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Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)

Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM

10101012 CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU PREESTABELECIDO) N 0 0 0 0 0,0000 90,0000


10101039 CONSULTA EM PRONTO SOCORRO N 0 0 0 0 0,0000 90,0000
10102019 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) S 0 0 0 0 0,0000 70,0000
10103015 ATENDIMENTO AO RECEM NASCIDO EM BERCARIO S 0 0 0 0 0,0000 170,0000
ATENDIMENTO AO RECEM-NASCIDO EM SALA DE PARTO (PARTO NORMAL
10103023 S 0 0 0 0 0,0000 210,0000
OU OPERATORIO DE BAIXO RISCO)
ATENDIMENTO AO RECEM-NASCIDO EM SALA DE PARTO (PARTO NORMAL
10103031 S 0 0 0 0 0,0000 416,0000
OU OPERATORIO DE ALTO RISCO)
10104011 ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA ( POR DIA E POR PACIENTE ) S 0 0 0 0 0,0000 100,0000
ATENDIMENTO MEDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIATRICA
10104020 S 0 0 0 0 0,0000 210,0000
(PLANTAO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE DE PACIENTES GRAVES, 1ª
10105034 HORA - A PARTIR DO DESLOCAMENTO DO MEDICO - ACOMPANHAMENTO S 0 0 0 0 0,0000 1.250,0000
MEDICO
TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE DE PACIENTES GRAVES, POR
10105042 HORA ADICIONAL - ATE O RETORNO DO MEDICO A BASE - S 0 0 0 0 0,0000 1.964,2800
ACOMPANHAMENTO MEDICO
ACOMPANHAMENTO MEDICO PARA TRANSPORTE INTRA-HOSPITALAR DE
10105077 PACIENTES GRAVES, COM VENTILACAO ASSISTIDA, DA UTI PARA O CENTRO S 0 0 0 0 0,0000 2.321,4200
DE DIAGNOSITCO
10106014 ACONSELHAMENTO GENETICO S 0 0 0 0 0,0000 350,0000
10106030 ATENDIMENTO AO FAMILIAR DO ADOLESCENTE N 0 0 0 0 0,0000 64,0000
10106049 ATENDIMENTO PEDIATRICO A GESTANTES (3º TRIMESTRE) N 0 0 0 0 0,0000 90,0000
10106090 PARECER DE ESPECIALISTA EM PACIENTE INTERNADO/AMBULATORIAL N 0 0 0 0 0,0000 90,0000
10106146 ATENDIMENTO AMBULATORIAL EM PUERICULTURA S 0 0 0 0 0,0000 135,0000
ACOMPANHAMENTO CLINICO AMBULATORIAL POS-TRANSPLANTE RENAL -
20101015 S 0 0 0 0 0,0000 50,0000
POR AVALIACAO
20101023 ANALISE DA PROPORCIONALIDADE CINEANTROPOMETRICA S 0 0 0 0 0,0000 19,0000
20101074 AVALIACAO NUTROLOGICA (INCLUI CONSULTA) A 0 0 0 0 0,0000 45,0000
AVALIACAO NUTROLOGICA PRE E POS-CIRURGIA BARIATRICA (INCLUI
20101082 S 0 0 0 0 0,0000 112,0000
CONSULTA)
AVALIACAO DA COMPOSICAO CORPORAL POR ANTROPOMETRIA (INCLUI
20101090 S 0 0 0 0 0,0000 101,0000
CONSULTA)
20101104 AVALIACAO DA COMPOSICAO CORPORAL POR BIOIMPEDANCIOMETRIA A 0 0 0 0 0,0000 170,3760
REJEICAO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO AMBULATORIAL - AVALIACAO
20101171 S 0 0 0 0 0,0000 50,0000
CLINICA DIARIA
AVALIACAO CLINICA E ELETRÔNICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCA-
20101201 S 0 0 0 0 0,0000 269,0000
PASSO OU SINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR
ACOMPANHAMENTO CLINICO AMBULATORIAL POS-TRANSPLANTE DE
20101210 S 0 0 0 0 0,0000 42,1000
CORNEA -POR AVALIACAO DO 11º AO 30º DIA ATE 3 AVALIACOES
ACOMPANHAMENTO CLINICO AMBULATORIAL POS-TRANSPLANTE DE
20101228 S 0 0 0 0 0,0000 42,1000
MEDULA OSSEA
20101236 AVALIACAO GERIATRICA AMPLA - AGA S 0 0 0 0 0,0000 207,0300
20102011 HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALOGICO A 0 0 0 0 0,0000 250,0000
20102020 HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL A 0 0 0 0 0,0000 412,0000
MONITORIZACAO AMBULATORIAL DA PRESSAO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS)
20102038 A 0 0 0 0 0,0000 200,0000
- DUT
20102070 TILT TESTE - DUT S 0 0 0 0 0,0000 800,0000
ADAPTACAO E TREINAMENTO DE RECURSOS OPTICOS PARA VISAO
20103018 N 0 0 0 0 0,0000 24,0000
SUBNORMAL (POR SESSAO) - BINOCULAR
20103026 AMPUTACAO BILATERAL (PREPARACAO DO COTO) A 0 0 0 0 0,0000 34,0000
20103034 AMPUTACAO BILATERAL (TREINAMENTO PROTETICO) A 0 0 0 0 0,0000 50,0000
20103042 AMPUTACAO UNILATERAL (PREPARACAO DO COTO) A 0 0 0 0 0,0000 28,0000
20103050 AMPUTACAO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTETICO) A 0 0 0 0 0,0000 40,0000
ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PRE E POS-OPERATORIO DE
20103069 A 0 0 0 0 0,0000 24,0000
CONDICOES CIRURGICAS
20103077 ATAXIAS A 0 0 0 0 0,0000 22,0000
ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS-OPERATORIO DE PACIENTES PARA
20103093 A 0 0 0 0 0,0000 22,0000
PREVENCAO DE SEQUELAS
20103107 ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS-PARTO A 0 0 0 0 0,0000 28,0000
20103131 BIOFEEDBACK COM EMG S 0 0 0 0 0,0000 86,0000
BLOQUEIO FENOLICO, ALCOOLICO OU COM TOXINA BOTULINICA POR
20103140 S 0 0 0 0 0,0000 151,0000
SEGMENTO CORPORAL - DUT
20103158 CONFECCAO DE ORTESES EM MATERIAL TERMO-SENSIVEL (POR UNIDADE) S 0 0 0 0 0,0000 50,0000
20103166 CONFECCAO DE PROTESE IMEDIATA S 0 0 0 0 0,0000 300,0000
20103174 CONFECCAO DE PROTESE PROVISORIA S 0 0 0 0 0,0000 250,0000
20103182 DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL A 0 0 0 0 0,0000 22,0000
20103190 DISFUNCAO VESICO-URETRAL A 0 0 0 0 0,0000 35,7120
20103204 DISTROFIA SIMPATICO-REFLEXA A 0 0 0 0 0,0000 22,0000
20103212 DISTURBIOS CIRCULATORIOS ARTERIO-VENOSOS E LINFATICOS A 0 0 0 0 0,0000 22,0000
20103220 DOENCAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATORIO A 0 0 0 0 0,0000 22,0000
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Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
20103239 EXERCICIOS DE ORTOPTICA (POR SESSAO) A 0 0 0 0 0,0000 15,0000
EXERCICIOS PARA REABILITACAO DO ASMATICO (ERAC) - POR SESSAO
20103247 S 0 0 0 0 0,0000 15,0000
COLETIVA
EXERCICIOS PARA REABILITACAO DO ASMATICO (ERAI) - POR SESSAO
20103255 S 0 0 0 0 0,0000 30,0000
INDIVIDUAL
20103263 HEMIPARESIA A 0 0 0 0 0,0000 86,0000
20103271 HEMIPLEGIA S 0 0 0 0 0,0000 86,0000
20103280 HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA COM AFASIA A 0 0 0 0 0,0000 28,0000
20103298 HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS A 0 0 0 0 0,0000 34,0000
INFILTRACAO DE PONTO GATILHO (POR MUSCULO) OU AGULHAMENTO SECO
20103301 N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
(POR MUSCULO)
LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO COM
20103310 A 0 0 0 0 0,0000 28,0000
ALTERACOES SENSITIVAS E/OU MOTORAS
LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO UM NERVO COM ALTERACOES
20103328 A 0 0 0 0 0,0000 20,0000
SENSITIVAS E/OU MOTORAS
20103344 MIOPATIAS A 0 0 0 0 0,0000 22,0000
PACIENTE COM D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL NECESSITANDO
20103360 A 0 0 0 0 0,0000 26,0000
REEDUCACAO E REABILITACAO RESPIRATORIA
PACIENTE EM POS-OPERATORIO DE CIRURGIA CARDIACA, ATENDIDO EM
20103379 A 0 0 0 0 0,0000 25,0000
AMBULATORIO, DUAS A TRES VEZES POR SEMANA
PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO, ATENDIDO EM
20103387 A 0 0 0 0 0,0000 25,0000
AMBULATORIO DE 8 A 24 SEMANAS
PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO, ATENDIDO EM
20103395 A 0 0 0 0 0,0000 30,0000
AMBULATORIO, ATE 8 SEMANAS DE PROGRAMA
PACIENTES COM DOENCAS NEURO-MUSCULO-ESQUELETICAS COM
20103409 S 0 0 0 0 0,0000 42,0000
ENVOLVIMENTO TEGUMENTAR
PACIENTES SEM DOENCA CORONARIANA CLINICAMENTE MANIFESTA, MAS
20103417 CONSIDERADA DE ALTO RISCO, ATENDIDO EM AMBULATORIO, DUAS A TRES A 0 0 0 0 0,0000 15,0000
VEZES POR SEMANA
20103425 PARALISIA CEREBRAL A 0 0 0 0 0,0000 28,0000
20103433 PARALISIA CEREBRAL COM DISTURBIO DE COMUNICACAO A 0 0 0 0 0,0000 40,0000
20103441 PARAPARESIA/TETRAPARESIA A 0 0 0 0 0,0000 40,0000
20103450 PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA A 0 0 0 0 0,0000 34,0000
20103468 PARKINSON A 0 0 0 0 0,0000 26,0000
PATOLOGIA NEUROLOGICA COM DEPENDENCIA DE ATIVIDADES DA VIDA
20103476 A 0 0 0 0 0,0000 55,0000
DIARIA
20103484 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO A 0 0 0 0 0,0000 22,0000
20103492 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS A 0 0 0 0 0,0000 28,0000
20103506 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM SEGMENTO DA COLUNA A 0 0 0 0 0,0000 22,0000
20103514 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES SEGMENTOS DA COLUNA A 0 0 0 0 0,0000 28,0000
PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES COM DEPENDENCIA DE ATIVIDADES
20103522 S 0 0 0 0 0,0000 75,0000
DA VIDA DIARIA
RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POR IMOBILIZACAO DA
20103530 A 0 0 0 0 0,0000 22,0000
PATOLOGIA VERTEBRAL
20103565 PROCESSOS INFLAMATORIOS PELVICOS A 0 0 0 0 0,0000 12,0000
QUEIMADOS - SEGUIMENTO AMBULATORIAL PARA PREVENCAO DE
20103611 A 0 0 0 0 0,0000 28,0000
SEQUELAS (POR SEGMENTO)
20103620 REABILITACAO DE PACIENTE COM ENDOPROTESE S 0 0 0 0 0,0000 59,0000
20103638 REABILITACAO LABIRINTICA (POR SESSAO) A 0 0 0 0 0,0000 101,4300
20103646 REABILITACAO PERINEAL COM BIOFEEDBACK S 0 0 0 0 0,0000 285,7100
20103654 RECUPERACAO FUNCIONAL DE DISTURBIOS CRANIO-FACIAIS A 0 0 0 0 0,0000 22,0000
RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POS-IMOBILIZACAO
20103662 GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICACOES A 0 0 0 0 0,0000 35,0000
NEUROVASCULARES AFETANDO UM MEMBRO
RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POS-IMOBILIZACAO
20103670 GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICACOES A 0 0 0 0 0,0000 53,7120
NEUROVASCULARES AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO
20103689 RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR A 0 0 0 0 0,0000 28,0000
20103697 SEQUELAS DE TRAUMATISMOS TORACICOS E ABDOMINAIS A 0 0 0 0 0,0000 22,0000
20103700 SEQUELAS EM POLITRAUMATIZADOS (EM DIFERENTES SEGMENTOS) S 0 0 0 0 0,0000 35,7120
20103719 SINUSITES A 0 0 0 0 0,0000 12,0000
REABILITACAO CARDIACA SUPERVISIONADA. PROGRAMA DE 12 SEMANAS.
