sistema renina-angiotensina-aldosterona sempre em-
basaram os sintomas de retenção hídrica, sem conseguir explicar os
sintomas neuropsíquicos. Outro eixo que pode estar envolvido é o hi-
potalâmico-hipofisário-suprarrenal. Muitas vezes, outros hormônios e
neurotransmissores estão envolvidos, como melatonina, serotonina,
dopamina e ácido gama-aminobutírico (GABA).
A mastalgia tem sido atribuída à resposta anômala do tecido mamário
aos altos níveis de estrogênio e progesterona.
Alguns estudos mostram que a aldosterona está aumentada nas mu-
lheres com SPM e seria responsável pelos sintomas de retenção hídrica.
As endorfinas também teriam papel essencial na SPM, pois têm efeito
importante sobre o humor e o comportamento. A redução da atividade
da serotonina e a elevação da melatonina ocupam lugar de destaque
no determinismo da depressão, da ansiedade e da agressividade. A
progesterona e seus metabólitos atuariam na SPM por diminuição do
GABA, levando a crises de depressão, ansiedade e agitação.
A cefaleia tipo enxaqueca resulta da alteração da atividade contrátil
da musculatura lisa dos vasos, para a qual concorrem a serotonina, as
prostaglandinas e os estrogênios.
A oscilação dos níveis estrogênicos, com queda na fase pré-menstrual
imediata, é responsável pela exacerbação de sintomas gastrintestinais,
síndrome pré-menstrual, dismenorreia e dor pélvica crônica 55

como distensão, piora da dor e desconforto abdominais. Existe uma


modulação do próprio estrogênio na mucosa intestinal atuando direta-
mente no trânsito dele; quando em doses baixas (com aumento relativo
da progesterona), há prejuízo na digestão como um todo.
A SPM é uma afecção psiconeuroendócrina complexa, na qual os fatores
psicológicos influenciam largamente a sintomatologia (segundo estudo clí-
nico, 60% melhoram com placebo). Alguns estudos mostram que fatores
culturais também podem influenciar a SPM. Descendentes de asiáticos
têm menor intensidade e quantidade de sintomas do que descendentes de
europeus, enquanto as hispânicas têm sintomas mais graves.

D - Diagnóstico
O quadro clínico é bastante variado. Os sintomas podem se manifes-
tar até 10 dias antes da menstruação, exacerbando-se nesse período
e desaparecendo quase repentinamente no início do fluxo menstrual.
Idealmente, faz-se um registro prospectivo das manifestações clínicas,
em vez de retrospectivo. Instrumentos como o Registro Diário de Gra-
vidade dos Problemas podem ser úteis. Os principais sintomas estão
resumidos na Tabela 1.

Tabela 1 - Principais sintomas

Emocionais Astenia, ansiedade, irritabilidade, depressão, melancolia

Alterações do apetite, distúrbios do sono, isolamento social, agressividade, modificação dos


Comportamentais
hábitos sexuais

Cognitivos Indecisão, dificuldade de concentração

Decorrentes de Oligúria, ganho de peso, ingurgitamento mamário, mastalgia, dor pélvica, dor nos membros
retenção hídrica inferiores, distensão abdominal (edema de alças)

Alérgicos Rinite, prurido, urticária, asma, conjuntivite

Náuseas, vômitos, alteração do trânsito intestinal, dores musculares e osteoarticulares,


Miscelânea
taquicardia, dispneia, acne, síncope

O diagnóstico é essencialmente clínico e baseia-se na época de apare-


cimento dos sintomas e na sua intensidade. Para avaliar a intensidade
dos sintomas, têm-se utilizado escalas prospectivas de autoavaliação.
Uma variante mais grave da SPM é o Transtorno Disfórico Pré-Mens-
trual (TDPM), sendo os sintomas de humor mais severos. O diagnóstico
TDPM é feito pelos critérios do Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders – Fifth Edition (DSM-5), que coloca alguns desses sin-
tomas como obrigatórios, e outros acrescidos para atingir um total de
pelo menos 5, conforme a Tabela 2.

Tabela 2 - Critérios para diagnóstico de transtorno disfórico pré-menstrual segundo o DSM-5

Sintomas obrigatórios (pelo menos 1)


1 - Labilidade afetiva acentuada (mudanças de humor, tristeza repentina ou chorosa, ou sensibilidade aumentada à
rejeição).

2 - Irritabilidade ou raiva acentuadas ou aumento nos conflitos interpessoais.

3 - Humor deprimido acentuado, sentimentos de desesperança ou pensamentos autodepreciativos.

4 - Ansiedade acentuada, tensão e/ou sentimentos de estar nervosa ou no limite.


56 sic ginecologia

Sintomas adicionais (1 ou mais para atingir um total de 5 sintomas)


1 - Interesse diminuído pelas atividades habituais (por exemplo: trabalho, escola, amigos, passatempos).

2 - Sentimento subjetivo de dificuldade em se concentrar.

3 - Letargia, fadiga fácil ou falta de energia acentuada.

4 - Alteração acentuada do apetite, comer em demasia ou avidez por alimentos específicos.

5 - Hipersonia ou insônia.

6 - Sentir-se sobrecarregada ou fora de controle.

7 - Sintomas físicos, como sensibilidade ou inchaço das mamas, dor articular ou muscular, sensação de “inchaço” ou
ganho de peso.

E - Tratamento
O tratamento da SPM deve ser globalmente avaliado e, preferencial-
Dica mente, com equipe multidisciplinar. O seu objetivo é aliviar os sintomas
e promover melhora do comprometimento funcional.
O diagnóstico da sín- O estímulo à reeducação alimentar com restrição de xantinas, cafeína e
drome pré-menstrual é outras substâncias estimulantes faz parte da abordagem inicial. Existe
clínico, portanto para ele evidência sugestiva de que a prática de exercícios físicos e técnicas de
não há marcador sérico. relaxamento é benéfica, devendo também ser recomendada.
Quadros mais graves com impacto importante na qualidade de vida po-
dem ser selecionados para tratamento farmacológico. Revisões siste-
máticas mostram que os inibidores de recaptação da serotonina são os
fármacos com maior efeito na SPM grave e na síndrome disfórica, com
melhora dos sintomas em 60 a 70% dos casos. Vários trabalhos desta-
caram benefícios importantes (estatisticamente significativos) com o
uso de fluoxetina em relação ao placebo. O uso de alprazolam, 0,25 a

Dica 0,50mg, 3x/d, durante a fase lútea, pode ser uma alternativa para ali-
viar a ansiedade nesse período.
A cefaleia pré-menstrual pode ser tratada com Anti-Inflamatórios Não
O tratamento de escolha
Hormonais (AINHs), começando a medicação 1 semana antes do dia em
para a síndrome pré-
que habitualmente surge a dor e continuando até o 2º ou 3º dia do fluxo
-menstrual sintomática menstrual. A ergotamina e a sumatriptana são excelentes medicações
consiste nos inibidores para a fase aguda.
seletivos da recaptação da
serotonina. Como tratamento não farmacológico, ajustes na dieta (aumento da in-
gestão de carboidratos complexos), realização de atividade física mo-
derada (em especial, exercícios aeróbios) e sono regular e adequado
têm sua eficácia demonstrada.
Para o bloqueio da ovulação, geralmente se recorre aos anticoncepcio-
nais orais. O acetato de medroxiprogesterona injetável não deve ser
usado, devido aos seus possíveis efeitos depressivos e ação sobre o re-
ceptor de mineralocorticoide. As medicações combinadas em uso con-
tínuo (sem pausa) apontaram melhora dos sintomas, principalmente
quando contêm a drospirenona como progestogênio pelo efeito anti-
mineralocorticoide, porque podem diminuir os sintomas relacionados
à retenção hídrica. Seu uso pode ser feito como 1ª linha para pacientes
que desejam contracepção. Caso o resultado seja insatisfatório, asso-
cia-se Inibidor Seletivo da Recaptação de Serotonina (ISRS). Os ISRSs
constituem o tratamento de 1ª linha, em especial nas pacientes que não
desejam utilizar anovulatórios. Há evidências de que o uso intermitente
síndrome pré-menstrual, dismenorreia e dor pélvica crônica 57

(durante a fase lútea) ou intermitente tem eficácia semelhante. Pode


haver piora dos sintomas com a suspensão da medicação.
Para pacientes que não responderam ou não toleraram o uso de ISRS
ou contraceptivo oral e continuam com sintomas graves, é possível fa-
zer tentativa de terapia com agonista de GnRH, atentando-se para os
possíveis efeitos colaterais.
Nos últimos anos, têm-se utilizado, também, suplementos nutricionais
para tratamento da SPM. Uma das substâncias mais empregadas é a pi-
ridoxina (vitamina B6), na dose de 100 a 600mg/d. A vitamina E na dose
de 200mg/d também tem sido usada no controle da mastalgia. Entre-
tanto, todos os estudos mais robustos, em que as pacientes e os entre-
vistadores foram cegados (duplo cego), não mostraram superioridade
dos suplementos vitamínicos em relação ao placebo. O extrato do fruto
de Vitex agnus-castus (pimenteiro-silvestre), arbusto mediterrâneo, tem
sido considerado eficaz na melhora dos sintomas de humor da SPM.

2. Dismenorreia
A - Definição
A dismenorreia, definida como fluxo menstrual doloroso e de difícil eli-
minação, é classificada em primária (quando não há causa orgânica as-
sociada) ou secundária (com alteração orgânica desencadeadora).
O fluxo menstrual doloroso costuma iniciar quando já se estabelecem
ciclos ovulatórios, cerca de 12 a 24 meses após a menarca.

B - Primária
A dismenorreia primária usualmente se inicia poucas horas antes ou
logo no início do sangramento. O quadro álgico predomina no abdome
inferior, principalmente na linha média, possui intensidade variável e
pode ou não acontecer concomitantemente a outros sintomas, como
vômitos, diarreia, cansaço, cefaleia ou até episódios de síncope. Não
existem alterações dos sinais vitais, aparelho urinário ou intestinal.
Tem como característica a recorrência, ocorrendo na maioria dos ciclos
menstruais.
Os principais fatores de risco incluem idade mais jovem (<30 anos), es-
tresse e história familiar positiva. Já a ingestão de frutas e verduras é
considerada fator protetor, assim como o aumento na paridade. Apesar
da fraca associação, deve-se perguntar sobre antecedente de violência
sexual em pacientes com quadro clínico de dismenorreia.
A dismenorreia primária não acompanha nenhuma doença identificá-
vel. Tipicamente, inicia-se durante a adolescência, após o estabeleci- Importante
mento de ciclos ovulatórios. Diversas hipóteses são aceitas para a sua
A dismenorreia primária
etiologia. As principais são aumento das prostaglandinas em sítio ute-
é muito comum na
rino na menstruação (geralmente relacionado a ciclos ovulatórios), di-
ficuldades ou anomalias anatômicas, com prejuízo do escoamento do adolescência. Um estudo
fluxo (estenose do canal cervical, por exemplo) e até fatores psicológi- de coorte sueco mostrou
cos. Com relação às prostaglandinas, acredita-se que sua concentração prevalência de até 90%
elevada no fluido menstrual desencadeie contrações uterinas incoor- de dismenorreia entre
denadas e não ritmadas. Estas, quando excedem a pressão sanguínea, jovens de 19 anos, caindo
desenvolvem isquemia uterina e acúmulo de metabólitos, resultando para 67% aos 24 anos.
em dor. Além disso, adolescentes costumam apresentar menor tole-
rância à dismenorreia primária.
58 sic ginecologia

O diagnóstico é eminentemente clínico, com queixa de dor intensa (tipo


cólica) no hipogástrio, com irradiação para a região sacral e a parte
superior das coxas, além de outros sintomas gerais associados, como
mal-estar, náuseas e cefaleia. Dismenorreia primária não está asso-
Tratamento ciada a alterações laboratoriais e anormalidades nos exames de ima-
gem, e o exame físico é normal.
Os anti-inflamatórios não O tratamento pode ser feito por meio de medicações próprias para
hormonais constituem a inibir a ação das prostaglandinas, como os AINHs. Nos casos de com-
1ª linha de tratamento da provação de uma etiologia psicológica do processo, pode-se optar pelo
dismenorreia primária. tratamento com antidepressivos. Em mulheres que não desejam en-
gravidar, há uma ótima opção de bloquear os ciclos ovulatórios com
contraceptivos hormonais.
O melhor esquema para tratamento da dismenorreia primária na ado-
lescente é o emprego de AINHs por 3 ciclos consecutivos. Pode ser
usada dose de ataque (o dobro de uma dose convencional) no início do
quadro álgico ou, se possível, antes da dor forte. Nas pacientes em que
não for observada melhora significativa, será oferecido tratamento
hormonal com contraceptivos combinados por 3 a 6 ciclos; se ainda as-
sim não houver melhora, deve-se suspeitar de dismenorreia secundá-
ria, com investigação laboratorial (por exemplo, pesquisa de Chlamydia
e gonococo, urina tipo I, proteína C reativa) e exames de imagem (em
especial, ultrassonografia pélvica). Na ausência de achados, considera-
Pergunta -se a videolaparoscopia diagnóstica.

2013 - UFPR
1. Qual dos fatores a seguir
não está relacionado com a
dismenorreia?

a) septo vaginal transverso


b) utilização de dispositivo
intrauterino
c) hipoplasia uterina
d) pólipo endometrial
e) uso de anticoncepcional
injetável
Resposta no final do capítulo

Figura 1 - Conduta mediante dismenorreia moderada a severa

C - Secundária
Nos casos de dismenorreia secundária, a dor tende a aparecer de 2
semanas antes até alguns dias após o sangramento menstrual. Seu
diagnóstico está relacionado à presença de alterações no exame físico,
laboratorial ou de imagem ou, ainda, nos casos de falência do trata-
mento clínico com anticoncepcionais hormonais orais ou AINHs por um
período ideal de até 6 meses com adaptações de doses e drogas.
síndrome pré-menstrual, dismenorreia e dor pélvica crônica 59

As características clínicas são as mesmas da dismenorreia primária,


porém com história cronológica distinta, que geram suspeita para uma
afecção orgânica como causa principal.
As principais doenças responsáveis pelo surgimento da dismenor-
Dica
reia secundária são endometriose, moléstia inflamatória pélvica, mio- A principal causa da
matose uterina, tumores genitais (principalmente, cisto dermoide),
dismenorreia secundária
pólipos, estenose cervical, utilização de dispositivo intrauterino (sobre-
tudo, de cobre), congestão pélvica, anomalias müllerianas, septo vagi-
é a endometriose. Uma
nal transverso e hímen imperfurado. variante sua que figura
várias questões sobre o
O diagnóstico baseia-se na investigação das possíveis causas etiológi- assunto é a adenomiose,
cas, e o tratamento deve ser específico para a doença em questão.
doença em que os
implantes de tecido en-
3. Dor pélvica crônica dometrial se encontram
no interior das fibras
A - Definição miometriais.
A dor pélvica crônica é definida como dor na região pélvica com dura-
ção superior a 6 meses. Não costuma apresentar relação direta com o
ciclo menstrual e é de difícil caracterização, tanto pelas pacientes (sin-
tomas frustos) com dificuldade no estabelecimento do início exato dos
sintomas e fatores desencadeadores, quanto pelo médico no manejo
da situação. Sua prevalência varia de 6 a 27% entre as mulheres, con-
forme a definição utilizada. Corresponde a cerca de 10% de todas as
referências ambulatoriais em Ginecologia e é uma indicação comum de
cirurgia diagnóstica e terapêutica.
A investigação deve ser iniciada com anamnese completa, tentando es-
tabelecer alguma correlação com o ciclo menstrual, atividade sexual,
alimentação e funcionamento dos tratos gastrintestinal e urinário. Pergunta
Deve-se sempre atentar para relatos de abuso sexual prévio, cirurgias,
uso de medicações ou substâncias ilícitas. 2013 - UFF
O exame físico costuma ser pouco elucidativo, mas deve ser minucioso, 2. Uma paciente de 45 anos,
a fim de procurar doença orgânica associada. G3P2A1 (1 cesariana), vem ao
ambulatório de Ginecologia re-
B - Diagnóstico diferencial ferindo hiperpolimenorreia com
coágulos há 2 anos e dismenorreia
No diagnóstico diferencial da dor pélvica crônica, estão outras afec- há 6 meses. A propedêutica mais
ções ginecológicas (endometriose, adenomiose, mioma, tumores e adequada para iniciar a investi-
infecções) e não ginecológicas. Dentre estas, temos afecções gastrin- gação nessa situação é:
testinais (síndrome do intestino irritável, apendicite crônica, doença
de Crohn, diverticulite, obstipação e outros), afecções urológicas (ne- a) colpocitologia, histeroscopia e
frolitíase, infecção do trato urinário, instabilidade do músculo de- tomografia computadorizada
trusor, cistite intersticial, síndrome uretral) e outras causas, como b) toque bimanual, tomografia
distúrbios musculoesqueléticos e depressão. Em até metade dos ca- computadorizada e curetagem
sos, há 1 ou mais causas associadas. Na ausência de um diagnóstico uterina fracionada
etiológico bem definido, deve ser considerada uma desordem neu- c) histeroscopia, ressonância
romuscular e psicossocial complexa. Nessas pacientes, pesquisar o nuclear magnética da pelve e to-
antecedente de abuso sexual, físico ou psicológico, ou traumas emo- mografia computadorizada
cionais, é importante. d) colpocitologia, ressonância
Todos os métodos propedêuticos para a investigação das doenças ci- nuclear magnética da pelve e
tadas podem ser empregados, como ultrassonografia, tomografia curetagem uterina fracionada
computadorizada, ressonância magnética, exames laboratoriais, histe- e) exame especular, toque bi-
rossalpingografia, histeroscopia, culturas de secreções vaginais e endo- manual e ultrassonografia
cervical e até videolaparoscopia. A decisão de qual método utilizar vai transvaginal
depender das suspeitas após anamnese e exame físico bem dirigidos. Resposta no final do capítulo
60 sic ginecologia

Tabela 3 - Diagnósticos diferenciais

- Endometriose;

- Adenomiose;

- Miomatose uterina;

- Tumores;
Afecções gineco-
lógicas
- Infecções;

- Estenose cervical;

- Congestão pélvica;

- Síndrome do ovário residual.

- Síndrome do intestino irritável;


Afecções
- Doença de Crohn;
gastrintestinais
- Apendicite crônica.

- Diverticulite;
Afecções
- Obstipação crônica;
gastrintestinais
- Tumores.

- Nefrolitíase;

- Infecção do trato urinário;


Afecções
- Instabilidade do músculo detrusor;
urológicas
- Cistite intersticial/síndrome da bexiga dolorosa;

- Síndrome uretral.

- Alterações musculoesqueléticas;

Outras causas - Fibromialgia;

- Causas psicossomáticas.

C - Tratamento
Escolher o melhor plano terapêutico se baseará numa decisão conjunta
entre o médico e a paciente. Em geral, a abordagem escolhida é a com-
binação de tratamentos.
Em princípio, o tratamento da dor pélvica crônica, que não está asso-
ciada a comorbidades, deve ser multidisciplinar. No momento da dor
aguda, analgésicos e anti-inflamatórios devem ser empregados. Nos
intervalos entre as crises dolorosas, medidas diversas, como exercí-
cios físicos, psicoterapia, técnicas de relaxamento muscular e acupun-
tura, podem ser administradas. Tal complementação terapêutica nos
intervalos dolorosos é muito importante, tanto para a diminuição da
intensidade da dor quanto para o aumento dos intervalos entre os seus
episódios.
Nos casos de etiologia específica diagnosticada, o ACOG recomenda o
tratamento segundo a Tabela 4.
síndrome pré-menstrual, dismenorreia e dor pélvica crônica 61

Tabela 4 - Recomendação de tratamento de dor pélvica crônica do ACOG

Tratamentos Indicações
- Contraceptivo oral combinado; - Dismenorreia primária;

- Anti-inflamatórios não esteroides; - Dismenorreia, dor moderada;

- Progestogênios; - Endometriose, congestão pélvica;

Nível de evidência A - Agonista de GnRH;


- Endometriose;
- Ablação/ressecção laparoscópica;

- Neurectomia pré-sacral; - Dismenorreia central localizada;

- Psicoterapia adjuvante. - Dor pélvica crônica.

- Dor pélvica relacionada a aderências densas


- Lise de aderência;
em bexiga;

- Histerectomia; - Sintomas do trato reprodutivo;


Nível de evidência B
- Estimulação do nervo sacral;
- Dor pélvica crônica.
- Acupuntura.

- Antidepressivos;
Nível de evidência C Dor pélvica crônica
- Opioides.

Fonte: adaptado e modificado de ACOG Practice Bulletin No. 51. Chronic pelvic pain, 2004.
62 sic ginecologia

Resumo
Quadro-resumo
- A SPM pode ser definida como um conjunto de sintomas físicos ou emocionais que ocorrem antes
do período menstrual e interferem no desempenho das atividades habituais;

- O tratamento farmacológico que evidenciou melhor eficácia é o emprego dos inibidores seletivos
da recaptação da serotonina;
SPM
- A cefaleia pré-menstrual pode ser tratada com AINHs. Para o bloqueio da ovulação, geralmente se
recorre aos anticoncepcionais orais. Podem-se utilizar, também, suplementos nutricionais, como
a piridoxina (vitamina B6) e a vitamina E, apesar de sua eficácia ser comparável ao placebo. O
diurético mais efetivo na SPM é a espironolactona.

- É o fluxo menstrual doloroso, iniciando-se cerca de 12 a 24 meses após a menarca. A dismenorreia


primária não se associa a nenhuma doença de base, e a secundária acompanha doenças, como
adenomiose e endometriose, entre outras;
Dismenorreia
- O diagnóstico é eminentemente clínico, com anamnese apresentando queixa de dor intensa no
hipogástrio, mal-estar, náuseas e cefaleia;

- O tratamento pode incluir AINHs, antidepressivos e contraceptivos hormonais.

- É caracterizada como qualquer dor que acometa a região pélvica de forma contínua ou intermi-
tente por período superior a 6 meses. As causas podem ser doenças ginecológicas (endometriose,
adenomiose, mioma, tumores e infecções) e não ginecológicas (síndrome do intestino irritável,
apendicite crônica, doença de Crohn, diverticulite, nefrolitíase, infecção do trato urinário, instabi-
Dor pélvica lidade do músculo detrusor, cistite intersticial, síndrome uretral, distúrbios musculoesqueléticos e
crônica depressão);

- O tratamento da dor aguda envolve analgésicos e anti-inflamatórios. Nos intervalos entre as


crises dolorosas, é recomendado fazer exercícios físicos, psicoterapia, técnicas de relaxamento
muscular e acupuntura.

Respostas
das questões do capítulo

1. E
2. E
Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino
Joji Ueno
Tiago José de Oliveira Gomes

5
A infertilidade conjugal é definida como a ausência
de gravidez após 1 ano de relações sexuais durante o
período fértil, sem uso de qualquer método contra-
ceptivo, e atinge cerca de 15% dos casais. Com relação
à etiologia, os fatores femininos isolados correspon-
dem a 30% dos casos, o fator masculino a 30%, e cerca
de 30% dos casais apresentam fator misto; 10% são de
causa idiopática. Para a investigação masculina, inicia-
-se a avaliação do espermograma. Para a investigação
feminina, por sua vez, dados da anamnese como idade,

Infertilidade
padrão menstrual, presença de dismenorreia e histó-
rias de infecções genitais anteriores nos remetem a
diagnósticos de anovulação ou fator tuboperitoneal. A

conjugal
propedêutica inicial inclui avaliação da reserva ovariana
por meio de ultrassonografia transvaginal para con-
tagem de folículos antrais e dosagem do FSH até o 4º
dia do ciclo, dosagens de outros hormônios que podem
alterar o padrão ovulatório e ultrassonografia na fase
lútea para registro da ovulação. A histerossalpingogra-
fia é o exame que avalia as condições das tubas uterinas,
porém é realizado após afastar fator masculino grave e
anovulação. A laparoscopia pode ser indicada nos casos
de suspeita de fator tuboperitoneal, como endome-
triose, mas a melhora da fertilidade após tratamento
cirúrgico ainda é controversa.
64 sic ginecologia

1. Introdução
A prevalência da infertilidade conjugal tem aumentado entre os casais
nos últimos tempos, principalmente devido ao adiamento da gestação.
Estima-se que um casal normal (sem nenhuma afecção) tenha taxa nor-
mal de fertilidade em torno de 20% por ciclo menstrual, 85% ao ano e
98% em 2 anos.

Figura 1 - Impacto da idade na probabilidade de concepção nas taxas de infertilidade

É importante diferenciar os conceitos de infertilidade (dificuldade em


obter gestação espontaneamente após 12 meses de atividade sexual
regular – 2 a 4 vezes por semana – e sem uso de métodos contracep-
tivos naturais e artificiais) e de esterilidade (incapacidade permanente
para a concepção). Também é importante não confundir infertilidade
com abortamento de repetição. No 1º caso, não ocorre a concepção, no
último a paciente engravida, mas a gestação é interrompida. A inves-
tigação dessas 2 condições clínicas é completamente diferente. Neste
capítulo, discutiremos a infertilidade.

2. Classificação
A - Infertilidade primária
Nunca houve concepção.

B - Infertilidade secundária
Infertilidade atual com história pregressa de gestação há mais de 12
meses.

3. Etiologia
Quando se trata de infertilidade, deve haver a abordagem do casal,
pois, hoje, sabemos que 30% das causas são masculinas isoladas, 30%
femininas isoladas, 30% mistas e 10% idiopáticas (Infertilidade Sem
Causa Aparente – ISCA).
infertilidade conjugal 65

A - Causas masculinas (segundo a Sociedade Brasileira


de Urologia)
--Idiopáticos: 50%;
--Anormalidade do sêmen: 26%; Importante
--Varicocele: 12%;
Embora a varicocele
--Fatores infecciosos: 6%;
(dilatação varicosa das
--Fatores imunológicos: 3%; veias testiculares) seja
--Fatores congênitos: 2%; um importante fator
--Fatores sexuais: 1%; etiológico de infertilidade
--Fatores endócrinos: 0,5%. masculina, apenas 15%
dos portadores dessa
B - Causas femininas afecção cursam com
--Fator ovulatório: 35%; infertilidade.
--Fator tuboperitoneal: 35%;
--Endometriose: 20%;
--ISCA: 10%.
O fator ovulatório compreende tanto a diminuição da reserva ovariana,
que ocorre progressivamente com a idade, quanto os distúrbios ovu-
latórios por alterações hormonais (hipotalâmicas, hipofisárias, ova-
rianas, tireoidianas ou de suprarrenal). A principal causa de disfunção
ovulatória é a síndrome dos ovários policísticos.
O fator tuboperitoneal corresponde às afecções que podem levar a obs-
trução tubária, alteração da motilidade tubária e modificação do seu
posicionamento na cavidade pélvica, impedindo a fecundação. Dentre
estas, as causas mais importantes são as infecções pélvicas (doença
inflamatória pélvica aguda, causada por agentes como Chlamydia – al-
gumas vezes subclínica –, Mycoplasma, Ureaplasma e gonococo, ou até
tuberculose pélvica) e as alterações anatômicas que são sequelas des-
ses processos infecciosos.
A endometriose já foi considerada fator tuboperitoneal, pois só se co-
nheciam as distorções anatômicas causadas pela doença avançada.
Hoje sabemos que mesmo a doença inicial já apresenta alterações hor-
monais e imunológicas que dificultam a concepção, além de interferir
na maturação folicular.

4. Diagnóstico
O fundamental é a história referindo a ausência de sucesso na obtenção
da gestação após 12 meses de tentativas. Todos os antecedentes do ca-
sal devem ser pesquisados, na busca de uma provável etiologia para o
processo. Conforme visto, alguns fatores, de fundamental importância,
devem ser questionados. É importante enfatizar que a infertilidade é
um problema do casal, em que o parceiro deve sempre acompanhar a
consulta. Quando a sua anamnese sugere alguma anormalidade, deve
ser encaminhado a um urologista para investigação adicional.
Na mulher, a fertilidade atinge nível máximo aos 25 anos e cai consi-
deravelmente após os 35 anos. Já a fertilidade masculina atinge seu
pico aos 35 anos, diminuindo após os 45 anos. Assim como na mulher,
o risco de trissomias aumenta com a idade paterna. Contudo, o declí-
nio na qualidade dos gametas é mais sutil entre os homens do que en-
66 sic ginecologia

tre as mulheres. Assim, o impacto da idade no fator masculino ainda é


controverso.
Para a mulher, os fatores de risco fundamentais são idade superior a
35 anos, obesidade, alterações hormonais, infecções, endometriose e
outros (tabagismo, drogas ilícitas, alcoolismo).

5. Investigação – propedêutica da infertilidade


A propedêutica de investigação do casal infértil é iniciada após 12 me-
ses de tentativa sem sucesso em mulheres com menos de 35 anos, e 6
meses para aquelas com mais de 35 anos, pois o retardo no diagnóstico
tem impacto direto no sucesso do tratamento. Em certos casos, inicia-
-se a investigação mais precocemente, conforme a Tabela 1.

Tabela 1 - Indicação de investigação precoce

Avaliação antes de 6 meses

Diagnóstico - Mulher >40 anos;

- Mulher com oligomenorreia/amenorreia;


Em todos os casais, a
- Mulher com história de químio ou radioterapia ou em estágios avançados
investigação laboratorial
de endometriose;
deve incluir exames como
hemograma, tipagem - Mulher com doença uterina/tubária suspeita ou conhecida;
sanguínea, VDRL, soro- - Homem com história de cirurgia testicular ou na virilha, caxumba na fase
logia para rubéola (para adulta, impotência ou outras disfunções sexuais, químio ou radioterapia,
a mulher) e sorologia história de subfertilidade com outra parceira.
para hepatites B e C,
HIV e HTLV 1 e 2, pois Para haver lógica na investigação, deve-se seguir um roteiro prope-
o resultado destes pode dêutico. Nem todos os exames que serão comentados devem ser so-
licitados para todos os casais. Se for encontrado o provável fator de
interferir na abordagem
infertilidade durante esse roteiro propedêutico, podem-se dispensar
terapêutica. outros exames após avaliação minuciosa do caso.

