Autori:Doc. dr Radmilo Janković Doc dr Biljana Stošić Asist.

Dr Ivana Budić Sam pojam anestezija izveden

je iz korena grčkih reči an – ne i estezios – osećanje, te bi u doslovnom prevodu označavao neosetljivost.
Anesteziologija, kao jedna od najmlađih grana medicine predstavlja nauku koja proučava medicinske
pojave i procese kojima se ljudski organizam dovodi u stanje odsustva svesti i osećaja bola. Kao
medicinska grana, anesteziologija se u znatnoj meri oslanja kako na bazične (patofiziologija,
farmakologija) tako i na kliničke (interna medicina) medicinske discipline. Opšta anestezija predstavlja
descendentnu reverzibilnu depresiju funkcije CNS-a, koja se odlikuje gubitkom svesti, analgezijom,
mišićnom relaksacijom i delimičnim gubitkom refleksa. Zahvaljujući osobini da se reverzibilna depresija
CNS-a odvija tako što najpre zahvata filogenetski najmlađe (motorana kora, bazalne ganglije, cerebelum),
a zatim najstarije delove CNS-a (kičmena i produžena moždina), moguće je pacijenta dovesti u stanje
odsustva osećaja bola i svesti bez depresivnog dejstva na vitalne centre u produženoj moždini.
Farmakološke agense koje upotrebljavamo u te svrhe nazivamo opštim anesteticima. Lokalna anestezija
predstavlja izazivanje neosetljivosti u pojedinim delovima tela blokadom sprovođenja nervnih impulsa iz
tog područja do viših centara. Depresija sprovođenja nervnih nadražaja je takođe reverzibilne prirode a
hemijske supstance koje se upotrebljavaju u te svrhe nazivamo lokalnim anesteticima. Koja vrsta i tip
anestezije će biti korišćeni zavise od svakog konkretnog slučaja, odnosno kako od psihofizičkog stanja i
uzrasta pacijenta, tako i od vrste hirurške intervencije. PRIPREMA PACIJENTA ZA IZVOðENJE ANESTEZIJE
Preoperativna i preanestezijska priprema pacijenta podrazumeva sve aktivnosti koje se preduzimaju sa
ciljem da se pacijent dovede u optimalno zdavstveno stanje kako bi predstojeću hiruršku intervencuju i
anesteziju što bolje podneo. PREOPERATIVNA PRIPREMA U okviru ove etape neophodno je u okviru
anestetičke vizite posetiti pacijenta, izvršiti detaljan klinički pregled i upoznati se sa istorijom bolesti.
Anestetička vizita ima za cilj da se u neposrednom razgovoru sa pacijentom pridobije njegovo poverenje,
smanji strah i uznemirenost i da se pacijent upozna sa postupcima koji će biti sprovedeni tokom
anestezije. Anatomske anomalije disajnih puteva mogu predstavljati poseban problem u vođenju

anestezije te ih u tom smislu treba detaljno ispitati (MSCT snimanje, ORL pregled). Laboratorijski podaci
iz istorije bolesti moraju da sadrže: hematološki skrining (Er, Tr, Hb i Hematokrit), biohemijske parametre
bubrežne i jetrine funkcije (ureja, kreatinin, AST, ALT), vrednosti glikemije i elektrolita (posebna pažnja
poklanja se određivanju K+). Kod svih većih zahvata potrebno je odrediti krvnu grupu. Snimak
standardnih odvoda EKG-a obavezni je deo preanestetičke pripreme. U pojedinim indikacijama
neophodno je uraditi i dopunske radiološke i biohemijske pretrage (Rö pluća, funkcionalna spirometrija,
gasne analize ili koagulacioni status). PREOPERATIVNA MEDIKACIJA - PREMEDIKACIJA Premedikacija
podrazumeva ordiniranje jednog ili više medikamenata sa ciljem da se pacijent dovede u optimalno
stanje za operaciju i anesteziju. Farmakološko dejstvo ovih medikamenata ima za cilj da: smanji napetost
i strah; obezbedi analgeziju i smanji refleksnu nadražljivost; olakša uvod u anesteziju smanjenjem
vrednosti bazalnog metabolizma; smanji gađenje i povraćanje; inhibira sekreciju disajnih puteva i smanji
lučenje pljuvačke. Peroralni put za davanje sredstava za premedikaciju ima svojih racionalnih prednosti
vezanih za sam komfor pacijenata. Jako je popularan u pedijatrijskoj anesteziji ali se često koristi za
premedikaciju odraslih pacijenata, recimo u kardiohirurgiji. Intramuskularna injekcija najčešći je način
ordiniranja medikamenata u okviru premedikacije, mada pojedini anesteziolozi prednost daju i.v primeni
neposredno pre uvoda u anesteziju, čime se postiže brži i pouzdaniji efekat. Inramuskularnu
premedikaciju treba obaviti minimum 20 a najoptimalnije 30-60 minuta pre početka planirane hirurške
intervencije. Antiholinergici su donedavno bili gotovo neizostavni deo svake premedikacijske
kombinacije. Atropin i skopolamin su najčešće u upotrebi. Kupiranje sekrecije traheobronhijalnig stabla
najčešće je bio razlog za ordiniranje ovih lekova. Primena modernih inhalacionih anestetika potpuno je
potisnula potrebu za davanjem antiholinergika u premedikaciji. Anksiolitici, sedativi i hipnotici iz grupe
benzodiazepina predstavljaju najpopularnije medikamente za premedikaciju hirurških pacijenata. U te
svrhe najčešće se koriste midazolam (Flormidal, Dormicum), lorazepam i diazepam (Bensedin, Valium).
Oni mogu izazvati sve stepene depresije CNS-a, a svoje dejstvo ispoljavaju preko GABA-modulina. U
dozama koje se koriste za premedikaciju ne izazivaju značajniju depresiju disanja i kardiovaskularnog