20103727 A 0 0 0 0 0,0000 20,0000
DUAS A TRES SESSOES POR SEMANA (POR SESSAO)
20103743 EXERCICIOS DE PLEOPTICA A 0 0 0 0 0,0000 15,0000
20104014 ACTINOTERAPIA (POR SESSAO) A 0 0 0 0 0,0000 20,0000
APLICACAO DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTORIO (AHC) EXCLUSIVE O
20104022 N 0 0 0 0 0,0000 4,0000
ALERGENO - PLANEJAMENTO TECNICO PARA
20104049 CATETERISMO VESICAL EM RETENCAO URINARIA N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
20104057 CAUTERIZACAO QUIMICA VESICAL N 0 0 0 0 0,0000 130,0000
20104065 CERUMEN - REMOCAO (BILATERAL) N 0 0 0 0 0,0000 25,0000

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Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
20104073 CRIOTERAPIA (GRUPO DE ATE 5 LESOES) A 0 0 0 0 0,0000 120,0000
20104081 CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA, EXCETO QUEIMADOS N 0 0 0 0 0,0000 21,0000
20104090 CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM VASCULAR N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
20104103 CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA, EXCETO QUEIMADOS N 0 0 0 0 0,0000 1,0000
20104111 DILATACAO URETRAL (SESSAO) N 1 0 0 0 0,0000 80,0000
20104120 FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) (POR SESSAO) S 0 0 0 0 0,0000 50,0000
20104138 IMUNOTERAPIA ESPECIFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TECNICO S 0 0 0 0 0,0000 40,0000
20104146 IMUNOTERAPIA INESPECIFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TECNICO S 0 0 0 0 0,0000 40,0000
20104154 INSTILACAO VESICAL OU URETRAL S 0 0 0 0 0,0000 40,0000
20104189 SESSAO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBARICA (POR SESSAO DE 2 HORAS) - DUT S 0 0 0 0 0,0000 839,3000
20104200 SESSAO DE PSICOTERAPIA DE GRUPO (POR PACIENTE) - DUT S 0 0 0 0 0,0000 46,4300
20104219 SESSAO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL - DUT A 0 0 0 0 0,0000 90,0000
20104227 SESSAO DE PSICOTERAPIA INFANTIL - DUT A 0 0 0 0 0,0000 90,0000
20104235 TERAPIA INALATORIA - POR NEBULIZACAO N 0 0 0 0 0,0000 9,0000
TERAPIA ONCOLOGICA COM ALTAS DOSES - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE
20104243 S 0 0 0 0 0,0000 787,0000
TRATAMENTO
TERAPIA ONCOLOGICA COM ALTAS DOSES - POR DIA SUBSEQUENTE DE
20104251 S 0 0 0 0 0,0000 150,0000
TRATAMENTO
TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO DE MEDICAMENTOS POR VIA
20104260 S 0 0 0 0 0,0000 135,0000
INTRACAVITARIA OU INTRATECAL - POR PROCEDIMENTO
TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA
20104278 DE MEDICAMENTOS EM INFUSAO DE DURACAO MINIMA DE 6 HORAS - S 0 0 0 0 0,0000 400,0000
PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO
TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA
20104286 DE MEDICAMENTOS EM INFUSAO DE DURACAO MINIMA DE 6 HORAS - POR S 0 0 0 0 0,0000 180,0000
DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO
20104294 TERAPIA ONCOLOGICA - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO S 0 0 0 0 0,0000 180,0000
20104308 TERAPIA ONCOLOGICA - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO S 0 0 0 0 0,0000 34,0000
20104316 CURATIVO DE OUVIDO (CADA) N 0 0 0 0 0,0000 53,3300
20104324 CURATIVO OFTALMOLOGICO N 0 0 0 0 0,0000 25,0000
20104332 BOTA DE UNNA - CONFECCAO N 0 0 0 0 0,0000 70,0000
20104383 PULSOTERAPIA INTRAVENOSA (POR SESSAO) - AMBULATORIAL N 0 0 0 0 0,0000 180,0000
TERAPIA IMUNOBIOLOGICA INTRAVENOSA (POR SESSAO) - AMBULATORIAL -
20104391 S 0 0 0 0 0,0000 350,0000
DUT
TERAPIA IMUNOBIOLOGICA SUBCUTANEA (POR SESSAO) AMBULATORIAL -
20104421 S 0 0 0 0 0,0000 350,0000
DUT
20104430 TERAPIA ANTINEOPLASICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CANCER - DUT S 0 0 0 0 0,0000 1,0000
TERAPIA IMUNOPROFILATICA COM PALIVIZUMABE PARA O VIRUS SINCICIAL
20104464 S 0 0 0 0 0,0000 150,0000
RESPIRATORIO (POR SESSAO) - AMBULATORIAL
FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS COLETORES E ADJUVANTES PARA
20105037 COLOSTOMIA, ILEOSTOMIA E UROSTOMIA, SONDA VESICAL DE DEMORA E S 0 0 0 0 0,0000 1,0000
COLETOR DE URINA
ACOMPANHAMENTO CLINICO DE TRANSPLANTE RENAL NO PERIODO DE
20201010 S 0 0 0 0 0,0000 1.500,0000
INTERNACAO DO RECEPTOR E DO DOADOR (POS-OPERATORIO ATE 15 DIAS)
20201028 ACOMPANHAMENTO PEROPERATORIO S 0 0 0 0 0,0000 101,0000
ASSISTENCIA CARDIOLOGICA PEROPERATORIA EM CIRURGIA GERAL E EM
20201036 N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
PARTO (PRIMEIRA HORA)
ASSISTENCIA CARDIOLOGICA PEROPERATORIA EM CIRURGIA GERAL E EM
20201044 S 0 0 0 0 0,0000 50,0000
PARTO (HORAS SUPLEMENTARES) - MAXIMO DE 4 HORAS
CARDIOVERSAO ELETRICA ELETIVA (AVALIACAO CLINICA,
20201052 S 0 0 0 0 0,0000 200,0000
ELETROCARDIOGRAFICA, INDISPENSAVEL A DESFIBRILACAO)
REJEICAO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO INTERNADO - AVALIACAO
20201060 S 0 0 0 0 0,0000 70,0000
CLINICA DIARIA - POR VISITA
TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFALICO,
20201087 S 0 0 0 0 0,0000 400,0000
HIPERTENSAO INTRACRANIANA E HEMORRAGIA (POR DIA)
ASSISTENCIA CARDIOLOGICA NO POS-OPERATORIO DE CIRURGIA CARDIACA
20201095 S 0 0 0 0 0,0000 77,0000
(APOS A ALTA DA UTI)
20201109 AVALIACAO CLINICA DIARIA ENTERAL S 0 0 0 0 0,0000 100,0000
20201117 AVALIACAO CLINICA DIARIA PARENTERAL S 0 0 0 0 0,0000 200,0000
20201125 AVALIACAO CLINICA DIARIA PARENTERAL E ENTERAL S 0 0 0 0 0,0000 215,0000
20201133 ACOMPANHAMENTO MEDICO NA LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA S 0 0 0 0 0,0000 90,0000
20202016 CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
20202024 CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO (POR HORA) ATE 6 HORAS EXTERNA N 0 0 0 0 0,0000 150,0000
20202032 MONITORIZACAO HEMODINAMICA INVASIVA (POR 12 HORAS) N 0 0 0 0 0,0000 111,1120
20202040 MONITORIZACAO NEUROFISIOLOGICA INTRA-OPERATORIA S 0 0 0 0 0,0000 2.022,8600
POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATORIO - MONITORIZACAO CIRURGICA
20202059 S 0 0 0 0 0,0000 370,3760
(PE/IO)
20202067 MONITORIZACAO DA PRESSAO INTRACRANIANA (POR DIA) S 0 0 0 0 0,0000 100,0000
ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PACIENTE INTERNADO COM
20203012 S 0 0 0 0 0,0000 26,0000
VENTILACAO MECANICA
3/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
ELETROESTIMULACAO DO ASSOALHO PELVICO E/OU OUTRA TECNICA DE
20203020 S 0 0 0 0 0,0000 58,1800
EXERCICIOS PERINEAIS
20203047 ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM DOENTE CLINICO INTERNADO N 0 0 0 0 0,0000 24,0000
PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO, HOSPITALIZADO, ATE 8
20203063 S 0 0 0 0 0,0000 68,0000
SEMANAS DE PROGRAMA
PACIENTES EM POS-OPERATORIO DE CIRURGIA CARDIACA, HOSPITALIZADO,
20203071 A 0 0 0 0 0,0000 30,0000
ATE 8 SEMANAS DE PROGRAMA
20204027 CARDIOVERSAO ELETRICA DE EMERGENCIA S 0 0 0 0 0,0000 148,1520
20204035 CARDIOVERSAO QUIMICA DE ARRITMIA PAROXISTA EM EMERGENCIA S 0 0 0 0 0,0000 148,1520
20204043 PRIAPISMO - TRATAMENTO NAO CIRURGICO S 0 0 0 0 0,0000 148,1520
TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA-ARTERIAL DE
20204086 MEDICAMENTOS, EM REGIME DE APLICACAO PEROPERATORIA, POR MEIO DE S 0 0 0 0 0,0000 300,0000
CRONOINFUSOR OU PERFUSOR EXTRA-CORPOREA
20204159 PULSOTERAPIA INTRAVENOSA (POR SESSAO) - HOSPITALAR N 0 0 0 0 0,0000 285,2800
20204167 TERAPIA IMUNOBIOLOGICA INTRAVENOSA (POR SESSAO) - HOSPITALAR - DUT S 0 0 0 0 0,0000 350,0000

20204175 TERAPIA IMUNOBIOLOGICA SUBCUTANEA (POR SESSAO) - HOSPITALAR - DUT S 0 0 0 0 0,0000 350,0000
TERAPIA IMUNOPROFILATICA COM PALIVIZUMABE PARA O VIRUS SINCICIAL
20204183 S 0 0 0 0 0,0000 150,0000
RESPIRATORIO (POR SESSAO) - HOSPITALAR
30101018 ABRASAO CIRURGICA (POR SESSAO) S 2 0 1 0 0,0000 250,0000
30101050 APENDICE PRE-AURICULAR - RESSECCAO S 4 0 1 0 0,0000 473,0000
30101069 AUTONOMIZACAO DE RETALHO - POR ESTAGIO S 2 0 1 0 0,0000 120,0000
BIOPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTANEO,
30101077 N 1 0 0 0 0,0000 50,0000
LINFONODO SUPERFICIAL, ETC
30101085 BIOPSIA DE UNHA S 1 0 0 0 0,0000 101,8100
30101093 CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO (POR LESAO) N 1 0 0 0 0,0000 100,0000
30101107 CAUTERIZACAO QUIMICA (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) N 1 0 0 0 0,0000 120,0000
30101115 CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIAO) S 3 0 0 0 0,0000 382,2200
30101123 CIRURGIA MICROGRAFICA DE MOHS S 0 0 0 0 0,0000 374,4000
30101140 CORRECAO CIRURGICA DE LINFEDEMA (POR ESTAGIO) S 4 0 2 0 0,0000 900,0000
CORRECAO CIRURGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA TRAUMATICA COM
30101158 S 5 0 0 0 0,0000 444,4400
MICROENXERTOS PILOSOS (POR REGIAO)
CORRECAO DE DEFORMIDADES NOS MEMBROS COM UTILIZACAO DE
30101166 S 6 0 2 0 0,0000 1.442,0000
IMPLANTES
CORRECAO DE DEFORMIDADES POR EXERESE DE TUMORES, CICATRIZES OU
30101174 FERIMENTOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS S 5 0 1 0 0,0000 1.057,7800
MUSCULARES OU MIOCUTANEOS (POR ESTAGIO)
CORRECAO DE DEFORMIDADES POR EXERESE DE TUMORES, CICATRIZES OU
30101182 FERIMENTOS, COM O EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO, EM RETALHOS S 4 0 1 0 0,0000 430,0000
CUTANEOS (POR ESTAGIO)
30101204 CRIOCIRURGIA (NITROGENIO LIQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTANEAS S 2 0 0 0 0,0000 240,8880
CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRAFICA (UT)
30101212 N 1 0 0 0 0,0000 1,0000
AMBULATORIAL
CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRAFICA (UT)
30101220 S 1 0 0 0 0,0000 177,7760
HOSPITALAR
30101239 CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA - POR UNIDADE TOPOGRAFICA (UT) S 3 0 0 0 0,0000 150,0000
30101247 CURETAGEM E ELETROCOAGULACAO DE CA DE PELE (POR LESAO) S 0 0 0 0 0,0000 185,1840
30101255 CURETAGEM SIMPLES DE LESOES DE PELE (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) A 0 0 0 0 0,0000 60,0000
30101263 DERMOABRASAO DE LESOES CUTANEAS S 0 0 0 0 0,0000 300,0000
30101271 DERMOLIPECTOMIA PARA CORRECAO DE ABDOME EM AVENTAL - DUT S 5 0 2 0 0,0000 800,0000
30101280 DESBRIDAMENTO CIRURGICO - POR UNIDADE TOPOGRAFICA (UT) S 2 0 0 0 0,0000 250,0000
ELETROCOAGULACAO DE LESOES DE PELE E MUCOSAS - COM OU SEM
30101298 N 0 0 0 0 0,0000 120,0000
CURETAGEM (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES)
30101301 ENXERTO CARTILAGINOSO S 2 0 1 0 0,0000 101,0000
30101310 ENXERTO COMPOSTO S 3 0 1 0 0,0000 600,0000
30101328 ENXERTO DE MUCOSA S 2 0 1 0 0,0000 101,0000
30101336 ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE) S 2 0 2 0 0,0000 550,0000
30101344 ENXERTO DE PELE MULTIPLO - POR UNIDADE TOPOGRAFICA (UT) S 2 0 2 0 0,0000 800,0000
30101352 EPILACAO POR ELETROLISE (POR SESSAO) S 0 0 0 0 0,0000 100,0000
30101360 ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 1 0 0,0000 550,0000
30101379 ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 0 2 0 0,0000 950,0000
ESCARECTOMIA DESCOMPRESSIVA (PELE E ESTRUTURAS PROFUNDAS) - POR
30101387 S 2 0 0 0 0,0000 296,2960
UNIDADE TOPOGRAFICA (UT)
30101425 EXERESE DE HIGROMA CISTICO S 3 0 1 0 0,0000 400,0000
30101433 EXERESE DE HIGROMA CISTICO NO RN E LACTENTE S 5 0 1 0 0,0000 1.118,0000
30101441 EXERESE DE LESAO COM AUTO-ENXERTIA S 2 0 0 0 0,0000 430,0000
EXERESE E SUTURA DE LESOES (CIRCULARES OU NAO) COM ROTACAO DE
30101450 A 2 0 1 0 0,0000 450,0000
RETALHOS CUTANEOS
30101468 EXERESE DE LESAO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS N 1 0 1 0 0,0000 250,0000
30101476 EXERESE DE TUMOR E ROTACAO DE RETALHO MUSCULO-CUTANEO S 2 0 1 0 0,0000 458,0000
30101484 EXERESE DE UNHA N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
4/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
EXERESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESOES (POR GRUPO DE ATE 5
30101492 A 2 0 0 0 0,0000 150,0000
LESOES)
30101506 EXERESE TANGENCIAL (SHAVING) - (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) N 2 0 0 0 0,0000 70,0000
30101514 EXPANSAO TISSULAR (POR SESSAO) N 2 0 0 0 0,0000 52,0000
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISAO E RETALHOS
30101522 S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
CUTANEOS DA REGIAO
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E EMPREGO DE
30101530 S 4 0 2 0 0,0000 1.100,0000
RETALHOS CUTANEOS OU MUSCULARES CRUZADOS (POR ESTAGIO)
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E RETALHOS
30101549 S 4 0 1 0 0,0000 550,0000
CUTANEOS A DISTANCIA
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E ROTACAO DE
30101557 S 4 0 0 0 0,0000 602,0000
RETALHO FASCIOCUTANEO OU AXIAL
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E ROTACAO DE
30101565 S 4 0 2 0 0,0000 950,0000
RETALHOS MIOCUTANEOS
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E ROTACAO DE
30101573 S 4 0 2 0 0,0000 700,0000
RETALHOS MUSCULARES
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - EXERESE E ENXERTO
30101581 S 3 0 2 0 0,0000 500,0000
CUTANEO
30101590 FACE - BIOPSIA N 0 0 0 0 0,0000 70,0000
30101603 FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS (DESBRIDAMENTO) S 2 0 1 0 0,0000 430,0000
30101611 INCISAO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES PURULENTAS N 1 0 0 0 0,0000 100,0000
30101620 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU PANARICIO N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
30101638 INCISAO E DRENAGEM DE FLEGMAO S 0 0 0 0 0,0000 148,1520