A - Fator masculino
Para o homem, devem-se solicitar especificamente espermograma
com morfologia estrita de Kruger (que considera apenas os espermato-
zoides com cabeça oval) e processamento seminal prognóstico. O ma-
terial deve ser colhido após 3 a 5 dias de abstinência.

Tema Tabela 2 - Parâmetros de normalidade da análise seminal

Volume ≥1,5mL
frequente de prova
Concentração total ≥15.000.000 espermatozoides/mL
É importante memorizar Número total 39.000.000 espermatozoides ejaculados
os critérios de Kruger da
Motilidade progressiva* ≥32% (5.000.000/mL)
normalidade do espermo-
grama. As provas costu- Motilidade total 40% (progressivos e não progressivos)
mam solicitar a análise do Morfologia estrita de
≥4% de formas normais
resultado e o julgamento Kruger
quanto à sua normalidade Vitalidade 58% vivos
ou anormalidade. * Antigas categorias A e B.
Fonte: Organização Mundial da Saúde, 2010.
infertilidade conjugal 67

Tabela 3 - Terminologia e significado da avaliação seminal

Normozoospermia Ejaculação normal

Azoospermia Ausência de espermatozoides no ejaculado

Concentração de espermatozoide reduzida:


Oligozoospermia - Leve a moderada: 5 a 15 milhões;
- Grave: <5 milhões.

Teratozoospermia Aumento das formas anormais

Aspermia Ausência de ejaculação

Hipoespermia Baixa quantidade de sêmen

Hiperespermia Aumento da quantidade de sêmen

Astenozoospermia Motilidade diminuída

Necrozoospermia Todos os espermatozoides inviáveis

Poucos espermatozoides, recuperados após centri-


Criptozoospermia
fugação

Diante de um espermograma normal, não há necessidade de repeti-


ção. Já um exame anormal deve ser repetido, preferencialmente, com
o mínimo de 15 dias e o máximo de 2 a 3 meses de intervalo entre as
amostras. Em caso de disparidade entre ambas, uma terceira pode ser
solicitada. Duas análises alteradas indicam encaminhamento para o
especialista.
Para a mulher, dividiremos a investigação conforme os fatores
etiológicos.

B - Fator ovulatório
Não existem exames capazes de predizer a qualidade oocitária, mas
sim a reserva ovariana. Na prática, utilizamos as dosagens de hormô-
nio folículo-estimulante (FSH) e estradiol basais (na fase folicular pre-
coce, ao redor do 3º dia do ciclo). O FSH é o parâmetro mais sensível.
FSH >10 a 15mUI/mL ou estradiol ≥60 a 80pg/mL indicam diminuição
da reserva ovariana. A dosagem plasmática do hormônio antimül-
leriano, que é produzido pelas células da granulosa dos ovários, tem
ocupado posição de cada vez mais destaque nessa avaliação. Quanto
maiores seus valores, maior a população folicular.
Outra forma eficiente de avaliar o potencial ovariano é a ultrassono-
grafia (USG) transvaginal, que pode ser realizada na fase folicular pre-
coce, para a contagem dos folículos antrais (normal ≥6 em cada ovário),
ou no período periovulatório (do 9º ao 11º dia), para verificar o volume
das gônadas, a presença do folículo dominante, a textura do miométrio
e a espessura do endométrio. A avaliação da reserva ovariana é impor-
tante para determinar a conduta. Além disso, é importante salientar
que mesmo mulheres eumenorreicas e jovens podem ter baixa reserva
e atingir a menopausa mais precocemente. Essas mulheres podem be-
neficiar-se com a preservação da fertilidade, hoje realizada com o con-
gelamento (vitrificação) de óvulos, com a possibilidade de adiamento
da maternidade.
Atualmente, a avaliação da fase lútea tem pouca importância clínica,
feita pela dosagem de progesterona na fase lútea média (determinada
pela USG, geralmente entre o 19º e o 22º dias do ciclo), uma vez que a
68 sic ginecologia

ovulação pode ser bem avaliada pela história clínica do padrão mens-
trual. Por ser um exame invasivo, a análise histológica do endométrio
não tem sido mais utilizada para avaliar a ovulação; é reservada para
casos especiais, como a identificação de processos infecciosos. A curva
de temperatura basal não é um preditor de ovulação confiável e não é
mais recomendada.

C - Fator tuboperitoneal
A histerossalpingografia (HSG) é muito importante para avaliar as es-
truturas canaliculares e o fator tuboperitoneal, sendo o exame que
melhor informa as condições das tubas, superior à histerossonografia
nesse quesito. Quando as tubas são pérvias, o contraste extravasa bi-
lateralmente para a cavidade abdominal (prova de Cottè positiva).
A videolaparoscopia (VLP) é o padrão-ouro de avaliação do fator tubo-
peritoneal. A permeabilidade e a mobilidade tubárias são avaliadas pela
cromotubagem: injeção de solução de azul de metileno intrauterina e
visualização da solução através das trompas, com derramamento na
cavidade peritoneal (exame normal). Não faz parte da avaliação inicial,
estando indicada quando a HSG é alterada ou na suspeita de aderên-
cias, tumores anexiais ou endometriose, quando se objetiva a concep-
ção natural. A correção do fator tuboperitoneal pela VLP é reservada

Pergunta para pacientes muito jovens, pois a taxa de sucesso é baixa e pode
adiar desnecessariamente uma Fertilização In Vitro (FIV).

2016 - HSPE D - Fator uterino


1. Um casal procura o ginecolo- A USG permite identificar miomas, pólipos, malformações e adenomiose
gista com desejo de engravidar. e pode ser complementada com infusão de soro fisiológico na cavidade
A mulher é portadora de sín- uterina (histerossonografia). A histeroscopia (HSC) permite a visualiza-
drome de Turner e está medicada ção detalhada da cavidade uterina e a ressecção das afecções. Assim
com anticoncepcional hormonal como a VLP, não faz parte da avaliação inicial e está indicada para defi-
oral combinado e menstruando nir anormalidades intrauterinas suspeitadas por USG ou HSG. Todavia, a
regularmente. O marido é saudá- HSC pode detectar pequenos pólipos endocervicais e micropólipos. Es-
vel, com espermograma normal. tes estão associados em 93,7% a endometrites que podem comprometer
Quanto à orientação a ser dada a fertilidade natural ou os resultados da reprodução assistida. Assim, a
ao casal, assinale a alternativa histeroscopia é cada vez mais utilizada previamente à FIV e indicada em
correta: falhas de implantação embrionária recorrente após a FIV (3 ou mais ten-
tativas com transferência de 1 a 2 embriões de boa qualidade).
a) suspender o anticoncepcional e
aguardar a gravidez espontânea Tabela 4 - Exames iniciais para a avaliação da infertilidade feminina
b) propor fertilização in vitro após
suspensão do anticoncepcional, Rubéola, hepatites B e C, HIV, HTLV 1 e 2, clamídia, IgM
Sorologias
estímulo da ovulação e coleta de e IgG
óvulos Fase folicular precoce FSH, estradiol
c) propor adoção pelo risco gené-
tico de a síndrome se repetir em Dosagens hor- Fase lútea média Progesterona
eventual gravidez monais
TSH, prolactina, hormônio
d) pode-se obter gravidez com Qualquer fase
antimülleriano*
doação de óvulo, fertilização
com espermatozoide do marido e USG Avaliação do fator uterino e da reserva ovariana (con-
transferência intrauterina para o transvaginal tagem de folículos antrais na fase folicular precoce)
útero da paciente Histerossalpin- Avaliação da cavidade uterina, da permeabilidade
e) pode-se suspender o anticon- gografia tubária e do fator tuboperitoneal
cepcional e tentar a inseminação
intrauterina * Ainda não faz parte da rotina e não é disponibilizado em muitos labora-
tórios, mas ajuda na determinação da conduta.
Resposta no final do capítulo
infertilidade conjugal 69

Obviamente, se na anamnese ou no exame físico tiver sido encon-


trado algum outro indício mais direcionado a outra alteração, deve-se
explorá-lo. É o caso da queixa e/ou da visualização de leucorreia per-
sistente (solicitar exame bacterioscópico e cultura de secreção vagi-
nal com pesquisa de Chlamydia endocervical, bem como Mycoplasma
e Ureaplasma). História prévia de infecção pélvica ginecológica, apen-
dicite supurada ou sintomas muito sugestivos de endometriose devem
orientar a realização de VLP. Suspeita de sinéquias (curetagens ou en-
dometrite prévias), por sua vez, indica HSC.

Figura 2 - (A) Histerossalpingografia com fator tuboperitoneal: observar a retenção


do contraste e a dilatação tubária (provável hidrossalpinge); (B) com trompas “em
arame”, sugestiva de aderência pélvica ou tuberculose pélvica

Figura 3 - Investigação de infertilidade

6. Tratamentos
Aconselhamento de mudança de hábitos de vida para aumentar a fer-
tilidade, como perda de peso, combate ao tabagismo, diminuição da in-
70 sic ginecologia

gestão de cafeína e bebida alcoólica, e frequência apropriada de coito


devem estar incluídos na abordagem do casal infértil. No homem, fato-
res anatômicos, como varicocele, eventualmente podem ser corrigidos,
dependendo do grau de acometimento, e geralmente interrompem o
processo de piora da qualidade seminal, mas podem não melhorar a
taxa de gravidez. As infecções podem ser tratadas clinicamente. Essas
e outras condições que determinam oligospermias ou má qualidade de
parâmetros seminais devem ser avaliadas por profissional capacitado
(andrologista).
As azoospermias obstrutivas, como a causada pela vasectomia, podem
ser tratadas com a reversão, com a PESA (Percutaneous Epididymal
Sperm Aspiration) ou MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspira-
tion). A reversão possibilita a obtenção de gravidez natural (com coito),
mas há necessidade de ausência de causa feminina de infertilidade,
exige andrologista treinado em procedimentos microcirúrgicos e ins-
talações adequadas, onerando o procedimento. A PESA é o procedi-
mento mais simples, mas é realizada em locais que contam com bom
laboratório de reprodução assistida. Com a MESA, conseguem-se mais
espermatozoides, até com possibilidade de congelamento para poste-
rior utilização. Outras técnicas de obtenção de espermatozoides são
mais raramente necessárias: TESE (testicular sperm extraction) e TESA
(testicular sperm aspiration).
Para a mulher, o melhor tratamento é aquele que corrige, da maneira
mais simples possível, a alteração que está comprometendo a fertili-
dade. Assim, muitas pacientes são beneficiadas com o tratamento clí-
nico, como antibióticos ou indutores de ovulação. Nesse contexto, é de
extrema relevância a idade da paciente: as mais novas (<30 anos) podem
esperar por tratamentos mais prolongados; as mais velhas (>35 anos)
têm urgência por um resultado positivo. O tratamento pode ser clínico,
cirúrgico ou por reprodução assistida de baixa e alta complexidade.

A - Tratamento clínico
As alterações hormonais geralmente são resolvidas com tratamento
clínico e normalmente inexistem se a paciente é eumenorreica. Pacien-
tes que não ovulam podem engravidar com a administração de indu-
tores de ovulação (citrato de clomifeno, letrozol ou gonadotrofinas). O
citrato de clomifeno é o indutor da ovulação mais utilizado. É sempre
muito importante o controle do ciclo estimulado com ultrassonografia
transvaginal e/ou dosagens hormonais, bem como orientação do coito
programado. Os demais tratamentos clínicos objetivam adequar ou-
tros hormônios (prolactinas e tireoidianos, principalmente) que inter-
ferem na fisiologia reprodutiva ou sanar infecções genitais.

B - Tratamento cirúrgico
O objetivo das cirurgias é a recuperação funcional e anatômica de ór-
gãos genitais pélvicos e estruturas próximas. A cirurgia deve ser feita
por profissional capacitado focado em tratamentos de infertilidade de-
vido às particularidades da fisiologia da reprodução. Operar útero, tu-
bas e ovários de mulher infértil requer muito mais cuidado em relação
àquelas com prole constituída. Numa 2ª cirurgia, a taxa de sucesso é
muito pequena. Atualmente, a maior parte das cirurgias pode ser reali-
zada pela endoscopia ginecológica (laparoscopia e histeroscopia).
--Reversão de laqueadura: é realizada por laparotomia e técnica micro-
cirúrgica, portanto ainda é a via de acesso preferencial da maioria dos
infertilidade conjugal 71

especialistas. A videolaparoscopia com ou sem robótica pode ser uma


alternativa, mas não acrescenta sucesso maior do que a laparotomia
na reversão da laqueadura e geralmente é mais onerosa, inclusive, em
relação à FIV, sendo que esta é o modo de tratamento de escolha de
muitos casais quando expostos à relação custo-benefício entre a re-
versão de laqueadura e a FIV. A reversão da laqueadura tubária tam-
bém pode aumentar a probabilidade de gestação ectópica;
--Endometriose: a doença pode causar dor e infertilidade, em decor-
rência da distorção da anatomia local ou produção de substâncias que
dificultam a concepção. Nem sempre a gravidade está relacionada a
infertilidade ou dor. O tratamento cirúrgico consiste na lise de ade-
rências, exérese de endometriomas e eliminação dos focos da forma
mais completa possível. A indicação cirúrgica e a radicalidade vão de-
pender da queixa da paciente e dos recursos existentes. Deve haver
equipe multidisciplinar para cirurgias radicais a fim de eliminar focos
de endometriose profunda, como ressecções intestinais. Se a queixa
principal é a infertilidade, a equipe de ginecologistas deve ter experi-
ência em restaurar a fertilidade e contar com recursos da reprodução
assistida;
--Aderências pélvicas: podem derivar de infecções que agridem lo-
calmente as estruturas e, no processo de cicatrização, determinam
a distorção da anatomia local. Outras causas de aderência são en-
dometriose e cirurgias anteriores. As aderências podem acarretar
o isolamento dos ovários, impedindo o acesso às tubas, deformida-
des tubárias e até a oclusão tubária completa; com a cirurgia, reali-
zam-se a lise de aderências e a reconstrução pélvica para restaurar a
funcionalidade;
--Alterações tubárias: o processo de fertilização geralmente ocorre nas
tubas, e os pré-embriões ficam nelas por 5 a 7 dias após a fertilização.
As tubas podem distorcer em virtude de aderências locais, comprome-
tendo sua função. A VLP possibilita a retirada da tuba excessivamente
danificada ou sua recuperação por meio da plástica. Ela, também, é a
via de acesso para a remoção de hidrossalpinge, que pode ser causa
de falha de implantação embrionária acarretada por embriotoxici-
dade do líquido represado no interior da tuba; dessa forma, a salpin-
gectomia nos casos de hidrossalpinge aumenta a taxa de sucesso da
FIV, devendo ser realizada técnica de reprodução previamente;
--Mioma uterino: não costuma ser fácil determinar se é realmente a
causa da infertilidade. Atualmente, considera-se que os miomas sub-
mucosos e os intramurais com mais de 4cm de diâmetro que dis-
torcem a cavidade endometrial sejam indicativos de tratamento
cirúrgico. Laparotomia e miomectomia com cuidados microcirúrgicos
podem ser opção mais interessante do que a VLP quando há miomas
múltiplos e intramurais, pela maior possibilidade de palpar o útero
para identificação dos nódulos. A VLP é indicada quando há subse-
rosos ou máximo de 3 miomas intramurais não muito grandes e fácil
acesso. Quando submucosos, devem ser retirados pela histeroscopia
se a queixa é infertilidade.

C - Reprodução assistida de baixa complexidade


As técnicas de baixa complexidade (in vivo) compreendem a indução
da ovulação com coito programado e inseminação intrauterina (IIU). As
condições para sua indicação são: cavidade uterina íntegra; pelo menos
1 tuba normal; ausência de fator masculino grave. A principal indicação
do coito programado é o fator ovulatório, e as de IIU são fator mascu-
72 sic ginecologia

lino leve e endometriose estadios clínicos I e II. A indução da ovulação


pode ser realizada com:
--Citrato de clomifeno: 50 a 200mg/d VO, com início entre o 3º e o 5º
dias do ciclo, por 5 dias consecutivos;
--Gonadotrofinas de mulher menopausada (hMG): 75 a 150UI/d SC, en-
tre o 2º e o 3º dias do ciclo;
--Gonadotrofina purificada ou recombinante (rec-FSH): 75 a 150UI/d SC
entre o 2º e o 3º dias do ciclo.
O citrato de clomifeno é um agente não esteroide de estrutura muito
semelhante à do estrogênio e atua como modulador seletivo dos recep-
tores de estrogênio. Dessa forma, quando está sob ação do clomifeno,
o eixo hipotalâmico-hipofisário se torna insensível aos estrogênios en-
dógenos, diminuindo a retroalimentação negativa hipofisária por esse
hormônio e aumentando, assim, a secreção de FSH e LH (hormônio lu-
teinizante). No útero, tem efeito antiestrogênico, atenuando a ação do
estrogênio sobre o muco cervical e o endométrio; pode, algumas vezes,
influenciar negativamente a implantação embrionária. São contraindi-
cações: cistos ovarianos, hepatopatias, tumor hipofisário, disfunções
adrenais e tireoidianas não controladas.
Ressalte-se que, sempre que é utilizada terapêutica medicamentosa
para a indução da ovulação, é obrigatória a monitorização, iniciada no
8º ou 9º dia do ciclo, com USG transvaginal seriada (em dias alterna-
dos no uso de hMG ou rec-FSH) para acompanhamento da evolução,
número e grau de desenvolvimento folicular. Nos casos de IIU, quando
ao menos 1 folículo atinge o diâmetro médio de 18mm, administra-se
gonadotrofina coriônica humana (HCG) para mimetizar o pico de LH e
promover a ovulação; optando-se pelo coito programado, orientam-se
relações sexuais em dias alternados a partir dessa constatação. Tam-
bém se recomenda suporte à fase lútea, com progesterona natural mi-
cronizada 600 a 900mg/d via vaginal, em 2 tomadas, cerca de 3 a 5 dias
após a ovulação. Havendo gravidez, mantém-se a progesterona até a
12ª semana.
A IIU consiste na deposição de espermatozoides selecionados dentro
da cavidade uterina e deve ser realizada entre 36 e 40 horas após o
HCG. O sêmen de doador pode ser usado, por exemplo, nas azoosper-
mias irreversíveis e nas doenças gênicas.
A taxa de sucesso é de cerca de 18% por ciclo, segundo dados da Eu-
ropean Society of Human Reproduction and Embryology. As compli-
cações principais são gravidez múltipla, síndrome do hiperestímulo
ovariano e infecção pélvica (rara). A gemelaridade chega a 25%. Os me-
lhores resultados são obtidos entre 3 e 4 meses de tratamento, mas
podem ser estendidos até 6 meses. Decorrido esse prazo, ou após 3
tentativas de baixa complexidade, deve-se recomendar a mudança do
método terapêutico.

D - Reprodução assistida de alta complexidade


As técnicas de alta complexidade (in vitro) incluem a FIV e a injeção
intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI). A condição para indica-
ção de FIV é apenas o sêmen adequado: morfologia estrita de Kruger
≥4% e concentração de espermatozoides móveis ≥3.000.000/mL. As
indicações são fator tuboperitoneal, fator masculino leve e endome-
triose estadios clínicos I e II. A ICSI é indicada principalmente para fa-
tor masculino grave, podendo também ser indicada para endometriose
infertilidade conjugal 73

estadios clínicos III e IV. As taxas de sucesso por tentativa de ambas


as técnicas dependem da idade materna: <35 anos = 40 a 50%; 35 a 40
anos = 20%; >40 anos = 1%.
Na estimulação ovariana controlada, das técnicas de alta complexi-
dade, as doses das medicações costumam ser maiores, a fim de maior
recrutamento folicular. Utilizam-se as gonadotrofinas citadas com apli-
cações diárias e mais recentemente a alfacorifolitropina (100µg/0,5mL
ou 150µg/0,5mL) com aplicação que tem ação por 7 dias, simplificando
o processo de estimulação ovariana, mas não deve ser utilizada em pa-
cientes com risco de hiperestimulação ovariana. Devem-se também
Figura 4 - Injeção intracitoplasmática de
utilizar medicações para evitar a ovulação e permitir a captação dos espermatozoide
óvulos. Podem ser iniciadas na fase lútea do ciclo prévio à indução da
ovulação (agonistas do GnRH – ciclo longo) ou durante o próprio ciclo
de indução da ovulação, quando ao menos 1 folículo tem diâmetro de
14mm (antagonistas do GnRH – ciclo curto).
Após a fertilização, os pré-embriões formados permanecem em cultivo
laboratorial por 3 a 5 dias. Quando o pré-embrião atinge o estágio de 6
a 8 células, pode-se proceder à retirada de 1 ou 2 células, sem prejuízo
ao seu desenvolvimento, para Diagnóstico Pré-Implantacional (DPI) de
aneuploidias cromossômicas e doenças monogenéticas. Existem diver-
sas técnicas para investigação embrionária:
--FISH (Fluorescence In Situ Hybrydization): consiste na retirada de 1
célula no 3º dia de desenvolvimento, quando o embrião, ainda no la-
boratório, tem ao redor de 8 células. Em seguida, essa célula é enca-
minhada para análise, e o resultado fica disponível antes de os óvulos
serem transferidos para o útero. O exame permite a análise de no má-
ximo 11 cromossomos: 13, 14, 15, 16, 17, 18, 20, 21, 22 e pelos sexuais X
e Y. Hoje em dia, está em desuso;
--CGH (hibridação genômica comparativa): técnica de microarranjo,
definida pela sigla a-CGH (microarray-Comparative Genomic Hy-
brydization). Estuda os 24 cromossomos (22 pares de cromossomos
autossômicos denominados com números de 1 a 22 e mais 2 sexu-
ais X e Y). Nessa técnica, mais moderna do que a anterior, o embrião
deve alcançar o estágio de blastocisto (5º dia de desenvolvimento).
São retiradas de 6 a 10 células, por isso o diagnóstico é mais preciso e
seguro quando comparado ao anterior, sendo possível identificar um
maior número de anomalias, já que são analisados 24 cromossomos.
Os melhores centros do mundo que realizam a CGH para detecção de
aneuploidias sugerem um risco aproximado de 1 a 5% de um embrião
ser diagnosticado como normal quando, na verdade, ele não é (falso
negativo), e de 7 a 10% de embriões serem considerados anormais
quando, de fato, eles são normais (falsos positivos);
--GeniSeq 24 – NGS (Next Generation Sequencing): é uma tecnologia
para o DPI que tem substituído o a-CGH. O NGS estuda o genoma
em larga escala: lê grandes fragmentos de DNA selecionados para
conformar um painel genético que dará respostas sobre grupos de
doenças ou condições genéticas em sistemas orgânicos, checando
anormalidades no número de cromossomos (por intermédio da hibri-
dização fluorescente in situ – FISH) e de doenças monogenéticas (por
reação em cadeia pela polimerase – PCR). O DPI-FISH está indicado
para idade reprodutiva avançada (>35 anos), antecedente de aborta-
mentos recorrentes, filho anterior com anomalia cromossômica, pais
portadores de anomalia cromossômica, malformações detectadas,
restrição de crescimento intrauterino na gestação anterior, ICSI com
sêmen de baixa qualidade e falhas sucessivas de FIV. O DIP-PCR deve
74 sic ginecologia

ser indicado a casais com condições graves ou portadores de alelo de


doenças genéticas e que desejam ter filho sem risco de transmissão
da doença.

Tabela 5 - Tratamento da infertilidade, segundo a causa

Vasectomia prévia Reanastomose do deferente

Varicocele Cirurgia (não se sabe se o tratamento melhora a fertilidade)

Fator masculino >5.000.000/mL IIU


Alterações na concentração de
3 a 5.000.000/mL FIV
espermatozoides
<3.000.000/mL ICSI

- Tratamento de endocrinopatias subjacentes;


Fator ovulatório
- Indução da ovulação, FIV, ICSI.

Recanalização por laparoto-


1ª opção
Obstrução tubária mia/VLP

2ª opção FIV, ICSI


Fator tuboperi- 1ª opção Lise por VLP
toneal Aderências pélvicas
2ª opção FIV, ICSI

1ª opção Exérese dos focos por VLP


Endometriose
2ª opção FIV, ICSI

Pólipos, miomas, sinéquias Exérese cirúrgica


Fator uterino Síndrome de Rokitansky, pós-
Útero de substituição
-histerectomia

Infertilidade sem
Conduta expectante, indução da ovulação, FIV, ICSI
causa aparente

7. Complicações do tratamento
Podem surgir diversas complicações, desde cirúrgicas, quando se tenta
esse tipo de abordagem, até a Síndrome de Hiperestímulo Ovariano (SHO),
a qual é possível sempre que se usam drogas indutoras da ovulação de-
vido ao desenvolvimento de múltiplos folículos ovarianos e se apresenta
em 3 graus: leve, moderada e grave. Nas formas moderada e grave, ocorre
aumento da permeabilidade vascular, com consequente extravasamento
de líquido para o 3º espaço, resultando em ascite e podendo cursar nas
formas mais graves com alterações hemodinâmicas e hidroeletrolíticas,
derrame pleural e pericárdico, além de hemoconcentração, predispondo
a fenômenos tromboembólicos. Em casos graves, a paciente deve ser in-
ternada e monitorizada continuamente. Aquelas de maior risco ao desen-
volvimento da SHO são as jovens e as portadoras de síndrome dos ovários
policísticos, com dosagem de hormônio antimülleriano >3,5ng/mL.
Quando houver suspeita do risco de SHO grave, o ciclo de estimula-
ção ovariana deverá ser cancelado ou, nos casos de tratamento de alta
complexidade, deve-se evitar a transferência de embriões, realizando a
criopreservação embrionária. Para minimizar o risco de ascite e outros
derrames cavitários, podem-se associar agonistas dopaminérgicos du-
rante o estímulo a pacientes sabidamente de alto risco (cabergolina
0,5mg VO, 1x/d, por 5 dias consecutivos).
infertilidade conjugal 75

8. Normas éticas para a utilização das técni-


cas de reprodução assistida
Em 2015, o Conselho Federal de Medicina (CFM) apresentou nova re-
solução sobre a reprodução assistida. Isto porque, no Brasil, até a
Tema
presente data, não há legislação específica a respeito da reprodução
frequente de prova
assistida. Tendo em vista as impor-
A Resolução CFM nº 2.121/2015 adota as normas éticas para a utilização tantes normativas éticas,
das técnicas de reprodução assistida tornando-se o dispositivo deonto- o assunto tem sido tema
lógico a ser seguido pelos médicos brasileiros. frequente nas questões.
--Princípios gerais
1 - As técnicas de Reprodução Assistida (RA) têm o papel de auxiliar
a resolução dos problemas de reprodução humana, facilitando o pro-
cesso de procriação.
2 - As técnicas de RA podem ser utilizadas desde que exista probabi-
lidade de sucesso e não se incorra em risco grave de saúde para o(a)
paciente ou o possível descendente, sendo a idade máxima das candi-
datas à gestação de RA de 50 anos. Isto tem como objetivo preservar a
saúde da mulher, que poderá ter uma série de complicações no período
gravídico, de acordo com a medicina baseada em evidências.
3 - As exceções ao limite de 50 anos para participação do procedimento
serão determinadas, com fundamentos técnicos e científicos, pelo mé-
dico responsável, e após esclarecimento quanto aos riscos envolvidos.
4 - O consentimento livre e esclarecido informado será obrigatório
para todos os pacientes submetidos às técnicas de RA.
5 - As técnicas de RA não podem ser aplicadas com a intenção de sele-
cionar o sexo ou qualquer outra característica biológica do futuro filho,
exceto quando se trata de evitar doenças ligadas ao sexo do filho que
venha a nascer.
6 - É proibida a fecundação de oócitos humanos que não para procriação
humana.
7 - O número máximo de oócitos e embriões transferidos para a recep-
tora não pode ser superior a 4, com as seguintes recomendações de
acordo com a idade: a) mulheres com até 35 anos: até 2 embriões; b) en-
tre 36 e 39 anos: até 3 embriões; c) entre 40 e 50 anos: até 4 embriões;
d) nas situações de doação de óvulos e embriões, considera-se a idade
da doadora no momento da coleta dos óvulos.
8 - Em caso de gravidez múltipla por RA, é proibido o uso de procedi-
mentos para redução embrionária.
--II - Pacientes das técnicas de RA
1 - É permitido o uso das técnicas de RA para relacionamentos homoa-
fetivos e pessoas solteiras, respeitado o direito da objeção de consciên-
cia por parte do médico.
2 - É permitida a gestação compartilhada em união homoafetiva femi-
nina em que não exista infertilidade.
--III - Referente às clínicas, centros ou serviços que aplicam técnicas
de RA
As clínicas, centros ou serviços que aplicam técnicas de RA são
responsáveis pelo controle de doenças infectocontagiosas, coleta, ma-
nuseio, conservação, distribuição, transferência e descarte de material
76 sic ginecologia

biológico humano para a paciente de técnicas de RA, devendo apresen-


tar como requisitos mínimos:
1 - Um diretor técnico – médico registrado no Conselho Regional de
Medicina de sua jurisdição – com registro de especialista em áreas de
interface com a RA, responsável por todos os procedimentos médicos
e laboratoriais executados.
2 - Um registro permanente das gestações, nascimentos e malformações
de fetos ou recém-nascidos, provenientes das diferentes técnicas de
RA aplicadas na unidade em apreço, bem como dos procedimentos la-
boratoriais na manipulação de gametas e embriões.
3 - Um registro permanente das provas diagnósticas a que é subme-
tido o(a) paciente, com a finalidade precípua de evitar a transmissão
de doenças.
4 - Os registros deverão estar disponíveis para fiscalização dos Conse-
lhos Regionais de Medicina.
--IV - Doação de gametas ou embriões
1 - A doação não poderá ter caráter lucrativo ou comercial.
2 - Os doadores não devem conhecer a identidade dos receptores e
vice-versa. Em situações especiais, informações sobre doadores, por
motivação médica, podem ser fornecidas exclusivamente para médicos,
resguardando-se a identidade civil do(a) doador(a).
3 - A idade limite para a doação de gametas é de 35 anos para a mulher
e 50 anos para o homem.
4 - As clínicas, centros ou serviços onde é feita a doação devem manter,
de forma permanente, um registro com dados clínicos de caráter geral,
características fenotípicas e uma amostra de material celular dos doa-
dores, de acordo com a legislação vigente.
5 - Na região de localização da unidade, o registro dos nascimentos
evitará que um(a) doador(a) tenha produzido mais do que 2 gestações de
crianças de sexos diferentes em uma área de um milhão de habitantes.
6 - A escolha dos doadores é de responsabilidade do médico assistente.
Dentro do possível, deverá garantir que o(a) doador(a) tenha a maior
semelhança fenotípica e a máxima possibilidade de compatibilidade
com receptora.
7 - Não será permitido aos médicos, funcionários e demais integrantes
da equipe multidisciplinar das clínicas, unidades ou serviços, participa-
rem como doadores nos programas de RA.
8 - É permitida a doação voluntária de gametas masculinos, bem como
a situação identificada como doação compartilhada de oócitos em RA,
em que doadora e receptora, participando como portadoras de proble-
mas de reprodução, compartilham tanto do material biológico quanto
dos custos financeiros que envolvem o procedimento de RA. A doadora
tem preferência sobre o material biológico que será produzido.
--V - Criopreservação de gametas ou embriões
1 - As clínicas, centros ou serviços podem criopreservar espermatozoi-
des, óvulos e embriões e tecidos gonádicos.
2 - O número total de embriões produzidos em laboratório será comu-
nicado aos pacientes, para que decidam quantos embriões serão trans-
feridos a fresco. Os excedentes viáveis devem ser criopreservados.
infertilidade conjugal 77