sistema. Anksioliza, sedacija, hipnoza i naročito anterogradna amnezija najkorisniji su efekti njihove
primene. Muka i povraćanje se obično ne javljaju nakon premedikacije benzodiazepinima. Nekada jako
popularni diazepam, danas je gotovo u potpunosti potisnut iz anesteziološke prakse, pre svega
zahvaljujući činjenici da intramuskularno i intravenozno davanje ovog leka izaziva jak bol. Lorazepam je
5-10 puta potentniji od diazepama. Za razliku od diazepama, ne izaziva bol pri intravenskoj aplikaciji.
Peroralno davanje lorazepama izaziva duboku amneziju, anksiolizu i sedaciju. Maksimalna preporučena
doza za odrasle pacijente je 4 mg. Primenjen u preporučenim dozama, izaziva anterogradnu amneziju
tokom 4-6 sati bez izazivanja prekomerne sedacije. Uzimajući u obzir činjenicu da ima spor i dugotrajni
efekat ne preporučuje se za premedikaciju pacijenata u ambulantnoj hirurgiji. Midazolam je
najpopularnije sredstvo za premedikaciju. Ispoljava kliničke efekte slične ostalim medikamentima iz ove
grupe. Preporučene doze za intramuskularnu premedikaciju kreću se 0.07-0.1 mg/kg dok se za
intravensku premedikaciju daju titrirajuće doze 1-2.5 mg. Poluvreme eliminacije iznosi 1-4 sata i može
biti jako produženo kod starijih pacijenata kod kojih je takođe češća incidenca respiratorne depresije, te
se doza mora pažljivo titrirati. Drugi medikamenti iz grupe benzodiazepina (oksazepam, temazepam,
tiazolam i alprazolam) se izuzetno retko koriste kao sredstva za premedikaciju. Analgetici se retko koriste
u okviru premedikacije. Ranije naširoko korišćeni morfin i petidin danas su zamenjeni sintetskim
opioidima kao čto su fentanil i alfentanil. Dihdrobenzperidol-DHBP je najčešće korišćen neuroleptik u
anesteziološkoj praksi. U okviru premedikacije koristi se prvenstveno zbog svog sedativnog i
antiemetičkog dejstva. Kombinacija droperidola i fentanila pod imenom Talamonal koristi se sa
podjednakom uspehom kako za uvod i održavanje anestezije tako i za premedikaciju i postoperativno
kupiranje bolova. Alfa-2 adrenergički agonisti takođe se mogu koristiti kao sredstva za premedikaciju.
Izazivaju intenzivnu sedaciju i sprečavaju refleksnu tahikardiju i hipertenziju nastalu kao odgovor na
endotrahealnu intubaciju i hiruršku stimulaciju. Klonidin i deksmedetomidin su jedina dva alfa-2 agonista
koji se upotrebljavaju u savremenoj anesteziološkoj praksi. Nažalost, pored svog izuzetnog sedativnog
efekta često prouzrokuju periode duboke hipotenzije i bradikardije. NEPOSREDNA PRIPREMA ZA
IZVOðENJE ANESTEZIJE Priprema pacijenta za izvođenje hirurške intervencije u opštoj endotrahealnoj
anesteziji sastoji se iz: adekvatnog pozicioniranja pacijenta
na operacionom stolu, provere aparata za anesteziju, pronalaženja adekvatnog venskog puta za
ordiniranje tečnosti i medikamenata kao i postavljanja minimalnog neinvazivnog monitoringa
kardiovaskularnog i respiratornog sistema. Pre samog uvoda u anesteziju vrši se merenje arterijske
tenzije, provera srčane akcije preko standardnih odvoda EKG-a, provera brzine i ritmičnosti pulsa, kao i
merenje saturacije arterijske krvi hemoglobinom. Auskultacija pluća i srca neizostavni je deo ove
pripreme. Ukoliko je neophodno, korekcija homeostaze kardiovaskularnog i respiratornog sistema vrši se
primenom odgovarajućih medikamenata: bronhodilatatora, antiaritmika, antihipertenziva i kardiotonika.
IZVOðENJE ANESTEZIJE U zavisnosti od vrste hirurške intervencije i opšteg stanja pacijenta anesteziolog
se odlučuje za određeni tip anestezijske procedure iz domena opšte ili lokalne anestezije.