30101646 INFILTRACAO INTRALESIONAL, CICATRICIAL / HEMANGIOMAS - POR SESSAO N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
30101662 MATRICECTOMIA POR DOBRA UNGUEAL N 0 0 0 0 0,0000 150,0000
30101670 PLASTICA EM Z OU W S 2 0 1 0 0,0000 400,0000
30101689 RECONSTRUCAO COM RETALHOS DE GALEA APONEUROTICA S 5 0 2 0 0,0000 906,6700
30101697 RETALHO COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO) S 5 0 2 0 0,0000 1.088,0000
30101700 RETALHO LOCAL OU REGIONAL S 0 0 0 0 0,0000 748,8000
30101719 RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO S 1 0 0 4 0,0000 784,0000
30101735 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO N 1 0 0 0 0,0000 100,0000
30101743 RETRACAO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 2 0 0,0000 950,0000
RETRACAO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXAO E EXTENSAO DE MEMBROS
30101751 S 3 0 1 0 0,0000 700,0000
SUPERIORES E INFERIORES - TRATAMENTO CIRURGICO
30101760 RETRACAO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 1 0 0,0000 700,0000
RETRACAO DE APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN) - TRATAMENTO
30101778 S 3 0 1 0 0,0000 700,0000
CIRURGICO
30101786 SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO - DUT S 3 0 1 0 0,0000 400,0000

30101794 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO - DUT N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
30101808 TRANSECCAO DE RETALHO S 3 0 1 0 0,0000 250,0000
30101816 TRANSFERENCIA INTERMEDIARIA DE RETALHO S 3 0 1 0 0,0000 400,0000
30101824 TRATAMENTO CIRURGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
30101832 TRATAMENTO CIRURGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS S 4 0 1 0 0,0000 860,0000
30101840 TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULOIDE (POR LESAO) N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
30101867 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERACOES COM ENXERTO DE PELE S 4 0 1 0 0,0000 946,0000
TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERACOES COM RETALHOS CUTANEOS
30101875 S 4 0 2 0 0,0000 800,0000
LOCAIS
TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERACOES COM RETALHOS MIOCUTANEOS
30101883 S 5 0 1 0 0,0000 1.300,0000
OU MUSCULARES
30101891 TRATAMENTO DE FISTULA CUTANEA N 3 0 0 0 0,0000 69,0000
30101913 TU PARTES MOLES - EXERESE N 1 0 1 0 0,0000 150,0000
EXERESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS (POR
30101921 N 0 0 1 0 0,0000 250,0000
GRUPO DE ATE 5 LESOES)
30101930 ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRURGICO N 1 0 0 0 0,0000 50,0000
30101948 CANTOPLASTIA UNGUEAL N 2 0 0 0 0,0000 103,0000
30101956 UNHA (ENXERTO) - TRATAMENTO CIRURGICO N 2 0 1 0 0,0000 200,0000
30101964 RETALHO EXPANDIDO S 7 1 2 0 0,0000 1.629,6300
30201012 BIOPSIA DE LABIO - DUT A 0 0 0 0 0,0000 50,0000
30201020 EXCISAO COM PLASTICA DE VERMELHAO S 3 0 2 0 0,0000 700,0000
30201039 EXCISAO COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS S 3 0 2 0 0,0000 700,0000
30201047 EXCISAO COM RECONSTRUCAO TOTAL S 5 0 3 0 0,0000 1.100,0000
30201055 EXCISAO EM CUNHA S 1 0 1 0 0,0000 250,0000
30201063 FRENOTOMIA LABIAL S 1 0 0 0 0,0000 200,0000
30201071 QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL UNILATERAL - POR ESTAGIO S 4 0 1 0 0,0000 688,0000
30201080 RECONSTRUCAO DE SULCO GENGIVO-LABIAL S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
30201098 RECONSTRUCAO TOTAL DO LABIO S 5 0 2 0 0,0000 1.100,0000
30201101 TRATAMENTO CIRURGICO DA MACROSTOMIA S 3 0 1 0 0,0000 700,0000
30201110 TRATAMENTO CIRURGICO DA MICROSTOMIA S 3 0 1 0 0,0000 700,0000
30201128 RECONSTRUCAO PARCIAL DO LABIO S 3 0 1 0 0,0000 700,0000
5/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
30202019 ALONGAMENTO CIRURGICO DO PALATO MOLE S 4 0 1 0 0,0000 1.321,0000
30202027 BIOPSIA DE BOCA - DUT A 1 0 0 0 0,0000 50,0000
EXCISAO DE LESAO MALIGNA COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS
30202035 S 4 0 2 0 0,0000 900,0000
LOCAIS
30202043 EXCISAO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA S 5 0 3 0 0,0000 1.600,0000
30202051 EXERESE DE TUMOR E ENXERTO CUTANEO OU MUCOSO S 4 0 1 0 0,0000 800,0000
30202060 FISTULA OROFACIAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
30202078 GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU SEM MANDIBULECTOMIA S 5 0 1 0 0,0000 500,0000
30202086 PALATO-QUEILOPLASTIA UNILATERAL S 5 0 2 0 0,0000 1.600,0000
30202094 PALATOPLASTIA COM ENXERTO OSSEO S 5 0 1 0 0,0000 1.000,0000
30202108 PALATOPLASTIA COM RETALHO FARINGEO S 5 0 1 0 0,0000 1.000,0000
30202116 PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO S 5 0 1 0 0,0000 900,0000
30202124 PALATOPLASTIA PARCIAL S 5 0 1 0 0,0000 800,0000
30202132 PALATOPLASTIA TOTAL S 5 0 1 0 0,0000 900,0000
30202140 PLASTICA DO DUCTO PAROTIDEO S 3 0 1 0 0,0000 500,0000
LASERTERAPIA PARA O TRATAMENTO DA MUCOSITE ORAL / OROFARINGE,
30202159 S 0 0 0 0 0,0000 57,1200
POR SESSAO - DUT
30203015 FRENOTOMIA LINGUAL S 1 0 0 0 0,0000 200,0000
30203023 TUMOR DE LINGUA - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 1 0 0,0000 86,0000
30203031 BIOPSIA DE LINGUA - DUT N 2 0 0 0 0,0000 50,0000
30204011 BIOPSIA DE GLANDULA SALIVAR - DUT A 1 0 0 0 0,0000 100,0000
30204020 EXCISAO DE GLANDULA SUBMANDIBULAR S 3 0 2 0 0,0000 700,0000
30204038 EXERESE DE RANULA OU MUCOCELE S 3 0 1 0 0,0000 400,0000
30204046 PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVACAO DO NERVO FACIAL S 5 0 3 0 0,0000 1.200,0000
PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA COM OU SEM RECONSTRUCAO COM
30204054 S 6 0 3 0 0,0000 1.000,0000
RETALHOS LOCAIS
30204062 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVACAO DO NERVO FACIAL S 5 0 2 0 0,0000 1.000,0000
30204070 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUCAO DO NERVO FACIAL S 6 0 3 0 0,0000 1.800,0000
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM SACRIFICIO DO NERVO FACIAL, SEM
30204089 S 5 0 2 0 0,0000 900,0000
RECONSTRUCAO
PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXERESE DE CALCULO OU DE RANULA
30204097 S 3 0 1 0 0,0000 300,0000
SALIVAR
30204100 RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SUBLINGUAL S 3 0 2 0 0,0000 600,0000
30205018 ABSCESSO FARINGEO - QUALQUER AREA N 1 0 0 0 0,0000 150,0000
30205026 ADENO TONSILECTOMIA - REVISAO CIRURGICA S 4 0 1 0 0,0000 416,9600
30205034 ADENO-AMIGDALECTOMIA S 3 0 0 0 0,0000 300,0000
30205042 ADENOIDECTOMIA S 2 0 0 0 0,0000 200,0000
30205050 AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS S 2 0 0 0 0,0000 250,0000
30205069 AMIGDALECTOMIA LINGUAL S 3 0 0 0 0,0000 300,0000
30205077 BIOPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE N 2 0 0 0 0,0000 100,0000
30205085 CAUTERIZACAO (QUALQUER TECNICA) POR SESSAO N 0 0 0 0 0,0000 25,0000
30205093 CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA EM CONSULTORIO N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
30205107 CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL S 1 0 0 0 0,0000 150,0000
30205115 CRIPTOLISE AMIGDALIANA S 3 0 0 0 0,0000 293,3300
30205140 FARINGOLARINGECTOMIA S 5 0 2 0 0,0000 1.000,0000
30205158 FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA TOTAL S 7 1 3 0 0,0000 1.400,0000
30205166 RESSECCAO DE NASOANGIOFIBROMA S 5 0 0 0 0,0000 1.000,0000
30205174 RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL OU NASAL) S 4 0 2 0 0,0000 500,0000
RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR FARINGOTOMIA OU
30205182 S 6 0 2 0 0,0000 1.200,0000
POR RETALHO JUGAL
30205190 RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE COM MANDIBULECTOMIA S 6 0 3 0 0,0000 1.550,0000
30205204 RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULOTOMIA S 5 0 3 0 0,0000 2.048,0000
30205212 RESSECCAO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA ENDOSCOPICA S 5 0 0 0 0,0000 382,2200
30205239 TUMOR DE BOCA OU FARINGE - RESSECCAO S 4 0 0 0 0,0000 170,0000
30205247 UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (QUALQUER TECNICA) S 5 0 1 0 0,0000 1.500,0000
30205271 ADENOIDECTOMIA POR VIDEOENDOSCOPIA S 3 0 0 0 0,0000 1.217,0400
30206014 ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA S 3 0 1 0 0,0000 592,5920
30206022 ARITENOIDECTOMIA MICROCIRURGICA S 3 0 0 0 0,0000 592,5920
30206030 ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXTERNA S 4 0 1 0 0,0000 814,8160
CONFECCAO DE FISTULA TRAQUEO-ESOFAGICA PARA PROTESE FONATORIA
30206049 S 6 0 2 0 0,0000 1.115,0000
COM MIOTOMIA FARINGEA
30206065 EXERESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCOPICA S 4 0 1 0 0,0000 1.007,0000
30206103 INJECAO INTRALARINGEA DE TOXINA BOTULINICA S 1 0 1 0 0,0000 444,4480
30206120 LARINGECTOMIA PARCIAL S 5 0 2 0 0,0000 700,0000
30206138 LARINGECTOMIA TOTAL S 5 0 2 0 0,0000 1.000,0000
30206170 LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA) S 4 0 2 0 0,0000 592,5920
30206200 LARINGOTRAQUEOPLASTIA S 4 0 2 0 0,0000 740,7440
30206219 MICROCIRURGIA COM LASER PARA REMOCAO DE LESOES MALIGNAS S 4 0 0 0 0,0000 814,8160
30206227 MICROCIRURGIA COM USO DE LASER PARA RESSECCAO DE LESOES BENIGNAS S 3 0 0 0 0,0000 666,6640
MICROCIRURGIA PARA DECORTICACAO OU TRATAMENTO DE EDEMA DE
30206235 S 3 0 0 0 0,0000 592,5920
REINKE
6/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
30206243 MICROCIRURGIA PARA REMOCAO DE CISTO OU LESAO INTRACORDAL S 4 0 0 0 0,0000 518,5200
30206251 MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO DE PAPILOMA S 3 0 0 0 0,0000 592,5920
30206260 MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO DE POLIPO, NODULO OU GRANULOMA S 3 0 0 0 0,0000 370,3680
MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE PREGA VOCAL (INCLUI
30206278 S 3 0 0 0 0,0000 518,5200
INJECAO DE MATERIAIS)
30206294 RECONSTRUCAO PARA FONACAO APOS LARINGECTOMIA S 5 0 2 0 0,0000 1.200,0000
30206308 TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTACAO DE ARITENOIDE S 4 0 1 0 0,0000 888,8880
30206316 TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES S 4 0 1 0 0,0000 740,7440
30206324 TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3 S 4 0 1 0 0,0000 888,8880
30206359 TRATAMENTO CIRURGICO DA ESTENOSE LARINGO-TRAQUEAL S 7 1 3 0 0,0000 1.703,7040
30206367 TRATAMENTO CIRURGICO DE TRAUMA LARINGEO (AGUDO) S 3 0 2 0 0,0000 740,7440
30207010 REDUCAO DE FRATURA DO MALAR (SEM FIXACAO) S 1 0 0 0 0,0000 250,0000
30207029 REDUCAO DE FRATURA DO MALAR (COM FIXACAO) S 3 0 1 0 0,0000 350,0000
30207037 REDUCAO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO FRONTAL) S 3 0 1 0 0,0000 400,0000
30207045 REDUCAO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO CORONAL) S 4 0 1 0 0,0000 700,0000
30207061 FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO - REDUCAO INSTRUMENTAL SEM FIXACAO S 2 0 1 0 0,0000 250,0000
30207070 FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO S 3 0 1 0 0,0000 350,0000
FRATURA SIMPLES DE MANDIBULA COM CONTENCAO E BLOQUEIO
30207088 S 3 0 1 0 0,0000 300,0000
INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA SIMPLES DE MANDIBULA - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO
30207096 S 4 0 2 0 0,0000 700,0000
OSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
30207100 FRATURA NASO ETMOIDO ORBITO-ETMOIDAL S 5 0 1 0 0,0000 1.200,0000
FRATURA COMINUTIVA DE MANDIBULA - REDUCAO CIRURGICA COM
30207118 S 5 0 2 0 0,0000 900,0000
FIXACAO OSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURAS COMPLEXAS DE MANDIBULA - REDUCAO CIRURGICA COM
30207126 S 5 0 2 0 0,0000 1.100,0000
FIXACAO OSSEA E EVENTUAL BLOQUEIO INTERMAXILAR
30207134 FRATURAS ALVEOLARES - FIXACAO COM APARELHO E CONTENCAO S 2 0 0 0 0,0000 150,0000
FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT I E II - REDUCAO E APLICACAO DE
30207142 LEVANTAMENTO ZIGOMATICO-MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR S 3 0 2 0 0,0000 400,0000
EVENTUAL
FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT III - REDUCAO E APLICACAO DE
30207150 LEVANTAMENTO CRANIO-MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR S 4 0 2 0 0,0000 500,0000
EVENTUAL
FRATURA LEFORT I - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA,
30207169 S 4 0 1 0 0,0000 700,0000
LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA LEFORT II - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA,
30207177 S 5 0 2 0 0,0000 900,0000
LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA LEFORT III - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA,
30207185 S 5 0 2 0 0,0000 900,0000
LEVANTAMENTO CRANIO-MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURAS MULTIPLAS DE TERCO MEDIO DA FACE:FIXACAO CIRURGICA COM
30207193 SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO CRANIO MAXILAR E BLOQUEIO S 5 0 2 0 0,0000 1.100,0000
INTERMAXILAR
FRATURAS COMPLEXAS DO TERCO MEDIO DA FACE, FIXACAO CIRURGICA
30207207 COM SINTESE, LEVANTAMENTO CRANIO-MAXILAR, ENXERTO OSSEO, HALO S 6 0 2 0 0,0000 1.400,0000
CRANIANO EVENTUAL
30207215 RETIRADA DOS MEIOS DE FIXACAO (NA FACE) N 2 0 0 0 0,0000 80,0000
30207223 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS N 1 0 0 0 0,0000 80,0000
30207231 REDUCAO DE LUXACAO DO ATM - DUT S 2 0 1 0 0,0000 282,2500
ARTROPLASTIA PARA LUXACAO RECIDIVANTE DA ARTICULACAO TEMPORO-
30208017 S 5 0 2 0 0,0000 900,0000
MANDIBULAR
OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU
30208025 S 5 0 2 0 0,0000 950,0000
LATEROGNATISMO
30208033 OSTEOTOMIAS ALVEOLO PALATINAS S 3 0 1 0 0,0000 500,0000
30208041 OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR - DUT S 4 0 1 0 0,0000 700,0000
30208050 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I S 4 0 1 0 0,0000 700,0000
30208068 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II S 5 0 2 0 0,0000 1.200,0000
30208076 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRACRANIANA S 5 0 2 0 0,0000 1.400,0000
30208084 OSTEOTOMIA CRANIO-MAXILARES COMPLEXAS S 6 0 3 0 0,0000 2.000,0000
REDUCAO SIMPLES DA LUXACAO DA ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR
30208092 S 2 0 1 0 0,0000 300,0000
COM FIXACAO INTERMAXILAR
30208106 RECONSTRUCAO PARCIAL DA MANDIBULA COM ENXERTO OSSEO S 5 0 2 0 0,0000 950,0000
RECONSTRUCAO TOTAL DE MANDIBULA COM PROTESE E OU ENXERTO
30208114 S 6 0 3 0 0,0000 1.450,0000
OSSEO
TRATAMENTO CIRURGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULACAO TEMPORO-
30208122 S 4 0 1 0 0,0000 700,0000
MANDIBULAR
TRANSLOCACAO ETMOIDO ORBITAL PARA TRATAMENTO DO
30208130 HIPERTELORISMO MIOCUTANEO ASSOCIADO A EXPANSOR DE TECIDO - POR S 7 1 3 0 0,0000 2.500,0000
LADO

7/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
30209013 OSTEOPLASTIAS ETMOIDO ORBITAIS S 5 0 2 0 0,0000 1.400,0000
30209021 OSTEOPLASTIAS DE MANDIBULA S 5 0 2 0 0,0000 1.200,0000
30209030 OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMATICO S 3 0 1 0 0,0000 600,0000
30209048 OSTEOPLASTIAS DA ORBITA S 5 0 2 0 0,0000 1.400,0000
CORRECAO CIRURGICA DE DEPRESSAO (AFUNDAMENTO) DA REGIAO
30209056 S 5 0 0 0 0,0000 1.351,1100
FRONTAL
HEMIATROFIA FACIAL, CORRECAO COM ENXERTO DE GORDURA OU
30210011 S 5 0 1 0 0,0000 550,0000
IMPLANTE
CORRECAO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O AUXILIO DE
30210020 S 5 0 1 0 0,0000 500,0000
EXPANSORES DE TECIDOS - POR ESTAGIO
PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM O MUSCULO TEMPORAL (REGIAO
30210038 S 5 0 1 0 0,0000 1.000,0000
ORAL), SEM NEUROTIZACAO
PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM O MUSCULO TEMPORAL (REGIAO
30210046 S 5 0 1 0 0,0000 1.000,0000
ORBITAL), SEM NEUROTIZACAO
PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM O MUSCULO TEMPORAL (REGIAO
30210054 S 6 0 1 0 0,0000 1.350,0000
ORAL) COM NEUROTIZACAO
PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM O MUSCULO TEMPORAL (REGIAO
30210062 S 6 0 1 0 0,0000 1.350,0000
ORBITAL E ORAL) COM NEUROTIZACAO
RECONSTRUCAO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA-ORBITAIS E
30210070 S 6 0 1 0 0,0000 950,0000
SUPRATROCLEARES
30210089 RECONSTRUCAO COM RETALHO AXIAL DA ARTERIA TEMPORAL SUPERFICIAL S 6 0 1 0 0,0000 500,0000
30210097 RECONSTRUCAO COM RETALHOS EM VY DE PEDICULO SUBARTERIAL S 6 0 1 0 0,0000 422,2200
30210100 RECONSTRUCAO COM ROTACAO DO MUSCULO TEMPORAL S 6 0 1 0 0,0000 950,0000
30210119 EXERESE DE TUMOR MALIGNO DE PELE S 2 0 1 0 0,0000 200,0000
30210127 EXERESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FISTULA N 3 0 1 0 0,0000 200,0000
30211018 BIOPSIA DE MANDIBULA - DUT A 1 0 1 0 0,0000 200,0000
30211034 RESSECCAO DE TUMOR DE MANDIBULA COM DESARTICULACAO DE ATM S 5 0 3 0 0,0000 1.057,7800
HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECCAO SEGMENTAR OU SECCIONAL DA
30211042 S 4 0 2 0 0,0000 700,0000
MANDIBULA
30211050 MANDIBULECTOMIA TOTAL S 5 0 2 0 0,0000 800,0000
MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITARIO E RINOTOMIA
30211069 S 4 0 2 0 0,0000 1.360,0000
LATERAL
30212014 CERVICOTOMIA EXPLORADORA S 4 0 2 0 0,0000 755,5600
30212022 DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO S 2 0 1 0 0,0000 606,0000
30212030 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL (ESPECIFICAR O LADO) S 4 0 2 0 0,0000 900,0000
30212049 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO S 5 0 3 0 0,0000 1.200,0000
30212057 ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR O LADO) S 3 0 2 0 0,0000 500,0000
30212065 EXERESE DE CISTO BRANQUIAL S 3 0 2 0 0,0000 550,0000
30212073 EXERESE DE CISTO TIREOGLOSSO S 3 0 2 0 0,0000 550,0000
30212081 EXERESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FISTULA CERVICAL S 3 0 2 0 0,0000 500,0000
30212090 LINFADENECTOMIA PROFUNDA S 2 0 1 0 0,0000 300,0000
30212103 LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL S 1 0 1 0 0,0000 200,0000
30212111 NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXERESE S 5 0 1 0 0,0000 1.118,0000
30212120 PUNCAO-BIOPSIA DE PESCOCO S 0 0 0 0 0,0000 101,8100
30212138 RECONSTRUCAO DE ESÔFAGO CERVICAL S 5 0 1 0 0,0000 1.118,0000
30212146 RESSECCAO DE TUMOR DE CORPO CAROTIDEO S 5 0 3 0 0,0000 1.502,2200
30212154 RETRACAO CICATRICIAL CERVICAL - POR ESTAGIO S 5 0 2 0 0,0000 1.100,0000
RETRACAO CICATRICIAL CERVICAL COM EMPREGO DE EXPANSORES DE
30212162 S 5 0 1 0 0,0000 1.100,0000
TECIDO - POR ESTAGIO
30212170 TORCICOLO CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 1 0 0,0000 215,0000
30212189 TRATAMENTO CIRURGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL S 4 0 2 0 0,0000 755,5600
30212197 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA COM RETALHO CUTANEO S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
30213010 BIOPSIA DE TIREOIDE A 1 0 1 0 0,0000 200,0000
30213029 BOCIO MERGULHANTE: EXTIRPACAO POR ACESSO CERVICO-TORACICO S 5 0 3 0 0,0000 962,9600
30213037 ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA S 4 0 2 0 0,0000 382,2200
30213045 TIREOIDECTOMIA PARCIAL S 4 0 2 0 0,0000 550,0000
30213053 TIREOIDECTOMIA TOTAL S 5 0 3 0 0,0000 900,0000
30214017 BIOPSIA DE PARATIREOIDE A 1 0 1 0 0,0000 400,0000
30214025 PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA S 5 0 3 0 0,0000 962,9600
30214033 REIMPLANTE DE PARATIREOIDE PREVIAMENTE PRESERVADA S 4 0 2 0 0,0000 592,5920
30214041 TRATAMENTO CIRURGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PRIMARIO S 4 0 2 0 0,0000 800,0000
30214050 TRATAMENTO CIRURGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDARIO S 4 0 2 0 0,0000 1.600,0000
30215013 CRANIOPLASTIA S 4 0 1 0 0,0000 700,0000
30215021 CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA S 5 0 2 0 0,0000 800,0000
30215030 CRANIOTOMIA PARA TUMORES OSSEOS S 4 0 2 0 0,0000 700,0000
30215048 RECONSTRUCAO CRANIANA OU CRANIOFACIAL S 7 1 2 0 0,0000 1.851,8480
30215056 RETIRADA DE CRANIOPLASTIA S 3 0 1 0 0,0000 400,0000
30215072 TRATAMENTO CIRURGICO DA CRANIOSSINOSTOSE S 5 0 2 0 0,0000 1.000,0000
30215080 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO CRANIO - AFUNDAMENTO S 5 0 2 0 0,0000 800,0000
30215099 TRATAMENTO CIRURGICO DA OSTEOMIELITE DE CRANIO S 4 0 1 0 0,0000 400,0000
30301017 ABSCESSO DE PALPEBRA - DRENAGEM N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
8/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
30301025 BIOPSIA DE PALPEBRA A 0 0 0 0 0,0000 150,0000
30301033 BLEFARORRAFIA S 1 0 0 0 0,0000 250,0000
30301041 CALAZIO - EXERESE A 0 0 0 0 0,0000 120,0000
30301050 CANTOPLASTIA LATERAL S 2 0 1 0 0,0000 296,2960
30301068 CANTOPLASTIA MEDIAL S 2 0 1 0 0,0000 370,3680
30301076 COLOBOMA - COM PLASTICA - DUT S 3 0 1 0 0,0000 400,0000
30301084 CORRECAO CIRURGICA DE ECTROPIO OU ENTROPIO S 2 0 1 0 0,0000 300,0000
30301106 DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE EXERESE - UNILATERAL S 2 0 1 0 0,0000 444,4480
30301114 EPICANTO - CORRECAO CIRURGICA - UNILATERAL S 2 0 1 0 0,0000 300,0000
30301122 EPILACAO A 0 0 0 0 0,0000 80,0000
30301130 EPILACAO DE CILIOS (DIATERMO-COAGULACAO) N 2 0 0 0 0,0000 109,6320
30301149 FISSURA PALPEBRAL - CORRECAO CIRURGICA S 3 0 1 0 0,0000 344,0000
30301157 LAGOFTALMO - CORRECAO CIRURGICA S 2 0 1 0 0,0000 550,0000
30301165 PALPEBRA - RECONSTRUCAO PARCIAL (COM OU SEM RESSECCAO DE TUMOR) S 3 0 1 0 0,0000 400,0000
PALPEBRA - RECONSTRUCAO TOTAL (COM OU SEM RESSECCAO DE TUMOR) -
30301173 S 4 0 2 0 0,0000 900,0000
POR ESTAGIO
30301181 PTOSE PALPEBRAL - CORRECAO CIRURGICA - UNILATERAL S 2 0 1 0 0,0000 350,0000
30301190 RESSECCAO DE TUMORES PALPEBRAIS S 3 0 1 0 0,0000 300,0000
30301203 RETRACAO PALPEBRAL - CORRECAO CIRURGICA S 3 0 1 0 0,0000 444,4480
30301211 SIMBLEFARO COM OU SEM ENXERTO - CORRECAO CIRURGICA S 2 0 1 0 0,0000 300,0000
30301220 SUPERCILIO - RECONSTRUCAO TOTAL S 4 0 1 0 0,0000 1.000,0000
30301238 SUTURA DE PALPEBRA N 0 0 1 0 0,0000 150,0000
30301246 TARSORRAFIA N 3 0 0 0 0,0000 120,0000
30301254 TELECANTO - CORRECAO CIRURGICA - UNILATERAL S 3 0 1 0 0,0000 666,6640
30301262 TRIQUIASE COM OU SEM ENXERTO N 3 0 0 0 0,0000 150,0000
30301270 XANTELASMA PALPEBRAL - EXERESE - UNILATERAL S 2 0 0 0 0,0000 300,0000
30302013 CORRECAO DA ENOFTALMIA S 4 0 1 0 0,0000 740,7440
30302021 DESCOMPRESSAO DE ORBITA OU NERVO OTICO S 5 0 1 0 0,0000 950,0000
30302030 EXENTERACAO COM OSTEOTOMIA S 5 0 2 0 0,0000 1.321,0000
30302048 EXENTERACAO DE ORBITA S 5 0 1 0 0,0000 1.000,0000
EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLOGICA
30302056 S 7 1 1 0 0,0000 1.037,0400
(TEMPO FACIAL) PALPEBRA, CAVIDADE ORBITARIA E OLHOS
30302064 FRATURA DE ORBITA - REDUCAO CIRURGICA S 3 0 1 0 0,0000 700,0000
30302072 FRATURA DE ORBITA - REDUCAO CIRURGICA E ENXERTO OSSEO S 4 0 1 0 0,0000 900,0000
30302080 IMPLANTE SECUNDARIO DE ORBITA S 5 0 1 0 0,0000 888,8880
30302099 MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITARIOS S 7 1 2 0 0,0000 2.222,2240
30302102 RECONSTITUICAO DE PAREDES ORBITARIAS S 5 0 1 0 0,0000 1.290,0000
30302110 RECONSTRUCAO PARCIAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR ESTAGIO S 4 0 1 0 0,0000 550,0000
30302129 RECONSTRUCAO TOTAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR ESTAGIO S 5 0 1 0 0,0000 800,0000
30302137 TUMOR DE ORBITA - EXERESE S 5 0 1 0 0,0000 900,0000
30303010 AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL S 5 0 1 0 0,0000 500,0000
30303028 BIOPSIA DE CONJUNTIVA N 1 0 0 0 0,0000 75,0000
30303044 INFILTRACAO SUBCONJUNTIVAL N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
30303052 PLASTICA DE CONJUNTIVA S 3 0 1 0 0,0000 300,0000
30303060 PTERIGIO - EXERESE S 1 0 0 0 0,0000 280,0000
30303079 RECONSTITUICAO DE FUNDO DE SACO S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
30303087 SUTURA DE CONJUNTIVA N 1 0 0 0 0,0000 120,0000
30303109 TUMOR DE CONJUNTIVA - EXERESE S 1 0 0 0 0,0000 280,0000
30304016 CAUTERIZACAO DE CORNEA N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
30304024 CERATECTOMIA SUPERFICIAL - MONOCULAR S 3 0 0 0 0,0000 222,2200
30304032 CORPO ESTRANHO DA CORNEA - RETIRADA N 3 0 0 0 0,0000 60,0000
30304040 PTK CERATECTOMIA FOTOTERAPEUTICA - MONOCULAR S 3 0 0 0 0,0000 755,5600
30304059 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL S 1 0 0 0 0,0000 280,0000
30304067 SUTURA DE CORNEA (COM OU SEM HERNIA DE IRIS) S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
30304075 TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA S 3 0 1 0 0,0000 829,6320
30304083 IMPLANTE DE ANEL INTRA-ESTROMAL - DUT S 3 0 1 0 0,0000 1.175,6500
30304091 FOTOABLACAO DE SUPERFICIE CONVENCIONAL - PRK - DUT S 0 0 0 0 0,0000 1.400,0000
30304105 DELAMINACAO CORNEANA COM FOTOABLACAO ESTROMAL - LASIK - DUT S 0 0 0 0 0,0000 1.840,0000
30304156 RADIACAO PARA CROSS LINKING CORNEANO S 0 0 1 0 0,0000 2.000,0000
30305012 PARACENTESE DA CAMARA ANTERIOR N 1 0 0 0 0,0000 200,0000
30305020 RECONSTRUCAO DA CAMARA ANTERIOR S 4 0 1 0 0,0000 740,7440
30305039 REMOCAO DE HIFEMA S 3 0 1 0 0,0000 600,0000
30305047 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CAMARA ANTERIOR S 4 0 1 0 0,0000 500,0000
30306019 CAPSULOTOMIA YAG OU CIRURGICA S 4 0 1 0 0,0000 650,0000
30306027 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICACAO S 5 0 2 0 0,0000 1.100,0000
30306035 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FACOEMULSIFICACAO S 5 0 2 0 0,0000 1.100,0000
30306043 FACECTOMIA SEM IMPLANTE S 4 0 1 0 0,0000 650,0000
30306051 FIXACAO IRIANA DE LENTE INTRA-OCULAR S 5 0 0 0 0,0000 618,1000
30306060 IMPLANTE SECUNDARIO / EXPLANTE / FIXACAO ESCLERAL OU IRIANA S 5 0 1 0 0,0000 731,0000
30306078 REMOCAO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA-OCULAR COM YAG-LASER S 3 0 0 0 0,0000 355,5600
30307015 BIOPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA A 3 0 1 0 0,0000 592,5920
9/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
30307023 BIOPSIA DE VITREO VIA PARS PLANA A 2 0 1 0 0,0000 370,3680
30307031 ENDOLASER/ENDODIATERMIA S 3 0 1 0 0,0000 592,5920
30307040 IMPLANTE DE SILICONE INTRAVITREO S 7 1 2 0 0,0000 2.000,0000
30307058 INFUSAO DE PERFLUOCARBONO S 3 0 1 0 0,0000 592,5920
30307066 MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA S 3 0 1 0 0,0000 592,5920
30307074 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CORPO VITREO S 3 0 1 0 0,0000 650,0000
30307082 RETIRADA DE OLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA S 3 0 0 0 0,0000 1.230,0000
30307090 TROCA FLUIDO GASOSA S 3 0 1 0 0,0000 592,5920
30307104 VITRECTOMIA A CEU ABERTO - CERATOPROTESE S 5 0 1 0 0,0000 1.600,0000
30307112 VITRECTOMIA ANTERIOR S 4 0 1 0 0,0000 650,0000
30307120 VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA S 5 0 2 0 0,0000 1.450,0000
30307139 INFUSAO INTRAVITREA DE MEDICACAO ANTI-INFLAMATORIA - DUT S 2 0 1 0 0,0000 591,0000
TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERAPICO COM ANTI-ANGIOGENICO.