3 - No momento da criopreservação, os pacientes devem expressar sua


vontade, por escrito, quanto ao destino a ser dado aos embriões crio-
preservados em caso de divórcio, doenças graves ou falecimento, de
um deles ou de ambos, e quando desejam doá-los.
4 - Os embriões criopreservados com mais de 5 (cinco) anos poderão
ser descartados se esta for a vontade dos pacientes. A utilização dos
embriões em pesquisas de células-tronco não é obrigatória, conforme
previsto na Lei de Biossegurança.
--VI - Diagnóstico genético pré-implantação de embriões
1 - A seleção de embriões é permitida para diagnóstico de alterações
genéticas causadoras de doenças – podendo, nesses casos, serem doa-
dos para pesquisa ou descartados.
2 - A tipagem do sistema HLA do embrião é permitida, no intuito de
selecionar embriões HLA-compatíveis com algum(a) filho(a) do casal já
afetado pela doença e cujo tratamento efetivo seja o transplante de
células-tronco.
3 - O tempo máximo de desenvolvimento de embriões in vitro será de
14 dias.
--VII - Sobre a gestação de substituição (doação temporária do útero)
As técnicas de RA podem criar a situação de gestação de substituição,
caso exista problema médico que impeça ou contraindique a gestação
na doadora genética ou em caso de união homoafetiva.
1 - As doadoras temporárias do útero devem pertencer à família de
um dos parceiros em parentesco consanguíneo até o 4º grau (1º grau –
mãe; 2º grau – irmã/avó; 3º grau – tia; 4º grau – prima). Demais casos
estão sujeitos à autorização do Conselho Regional de Medicina.
2 - A doação temporária do útero não poderá ter caráter lucrativo ou
comercial.
3 - Os seguintes documentos e observações deverão constar no
prontuário do paciente:
--Termo de consentimento assinado pelos pacientes e pela doadora
temporária do útero, com aspectos biopsicossociais e riscos envolvi-
dos no ciclo gravídico-puerperal, bem como aspectos legais da filiação;
--Relatório médico com o perfil psicológico, atestando adequação
clínica e emocional de todos os envolvidos;
--Termo de Compromisso entre os pacientes e a doadora temporária
do útero (que receberá o embrião em seu útero), estabelecendo clara-
mente a questão da filiação da criança;
--Garantia, por parte dos pacientes contratantes de serviços de RA, de
tratamento e acompanhamento médico e por equipes multidisciplina-
res, à mãe que doará temporariamente o útero, até o puerpério;
--Garantia do registro civil da criança pelos pacientes (pais genéticos),
devendo esta documentação ser providenciada durante a gravidez;
--Aprovação do cônjuge ou companheiro, apresentada por escrito, se
a doadora temporária do útero for casada ou viver em união estável.
--Disposição final
Casos de exceção, não previstos nesta resolução, dependerão da
autorização do CFM.
78 sic ginecologia

Resumo
Quadro-resumo
Definição
Insucesso do casal na obtenção da gestação após 12 meses de tentativas sem uso de métodos contraceptivos

Etiologia
- Causas: 30% causas femininas isoladas; 30% masculinas isoladas; 30% mistas e 10% idiopáticas;

- Principais fatores femininos: anovulação ou distúrbios ovulatórios, obstrução tubária, endometriose;

- Principais fatores masculinos: endócrinos, malformações congênitas, varicocele, alterações na quantidade e na


qualidade dos espermatozoides.

Investigação básica do casal


- Para ambos: hemograma, tipagem sanguínea, VDRL, sorologia para hepatites B e C e HIV;

- Para o homem: espermograma com morfologia estrita de Kruger e processamento seminal prognóstico (repetir, se
alterado);

- Para a mulher: sorologia para rubéola, dosagens hormonais (FSH, estradiol, CA-125, progesterona, TSH, prolacti-
na), USG transvaginal, HSG, investigação de perfil infeccioso endocervical (Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma).

Tratamentos
- Baixa complexidade: indução da ovulação com coito programado e IIU;

- Alta complexidade: FIV e ICSI.

Principais complicações
- Síndrome do hiperestímulo ovariano;

- Gestação múltipla.

Resposta
da questão do capítulo

1. D
Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino
Tiago José de Oliveira Gomes

6
Este capítulo tem como objetivo a abordagem inicial à
sexualidade feminina. As alterações podem acometer
pacientes de todas as idades e ter fundo orgânico ou
predominantemente psíquico. As principais alterações
sexuais, como diminuição do desejo sexual, distúrbios da
excitação, distúrbios orgásmicos, vaginismo, dispareu-
nia e excesso de apetite sexual, são temas de algumas
questões, porém o foco do capítulo recai sobre os mode-
los de ciclos da resposta sexual, inicialmente propostos
por Masters e Johnson, aprimorados por Kaplan e remo-

Sexualidade
delados por Basson em 2004 – o utilizado atualmente,
propondo 4 etapas para a resposta ao desejo sexual:
desejo, excitação, orgasmo e resolução. Nas disfunções

feminina
sexuais, o tratamento pode ser psicoterápico e/ou medi-
camentoso, sendo que, no psicoterápico, deve englobar
o casal, e o medicamentoso pode ser feito com reposição
estrogênica na pós-menopausa, reposição androgênica
em casos selecionados e lubrificantes vaginais.
80 sic ginecologia

Pergunta 1. Introdução
A busca do prazer, além da procriação para a manutenção da espécie,
2015 - UFSC rege a sexualidade humana. A saúde sexual é um dos pilares básicos da
1. Assinale a alternativa correta, qualidade de vida de homens e mulheres.
que apresenta o ciclo de resposta O ciclo de resposta sexual é mais uniforme no sexo masculino do que no
sexual proposto por William Mas- feminino. Masters e Johnson, na década de 1960, propuseram o modelo
ters e Virginia Johnson: de 4 etapas: excitação, platô, orgasmo e resolução, que se mostrou ade-
quado à sexualidade masculina. Dez anos depois, Helen Kaplan sugeriu
a) motivação, desejo, excitação e que o desejo fosse o degrau primordial; assim, passou-se a aceitar um
orgasmo novo modelo teórico, em vigor até os dias atuais, para a sexualidade
b) desejo, excitação e orgasmo humana: desejo, excitação, orgasmo e resolução. Não se emprega mais
c) fase parassimpática e fase a fase de platô, acreditando-se que a excitação, cada vez mais intensa,
simpática culmine no orgasmo.
d) excitação, platô, orgasmo e
resolução Para a sexualidade feminina, no entanto, os modelos anteriores pa-
e) motivação, excitação e orgasmo reciam engessados; muito práticos, mas pouco condizentes com a re-
Resposta no final do capítulo
alidade mais complexa que envolvia o sexo e as mulheres. Rosemary
Basson, em 2004, inovou o tema com uma proposta diferente, refe-
rendada e confirmada em estudos subsequentes. Seu modelo prega
que a mulher sai de uma situação de neutralidade (em que não está
“pensando” em sexo), e, a partir de estímulos oriundos do ambiente,
fundamentalmente do parceiro (estímulos táteis, auditivos, olfativos
ou visuais), há o despertar do interesse sexual. A partir desse ponto,
inicia-se o desejo, seguido da excitação, do orgasmo – não obrigatório
para a satisfação sexual feminina – e da resolução.

Tabela 1 - Ciclo de resposta sexual feminina

Etapas

- Início da atividade sexual por motivo não necessariamente sexual, com ou


sem consciência do desejo;

- Excitação subjetiva e resposta física desencadeadas pelo estímulo erótico;

- Sensação de excitação progressiva e consciência do desejo;

- Aumento gradativo da excitação e do desejo, atingindo ou não o orgasmo;

- Satisfação física e emocional com receptividade para futuros atos.

2. Disfunções sexuais femininas


Segundo a American Psychiatric Association (APA), em 2002, dis-
função sexual significa falta ou excesso, desconforto ou dor na
expressão ou no desenvolvimento do ciclo de resposta sexual. É im-
portante salientar que, para o estabelecimento de um diagnóstico
de disfunção sexual, deve-se identificar uma função sexual precária
associada à insatisfação ou ao desconforto do parceiro com essa
condição.
A prevalência de problemas sexuais em mulheres é alta, cerca de 40%
em todo o mundo. Pode assumir diferentes formas, como diminuição
do desejo sexual, distúrbios da excitação ou dor durante atividade se-
xual. Essa disfunção sexual pode ocorrer durante toda a vida ou ser
desenvolvido após um período de função sexual normal.
sexualidade feminina 81

Tabela 2 - Principais disfunções

Categorias
- Diminuição do desejo sexual (transtorno do desejo sexual hipoativo);

- Distúrbios da excitação (dificuldade ou falha na excitação);


Importante
Vaginismo é a oclusão
- Distúrbios orgásmicos (anorgasmia ou inibição orgásmica);
pela musculatura do in-
- Vaginismo (orgânico ou psicogênico); troito e canal vaginal, em
- Dispareunia (orgânica ou psicogênica); um reflexo involuntário
e doloroso, impedindo a
- Excesso de apetite sexual (ninfomania).
penetração vaginal.

A etiologia da disfunção sexual feminina é multifatorial e pode incluir


problemas psicológicos como depressão e ansiedade, conflitos na rela-
ção, fadiga, estresse, perda da privacidade, questões relacionadas a abu-
sos sexuais ou físicos, medicações ou problemas físicos que tornem a
relação sexual desconfortável, como endometriose e transtornos geni-
turinários da menopausa (incontinência urinária, atrofia genital, dimi-
nuição da lubrificação vaginal e prolapso genital). Cumpre salientar que,
em todos os casos, é necessário afastar outras comorbidades, funda-
mentalmente a depressão, que pode contribuir para o agravamento
dos quadros em questão ou, por vezes, desencadeá-los. Na Ginecologia,
por outro lado, devemos atentar-nos à fase perimenopausa, quando os
transtornos hormonais, sobretudo as quedas nos níveis de androgênios
e estrogênios circulantes, são responsáveis por elevar de 42 para 85%
o número de mulheres com algum transtorno sexual, principalmente
quando não ocorre de forma natural, e sim cirúrgica (pós-ooforectomia).
Outra etapa em que a sexualidade feminina é bastante afetada é o
período puerperal imediato e os primeiros anos da maternidade. Em
pesquisa recente (2007), realizada em nosso meio, somente 11% dos
casais afirmaram que sua vida sexual não se abalara com a chegada da
criança. Parece que o casal deve aprender uma nova convivência sexual
após o parto, fato que se alonga por alguns anos.
O uso de benzodiazepínicos, inibidor seletivo da serotonina, antipsicó-
ticos e antiepilépticos é fator de risco para disfunção sexual na mu-
lher, devendo a manutenção destes ser avaliada a critério clínico. Não
existem estudos randomizados que comparem o uso de contraceptivos
hormonais e não hormonais na função sexual feminina, e os estudos
disponíveis são conflitantes nesse aspecto. Um possível fator envolvido
nesse processo é o aumento do SHBG (Sex Hormone-Binding Globulin,
ou proteína carreadora dos hormônios sexuais) e a consequente queda
dos níveis séricos de testosterona livre.

3. Diagnóstico
Como em grande parte das afecções em Medicina, o diagnóstico das
disfunções sexuais femininas começa com uma anamnese completa.
Devem ser incluídas questões relacionadas a todo o histórico sexual
da mulher, como idade da 1ª relação, sensações associadas às primei-
ras relações, tipos de parcerias, grau de envolvimento com o parceiro
e aspectos relacionados à época atual. A história ou a alusão ao abuso
sexual deve ser minuciosamente investigada, uma vez que a coexistên-
cia desse fator com disfunção sexual é muito alta e inúmeras vezes ig-
norada pelos profissionais de saúde.
82 sic ginecologia

As causas orgânicas devem ser sempre pesquisadas e afastadas. Va-


ginites, infecções pélvicas, endometriose, adenomiose, miomas ou ou-

Dica tras doenças que podem levar a dispareunia e vaginismo devem ser
investigados e tratados antes que se determine que a disfunção é ex-
clusivamente sexual. Deve-se dar especial atenção para 7 itens impres-
Há medicações com cindíveis à anamnese sexual:
efeito negativo sobre a --Idade biológica e aspectos relacionados;
resposta sexual, como
--Situação conjugal e afetiva;
o anti-hipertensivo
--Crenças sexuais;
alfametildopa.
--História de vida sexual;
--Iniciação sexual e evolução dos relacionamentos;
--Comorbidades (depressão, hipotireoidismo);
--Avaliação hormonal.
Em 2006, Abdo validou, em nosso meio, a versão feminina para o quo-
ciente sexual. Trata-se de um questionário com 10 perguntas simples,
autorresponsivas, que pretende possibilitar a investigação do padrão
de desempenho sexual da mulher ao médico generalista e norteá-lo so-
bre a necessidade de tratamento individualizado (Tabela 3).

Tabela 3 - Quociente sexual: versão feminina

Responda a este questionário, com sinceridade, com base nos últimos 6


meses de sua vida sexual e considerando a seguinte pontuação:
- 0 = nunca;
- 1 = raramente;
- 2 = às vezes;
- 3 = aproximadamente, metade das vezes;
- 4 = a maioria das vezes;
- 5 = sempre.
1 - Você costuma pensar espontaneamente em sexo, lembra-se de sexo ou
se imagina fazendo sexo? (Avalia a capacidade de fantasia sexual)
( )0 ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5
2 - O seu interesse por sexo é suficiente para participar da relação sexual
com vontade? (Avalia o desejo, o interesse sexual)
( )0 ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5
3 - As preliminares (carícias, beijos, abraços, afagos etc.) estimulam-na a
continuar a relação sexual? (Avalia a qualidade de resposta às preliminares)
( )0 ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5
4 - Você costuma ficar lubrificada (molhada) durante a relação sexual?
(Avalia a capacidade de excitação)
( )0 ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5
5 - Durante a relação sexual, à medida que a excitação do seu parceiro
aumenta, você também se sente mais estimulada para o sexo? (Avalia a
manutenção da excitação)
( )0 ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5
6 - Durante a relação sexual, você relaxa a vagina o suficiente para facili-
tar a penetração do pênis? (Avalia o preparo para a penetração)
( )0 ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5
7 - Você costuma sentir dor durante a relação sexual, quando o pênis
penetra em sua vagina? (Avalia a presença de dor à relação)
( )0 ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5
8 - Você consegue se envolver, sem se distrair (sem perder a concentração),
durante a relação sexual? (Avalia a manutenção do desejo e da excitação)
( )0 ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5
sexualidade feminina 83

9 - Você consegue atingir o orgasmo (prazer máximo) nas relações sexuais


que realiza? (Avalia a capacidade para o orgasmo)
( )0 ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5
10 - O grau de satisfação que atinge com a relação sexual lhe dá vontade
de fazer sexo outras vezes, em outros dias? (Avalia a satisfação com a ati-
vidade sexual)
( )0 ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5
Como somar os pontos:
2 x (Q1 + Q2 + Q3 + Q4 + Q5 + Q6 + [5-Q7] + Q8 + Q9 + Q10)
(Q = questão)
[5-Q7] = a questão 7 requer que se faça previamente essa subtração e que
o resultado entre na soma das questões

Resultado = padrão de desempenho sexual:


- 82 a 100 pontos = bom a excelente;
- 62 a 80 pontos = regular a bom;
- 42 a 60 pontos = desfavorável a regular;
- 22 a 40 pontos = ruim a desfavorável;
- zero a 20 pontos = nulo a ruim.

As disfunções sexuais são definidas em relação a 1 ou mais fases


do ciclo de resposta sexual, mas, na prática clínica, é incomum que
a desordem se limite a uma única fase. Formam um grupo hetero-
gêneo de transtornos que, em geral, se caracterizam por uma per-
turbação clinicamente significativa na capacidade de uma pessoa
responder sexualmente ou de experimentar prazer sexual. Podem
ocorrer várias disfunções sexuais ao mesmo tempo, devendo ser
todas diagnosticadas. Segundo a APA, a desordem deve ser recor-
rente/persistente, causar aflição pessoal ou dificuldade interpes-
soal, estar presente por, pelo menos, 6 meses e não ser explicada
por outro diagnóstico (como depressão). Em 2013, a APA publicou
os critérios diagnósticos (DSM-5), divididos nas principais categorias
relatadas na Tabela 4.

Tabela 4 - Critérios diagnósticos de disfunção sexual feminina (DSM-5)

- Pelo menos 3 dos seguintes:


· Ausência ou redução do interesse pela atividade sexual;
· Ausência ou redução dos pensamentos ou das fantasias
sexuais/eróticas;
· Nenhuma iniciativa ou iniciativa reduzida de atividade
sexual e, geralmente, ausência de receptividade às
Transtorno tentativas de iniciativa feitas pelo parceiro;
do interesse/ · Ausência ou redução na excitação/prazer sexual duran-
excitação te a atividade sexual em quase todos ou em todos (75 a
sexual femi- 100%) os encontros sexuais;
nino · Ausência ou redução do interesse/excitação sexual em
resposta a quaisquer indicações sexuais ou eróticas,
internas ou externas (por exemplo: escritas, verbais,
visuais);
· Ausência ou redução de sensações genitais ou não
genitais durante a atividade sexual em quase todos ou
em todos (75 a 100%) os encontros sexuais.

- Qualquer um dos sintomas a seguir, vivenciado em quase


todas ou em todas as ocasiões (aproximadamente 75 a
Transtorno
100%) de atividade sexual:
do orgasmo
· Retardo acentuado, infrequência acentuada ou ausên-
feminino
cia de orgasmo;
· Intensidade muito reduzida de sensações orgásmicas.
84 sic ginecologia

- Dificuldades persistentes ou recorrentes com 1 (ou mais)


dos seguintes:
· Penetração vaginal durante a relação sexual;
Transtorno · Dor vulvovaginal ou pélvica intensa durante a relação
da dor geni- sexual vaginal ou nas tentativas de penetração;
topélvica/ · Medo ou ansiedade intensa de dor vulvovaginal ou
penetração pélvica em antecipação a, durante ou como resultado
de penetração vaginal;
· Tensão ou contração acentuada dos músculos do assoa-
lho pélvico durante tentativas de penetração vaginal.

A - Uma perturbação clinicamente significativa na função


sexual é predominante no quadro clínico.

B - Há evidências a partir da história, do exame físico ou


de achados laboratoriais de ambos (1) e (2):
- Os sintomas do Critério A se desenvolveram durante ou
logo após intoxicação ou abstinência de alguma substân-
cia ou após exposição a um medicamento;
- A substância ou medicamento envolvido é capaz de
produzir os sintomas do Critério A.
Disfunção
sexual indu- C - A perturbação não é mais bem explicada por uma
zida por disfunção sexual que não é induzida por substância/
substância/ medicamento. A evidência de uma disfunção sexual inde-
medicamento pendente pode incluir o seguinte:
- Os sintomas precedem o início do uso da substância ou
medicamento;
- Os sintomas persistem por um período substancial de
tempo (por exemplo: em torno de 1 mês) após a cessação
de abstinência aguda ou intoxicação grave; ou
- Há outras evidências sugerindo a existência de uma dis-
função sexual independente não induzida por substância/
medicamento (por exemplo: história de episódios recor-
rentes sem relação com uso de substância/medicamento).

- Sintomas característicos de disfunção sexual que cau-


sam sofrimento clinicamente significativo ao indivíduo
predominam, mas não satisfazem todos os critérios para
qualquer transtorno na classe diagnóstica das disfun-
Outra disfun- ções sexuais;
ção sexual
especificada - O clínico opta por comunicar a razão específica pela
qual a apresentação não satisfaz os critérios para uma
disfunção sexual específica, feito por meio do registro de
“outra disfunção sexual especificada”, seguido da razão
específica (por exemplo: “aversão sexual”).

- Sintomas característicos de disfunção sexual que causam


sofrimento clinicamente significativo ao indivíduo predomi-
nam, mas não satisfazem todos os critérios para qualquer
Disfunção transtorno na classe diagnóstica das disfunções sexuais;
sexual não - O clínico opta por não especificar a razão pela qual os
especificada critérios para uma disfunção sexual específica não são
satisfeitos e inclui apresentações para as quais não há
informações suficientes para que seja feito um diagnós-
tico mais específico.

4. Tratamento
Antes de qualquer iniciativa, deve-se ter a consciência de que julga-
mentos pessoais e preconceitos nunca poderão interferir na tera-
sexualidade feminina 85

pêutica; não há modelos preestabelecidos de sexualidade normal ou


anormal; o que pode ser adequado a um casal pode não ser a outro.
Outro conceito de suma importância é que não se deve, em nenhuma
hipótese, “criar” um problema sexual: só devemos abordar uma ques-
tão sexual mencionada pela paciente, ou que a incomode. Isso significa
que, se a mulher não trouxer a queixa sexual, espontaneamente ou em
resposta às indagações, não cabe ao médico insistir para que tal situa-
ção seja abordada.
O tratamento pode ser psicoterápico e/ou medicamentoso. Avalia-se
o objetivo da paciente com a terapêutica, definindo suas expectativas
reais e montando um planejamento de tratamento. Como a abordagem
farmacológica é limitada e associada a efeitos adversos e riscos poten-
ciais, a opção não farmacológica deve ser o manejo inicial para a maio-
ria das mulheres.
A abordagem psicoterápica deve englobar o casal, pois nunca conside-
ramos só um membro afetado, e não se consegue benefício na terapêu-
tica sem o envolvimento da parceria. Utiliza-se também, com sucesso,
a terapia cognitivo-comportamental, com base em entrevistas previa-
mente estruturadas associadas a técnicas envolvendo exercícios que
podem ser praticados em si mesmo ou na parceria. É importante sa-
lientar que qualquer psicoterapia que vise solucionar uma disfunção
sexual deve sempre começar esclarecendo os mitos e tabus trazidos,
fornecer noções básicas sobre a anatomia e a fisiologia da sexualidade,
orientar o autoconhecimento físico (com espelho), o toque individual e
da parceria e o relaxamento necessário.
Lembrar que desordens como incontinência urinária/fecal, bem como
dor no ato sexual, são responsáveis por alterações sexuais. Dessa
forma, a fisioterapia do assoalho pélvico pode ajudar as mulheres com
dispareunia, hipertonia da musculatura pélvica, dor pélvica e inconti-
nência. Em outros casos, o tratamento cirúrgico dessas condições me-
lhora o desempenho sexual.
A terapia medicamentosa específica às disfunções sexuais envolve hor-
mônios (reposição estrogênica na pós-menopausa, reposição androgê-
nica em casos selecionados) e lubrificantes vaginais. Cumpre ressaltar
a necessidade de avaliar e tratar, prévia ou simultaneamente, questões
orgânicas que possam estar contribuindo com a piora da função sexual.
O tratamento pode ser breve (psicoterapia por tempo determinado de
sessões) ou prolongado e deve ser acompanhado por equipe multipro-
fissional (médicos, psicólogos, fisioterapeutas) e multidisciplinar (gine-
cologista, urologista, psiquiatra, endocrinologista).
86 sic ginecologia

Resumo
Quadro-resumo
- A busca do prazer, além da procriação para a manutenção da espécie, rege a sexualidade humana;

- A saúde sexual é um dos pilares básicos da qualidade de vida de homens e mulheres;

- O ciclo de resposta sexual pode ser dividido em etapas:


· Início da atividade sexual por motivo não necessariamente sexual, com ou sem consciência do desejo;
· Excitação subjetiva e resposta física desencadeadas pelo estímulo erótico;
· Sensação de excitação progressiva e consciência do desejo;
· Aumento gradativo da excitação e do desejo, atingindo ou não o orgasmo;
· Satisfação física e emocional com receptividade para futuros atos.

- Principais disfunções sexuais:


· Diminuição do desejo sexual;
· Distúrbios da excitação;
· Distúrbios orgásmicos;
· Vaginismo;
· Dispareunia;
· Excesso de apetite sexual.

Resposta
da questão do capítulo

1. D
Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino
Márcia Pereira de Araújo
Tiago José de Oliveira Gomes

7
Dentre as neoplasias do trato genital, o câncer de colo
do útero é o assunto mais importante. Conhecer as
Neoplasias Intraepiteliais Cervicais (NICs) e as lesões
pré-invasivas é fundamental, por sua prevalência tanto
na prática clínica como nas questões de prova. As NICs
correspondem a um grupo de alterações da maturação
celular restritas ao epitélio (não invadem a membrana
basal) e são graduadas segundo a proporção de células

HPV e
imaturas atípicas e o grau de displasia/atipia nuclear.
Histologicamente, podem ser classificadas em 3 graus de
gravidade: NIC I (alteração de menos de 1/3 do epitélio);
NIC II (alteração de 2/3 do epitélio); NIC III (alteração de
mais de 2/3 do epitélio). Vários estudos mostram rela-
ção direta entre a presença do papilomavírus humano
neoplasias
(HPV) e as NICs (90% dos casos). Os subtipos de HPV
considerados de alto risco para câncer de colo do útero intraepiteliais
cervicais
são, principalmente, o 16, 18, 31, 33 e 45. A fim de pre-
venir a primoinfecção do colo uterino pelo HPV hoje no
Brasil, a vacinação está disponível para indivíduos entre
9 e 26 anos e é realizada em 2 doses. O diagnóstico das
NICs baseia-se no tripé composto por colpocitologia, col-
poscopia e exame anatomopatológico. A colpocitologia
funciona como triagem, e o exame anatomopatológico
fornece o diagnóstico definitivo. A função mais impor-
tante da colposcopia é identificar a lesão e delinear a sua
extensão para biópsia dirigida. Evidências atuais suge-
rem que as lesões de alto grau (NIC II e NIC III) devem
ser tratadas com métodos excisionais (conização), ao
passo que lesões de baixo grau (NIC I) permitem conduta
mais conservadora, pelo fato de até 60 a 85% das NICs
I poderem regredir espontaneamente, de acordo com o
sistema imune.
88 sic ginecologia

1. O colo uterino
O colo uterino é revestido por 2 tipos epiteliais distintos: epitélio pavi-
mentoso estratificado, envolvendo a sua porção ectocervical ou vagi-
nal, e epitélio cilíndrico simples (mucosa glandular), revestindo o canal
endocervical. A transição entre tais epitélios é a junção escamocolunar
(JEC) ou zona de transformação (área de maior suscetibilidade para o
desenvolvimento de neoplasias devido à alta taxa de divisão celular).

