BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS
A. Identitas Penderita
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat & tanggal Lahir : Palangka Raya, 29 Juni 1956
Umur : 62 tahun
Masuk Rumah Sakit tanggal 7 Desember 2018

2.2 ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan Pasien pada tanggal 8 Desember 2018.
a. Keluhan Utama
Nyeri Perut sejak 5 jam SMRS
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang dengan keluhan nyeri perut sejak 5 jam SMRS, nyeri perut
dirasakan di seluruh lapang perut, nyeri dirasakan terus menerus. Os juga
mengeluhkan perut kembung dan membesar sejak 2 hari SMRS. Pasien juga
mengeluh badan terasa lemas, nafsu makan dan minum kurang, dan berat
badan menurun, ada perasaan mual, muntah darah disangkal pasien, pasien
mengatakan sering buang air kecil berwarna kuning, tidak terasa nyeri dan
panas, buang air besar berwarna coklat dengan konsistensi padat.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami keluhan serupa, dirawat di RS dan terdiagnosis
Sirosis Hepatis.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada yang pernah mengalami keluhan serupa

3
2.3 PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 8 Desember 2018
a. Keadaan umum : Tampak lemas
b. Kesadaran : Kompos mentis, GCS 4-5-6
c. Tanda vital
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 85 kali/menit, kuat angkat, reguler
Suhu : 36,9 °C
Respirasi : 20 kali/menit
Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 160 cm

d. Kulit : Kulit berwarna sawo matang, turgor kembali cepat,

kelembaban cukup.
e. Kepala
Kepala : Bentuk kepala simetris, konjungtiva anemis -/-, sclera
ikterik+/+
Rambut : Rambut berwarna hitam, tebal, distribusi merata, tidak
terdapat alopesia.
Mata : Palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera
ikterik, pupil berdiameter 3 mm / 3 mm, isokor, reflek
cahaya langsung / tidak langsung +/+, kornea jernih.
Telinga : Bentuk normal, simetris, tidak ada sekret, serumen
minimal, nyeri tidak ada.
Hidung : Hidung berbentuk normal, simetris, pernapasan cuping
hidung -/- , epistaksis (-).
Mulut : Bentuk tidak ada kelainan, pucat (-). Gusi tidak berdarah
dan tidak bengkak.
Lidah : Bentuk simetris, tidak tremor, tidak kotor, warna merah
muda.

4
 Pharing : Tidak tampak hiperemis, tidak edema, tidak ada abses,
tidak ada pseudomembran.
Tonsil : Warna merah muda, ukuran T0-T0, tidak ada
abses/pseudomembran.
f. Leher : Tekanan vena jugularis tidak mengalami peningkatan 5+2
cmH2O, pembesaran kelenjar (-), tiroid tidak membesar
g. Toraks
1. Pulmo
Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi -/-
Palpasi : Pergerakan dada simetris, fremitus fokal simetris kanan
dan kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru.
Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
2. Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Thrill (-)
Perkusi : Batas kanan : ICS IV 1 jari dari LPS kanan
Batas kiri : ICS V 2 jari dari LMK kiri
Batas atas : ICS II 1 jari dari LPS kiri
Auskultasi : S1 dan S2, reguler, murmur (-), gallop (-)

h. Abdomen
Inspeksi : Bentuk cembung, tidak terdapat caput medusa dan spider
nevi
Palpasi : Hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba, tidak
teraba massa, nyeri tekan (+) regio umbilikal.
Perkusi : Suara ketuk timpani, Shifting dullness (+)
Auskultasi : Bising usus (+) 8/menit.
i. Ekstremitas
Umum : Akral hangat, edema +/+, capillary refill time < 2 detik

5
 j. Status neurologis
Nervus kranalis I-XII dalam batas normal

j. Genitalia : Jenis kelamin laki-laki.

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Tabel 2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pasien

Hasil pada tanggal

Pemeriksaan
07/12/2018

Hb 11.6 g/dL

Ht 33.9%

Leukosit 6.330/uL

Trombosit 135.000/uL

MCV 71,9 fL

MCH 24,6 pg
MCHC 34,2 g/dL
GDS 105
Ureum 55
Kreatinin 1.72
HBs Ag +
Albumin 2,7

Radiologi: USG Abdomen pada tanggal 30-11-2018

6
 Hasil USG Abdomen

Kesan :
 Sirosis hepatis dengan ascites permagna
 Splenomegaly
 Efusi pleura sinistra
 Sonografi organ intra abdominal lainnya tidak tampak kelainan

Gambar 1. USG Abdomen

2.5 DIAGNOSIS

Sirosis Hepatis + Susp. Spontaneous Bacterial Peritonitis + Hepatorenal

Syndrome
2.6 PENATALAKSANAAN

Pada tanggal 7 Desember 2018

 NaCl 20 tpm
 Inj. Cefotaxime 2 x 1 gr
 Inj. Ranitidine 2 x 1

7
 PO :
 Spironolactin 25 mg 1 – 1 – 0
 Tenofovir 1 x 1
 Sucralfate syr 3 x 1 cth
2.7 Daftar Abnormalitas

Anamnesis

1. Nyeri Perut

2. Perut bengkak

3. Perut terasa kembung dan dirasakan mengganggu

4. Badan terasa lemas

5. Nafsu makan dan minum kurang

6. Berat badan menurun

7. Buang air kecil berwarna kuning gelap seperti teh

8. Riwayat masuk rumah sakit dengan keluhan yang sama

Pemeriksaan fisik

9. Sklera ikterik kiri dan kanan

10. Asites

11. Hepatomegali

12. Edema Ekstremitas

Pemeriksaan laboratorium darah lengkap

13. Hipoalbuminemia

14. HBsAg Positif

15. Pe↑Ureum

16. Pe↑ Creatinin

8
2.8 Problem

1. Sirosis hepatis

2. Asites

3. Hipoalbuminemia

4. Hepatorenal Syndrome

5. Susp. Peritonitis Bakterial Peritonitis