FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.s
Umur : 18 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama/Pekerjaan : Islam/Pelajar
Pendidikan : Pelajar
Alamat : Sumber Secang, gading, Probolinggo
No. Register : 2019
Tanggal MRS : 4 Mei 2017
Diagnosa Medis : Gastrointeritis
Tanggal Pengkajian : 5 Mei 2017 Jam : 11.30 WIB
Sumber Informasi :Ibu
Penanggung : Sendiri

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengalami diare selama 2 hari

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Alasan Masuk rumah sakit
Pasien adalah seorang pelajar dengan usia 18 tahun, 2 hari yang lalu tanggal 2 mei
2017 saat di rumah, pasien sudah merasa diare, BAB encer dengan frekuensi 4 – 5
setiap hari. Pada tanggal 3 mei 2017 pasien di bawa ke puskesmas. Namun, tidak ada
perkembangan sehingga keesokan harinya pada tanggal 4 mei 2017 pasien dibawa ke
UGD. Setelah pasien di bawa ke UGD saat pengkajian pasien mengatakan sudah diare
2 hari yang lalu sejak tanggal 2 mei 2017, pasien BAB encer dengan frekuensi 4-5
setiap harinya. Warna dan bau khas feses, pasien menyatakan sebelumnya
mengkonsumsi makanan pedas. Dan juga pasien mengatakan badannya panas dan
lemas.
 Upaya (Terapi/operasi) yang telah dilakukan
1. Oralit ¼ bungkus perhari
2. Parasetamol 0,5 drof
3. Infuse RL 60 tetes per menit
IV. RIWAYAT KESEHATAN / PENYAKIT DAHULU
 Penyakit yang pernah diderita : pasien mengalami masalah yang sama yaitu diare dan
BAB encer , maag, an juga demam typoid
 Obat-obatan yang biasa dikonsumsi : Jamu Tradisional
 Kebiasaan berobat : Puskesmas
 Alergi : Telur,Ikan ayam,Udang,Sayur toge dan terong
 Kebiasaan merokok / alcohol : pasien tidak pernah merokok dan tidak minum alkohol

V. RIWAYAT KESEHATAN / PENYAKIT KELUARGA

Klien mengatakan bahwa keluarga sebagian ada yang mengalami penyakit diare, namun
tidak selama penyakit yang di derita pasien.

VI.POLA FUNGSI KESEHATAN

a. Pola Personal Higiene ( Mandi, Sikat gigi, Cuci rambut )
 Sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit klien mandi secara teratur yaitu 3x sehari dan sikat
gigi 2x setelah sarapan dan sebelum tidur
  Saat Sakit :
Klien mengatakan tidak mandi dan tidak gosok gigi secara teratur karena klien
mengatakan bahwa klien merasakan malas untuk beraktivitas

 Masalah Keperawatan :
Defisit perawatan diri : mandi

b. Pola Nutrisi :
 Sebelum sakit :
Saat sehat pasien biasanya sarapan pagi seadanya (nasi, lauk pauk) sepiring dengan
frekuensi 3x/hari
 Saat Sakit :
Saat sakit pasien hanya makan 2 sampai 5 sendok terkadang makan bubur.
 Masalah Keperawatan :
Defisit keperawatan diri : makan
c. Pola Cairan :
 Sebelum sakit :
Saat sehat pasien biyasanya minum 5 sampai 8 gelas perhari