OPŠTA ANESTEZIJA

Pod pojmom opšta anestezija podrazumevamo intravensku anesteziju i balansiranu opštu endotrahealnu
anesteziju. INTRAVENSKA ANESTEZIJA Intravenska anestezija se samostalno koristi kod kraćih hirurških
intervencija ili određenih bolnih dijagnostičkih procedura. Danas se intravenska anestezija najčešće
koristi za uvod u opštu balansiranu anesteziju. Jednostavnost izvođenja i brz nastanak dejstva glavne su
prednosti ove vrste anestezije. Osnovni nedostatak intravenske anestezije je neadekvatna kontrola
anestezije jer se jednom ubrizgan anestetik ne može brzo eliminisati iz organizma. Danas se za
intravensku anesteziju najčešće koriste: Tiopenton-Na, propofol, etomidat i benzodiazepini u kombinaciji
sa sintetskim opioidnim analgeticima. Nekada korišćeni ketamin-hlorid se je zadržao u strogim
indikacijama prvenstveno u pedijatrijskoj i neurohirurškoj anesteziji. Tiopenton-Na (Nesdonal, Tiopental)
je barbituratni anestetik koji se danas sve manje koristi u modernoj anesteziji. Prevenstveno se
primenjuje za brz uvod u anesteziju koja se kasnije održava smešom inhalacionih anestetika u okviru
opšte balansirane endotrahealne anestezije. U te svrhe ordiniraju se doze od 3 do 5mg/kg. Barbiturati su
snažni depresori disanja i kardiovaskularne funkcije. Propofol (Diprivan, Recofol) je kratkotrajni
brzodelujući anestetik nebarbituratnog tipa. Koristi se kako za uvod tako i za održavanje anestezije. U
dozama od 1.5 do 2.5mg/kg efekat nastaje u toku 20 do 40 sekundi. Za održavanje

anestezije koristi se kontinuirana intravenska infuzija od 4 do 12mg/kg/h. Smatra se anestetikom izbora