30307147 S 2 0 1 0 0,0000 591,3000
PROGRAMA DE 24 MESES. UMA SESSAO POR MES (POR SESSAO) - DUT
30308011 BIOPSIA DE ESCLERA A 1 0 0 0 0,0000 200,0000
30308020 ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TECNICA) S 4 0 0 0 0,0000 740,7440
30308038 SUTURA DE ESCLERA S 1 0 0 0 0,0000 250,0000
30309018 ENUCLEACAO OU EVISCERACAO COM OU SEM IMPLANTE S 3 0 0 0 0,0000 400,0000
30309026 INJECAO RETROBULBAR N 1 0 0 0 0,0000 70,0000
RECONSTITUICAO DE GLOBO OCULAR COM LESAO DE ESTRUTURAS INTRA-
30309034 S 5 0 1 0 0,0000 950,0000
OCULARES
30310016 BIOPSIA DE IRIS E CORPO CILIAR A 1 0 1 0 0,0000 300,0000
30310024 CICLOTERAPIA - QUALQUER TECNICA S 3 0 0 0 0,0000 200,0000
30310032 CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS S 4 0 1 0 0,0000 650,0000
30310040 CIRURGIAS FISTULIZANTES COM IMPLANTES VALVULARES S 4 0 1 0 0,0000 1.185,1840
30310059 DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE COROIDE S 4 0 1 0 0,0000 829,6320
30310067 FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) S 2 0 0 0 0,0000 400,0000
30310075 GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA S 5 0 1 0 0,0000 1.185,1840
30310083 IRIDECTOMIA (LASER OU CIRURGICA) S 2 0 0 0 0,0000 300,0000
30310091 IRIDOCICLECTOMIA S 5 0 1 0 0,0000 1.100,0000
30310105 SINEQUIOTOMIA (CIRURGICA) S 3 0 1 0 0,0000 592,5920
30310113 SINEQUIOTOMIA (LASER) S 3 0 0 0 0,0000 622,2240
30311012 BIOPSIA DE MUSCULOS A 2 0 0 0 0,0000 200,0000
30311020 CIRURGIA COM SUTURA AJUSTAVEL S 4 0 1 0 0,0000 755,5600
ESTRABISMO CICLO VERTICAL/TRANSPOSICAO - MONOCULAR -
30311039 S 4 0 1 0 0,0000 680,0000
TRATAMENTO CIRURGICO
30311047 ESTRABISMO HORIZONTAL - MONOCULAR - TRATAMENTO CIURGICO S 4 0 1 0 0,0000 824,2400
30311055 INJECAO DE TOXINA BOTULINICA - MONOCULAR S 0 0 0 0 0,0000 222,2200
30312019 APLICACAO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL S 3 0 1 0 0,0000 666,6640
30312027 BIOPSIA DE RETINA A 4 0 1 0 0,0000 740,7440
30312035 EXERESE DE TUMOR DE COROIDE E/OU CORPO CILIAR S 4 0 1 0 0,0000 962,9600
30312043 FOTOCOAGULACAO (LASER) - POR SESSAO - MONOCULAR S 2 0 0 0 0,0000 400,0000
30312060 PANCRIOTERAPIA PERIFERICA S 2 0 1 0 0,0000 444,4480
30312078 REMOCAO DE IMPLANTE EPISCLERAL S 3 0 1 0 0,0000 222,2240
30312086 RETINOPEXIA COM INTROFLEXAO ESCLERAL S 5 0 2 0 0,0000 1.100,0000
30312094 RETINOPEXIA PNEUMATICA S 3 0 0 0 0,0000 516,0000
30312108 RETINOPEXIA PROFILATICA (CRIOPEXIA) S 2 0 0 0 0,0000 250,0000
PANFOTOCOAGULACAO NA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE - BINOCULAR -
30312124 S 0 0 0 0 0,0000 900,0000
DUT
IMPLANTE INTRAVITREO DE POLIMERO FARMACOLOGICO DE LIBERACAO
30312132 S 3 0 1 0 0,0000 1.113,9800
CONTROLADA - DUT
30312159 TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR - DUT S 3 0 1 0 0,0000 1.227,5100
30313015 CIRURGIA DA GLANDULA LACRIMAL S 4 0 1 0 0,0000 740,7440
30313023 DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL S 2 0 1 0 0,0000 300,0000
30313031 DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBACAO - UNILATERAL S 4 0 1 0 0,0000 700,0000
30313040 FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS S 0 0 0 0 0,0000 80,0000
30313058 RECONSTITUICAO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO MATERIAL S 4 0 2 0 0,0000 900,0000
30313066 SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM N 1 0 0 0 0,0000 80,0000
30313074 RECONSTITUICAO DE PONTOS LACRIMAIS S 0 0 0 0 0,0000 150,0000
30401011 BIOPSIA DE PAVILHAO AURICULAR N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLOGICA
30401020 S 7 1 3 0 0,0000 1.244,4400
PAVILHAO AURICULAR (TEMPO FACIAL)
30401038 EXERESE DE TUMOR COM FECHAMENTO PRIMARIO S 2 0 1 0 0,0000 200,0000
30401046 OUTROS DEFEITOS CONGENITOS QUE NAO A MICROTIA S 4 0 2 0 0,0000 950,0000
30401054 RECONSTRUCAO DE ORELHA - RETOQUES S 2 0 0 0 0,0000 200,0000
RECONSTRUCAO DE UNIDADE ANATÔMICA DO PAVILHAO AURICULAR - POR
30401062 S 2 0 1 0 0,0000 600,0000
ESTAGIO
30401070 RECONSTRUCAO TOTAL DE ORELHA - UNICO ESTAGIO S 5 0 3 0 0,0000 1.450,0000
RESSECCAO DE TUMOR DE PAVILHAO AURICULAR, INCLUINDO PARTE DO
30401089 S 7 1 3 0 0,0000 2.000,0000
OSSO TEMPORAL
30401097 RESSECCAO SUBTOTAL OU TOTAL DE ORELHA S 3 0 2 0 0,0000 700,0000
10/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
30401100 TRATAMENTO CIRURGICO DE SINUS PRE-AURICULAR S 1 0 1 0 0,0000 300,0000
30402018 ASPIRACAO AURICULAR N 1 0 0 0 0,0000 20,0000
30402026 BIOPSIA (ORELHA EXTERNA) N 1 0 0 0 0,0000 195,5600
30402034 CISTO PRE-AURICULAR (COLOBOMA AURIS) - EXERESE-UNILATERAL S 1 0 1 0 0,0000 300,0000
30402042 CORPOS ESTRANHOS, POLIPOS OU BIOPSIA - EM CONSULTORIO N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
CORPOS ESTRANHOS, POLIPOS OU BIOPSIA - EM HOSPITAL SOB ANESTESIA
30402050 S 1 0 0 0 0,0000 130,0000
GERAL
30402069 ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - CORRECAO S 3 0 1 0 0,0000 800,0000
30402077 FURUNCULO - DRENAGEM (OUVIDO) N 1 0 0 0 0,0000 100,0000
PERICONDRITE DE PAVILHAO - TRATAMENTO CIRURGICO COM
30402085 S 1 0 1 0 0,0000 300,0000
DESBRIDAMENTO
30402093 TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - EXERESE S 1 0 0 0 0,0000 250,0000
30403014 CAUTERIZACAO DE MEMBRANA TIMPANICA N 1 0 0 0 0,0000 35,5600
30403030 ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA S 4 0 1 0 0,0000 950,0000
EXPLORACAO E DESCOMPRESSAO PARCIAL DO NERVO FACIAL
30403049 S 4 0 1 0 0,0000 1.100,0000
INTRATEMPORAL
30403057 FISTULA PERILINFATICA - FECHAMENTO CIRURGICO S 3 0 1 0 0,0000 700,0000
30403065 GLOMUS JUGULAR - RESSECCAO S 5 0 2 0 0,0000 1.600,0000
30403073 GLOMUS TIMPANICUS - RESSECCAO S 4 0 1 0 0,0000 950,0000
30403081 MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA S 4 0 1 0 0,0000 800,0000
30403090 OUVIDO CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 1 0 0,0000 950,0000
PARACENTESE DO TIMPANO - MIRINGOTOMIA, UNILATERAL - EM
30403103 N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
CONSULTORIO
30403111 TIMPANO-MASTOIDECTOMIA S 5 0 2 0 0,0000 1.100,0000
30403120 TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUCAO DA CADEIA OSSICULAR S 4 0 1 0 0,0000 800,0000
30403138 TIMPANOPLASTIA TIPO I - MIRINGOPLASTIA - UNILATERAL S 3 0 1 0 0,0000 600,0000
30403146 TIMPANOTOMIA EXPLORADORA - UNILATERAL S 2 0 0 0 0,0000 300,0000
30403154 TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILACAO - UNILATERAL S 2 0 0 0 0,0000 300,0000
30403162 PARACENTESE DO TIMPANO, UNILATERAL, EM HOSPITAL - ANESTESIA GERAL N 1 0 0 0 0,0000 111,1120
DOENCA DE MENIERE - TRATAMENTO CIRURGICO - DESCOMPRESSAO DO
30404010 S 4 0 2 0 0,0000 1.100,0000
SACO ENDOLINFATICO OU 'SHUNT'
ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO FORAMEM
30404029 S 4 0 2 0 0,0000 1.300,0000
ESTILO-MASTOIDEO AO GANGLIO GENICULADO
ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO GANGLIO
30404037 S 5 0 2 0 0,0000 1.300,0000
GENICULADO AO MEATO ACUSTICO INTERNO
30404045 ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL S 5 0 2 0 0,0000 1.300,0000
EXPLORACAO E DESCOMPRESSAO TOTAL DO NERVO FACIAL
30404053 S 6 0 2 0 0,0000 1.450,0000
(TRANSMASTOIDEO, TRANSLABIRINTICO, FOSSA MEDIA)
30404061 IMPLANTE COCLEAR (EXCETO A PROTESE) - DUT S 6 0 2 0 0,0000 1.450,0000
30404088 LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU OSSEA) - SEM AUDICAO S 4 0 1 0 0,0000 950,0000
30404096 NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MEDIA OU POSTERIOR S 6 0 2 0 0,0000 1.333,3360
30404100 NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRINTICA - SEM AUDICAO S 4 0 2 0 0,0000 1.100,0000
30404126 RESSECCAO DO OSSO TEMPORAL S 6 0 3 0 0,0000 2.000,0000
TUMOR DO NERVO ACUSTICO - RESSECCAO VIA TRANSLABIRINTICA OU
30404134 S 6 0 2 0 0,0000 1.450,0000
FOSSA MEDIA
CIRURGIA PARA PROTESE AUDITIVA PERCUTANEA ANCORADA NO OSSO
30404177 S 6 0 2 0 0,0000 1.600,0000
UNILATERAL (PRIMEIRA IMPLANTACAO OU SUBSTITUICAO) - DUT
30501016 ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM N 2 0 0 0 0,0000 120,0000
ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM SOB ANESTESIA
30501024 S 3 0 1 0 0,0000 363,0000
GERAL
30501040 ALONGAMENTO DE COLUMELA S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
30501059 BIOPSIA DE NARIZ N 1 0 0 0 0,0000 100,0000
30501067 CORNETO INFERIOR - CAUTERIZACAO LINEAR - UNILATERAL N 1 0 0 0 0,0000 100,0000
30501075 CORNETO INFERIOR - INFILTRACAO MEDICAMENTOSA (UNILATERAL) N 1 0 0 0 0,0000 30,0000
30501083 CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA EM CONSULTORIO (NARIZ) N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
30501091 CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL / HOSPITAL (NARIZ) S 1 0 0 0 0,0000 120,0000
30501113 EPISTAXE - CAUTERIZACAO (QUALQUER TECNICA) N 3 0 0 0 0,0000 80,0000
EPISTAXE - CAUTERIZACAO DA ARTERIA ESFENOPALATINA COM
30501121 S 3 0 1 0 0,0000 700,0000
MICROSCOPIA - UNILATERAL
EPISTAXE - CAUTERIZACAO DAS ARTERIAS ETMOIDAIS COM MICROSCOPIA -
30501130 S 3 0 1 0 0,0000 700,0000
UNILATERAL
EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTERIAS ETMOIDAIS - ACESSO TRANSORBITARIO -
30501148 S 4 0 1 0 0,0000 950,0000
UNILATERAL
30501156 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR S 2 0 0 0 0,0000 200,0000
30501164 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR N 1 0 0 0 0,0000 100,0000
30501172 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR SOB ANESTESIA GERAL S 3 0 1 0 0,0000 444,4480
EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLOGICA
30501180 S 7 1 4 0 0,0000 2.375,0000
(TEMPO FACIAL) PIRAMIDE NASAL
30501199 EXERESE DE TUMOR NASAL POR VIA ENDOSCOPICA S 3 0 1 0 0,0000 416,9600
30501202 FECHAMENTO DE FISTULA LIQUORICA TRANSNASAL S 5 0 0 0 0,0000 853,3300
11/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM

30501210 FISTULA LIQUORICA - TRATAMENTO CIRURGICO ENDOSCOPICO INTRANASAL S 5 0 0 0 0,0000 853,3300


30501229 FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUCAO CIRURGICA E GESSO S 3 0 0 0 0,0000 250,0000
30501237 FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUCAO INCRUENTA E GESSO S 2 0 0 0 0,0000 200,0000
30501245 IMPERFURACAO COANAL - CORRECAO CIRURGICA INTRANASAL S 3 0 1 0 0,0000 600,0000
30501253 IMPERFURACAO COANAL - CORRECAO CIRURGICA TRANSPALATINA S 3 0 1 0 0,0000 600,0000
30501261 OZENA - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 1 0 0,0000 400,0000
30501270 PERFURACAO DO SEPTO NASAL - CORRECAO CIRURGICA S 3 0 1 0 0,0000 400,0000
30501288 POLIPECTOMIA - UNILATERAL (NARIZ) S 2 0 0 0 0,0000 200,0000
30501296 RECONSTRUCAO DE UNIDADE ANATÔMICA DO NARIZ - POR ESTAGIO S 3 0 1 0 0,0000 700,0000
30501300 RECONSTRUCAO TOTAL DE NARIZ - POR ESTAGIO S 4 0 2 0 0,0000 1.000,0000
30501318 RESSECCAO DE TUMORES MALIGNOS TRANSNASAIS S 5 0 1 0 0,0000 1.163,0000
30501326 RINECTOMIA PARCIAL S 4 0 2 0 0,0000 416,9600
30501334 RINECTOMIA TOTAL S 4 0 2 0 0,0000 1.000,0000
30501342 RINOPLASTIA REPARADORA S 4 0 1 0 0,0000 800,0000
30501350 RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL S 5 0 1 0 0,0000 1.100,0000
30501369 SEPTOPLASTIA (QUALQUER TECNICA SEM VIDEO) S 3 0 1 0 0,0000 400,0000
30501377 SINEQUIA NASAL - RESSECCAO UNILATERAL - QUALQUER TECNICA N 1 0 0 0 0,0000 150,0000
30501385 TRATAMENTO CIRURGICO DA ATRESIA NARINARIA S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
30501393 TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE NASAL CONGENITA S 5 0 1 0 0,0000 1.057,7800
30501407 TRATAMENTO CIRURGICO DO RINOFIMA S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
30501415 TRATAMENTO CIRURGICO REPARADOR DO NARIZ EM SELA S 4 0 1 0 0,0000 800,0000
30501423 TRATAMENTO DE DEFORMIDADE TRAUMATICA NASAL S 2 0 1 0 0,0000 968,8900
30501431 TUMOR INTRANASAL - EXERESE POR RINOTOMIA LATERAL S 3 0 2 0 0,0000 700,0000
30501440 TUMOR INTRANASAL - EXERESE POR VIA TRANSNASAL S 3 0 0 0 0,0000 250,0000
30501458 TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA - UNILATERAL S 1 0 1 0 0,0000 180,0000
CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL / HOSPITAL (NARIZ) -
30501474 S 2 0 0 0 0,0000 866,7200
POR VIDEOENDOSCOPIA
EPISTAXE - CAUTERIZACAO DA ARTERIA ESFENOPALATINA COM
30501482 S 4 0 1 0 0,0000 2.101,5000
MICROSCOPIA - UNILATERAL POR VIDEOENDOSCOPIA
IMPERFURACAO COANAL - CORRECAO CIRURGICA INTRANASAL POR
30501490 S 5 0 1 0 0,0000 2.101,5000
VIDEOENDOSCOPIA
30501539 SEPTOPLASTIA POR VIDEOENDOSCOPIA S 5 0 1 0 0,0000 1.500,0000
30501547 FRATURA DE OSSO PROPRIO DE NARIZ - TRATAMENTO CONSERVADOR N 0 0 0 0 0,0000 150,0000
30502012 ANGIOFIBROMA - RESSECCAO TRANSMAXILAR E/OU TRANSPALATINA S 6 0 2 0 0,0000 1.300,0000
30502020 ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL S 2 0 1 0 0,0000 250,0000
30502039 ARTERIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR S 4 0 2 0 0,0000 950,0000
30502047 CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR - EXERESE S 2 0 1 0 0,0000 300,0000
