RESOLUCION N° 130/15

VISTOS:

Que, Doña …………… ha interpuesto ante esta Defensoría una reclamación contra……….
, correspondiente al SEGURO SALUD RED MÉDICA -PÓLIZA AMI N° 4050-37363-,
por la cobertura de maternidad.

Que, esta Defensoría determina que dicho reclamo se encuentra dentro de su ámbito de
competencia material y que ha sido presentado dentro del plazo establecido para tal efecto
por el Reglamento de la Defensoría del Asegurado, ya que la carta de rechazo de …………
está fechada el 29 de mayo de 2015, y la reclamación se presentó el 09 de junio del mismo
año.

Que, notificada ………… con la denuncia de la asegurada, ésta entregó la documentación

solicitada.

Que, ambas partes fueron invitadas a exponer sus posiciones el 31 de agosto de 2015,
concurriendo éstas a la audiencia de vista.

Que, en síntesis, la reclamante manifiesta que: (1) reclama por exclusión de cobertura de
maternidad y anulación de póliza de Salud Médica 4050-37363, para el servicio de salud y
el beneficio por continuidad, que se le ofreció para trasladarse de una EPS ................ (con
vigencia el 01 de septiembre de 2013 al 25 de noviembre del 2014) a un seguro privado de
la misma compañía; (2) la asesora de seguros de ................ le informó que por ser la
misma compañía se tenía el beneficio de continuidad, además de mejoras en la cobertura,
sin informarle de exclusiones; (3) en el mes de febrero de 2015 al enterarse que estaba
embarazada se comunicó con la central de atención de ................ para consultar sobre la
cobertura de maternidad, clínicas afiliadas, etc., ocasión en que se le confirmó la cobertura
en el marco de la “continuidad”, cobertura al 100% y que podía acceder a cualquier clínica
de la red; (4) a través del seguro de salud de ................ recibió dos controles prenatales,
exámenes médicos y medicamentos correspondientes a la cobertura de maternidad; (5) a
fines del mes de abril, el 29 de abril del 2015 se le negó la cobertura por maternidad, y ante
su reclamo el 29 de mayo del 2015 recibió una carta de la aseguradora en que le informan
que en el marco del condicionado –artículo 26 inciso 26.2- la continuidad no aplica para las
coberturas por maternidad, odontología y enfermedades congénitas no conocidas.
Asimismo, le informaron que las atenciones recibidas en los meses de marzo y abril, fueron
un “error involuntario” y que no se cobrarán, pero que no podrán seguir brindando la
cobertura por maternidad; (6) en el mes de junio toma conocimiento que la póliza ha sido
anulada y que se ha emitido una nueva. Y con fecha 03 de junio su bróker recibe la nueva
póliza que tiene el mismo número, pero con vigencia y condicionado diferente, sin que ella
haya solicitado el cambio.
Que también en resumen, ................ expresa que: (1) en relación a la cobertura por
maternidad, comunica que la póliza fue emitida con inicio de vigencia el 01 de noviembre
de 2014 con continuidad, pero de acuerdo al artículo 26° inciso 26.2 del condicionado
general de la póliza, esto no aplica para las coberturas de maternidad, odontología y
enfermedades congénitas no conocidas; (2) por un error involuntario se brindaron las
atenciones con fecha 11.03, 10.04 y 15.04, las mismas que serán asumidas por ................ a
fin de no causarle perjuicio económico al asegurado; (3) si bien la reclamante contrató el
seguro a través del canal de ventas "FFVV” por intermedio de una asesora de seguros, la
asegurada presentó una carta de nombramiento de fecha 6 de mayo de 2015 a favor de un
corredor de seguros; (4) con el nombramiento del corredor se procedió a anular la Póliza
AMI FFVV N° 4050-37363 y se emitió la Póliza N° 04-56025, manteniendo el check de
continuidad activado; (5) si bien se trata de un mismo seguro – Seguro Salud Red Médica- ,
dado que la adquisición vía asesores de seguros y el uso de un corredor de seguros son
canales diferentes de venta, se hace necesario la emisión de una nueva Póliza, pues el
código de producto varía; (6) lo único que varía es el código de producto, siendo que el
condicionado del seguro se mantiene sin modificación, garantizando la cobertura de los
diagnósticos amparados en la Póliza anterior materia de cambio, es decir la Póliza AMI
FFVV. De manera que los diagnósticos considerados como preexistentes o exclusión en su
póliza anterior se mantienen sin variación; (7) la asegurada fue informada sobre las
exoneraciones, exclusiones y período de carencia del seguro contratado, al recibir el
documento denominado “Informativo básico sobre períodos de espera, exclusiones,
coberturas y renovación del seguro”, donde expresamente se señala que el “el período de
espera para el beneficio de maternidad será de 18 meses contados a partir del inicio de la
cobertura (…)”; (8) si bien es correcto que la Póliza AMI Salud Red Médica N° 4050-
37363 contaba con el indicados de continuidad, sin embargo este indicador no implica la
cobertura de maternidad dado que este tiene un período de espera de 18 meses, por lo cual
no resultaba posible autorizar la misma en el presente caso; (9) sobre las atenciones
médicas brindadas por la Clínica Ricardo Palma, precisa que la Clínica valida la pertinencia
médica, más no el tema de períodos de espera, por lo que las atenciones fueron brindadas
por un error.