za uvod i održavanje anestezije kod pacijenata sa izraženim respiratornim poremećajima. Propofol uz to
ima izražen antiematogeni potencijal. Bez obzira na svoj gotovo idealan farmakokinetski profil, propofol
pokazuje i ozbiljne neželjene efekte. Tako se smatra se da je propofol snažniji depresor disanja od
barbiturata. Ovaj efekat je dozno zavistan. Propofol takođe izaziva kardiodepresivni efekat i značajnu
hipotenziju. Bol pri injektovanju propofola je česta pojava. Etomidat (Hipnomidat). Odsustvo značajnijeg
stepena respiratorne depresije i kardiovaskularna stabilnost osnovne su karakteristike ovog
kratkodelujućeg nebarbituratnog anestetika te se preporučuje kao indukciono sredstvo kod pacijenata sa
smanjenom funkcionalnom rezervom respiratornog i kardiovaskularnog sistema. Ordinira se i.v.
injekcijom u dozi od 0.20.4 mg/kg. Vodeni rastvor ovog anestetika izaziva jak bol pri injektovanju.
Nevoljni mioklonički pokreti često prate indukciju etomidatom. Ovaj neželjeni efekat može se izbeći
prethodnim ordiniranjem opioida ili benzodiazepina. Primena etomidata udružena je sa visokom
incidencom postoperativne muke, gađenja i povraćanja. Etomidat izaziva supresiju enzima 11-β-
hidroksilaze i značajno smanjuje nivo kortizola u krvi, te se iz tog razloga ne preporučuje njegova
kontinuirana infuzija za održavanje anestezije. Benzodiazepini se takođe mogu koristiti kao anestetici
izbora za uvod u anesteziju, ali se znatno češće upotrebljavaju kao hipnotici u okviru balansirane opšte
anestezije ili kao dopunsko sredstvo za sedaciju u okviru regionalne ili blok anestezije. Midazolam je
najčešće upotrebljavani intravenski anestetik benzodiazepinske grupe. Doza midazolama za uvod iznosi
od 0.1 do 0.3mg/kg i daje se tokom 30 do 60 sekundi. Za antagonizovanje neželjenih efekata
benzodiazepina koristi se njihov specifični antagonist flumazenil (Anexate). Obzirom na relativno kratko
poluvreme eliminacije (1 čas) ponovni zaostali efekat (resedacija) izazvan dugodelujućim
benzodiazepinima je moguć i tada je neophodno ukljućiti infuziju flumazenila. Ordiniranje snažnih
analgetika neizostavni je deo opšte anestezije. U te svrhe ranije su korišćeni morfin i petidin, ali su danas
gotovo u potpunosti zamenjeni sintetskim opioidima kao što su fentanil, alfentanil i sufentanil i
remifentanil. Fentanil je najčešće korišćeni opioidni analgetik u savremenoj anesteziološkoj praksi.
Dejstvo mu nastupa tokom 1 do 2min. i posle pojedinačne doze od 0.05mg trajanje je ograničeno na 20
do 30min. Posle davanja visokih doza ili ordiniranja putem kontinuirane infuzije dejstvo može trajati 2 do
5 časova. Fentanil je snažan respiratorni depresor te je potreban poseban oprez ako se ne planira

asistirana ili arteficijalna ventilacija. Fentanil, poput ostalih opioida izaziva: muku, povraćanje, svrab,
spazam žučnih puteva. Sva neželjena dejstva opioida antagonizuju se opioidnim antagonistom
naloksonom. Remifentanil je moderan ultra-kratko delujući opioidni analgetik uveden u anesteziološku
praksu poslednjih godina. Zahvaljući specifičnoj hemijskoj strukturi, podložan je brzoj enzimskoj
razgradnji pod uticajem nespecifičnih esteraza. Njegovom razgradnjom nastaju neaktivni metaboliti koji
se brzo izlučuju iz organizma. Sa obzirom na izuzetno kratko poluvreme eliminacije mora se primenjivati
u obliku precizne kontinuirane infuzije (0.05-2 mcg/kg/min). Neurolept-analgezija predstavlja metodu
anestezije u okviru koje se kombinuju snažni neuroleptici i analgetici (Talamonal). Ređe se koristi kao
samostalna procedura a češće kao dodatak opštoj anesteziji – Neurolept-anestezija. Uvođenje u
anesteziološku praksu novih intravenskih anestetika boljih kliničkih karakteristika i veće terapijske širine
donelo je poslednjih godina veliku popularnost Totalnoj IntraVenskoj Anesteziji (TIVA). U okviru ove
procedure kombinuju se opšti intravenski anestetici ne-barbituratnog tipa (Propofol) i sintetski opioidni
analgetici kratkog dejstva (Sufentanil, Alfentanil, Remifentanil). Odsustvo respiratorne depresije, brz
oporavak i buđenje iz anestezije osnovne su karakteristike ove anesteziološke metode. Upravo je
implementacija kompleksnih farmakokinetskih modela u modernu kompjutersku tehnologiju omogućila
pravu revoluciju u anesteziji uvodeći model ciljno kontrolisane infuzije u koncept totalne intravenske
anestezije (Target controled infusion – TIVA-TCI). Moćni kompjuterski softveri u infuzionim špric
pumpama ciljaju određenu koncentraciju anestetika u plazmi bazirajući se na podacima dobijenim
preračunavanjem farmakokinetskih modela za specifične anestetike. Po Marsch-ovom i Snider-ovom
modelu ciljaju se vrednosti propofola u plazmi od 2-4 mcg/ml koje se preporučuju za optimalnu dubinu
anestezije. Jedan drugi model (Minto) primenjuje se za ciljanje idealnog analgetskog efekta remifentanila
(4-8 ng/ml).