30502063 DESCOMPRESSAO TRANSETMOIDAL DO CANAL OPTICO S 4 0 2 0 0,0000 1.100,0000
30502071 ETMOIDECTOMIA EXTERNA S 2 0 1 0 0,0000 550,0000
30502080 ETMOIDECTOMIA INTRANASAL S 2 0 1 0 0,0000 300,0000
EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLOGICA
30502098 S 7 1 4 0 0,0000 2.375,0000
SEIOS...(TEMPO FACIAL)
30502101 EXERESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS POR VIA ENDOSCOPICA S 3 0 1 0 0,0000 416,9600
30502110 FISTULA ORO-ANTRAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
30502128 FISTULA ORONASAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 1 0 0,0000 400,0000
30502136 MAXILECTOMIA INCLUINDO EXENTERACAO DE ORBITA S 5 0 3 0 0,0000 1.200,0000
30502144 MAXILECTOMIA PARCIAL S 3 0 2 0 0,0000 700,0000
30502152 MAXILECTOMIA TOTAL S 6 0 3 0 0,0000 1.550,0000
30502160 POLIPO ANTRO-COANAL DE KILLIAM - EXERESE S 2 0 1 0 0,0000 400,0000
30502179 PUNCAO MAXILAR TRANSMEATICA OU VIA FOSSA CANINA N 1 0 0 0 0,0000 130,0000
30502187 RESSECCAO DE TUMOR BENIGNO S 4 0 2 0 0,0000 824,2400
30502195 BIOPSIA DE SEIOS PARANASAIS - QUALQUER VIA A 2 0 2 0 0,0000 222,2240
30502209 SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL S 5 0 2 0 0,0000 1.300,0000
30502217 SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLASTICO OU VIA CORONAL S 3 0 1 0 0,0000 800,0000
30502225 SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA EXTERNA S 3 0 1 0 0,0000 700,0000
30502233 SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ORAL (CALDWELL-LUC) S 2 0 1 0 0,0000 400,0000
30502241 SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR (ERMIRO DE LIMA) S 3 0 1 0 0,0000 500,0000
30502250 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL S 2 0 1 0 0,0000 550,0000
30502268 SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL S 2 0 1 0 0,0000 400,0000
30502276 SINUSOTOMIA FRONTAL VIA EXTERNA S 2 0 1 0 0,0000 500,0000
30502314 Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia S 3 0 1 0 0,0000 1.829,8700
30502322 SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL POR VIDEOENDOSCOPIA S 4 0 1 0 0,0000 1.729,4000
30502349 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL POR VIDEOENDOSCOPIA S 3 0 1 0 0,0000 1.729,4000
30502357 SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA S 3 0 1 0 0,0000 1.729,4000
30601010 CORRECAO DE DEFORMIDADES DA PAREDE TORACICA S 5 0 2 0 0,0000 1.000,0000
30601029 COSTECTOMIA S 2 0 1 0 0,0000 350,0000
30601037 ESTERNECTOMIA SUBTOTAL S 4 0 1 0 0,0000 1.550,0000
30601045 ESTERNECTOMIA TOTAL S 5 0 2 0 0,0000 1.200,0000
30601053 FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA S 3 0 1 0 0,0000 600,0000
30601070 MOBILIZACAO DE RETALHOS MUSCULARES OU DO OMENTO S 6 0 2 0 0,0000 1.351,1100
12/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
30601088 PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL S 4 0 2 0 0,0000 714,2880
30601096 RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA (COM OU SEM PROTESE) S 5 0 2 0 0,0000 1.357,5700
30601100 RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM RETALHOS CUTANEOS S 4 0 1 0 0,0000 1.244,4400
RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM RETALHOS MUSCULARES OU
30601118 S 5 0 1 0 0,0000 1.300,0000
MIOCUTANEOS
RECONSTRUCAO DA REGIAO ESTERNAL COM RETALHOS MUSCULARES
30601126 S 6 0 2 0 0,0000 740,7440
BILATERAIS
RESSECCAO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONSTRUCAO (QUALQUER
30601134 S 6 0 2 0 0,0000 2.160,0000
TECNICA)
30601142 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORACICA S 2 0 1 0 0,0000 444,4480
30601150 TORACECTOMIA S 6 0 2 0 0,0000 1.300,0000
30601169 TORACOPLASTIA (QUALQUER TECNICA) S 5 0 2 0 0,0000 1.000,0000
30601177 TORACOTOMIA COM BIOPSIA S 4 0 1 0 0,0000 703,7040
TORACOTOMIA EXPLORADORA (EXCLUIDOS OS PROCEDIMENTOS
30601185 S 4 0 2 0 0,0000 900,0000
INTRATORACICOS)
TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS ORTOPEDICOS SOBRE A COLUNA
30601193 S 5 0 2 0 0,0000 900,0000
VERTEBRAL
30601207 TRACAO ESQUELETICA DO GRADIL COSTO-ESTERNAL (TRAUMATISMO) S 2 0 1 0 0,0000 370,3680
30601215 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO GRADIL COSTAL S 4 0 2 0 0,0000 740,7440
30601223 BIOPSIA CIRURGICA DE COSTELA OU ESTERNO A 2 0 1 0 0,0000 200,0000
30601231 FRATURA LUXACAO DE ESTERNO OU COSTELA - REDUCAO INCRUENTA N 0 0 0 0 0,0000 150,0000
30601240 FRATURA LUXACAO DE ESTERNO OU COSTELA - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 1 0 0,0000 300,0000
30601258 OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 1 0 0,0000 300,0000
30601266 PUNCAO BIOPSIA DE COSTELA OU ESTERNO N 1 0 0 0 0,0000 130,0000
30601290 RESSUTURA DE PAREDE TORACICA S 5 0 2 0 0,0000 1.100,0000
30601304 FRATURA DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CONSERVADOR N 0 0 0 0 0,0000 63,1500
30601312 OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CONSERVADOR N 0 0 0 0 0,0000 150,0000
30602017 BIOPSIA INCISIONAL DE MAMA N 2 0 0 0 0,0000 100,0000
30602025 COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA S 0 0 0 0 0,0000 44,4480
30602033 CORRECAO CIRURGICA DA ASSIMETRIA MAMARIA S 5 0 2 0 0,0000 950,0000
30602041 CORRECAO DE INVERSAO PAPILAR - UNILATERAL S 2 0 1 0 0,0000 300,0000
30602050 DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA A 2 0 0 0 0,0000 150,0000
30602068 DRENAGEM E/OU ASPIRACAO DE SEROMA A 1 0 0 0 0,0000 74,0720
30602076 EXERESE DE LESAO DA MAMA POR MARCACAO ESTEREOTAXICA OU ROLL S 3 0 1 0 0,0000 444,4480
30602084 EXERESE DE MAMA SUPRA-NUMERARIA - UNILATERAL S 2 0 1 0 0,0000 250,0000
30602092 EXERESE DE NODULO S 2 0 1 0 0,0000 250,0000
30602106 FISTULECTOMIA DE MAMA S 3 0 1 0 0,0000 688,0000
30602114 GINECOMASTIA - UNILATERAL S 2 0 1 0 0,0000 300,0000
30602130 LINFADENECTOMIA AXILAR S 5 0 2 0 0,0000 1.118,0000
30602149 MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA - QUALQUER TECNICA S 5 0 2 0 0,0000 950,0000
30602157 MASTECTOMIA SIMPLES S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
30602165 MASTECTOMIA SUBCUTANEA E INCLUSAO DA PROTESE S 5 0 1 0 0,0000 800,0000
MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APOS RECONSTRUCAO DA
30602173 S 5 0 2 0 0,0000 888,8880
CONTRALATERAL
PUNCAO OU BIOPSIA PERCUTANEA DE AGULHA FINA - POR NODULO
30602181 A 2 0 0 0 0,0000 80,0000
(MAXIMO DE 3 NODULOS POR MAMA)
30602190 QUADRANTECTOMIA E LINFADENECTOMIA AXILAR S 4 0 1 0 0,0000 700,0000
30602203 QUADRANTECTOMIA - RESSECCAO SEGMENTAR S 3 0 1 0 0,0000 250,0000
30602211 RECONSTRUCAO DA PLACA AREOLO MAMILAR - UNILATERAL S 3 0 1 0 0,0000 258,0000
RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO -
30602238 S 6 0 2 0 0,0000 1.450,0000
UNILATERAL
30602246 RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHOS CUTANEOS REGIONAIS S 5 0 2 0 0,0000 1.505,0000
30602254 RECONSTRUCAO PARCIAL DA MAMA POS-QUADRANTECTOMIA S 4 0 2 0 0,0000 1.115,0000
30602262 RECONSTRUCAO DA MAMA COM PROTESE E/OU EXPANSOR S 5 0 1 0 0,0000 860,0000
30602289 RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA / TORACICA LATERAL S 4 0 1 0 0,0000 533,3300
30602297 RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA / TORACICA MEDIAL S 4 0 1 0 0,0000 727,0000
30602300 RESSECCAO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA - UNILATERAL S 3 0 1 0 0,0000 688,0000
30602319 RETIRADA DA VALVULA APOS COLOCACAO DE EXPANSOR PERMANENTE S 3 0 1 0 0,0000 328,8900
30602327 SUBSTITUICAO DE PROTESE S 3 0 1 0 0,0000 328,8900
30602335 BIOPSIA PERCUTANEA COM AGULHA GROSSA, EM CONSULTORIO A 0 0 0 0 0,0000 169,0500
30602343 LINFADENECTOMIA POR INCISAO EXTRA-AXILAR S 5 0 2 0 0,0000 1.376,0000
30602351 MAMOPLASTIA S 5 0 1 0 0,0000 1.000,0000
30701015 ABDOMINAL OU HIPOGASTRICO - TRANSPLANTES CUTANEOS S 6 0 3 0 0,0000 2.000,0000
30701023 ANTEBRACO - TRANSPLANTES CUTANEOS S 6 0 3 0 0,0000 1.600,0000
30701031 AXILAR - TRANSPLANTES CUTANEOS S 6 0 3 0 0,0000 2.000,0000
30701040 COURO CABELUDO - TRANSPLANTES CUTANEOS S 6 0 3 0 0,0000 1.600,0000
30701058 DELTOPEITORAL - TRANSPLANTES CUTANEOS S 6 0 3 0 0,0000 2.000,0000
DIGITAIS (DA FACE VOLAR E LATERO-CUBITAL DOS DEDOS MEDIO E ANULAR
30701066 S 5 0 3 0 0,0000 1.300,0000
DA MAO) - TRANSPLANTES CUTANEOS
30701074 DIGITAL DO HALLUX - TRANSPLANTES CUTANEOS S 5 0 2 0 0,0000 1.300,0000
30701082 DORSAL DO PE - TRANSPLANTES CUTANEOS S 6 0 3 0 0,0000 1.600,0000
30701090 ESCAPULAR - TRANSPLANTES CUTANEOS S 6 0 3 0 0,0000 2.000,0000
13/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
30701104 FEMORAL - TRANSPLANTES CUTANEOS S 6 0 3 0 0,0000 1.600,0000
30701112 FOSSA POPLITEA - TRANSPLANTES CUTANEOS S 6 0 3 0 0,0000 1.600,0000
30701120 INGUINO-CURAL - TRANSPLANTES CUTANEOS S 6 0 3 0 0,0000 2.000,0000
30701139 INTERCOSTAL - TRANSPLANTES CUTANEOS S 6 0 3 0 0,0000 2.000,0000
INTERDIGITAL DA 1ª COMISSURA DOS DEDOS DO PE - TRANSPLANTES
30701147 S 6 0 3 0 0,0000 1.600,0000
CUTANEOS
30701155 OUTROS TRANSPLANTES CUTANEOS S 5 0 2 0 0,0000 1.300,0000
30701163 PARAESCAPULAR S 6 0 3 0 0,0000 1.750,0000
30701171 RETROAURICULAR S 6 0 3 0 0,0000 1.600,0000
30701180 TEMPORAL S 6 0 3 0 0,0000 1.600,0000
30701198 TRANSPLANTE CUTANEO COM MICROANASTOMOSE S 6 0 3 0 0,0000 1.750,0000
30701201 TRANSPLANTE CUTANEO SEM MICROANASTOMOSE, ILHA NEUROVASCULAR S 4 0 2 0 0,0000 1.000,0000
30701210 TRANSPLANTE MIOCUTANEO COM MICROANASTOMOSE S 6 0 3 0 0,0000 1.900,0000
GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) - TRANSPLANTES MUSCULO-
30702011 S 6 0 3 0 0,0000 1.900,0000
CUTANEOS COM MICROANASTOMOSES VASCULARES
30702020 GRANDE GLUTEO (GLUTEUS MAXIMUS) S 6 0 3 0 0,0000 1.600,0000
30702038 OUTROS TRANSPLANTES MUSCULO-CUTANEOS S 6 0 3 0 0,0000 1.600,0000
30702046 RETO ABDOMINAL (RECTUS ABDOMINIS) S 6 0 3 0 0,0000 2.000,0000
RETO INTERNO (GRACILIS) - TRANSPLANTES MUSCULO-CUTANEOS COM
30702054 S 6 0 3 0 0,0000 2.000,0000
MICROANASTOMOSES VASCULARES
SERRATO MAIOR (SERRATUS) - TRANSPLANTES MUSCULO-CUTANEOS COM
30702062 S 6 0 3 0 0,0000 2.000,0000
MICROANASTOMOSES VASCULARES
TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA) - TRANSPLANTES MUSCULO-
30702070 S 6 0 3 0 0,0000 2.000,0000
CUTANEOS COM MICROANASTOMOSES VASCULARES
30702089 TRAPEZIO (TRAPEZIUS) S 6 0 3 0 0,0000 1.600,0000
30703018 BICEPS FEMORAL (BICEPS FEMORIS) S 6 0 3 0 0,0000 1.600,0000
30703026 EXTENSOR COMUM DOS DEDOS (EXTENSOR DIGITORUM LONGUS) S 6 0 2 0 0,0000 1.300,0000
30703034 EXTENSOR PROPRIO DO DEDO GORDO (EXTENSOR HALLUCIS LONGUS) S 5 0 2 0 0,0000 1.300,0000
30703042 FLEXOR CURTO PLANTAR (FLEXOR DIGITORUM BREVIS) S 6 0 3 0 0,0000 1.600,0000
GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) - TRANSPLANTES MUSCULARES COM
30703050 S 6 0 3 0 0,0000 2.000,0000
MICROANASTOMOSES VASCULARES
30703069 GRANDE PEITORAL (PECTORALIS MAJOR) S 6 0 3 0 0,0000 2.000,0000
30703077 MUSCULO PEDIO (EXTENSOR DIGITORUM BREVIS) S 5 0 2 0 0,0000 1.300,0000
OS MUSCULOS LATISSIMUS DORSI, GRACILIS, RECTUS FEMORIS, TENSOR
FASCIA LATA, FLEXOR DIGITORUM BREVIS, QUANDO TRANSPLANTADOS COM
30703085 SUA INERVACAO E PRATICADA A MICRONEURORRAFIA COM FINALIDADE DE S 1 0 0 0 0,0000 200,0000
RESTAURAR FUNCAO E SENSIBILIDADE, SERAO CONSIDERADOS RETALHOS
NEU
30703093 OUTROS TRANSPLANTES MUSCULARES S 5 0 2 0 0,0000 1.300,0000
30703107 PRIMEIRO RADIAL EXTERNO (EXTENSOR CARPI RADIALIS LONGUS) S 5 0 2 0 0,0000 1.300,0000
30703115 RETO ANTERIOR (RECTUS FEMORIS) S 6 0 3 0 0,0000 1.600,0000
RETO INTERNO (GRACILIS) - TRANSPLANTES MUSCULARES COM
30703123 S 6 0 3 0 0,0000 1.600,0000
MICROANASTOMOSES VASCULARES
30703131 SARTORIO (SARTORIUS) S 6 0 3 0 0,0000 1.600,0000
30703140 SEMIMEMBRANOSO (SEMIMEMBRANOSUS) S 6 0 3 0 0,0000 1.600,0000
30703158 SEMITENDINOSO (SEMITENDINOSUS) S 6 0 3 0 0,0000 1.600,0000
SERRATO MAIOR (SERRATUS) - TRANSPLANTES MUSCULARES COM
30703166 S 6 0 3 0 0,0000 2.000,0000
MICROANASTOMOSES VASCULARES
30703174 SUPINADOR LONGO (BRACHIORADIALIS) S 5 0 2 0 0,0000 1.300,0000
TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA) - TRANSPLANTES
30703182 S 6 0 3 0 0,0000 2.000,0000
MUSCULARES COM MICROANASTOMOSES VASCULARES
30704014 COSTELA S 6 0 3 0 0,0000 2.000,0000
30704022 ILIACO S 6 0 3 0 0,0000 2.000,0000
30704030 OSTEOCUTANEO DE ILIACO S 6 0 3 0 0,0000 2.000,0000
30704049 OSTEOCUTANEOS DE COSTELA S 6 0 3 0 0,0000 2.000,0000
30704057 OSTEOMUSCULOCUTANEO DE COSTELA S 6 0 3 0 0,0000 2.000,0000
30704065 OUTROS TRANSPLANTES OSSEOS E OSTEOMUSCULOCUTANEOS S 6 0 3 0 0,0000 1.900,0000
30704073 PERÔNIO OU FIBULA S 6 0 3 0 0,0000 2.000,0000
30704081 TRANSPLANTE OSSEO VASCULARIZADO (MICROANASTOMOSE) S 6 0 1 0 0,0000 1.900,0000
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS MUSCULARES COMBINADOS,
30705010 S 7 1 3 0 0,0000 2.000,0000
ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM UNICO PEDICULO
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS CUTANEOS COMBINADOS, ISOLADOS
30705029 S 7 1 3 0 0,0000 2.000,0000