Figura 1 - Anatomia macro e microscó-


pica do aparelho genital feminino

Figura 2 - Colo uterino normal e ectopia genital

Figura 3 - Epitélio cervical normal e displásico

O epitélio pavimentoso estratificado apresenta 3 estratos celulares


distintos:
1 - Camada profunda: constituída por 2 tipos celulares – camada ba-
sal (células pequenas e arredondadas) e camada parabasal (de células
maiores, com núcleos grandes e vesiculosos).
2 - Camada intermediária: constituída por tipos celulares poligonais, ci-
toplasma rico em glicogênio e núcleo de tamanho intermediário.
Figura 4 - Epitélio pavimentoso 3 - Camada superficial: com células orangiófilas e núcleo picnótico, tão
estratificado
menor quanto mais maduro o epitélio.
hpv e neoplasias intraepiteliais cervicais 89

O epitélio escamoso é multiestratificado, composto de células basais


de reposição com núcleos arredondados ativos e citoplasma escasso,
e situa-se diretamente sobre a membrana basal, que separa o epitélio
do tecido conjuntivo subjacente. As células das camadas mais superfi-
ciais tornam-se mais especializadas, diferenciadas para proteção, ou
seja, núcleos picnóticos inativos com citoplasmas abundantes ricos em
glicogênio (células com modificação para proteção das camadas pro-
fundas, “escamosas”, com núcleos de DNA inativo, sem capacidade mi-
tótica, que precisam ser rompidas para que haja infecção efetiva da
camada basal).
Figura 5 - Corte histológico da junção
O epitélio glandular endocervical é constituído por camada única de cé- escamocolunar
lulas, com seu núcleo situado na parte basal do citoplasma, sendo algu-
mas dessas células ciliadas.
Ambos os epitélios estão separados do tecido conectivo subjacente por
meio da membrana basal, de grande importância no estudo e no prog-
nóstico das neoplasias de colo.
A JEC corresponde ao encontro desses 2 tipos de epitélio e, ao exame
físico especular, pode apresentar-se evertida (fora do canal endocervi-
cal) ou invertidamente (dentro do canal endocervical). A topografia da
JEC é influenciada por múltiplos fatores, como faixa etária, paridade,
anticoncepção hormonal, traumatismo, ciclo gravídico-puerperal e in-
fecções. A observação da JEC durante os exames ginecológicos e col-
poscópico é fundamental, pois pode conter transformações celulares
precursoras de lesões cancerosas. Figura 6 - Colo com ectopia (exposição da
junção escamocolunar e do epitélio glan-
dular endocervical)

Figura 7 - Visão colposcópica normal do


colo uterino

Figura 8 - Diversos aspectos macroscópicos do colo uterino

Ao exame ginecológico, divide-se o colo em ectocérvice e endocér-


vice. A ectocérvice compreende a parte do colo uterino que é visível ao
exame especular, compreendida da borda interna do orifício externo
do colo até a junção deste com os fórnices vaginais, enquanto a en-
docérvice corresponde ao canal endocervical. A zona de transforma-
ção representa a área de transição entre os 2 epitélios e é onde há a
transformação do epitélio colunar em pavimentoso estratificado por
meio do processo de metaplasia. Portanto, essa é a região histológica
90 sic ginecologia

do colo mais suscetível à atuação de agentes promotores de modifica-


ções celulares (como o papilomavírus – HPV), que, futuramente, podem
resultar em lesões pré-invasivas (neoplasias intraepiteliais cervicais) e
mesmo invasoras do colo uterino.

2. Neoplasias intraepiteliais cervicais


As Neoplasias Intraepiteliais Cervicais (NICs) do colo uterino correspon-
dem a um grupo de alterações da maturação celular restritas ao epité-
lio (não invadem a membrana basal) e graduadas segundo a proporção
de células imaturas atípicas e o grau de displasia/atipia celular. Essas
lesões caracterizam-se pelo aumento da relação núcleo-citoplasma,
atipias nucleares e mitoses e, em geral, se acompanham de sinais cito-
lógicos indicativos de infecção pelo HPV. Histologicamente, podem ser
classificadas em 3 graus de gravidade: NIC I, II ou III. Por outro lado, atu-
almente há tendência em agrupar tais lesões em 2 grandes categorias:
lesões de baixo grau (NIC I) e de alto grau (NICs II e III).

A - Etiologia/história natural
Vários estudos mostram relação direta entre a presença de HPV e as
NICs. Alguns tipos de HPV agregam-se ao genoma celular e fazem que
as células se desviem de seu processo natural de maturação, formando
um novo tipo celular anárquico e displásico e iniciando a carcinogênese
do colo uterino.

Figura 9 - Evolução/etiologia das le-


sões pré-malignas

Figura 10 - Infecção pelo papilomavírus humano


hpv e neoplasias intraepiteliais cervicais 91

Existem, atualmente identificados, mais de 200 tipos diferentes de


HPV. Quanto ao seu potencial carcinogênico, podemos dividir os subti-
pos do HPV em 2 grandes grupos:
--Baixo risco (grupo A): 6, 11, 42, 43, 44 – maior relação com condilomas;
--Alto risco (grupo B): 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 – relação
direta com NIC e carcinoma invasor.

Tabela 1 - Resumo do papilomavírus humano

- Está relacionado com, aproximadamente, 90% das NICs;


- Provoca o aparecimento de células coilocitóticas (hipercromasia nuclear, binucleação, atipia, formação de halo ao
redor do núcleo). A coilocitose é um achado citopático característico da presença do HPV no exame colpocitológico
de colo uterino. Não é uma lesão precursora do câncer;
- Pode permanecer oculto (paciente assintomática) e formar lesões condilomatosas (verrucosas), além de lesões pré-
-neoplásicas (NICs) e neoplásicas;
- Pode incorporar o genoma viral às células, causando indiferenciação e mitoses, fenômeno ligado aos genes E6 e E7;
- Os tipos de HPV de alto risco (grupo B) para associação ao câncer de colo uterino são 16, 18, 31, 33 e 45;
- Os tipos de HPV de baixo risco (grupo A) mais relacionados aos condilomas são o 6 e o 11;
- Apresenta correlação com outros tipos de câncer:
∙ Estudos apontam aumento de até 4 vezes o risco de carcinoma de células escamosas de orofaringe em indivíduos
infectados com cepas de HPV do grupo de alto risco;
∙ Existe aumento descrito, também, para o carcinoma de pênis e do canal anal, especialmente associado ao subtipo 16;
∙ Este risco é aumentado em pacientes portadores de HIV.

B - Prevenção
O 1º método de prevenção é o uso de preservativo. Alguns estudos
apontam que o uso de preservativo favorece a regressão de lesões as-
sociadas ao HPV em mulheres com NIC. As vacinas para HPV são sin-
tetizadas com técnicas recombinantes de engenharia genética a partir
de cápsulas proteicas “vazias” (VLP – Virus-Like Particles); não contêm
nenhum material genético (DNA ou RNA) e, portanto, não têm risco de
desenvolver uma infecção. Existem 3 tipos de vacina para HPV: a Gar-
dasil® quadrivalente, que protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18; a
Cervarix® bivalente, que protege contra os subtipos 16 e 18; a Gardasil®
9-valente, que protege contra os mesmos 4 tipos da quadrivalente (6,
11, 16 e 18) mais os subtipos 31, 33, 45, 52 e 58. Destas, somente as 2 pri-
meiras (quadrivalente e bivalente) estão disponíveis para comercializa-
ção no Brasil. Todas as vacinas conferem imunidade à mucosa vaginal
baseada na produção de anticorpos IgG, que devem evitar a penetra-
ção do vírus no ambiente intracelular. São preconizadas para meninas
entre 9 e 26 anos, antes do 1º contato sexual ou do 1º contato com o
vírus, e são realizadas em 2 doses, em um intervalo de 6 meses. O an-
tigo esquema com 3 doses (0, 2 e 6 meses de intervalo) continua pre-
conizado apenas para mulheres entre 9 e 26 anos portadoras do vírus
HIV. Atualmente não há estudos conclusivos que demonstrem o tempo
de imunização, porém não são recomendadas novas doses de reforço.
É muito importante lembrar que a vacina também pode ser indicada
para homens, devendo inclusive ser incorporada no calendário oficial
do Sistema Único de Saúde (SUS) no ano de 2017 (inicialmente para
meninos entre 12 e 13 anos no esquema de 2 doses). Também é impor-
tante lembrar que a vacina pode ser realizada mesmo após os 26 anos.
Apesar de não existirem estudos em pacientes com mais de 26 anos,
não há malefício na sua indicação nessa faixa etária.
92 sic ginecologia

Uma particularidade importante da vacinação é que ela não dispensa o


exame citopatológico de rastreamento do colo uterino. Mesmo as me-

Dica ninas vacinadas devem manter o rastreamento rotineiro conforme as


diretrizes do Ministério da Saúde.

A antiga posologia de 3 O calendário oficial do Ministério da Saúde preconiza a vacinação de


rotina no público-alvo, para meninos na faixa etária de 11 a 13 anos e
doses foi modificada, pois
meninas de 9 a 14 anos. Deve ser mantida com 2 doses, aplicada com
estudos demonstraram
intervalo de 6 meses entre elas. A vacina atualmente utilizada pelo SUS
eficácia de imunização é a quadrivalente. Para a faixa etária de 15 a 26 anos, a orientação do
semelhante com a nova Ministério da Saúde é o esquema vacinal com 3 doses, com intervalo de
estratégia; o esquema de 0, 2 e 6 meses. As pessoas que tomam a 1ª dose nesse período, excep-
3 doses continua preco- cionalmente, terão as 2 doses subsequentes garantidas no SUS. 
nizado para portadores
de HIV.

Figura 11 - Mecanismo de infecção e replicação viral do papilomavírus humano

C - Classificação

Figura 12 - Evolução da neoplasia intraepitelial cervical até a forma III e lâminas


coradas por Papanicolaou correspondentes
hpv e neoplasias intraepiteliais cervicais 93

a) NIC I
Caracteriza-se pela substituição de menos de 1/3 da espessura do epi-
télio por células imaturas e atípicas. As alterações mais comuns obser-
vadas à citologia são:
--Grau leve de discariose;
--Presença de células superficiais com núcleos atípicos acompanhada
de coilocitose (lesão sugestiva da infecção pelo HPV);
--Quando coradas pela técnica de Papanicolaou, essas lesões apresen-
tam células escamosas de núcleos grandes, hipercromasia e/ou halo
citoplasmático de reforço.

b) NIC II
Caracterizam-se por alterações celulares que ocupam até 2/3 da es-
pessura do epitélio escamoso. As alterações mais comuns são:
--Diferenciação celular incompleta nas camadas superiores;
--Células intermediárias encontradas na camada superficial com nú-
cleos atípicos.
Ao exame de Papanicolaou, observam-se células escamosas atípicas
menores que as superficiais, com características tintoriais de célula
intermediária.

c) NIC III
O distúrbio de maturação é mais extenso e caracterizado pela substitui-
ção total ou de pelo menos mais de 2/3 da espessura epitelial por célu-
las escamosas do tipo basal ou parabasal com as seguintes alterações:
--Alta relação núcleo-citoplasmática;
--Hipercromasia;
--Mitoses atípicas;
--Contornos celulares atípicos.
As células (basais ou parabasais) com essas alterações dispõem-se ao
longo do epitélio sem qualquer organização, verticalizadas, mimeti-
zando a disposição que assumem na camada basal de epitélios normais.
Quando este último comportamento é identificado, a lesão assume as-
pecto dito basaloide.
O exame colpocitológico (Papanicolaou) permite a identificação de células
imaturas e atípicas de núcleos nus e volumosos, com cromatina disposta
“em sal e pimenta”. Essa característica foi considerada típica dos carcino-
mas in situ. Os carcinomas in situ se comportam como NIC III, e a maioria
dos autores considera NIC III e carcinoma in situ como a mesma lesão.

Figura 13 - Lâminas de biópsia de colo para avaliação de neoplasias intraepiteliais


cervicais
94 sic ginecologia

Figura 14 - Métodos diagnósticos Figura 15 - Papilomavírus humano

D - Diagnóstico
A colpocitologia já passou por diversas classificações desde 1941,
quando foi apresentada. Em 1998, surgiu a 1ª edição de Bethesda, cuja
mudança primordial foi a alteração das conhecidas “classes de Papa-

Diagnóstico nicolaou”, até então utilizadas, por uma nova nomenclatura que con-
siderava diversos aspectos: adequação do material coletado, idade da
paciente, data da última menstruação, gestação, presença de hemor-
O diagnóstico das NICs
ragia, uso de hormônios e quaisquer outras informações que pudessem
baseia-se no tripé com- gerar alterações no resultado da citologia. Apesar de mais detalhista,
posto por colpocitologia, a classificação de Bethesda está sujeita a inúmeras críticas (difícil re-
colposcopia e exame produtibilidade, desconhecimento por parte da população médica em
anatomopatológico. geral). Sua última revisão foi feita em 2001 e é a atualmente adotada;
pouco difere da última, publicada em 1991, sendo que a mudança con-
ceitual importante entre elas foi a substituição do termo “diagnóstico”
por “interpretação” ou “resultado”, enfatizando que a citologia oncó-
tica pela coloração de Papanicolaou não é um diagnóstico definitivo,
mas uma triagem para, se necessário, posterior confirmação com aná-
lise anatomopatológica realizada em material de biópsia coletada na
colposcopia.

Tabela 2 - Relação entre as diversas nomenclaturas

Classificação
Classificação
histológica da Classificação
citopatológica Sistema Bethesda Nomenclatura Cito-
Organização histológica de
de Papanicolaou (revisão de 2001) lógica Brasileira
Mundial da Saúde Richart (1967)
(1941)
(1952)
Classe I -- -- Alterações benignas Alterações benignas
Atipias de significado Atipias de significado
Classe II -- --
indeterminado indeterminado
Lesão intraepitelial
Displasia leve NIC I LSIL
de baixo grau (LSIL)
Classe III
Displasia moderada Lesão intraepitelial
NICs II e III HSIL
e acentuada de alto grau (HSIL)
HSIL HSIL
Classe IV Carcinoma in situ NIC III
Adenocarcinoma in situ Adenocarcinoma in situ
Classe V Carcinoma invasor Carcinoma invasor Carcinoma invasor Carcinoma invasor
hpv e neoplasias intraepiteliais cervicais 95

Mantém-se a classificação principal:


--Lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau: LSIL;
--Lesões intraepiteliais escamosas de alto grau: HSIL.
As células atípicas de significado indeterminado, na classificação de
Dica
Bethesda denominadas ASCUS, agora apenas ASC, foram subdivididas O diagnóstico definitivo
em 2 categorias: ASC-US e ASC-H. A segunda é uma lesão que não pode das NICs baseia-se na
ser descartada como de alto grau. histologia, ou seja, requer
O termo AGUS (antigo Bethesda) foi substituído por AGC (células glan- biópsia.
dulares atípicas) e inclui-se na categoria de Adenocarcinoma In Situ
(AIS) endocervical.

Figura 16 - Desenvolvimento do papilomavírus humano: (A) normal; (B) inflama-


tório; (C) achados anormais; (D) ASCUS e AGUS; (E) lesões intraepiteliais de baixo
grau; (F) lesões intraepiteliais de alto grau; (G) lesões intraepiteliais compatíveis com
carcinoma epidermoide, adenocarcinoma e carcinoma de células claras

Tabela 3 - Classificação citológica de Papanicolaou, de 1941

Classe I Epitélio normal

Classe II Alterações inflamatórias

Classe III Displasias

Classe IIIa Leve

Classe IIIb Moderada

Classe IIIc Acentuada

Classe IV Carcinoma in situ

Classe V Carcinoma invasor

As atipias de células escamosas de significado indeterminado são sub-


divididas em ASC-US, referentes aos achados possivelmente não neo-
plásicos, e em ASC-H, quando não se pode excluir lesão intraepitelial
de alto grau. Essas 2 categorias representam a atipia mais comumente
descrita nos laudos citopatológicos.
96 sic ginecologia

O ASC-US consiste em achados citológicos não malignos, possivelmente


associados a micro-organismos agressores, como os causadores de vul-
vovaginites e o próprio HPV. A conduta preconizada pelo Ministério da
Saúde diante de um resultado de ASC-US na citopatologia é a repetição
da colpocitologia oncótica em 6 meses. A 2ª coleta deve ser precedida
pelo tratamento de eventuais infecções genitais ou estrogenização nas
mulheres após a menopausa. Entretanto, se a paciente tiver menos de
30 anos, o risco de lesão neoplásica será tão baixo que o Ministério da
Saúde recomenda a sua repetição somente após 1 ano. Após 2 resulta-
dos subsequentes normais, a mulher deve voltar para a rotina de ras-
treamento habitual. Se algum resultado for igual ou demonstrar lesão
de maior gravidade, deverá ser encaminhada para colposcopia imediata.
Diante de colposcopia normal, e satisfatória (JEC visível), mantém-se o
rastreamento semestral até 2 resultados normais. Diante de colposcopia
alterada, segue-se à realização de biópsia e conduta conforme o seu re-
sultado. No caso de colposcopia insatisfatória, com JEC invisível ou par-
cialmente visível, realiza-se a avaliação do canal endocervical.

Figura 17 - Recomendações de conduta para mulheres com diagnóstico citopatoló-


gico de ASC-US
hpv e neoplasias intraepiteliais cervicais 97

No caso de diagnóstico citopatológico de ASC-H, é mandatória a colpos-


copia com biópsia imediatamente. Diante de alterações e colposcopia
com JEC totalmente visível, aceita-se a realização de biópsia e excisão.
Entretanto, se a JEC não for totalmente visível, deve-se proceder à bi-
ópsia e avaliação do canal endocervical, seguindo a recomendação es-
pecífica para cada resultado, exceto para NIC I e resultados normais,
diante dos quais se recomenda apenas o seguimento semestral com
citologia e colposcopia.

Figura 18 - Recomendações de conduta para mulheres com diagnóstico de ASC-H

AGUS/AGC é a sigla inglesa para “atipias de células glandulares de sig-


nificado indeterminado” e pode ter ou não relação com neoplasia intra-
epitelial, mas é considerada mais grave que ASC-US, com maior risco
de associar-se à lesão intraepitelial escamosa de alto grau (NIC II e NIC
III) no anatomopatológico. Por esse motivo, requer maior investigação,
com colposcopia imediata. Na colposcopia, deve ser realizada nova co-
leta de material para análise citopatológica, com especial atenção ao
canal endocervical. Concomitantemente, indica-se a investigação en-
dometrial com ultrassonografia transvaginal em pacientes com mais
de 35 anos, seguida de estudo anatomopatológico endometrial (com
aspirado ou histeroscopia) se houver algum achado ultrassonográ-
fico anormal. A investigação de doença extrauterina deve prosseguir
em caso de persistência de AGC com investigação inicial normal. Se,
mesmo após a investigação completa de órgãos pélvicos, não se en-
98 sic ginecologia

contrar diagnóstico e o resultado de AGC persistir, mantém-se o teste


colposcópico e citológico semestral por 2 anos ou até o diagnóstico de
alguma lesão. No caso de diagnóstico de NIC II ou III na colposcopia,
ainda se deve excluir doença glandular simultânea.

Diagnóstico
A colposcopia consiste
na visualização do colo
e da vagina por meio de
colposcópio, que permite
o aumento de 6 a 40
vezes da imagem da zona
analisada. Tal exame é
realizado com o auxílio
de soluções como soro
fisiológico, ácido acético
a 2 e a 5% e solução iodada
de lugol.

Figura 19 - Recomendações de conduta para mulheres com diagnóstico de AGC

Ao longo do tempo, a classificação de Papanicolaou foi sendo modi-


ficada, e as 5 classes originais foram se relacionando com processos
Figura 20 - Lesão microinvasiva reativos, pré-neoplásicos e neoplásicos, como já descrito, e evolução
decorrente de melhores entendimentos sobre biologia tumoral, o que
permitiu, inclusive, estabelecer o conceito de NIC e a associação do cân-
cer de colo uterino com HPV.
Sempre que se encontra um achado citológico alterado, propõe-se a
investigação com colposcopia, cujas principais indicações são clínicas
(alterações do exame físico) ou citológicas. A função mais importante
da colposcopia é identificar a lesão e delinear a sua extensão para uma
biópsia dirigida.

A partir da aplicação da solução de ácido acético (que tem a função de


coagular as proteínas do citoplasma das células neoplásicas), surgem as
figuras colposcópicas, algumas compatíveis com a normalidade (acha-
dos colposcópicos normais) e outras sugestivas de alterações no epité-
lio estudado (achados colposcópicos anormais), a saber:
1 - Epitélio acetobranco: plano, micropapilar ou microinvolução.
Figura 21 - Ruptura da camada basal pela
invasão por células neoplásicas 2 - Pontilhado.
hpv e neoplasias intraepiteliais cervicais 99

3 - “Em mosaico”.
4 - Leucoplasia.
5 - Vasos atípicos.

Dica
Dentre os achados col-
poscópicos, os principais
preditores de neoplasia
Figura 22 - (A) Epitélio acetobranco tênue translúcido compatível com lesão esca-
invasora são os vasos
mosa de baixo grau e (B) epitélio acetobranco denso de cor branco-neve compatível atípicos. Eles são típicos
com lesão escamosa de alto grau da neoangiogênese
característica da doença
invasora.

Perguntas
2016 - UNESP
1. Uma mulher de 21 anos iniciou
atividade sexual há 1 ano e, desde
então, toma pílula anticoncepcio-
Figura 23 - (A) “Em mosaico” e pontilhados regulares de lesão escamosa de baixo nal. Sua colpocitologia oncótica
grau e (B) “em mosaico” e pontilhados grosseiros de lesão escamosa de alto grau de rotina revelou NIC 1 e HPV. A
conduta correta, nesse caso, deve
envolver:

a) a colposcopia e a biópsia do colo


do útero
b) repetir a citologia em 6 meses
c) a eletrocoagulação
d) a conização
Respostas no final do capítulo

Figura 24 - (A) Epitélio iodo parcialmente positivo, encontrado na metaplasia ou


na lesão escamosa de baixo grau, e (B) epitélio iodo negativo, encontrado na lesão
escamosa de alto grau

Nas lesões pré-cancerosas, o que se nota é a acentuação das figuras


descritas como os achados colposcópicos anormais, tornando-as dis-
tintas de simples alterações inflamatórias/infecciosas. Por meio da
colposcopia, não podemos determinar com exatidão o grau de lesão,
somente supor sua existência e determinar a topografia correta para Figura 25 - Vasos atípicos irregulares, com
perda da ramificação e formas bizarras
exploração mais detalhada e eventual tratamento.
100 sic ginecologia

Uma vez realizada a biópsia dirigida, respeitando os preceitos colpos-


cópicos, encaminha-se o material para estudo anatomopatológico para
posterior definição do tratamento.

E - Tratamento
Evidências atuais sugerem que as lesões de alto grau (NIC II e NIC III)
devem ser tratadas com métodos excisionais (conização), ao passo
que lesões de baixo grau (NIC I) permitem conduta mais conservadora,
pelo fato de até 60 a 85% das NICs I poderem regredir espontanea-
mente, contanto que haja adequação dos métodos diagnósticos e ade-
são da paciente. A maioria dos autores indica a conização nos casos
de NIC I se não houver regressão espontânea da lesão após 2 anos de
acompanhamento.

Tabela 4 - Evidências nas quais se baseiam os princípios do tratamento

- A gravidade da lesão é definida pela histopatologia (não se pode concluir a


partir do exame de Papanicolaou; é necessária a confirmação histológica);
Tema - Técnicas de biologia molecular (captura híbrida, PCR para HPV) são úteis
frequente de prova no controle pós-tratamento cirúrgico, uma vez que um resultado negativo
permite retorno ao seguimento citopatológico habitual;
Casos clínicos com - Tratam-se sempre as lesões de alto grau por métodos excisionais (NICs II e
pacientes de prole III), pois se sabe que, caso não sejam tratadas, apresentam risco de evoluir
constituída apresentando para câncer invasor em algum momento durante a vida da mulher;
neoplasia intraepitelial - Quanto às lesões de baixo grau (NIC I), as evidências sugerem que regres-
II ou III são bastante sões espontâneas devem ocorrer e que esse grupo não está necessaria-
frequentes nas provas. mente associado à progressão para o câncer invasor ao longo do tempo.
O tratamento conservador exige adesão da paciente e disponibilidade de
material para acompanhamentos colpocitológico e colposcópico.

O tratamento baseia-se nos mé-


todos excisionais (retirada da área
acometida) ou de destruição local.
Os métodos excisionais são bióp-
sia por bisturi, conização do colo
uterino com laser ou Cirurgia de
Alta Frequência (CAF). Mesmo em
pacientes com prole constituída, a
histerectomia não estará indicada
como tratamento inicial das lesões
de alto grau. A cirurgia de coniza-
ção também é uma forma de ex-
cluir a possibilidade de neoplasia
invasora no restante da peça cirúr-
gica. Se houver carcinoma invasor
oculto e a paciente tiver sido sub-
metida a uma histerectomia, foi
praticado subtratamento.
Os métodos de destruição local
são:
--Crioterapia;
--Eletrocoagulação;
--Laser;
Figura 26 - Tratamento excisional
--CAF.
hpv e neoplasias intraepiteliais cervicais 101

Dessa maneira, deve-se lembrar de priorizar sempre os métodos exci-


sionais, pois, além de retirarem as lesões, permitem a análise das peças
para histologia e verificação de margens.
Caso se opte por métodos de destruição local, deve-se responder afir-
mativamente às perguntas seguintes: Tratamento
--A colposcopia foi satisfatória? Se há suspeita de câncer
--A pesquisa do canal endocervical foi negativa? invasor, o método exci-
--Os limites da lesão estão bem definidos? sional deve ser o de esco-
Se as condições citadas foram preenchidas afirmativamente, pode-se lha. Caso a lesão penetre
realizar o tratamento com destruição local. Caso contrário, opta-se no canal endocervical,
pelo método excisional. está contraindicado o
método de destruição
Tabela 5 - Tratamento de lesões pré-invasivas do colo uterino local. No caso de dis-
cordância dos exames
Tratamento conservador, com controle
NIC I colpocitológico trimestral no 1º ano e
citológicos, colposcópicos
semestral no 2º e anatomopatológico,
indica-se o método
Regressão espontânea de aproximada-
Regressão excisional.
mente 60 a 85% das NICs I

- Imunossupressão;
Indicações de excisão ou tra-
- NIC I persistente por mais de 2 anos;
tamento destrutivo em NIC I
- NIC I recidivante.

- Conização por:
NICs II e III ∙ Bisturi frio;
∙ CAF.

Método diagnóstico e terapêutico caso a


histologia seja de lesão neoplásica intra-
Vídeo
Conização
epitelial, ou seja, sem invasão além da Papanicolaou e
membrana basal
colposcopia
Anatomopatológico indi-
Estadiamento específico, para avaliar o
cando câncer de colo uterino
tipo de tratamento
invasor

A partir de citologia alterada e na colpos-


Diagnóstico de NIC copia; confirmação dada somente com a
histologia (biópsia dirigida ou conização)
102 sic ginecologia

Resumo
Quadro-resumo
JEC União dos epitélios pluriestratificado pavimentoso da ectocérvice e cilíndrico da endocérvice

Alterações de mutação (atipia) celular que respeitam o limite da membrana basal, isto é, não
invadem o tecido subjacente; graduadas em NIC I, II e III, de acordo com o grau de células
NIC
imaturas atípicas e discariose e a porcentagem do epitélio acometido (NIC I = terço basal,
NIC II = 2/3 basais e NIC III = epitélio todo não rompendo a membrana basal)

- NIC I: lesão de baixo grau;


Classificação
- NICs II e III: lesão de alto grau.

Aumento da relação núcleo-citoplasma, atipias celulares, mitoses e coilocitose (halo claro


Células das NICs
perinuclear indicativo de infecção pelo HPV)

Responsável por 90% das NICs, principalmente os HPVs de alto risco – tipo B – representa-
HPV
dos, fundamentalmente, pelos tipos 16, 18, 31 e 33

- Função oncoprotetora:
· Laboratório GSK (Cervarix®): contra os 2 tipos de HPV mais oncogênicos, ou seja, 16 e 18;
· Laboratório Merck (Gardasil®): contra os tipos 6, 11 (associados aos condilomas) e 16 e 18,
Vacina para HPV mais oncogênicos;
· Posologia: 2 doses (6 meses de intervalo), ideal antes do 1º contato sexual;
· Para portador de HIV: 3 doses (0 – 2 – 6 meses).

- Alguns estudos apontam para a regressão de lesões de baixo grau após vacinação.

Com base no tripé colpocitologia oncótica + colposcopia + anatomopatológico (na colposco-


Diagnóstico pia, procuram-se achados anormais após a aplicação de ácido acético e lugol, e nas zonas
suspeitas indica-se a biópsia)

- NIC I: aceita conduta expectante se a paciente pode ser acompanhada periodicamente com
colposcopia e biópsia para garantir que não haverá evolução para NIC de alto grau (II ou
III), pois há regressão espontânea em 60 a 85% dos casos; se a lesão for persistente ou a
Tratamento paciente imunossuprimida, indicar tratamento destrutivo (cauterização) ou excisão (exérese
da lesão com margem a frio ou CAF);

- NIC II e NIC III: conização a frio ou CAF.

- ASC-US: a partir de 30 anos = repetir citologia em 6 meses;

- ASC-US: <30 anos = repetir citologia em 12 meses;

- ASC-H: não pode afastar lesão de alto grau = colposcopia;


Citopatológico
– alterações e con- - AGC: células glandulares atípicas de significado indeterminado = colposcopia;
duta (Ministério da - AOI: células atípicas de origem indefinida = colposcopia;
Saúde)
- LSIL: lesão de baixo grau – maiores de 25 anos = repetir citologia em 6 meses;

- LSIL: Idade ≤25 anos = repetir citologia em 3 anos;

- HSIL: lesão de alto grau, adenocarcinoma ou carcinoma escamoso = colposcopia.