CONSIDERANDO:

PRIMERO: Que, tal como lo establece su Reglamento, la Defensoría del Asegurado

resuelve los reclamos en base a la documentación obrante en el expediente y conforme a
derecho.

SEGUNDO: Que, conforme a su artículo I, la Ley del Contrato de Seguro –Ley N° 29946-
tiene carácter imperativo, salvo que admita expresamente lo contrario.

TERCERO: Que, conforme a lo expuesto en la reclamación, en la absolución del mismo, a

lo expuesto en la audiencia de vista, la solución de la presente controversia radica en
determinar si en el presente caso se pueden dejar sin efecto los pronunciamientos de la
aseguradora sobre la procedencia de la cobertura de maternidad, fundados en la existencia
de un eventual error.

CUARTO: Que, en el presente caso, está probado y reconocido por la aseguradora que la
cobertura de maternidad se solicita con la primera atención de fecha 11 de marzo de 2015, y
es cubierta por la aseguradora, así como también son cubiertas las posteriores atenciones de
fechas 10 y 15 de abril.

Recién con fecha 29 de abril de 2015, ................ se pronuncia rechazando la cobertura que
venía brindándose desde el mes de marzo de 2015.

Ahora bien, la aseguradora ha sostenido que esas atenciones se han brindado por error.

Para que el error pueda ser considerado un vicio de la voluntad y por ende produzca la
anulación del acto, en este caso la vinculación del otorgamiento de la cobertura, es
necesario que dicho error sea esencial y cognoscible, tal como lo establece el artículo 201°
del Código Civil, requisitos que son concurrentes.

En efecto, la regulación legal del error impone al emisor de una declaración de voluntad
(como lo es el pronunciamiento sobre una cobertura) una carga de cuidado y seriedad en su
emisión.

Para este Colegiado no existe convicción que el pronunciamiento de la aseguradora se ha

hecho por ignorancia o por falsa representación de la realidad de naturaleza inexcusable,
que la haya conducido a una cobertura no convenida. Es decir, no hay prueba que el
supuesto error sea esencial en los términos del artículo 202° del Código Civil. En efecto, el
error de derecho resulta esencial, cuando haya sido la razón única o determinante del acto.
Y, de manera correlativa, no se cuenta con elementos de juicio que permitan afirmar que el
asegurado, como receptor de las declaraciones de la aseguradora, pudo o debió
representarse el supuesto error esencial en el que habría incurrido la señalada aseguradora.

En el presente caso, se advierte que la asegurada migró de la EPS ................ al Seguro

Salud Red Médica de ................ , por lo que resulta inexcusable un error tan burdo en la
aseguradora al evaluar si su asegurada tenía o no continuidad en la cobertura de
maternidad. Es evidente que el inicio de la cobertura de maternidad con las atenciones
admitidas en marzo de 2015 se hubiera podido evitar con prudencia si la aseguradora
hubiera efectuado su rechazo con la evaluación de la primera atención, por lo que no se
puede invocar por la aseguradora haber incurrido en un error inexcusable para pretender
desligarse de la cobertura ya otorgada con un rechazo contrario al sentido de los dos
pronunciamientos anteriores.

De otro lado, es necesario tutelar la confianza de quien recibe el pronunciamiento de

cobertura de la empresa aseguradora experta en el negocio. El asegurado como destinatario
del pronunciamiento de cobertura amparado inicialmente por la aseguradora, ha tenido
motivos fundados para confiar en la declaración inicial de la aseguradora, que considera
seria y correcta en el marco de la migración de su seguro. En ese sentido, para este
Colegiado no existen evidencias para calificar como conocible al error invocado por la
aseguradora al emitir un rechazo el 29 de abril del 2015.

En tal sentido, esta Defensoría aprecia que no existe fundamento para anular los efectos del
pronunciamiento emitido por la asegurado en marzo de 2015 mediante el cual la
aseguradora otorgó la cobertura de maternidad, por lo que el rechazo posterior contradice el
siniestro cubierto que ha generado confianza en el asegurado, al cual no se le puede oponer
un error inexcusable y no conocible.

QUINTO: Que, en esa medida, esta Defensoría concluye su apreciación razonada y

conjunta encontrando mérito para la interposición de la presente reclamación, y al amparo
de lo establecido por su Reglamento:

RESUELVE:

Declarar FUNDADA la reclamación presentada por ……. Contra………… ,

correspondiente al SEGURO SALUD RED MÉDICA -PÓLIZA AMI N° 4050-37363-,
por lo que dicha aseguradora debe cumplir con otorgar cobertura de maternidad reclamada.

Lima, 9 e noviembre de 2015.

Marco Antonio Ortega Piana Rolando Eyzaguirre Maccan

Presidente Vocal

María Eugenia Valdez Fernández Baca Gonzalo Abad del Busto

Vocal Vocal