E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM UNICO PEDICULO VASCULAR
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTANEO COMBINADO A UM
30705037 MUSCULAR, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM UNICO S 7 1 3 0 0,0000 2.000,0000
PEDICULO VASCULAR
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTANEO COMBINADO A
30705045 RETALHO OSTEOMUSCULAR, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS S 7 1 3 0 0,0000 2.200,0000
POR UM UNICO PEDICULO VASCULAR
30705053 AUTOTRANSPLANTE DE EPIPLON S 7 1 3 0 0,0000 1.500,0000
14/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
AUTOTRANSPLANTE DE OUTROS RETALHOS, ISOLADOS ENTRE SI, E
30705061 ASSOCIADOS MEDIANTE UM UNICO PEDICULO VASCULAR COMUNS AOS S 7 1 3 0 0,0000 2.000,0000
RETALHOS
AUTOTRANSPLANTE DE TRES RETALHOS, UM CUTANEO SEPARADO,
30705070 COMBINADO A OUTROS DOIS RETALHOS MUSCULARES ISOLADOS E S 7 1 3 0 0,0000 2.400,0000
ASSOCIADOS, LIGADOS POR UM UNICO PEDICULO VASCULAR
REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO SUPERIOR, COM
30705100 S 7 1 3 0 0,0000 2.000,0000
RESSECCAO SEGMENTAR
REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NIVEL MEDIO PROXIMAL DA PERNA
30706017 S 6 0 3 0 0,0000 2.500,0000
ATE A COXA
30706025 REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO PE ATE O TERCO MEDIO DA PERNA S 6 0 3 0 0,0000 2.500,0000
REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NIVEL MEDIO DO ANTEBRACO ATE
30706033 S 6 0 3 0 0,0000 2.500,0000
O OMBRO
30707013 TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALANGICA PARA A MAO S 6 0 3 0 0,0000 1.800,0000
30707021 TRANSPLANTE DE 2º PODODACTILO PARA MAO S 6 0 3 0 0,0000 2.000,0000
30707030 TRANSPLANTE DE DEDOS DO PE PARA A MAO S 6 0 3 0 0,0000 2.000,0000
30707048 TRANSPLANTE DO 2º PODODACTILO PARA O POLEGAR S 6 0 3 0 0,0000 2.000,0000
30707056 TRANSPLANTE DO HALLUX PARA POLEGAR S 6 0 3 0 0,0000 2.000,0000
30707064 TRANSPLANTE DE DOIS PODODACTILOS PARA A MAO S 6 0 3 0 0,0000 2.000,0000
30709016 INSTALACAO DE HALO CRANIANO N 2 0 0 0 0,0000 200,0000
30709024 TRACAO CUTANEA N 1 0 0 0 0,0000 80,0000
30709032 TRACAO TRANSESQUELETICA (POR MEMBRO) N 1 0 0 0 0,0000 180,0000
30710014 RETIRADA DE FIOS OU PINOS METALICOS TRANSOSSEOS N 1 0 0 0 0,0000 120,0000
RETIRADA DE FIOS, PINOS, PARAFUSOS OU HASTES METALICAS INTRA-
30710022 S 2 0 1 0 0,0000 250,0000
OSSEAS
30710030 RETIRADA DE PLACAS S 2 0 1 0 0,0000 300,0000
30710049 RETIRADA DE PROTESES DE SUBSTITUICAO DE PEQUENAS ARTICULACOES S 3 0 1 0 0,0000 600,0000
30710057 RETIRADA DE FIXADORES EXTERNOS S 2 0 0 0 0,0000 213,0000
RETIRADA DE PROTESE DE SUBSTITUICAO (GRANDES E MEDIAS
30710065 S 3 0 1 0 0,0000 1.000,0000
ARTICULACOES)
30711010 IMOBILIZACOES NAO-GESSADAS (QUALQUER SEGMENTO) N 0 0 0 0 0,0000 25,0000
30711029 IMOBILIZACAO DE MEMBRO INFERIOR N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
30711037 IMOBILIZACAO DE MEMBRO SUPERIOR N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
30712017 AXILO-PALMAR OU PENDENTE N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
30712025 BOTA COM OU SEM SALTO N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
30712033 COLAR N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
30712041 COLETE N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
30712050 CRURO-PODALICO N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
30712068 DUPLA ABDUCAO OU DUCROQUET N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
30712076 HALO-GESSO N 1 0 0 0 0,0000 250,0000
30712084 INGUINO-MALEOLAR N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
30712092 LUVA N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
30712106 MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE N 0 0 0 0 0,0000 200,0000
30712114 PELVIPODALICO N 0 0 0 0 0,0000 200,0000
30712122 SPICA-GESSADA N 0 0 0 0 0,0000 150,0000
30712130 TIPO VELPEAU N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
30712149 TORACO-BRAQUIAL N 0 0 0 0 0,0000 150,0000
30713021 BIOPSIA OSSEA N 2 0 0 0 0,0000 150,0000
30713030 BIOPSIAS PERCUTANEA SINOVIAL OU DE TECIDOS MOLES S 2 0 0 0 0,0000 101,8100
30713048 ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDARTROSES S 4 0 2 0 0,0000 800,0000
30713064 MANIPULACAO ARTICULAR SOB ANESTESIA GERAL S 1 0 1 0 0,0000 200,0000
30713072 RETIRADA DE ENXERTO OSSEO S 1 0 1 0 0,0000 400,0000
PUNCAO ARTICULAR DIAGNOSTICA OU TERAPEUTICA (INFILTRACAO) -
30713137 N 0 0 0 0 0,0000 77,0000
ORIENTADA OU NAO POR METODO DE IMAGEM
PUNCAO EXTRA-ARTICULAR DIAGNOSTICA OU TERAPEUTICA
30713145 (INFILTRACAO/AGULHAMENTO SECO) - ORIENTADA OU NAO POR METODO S 0 0 0 0 0,0000 77,0000
DE IMAGEM
30713153 ARTROSCOPIA PARA DIAGNOSTICO COM OU SEM BIOPSIA SINOVIAL S 3 0 1 0 0,0000 350,0000
30714010 CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 1 0 0,0000 300,0000
30714028 CORPO ESTRANHO INTRA-OSSEO - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 1 0 0,0000 350,0000
30714036 CORPO ESTRANHO INTRAMUSCULAR - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 1 0 0,0000 300,0000
30715016 ARTRODESE DA COLUNA COM INSTRUMENTACAO POR SEGMENTO S 7 1 2 0 0,0000 1.851,8480
ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU POSTERO LATERAL -
30715024 S 6 0 2 0 0,0000 1.481,4800
TRATAMENTO CIRURGICO
30715032 BIOPSIA DA COLUNA A 2 0 2 0 0,0000 600,0000
30715040 BIOPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA A 2 0 1 0 0,0000 200,0000
30715067 CORDOTOMIA - MIELOTOMIA S 6 0 2 0 0,0000 1.800,0000
30715075 COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 2 0 0,0000 700,0000
30715083 DERIVACAO LOMBAR EXTERNA S 5 0 2 0 0,0000 1.000,0000
30715091 DESCOMPRESSAO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA S 5 0 2 0 0,0000 1.200,0000
30715105 DORSO CURVO / ESCOLIOSE / GIBA COSTAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 6 0 2 0 0,0000 1.500,0000
15/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
30715113 ESPONDILOLISTESE - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 0 2 0 0,0000 1.500,0000
30715121 FRATURA DE COLUNA SEM GESSO - TRATAMENTO CONSERVADOR N 0 0 0 0 0,0000 180,0000
30715130 FRATURA DO COCCIX - REDUCAO INCRUENTA N 2 0 0 0 0,0000 250,0000
30715148 FRATURA DO COCCIX - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 1 0 0,0000 444,4480
30715156 FRATURA E/OU LUXACAO DE COLUNA VERTEBRAL - REDUCAO INCRUENTA S 2 0 1 0 0,0000 500,0000
30715164 FRATURAS OU FRATURA-LUXACAO DE COLUNA - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 0 2 0 0,0000 1.500,0000
HEMIVERTEBRA - RESSECCAO VIA ANTERIOR OU POSTERIOR - TRATAMENTO
30715172 S 4 0 2 0 0,0000 1.200,0000
CIRURGICO
30715180 HERNIA DE DISCO TORACO-LOMBAR - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 0 2 0 0,0000 1.200,0000
30715199 LAMINECTOMIA OU LAMINOTOMIA S 5 0 2 0 0,0000 1.200,0000
30715202 MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA-INTRADURAIS S 7 1 2 0 0,0000 3.300,0000
30715210 OSTEOMIELITE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 2 0 0,0000 1.000,0000
30715229 OSTEOTOMIA DE COLUNA VERTEBRAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 0 2 0 0,0000 1.300,0000
30715237 OUTRAS AFECCOES DA COLUNA - TRATAMENTO INCRUENTO S 2 0 0 0 0,0000 300,0000
30715245 PSEUDARTROSE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRURGICO S 6 0 2 0 0,0000 1.000,0000
30715253 PUNCAO LIQUORICA N 2 0 0 0 0,0000 150,0000
30715261 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 2 0 0,0000 900,0000
30715270 RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 2 0 0,0000 600,0000
30715288 SUBSTITUICAO DE CORPO VERTEBRAL S 7 1 2 0 0,0000 2.222,2240
30715296 TRACAO CERVICAL TRANSESQUELETICA N 2 0 1 0 0,0000 370,3680
30715300 TRATAMENTO CIRURGICO DA CIFOSE INFANTIL S 7 1 2 0 0,0000 1.742,2200
30715318 TRATAMENTO CIRURGICO DA LESAO TRAUMATICA RAQUIMEDULAR S 6 0 2 0 0,0000 1.400,0000
30715326 TRATAMENTO CIRURGICO DAS MALFORMACOES CRANIOVERTEBRAIS S 6 0 2 0 0,0000 1.200,0000
30715334 TRATAMENTO CIRURGICO DO DISRAFISMO ESPINHAL S 5 0 1 0 0,0000 1.000,0000
TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (POR
30715342 N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
DIA)
TRATAMENTO MICROCIRURGICO DAS LESOES INTRAMEDULARES (TUMOR,
30715350 S 7 1 2 0 0,0000 1.000,0000
MALFORMACOES ARTERIOVENOSAS, SIRINGOMIELIA, PARASITOSES)
TRATAMENTO MICROCIRURGICO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO POR
30715369 S 6 0 2 0 0,0000 1.851,8400
SEGMENTO
TUMOR OSSEO VERTEBRAL - RESSECCAO COM SUBSTITUICAO COM OU SEM
30715385 S 5 0 1 0 0,0000 800,0000
INSTRUMENTACAO - TRATAMENTO CIRURGICO
30715393 HERNIA DE DISCO CERVICAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 0 2 0 0,0000 1.000,0000
30715407 FRATURA DE COLUNA COM GESSO - TRATAMENTO CONSERVADOR N 0 0 0 0 0,0000 300,0000
30715423 RADICULOTOMIA - DUT S 5 0 1 0 0,0000 1.000,0000
30717019 ARTRODESE AO NIVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 2 0 0,0000 700,0000
ARTROPLASTIA ESCAPULO UMERAL COM IMPLANTE - TRATAMENTO
30717027 S 5 0 2 0 0,0000 1.500,0000
CIRURGICO
30717035 ARTROTOMIA GLENOUMERAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 1 0 0,0000 350,0000
30717043 BIOPSIA CIRURGICA DA CINTURA ESCAPULAR A 1 0 1 0 0,0000 229,6320
30717051 DEFORMIDADE (DOENCA) SPRENGEL - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 0 2 0 0,0000 962,9600
30717060 DESARTICULACAO AO NIVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 3 0 0,0000 800,0000
30717078 ESCAPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 1 0 0,0000 229,6320
30717086 FRATURA DE CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CONSERVADOR N 0 0 0 0 0,0000 200,0000
FRATURAS E/OU LUXACOES E/OU AVULSOES - REDUCAO INCRUENTA - EM
30717094 N 2 0 1 0 0,0000 200,0000
ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR
FRATURAS E/OU LUXACOES E/OU AVULSOES - TRATAMENTO CIRURGICO - EM
30717108 S 3 0 1 0 0,0000 500,0000
ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR
LUXACOES CRÔNICAS INVETERADAS E RECIDIVANTES - TRATAMENTO
30717116 S 3 0 2 0 0,0000 800,0000
CIRURGICO - EM ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR
OSTEOMIELITE AO NIVEL DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO
30717124 S 3 0 1 0 0,0000 400,0000
CIRURGICO
PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS DA CINTURA ESCAPULAR -
30717132 S 4 0 2 0 0,0000 700,0000
TRATAMENTO CIRURGICO
30717140 RESSECCAO PARCIAL OU TOTAL DE CLAVICULA - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 1 0 0,0000 400,0000
30717159 REVISAO CIRURGICA DE PROTESE DE OMBRO S 5 0 2 0 0,0000 1.333,3360
TRANSFERENCIAS MUSCULARES AO NIVEL DO OMBRO - TRATAMENTO
30717167 S 3 0 1 0 0,0000 444,4480
CIRURGICO
30717175 FRATURA DE CLAVICULA OU ESCAPULA - TRATAMENTO CONSERVADOR S 5 0 1 0 0,0000 1.000,0000
30718015 AMPUTACAO AO NIVEL DO BRACO - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 2 0 0,0000 700,0000
30718023 BIOPSIA CIRURGICA DO UMERO A 1 0 0 0 0,0000 300,0000
FIXADOR EXTERNO DINAMICO COM OU SEM ALONGAMENTO - TRATAMENTO
30718031 S 4 0 2 0 0,0000 888,8880
CIRURGICO
30718040 FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - REDUCAO INCRUENTA N 2 0 0 0 0,0000 300,0000
FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - TRATAMENTO
30718058 S 4 0 2 0 0,0000 800,0000
CIRURGICO
30718066 FRATURA DE UMERO - TRATAMENTO CONSERVADOR N 0 0 0 0 0,0000 200,0000

16/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
FRATURAS E PSEUDARTROSES - FIXADOR EXTERNO - TRATAMENTO
30718074 S 4 0 2 0 0,0000 888,8880
CIRURGICO
30718082 OSTEOMIELITE DE UMERO - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 2 0 0,0000 700,0000
PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS, ALONGAMENTOS/ENCURTAMENTOS -
30718090 S 4 0 2 0 0,0000 800,0000
TRATAMENTO CIRURGICO
30718104 OSTEOMIELITE DE UMERO - TRATAMENTO INCRUENTO S 0 0 0 0 0,0000 200,0000
30719011 ARTRODESE - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 2 0 0,0000 700,0000
30719020 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 0 2 0 0,0000 1.500,0000
30719038 ARTROPLASTIAS SEM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 1 0 0,0000 444,4480
30719046 ARTROTOMIA DE COTOVELO - TRATAMENTO CIRURGICO S 1 0 1 0 0,0000 300,0000
30719054 BIOPSIA CIRURGICA DE COTOVELO A 1 0 1 0 0,0000 300,0000
30719062 DESARTICULACAO AO NIVEL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 2 0 0,0000 700,0000
30719070 FRATURA DE COTOVELO - TRATAMENTO CONSERVADOR N 0 0 0 0 0,0000 200,0000
FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES / COM FIXADOR EXTERNO
30719089 S 4 0 2 0 0,0000 814,8160
DINAMICO - TRATAMENTO CIRURGICO
30719097 FRATURAS E OU LUXACOES - REDUCAO INCRUENTA N 2 0 0 0 0,0000 250,0000
30719100 FRATURAS E OU LUXACOES - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 1 0 0,0000 600,0000
30719119 LESOES LIGAMENTARES - REDUCAO INCRUENTA S 2 0 0 0 0,0000 229,6320