Resposta
da questão do capítulo

1. B
Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino
Márcia Pereira de Araújo
Tiago José de Oliveira Gomes

8
O câncer do colo uterino é precedido apenas pelo câncer
de mama como maior incidente nas neoplasias ginecoló-
gicas. É o câncer pélvico mais prevalente e um assunto
que não pode deixar de ser visto, pois sua ocorrência nas
provas é muito frequente e seu estudo não exige muita
complexidade. A patologia acomete mais frequente-
mente mulheres entre 40 e 50 anos, principalmente
nas regiões mais carentes de recursos e com piores
indicadores de saúde. Possui diagnóstico acessível e de
baixo custo, favorecendo a prevenção por meio do ras-

Câncer do colo
treamento pela citologia oncótica e a educação sexual,
visando à redução do principal fator de risco: conta-
minação genital pelo papilomavírus humano (HPV). É

uterino
importante lembrar que a evolução para a forma inva-
sora é lenta (pode levar até cerca de 7 anos) e sucede, na
maioria dos casos, lesões intraepiteliais (NICs). Em sua
fase inicial, normalmente é assintomático. Com a evolu-
ção, pode haver corrimento fétido, sangramento genital,
sinusorragia, caquexia, sintomas urinários e dispareunia.
O diagnóstico baseia-se na anamnese, no exame gineco-
lógico e na colposcopia com biópsia. Após o diagnóstico,
há a necessidade do estadiamento através de exames
de imagem torácicos, abdominais e pélvicos para poder
definir a conduta terapêutica. O carcinoma espinoce-
lular é o tipo histológico mais comum (80% dos casos),
seguido pelo adenocarcinoma (15 a 20%), de pior prog-
nóstico. Outros fatores prognósticos são estadiamento,
comprometimento linfonodal, diferenciação celular,
diâmetro tumoral, envolvimento parametrial, invasão
angiolinfática e idade (quanto mais jovem, pior). O trata-
mento é determinado pela condição clínica da paciente
e pelo estadiamento da doença, que envolve cirurgia,
radioterapia e quimioterapia, em associação ou isola-
damente. No seguimento, realiza-se avaliação a cada
3 meses nos primeiros 2 anos, com citologia, colposco-
pia do fundo vaginal e toque retal. Do 2º ao 5º anos, os
controles são realizados a cada semestre, e após o 5º
ano o controle é anual, com citologia e colposcopia do
fundo vaginal. A histerectomia radical é o procedimento
de escolha para uma cirurgia curativa; as complicações
mais comuns após o procedimento são infecção local
(em torno de 10% de incidência) e incontinência urinária
(até 85% de incidência nos 12 meses subsequentes ao
procedimento). Outra complicação relacionada ao tra-
tamento é a insuficiência ovariana; apesar de ser mais
comum em pacientes submetidas a radioterapia adju-
vante, pode ocorrer também após tratamento cirúrgico
isolado, devido a lesão no sistema vascular de perfu-
são ovariana. Essa é uma complicação grave que pode
acarretar infertilidade, menopausa precoce e disfunção
sexual.
104 sic ginecologia

1. Introdução
O câncer de colo uterino representa cerca de 23% das neoplasias gine-
cológicas malignas, apenas precedido pelo câncer de mama como maior
incidente. Acomete, em média, mulheres entre 40 e 50 anos, principal-
mente nas regiões brasileiras mais carentes de recursos e com piores
indicadores de saúde. Possui diagnóstico acessível e de baixo custo, o
que favorece a prevenção por meio do rastreamento pela citologia on-
cótica (Papanicolaou) e a educação sexual, visando à redução do prin-
cipal fator de risco: contaminação genital pelo papilomavírus humano
(HPV).
Vale ressaltar que a evolução para a forma invasora é lenta e sucede,
na maioria dos casos, lesões intraepiteliais (NICs). Estima-se que a pro-
gressão da NIC para o câncer invasor ocorra em torno de 7 anos; apro-
ximadamente 60% das mulheres que desenvolvem câncer cervical não
haviam realizado o rastreamento há 5 anos ou mais. Deve-se lembrar
que a acuidade isolada de exame único de citologia oncótica gira em
torno de 49%, tornando-se realmente preciso quando realizado dentro
de programa de rastreamento, no qual é prevista sua repetição anual,
bienal ou trienal.

Figura 1 - Mortalidade global por ano de neoplasia de colo uterino

2. Fatores de risco
Os principais fatores de risco estão direta ou indiretamente ligados à
infecção pelo HPV, presente em mais de 99% dos casos.
câncer do colo uterino 105

Tabela 1 - Principais fatores de risco


Início precoce de ativi- Maior risco de exposição aos diversos subtipos
dade sexual do HPV, principalmente os mais oncogênicos
Múltiplos mecanismos de lesão e reparação/
Multiparidade cicatrização do colo uterino, assim como maior
exposição ao HPV
Chance aumentada de contrair doenças sexual-
Número elevado de
mente transmissíveis, que são portas de entrada
parceiros sexuais
para o HPV
Alteração de resposta imune genital, levando à
Tabagismo diminuição das capacidades de combate ao HPV
e dos mecanismos de reparação celular
Transplantadas, doenças do colágeno e autoi- Figura 2 - Câncer de colo uterino: ob-
Imunossupressão servar o aspecto vegetante e friável
munes da lesão
Infecção pelo vírus
Imunodeficiência
HIV
Infecção pelo vírus
Considerada o principal fator etiológico da
HPV (principalmente
doença
os subtipos 16 e 18)
Deficiência de alfa-1- Única alteração genética relacionada ao câncer
-antitripsina de colo uterino

Figura 3 - Câncer cervical: desenvolvimento do papilomavírus humano


Fonte: Annika Röhl, 2008.

3. Quadro clínico

Dica
As lesões precursoras do
colo uterino (NICs) podem
ser assintomáticas ou
oligossintomáticas.
Figura 4 - Carcinomas de colo uterino
106 sic ginecologia

Figura 5 - Câncer de colo uterino

Tabela 2 - Sintomas da forma invasora da doença

- Sinusorragia (sangramento às relações sexuais);

- Corrimento fétido;

- Sangramento genital irregular;

- Caquexia;

Diagnóstico - Disúria, oligúria e perda involuntária de urina por fístulas;

- Dispareunia;

diferencial - A tríade clínica que demonstra o acometimento da parede pélvica é forma-


da por edema unilateral do membro inferior, lombociatalgia e hidronefro-
A principal causa de se, todos ipsilaterais ao crescimento tumoral.
sangramento pós-coital
(sinusorragia) é a ectopia, 4. Diagnóstico
entretanto, em toda
paciente com queixa de O diagnóstico baseia-se em anamnese, exame físico ginecológico, além
sinusorragia, é necessá- de colposcopia e biópsia da lesão. Durante a anamnese, devem-se valo-
rio descartar a presença rizar as queixas de sangramento genital irregular e/ou associado a re-
de câncer de colo uterino. lações sexuais, presença de corrimento fétido, aquoso contínuo, queda
do estado geral com emagrecimento e diminuição do volume urinário
por obstrução da via urinária (crescimento tumoral).
câncer do colo uterino 107

Tabela 3 - Exame físico


- O exame do abdome, em geral, é pouco informativo (é incomum a presença
de ascite, aparecendo apenas em pacientes muito emagrecidas, e, se houver
invasão do corpo uterino, podemos notar massa palpável no hipogástrio). É
importante pesquisar sinais clínicos de hidronefrose e, consequentemente,
insuficiência renal, como edema de membros inferiores e sinal de Giordano;
- O exame dos órgãos genitais internos é mais rico, podendo apresentar
desde aumento global do colo uterino com preservação de seu contorno e
superfície até a presença de massas tumorais exofíticas, crateriformes, ve-
getantes, que não guardam quaisquer semelhanças anatômicas com o colo
uterino normal. A presença de necrose na superfície dessas lesões é comum,
Diagnóstico
ocasionando sangramentos facilmente e infecções secundárias por germes
O principal exame para
anaeróbios que exalam odor característico;
diagnóstico do câncer
- A avaliação retal, por meio do exame digital, é imprescindível, pois avalia o
comprometimento dos ligamentos paramétricos, mucosa retal, definindo de colo uterino é a col-
aspectos fundamentais do estadiamento da doença. Alguns estudos apon- poscopia com biópsia,
tam que a ressonância nuclear magnética pode ser superior ao exame incisional ou excisional
clínico para avaliação do comprometimento parametrial e estimativa do (conização).
tamanho tumoral; entretanto, isso ainda é controverso, já que diversos
estudos apontam dados conflitantes.

Tabela 4 - Exames subsidiários para complementação propedêutica


- Hemograma completo: avaliação de anemia que, se presente, compromete o resultado de terapêuticas, como a
radioterapia e a quimioterapia;
- Provas de função renal;
- Ultrassonografia pélvica e das vias urinárias: avaliação da propagação tumoral por continuidade e contiguidade, princi-
palmente para paramétrios e seus possíveis danos, especialmente os referentes ao sistema urinário (hidronefrose);
- Urografia excretora, cistoscopia e retossigmoidoscopia: na suspeita ou confirmação de comprometimento retal ou
vesical; podem auxiliar na programação cirúrgica;
- Ressonância magnética e tomografia de pelve: avaliação da extensão do comprometimento local e regional (linfáti-
co) e de órgãos vizinhos;
- Radiografia de tórax: estadiamento (doença metastática avançada) – também possível por tomografia.

5. Propagação

Tabela 5 - Estágios do câncer cervical

Sobrevida em Estágio na
Estágios Extensão do tumor Imagem
5 anos apresentação
0 Carcinoma in situ 100% -- --

1 Confinado à cérvice 85% 47%


108 sic ginecologia

Sobrevida em Estágio na
Estágios Extensão do tumor Imagem
5 anos apresentação

Tumor além da cér-


vice, não afetando
2 a parede pélvica ou 65% 28%
menos do que 1/3 da
vagina

Tumor na parede
3 pélvica ou menos do 35% 21%
que 1/3 da vagina

Invadindo bexiga,
4 7% 4%
reto ou metástases

Figura 6 - Diversos estágios


câncer do colo uterino 109

O câncer de colo propaga-se por 3 vias principais:


--Contiguidade: paramétrios, paracolpo (tecido conjuntivo ao redor da
vagina), bexiga e reto;
--Continuidade: vagina e corpo uterino;
--Via linfática: inicialmente, para linfonodos paracervicais, parame-
triais, obturadores, ilíacos internos e externos e, posteriormente, lin-
fonodos ilíacos comuns, para-aórticos e inguinais.
A propagação hemática ocorre para o fígado, pulmões, cérebro, ossos,
linfonodos supraclaviculares (sinal de Troisier-Virchow).

6. Anatomia patológica
O tipo histológico mais comum é o carcinoma de células escamosas
(CEC), que representa quase 70% dos casos.
Atualmente, existe clara tendência de elevação da prevalência do ade-
nocarcinoma, que é a 2ª histologia mais encontrada, responsável por
cerca de 15 a 20% das neoplasias malignas cervicais. O grau de diferen-
ciação celular dos tumores é, independentemente do seu tipo histoló-
gico, de suma importância prognóstica.

Figura 7 - Carcinoma epidermoide de colo uterino em peça de anatomopatológico

7. Estadiamento
O câncer de colo uterino é o único tumor genital cujo estadiamento
ainda é clínico. O toque retal realizado durante o exame físico é funda-
mental para o estadiamento clínico do tumor. De acordo com o esta-
Tema
diamento proposto pela FIGO (International Federation of Gynecology frequente de prova
and Obstetrics), de 1994 e revisado em 2009, os seguintes parâmetros
devem ser analisados: dados anatomopatológicos (conização) nos ca-
O estadiamento de
sos de tumores microinvasivos, exames ginecológicos especular e col- câncer de colo uterino e o
poscópico, toque vaginal bimanual, toque retal (avaliação parametrial), tratamento subsequente a
raio x de tórax (doença metastática), cistoscopia (invasão da bexiga), cada estadio destacam-se
retoscopia (invasão do reto) e urografia excretora (hidronefrose); en- como temas frequentes
tretanto, atualmente, os exames invasivos podem ser substituídos em nas provas.
sua maioria pela ressonância magnética em serviços especializados em
Oncologia.
110 sic ginecologia

Figura 8 - Estadiamento segundo critérios da International Federation of Gynecology and Obstetrics

Tabela 6 - Estadiamento do câncer de colo uterino

0 Câncer in situ

I Restrito ao colo uterino

Câncer invasor diagnosticado apenas por microscopia (invasão do


Ia
espaço vascular não altera estadiamento)

Ib Lesão clínica confinada ao colo e maior do que o estadio Ia2

Ia1 Invasão de até 3mm de profundidade e 7mm de extensão

Ia2 Invasão de 3 a 5mm de profundidade e 7mm de extensão

Ib1 Lesão clínica não maior do que 4cm

Ib2 Lesão clínica maior do que 4cm

Envolvimento da vagina, mas não do terço inferior ou invasão de 1


II
ou ambos os paramétrios sem invadir a parede pélvica

IIa Envolvimento da vagina, sem o terço inferior

Envolvimento da vagina, sem o terço inferior com tumor menor do


IIA1
que 4cm

Envolvimento da vagina, sem o terço inferior com tumor de 4cm ou


Importante IIA2
maior

IIb Envolvimento dos paramétrios sem atingir a parede pélvica


O estadio IIa (compro-
metimento em extensão Envolvimento da vagina até seu terço inferior ou de 1 ou ambos os
III
menor do que os 2 terços paramétrios até a parede pélvica
superiores da vagina) do IIIa Envolvimento da vagina até o terço inferior
câncer de colo de útero foi
recentemente dividido Envolvimento de 1 ou ambos os paramétrios até a parede pélvica
em IIa1 (tamanho de IIIb ou urétero-hidronefrose com exclusão renal por comprometi-
mento ureteral
até 4cm em seu maior
diâmetro) e IIa2 (tamanho IV Extensão da neoplasia para fora do trato genital
maior do que 4cm em seu
maior diâmetro). IVa Envolvimento de reto e/ou bexiga

IVb Metástases a distância


câncer do colo uterino 111

Figura 9 - (A) Carcinoma de colo estadio IIa; (B) carcinoma de colo estadio IIb; (C) carcinoma de colo estadio IIIa; (D) carcinoma de
colo estadio IIIb

8. Fatores prognósticos
--Estadiamento: quanto mais precoce o diagnóstico, maiores as possi-
bilidades de tratamento, sobrevida e chance de cura;
--Comprometimento linfonodal: queda na chance de cura em cerca de
40% na presença de metástase nodal;
--Tipo histológico: o CEC tem melhor prognóstico do que os demais ti-
pos histológicos, dentre eles o adenocarcinoma;
--Grau de diferenciação celular: quanto mais bem diferenciado, melhor
o prognóstico da doença;
--Diâmetro tumoral: quanto maior o tumor, maior a chance de recidiva
e de comprometimento linfonodal;
--Envolvimento parametrial: o acometimento do paramétrio é sinal de
mau prognóstico;
--Invasão angiolinfática ou vascular: se presente, determina risco maior
de recorrência e menor sobrevida;
--Idade da paciente: o carcinoma invasor em jovens (menores de 40
anos) costuma ter comportamento mais agressivo.

9. Tratamento
O tratamento do câncer de colo uterino envolve cirurgia, radioterapia
e quimioterapia, em associação ou isoladamente. Estudamos o trata-
mento segundo o estadiamento do tumor.

A - Estadio zero
Trata-se de carcinoma in situ que deve ser tratado por métodos exci-
sionais do colo uterino, por meio da conização clássica. Essa conduta é
diagnóstica (pois confirma o câncer in situ ou pode revelar a presença
de doença invasora, que então merecerá outra abordagem) e terapêu-
tica, pois, quando se tratar de doença in situ e na peça as margens esti-
verem livres, o tratamento estará completo.

B - Estadio Ia (carcinoma microinvasor)


Para o diagnóstico de carcinoma microinvasor e planejamento terapêu-
tico, pressupõe-se a realização de conização e análise anatomopatoló-
gica que defina a extensão e a profundidade das lesões à microscopia.
No estadio Ia1, a incidência de comprometimento linfonodal é de, apro-
ximadamente, 1%. Dessa forma, a amputação do colo uterino é um
tratamento suficiente, desde que não haja o comprometimento de mar-
gens ou invasão linfovascular nas mulheres com desejo reprodutivo.
112 sic ginecologia

Havendo invasão linfovascular, deve-se proceder à histerectomia total


com parametrectomia e dissecção dos linfonodos pélvicos.
No caso de comprometimento das margens cirúrgicas sem invasão lin-
fovascular, pode-se apenas complementar a cirurgia, realizando-se a
histerectomia total abdominal, sem exérese de paramétrios ou liga-
mentos uterossacros e vagina.
No estadio Ia2, a terapêutica cirúrgica indicada é a realização da opera-
ção de Wertheim-Meigs.
A operação de Wertheim-Meigs envolve histerectomia total, parame-
trectomia, retirada do terço superior da vagina e linfadenectomia pél-
vica sistemática (ilíacos externos, internos, comuns e obturadores). O
termo histerectomia radical pode ser confundido com diversos tipos de
cirurgia, sendo preferida, atualmente, a utilização da classificação de
Piver-Rutledge-Smith para o tipo de histerectomia. Esse sistema clas-
sifica as histerectomias em 5 classes, conforme a extensão do procedi-
mento, podendo ser resumidas da seguinte forma:
--Classe I: histerectomia extrafascial não radical;
--Classe II: histerectomia extrafascial com remoção dos paramétrios
medialmente aos ureteres;
--Classe III: histerectomia radical tradicional, com remoção em bloco do
útero e paramétrios, até a metade superior da vagina;
--Classe IV: igual ao procedimento classe III, porém associado a dissec-
ção ureteral completa, ressecção mais extensa dos vasos ilíacos e re-
moção de até 3/4 da vagina;
--Classe V: igual ao procedimento da classe IV, porém associado a res-
secção parcial de ureteres e/ou parte da bexiga.
Nota: linfadenectomia pélvica bilateral é normalmente realizada a par-
tir da classe II (e em todas as classes subsequentes).

C - Estadios Ib e IIa
No estadio Ib1, o tratamento é preferencialmente a cirurgia de Wer-
theim-Meigs (histerectomia total ampliada com linfadenectomia pél-
vica e parametrectomia). Em pacientes obesas e com comorbidades
graves, e com fatores clínicos impeditivos para cirurgia, opta-se pela
radioterapia; entretanto, a cirurgia traz a vantagem da possibilidade
de preservação dos ovários (nas jovens), manutenção da elasticidade
vaginal e seguimento clínico morfológico mais fidedigno. A radioterapia
pode ocasionar vaginite, retite e cistite actínicas, que provocam des-
conforto. A sobrevida após 5 anos, no entanto, para ambos os tipos de
tratamento, gira em torno de 80 a 90%.
Nos estadios Ib2 e IIa, o tratamento cirúrgico é a cirurgia de Wertheim-
-Meigs, porém, a depender do volume da massa tumoral inicial, pro-
põe-se a radioterapia neoadjuvante (alguns autores propõem também
o emprego da quimioterapia neoadjuvante) a fim de reduzir a massa
tumoral e a morbidade cirúrgica (lesão inadvertida de órgãos pélvicos
vizinhos, sangramento e infecção), assim como a possibilidade de com-
pensação de distúrbios clínicos. Nesses casos, ressalte-se que o em-
prego da radioterapia exclusiva (sem o tratamento cirúrgico) apresenta
resultados próximos do tratamento com a cirurgia radical.
Atualmente, a radioterapia tem por padrão a associação a indução por
quimioterapia baseada em platina, a qual mostrou aumento da eficácia
e redução da dose de radiação administrada na pelve.
câncer do colo uterino 113

No caso de o estudo anatomopatológico da peça cirúrgica da operação


de Wertheim-Meigs evidenciar comprometimento linfonodal, é impe-
rativa a radioterapia adjuvante (após a cirurgia) para complementação
terapêutica.
Todos os casos de câncer de colo cujo tipo histológico evidencia ade-
nocarcinoma merecem anexectomia bilateral no tratamento cirúrgico Importante
devido à alta taxa de recidiva anexial dessa linhagem histológica. Além
A partir do estadio IIb
disso, os adenocarcinomas têm maior taxa de recidivas locais e a dis-
tância, merecendo vigilância mais estrita.
(acometimento uni ou
bilateral de paramétrios
D - Estadios IIb, III e IV sem atingir as paredes
pélvicas), a paciente
Nos estadios avançados da doença, o tratamento indicado é uma com- passa a ser inoperável.
binação de quimioterapia e radioterapia; entretanto, pode tornar-se O tratamento indicado
paliativo, com assistências nutricional e higiênica, analgesia e prioriza-
consiste em radioterapia
ção da qualidade de vida da paciente.
e quimioterapia.
Quando há o comprometimento das vias urinárias com obstrução, re-
alizam-se nefrostomia para drenagem e tentativa de preservação da
função renal. A colostomia é indicada aos casos de obstrução intestinal.

E - Indicações de tratamento adjuvante


Tratamento adjuvante deve ser considerado para as pacientes com
câncer cervical em estágio precoce (estadio Ia e Ib1) submetidas a tra-
tamento cirúrgico primário com risco intermediário ou alto de recor-
rência de doença. Para tanto, seguem-se estes critérios patológicos:
--Risco intermediário (>30%) de recorrência de doença com tratamento
cirúrgico isolado (critérios de Sedlis):
• Tumor de qualquer tamanho com comprometimento linfovascular e
invasão em mais de 2/3 da espessura total do estroma cervical;
• Tumor ≥2cm com comprometimento linfovascular e invasão em até
2/3 da espessura total do estroma cervical;
• Tumor ≥5cm com comprometimento linfovascular e invasão em até
1/3 da espessura total do estroma cervical;
• Tumor ≥4cm e invasão em mais de 1/3 da espessura total do estroma
cervical (sem invasão estromal).
* Tratamento preconizado para risco intermediário: associar radio-
terapia adjuvante.
--Alto risco (>40%) de recorrência de doença com tratamento cirúrgico
isolado (critérios de Peters):
• Margem cirúrgica comprometida;
• Comprometimento de linfonodos pélvicos confirmados pelo
anatomopatológico;
• Comprometimento microscópico de algum paramétrio.
* Tratamento preconizado para alto risco: associar quimioterapia e
radioterapia adjuvante.

F - Braquiterapia
O tratamento com braquiterapia está reservado para os tumores lo-
calmente avançados. Existem algumas modalidades de braquiterapia,
e as doses variam conforme o protocolo do serviço. O ponto comum de
todas as técnicas de braquiterapia consiste em permitir maior quan-
tidade de radiação na lesão com menor dano às estruturas ao redor
114 sic ginecologia

Pergunta dela. Existe forte evidência na literatura apontando para o aumento


da sobrevida nos pacientes submetidos a braquiterapia, independen-
temente do estadiamento oncológico.
2012 - UFF
1. Uma mulher de 42 anos, multí-
10. Seguimento
para, com laudo citopatológico do
Independentemente da modalidade de tratamento a que a paciente te-
esfregaço cervical revelando NIC
nha sido submetida, cirúrgica ou radioterápica exclusiva, o seguimento
III, é submetida a colposcopia com
ideal preconiza:
biópsia do colo, que revela carci-
noma escamoso com invasão de --Avaliação por meio de citologia, colposcopia do fundo vaginal e toque
2mm de profundidade e 3mm de retal (checar comprometimento de paramétrios) a cada 3 meses nos
extensão. A conduta a ser ado- 2 primeiros anos;
tada é: --Do 2º ao 5º anos de seguimento, os controles indicados podem ser re-
alizados a cada semestre; após o 5º ano, o controle é anual, com cito-
a) histerectomia total logia e colposcopia do fundo vaginal.
b) cirurgia de Wertheim-Meigs
c) conização Tabela 7 - Resumo do tratamento de câncer de colo uterino para cada estadio
d) radioterapia
e) quimioterapia 0 Método excisional
Resposta no final do capítulo Conização cirúrgica (ou amputação do colo uterino) e estudo de
Ia1
margens e comprometimento linfovascular

Ia2

Ib1
Cirurgia de Wertheim-Meigs + radioterapia (Ib2 e IIa)
Ib2

IIa

IIb

IIIa
Tratamento paliativo (quimioterapia, radioterapia, cirurgia palia-
IIIb
tiva)
IVa

IVb
câncer do colo uterino 115

Resumo
Quadro-resumo
- Prevalência: dependendo da região, é o 1º ou 2º tumor ginecológico maligno mais frequente – nas regiões Sudeste e
Sul, é precedido pelo câncer de mama, enquanto no Norte e Nordeste é o 1º;

- História natural: infecção pelo HPV oncogênico em hospedeiro suscetível; NIC de alto grau; câncer invasor;

- Tempo de evolução de NIC até câncer: lento e variável, a depender da situação imunológica da paciente; em média, 7
anos;

- Fatores de risco: início sexual precoce, multiparidade, doenças sexualmente transmissíveis, múltiplos parceiros
sexuais, uso de anticoncepcional oral, tabagismo, imunossupressão, infecção por HIV e HPV;

- Quadro clínico: corrimento fétido, sinusorragia, sangramento genital irregular, disúria/oligúria, dispareunia, sinusor-
ragia, dor hipogástrica, caquexia;

- Diagnóstico: anamnese + exame físico + colposcopia + anatomopatológico + outros exames complementares, se


necessário;

- Propagação: por contiguidade (paramétrios, paracolpos, bexiga, ureteres, reto), por continuidade (vagina e corpo
uterino) e linfática (linfonodos paracervicais, parametriais, obturadores, ilíacos internos e externos, ilíacos comuns,
para-aórticos). Tardiamente, há disseminação hematogênica (fígado, pulmões, linfonodos supraclaviculares, cérebro
e ossos);

- Tipo histológico mais comum: carcinoma espinocelular ou CEC;

- Estadiamento: é o único tumor maligno ginecológico cujo estadiamento é clínico e não muda com os achados
intraoperatórios;

- Tratamento: cirurgia + radioterapia + quimioterapia na dependência do estadiamento:


· Estadio 0: câncer in situ = NIC III; método excisional (conização a bisturi frio ou cirurgia de alta frequência);
· Estadio Ia (microinvasor): traquelectomia – definir grau de invasão: se <3mm de profundidade (estadio Ia1), pode-se
realizar a amputação do colo uterino se a paciente tiver desejo reprodutivo ou cirurgia completa, se prole constitu-
ída; se invasão >3mm, indicar cirurgia de Wertheim-Meigs;
· Estadios Ib e IIa: cirurgia de Wertheim-Meigs associada a radioterapia ou apenas radioterapia;
· Estadios IIb, III e IV: quimioterapia, radioterapia, analgesia, paliação de sintomas, manejo de complicações, medidas
higienodietéticas.

Resposta
da questão do capítulo

1. C
Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino
Márcia Pereira de Araújo
Tiago José de Oliveira Gomes

9
Trataremos aqui de um assunto que corresponde a
aproximadamente 5% das questões de Ginecologia nas
provas. Para facilitar o aprendizado, vamos nos apegar,
de início, ao que há de mais importante no estudo dessas
patologias. Entendemos, então, que o endométrio é sede
da maioria das patologias pré-neoplásicas ou malignas do
corpo uterino. As lesões pré-neoplásicas são os pólipos
e a hiperplasia endometrial. Os pólipos são prolifera-
ções epiteliais localizadas no endométrio, relacionadas
ao estímulo estrogênico focal. Apresentam-se normal-
mente como hemorragia uterina ou, ainda, aumento da
Patologias pré-
secreção vaginal, infertilidade, dismenorreia e cólicas;
por vezes, são assintomáticos. O tratamento consiste na
exérese. No caso da hiperplasia endometrial, há estimu-
-neoplásicas
lação estrogênica sem a contraposição da progesterona,
levando a aumento da espessura endometrial. É classi-
ficada em típica e atípica, simples e complexa. Pode ser
e câncer de
desde assintomática até apresentar sangramento ute-
rino anormal. Diagnosticada por meio de biópsia guiada
por histeroscopia ou por meio de dilatação e cureta-
endométrio
gem com anatomopatológico, o tratamento depende
de vários fatores, como presença ou ausência de atipias
celulares, idade e paridade da paciente, desejo reprodu-
tivo ou não. Já nas lesões neoplásicas, temos o câncer
de endométrio. Sua incidência é maior por volta dos 60
anos e apresenta bom prognóstico na sua apresentação
típica (adenocarcinoma endometrioide), por apresentar
sintomas precoces. O principal sintoma é o sangramento
vaginal, e o diagnóstico só é definitivo por estudo anato-
mopatológico de material obtido por curetagem uterina,
histeroscopia, biópsia aspirativa ou de peças cirúrgicas.
O estadiamento é obrigatoriamente cirúrgico, com lapa-
rotomia ou laparoscopia, coleta de líquido peritoneal,
histerectomia total com salpingooforectomia bilateral e
linfadenectomia pélvica e para-aórtica. Quando houver
comprometimento linfovascular ou doença de alto grau,
estará indicada adjuvância. O seguimento é trimestral
no 1º ano e semestral indefinidamente.
118 sic ginecologia

1. Introdução
O corpo uterino abrange a cavidade endometrial, o miométrio e a se-
rosa uterina. Anatomicamente, localiza-se acima do istmo e divide-se
em fundo uterino e porções cornuais.
O endométrio é sede da maioria das lesões primárias, pré-neoplásicas
ou malignas.

2. Lesões pré-neoplásicas
Estão sabidamente relacionados ao surgimento do câncer de endomé-
trio (hormônio-dependente) os pólipos, as hiperplasias e as neoplasias
intraepiteliais.

A - Pólipos
a) Introdução
Os pólipos uterinos são proliferações epiteliais localizadas no endomé-
trio, geralmente ocasionados por estímulo estrogênico focal. Podem
ser classificados em atróficos, glandulares ou hiperplásicos, ou, ainda,
adenomiomas (quando contêm fibras miometriais e tecido mucoso).
Figura 1 - Câncer de corpo uterino Ainda não está bem estabelecida a sua taxa real de evolução para o
câncer de endométrio; a literatura admite taxas entre 2 e 5%; os fa-
tores que aumentam a suspeita de câncer endometrial são: mulheres
na pós-menopausa, metrorragia e presença de pólipos maiores do que
1,5cm.