 Saat Sakit :
Saat sakit pasien hanya minum 1 sampai 3 gelas perhari

 Masalah Keperawatan :
Volume cairan, kekurangan
d. Pola Aktivitas
 Sebelum sakit :
Saat sehat pasien biasanya sekolah sebagai seorang pelajar pagi berangkat siang pulang
 Saat Sakit :
Saat sakit pasien mengalami kesulitan saat melakukan aktivitas
 Masalah Keperawatan :
Aktivitas pengalih, defisiensi
e. Pola Eliminasi
 Sebelum sakit :
Sebelum sakit BAB lunak dan berwarna kuning jernih 1 sampai 2 kali perhari ,BAK
berwarna kuning jernih 6 sampai 7 kali perhari.
 Saat Sakit :
Saat sakit pasien mengalami BAB 4 sampai 5 kali perhari dengan fese yang cair, BAK
6 sampai 7 kali perhari berwarna kuning jernih
 Masalah Keperawatan :
Volume cairan , kekurangan
f. Pola Tidur dan Istirahat
 Sebelum sakit :
Saat sehat pasien dapat melakukan/istirahat dengan nyama 6-8 jam/hari.
 Saat Sakit :
Pasien istirahatnya terganggu karena BAB dengan frekuensi 4-5/hari (tidur-bangun)
 Masalah Keperawatan :
Insomnia
g. Pola Kognitif
 Sebelum sakit :
Pasien sudah mengenal orang-orang di sekelilingnya dan pasien dapat berkomunikasi
dengan baik
 Saat Sakit :
Pasien sudah mengenal orang-orang di sekelilingnya dan pasien dapat berkomunikasi
dengan baik.
 Masalah Keperawatan :
Normal
h. Pola Hubungan Psikososial ( Konsep Diri )
 Sebelum sakit :
Saat sehat pasien dengan keadaan tenang dan tidak merasa khawatir
 Saat Sakit :
Pasien mengatakan bahwa khawatir pada keadaan dirinya dan bertanya ia akan sembuh
 Masalah Keperawatan :
Konflik pengambilan keputusan
i. Pola Reproduksi dan Seksual
 Sebelum sakit :
Kasih sayang dari seorang ibu dan ayah atau keluarga saling melengkapi.
 Saat Sakit :
Kkasih sayang dari seorang ibu dan ayah atau keluarga saling melegkapi
 Masalah Keperawatan :
Normal
j. Pola Penanggulangan Stress ( Koping )
 Sebelum sakit :
Pasien selalu mengungkapkan kepada keluarganya apabila ada masalah atau
kebutuhannya
 Saat Sakit :
Pasien selalu mengungkapkan kepada keluarganya dan perawat apabila ada masalah
atau kebutuhannya.
 Masalah Keperawatan :
Normal

k. Pola Persepsi Spiritual

 Sebelum sakit :
Pasien selalu beribadah tepat waktu
 Saat Sakit :
Pasien beribadah di bantu keluarganya
 Masalah Keperawatan :
Normal

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Kesehatan Umum
Keadaan Penyakit : Sedang
Kesadaran :Komposmetis
Suara bicara : serak
Pernafasan : Frekuensi 20x/menit
Suhu tubuh : 37,5 °C
Nadi : Frekuens 78x/menit
Tekanan Darah : 110/70 mmHg

2. Kepala
Rambut berhitam, persebaran merata dan berminyak dan normal

3. Muka
Simetris,tidak ada luka pada wajah. Ekspresi wajah tenang

4. Mata
Sklera putih, konjungtiva merah muda, dapat membuka mata secara spontan

5. Telinga
Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik

6. Hidung
Tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secret
7. Mulut dan faring
Tidak ada sariawan, simetris, mukosa kering

8. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembengkakan vena jugularis

9. Thorak
Inspeksi: simetris, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada
Perkusi : suara paru sonor, suara jantung dullness
Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan, irama jantung teratur

10. Paru
Inspeksi: simetris, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada
Perkusi : suara paru sonor, suara jantung dullness

11. Jantung
Inspeksi: simetris, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada
Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan, irama jantung teratur

12. Abdomen
Inspeksi: bentuk perut datar, warna normal
Palpasi: tidak ada pembesaran hepar
Perkusi: suara hiper tempani
Auskultasi: bising usus 14x/hari

13. Genital dan anus

Jenis kelamin perempuan, tidak odem, tidak ada kelainan, kulit perineal kemerahan.
Anus tidak ada benjolan kulit daerah anus kemerahan.

14. Integumen dan kuku

Inspeksi : Kulit normal berwarna cerah merah muda hingga kecoklatan, turgo kulit baik,
tidak ada lesi pada kulit tampak berminyak.
Palpasi : kulit normal teraba lembab tetapi tidak basah, tugor kulit kembali dalam waktu 2
detik
Inspeksi kuku : bentuk kuku dan warna dasar kuku normal, kuku berwarna merah muda
cerah, tidak ada lesi atau perlukaan.
Palpasi : pemeriksaan capillary refill time ditekan kembali seperti semula dalam 2 detik

15. Ektermitas dan Nuerologis

Atas: jari lengkap, terpasang infus RA : D5 pada tangan kanan, tonus otot 515
Bawah: jari lengkap, tonus otot 515

VIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Defisit keperawatan diri;mandi
2. Defisit keperawatan diri : makan
3. Volume cairan, kekurangan
4. Aktivitas pengalih, defisiensi
5. Volume cairan , kekurangan
6. Insomnia
7. Konflik pengambilan keputusan

4 Mei 2017

Mahasiswa