PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI BERUSIA 42 TAHUN DENGAN CLOSED

FRAKTUR COSTAE 3,4,5,6 DEKSTRA POSTERIOR

DISUSUN OLEH :
Ariyadi Budi Setyoaji (G99)
Risa Dharwadi Hendrayana Aseka P (G99181056)

PEMBIMBING :
dr. SOEBANDRIJO, Sp.BTKV (K).

KEPANITERAAN KLINIK/ PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU BEDAH THORAKS DAN KARDIOVASKULAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI SURAKARTA
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik

Ilmu Bedah Thoraks dan Kardiovaskular Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas
Maret / RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Presentasi kasus dengan judul:

Seorang Laki-Laki Berusia 62 Tahun Dengan Closed Fraktur Costae 9 & 10

Sinistra Lateral Dan Closed Fraktur Costae 12 Sinistra Posterior

Hari, tanggal : Jumat, 14 November 2018

Oleh:
Ariyadi Budi Setyoaji (G99)
Risa Dharwadi Hendrayana Aseka P (G99181056)

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Presentasi Kasus

dr.Soebandrijo, Sp.BTKV (K).

NIP. 19550911 198402 1 001

1
 STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
I. Identitas pasien
Nama : Tn. JS
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Dk Karangbale, Karangrejo Lor, Jakenan, Pati
No RM : 0143xxxx
Tanggal masuk : 13 November 2018
Tanggal Periksa : 15 November 2018

II. Keluhan Utama

Nyeri bahu dan dada kanan setelah KLL.

III. Riwayat Penyakit Sekarang

12 jam SMRS pasien mengendarai sepeda motor kemudian ban
motor slip dan pasien terjatuh dengan posisi bahu terkena jalan pingsan
(-) muntah (-) kejang (-) pasien merasa nyeri pada bahu dan dada
kanan kemudian dibawa ke RS pati. Dipasang infus dan di rontgen
dada. Karena keterbatasan sarana, pasien dirujuk ke RS moewardi

IV. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat mondok : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat penyakit Jantung : disangkal

2
 Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal

V. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

VI. Riwayat Kebiasaan

Kebiasaan makan : pasien makan 3 kali sehari dengan lauk
bervarisi
Riwayat merokok : (+) 5 batang rokok perhari selama 30 tahun
Riwayat minum alkohol : disangkal
Riwayat olahraga : pasien jarang berolahraga

VII. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

B. ANAMNESIS SISTEMIK
Keluhan utama : nyeri pada dada kanan dan bahu kanan
Kulit : kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-), kuning (-)
Kepala : sakit kepala (-), pusing (-)
Mata : pandangan kabur (-), kuning (-),pandangan dobel (-)
Hidung : pilek (-/-), hidung tersumbat (-), keluar darah (-)
Telinga : pendengaran berkurang(-), berdenging(-) keluar cairan(-)
Mulut : gusi sakit (-), mulut kering (-)
Tenggorokan : sakit menelan (-), suara serak (-)
Respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-)

3
 Kardiovaskuler : berdebar-debar (-), nyeri dada (+)
Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), sulit BAB (-)
Muskuloskeletal : nyeri (-)
Genitourinaria : nyeri BAK (-), BAK darah (-), sering buang air kecil (-)
Ekstremitas
Atas : luka (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-)
lemah (-/-), nyeri (-/-)
Bawah : luka (+/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-),
lemah (+/-), nyeri (+/-)

C. PRIMARY SURVEY
A : Clear
B: I : pengembangan dada simetris (+), retraksi (-), nafas 21x/menit
P : Fremitus raba kanan kiri sama,
P : sonor/sonor
A : suara dasar vesikuler/vesikuler normal, suara tambahan (-/-)
C : nadi 88x/menit, TD 131/70 mmHg
D : GCS E4V5M6, pupil isokhor 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+)
E : t: 36 oC. lihat status lokalis

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis, GCS
E4V5M6
2. Vital sign:
N : 88x/menit regular, simetris, isi dan tegangan cukup
RR: 21x/menit
T : 36o C
TD: 131/70 mmHg
3. Kulit : ikterik (-), kering (-), hiperpigmentasi (-)
4. Kepala : mesocephal, ubun-ubun cekung (-)
5. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), cekung (-/-)

4
6. Hidung : sekret (-/-), hidung tersumbat (-)
7. Telinga : pendengaran berkurang(-), berdenging(-) keluar cairan (-)
8. Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-)
9. Leher : pembesaran KGB (-), JVP R+2 cm
10. Thorak Anterior :
I : pengembangan dada simetris (+), retraksi (-), swelling (-)

P : Fremitus raba kanan kiri sama, Nyeri tekan (-), krepitasi (-)

P: sonor/sonor
A: suara dasar vesikuler/vesikuler normal, suara tambahan (-/-)

11. Kardiovaskuler : I : iktus kordis tidak tampak

P : iktus kordis tidak kuat angkat
P : batas jantung kesan melebar (-)
A : Suara Jantung I-II int. normal, regular, bising (-)
12. Abdomen : I : dinding perut sejajar dinding dada, distensi (-)
A : bising usus (+) 8x/menit

P : timpani, undulasi (-)

P : nyeri tekan (-), hepar teraba (-), lien teraba (-)

13. Genitourinaria : urin (+), BAK darah (-)

14. Ekstremitas : Akral dingin Oedema
- -

+ -

15. Status Lokalis :

R. Thorak posterior :

I : pengembangan dada simetris (+), retraksi (-), swelling (+)

P : Fremitus raba kanan kiri sama, krepitasi (+), nyeri tekan (+)

P: sonor/sonor

5
 A: suara dasar vesikuler/vesikuler, suara tambahan (-/-)

E. ASSESSMENT I
Closed Fraktur Costae III, IV, V, VI Posterior simple dekstra

F. PLAN I
- MRS
- O2 3 lpm
- IVFD RL 20 tpm
- Rontgen Thorax control 24 jam
- Cek lab darah
- Pro ORIF elektif

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium Darah (13 November 2018) di RS Dr. Moewardi
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 13,4 g/dl 14.0 - 17.5
Hematokrit 40 % 33 - 45
Leukosit 14,3 ribu/µl 4.5 - 14.5
Trombosit 298 ribu/µl 150 - 450
Eritrosit 4.25 juta/µl 3.80 - 5.80
INDEX ERITROSIT
MCV 64.3 /um 80.0 – 96.0
MCH 17.4 pg 28.0 - 33.0
MCHC 27.2 g/dl 33.0 – 36.0
RDW 17.4 % 11.6 – 14.6
MPV 7.9 Fl 7.2 – 11.1
PDW 15 % 25 – 65
HITUNG JENIS
Eosinofil 5.30 % 0.0 – 4.00
Basofil 0.40 % 0.00 – 1.00
Netrofil 34.70 % 18.00 – 74.00
Limfosit 48.60 % 60.00 – 66.00
Monosit 11.00 % 0.00 – 6.00
Golongan B
Darah
HEMOSTASIS

6
 PT 13.2 Detik 10.0 – 15.0
APTT 28.9 Detik 20.0 – 40.0
INR 1.020
KIMIA KLINIK
SGOT 35 u/dl <35
SGPT 31 u/dl <45
Creatinin 0.8 mg/dl 0.9 – 1.3
Ureum 32 mg/dl < 50

H. ASSESSMENT II
Closed Fraktur Costae III, IV, V, VI Posterior simple dekstra

I. PLAN II
 MRS
 O2 3 lpm
 IVFD RL 20 tpm
 Rontgen Thorax control 24 jam
 Cek lab darah
 Pro ORIF elektif
-