Quadro clínico
O principal achado é o
sangramento uterino
anormal, tanto para as
lesões pré-neoplásicas
quanto para o câncer de
endométrio. Figura 2 - Visão histeroscópica de pólipo endometrial

b) Quadro clínico
O quadro clínico mais comum na ocorrência de pólipos endometriais
é a hemorragia uterina, seja na forma de menorragia, metrorragia ou
sangramento pós-menopausa. Outras possibilidades de apresentação
clínica são: o aumento da secreção vaginal ou mucorreia; a infertilidade
(por alteração das condições endometriais para nidação ou por oclusão
dos óstios tubários) e os abortos de repetição; a hipercontratilidade
uterina causando dismenorreia ou cólicas (na tentativa de expulsão) ou
até a saída da massa pelo orifício externo do colo (pólipo “parido”). Não
raro, a paciente é completamente assintomática, e o pólipo é diagnosti-
Figura 3 - Pólipo endometrial e cado por via ultrassonográfica como espessamento endometrial focal
submucoso em menopausadas.
patologias pré-neoplásicas e câncer de endométrio 119

c) Tratamento
O tratamento do pólipo é a sua exérese, de preferência por histeros-
copia (que o localiza, retira e, ainda, cauteriza o leito); caso esse arse-
nal terapêutico não esteja disponível, pode-se proceder a dilatação e
curetagem. Deve-se sempre enviar o material obtido para exame ana-
tomopatológico. Em mulheres com sangramento na pós-menopausa, a
prevalência de hiperplasia ou câncer de endométrio nos pólipos remo-
vidos chega a 6%.

B - Hiperplasia endometrial
A ação estrogênica persistente sem a contraposição da progesterona
(como progestogênios) resulta em uma proliferação da mucosa difusa-
mente, vista como aumento da espessura endometrial.
A hiperplasia endometrial pode ser classificada em típica ou atípica, e
cada uma delas, em simples e complexa. A presença ou a ausência de
atipia celular define ser típica ou atípica. Os termos simples ou com-
plexa dependem do arranjo arquitetural da hiperplasia. Alguns autores
chamam a hiperplasia complexa com atipias de neoplasia intraepitelial
endometrial. A Tabela 1 mostra as taxas de progressão para câncer de
cada um dos tipos de hiperplasia.

Tabela 1 - Hiperplasia endometrial: progressão para câncer

Sem atipia Com atipia

Simples 1% 8%

Complexa 3% 29%

Os principais fatores para o desenvolvimento das hiperplasias endo- Tema


metriais são, justamente, aqueles decorrentes da ação estrogênica frequente de prova
persistente não contraposta por progesterona. Assim, podemos
listar ciclos anovulatórios, obesidade, nuliparidade, terapêutica A exposição prolongada
hormonal com estrogênios isolados ou com dose insuficiente de ao estrogênio como fator
progestogênios, tumores produtores de estrogênios ou androgê- de risco para hiperplasia
nios (que, perifericamente, são convertidos em estrogênios), me- endometrial e câncer
narca precoce e menopausa tardia e no tratamento com tamoxifeno, de endométrio é tema
modulador seletivo do receptor estrogênico (SERM), que tem efeito frequente nas provas.
estrogênico no endométrio e antiestrogênico no tecido mamário.
Outro fator de risco é a síndrome de Lynch, também conhecida como
câncer colorretal hereditário não polipoide, que é uma doença au-
tossômica dominante.

Figura 4 - Endométrio espesso com numerosos pequenos cistos


120 sic ginecologia

a) Apresentação clínica
Pode ser assintomática ou cursar com sangramento uterino anormal.
Conhecidos os fatores de risco, deve-se suspeitar de hiperplasia endo-
Importante metrial em todas as mulheres com ciclos anovulatórios (por exemplo,
síndrome dos ovários policísticos), obesas ou usuárias de medicações
que estimulam a proliferação endometrial (estrogênios, tamoxifeno,
Apesar de a principal
digitálicos).
causa de sangramento
pós-menopausa ser atro- b) Diagnóstico
fia, a histeroscopia com
biópsia de endométrio A avaliação da cavidade endometrial por via endoscópica (vídeo-
estará sempre indicada -histeroscopia), ou por meio de dilatação e curetagem com estudo
nas pacientes que apre- anatomopatológico do produto obtido, é mandatória em paciente pós-
-menopausada que apresente sangramento. O padrão-ouro é a histe-
sentarem esse sintoma.
roscopia com biópsia de endométrio. A curetagem pode ser empregada
na indisponibilidade da histeroscopia.

c) Tratamento
A conduta terapêutica nas hiperplasias depende de vários fatores,
como presença ou ausência de atipias celulares, idade e paridade da
paciente, desejo reprodutivo ou não.
Importante Quando há atipias, a conduta cirúrgica deve ser adotada; a histerec-
tomia é a opção mais empregada, exceto se a paciente ainda é jovem
O objetivo é sempre e tem desejo reprodutivo. Nesta última situação, deve-se empregar o
descartar a possibilidade tratamento clínico com progestogênio (via oral, via vaginal, injetável,
de câncer de endométrio. sistema intrauterino medicado com levonorgestrel) e controlar rigoro-
As questões de provas samente o endométrio com ultrassonografia, histeroscopias e biópsias
são repetitivas sobre endometriais ou citologias endometriais seriadas. Após a gestação,
esse tema. Lembrar que procede-se à histerectomia total abdominal nos casos de alto risco
sangramento na pós- para o desenvolvimento de lesão endometrial neoplásica. Não se deve
optar por ablação ou ressecção endometrial nas hiperplasias atípicas,
-menopausa sempre
pois há sempre uma porção de tecido endometrial que permanece e
indica histeroscopia com poderá ser sítio de doença, além do risco de subestimar uma lesão can-
biópsia de endométrio. cerosa já existente.
Quando a hiperplasia certamente não apresenta atipias, o tratamento
medicamentoso com progestogênios no esquema já descrito costuma
ter bons resultados. Seu efeito, nesses casos, é promover a decidua-
lização, necrose e descamação periódica endometrial. Esse efeito se
estende a todo o tecido endometrial, diferentemente do que acontece
na curetagem, que, eventualmente, também é empregada para o tra-
tamento das hiperplasias típicas, mas apresenta o risco de permitir que
parte da mucosa endometrial permaneça na cavidade.
As neoplasias intraepiteliais endometriais são oriundas de hiperplasias
com atipias e devem ser tratadas do mesmo modo como o são as hiper-
plasias atípicas, de preferência cirurgicamente, com a remoção uterina.

Tabela 2 - Tratamento das hiperplasias endometriais


Hiperplasia simples ou
Terapia com progestogênios
complexa, sem atipias
- Histerectomia;
Hiperplasia simples ou - Se a paciente ainda quiser engravidar, deve-se fazer previamente cuidadosa avaliação.
complexa, com atipias Após o tratamento com progestogênios, uma nova biópsia deve reavaliar o endométrio;
se normal, pode-se pensar em conduta conservadora.
patologias pré-neoplásicas e câncer de endométrio 121

3. Câncer de endométrio
A - Introdução e epidemiologia
A média de idade de acometimento do câncer de endométrio é de 62
anos; 15% dos casos em mulheres com menos de 50 anos, e de 20 a
25% em pacientes na pré-menopausa. No Brasil, já é responsável pela
3ª incidência de tumores malignos do trato reprodutivo feminino, pre-
cedido pelos cânceres de mama e colo uterino, correspondendo a 6 a 7
casos/100.000 mulheres.
O câncer de endométrio é a neoplasia maligna genital feminina mais co-
mum nos países desenvolvidos – sem contar o câncer de mama – e
também a de melhor prognóstico em sua apresentação típica: o adeno-
carcinoma endometrioide (tipo I de câncer de endométrio). Como veremos
adiante, é o tumor mais facilmente diagnosticável, por apresentar sinto-
mas precocemente (sangramento) antes de atingir estadios avançados de
invasão uterina, pela disseminação linfática e pela cavidade abdominal.
Já o tipo II (adenocarcinoma seroso) tem apresentações menos carac-
terísticas: não tem relação com estímulo estrogênico, mas com mu-
tações genéticas. Essa forma é menos prevalente, responsável por
menos de 20% dos tumores de endométrio, porém tem alta taxa de
correlação com as “falhas” terapêuticas e recorrências e se desenvolve
em permeio ao endométrio atrófico, portanto, em mulheres mais ve-
lhas (acima de 65 anos).

Tabela 3 - Fatores de risco

Fatores de risco I
Obesidade (hipertensão arterial
Aumento de até 7 vezes no risco rela-
sistêmica, diabetes, síndrome
tivo
metabólica)

Anovulação crônica, síndrome


Hiperestrogenismo + deficiência lútea
dos ovários policísticos

Menarca precoce e/ou meno- Mais tempo de ciclos estrogênicos =


pausa tardia maior exposição

Fatores de risco II
- Terapêutica hormonal estrogênica
Iatrogenia (sem progesterona);

- Uso de tamoxifeno.

Hiperplasia endometrial com atipias


Lesões pré-neoplásicas → evolução para câncer em 25 a 30%
dos casos

Outros tumores relacionados: mama


Genética (fatores de risco comuns); ovário e
cólon (síndrome de Lynch)

Não há rastreamento populacional para o câncer de endométrio. Para


alguns subgrupos, como as pacientes portadoras de síndrome de
Lynch, recomendam-se o acompanhamento ultrassonográfico semes-
tral, amostragem histológica seriada do endométrio e, eventualmente,
pan-histerectomia. O diagnóstico clínico é realizado por meio da pre-
sença de sinais e sintomas e complementado com exames subsidiários.
122 sic ginecologia

Tabela 4 - Correlação entre sintomas e avaliação ultrassonográfica

Sintomas Ultrassonografia
Sangramento pós-menopausa Espessamento endometrial >5mm

Dor pélvica Aumento do volume uterino

Leucorreia purulenta ou sanguino- Doppler com vasos de baixa resis-


lenta tência

Algumas características epidemiológicas podem ser observadas entre


as portadoras de câncer endometrial. A base comum entre todos esses
“fatores de risco” é a maior exposição aos estrogênios, endógenos ou
exógenos. Os fatores são os seguintes:

a) Obesidade
Pelo aumento do tecido adiposo, há maior conversão periférica dos an-
drogênios em estrogênios, que agem continuamente sobre o útero. Isso
ocorre devido à ação da enzima aromatase, presente nos adipócitos,
que catalisa a conversão de androstenediona para estrona (E1).

b) Nuliparidade
Como não houve suspensão do estímulo dos estrogênios potentes da
menacma em um ciclo gravídico-puerperal (em que há predomínio de
estriol e progestogênios), o endométrio da nulípara sofre ação mais
prolongada do estradiol.

c) Ciclos anovulatórios
Normalmente, quando não há ovulação (mais comum na síndrome dos
ovários policísticos), não há progesterona para antagonizar os efeitos
estrogênicos sobre o endométrio.

d) Terapia hormonal exclusiva com estrogênio


Também não há oposição da progesterona para amadurecer e diferen-
ciar o endométrio. O risco relativo gira em torno de 4,5% na população
geral e chega até 7,5% em populações específicas.

Figura 5 - Ovário policístico

Figura 6 - Fisiopatologia da hiperplasia endometrial, fator de risco para a evolução


do câncer

e) Alterações genéticas
Poderiam explicar a maior ocorrência de casos simultâneos de câncer
de mama, ovário, cólon e endométrio e, ainda, as ocorrências de tumo-
res estrogênio-dependentes na mesma família. A síndrome de Lynch,
patologias pré-neoplásicas e câncer de endométrio 123

por exemplo, é um distúrbio autossômico dominante causado por uma


mutação da linhagem germinativa em um dos vários genes de reparo
de incompatibilidade de DNA ou perda de expressão de MSH2 devido à
deleção no gene EPCAM. Nessas pacientes, o risco de câncer de endo-
métrio gira em torno de 20 a 50%.

f) Tríade obesidade/hipertensão/diabetes
Parece haver um viés, sendo a obesidade o fator de maior relevância.
No entanto, o diabetes mellitus funciona como fator de risco indepen-
dente e adicional à obesidade. Vale lembrar que a maior parte dos fa-
tores que cursa com hiperestrogenismo responde pelo aumento do
câncer de endométrio tipo I (adenocarcinoma endometrioide), mas a
obesidade aumenta também o tipo II.

g) Uso de tamoxifeno para prevenção ou tratamento do


câncer de mama
Essa droga tem ação estrogênica – positiva no endométrio, estimu-
lando a sua proliferação.

h) Outros
Tumores produtores de estrogênio, pólipos endometriais (carcinoma
oculto associado), hiperplasias endometriais atípicas.

Tabela 5 - Fatores protetores

- Multiparidade (cada gestação = 9 meses de inundação de progesterona);

- Uso de anticoncepcional hormonal oral: cada ano de uso ininterrupto gera


diminuição de risco para câncer por 10 anos (Centers for Disease Control
and Prevention, 1983);

- Terapêutica complementar progestogênica (reduz a evolução para câncer


mesmo nas hiperplasias complexas com atipias em cerca de 30%);

- Tabagismo.

B - Histologia
Os principais tipos histológicos do câncer de endométrio são:

a) Adenocarcinoma
É o principal tipo histológico (88,2%). Na prática, quando se fala de cân-
cer de endométrio, quase sempre se trata desse tipo. Como subtipo,
encontra-se o adenocarcinoma clássico (59,6%), seguido do adenoacan-
toma (21,7%) e do carcinoma adenoescamoso (6,9%).

b) Carcinoma de células claras


Representa 5,7% dos tumores de corpo uterino.

c) Adenocarcinoma seroso papilífero


Cerca de 4,7% dos tumores.

d) Outros
Carcinoma secretor (1,5%) e sarcoma (0,5%). Além do tipo, o grau histo-
lógico apresenta importante papel no prognóstico da doença:
124 sic ginecologia

--Grau I: componente sólido ≤5%;


--Grau II: entre 5 e 50%;
--Grau III: >50% de componente tumoral sólido no tecido analisado.

C - Apresentação clínica
O principal sinal e sintoma referido é o sangramento anormal em mu-
lheres na perimenopausa e na pós-menopausa. Isso não significa que
a principal causa do sangramento pós-menopausa seja o câncer en-
dometrial; pelo contrário, os pólipos e, principalmente, a atrofia endo-
metrial são as causas mais comuns. No entanto, como as neoplasias,
dentre todas as causas de sangramento genital pós-menopausa, repre-
sentam as mais graves, é mandatório pensar em câncer endometrial na
vigência do sinal/sintoma e investigar adequadamente. Além de san-
gramento, sintomas possíveis são dor pélvica, corrimento, massa ab-
dominal e emagrecimento.

D - Diagnóstico

Figura 7 - Carcinoma extenso invadin-


do toda a espessura do miométrio e
atravessando as tubas uterinas para
implantar-se no ovário

Importante Figura 8 - Diagnóstico

Na avaliação das ultras- Todos os itens previamente abordados podem ser úteis no diagnóstico.
sonografias pélvica e O diagnóstico definitivo de câncer endometrial só é obtido pelo estudo
transvaginal, os valores anatomopatológico de material oriundo de curetagem uterina, histe-
de corte para espessura roscopia, biópsia aspirativa ou peças cirúrgicas.
do endométrio são 4mm Como rotina na investigação propedêutica de mulheres na perimeno-
para mulheres meno- pausa com sangramento anormal ou mulheres em pós-menopausa, é
pausadas e 8mm para obrigatória a solicitação de ultrassonografia pélvica ou transvaginal
menopausadas em uso de para a avaliação da espessura endometrial. Nas mulheres menopau-
reposição hormonal. sadas sem reposição hormonal, essa espessura endometrial não deve
ultrapassar 4mm. Quando isso acontece, torna-se necessária a análise
do endométrio para o diagnóstico histológico.
patologias pré-neoplásicas e câncer de endométrio 125

Em mulheres em uso de terapia hormonal, considera-se normal o valor


de espessura endometrial até 8mm. E, se a mulher ainda não está na
menopausa, mas apresenta endométrio denso, espesso e heterogêneo,
com quadro de sangramento irregular, também se recomenda avalia-
ção histológica do tecido endometrial. Além disso, para mulheres com
mais de 35 anos, deve ser investigado o endométrio e ser realizada a
colpocitologia oncológica para pesquisar AGC (atipias de significado in-
determinado em células glandulares).

E - Estadiamento
O estadiamento é obrigatoriamente cirúrgico e pode ser feito por la-
parotomia ou videolaparoscopia com coleta de líquido peritoneal, em
que será analisada a presença de células neoplásicas, histerectomia to-
tal com salpingooforectomia bilateral e linfadenectomia pélvica e para-
-aórtica. O estadiamento varia de 0 (carcinoma in situ) a 4b (metástase
a distância) e está diretamente relacionado às taxas de sobrevida em
5 anos. Outros fatores prognósticos são o grau e o tipo histológico do
tumor.

Tabela 6 - Estadiamento do câncer endometrial da International Federation of Gyne-


cology and Obstetrics

Ia Tumor confinado ao útero, nenhuma ou <1/2 invasão miometrial

Ib Tumor confinado ao útero >1/2 invasão miometrial

II Invasão do estroma do colo de útero, mas não além do útero

IIIa Tumor que invade a serosa ou anexos

IIIb Vaginal e/ou envolvimento do paramétrio

IIIc1 Envolvimento linfonodal pélvico

Participação dos nós de linfa para-aórticos e/ou participação nos


IIIc2
linfonodos pélvicos

IVa Invasão do tumor da bexiga e/ou mucosa intestinal

Metástases a distância, incluindo metástases abdominais e/ou


IVb
linfonodos inguinais

F - Tratamento
A etapa cirúrgica inicial é fundamental para a confirmação diagnóstica
e o estadiamento e consiste na arma terapêutica mais importante.
A cirurgia-padrão consiste em histerectomia extrafascial (classe I de Pi-
ver) com salpingooforectomia bilateral. Alguns especialistas defendem Tratamento
a necessidade da realização de linfadenectomia pélvica e para-aórtica
de rotina em todas as pacientes, porém vários estudos demonstram Um bom resultado
benefício equivalente na retirada e análise histopatológica de linfono- cirúrgico, com a remoção
dos suspeitos com uma amostra representativa dessas cadeias. Caso adequada dos órgãos, da
seja detectada doença linfonodal, prossegue-se para ressecção total porção superior da vagina
dessas cadeias e possível tratamento adjuvante. O estudo de linfo- ou mesmo omentectomia,
nodo-sentinela ainda é controverso nesse tipo de câncer. Mesmo em é fundamental para faci-
pacientes com doença avançada, o tratamento cirúrgico com a finali- litar as etapas terapêuti-
dade de citorredução tumoral mostrou-se benéfico, com aumento de
cas que se sucedem.
sobrevida. Nos casos em que há invasão cervical, deve ser necessária a
ampliação do procedimento para uma histerectomia radical.
126 sic ginecologia

Figura 9 - Estadiamento e tratamento

Tabela 7 - Cirurgia completa para estadiamento


- Coleta de citologia peritoneal;
Pergunta - Histerectomia total abdominal + anexectomia bilateral;
- Linfadenectomia pélvica;
- Linfadenectomia para-aórtica;
2016 - UNIFESP
1. Durante um procedimento de - Omentectomia;
histerectomia total abdominal em - Exérese de tumores pélvicos;
um paciente de 50 anos, o laudo - Biópsias peritoneais.
da biópsia de congelação foi con-
clusivo para adenocarcinoma Quando houver comprometimento linfovascular, ou tratar-se de
endometrial com invasão mio- doença de alto grau, devem-se indicar a radioterapia pélvica e a bra-
metrial menor do que 50%, sem quiterapia complementar. A quimioterapia com drogas é usada, habi-
comprometer o colo uterino. Qual tualmente, para o tratamento de carcinoma genital (cisplatina, Taxol®,
é o tempo cirúrgico complementar ciclofosfamida, doxorrubicina).
imprescindível, nesse caso?
G - Prognóstico
a) linfadenectomia retroperitoneal
b) omentectomia infracólica Tabela 8 - Taxas de sobrevida em 5 anos
c) salpingooforectomia bilateral
Estadiamento
d) linfadenectomia pélvica
e) colpectomia proximal Ia 96%

Resposta no final do capítulo


Ib 75%
patologias pré-neoplásicas e câncer de endométrio 127

Estadiamento
II 50%
Grau histológico
1 94%
2 88%
3 79%

Tabela 9 - Seguimento
- Trimestral no 1º ano;
- Semestral indefinidamente;
- Exames complementares (semestrais):
· Radiografia de tórax;
· Ultrassonografias pélvica e abdominal;
· Citologia oncótica e colposcopia.

H - Carcinoma de células claras (tipo II)


Doença de alto grau:
--Pior índice de sobrevivência em 5 anos;
--Grau 3 por definição (devido a pior prognóstico);
--Indicada quimioterapia pós-cirúrgica.

I - Adenocarcinoma seroso papilífero (tipo II)


Doença de alto grau:
--Fator de mau prognóstico;
--Preditor de doença extrauterina (até carcinomatose);
--Preditor de fracasso de tratamento;
--Evolução semelhante à do câncer de ovário (disseminação peritoneal
e metástases a distância);
--Sem correlação com estímulo hormonal;
128 sic ginecologia

- Mais frequente entre mulheres mais idosas.

Resumo
Quadro-resumo
Lesões pré-neoplásicas
Pólipos Proliferação estrogênica focal, com transformação maligna de 0,3 a 15% dos casos

Proliferação estrogênica global, classificada de acordo com a presença ou ausência de ati-


Hiperplasia
pias celulares, transformação maligna em 1% (hiperplasia simples sem atipias) até 30% dos
endometrial
casos (hiperplasia complexa com atipias)

Desde ausentes até ciclos hipermenorrágicos, sangramento anormal, metrorragia ou san-


Sintomas
gramento pós-menopausa

Diagnóstico Histeroscopia com biópsia ou curetagem uterina com biópsia

- Se hiperplasia simples sem atipia: progestogênios;


Tratamento
- Se hiperplasia complexa com atipia: histerectomia total abdominal.

Câncer de endométrio
Mais comum Doença estrogênio-dependente

Subtipo histológico
Adenocarcinoma endometrioide (aproximadamente 90%)
mais comum

Em países desenvolvidos, 2º câncer ginecológico mais prevalente, precedido apenas pelo


Incidência
câncer de mama

- Obesidade;

- Ciclos anovulatórios;

- Larga janela estrogênica;


Fatores de risco
- Nuliparidade;

- Terapia estrogênica isolada;

- Uso de tamoxifeno.

Sinais e Possivelmente assintomático, com sangramento pós-menopausa e/ou aumento de volume


sintomas abdominal

Ultrassonografia transvaginal, que avalia a espessura endometrial (em casos de espessa-


Diagnóstico
mento, procede-se à biópsia endometrial, que confirma o diagnóstico)

Estadiamento Cirúrgico

Tratamento Cirurgia + radioterapia + quimioterapia

Resposta
da questão do capítulo

1. C
Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino
Márcia Pereira de Araújo
Tiago José de Oliveira Gomes

10
As neoplasias vulvares acometem, principalmente,
mulheres na pós-menopausa, levando a prurido e des-
conforto local. O diagnóstico deve se basear no exame
histológico, para diferenciar dos líquens vulvares, lesões
benignas clinicamente semelhantes. O tratamento
dependerá do estadiamento do tumor, sendo eminente-
mente cirúrgico.

Neoplasias da
vulva
130 sic ginecologia

1. Epidemiologia
O câncer de vulva corresponde de 3 a 7% de todas as neoplasias genitais
femininas. É o 4º câncer ginecológico mais comum nos Estados Unidos.
O tipo histológico predominante é o carcinoma de células escamosas,
representando de 75 a 90% dos tumores. Outros tipos histológicos de
menor frequência relativa são melanoma, carcinoma basocelular, ade-
nocarcinoma de glândula de Bartholin, sarcoma e doença de Paget.
O câncer de vulva é, tipicamente, uma doença de mulheres na pós-me-
nopausa, aproximadamente após 65 anos, tendo, geralmente, como le-
são precursora, o líquen escleroso vulvar.
Dados recentes sugerem
incidência crescente entre
mulheres jovens, relacio-
nada predominantemente
à presença do papiloma-
vírus (HPV), com carac-
terísticas histológicas de
carcinoma basaloide ou
verrucoso.
As portadoras de imuno-
deficiências adquiridas ou
transitórias são, dentre as

Tema mulheres na menacma, o


grupo mais atingido pelas
frequente de prova neoplasias vulvares. Pa-
cientes portadoras de HIV,
Os fatores de risco para o transplantadas/imunossu-
Figura 1 - Apresentações do líquen vulvar
câncer vulvar aparecem primidas e pacientes com
com frequência como tema doenças autoimunes (lúpus
nas provas. eritematoso sistêmico) e/ou em uso frequente de corticosteroides e
imunomoduladores apresentam maior chance de desenvolver as neo-
plasias vulvares.
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de
vulva são similares aos do câncer de colo uterino: mais especificamente,
tabagismo (risco 3 vezes maior, mantido mesmo após 5 anos de inter-
rupção do uso), início precoce do relacionamento sexual, múltiplos par-
ceiros, atividade sexual desprotegida (sem uso de preservativo), baixo
nível socioeconômico, infecção pelo HPV (principalmente os tipos 16 e
18), presença de doenças venéreas granulomatosas e infecção pelo HIV
e outras condições de imunodepressão, como doenças do colágeno ou
pacientes transplantadas (risco 100 vezes maior).
O carcinoma vulvar in situ é considerado precursor da doença invasiva e
tende a ser multifocal e com menor risco para invasão nas mulheres jovens,
além de unifocal e com maior risco de invasão nas mulheres mais idosas.

2. Quadro clínico
Quadro clínico O sintoma mais comum das neoplasias de vulva é o prurido vulvar. Em
O sintoma mais comum seguida, podem-se observar frequentemente lesão ulcerada, eventual-
das neoplasias de vulva é mente associada a secreção com odor, dor vulvar e sangramento local.
o prurido vulvar. Muitas vezes, a paciente percebe a lesão na vulva, porém, devido à sua
natureza superficial e comumente indolor, é negligenciada, e o alívio
sintomático costuma ser buscado muitos anos antes do auxílio médico.
neoplasias da vulva 131

Quanto à área da vulva mais frequentemente acometida, destaca-se


que a neoplasia se origina nos grandes lábios em cerca de 2/3 dos ca-
sos. Os pequenos lábios, o períneo, clitóris e monte pubiano são me-
nos frequentemente envolvidos. Com relação à lateralidade, não se
observa qualquer tendência em particular. A sua apresentação clínica
pode ser exofítica, ulcerada ou mesmo de uma lesão plana.
Importante
O líquen escleroso é uma
3. Histologia lesão plana, esbran-
quiçada, pruriginosa,
O câncer de células escamosas representa cerca de 75 a 90% das ne- que acomete prefe-
oplasias vulvares invasoras. O melanoma é o 2º tipo histológico mais rencialmente a região
comum e representa de 2 a 10% dos tumores vulvares. Outros tipos
vulvar, sendo importante
histológicos são o adenocarcinoma da glândula de Bartholin, o sarcoma
e o carcinoma de células basais. diferencial do carcinoma
vulvar.
O câncer de vulva atualmente pode ser subdividido em usual e diferen-
ciado. O tipo usual está associado a infecção por HPV; normalmente
apresenta lesões simultâneas em mais de uma região (as quais podem
confluir), que podem ser verrucosas ou papulares. A antiga classifica-
ção de Neoplasia Intraepitelial Vulvar (NIV) – subtipos I, II e III – re-
fere-se às lesões do tipo usual (associada ao HPV). O tipo diferenciado
normalmente apresenta-se clinicamente como uma lesão única e não
está associado ao HPV; existe uma pequena associação com líquen es-
cleroso (vide texto explicativo no item Diagnóstico).

Pergunta
2015 - UFG
1. Uma mulher de 57 anos foi ao
seu ginecologista queixando-se
de ter notado área pálida e pruri-
Figura 2 - Carcinoma de vulva
ginosa em um dos lábios vulvares.
O exame ginecológico mostrou
uma área plana e branca de 0,9cm
4. Vias de disseminação no lábio direito. Foi realizada
biópsia incisional, fixada em
formol a 10%. O histopatológico
revelou células discarióticas que
comprometem os 2 terços basais
do epitélio escamoso, bem como
a presença de mitoses. A hibri-
dização in situ aponta o DNA do
papilomavírus humano tipo 16
nas células epiteliais. O diagnós-
tico para essa paciente é:

a) condiloma plano
b) verruga plana
c) neoplasia intraepitelial vulvar
d) líquen escleroso e atrófico
Figura 3 - Disseminação linfática do carcinoma de vulva
Resposta no final do capítulo
132 sic ginecologia

O câncer de células escamosas de vulva tem padrão de disseminação


locorregional. A extensão local da doença leva a acometimento da va-
gina, da uretra e do ânus. Regionalmente, lembramos que a drenagem
linfática dos lábios maiores e menores da vulva caminha para os linfo-
nodos inguinais, ao passo que os da região perianal drenam de maneira
semelhante.
É importante lembrar que a via de drenagem linfática da vulva, apesar
de ser numerosa, tende a respeitar a lateralidade da lesão original e,
infrequentemente, cruza a linha mediana. Os linfonodos regionais in-
cluem inguinais superficiais e profundos e pélvicos (ilíacos comum, ex-
terno, interno e obturador).

Figura 4 - Câncer avançado de vulva com comprometimento de linfonodos inguinais

É importante lembrar que os linfonodos pélvicos raramente estão aco-


metidos na ausência de linfonodos inguinofemorais comprometidos.
Exceção é feita a lesões extensas da região perianal, que podem, dire-
tamente, drenar para os linfonodos pélvicos. Portanto, a disseminação
linfática é feita por cadeias, na seguinte ordem: linfonodos inguinofe-
morais superficiais, linfonodos inguinofemorais profundos, linfonodos
ilíacos e disseminação sistêmica.

