RS PKU MUHAMMADIYAH PETANAHAN

No. RM :
JL. Daendels KM 1, Petanahan, Kebumen, Jawa tengah. Tlp Nama :
(0287) 6655285, e-mail : rspkupetanahan@yahoo.com
Tgl Lahir :
ASESMEN AWAL RAWAT JALAN
Tanggal Kunjungan : ........................................................... Waktu Kunjungan : .............................................

Unit yang dituju :

 Poli Umum  Kandungan
 Penyakit dalam  Gigi
 Bedah  Syaraf
 Anak  Lain-lain.................
Riwayat alergi obat & makanan :  Tidak ada  Ada, Sebutan...................................................
Riwayat Pengobatan ( termasuk obat yang sedang dikonsumsi dalam 1 bulan terakhir )  Tidak ada  Ada
Nama obat Dosis Waktu Penggunaan Terakhir Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Terakhir
1. ............... .................. ....................................... 5. ................ .............. ........................................
2. ............... ................. ...................................... 6. ................ .............. ........................................
3. ............... ................. ...................................... 7. ................ ............... ........................................
4. ............... .................. ...................................... 8. ................ ............... ........................................
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Keluhan Utama : ..............................................................................................................................................................
KEADAAN UMUM
Tekanan darah : ..............................mmHg Suhu : .........................C

Frehuensi Nadi : ..............................x/menit Berat Badan : .........................kg

Frekuensi Nafas : ..............................x/menit Tinggi Badan : ........................cm

 Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih  Kecenderungan Bunuh Diri

Masalah Perilaku  Tidak Ada  Ada, Sebutkan
STATUS SOSIAL EKONOMI
a. Status Pernikahan :  Menikah  Belum menikah  Janda / duda
b. Tempat Tinggal :  Rumah Sendiri  Rumah Keluarga  Lainnya ..............
c. Pekerjaan :  PNS  Petani  Pedagang  TNI /POLRI  Lainnya, ............

SKRINING GIZI AWAL

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? skor
 Tidak 0
 Tidak yakin ( ada tanda : baju menjadi longgar ) 2
 Ya, ada penurunan BB sebanyak
 1 – 5 kg 1
 6 – 10 kg 2
 11 – 15 kg 3
 > 15 kg 4
 Tidak tahu berapa kg penurunanya 2
2. Apakah asupan makanan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/ kesulitan menerima makanan ?
 Tidak 0
 Ya 1
Bila skor  2, pasien beresiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi
 STATUS FUNGSIONAL
a. Penggunaan alat bantu  Tidak  Tongkat  Kursi roda
b. Cacat tubuh  Tidak  Ada, sebutkan ............................
ASESMEN RESIKO JATUH
 Dewasa Ya Tidak  Anak Humpty Dumpty Score (0-18
Tahun)
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk dikursi. Apakah pasien tampak
tidak seimbang (sempoyongan/limbung) ?  
b. Apakah pasien memegang pinggi kursi / meja/ benda lain sebagai penopang saat
SKOR
akan duduk ?    Risiko Tinggi :  12
c. Pasien tidak sadar    Risiko Rendah : < 12
Hasil :  Tidak Berisiko ( tidak ditemukan a dan b )
 Risiko Rendah ( ditemukan a atau b )
 Risiko tinggi ( ditemukan a dan b atau ditemukan poin c )
ASESMEN NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya : Lokasi : ........................

Jenis :  Akut  Kronis

Provocation : Faktor yang memperburuk rasa nyeri  Cahaya  Gelap  Gerakan  Berbaring
Lainnya ...............................................................................................
Quality : Rasa nyeri seperti  Ditusuk  Dipukul  Berdenyut  Ditikam  Kram
 Ditarik  Dibakar  Tajam  .................................
Radiation : Nyeri menjalar ke bagian tubuh yang lain  Tidak  Ya
Severity : Tingkat keparahan nyeri  Tidak Nyeri  Ringan  Sedang  Berat
Time : Nyeri berlangsung  Terus Menerus  Hilang Timbul
Lama  < 30 Menit  > 30 Menit

Diagnosa keperawatan
 Nyeri  Sensor Persepsi  Gangguan Perfusi Jaringan  Kurang Pengetahuan
 Gangguan Perfusi Cerebral  Hipertermi  Body Image  Perubahan Nutrisi kurang
 Cemas  Kerusakan Integritas Kulit  Gangguan Mobilitas Fisik dari kebutuhan

Rencana Asuhan Keperawatan : .....................................

Yang Melakukan Pengkajian
Nama Perawat : ........................................... Tanda tangan : .................................. Pukul : .........................
PENGKAJIAN DOKTER
Anamnesis Rencana / Tindakan / Terapi

Pemeriksaaan Fisik

Diagnosis ICD-10
1. 1.
2. 2.
Dokter

(......................................................)  Dirujuk Ke :  Rawat Inap

Tandatangan & nama terang  Konsul Ke :  Pulang