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  • 4 - Modelo - Receita Preeenchimento

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    4 - Modelo –Receita Preeenchimento

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    RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL

    1ª VIA FARMÁCIA / 2ª VIA PACIENTE

    IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE

    Nome: < informar >


    CRM: < informar > UF: < informar >
    Endereço: < informar >
    Cidade: < informar > UF: < informar >
    Telefone: < informar >

    IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

    Nome: [Dados pessoais:Nome]


    Endereço: [Dados pessoais:Logradouro] [Dados pessoais:Complemento]
    [Dados pessoais:Bairro] - [Dados pessoais:Cidade] - [Dados pessoais:UF]

    IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR

    Nome:
    Identidade:
    Endereço:
    Telefone:

    IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

    _______________________________
    ASSINATURA DO FARMACÊUTICO DATA:

    PRESCRIÇÃO

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