5. Diagnóstico
A diferenciação de lesões neoplásicas e não neoplásicas da vulva ba-
seia-se em:
--Aspecto clínico;
--Vulvoscopia;
--Teste do azul de toluidina ou de Collins;
--Biópsia dirigida.
O exame clínico pode mostrar lesões cujo aspecto é amplamente po-
limórfico, podendo variar desde lesão discrômica inicial até tumor
vegetante e ulcerado, acompanhados ou não de acometimento de lin-
fonodos inguinais e femorais.
A vulvoscopia consiste em um exame específico da vulva com magni-
ficação de até 40 vezes, por meio de lentes de aumento (semelhante
à colposcopia), sendo fundamental na identificação de lesões iniciais.
Durante o exame, a inspeção é feita após a aplicação de ácido acético a
5%, diretamente na vulva, acentuando aspectos anormais do epitélio e
auxiliando na escolha do local para a realização de biópsia para confir-
mação diagnóstica.
neoplasias da vulva 133

Em geral, os aspectos vulvoscópicos mais associados ao câncer de vulva


são as presenças de epitélio esbranquiçado com vascularização atípica,
irregular ou excessiva, e de lesões hipercrômicas, elevadas e de relevo
granuloso/papilar. A vulvoscopia permite, ainda, um mapeamento da
extensão local da doença e auxilia na programação terapêutica.
O teste do azul de toluidina consiste na aplicação do corante de azul de
toluidina a 1% sobre a vulva, e, após 3 minutos, aplica-se ácido acético
Tema
frequente de prova
na mesma diluição. O corante agrega-se ao DNA dos núcleos de tecidos
com alta atividade proliferativa, como as neoplasias. Esse teste é útil, O fato de qualquer lesão
porém propicia grande número de falsos positivos. Em razão disso, tem vulvar suspeita implicar
sido cada vez menos utilizado na propedêutica atual.
realização de biópsia é
As lesões ulceradas e verrucosas visíveis a olho nu são sempre suspei- tema frequente de provas.
tas e indicativas de biópsia incisional. Frequentemente, orienta-se a bi-
ópsia da lesão com tecido circunvizinho para a comparação histológica.
Já a citologia oncótica no câncer de vulva não tem valor.

- Diagnóstico diferencial
O principal diagnóstico diferencial para o câncer de vulva é o líquen
escleroso, caracterizado por pápulas brancas atróficas que podem
coalescer formando placas. A lesão pode ser diagnosticada por bi-
ópsia (punch biopsy) e, histopatologicamente, caracteriza-se por di-
minuição global da espessura da epiderme intercalada com áreas
de hiperqueratose e acantose (atualmente o termo “líquen escleroa-
trófico” deve ser evitado). A etiopatogenia não é conhecida, porém,
provavelmente, é multifatorial, com componentes genéticos, anor-
malidades imunológicas e fatores hormonais. A maior incidência é
observada em mulheres durante os estados fisiológicos de baixo es-
trogênio, como na fase pré-puberal e perimenopausa. Alguns estu-
dos apontam para um pequeno aumento de risco de malignidade
nas pacientes com essa alteração. Outros diagnósticos diferenciais
importantes são líquen plano (diferenciação histopatológica; indí-
cios clínicos: perda da arquitetura local, presença de inflamação
vaginal, envolvimento de outras mucosas), condiloma acuminado
(verruga genital causada pelo HPV) e condiloma lata (lesão causada
por sífilis secundária).

6. Estadiamento
O estadiamento para o câncer de vulva é cirúrgico. Em 1988, a Inter-
national Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) aprovou um
sistema de estadiamento cirúrgico, revisado em 2009, com base em
variáveis prognósticas relacionadas na Tabela 1.

Tabela 1 - Variáveis prognósticas

- Tamanho da lesão;

- Profundidade da invasão;

- Acometimento de órgãos vizinhos: uretra, vagina ou ânus;

- Comprometimento linfonodal.

A rotina de exames pré-operatórios no câncer de vulva deve incluir o


detalhado na Tabela 2.
134 sic ginecologia

Tabela 2 - Rotina de exames

- Exames pélvico, ginecológico e retal;

Importante - Radiografia de tórax;

- Cistoscopia (casos suspeitos de infiltração uretral);


Neoplasia Intraepitelial - Anuscopia (casos suspeitos de infiltração anal);
Vulvar (NIV) era o termo
usado para nomear lesões - Tomografias de abdome e pelve;
epiteliais escamosas, - Ressonância nuclear magnética de pelve (o mais específico).
caracterizadas por
desordem na maturação e Tabela 3 - Estadiamento
anormalidades do núcleo
nos vários níveis de es- FIGO Union for International Cancer Control (UICC)
pessura do epitélio. Eram Fases T N M
classificadas em NIVs
Ia T1a N0 M0
1, 2 e 3 (displasia grave
ou carcinoma in situ). Ib T1b N0 M0
Entretanto, desde 2004, II T2 N0 M0
recomenda-se a utiliza-
ção do termo “neoplasia - N1a (1 linfonodo ≤5mm);
IIIa T1, T2 M0
escamosa de alto grau” - N1b (1 linfonodo ≥5mm).
para as lesões NIV 2 e 3;
- N2a (≥3 linfonodos <5mm);
o termo NIV 1 deve ser IIIb T1, T2 M0
abandonado e trocado por - N2b (≥2 linfonodos ≥5mm).
“condiloma acuminado”, IIIc T1, T2 Linfonodo com disseminação extracapsular M0
já que se refere a lesões
N3 (lesões de linfonodos regionais fixas ou
que não necessariamente IVa T1, T2
ulceradas)
M0
sofrerão transformação
maligna. IVa T3 Qualquer N M0

IVb Qualquer Qualquer N M1

Tabela 4 - Estadiamento TNM

Categoria Estadio
Definições
TNM* FIGO*
Tx -- Tumor primário que não pode ser avaliado
T0 -- Ausência de evidência de tumor primário
Tis 0 Carcinoma in situ
Tumor confinado à vulva ou vulva e ao períneo, ≤2cm em sua maior
T1 I
dimensão
Tumor confinado à vulva ou vulva e ao períneo, ≤2cm em sua maior
T1a Ia
dimensão e com invasão estromal ≤1mm, sem linfonodomegalias
Tumor
primário Tumor confinado à vulva ou vulva e ao períneo, ≤2cm em sua maior
T1b Ib
dimensão e com invasão estromal >1mm, sem linfonodomegalias
Tumor confinado à vulva ou vulva e ao períneo, >2cm em sua maior
T2 II
dimensão
Tumor de qualquer tamanho com disseminação por contiguidade para
T3 III
uretra inferior e/ou vagina ou ânus, com linfonodos inguinais acometidos
Tumor que invade qualquer um dos seguintes: uretra superior, mucosa
T4 IVa
vesical, mucosa retal ou fixado ao osso do pube
neoplasias da vulva 135

Categoria Estadio
Definições
TNM* FIGO*
Nx -- Linfonodos regionais que não podem ser avaliados
N0 -- Ausência de metástase em linfonodos regionais
Linfonodos
N1 III Presença de metástase em linfonodos regionais unilaterais
regionais
N2 IVa Presença de metástase em linfonodos regionais bilaterais
N3 -- Metástase ganglionar regional fixa ou ulcerada
Mx -- Metástases a distância que não podem ser avaliadas
Metástases a M0 -- Ausência de metástases a distância
distância Presença de metástases a distância (incluindo metástases em linfono-
M1 IVb
dos pélvicos)
* Os estadios da FIGO têm por base os estadiamentos cirúrgicos. Os estadios do TNM, por sua vez, têm por base a clas-
sificação clínica e/ou patológica. Os melanomas de vulva devem ser classificados pelo sistema de melanomas cutâneos.

É preciso lembrar que essa classificação deve ser aplicada apenas a tu-
mores primários de vulva, sendo os linfonodos inguinais considerados
comprometimento regional, e os pélvicos, metástases a distância.
O fator prognóstico mais importante no câncer de vulva é o status de
linfonodos inguinais e suas variáveis, e a principal delas é o número de
linfonodos acometidos. Outras características dos linfonodos inguinais,
se comprometidos, merecem considerações:
--Acometimento bilateral;
--Tamanho das metástases no interior dos linfonodos;
--Porcentagem de substituição nodal;
--Extensão extracapsular do acometimento;
--Status clínico dos linfonodos;
--Resposta imune nodal;
--Localização da metástase dentro do linfonodo.
Destacam-se, como outros fatores prognósticos do carcinoma de
vulva, além do próprio estadiamento da doença, o tipo e o grau de di-
ferenciação histológica do tumor, assim como a presença de invasão
linfovascular.

Tabela 5 - Classificação
Lesão ≤2cm, restrita a vulva/períneo, com invasão estromal ≤1mm
Ia
(T1), sem linfonodos acometidos (N)
Lesão >2cm, com invasão estromal >1mm (T2), sem linfonodos aco-
Ib
metidos (N0)
Tumor de qualquer tamanho (>2cm), com extensão adjacente para o
II terço externo da uretra, vagina ou do ânus, sem linfonodos acome-
tidos (N0)
Tumor de qualquer tamanho, com qualquer extensão adjacente,
III
com linfonodos inguinofemorais acometidos por doença neoplásica
IIIa <2 linfonodos com metástase
IIIb >2 linfonodos com metástase
IIIc Linfonodos com metástases e disseminação/ruptura capsular
IV Tumor que invade outras regiões
Uretra proximal, 2 terços superiores da vagina, bexiga, mucosa
IVa
retal e das estruturas ósseas da pelve
IVb Linfonodos inguinofemorais ulcerados ou pélvicos comprometidos
136 sic ginecologia

Figura 5 - Ia Figura 6 - Ib

Figura 7 - II

Figura 8 - III

Figura 9 - IVb
neoplasias da vulva 137

7. Tratamento
Antes do tratamento propriamente dito, algumas investigações de-
vem ser feitas. Por serem as mais acometidas, as mulheres de idade
mais avançada necessitam de investigação clínica minuciosa de
comorbidades.
Sabe-se que a concomitância entre o câncer de vulva e o de colo é fre-
quente, logo um exame criterioso do colo é imperativo, uma vez que a
paciente com o primeiro tem maior chance de apresentar o segundo, e
vice-versa; entretanto, epidemiologicamente, as idades de pico de inci-
dência dessas 2 modalidades de neoplasia genital feminina são bastante
diferentes, sendo que, no auge da incidência do câncer de vulva, na 7ª dé-
cada de vida, a chance de câncer de colo uterino cai para menos de 1/5 da
incidência máxima em torno da 3ª e da 4ª décadas (já o câncer de vulva é
uma neoplasia rara, que corresponde a menos de 1% das neoplasias ma-
lignas da mulher e responsável por 3% das neoplasias malignas genitais
femininas, com incidência global estimada de 2 casos por 100.000 mu-
lheres/ano. Além disso, apresenta maior incidência entre mulheres ≥70
anos – 20 casos por 100.000 mulheres/ano, portanto 10 vezes maior
nessa faixa etária). A cistoscopia, a urografia excretora, a colonoscopia e
a retossigmoidoscopia estão indicadas só quando o tumor é localmente
avançado e há suspeita de comprometimento desses órgãos.
No caso da neoplasia intraepitelial vulvar, o tratamento pode ser re-
alizado por meio de cirurgia convencional, que visa excisar comple-
tamente a lesão, mantendo margem simples de 5mm de extensão e
profundidade de 3mm em áreas pilosas e de 1mm em áreas não pilosas.
Em alguns casos, quando as lesões são muito extensas, a vulvectomia
simples está indicada. A excisão ampla a frio é o tratamento cirúrgico
preferencial, pois permite a avaliação microscópica e das margens.
Também se pode utilizar da ressecção com laser, técnica ambulatorial
que pode preservar a estrutura anatômica e a função sem interferir no
resultado. O uso de imiquimode creme a 5% deve ser recomendado a
pacientes com a forma indiferenciada, induzindo a resposta imunoló-
gica, e mantém a estrutura anatômica da vulva.
O tratamento clássico do carcinoma de vulva, idealizado por Taussig em
1940 e Way em 1948, consiste na vulvectomia radical com linfadenec-
tomia inguinofemoral bilateral realizada mediante excisão em bloco.
Essa cirurgia envolve a exérese radical de toda a vulva, monte pubiano,
linfonodos inguinofemorais e, frequentemente, linfonodos pélvicos.
Dessa forma, gera-se uma grande perda tecidual e, consequentemente,
um defeito que é frequentemente suturado sob tensão, acarretando
Pergunta
altas taxas de deiscência, infecção de sítio operatório, deformidades
estéticas e funcionais e cicatrização viciosa da região genital. Por isso, 2016 - UNIRIO
o tratamento do câncer de vulva tem passado por evolução que cus- 2. No câncer de vulva, as metásta-
tomiza a cirurgia de acordo com a extensão da doença locorregional. ses para linfonodos intrapélvicos
são mais observadas, quando a
Além dessas intercorrências, outros potenciais problemas podem ser
localização é(são):
gerados pela abordagem clássica, como incontinências fecal e urinária,
prolapso vaginal e supertratamento de câncer incipiente. Assim, algu-
a) pequenos lábios
mas modificações foram feitas a fim de tornar o tratamento cirúrgico
b) grandes lábios
mais conservador e menos mutilante.
c) clitoridiana
Têm-se discutido a biópsia de linfonodo-sentinela em casos seleciona- d) perineal
dos, visando prevenir uma linfadenectomia inguinofemoral bilateral de e) fúrcula
rotina (e suas complicações). Dessa forma, pesquisa-se e faz-se a bi- Resposta no final do capítulo
138 sic ginecologia

ópsia do linfonodo-sentinela, e, caso o resultado seja negativo, preco-


niza-se a vulvectomia anteriormente descrita sem linfadenectomia das
cadeias inguinal e femoral. Os critérios de inclusão atualmente mais
aceitos para essa conduta são: lesão única com maior diâmetro <4cm e
ausência de linfonodos inguinais/regionais suspeitos no exame clínico.

Tabela 6 - Opções cirúrgicas

Consiste na remoção da pele acometida e no tecido subcutâneo com 1cm de


Excisão simples margem. É indicada para lesões precursoras, como condiloma acuminado e neo-
plasia escamosa de alto grau.

Excisão local ampliada ou pro- Consiste na retirada da vulva em toda a sua espessura no local acometido. É
funda indicada para lesões como os cânceres in situ e microinvasor.

Compreende a retirada da pele e do tecido subcutâneo com margem maior que


Vulvectomia simples parcial
2cm. É indicada nos cânceres in situ e microinvasor.

Consiste na retirada da pele e na preservação do subcutâneo. É indicada na neo-


Vulvectomia superficial
plasia escamosa de alto grau multicêntrica.

Compreende a retirada da vulva em toda a sua espessura no local acometido


Vulvectomia parcial profunda e suas margens. Está indicada nos cânceres invasores, pequenos, unilaterais e
distantes da linha média.

Vulvectomia total profunda Consiste na retirada de toda a vulva. Está indicada nos grandes tumores centrais.

Tabela 7 - Tratamento dos linfonodos inguinais

Somente linfonodos suspeitos são retirados, ou procede-se à retirada do


Linfadenectomia seletiva
linfonodo-sentinela.

Linfadenectomia não seletiva São retirados todos os linfonodos inguinais com maior volume.

Linfadenectomia inguinal Inclui todos os linfonodos ao longo do ligamento inguinal.

Linfadenectomia inguinofemoral Quando há a remoção de todos os linfonodos, incluindo os femorais pro-


total fundos.

É realizada quando há suspeita de doença intrapélvica. As remoções tam-


Linfadenectomia pélvica
bém podem ser feitas de forma seletiva, não seletiva ou total.

A abordagem dos linfonodos é realizada nos tumores que invadem


mais do que 1mm de profundidade, pois estes se apresentam com
maior probabilidade de acometimento linfonodal. A abordagem pre-
conizada é a de múltiplas incisões (vulvar e inguinais separadas), para
evitar recidivas por pontes teciduais, e por essa técnica favorecer o
melhor fechamento.
Como vimos, o tratamento do câncer de vulva é eminentemente ci-
rúrgico, tendo as técnicas sofrido inúmeras modificações ao longo do
tempo.
A radioterapia idealmente associada à quimioterapia tem papel impor-
tante no tratamento, podendo ser utilizadas em determinadas situa-
ções antes da cirurgia (neoadjuvante) ou após (adjuvante). Atualmente,
em casos de tumores localmente avançados, prefere-se o tratamento
radioterápico e o quimioterápico neoadjuvante, com a proposta de di-
minuir o volume tumoral e possibilitar cirurgias mais conservadoras.
A radioterapia e a quimioterapia adjuvante estão indicadas nos casos
apresentados na Tabela 8, no sentido de diminuir as taxas de recidivas
após o tratamento cirúrgico.
neoplasias da vulva 139

Tabela 8 - Indicações de radioterapia e quimioterapia

- Presença de mais de 3 micrometástases ou 1 macrometástase (>10mm)


linfonodal;

- Evidência de tumor com extensão linfonodal extracapsular;

- Margens de ressecção cirúrgica mínima (<7mm) ou mesmo comprometidas;

- Tumores volumosos (>4cm);

- Tumores pouco diferenciados (G3) ou com a presença de invasão linfovascular.

É comum a interrupção do tratamento devido a vulvite, cistite e re-


tite actínicas. A possibilidade de tratamento complementar com a
radioterapia (neoadjuvante ou adjuvante) e a quimioterapia neoadju-
vante estimula as pesquisas e as tentativas de realização de tratamen-
tos cirúrgicos mais conservadores, principalmente nos estágios mais
avançados.

8. Prognóstico e seguimento
O seguimento dos indivíduos tratados de câncer escamoso de vulva
deve ser rigoroso. Preconizam-se retornos trimestrais nos primeiros
2 anos e semestrais até o 5º ano após o tratamento. Esse seguimento
é feito em ambulatório com o exame clínico e vulvoscópico periódico.
Influenciam o prognóstico da doença a histologia do tumor, a idade da
paciente, o estadio da doença, o grau histológico, o comprometimento
linfonodal e as comorbidades presentes.
O câncer escamoso de vulva é uma doença prevenível (se identificada
em sua fase precursora) e tratável, com melhores prognóstico e tera-
pêutica quanto mais precoce é o seu diagnóstico.

Tabela 9 - Estadiamento e tratamento

Extensão
da doença e Tratamento
estadiamento
Excisão local com margem (pelo
Ia
menos 1 a 2cm), sem linfadenectomia

Excisão local com margem (pelo


Ib ou II – tumor
menos 1 a 2cm), com linfadenecto-
Precoce unilateral
mia ipsilateral ao tumor

Excisão local com margem (pelo


Ib ou II – tumor
menos 1 a 2cm), com linfadenecto-
central
mia bilateral

Radioterapia primária para redução


da lesão local e tratamento dos lin-
--
fonodos (pode requerer excisão da
Avançada lesão residual no 2º tempo)

Extenso acometi- Excisão das lesões e quimioterapia


mento linfonodal associada a radioterapia

Doença Quimioterapia + radioterapia paliati-


>M1
metastática vas e manejo das complicações locais
140 sic ginecologia

Resumo
Quadro-resumo
Principal tipo his-
Carcinoma de células escamosas (90% dos casos)
tológico

Faixa etária Em torno de 65 anos

Etiopatogenias Tumor HPV-dependente (em mulheres mais jovens) e tumor escamoso queratinizante (mulhe-
distintas res mais idosas)

Quadro clínico Prurido vulvar crônico, eventualmente lesão palpável com dor, sangramento e corrimento

Continuidade, contiguidade e linfática (linfonodos inguinofemorais superficiais, linfonodos


Disseminação
inguinofemorais profundos, linfonodos pélvicos)

Diagnóstico Vulvoscopia com biópsia dirigida de lesões suspeitas coradas em azul pelo teste de Collins

Cirurgia com excisão da lesão e das margens, tão complexa quanto a gravidade do caso +
Tratamento
radioterapia

Respostas
das questões do capítulo

1. C
2. C
Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino
Márcia Pereira de Araújo
Tiago José de Oliveira Gomes

11
As doenças benignas e malignas do ovário incluem diver-
sas afecções. Neste capítulo, o foco serão as neoplasias.
Ressaltaremos aqui, então, os pontos-chave dessa dis-
cussão. Quanto às neoplasias benignas, temos os cistos
ovarianos, que se dividem em foliculares, do corpo lúteo
e teca-luteínicos. Apresentam caráter cíclico e costu-
mam regredir após alguns ciclos. Também temos os
fibromas, os cistoadenomas e os endometriomas (endo-
metriose na forma de cisto). Nas neoplasias malignas,

Doenças benignas
temos as de baixo potencial de malignidade, em que os
principais exemplos são os tumores serosos, mucinosos,
endometrioides, de células claras e de células transicio-

e malignas do
nais (Brenner). Atingem pacientes na 5ª década de vida
e são normalmente assintomáticos (achados de ultras-
sonografia associados a dosagem do CA-125 fornecem

ovário
o diagnóstico). O tratamento é cirúrgico. Mulheres
jovens estadio IA, com desejo de engravidar, podem
optar inicialmente por anexectomia unilateral e, após
completarem a prole, realizarem cirurgia radical. Já
os carcinomas, normalmente diagnosticados em esta-
dios mais avançados devido à pobreza inicial do quadro
clínico, têm as mais altas taxas de mortalidade verifi-
cadas entre as neoplasias ginecológicas. O diagnóstico
final ocorre, na maioria das vezes, após a cirurgia, que
é a principal forma de tratamento, associada a terapia
adjuvante. Outros tipos de tumores de ovário não epi-
teliais são os tumores dos cordões sexuais e os tumores
das células germinativas (são 20% de todos os tumores
ovarianos, sendo o teratoma maduro o mais comum nas
mulheres jovens, também denominado cisto dermoide;
é raramente maligno e em seu interior podemos obser-
var cabelo, ossos, dentes e outros tecidos). Por fim,
há metástases de ovário, secundárias a neoplasias de
mama ou do trato gastrintestinal, sendo o mais conhe-
cido o tumor de Krukenberg, que frequentemente tem
como sítio primário o estômago.
142 sic ginecologia

1. Introdução
O ovário pode ser sede de diversas afecções que acometem o trato re-
produtor feminino, tanto benignas quanto malignas.
Dentre as alterações benignas mais comuns, encontram-se as causas
fisiológicas (cistos funcionais, cistos do corpo lúteo), as endocrinopatias
(síndrome dos ovários policísticos, hipertecose ovariana), a endome-
triose ovariana (endometriomas ou implantes superficiais), os miomas
de ovário e as neoplasias benignas, que serão abordadas a seguir. Den-
tre as doenças malignas, há os diversos tipos de câncer de ovário, que,
devido às próprias particularidades do órgão, costumam ser diagnosti-
cados tardiamente, comprometendo a sobrevida das pacientes.
Para maior facilidade de abordagem, trataremos, neste capítulo, ape-
Figura 1 - Tumorações ovarianas nas das neoplasias benignas e malignas de ovário.

2. Neoplasias ovarianas benignas


A - Cistos ovarianos
Tema Costumam ter caráter funcional e dividem-se em cistos foliculares (por
desenvolvimento do folículo ovariano na época pré-ovulatória), cistos
frequente de prova
do corpo lúteo e teca-luteínicos. Esses cistos têm caráter cíclico e cos-
As questões cobram o tumam apresentar redução espontânea em 1 ou 2 ciclos. Os exames de
tratamento do cisto, ultrassonografia feitos de modo sequencial podem demonstrar a re-
que normalmente gressão completa das imagens císticas, a depender da fase do ciclo.
compreende apenas o Os cistos foliculares são regulares, com conteúdo anecoico, e podem
seguimento com contro- atingir até 3cm. Os cistos do corpo lúteo têm contornos mais irregu-
les ultrassonográficos lares e anfractuosos e surgem no período pós-ovulatório. Os cistos
esperando a regressão teca-luteínicos, por sua vez, são menos comuns; ocorrem durante a
espontânea. gravidez molar, são bilaterais e múltiplos, podem atingir grandes volu-
mes (acima de 20cm de diâmetro) e regridem espontaneamente após o
esvaziamento uterino.

B - Cisto ovariano roto


O cisto ovariano roto é uma das ocorrências mais comuns nas mu-
lheres em idade reprodutiva. Normalmente, corresponde à ruptura
de um cisto folicular que ocorre fisiologicamente na metade de todo
o ciclo menstrual. A paciente pode queixar-se de dor em aperto, em
geral bem localizada próxima à topografia do ovário correspondente.
O manejo normalmente se dá com analgésicos e anti-inflamatórios,
devendo-se apenas observar clinicamente a evolução e sua resolu-
ção espontânea. Em alguns casos, um cisto ovariano pode sangrar e
resultar em hemoperitônio. A tomografia não é um bom exame para
avaliar o cisto em si, mas sim para afastar outras doenças cirúrgicas.
A ultrassonografia é o exame de escolha, podendo diagnosticar tanto
Figura 2 - Ovário com cistos a presença de cisto anexial quanto demonstrar a presença de líquido
livre em cavidade. O cisto ovariano roto em si não é uma doença ci-
rúrgica; na maioria das vezes, a resolução se dá sem a necessidade de
procedimentos invasivos, devendo o médico apenas observar a evo-
lução clínica da paciente, atentando para hidratação, analgesia e con-
trole hematimétrico. Nos casos de instabilidade hemodinâmica, seja
por sinais clínicos de choque hipovolêmico ou por queda importante
do hematócrito (mais de 10 pontos em relação ao exame admissional),
doenças benignas e malignas do ovário 143

a conduta cirúrgica está indicada – quando prontamente disponível,


deve-se preferir a via laparoscópica, estando a via laparotômica re-
servada para os casos que em que não se dispõe de equipamento de
laparoscopia ou pela falta de experiência da equipe com videolapa-
roscopia. O procedimento indicado consiste em cistectomia e lavagem
da cavidade; na maioria das vezes, não é necessária a alocação de
drenos no pós-operatório. A ooforectomia é conduta de exceção, re-
servada nas situações em que não é possível controlar o sangramento
com procedimento menos agressivo.

C - Cistoadenomas
Podem ser serosos e mucinosos e cistos dermoides. O que difere as
3 categorias é que os cistoadenomas serosos e mucinosos costumam
ter conteúdo líquido e límpido, enquanto os cistos dermoides, também
chamados teratomas maduros, têm pelos e tecidos: gordura, ossos,
dentes e sebo, tornando seus conteúdos espessos e mais refringentes.
Os teratomas são tumores de diferenciação ectodérmica.
Não há estudo conclusivo para afirmar que os cistos ovarianos benig-
nos são mais comuns em jovens; o que acontece, na realidade, é que
o tumor maligno de ovário ocorre na grande parte das vezes em mu-
lheres mais velhas (pós-menopausadas), e, portanto, o achado de cisto
simples em mulher jovem deve corresponder a doença benigna.

Figura 3 - Cistos dermoides ou teratomas maduros

D - Endometriomas ovarianos
Correspondem à endometriose na forma de cistos com conteúdo
espesso e cor achocolatada que se localiza na parte interior do pa-
rênquima ovariano. Os endometriomas devem ser tratados cirur-
gicamente, e, atualmente, a retirada da cápsula que os envolve
(cistectomia) parece ter papel significativo na prevenção de recidivas.
Assim como o adenocarcinoma de ovário, o cisto endometrial pode
elevar o CA-125, porém o papel desse marcador nessa doença não
está definido.
144 sic ginecologia

Figura 4 - (A) Endometriose no septo retovaginal e na área posterior do fórnice e (B)


endometriose pélvica difusa com ruptura de cisto endometrial

E - Fibromas
São tumores derivados do tecido conjuntivo. Algumas mulheres podem
apresentar associação do fibroma a ascite e hidrotórax (derrame pleu-
ral), tríade conhecida como síndrome de Meigs.
Dica
A síndrome de Meigs é
composta de tumor de
ovário (fibroma), ascite e
derrame pleural; tratando
o tumor, os outros 2 acha-
dos regridem.

Figura 5 - (A) Fibroma com degeneração cística hemorrágica e (B) síndrome de Meigs
composta por fibroma, ascite e derrame pleural

F - Torção ovariana
A torção ovariana é a emergência ginecológica mais comum em mulhe-
res com idade reprodutiva. O pico de incidência ocorre entre 20 e 35
anos. A fisiopatologia corresponde à rotação do ovário em torno do li-
gamento infundíbulo pélvico (onde cursam a artéria e a veia ovariana).
Inicialmente, ocorre o colabamento do sistema venoso (a veia tem pa-
rede mais facilmente colabável em comparação com a artéria), resul-
tando em ingurgitamento ovariano do sangue proveniente da artéria
doenças benignas e malignas do ovário 145

ovariana. Após algum tempo, esse acúmulo de sangue retrograda-


mente resulta em compressão arterial e obstrução ao fluxo sanguíneo,
ocasionando isquemia. O quadro clínico mais comum é a apresentação
com dor pélvica e abdominal em topografia anexial, porém os sintomas
podem incluir febre, náuseas, vômitos e, raramente, sangramento ge-
nital. O diagnóstico pode ser rapidamente elucidado com ultrassono-
grafia, a qual deverá mostrar um ovário ingurgitado, edemaciado (em
relação ao ovário normal), muitas vezes com a presença de massa ane-
xial. A confirmação se dá por Doppler, que demonstra ausência de fluxo
arterial e venoso. O maior fator de risco é a presença de massa anexial
maior do que 5cm, favorecendo a rotação ovariana e torção. A conduta
é sempre cirúrgica, devendo-se sempre tentar a distorção associada à
fixação ovariana (ooforopexia) local para prevenir nova torção. Em ca-
sos de ovário já necrótico e sem perspectiva de preservação de função,
advoga-se a ooforectomia unilateral.

3. Neoplasias ovarianas malignas


Dentre os tumores malignos nos ovários, os tumores podem ser divi-
didos em:
--De baixo potencial de malignidade (ou borderline);
--Tumores malignos (carcinomas) propriamente ditos.

Figura 6 - Crescimento de tumor ovariano

A - Classificação das neoplasias de ovário


Os tumores ovarianos são classificados de acordo com o tipo de células
que o compõem:

a) Tumores epiteliais (derivados do epitélio celômico)


--Serosos;
--Mucinosos;
--Células claras;
--Endometrioide;
--Células de Brenner.
146 sic ginecologia

b) Tumores dos cordões sexuais e estroma gonadal


--Tumor de célula da granulosa;
--Tecoma;
--Tumor de células de Leydig-Sertoli;
--Androblastomas.

c) Tumores de células germinativas


--Disgerminoma;
--Tumor de seio endodérmico;
--Carcinoma embrionário;
--Coriocarcinoma;
--Poliembrioma;
--Teratoma:
• Imaturo;
• Maduro (tumor dermoide).
--Tumor carcinoide;
--Struma ovarii;
--Formas mistas;
--Tumores compostos de células germinativas e estromais:
• Gonadoblastoma;
• Tumores mistos.

d) Neoplasias derivadas do mesênquima não específico


--Fibroma;
--Linfoma;
--Sarcoma.

e) Neoplasias metastáticas
--Do trato gastrintestinal (Krukenberg);
--Mama;
--Endométrio;
--Linfoma.

Figura 7 - Câncer ovariano disseminado

B - Tumores de baixo potencial maligno ou tumores pro-


liferativos atípicos de ovário
Costumam ter evolução mais próxima da dos tumores benignos. Antiga-
mente, eram conhecidos como tumores borderline, mas o termo foi con-
doenças benignas e malignas do ovário 147

denado pela FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics).


Reconheceu-se, também, que não se trata de estágio inicial dos tumores
malignos, e, por outro lado, têm a mesma origem proliferativa dos outros
mesoteliomas que acometem tanto o ovário quanto o peritônio.
No ovário, de acordo com o tipo de tecido a que mais se assemelham,
recebem denominações distintas. Quando assumem características de
endotélio similares ao revestimento das trompas, são chamados sero-
sos; similares ao endométrio, endometrioides; similares ao epitélio en-
docervical, mucinosos; há, ainda, os similares às células transicionais
da bexiga, chamados de tumores de Brenner, e os similares às células
endometriais na gestação, chamados tumores de células claras.
Os tipos mais frequentes são, em concordância com os tumores tipica-
mente benignos e malignos, os serosos e os mucinosos. Os serosos po-
dem ser bilaterais, mas costumam atingir dimensões inferiores às dos
mucinosos (que são os de maior volume). Os tumores endometrioides
são outra variante mais rara, assim como os tumores proliferativos atí-
picos de células claras e os de Brenner (tumor de células transicionais).
Do ponto de vista epidemiológico, atingem a mesma faixa etária da po-
pulação que os tumores malignos (5ª década, em média), também têm
menor incidência entre as mulheres que foram usuárias de contracep-
tivos orais e podem apresentar-se na forma totalmente assintomática
ou com sintomas como dismenorreia, alterações menstruais, dor e/ou
aumento do volume abdominal.
Há, também, tendência familiar a neoplasia de modo similar aos tumo-
res malignos, e o diagnóstico costuma ser feito por meio da ultrasso-
nografia associada ao CA-125, que mostra imagem típica de tumoração
sólido-cística com septos espessos, normalmente maiores que 1mm; o
CA-125 costuma estar até 35UI/mL.
O tratamento, de acordo com a FIGO, para pacientes sem desejo repro-
dutivo, é a histerectomia total abdominal com salpingooforectomia bila-
teral, eventualmente acompanhada de apendicectomia (quando se trata
da variante mucinosa intestinal). Nos casos de mulheres jovens com tu-
mores estadio Ia, pode-se optar pela anexectomia unilateral. Além disso,
sugere-se a cirurgia radical após a paciente ter completado sua prole.

Tabela 1 - Tipos de tumor de ovário

- O cistoadenoma seroso apresenta endotélio semelhante ao da tuba uterina;


- Os tumores serosos são os mais frequentes;
- O tumor de células transicionais é chamado de tumor de Brenner;

- Os tumores mucinosos são os de maior volume; Importante


- Os fibromas estão relacionados à síndrome de Meigs (ascite, hidrotórax e O câncer de ovário não é
fibroma);
um tumor agressivo do
- Tumores de baixo potencial de malignidade restritos a um ovário podem ponto de vista biológico.
ser tratados com anexectomia unilateral caso a paciente seja jovem e A sua alta letalidade
deseje engravidar, sendo que, com a prole constituída, a cirurgia completa
deve ser cogitada. ocorre porque o quadro
clínico tende a ser silen-
C - Câncer de ovário cioso e a doença acaba
sendo diagnosticada em
Os tumores malignos de ovário representam grande desafio à prática estágios avançados.
médica atual, devido ao estado avançado em que a maioria das pacien-
tes é diagnosticada (estadio >III).
148 sic ginecologia

A sintomatologia no início da doença é escassa, muitas vezes com dis-


pepsia, empachamento, aumento do volume abdominal, dores pélvicas
acíclicas inespecíficas. É por essa razão que tem as mais altas taxas de
mortalidade verificadas entre as neoplasias ginecológicas.
Dentre os diferentes tipos histológicos que compõem o quadro das ne-
oplasias malignas ovarianas, os tumores epiteliais representam cerca
de 80%, sendo a variante serosa a mais habitual.
Os métodos diagnósticos atualmente disponíveis são pouco sensíveis e
específicos; o exame clínico completo da pelve ainda parece ser o mais
útil em termos de suspeita de tumoração anexial; de modo que, inde-
pendentemente da idade, qualquer aumento de volume ovariano deve
ser investigado criteriosamente, e toda tumoração do ovário, conside-
rada suspeita para neoplasia.
No Brasil, o câncer de ovário é o 8º câncer em prevalência no sexo fe-
minino; os cânceres de colo uterino, pele, mama, intestino, estômago,
corpo uterino e boca são os mais comuns. Sua incidência está relacio-
nada a melhores condições socioeconômicas da população. Em países
desenvolvidos, exceto o Japão, a incidência é de 3 a 7 vezes maior do
que nos países em desenvolvimento.
Os fatores de risco absolutos ainda não estão totalmente estabeleci-
dos, mas, atualmente, alguns fatores são considerados:
--Mutações nos genes BRCA1 e BRCA2;
--Mutações em outros genes;
--Tumores ovarianos associados ao câncer colorretal hereditário não
polipoide.

Figura 8 - Causas e porcentagens do câncer de ovário

Tabela 2 - Fatores considerados

- Hereditariedade;
- Raça branca;
- Maior nível socioeconômico e de desenvolvimento;
- Menarca precoce e menopausa tardia;
- Nuliparidade;
- Distúrbios na diferenciação;
- Distúrbio endócrino;
- Irradiação prévia.
doenças benignas e malignas do ovário 149

Como fatores de risco, podem ser citados:


--Endometriose: portadoras da doença têm risco relativo aumentado
de 5 a 7 vezes;
--Genética: portadoras de outros tumores, como mama, cólon e útero,
apresentam risco relativo aumentado de até 8 vezes para câncer de
ovário.
Ainda não se conseguem estabelecer, com certeza, os fatores prote-
tores, mas, aparentemente, mulheres que usaram anovulatórios orais
por mais de 1 ano, além daquelas que tiveram caxumba, estariam me-
nos suscetíveis à doença. A gestação também é considerada um fator
de proteção para o câncer de ovário.
O anticoncepcional hormonal oral diminui em até 50% o risco relativo
para carcinomas epiteliais de ovário.

D - Classificação dos tumores epiteliais


Os carcinomas ovarianos podem ser classificados de acordo com a sua
origem:

a) Epitélio celômico
Cistoadenocarcinoma seroso. É também o epitélio que reveste as tubas
uterinas. É o tumor mais comum (40% dos epiteliais), e a faixa etária
predominante vai dos 40 aos 60 anos; em metade dos casos, pode ser
bilateral.

b) Epitélio semelhante ao canal endocervical


Cistoadenocarcinoma mucinoso. Corresponde de 15 a 20% dos carci-
nomas primários de ovário, tem a característica de atingir os maiores
volumes e é preenchido com conteúdo viscoso amarelado de aspecto
gelatinoso. Como todos os tumores mucinosos, pode apresentar, como
complicação, o pseudomixoma peritoneal, situação em que a cavidade
abdominal se encontra preenchida pelo material amarelo gelatinoso já
descrito.

c) Cistoadenocarcinoma endometrioide
É o câncer em que o epitélio se assemelha ao de revestimento da ca-
vidade endometrial. Corresponde a 15% dos carcinomas primários de
ovário e tem aspecto macroscópico semelhante ao do endometrioma
ovariano.

d) Outros tipos
Tumor mesodérmico misto, carcinoma de células claras, tumor de Bren-
ner (células transicionais).

Tabela 3 - Tipos histológicos dos tumores em ovários


- Cistoadenoma;
- Cistoadenoma papilífero;
Tumores
Benignos - Papiloma da superfície;
serosos
- Adenofibroma;
- Cistoadenofibroma.
150 sic ginecologia

- Tumor cístico;
- Tumor cístico e papilífero;
Com baixo potencial de malig-
- Tumor papilífero da superfície;
nidade
- Adenofibroma;
- Cistoadenofibroma.
Tumores
- Adenocarcinoma;
serosos
- Cistoadenocarcinoma;
- Cistoadenocarcinoma papilífero;
Malignos
- Adenocarcinoma papilífero da superfície;
- Adenocarcinofibroma ou adenofibroma maligno;
- Cistoadenocarcinofibroma ou cistoadenofibroma maligno.
- Cistoadenoma;
Benignos - Adenofibroma;
- Cistoadenofibroma.
- Tumor cístico;
Tumores muci- Com baixo potencial de malig-
nosos, dos tipos - Adenofibroma;
nidade
endocervical e - Cistoadenofibroma.
intestinal
- Adenocarcinoma;
- Cistoadenocarcinoma;
Malignos
- Adenocarcinofibroma ou adenofibroma maligno;
- Cistoadenocarcinofibroma ou cistoadenofibroma maligno.
- Cistoadenoma;
- Cistoadenoma com diferenciação escamosa;
- Adenofibroma;
Benignos
- Adenofibroma com diferenciação escamosa;
- Cistoadenofibroma;
- Cistoadenofibroma com diferenciação escamosa.
- Tumor cístico;
- Tumor cístico com diferenciação escamosa;
Com baixo potencial de malig- - Adenofibroma;
nidade - Adenofibroma com diferenciação escamosa;
Tumores
endometrioides - Cistoadenofibroma;
- Cistoadenofibroma com diferenciação escamosa.
- Adenocarcinoma com diferenciação escamosa;
- Cistoadenoma com diferenciação escamosa;
Malignos - Adenocarcinofibroma ou adenofibroma maligno com diferen-
ciação escamosa;
- Cistoadenocarcinofibroma ou cistoadenofibroma maligno
com diferenciação escamosa.
- Adenossarcoma, homólogo e heterólogo;
Epiteliais/estroma - Tumor misto mesodérmico (mülleriano), homólogo e heterólogo;
- Sarcoma estromal.
- Cistoadenoma;
Benignos - Adenofibroma;
Tumores de - Cistoadenofibroma.
células claras - Tumor cístico;
Com baixo potencial de malig-
- Adenofibroma;
nidade
- Cistoadenofibroma.
doenças benignas e malignas do ovário 151

- Adenocarcinoma;
Malignos - Adenocarcinofibroma ou adenofibroma maligno;
- Cistoadenocarcinofibroma ou cistoadenofibroma maligno.
Tumores de - Tumor de Brenner;
células claras - Tumor de Brenner de baixo potencial de malignidade (prolife-
Tumores de células transicio- rativo);
nais
- Tumor de Brenner maligno;
- Carcinoma de células transicionais (tipo não Brenner).
Tumores de célu-
-- --
las escamosas
Benignos --
Tumores epite- Com baixo potencial de malig-
--
liais mistos nidade
Malignos --
- Tumor de células da granulosa:
· Juvenil;
· Adulto.
- Tumores do grupo tecoma-fibroma:
· Tecoma:
* Típico;
Tumores de células da granu- * Luteinizado.
losa/estroma · Fibroma:
* Fibroma celular.
· Fibrossarcoma;
· Tumor estromal com focos de elementos de cordões sexu-
ais;
· Tumor estromal esclerosante;
· Tumor estromal com células em anel de sinete;
· Não classificáveis.
Carcinoma
- Bem diferenciado:
indiferenciado
· Tumor de células de Sertoli, androblastoma tubular (adeno-
ma tubular de Pick);
· Tumor de células de Leydig-Sertoli (adenoma tubular com
células de Leydig).
Tumor de células de Sertoli/
- Diferenciação intermediária;
estroma (androblastomas)
- Pouco diferenciado;
- Retiforme;
- Com elementos heterólogos;
- Misto.
Tumor de cordões sexuais com
--
túbulos anulares
Ginandroblastoma --
Não classificados --
Disgerminoma Variante com células
- Variantes:
Tumor de saco vitelino (tumor · Tumor vitelino polivesicular;
Tumores de de seio endodérmico) · Hepatoide;
células germina- · Glandular.
tivas
Carcinoma embrionário --
Poliembrioma --
Coriocarcinoma --
152 sic ginecologia

- Imaturo;
- Maduro:
· Sólido;
· Cístico:
* Cisto dermoide.
· Com transformação maligna secundária;
Tumores de · Fetiforme (homúnculo).
células germina- Teratomas - Monodérmicos e altamente especializados:
tivas · Struma ovarii, variante com tumor tireoidiano;
· Carcinoide;
· Estromal-carcinoide;
· Carcinoide mucinoso;
· Tumores neuroectodérmicos;
· Tumores sebáceos;
· Outros.

E - Diagnóstico
O início do processo patológico é silencioso, assintomático ou com sin-
tomas leves, que não sugerem tratar-se de neoplasia maligna. A doença
progride com maior ou menor velocidade, e, com isso, surgem os sin-
tomas de aumento do volume abdominal, dispepsia, flatulência, eruc-
tações e azia, associados a emagrecimento, inapetência e fraqueza. A
ascite instala-se quando já existe avanço maior do processo, e, tardia-
mente, a paciente torna-se caquética.
Devido aos bons resultados obtidos quando o tumor é tratado ainda
em estadio inicial, aceita-se, como premissa, que o diagnóstico precoce
Figura 9 - Ovário com tumor
é a única ferramenta de que dispomos para combater a doença. Armas
de prevenção primária são desconhecidas; logo, é na prevenção secun-
dária que reside a grande oportunidade de cura.

Importante
Tendo em vista a baixa
eficácia da ultrassono-
Figura 10 - Tomografia evidenciando massa tumoral ovariana
grafia transvaginal como
método de rastreamento,
Embora não haja exame específico de rastreamento do câncer de ová-
o Ministério da Saúde rio, utiliza-se a ultrassonografia como método de diagnóstico de tu-
não recomenda a sua mores anexiais, principalmente pela via transvaginal, devido à maior
realização rotineira. Por- proximidade do transdutor com o órgão em questão, o que permite
tanto, o câncer de ovário visualização mais detalhada dos ovários. Infelizmente, a especificidade
não é um tumor que deve do método para diagnosticar neoplasia como maligna não é ideal; me-
ser rastreado do ponto de lhora um pouco quando associada a dopplerfluxometria, que permite
vista populacional. ver vasos neoformados, com baixo índice de resistência e desarranjo
arquitetural e estimulados pelos fatores angiogênicos que acompa-
nham os tumores malignos.
doenças benignas e malignas do ovário 153

Figura 11 - Cisto pseudomucinoso benigno excepcionalmente volumoso

Quanto aos marcadores tumorais, o mais utilizado é o CA-125. Dentre


as pacientes com câncer de ovário, encontra-se elevado em mais de
80% dos casos.
Importante
Ainda hoje, o diagnóstico de confirmação desse câncer ocorre na pró- Assim como a ultrasso-
pria cirurgia, que também permite o estadiamento da doença. nografia, o CA-125 não
pode ser considerado o
Tabela 4 - Neoplasias ovarianas malignas: diagnóstico método ideal de rastrea-
mento, pois está elevado
- Sintomatologia precoce pobre; em condições benignas
- Quando em estadio avançado: (endometriose, moléstia
· Aumento do volume abdominal; inflamatória pélvica
· Fraqueza; aguda e mioma, por
· Inapetência;
· Emagrecimento;
exemplo) e não se altera
· Ascite. em todas as pacientes
com câncer de ovário.
- Câncer ovariano à ultrassonografia transvaginal com Doppler e CA-125;

- Fechado apenas com cirurgia;

- Sinais de malignidade à ultrassonografia transvaginal com Doppler:


· Massa cística >8cm;
· Massa sólida;
· Multiloculação;
· Septos;
· Papilas.
154 sic ginecologia

F - Estadiamento

Tabela 5 - Estadiamento atual, estabelecido pela International Federation of Gyneco-


logy and Obstetrics – FIGO (1988)

I Tumor limitado aos ovários

Ia Tumor limitado a 1 ovário, sem ascite, e cápsula íntegra sem tumor

Tumor limitado a ambos os ovários, sem ascite, e cápsulas íntegras


Ib
sem tumor

Estadiamento a ou b com ascite ou lavado peritoneal positivo,


Ic
tumor na superfície externa do ovário ou cápsula rota

Tumor envolvendo 1 ou ambos os ovários, com extensão para a


II
pelve

IIa Envolvimento de útero ou tubas

IIb Envolvimento de outros órgãos pélvicos (peritônio, bexiga)

A ou b com ascite, com lavado peritoneal positivo, cápsula rota ou


IIc
tumor na superfície ovariana

Tumor envolvendo 1 ou ambos os ovários com implantes peritoneais


fora da pelve ou linfonodo retroperitoneal positivo; tumor limitado
III
à pelve verdadeira com metástase para omento, intestino delgado
ou superfície hepática

Tumor limitado à pelve verdadeira, com linfonodos negativos, mas


IIIa
microtumor (histológico) na superfície peritoneal

Tumor ≤2cm de diâmetro limitado à pelve verdadeira, com linfono-


IIIb
dos negativos

Tumor em 1 ou ambos os ovários, com derrame pleural positivo ou


IIIc
metástase no parênquima hepático

Figura 12 - Massa ovariana


doenças benignas e malignas do ovário 155

Figura 13 - Estadiamento do tumor ovariano

G - Tratamento
A cirurgia constitui o recurso terapêutico mais importante, princi-
palmente quando se consegue aplicar o princípio da citorredução
completa, que consiste em deixar a menor massa tumoral possível, ide-
almente sem doença macroscópica visível. O objetivo é que reste, no
máximo, 1cm de tumor para que se possam aplicar, posteriormente, os Tratamento
tratamentos adjuvantes, como quimioterapia e radioterapia.
Do ponto de vista tera-
A cirurgia inclui a histerectomia total abdominal com salpingooforec- pêutico, é melhor que
tomia bilateral, omentectomia e linfadenectomia pélvica e para-aór-
restem múltiplos focos
tica, além da pesquisa de células neoplásicas em líquido ascítico ou, se
de doença macroscópica
a ascite estiver ausente, pesquisa no lavado peritoneal (coloca-se soro
fisiológico na cavidade e recupera-se uma amostra, onde se faz a pes-
menores de 1cm do que
quisa). Procede-se, também, a biópsia múltipla do peritônio pélvico, go- um único foco macroscó-
teiras parietocólicas e diafragma. pico maior de 1cm.
O câncer de ovário dissemina-se por contiguidade, pela via linfática e
pelo implante de células que ficaram sobrenadando no líquido ascítico
ou que se mobilizaram com os movimentos respiratórios ou peristálti-
cos. Com base nesse conhecimento, dependendo do estadiamento ci-
rúrgico encontrado, realiza-se ou não a linfadenectomia.
A radioterapia pode ser empregada como terapêutica em tratamen-
tos paliativos ou como parte do tratamento para tumores de células
germinativas.
Melhores resultados são obtidos quanto menores são as massas tumo-
rais a serem abordadas, o que reforça o princípio da citorredução.
A quimioterapia também tem papel fundamental no tratamento adju-
vante. Diversas drogas são empregadas: agentes alquilantes, drogas
do grupo da cisplatina, antraciclinas, metotrexato, fluoruracila. O ta-
156 sic ginecologia

moxifeno e os progestogênios têm pouco efeito no tratamento do cân-


cer de ovário. Uma droga que tem se mostrado bastante promissora
é o Taxol®, uma substância natural retirada de árvore de crescimento
lento, o que limita o seu uso em larga escala. A literatura já se conven-
ceu de que o melhor esquema quimioterápico para o ovário é a combi-
nação de uma série de drogas com mecanismos de ação distintos, mas
a cisplatina deve estar sempre presente.
Alguns esquemas bastante utilizados são cisplatina + ciclofosfamida ou
cisplatina + doxorrubicina + ciclofosfamida, sendo que este tem maior
toxicidade e não muda o prognóstico em termos de intervalo livre de
doença e sobrevida.
Como grande parte das pacientes apenas consegue diagnóstico em
estadios avançados (>III), em que a citorredução ótima é incompatí-
vel com a sobrevida, as melhores alternativas de tratamento adotadas
atualmente são a quimioterapia neoadjuvante (6 ciclos) e a cirurgia ci-
torredutora, possível pela redução de lesões a serem abordadas, viabi-
lizando melhor o procedimento.

4. Outros tipos de tumores ovarianos não


epiteliais
A - Tumores dos cordões sexuais
a) Estromas
Cinco por cento de todos os tumores ovarianos são neoplasias com po-
tencial esteroidogênico.

b) Tumores de células da granulosa


De 1 a 3% das neoplasias ovarianas acometem, principalmente, a menacma
e a pós-menopausa. Têm atividade hormonal com produção estrogênica
ou androgênica, logo seu quadro clínico varia conforme a faixa etária aco-
metida, desde pseudopuberdade precoce isossexual, disfunção menstrual
(hipermenorreia, oligomenorreia, anovulia, esterilidade) ou sangramento
genital pós-menopausa, hiperplasia endometrial, hirsutismo e virilização.

c) Tecomas
Um por cento dos tumores ovarianos; normalmente, são benignos.

d) Androblastomas
Tumores de células de Leydig-Sertoli.
--Células de Sertoli do ovário: com a função de sustentação, podem
produzir pequenas quantidades de estrogênios;
--Células de Leydig: têm grande capacidade de produção de androgênios
no ovário normal em desenvolvimento. Tais grupamentos celulares são
substituídos pelos folículos primordiais, mas pode haver resquícios
dessas células, e, então, desenvolvem-se as neoplasias. São tumores
raros, com comportamento benigno ou maligno, e podem ser bilaterais.

B - Tumores de células germinativas


Correspondem aos tumores oriundos das células germinativas da gônada
embrionária. Representam 20% de todos os tumores ovarianos, costu-
doenças benignas e malignas do ovário 157

meiramente acometem mulheres jovens, portanto seu tratamento de-


penderá do risco de recidiva, do tipo histológico e do desejo reprodutivo.

a) Teratoma maduro
É o tumor mais comum das mulheres jovens (40% de todos os tumores
ovarianos dessa faixa etária). Também é denominado cisto dermoide,
além de ser o tipo histológico mais frequente na infância, na adoles-
cência e na gravidez. Raramente é maligno (só 2% dos casos), e, em
seu interior, podemos identificar restos de cabelo, ossos, dentes, car-
tilagens e outros tecidos. O risco de malignização é maior quanto mais
avançada é a faixa etária da mulher. Logo, nas jovens, o tratamento é
mais conservador (tumorectomia ou ooforectomia, se necessário), e,
nas idosas, é mais radical (pelo menos, salpingooforectomia bilateral).
Em mulheres jovens, é importante que se tente a abordagem mais con-
servadora, pois essa patologia tem alta taxa de recidiva e, do contrário,
a paciente pode ser privada de sua fertilidade por cirurgias excessiva-
mente extensas.
Figura 14 - Teratoma maduro
b) Disgerminoma
Acomete, principalmente, a faixa entre 12 e 22 anos. Eventualmente,
pode se desenvolver nas gônadas disgenéticas dos indivíduos com
distúrbios do desenvolvimento sexual, tornando necessária a realiza-
ção do cariótipo. Pode-se tentar a cirurgia conservadora em mulheres
jovens cujo estadiamento seja feito durante o procedimento. Após a
prole estar completa, devem ser submetidas à cirurgia radical. Nos es-
tadios mais avançados, a cirurgia radical já estará indicada, indepen-
dentemente da idade ou da paridade.

c) Tumor do seio endodérmico Figura 15 - Disgerminoma

Trata-se do 2º tumor maligno com incidência em crianças, adolescentes


e mulheres jovens, representando de 1 a 2% dos tumores ovarianos. As
células neoplásicas assemelham-se a estruturas precoces do embrião,
como vesícula vitelínica. Pode estar associado a outros tumores ger-
minativos (teratomas, coriocarcinomas) e é marcado por níveis eleva-
dos de alfafetoproteína e, infelizmente, alta letalidade. A quimioterapia
pós-operatória é obrigatória por 12 a 18 meses.

d) Teratoma imaturo
É o 3º tumor maligno mais comum em jovens, representando 1% dos
tumores ovarianos, composto de estruturas imaturas derivadas dos 3
folhetos germinativos (ectoderma, mesoderma, endoderma). O prog-
nóstico é determinado pela quantidade de elementos neurais imaturos.
Também tem alta letalidade, o que torna obrigatória a associação de
cirurgia e quimioterapia.

e) Tumores altamente especializados


O Struma ovarii é uma neoplasia constituída totalmente ou em grande
parte por tecido tireoidiano, e acomete a 4ª e a 5ª décadas de vida, po-
dendo ser assintomática ou com sintomas tireotóxicos em 25% dos casos.

f) Tumor carcinoide
Tem a capacidade de sintetizar a serotonina; logo, o quadro clínico tí-
pico, quando presente, é a síndrome carcinoide (rubor facial fugaz,
diarreia, broncoespasmo, alterações cardiovasculares).
158 sic ginecologia

g) Fibroma

Figura 16 - Fibroma

Representa de 1,5 a 6% dos tumores ovarianos benignos, acometendo,


principalmente, a faixa dos 30 aos 50 anos. Tem sintomatologia inespe-
cífica ou é assintomático quando pequeno; quando maior do que 6cm,
pode associar-se a ascite e derrame pleural, constituindo a síndrome
de Meigs.

h) Metástases de ovário

Figura 17 - Metástase de ovário

Normalmente, são secundárias às neoplasias de mama ou de trato gas-


Pergunta trintestinal. Um tumor que se destaca é o Krukenberg, caracterizado
pela presença de células “em anel de sinete”, com característica mu-
cossecretora. Costuma ser a metástase ovariana de tumores malignos
2013 - SANTA CASA-BH do trato gastrintestinal que se disseminaram por implantes da desca-
1. As células “em anel de sinete” mação das células neoplásicas. Frequentemente, o tumor primário é o
são encontradas na microsco- de estômago. Acomete mulheres na 4ª e 5ª décadas de vida, tem qua-
pia do seguinte tipo de tumor de dro clínico inespecífico, e é, na maioria das vezes, bilateral, devendo ser
ovário: sempre tratado cirurgicamente com exérese do tumor primário e histe-
rectomia total + anexectomia bilateral + omentectomia. O prognóstico
a) disgerminoma é muito ruim, com altas taxas de mortalidade já no 1º ano pós-cirurgia.
b) cistoadenocarcinoma seroso
c) tumor de Krukenberg i) Outros tipos de tumor mais raros
d) teratoma maduro
Carcinoma embrionário, coriocarcinoma primitivo de ovário, tumores
Resposta no final do capítulo
de células germinativas mistos.
doenças benignas e malignas do ovário 159

Tabela 6 - Marcadores tumorais e respectivos tipos histológicos associados

Marcadores Tipos histológicos


CA-125 Tumores epiteliais

CEA Cistoadenocarcinoma mucinoso

Estradiol e inibina-B Tumor de células da granulosa

Progesterona Tecoma

DHL Disgerminoma

Alfafetoproteína Tumor de seio endodérmico

HCG Coriocarcinoma

CA-19-9 Tumores mucinosos

Resumo
Quadro-resumo
Neoplasias benignas
- Cistos ovarianos (funcionais, corpo lúteo);

- Cistoadenomas (seroso, mucinoso);

- Endometrioma;

- Fibromas.

Neoplasias malignas
Podem ser derivadas de diversos tipos celulares, de acordo com o esquema:

Principais fatores de risco


- Hereditariedade;

- Raça branca;

- Larga janela estrogênica;

- Nuliparidade.
160 sic ginecologia

Diagnóstico
Costuma ser tardio, pois o tumor causa poucos sintomas na fase inicial. Se for precoce, o mais comum será o
achado de cisto ovariano complexo às ultrassonografias pélvica e transvaginal, com componente sólido e cístico.

Sinais e sintomas
Na fase avançada, o câncer de ovário apresenta sinais gastrintestinais como dispepsia, flatulência, aumento de
volume abdominal, inapetência, fraqueza e emagrecimento.

Estadiamento
Consiste em cirurgia.

Tratamento
É composto por cirurgia + quimioterapia + radioterapia.

Resposta
da questão do capítulo

1. C