30719127 TENDINITES, SINOVITES E ARTRITES - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 1 0 0,0000 370,3680
30719135 ARTRODIASTASE - TRATAMENTO CIRURGICO COM FIXADOR EXTERNO S 3 0 1 0 0,0000 544,0000
30720010 ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRACO S 3 0 1 0 0,0000 700,0000
ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRACO COM FIXADOR EXTERNO
30720028 S 4 0 2 0 0,0000 1.000,0000
DINAMICO - TRATAMENTO CIRURGICO
30720036 AMPUTACAO AO NIVEL DO ANTEBRACO - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 2 0 0,0000 600,0000
30720044 BIOPSIA CIRURGICA DO ANTEBRACO A 1 0 1 0 0,0000 250,0000
30720052 CONTRATURA ISQUEMICA DE VOLKMANN - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 2 0 0,0000 1.100,0000
CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE ANTEBRACO COM FIXADOR
30720060 S 4 0 2 0 0,0000 606,0000
EXTERNO
ENCURTAMENTO SEGMENTAR DOS OSSOS DO ANTEBRACO COM
30720079 S 3 0 2 0 0,0000 650,0000
OSTEOSSINTESE - TRATAMENTO CIRURGICO
30720087 FRATURA DO ANTEBRACO - TRATAMENTO CONSERVADOR N 0 0 0 0 0,0000 200,0000
FRATURA E/OU LUXACOES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISARIO
30720095 S 3 0 2 0 0,0000 600,0000
COTOVELO-PUNHO) - TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURA E/OU LUXACOES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISARIO) -
30720109 N 2 0 0 0 0,0000 300,0000
REDUCAO INCRUENTA
FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DE ANTEBRACO - TRATAMENTO
30720117 S 3 0 2 0 0,0000 700,0000
CIRURGICO
30720125 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRACO - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 2 0 0,0000 600,0000
30720133 PSEUDARTROSES E OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 2 0 0,0000 900,0000
RESSECCAO DA CABECA DO RADIO E/ OU DA EXTREMIDADE DISTAL ULNA -
30720141 S 2 0 1 0 0,0000 400,0000
TRATAMENTO CIRURGICO
30720150 RESSECCAO DO PROCESSO ESTILOIDE DO RADIO - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 1 0 0,0000 250,0000
30720168 SINOSTOSE RADIO-ULNAR - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 1 0 0,0000 400,0000
TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO -
30720176 S 4 0 1 0 0,0000 606,0000
ANTEBRACO
30721016 AGENESIA DE RADIO (CENTRALIZACAO DA ULNA NO CARPO) S 4 0 2 0 0,0000 1.000,0000
30721024 ALONGAMENTO DO RADIO/ULNA - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 2 0 0,0000 1.000,0000
30721032 ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
30721040 ARTRODESE - FIXADOR EXTERNO S 3 0 1 0 0,0000 606,0000
30721059 ARTRODESE RADIO-CARPICA OU DO PUNHO S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
30721067 ARTROPLASTIA DO PUNHO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 0 2 0 0,0000 1.500,0000
ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO
30721075 S 3 0 1 0 0,0000 1.200,0000
CIRURGICO
30721083 ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRURGICO - PUNHO S 1 0 1 0 0,0000 300,0000
30721091 BIOPSIA CIRURGICA DE PUNHO A 1 0 1 0 0,0000 300,0000
30721105 COTO DE AMPUTACAO PUNHO E ANTEBRACO - REVISAO S 1 0 1 0 0,0000 270,0000
30721113 DESARTICULACAO DO PUNHO - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 1 0 0,0000 500,0000
30721121 ENCURTAMENTO RADIO/ULNAR S 3 0 2 0 0,0000 600,0000
30721130 FRATURA DE PUNHO - TRATAMENTO CONSERVADOR N 0 0 0 0 0,0000 200,0000
30721148 FRATURA DE OSSO DO CARPO - REDUCAO CIRURGICA S 2 0 1 0 0,0000 350,0000
30721156 FRATURA DO CARPO - REDUCAO INCRUENTA S 1 0 1 0 0,0000 300,0000
30721164 FRATURAS - FIXADOR EXTERNO S 3 0 1 0 0,0000 606,0000
30721172 FRATURAS DO CARPO - TRATAMENTO CONSERVADOR N 0 0 1 0 0,0000 250,0000
30721180 FRATURAS E/OU LUXACOES DO PUNHO - REDUCAO INCRUENTA N 2 0 0 0 0,0000 300,0000
30721199 FRATURAS E/OU LUXACOES DO PUNHO - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 1 0 0,0000 350,0000
30721202 LUXACAO DO CARPO - REDUCAO INCRUENTA S 1 0 1 0 0,0000 200,0000
30721210 PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 1 0 0,0000 500,0000
30721229 RESSECCAO DE OSSO DO CARPO - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 1 0 0,0000 300,0000
30721237 REPARACAO LIGAMENTAR DO CARPO S 3 0 1 0 0,0000 700,0000
30721245 SINOVECTOMIA DE PUNHO - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 1 0 0,0000 400,0000
30721253 TRANSPOSICAO DO RADIO PARA ULNA S 4 0 2 0 0,0000 850,0000
17/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
ABSCESSO DE MAO E DEDOS - TENOSSINOVITES / ESPACOS PALMARES /
30722012 S 2 0 1 0 0,0000 300,0000
DORSAIS E COMISSURAIS - TRATAMENTO CIRURGICO
30722039 ABSCESSOS DE DEDO (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRURGICO S 1 0 1 0 0,0000 250,0000
30722047 ALONGAMENTO/TRANSPORTE OSSEO COM FIXADOR EXTERNO S 3 0 2 0 0,0000 484,0000
30722055 ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MAO S 2 0 1 0 0,0000 300,0000
30722063 AMPUTACAO AO NIVEL DOS METACARPIANOS - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 1 0 0,0000 350,0000
30722071 AMPUTACAO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO CIRURGICO S 1 0 1 0 0,0000 250,0000
30722080 AMPUTACAO TRANSMETACARPIANA S 3 0 1 0 0,0000 300,0000
30722098 AMPUTACAO TRANSMETACARPIANA COM TRANSPOSICAO DE DEDO S 4 0 1 0 0,0000 800,0000
30722101 APONEVROSE PALMAR (RESSECCAO) - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 1 0 0,0000 700,0000
ARTRODESE INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO
30722110 S 1 0 1 0 0,0000 280,0000
CIRURGICO
30722128 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO (MF E IF) MULTIPLA S 4 0 1 0 0,0000 1.000,0000
30722136 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO (MF OU IF) S 3 0 1 0 0,0000 600,0000
ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA -
30722144 S 3 0 1 0 0,0000 600,0000
TRATAMENTO CIRURGICO
30722152 ARTROTOMIA AO NIVEL DA MAO - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 1 0 0,0000 200,0000
30722160 BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DA MAO A 1 0 1 0 0,0000 250,0000
30722179 BRIDAS CONGENITAS - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 1 0 0,0000 500,0000
30722209 CAPSULECTOMIAS MULTIPLAS MF OU IF S 2 0 1 0 0,0000 300,0000
30722217 CAPSULECTOMIAS UNICA MF E IF S 1 0 1 0 0,0000 300,0000
30722225 CENTRALIZACAO DA ULNA (TRATAMENTO DA MAO TORTA RADIAL) S 4 0 2 0 0,0000 1.000,0000
30722233 CONTRATURA ISQUEMICA DE MAO - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 2 0 0,0000 850,0000
30722241 COTO DE AMPUTACAO DIGITAL - REVISAO N 1 0 1 0 0,0000 170,0000
30722250 DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 2 0 0,0000 500,0000
30722268 DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 2 0 0,0000 500,0000
DEDO EM GATILHO, CAPSULOTOMIA / FASCIOTOMIA - TRATAMENTO
30722276 S 1 0 1 0 0,0000 200,0000
CIRURGICO
30722284 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 1 0 0,0000 350,0000
30722292 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CONSERVADOR N 0 0 1 0 0,0000 200,0000
30722306 ENXERTO OSSEO (PERDA DE SUBSTANCIA) - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 2 0 0,0000 800,0000
30722314 EXPLORACAO CIRURGICA DE TENDAO DE MAO S 1 0 1 0 0,0000 200,0000
30722322 FALANGIZACAO S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
30722330 FIXADOR EXTERNO EM CIRURGIA DA MAO S 2 0 1 0 0,0000 448,0000
30722349 FRATURA DE FALANGES - TRATAMENTO CONSERVADOR N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
30722357 FRATURA DE BENNETT - REDUCAO INCRUENTA N 1 0 1 0 0,0000 250,0000
30722365 FRATURA DE BENNETT - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 1 0 0,0000 250,0000
30722373 FRATURA DE OSSO DA MAO - TRATAMENTO CONSERVADOR N 0 0 0 0 0,0000 55,0000
30722381 FRATURA DE METACARPIANO - TRATAMENTO CONSERVADOR N 1 0 0 0 0,0000 120,0000
30722390 FRATURA/ARTRODESE COM FIXADOR EXTERNO S 3 0 1 0 0,0000 266,6700
30722403 FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - REDUCAO INCRUENTA N 1 0 0 0 0,0000 150,0000
FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - TRATAMENTO CIRURGICO
30722411 S 1 0 1 0 0,0000 300,0000
COM FIXACAO
FRATURAS E/OU LUXACOES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - REDUCAO
30722420 N 1 0 0 0 0,0000 100,0000
INCRUENTA
FRATURAS E/OU LUXACOES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) -
30722438 S 2 0 1 0 0,0000 250,0000
TRATAMENTO CIRURGICO
30722446 FRATURAS E/OU LUXACOES DE METACARPIANOS - REDUCAO INCRUENTA N 1 0 0 0 0,0000 150,0000
30722454 GIGANTISMO AO NIVEL DA MAO - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 2 0 0,0000 900,0000
30722462 LESOES LIGAMENTARES AGUDAS DA MAO - REPARACAO CIRURGICA S 1 0 1 0 0,0000 250,0000
30722470 LESOES LIGAMENTARES CRÔNICAS DA MAO - REPARACAO CIRURGICA S 2 0 1 0 0,0000 400,0000
30722489 LIGAMENTOPLASTIA COM ANCORA S 4 0 0 0 0,0000 444,4400
30722497 LUXACAO METACARPOFALANGEANA - REDUCAO INCRUENTA N 1 0 0 0 0,0000 250,0000
30722500 LUXACAO METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRURGICO S 1 0 1 0 0,0000 300,0000
30722519 OSTEOMIELITE AO NIVEL DA MAO - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 1 0 0,0000 300,0000
OSTEOSSINTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM FIXACAO
30722527 S 3 0 1 0 0,0000 416,9600
EXTERNA
OSTEOSSINTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM USO DE
30722535 S 3 0 1 0 0,0000 416,9700
MINIPARAFUSO
30722543 PERDA DE SUBSTANCIA DA MAO (REPARACAO) - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 1 0 0,0000 300,0000
30722551 PLASTICA UNGUEAL N 2 0 0 0 0,0000 100,0000
30722560 POLICIZACAO OU TRANSFERENCIA DIGITAL S 5 0 2 0 0,0000 1.100,0000
30722578 POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 1 0 0,0000 450,0000
30722586 POLIDACTILIA NAO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRURGICO S 1 0 0 0 0,0000 100,0000
30722594 PROTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO CARPO S 3 0 2 0 0,0000 900,0000
PSEUDARTROSE COM PERDA DE SUBSTANCIAS DE METACARPIANO E
30722608 S 3 0 2 0 0,0000 700,0000
FALANGES
30722616 PSEUDARTROSE DO ESCAFOIDE - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 1 0 0,0000 500,0000
30722624 PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MAO - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 1 0 0,0000 600,0000
30722632 RECONSTRUCAO DA FALANGE COM RETALHO HOMODIGITAL S 3 0 1 0 0,0000 1.442,0000
18/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
30722640 RECONSTRUCAO DE LEITO UNGUEAL S 1 0 1 0 0,0000 416,9600
RECONSTRUCAO DO POLEGAR COM RETALHO ILHADO OSTEOCUTANEO
30722659 S 4 0 1 0 0,0000 900,0000
ANTEBRAQUIAL
30722667 REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MAO S 6 0 3 0 0,0000 2.000,0000
REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR NIVEL TRANSMETACARPIANO ATE O
30722675 S 6 0 3 0 0,0000 2.500,0000
TERCO DISTAL DO ANTEBRACO
30722683 REIMPLANTE DO POLEGAR S 6 0 3 0 0,0000 2.000,0000
30722691 REPARACOES CUTANEAS COM RETALHO ILHADO ANTEBRAQUIAL INVERTIDO S 4 0 1 0 0,0000 950,0000
30722705 RESSECCAO 1ª FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO S 1 0 1 0 0,0000 350,0000
30722713 RESSECCAO DE CISTO SINOVIAL S 1 0 1 0 0,0000 250,0000
RETRACAO CICATRICIAL DE MAIS DE UM DEDO, SEM COMPROMETIMENTO
30722721 S 2 0 1 0 0,0000 550,0000
TENDINOSO - TRATAMENTO CIRURGICO
RETRACAO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO
30722730 S 2 0 1 0 0,0000 300,0000
- TRATAMENTO CIRURGICO
RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS COM LESAO TENDINEA - TRATAMENTO
30722748 S 3 0 1 0 0,0000 600,0000
CIRURGICO
30722756 REVASCULARIZACAO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO S 6 0 3 0 0,0000 1.300,0000
30722764 ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO - REDUCAO INCRUENTA N 2 0 1 0 0,0000 300,0000
ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MAO (MAIS QUE 1) - TRATAMENTO
30722772 S 1 0 1 0 0,0000 300,0000
CIRURGICO
30722780 SEQUESTRECTOMIAS S 2 0 1 0 0,0000 300,0000
30722799 SINDACTILIA DE 2 DIGITOS - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
30722802 SINDACTILIA MULTIPLA - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 2 0 0,0000 800,0000
30722810 SINOVECTOMIA DA MAO (1 ARTICULACAO) S 1 0 1 0 0,0000 300,0000
30722829 SINOVECTOMIA DA MAO (MULTIPLAS) S 3 0 1 0 0,0000 700,0000
30722845 TRANSPOSICAO DE DEDO - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 2 0 0,0000 1.300,0000
30722853 TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA MULTIPLA E/OU COMPLEXA S 4 0 0 0 0,0000 100,0000
TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA MULTIPLA COM EMPREGO DE
30722861 S 5 0 1 0 0,0000 950,0000
EXPANSOR - POR ESTAGIO
TRATAMENTO DA DOENCA DE KIEMBUCK COM TRANSPLANTE
30722870 S 5 0 2 0 0,0000 416,9600
VASCULARIZADO
TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE DO ESCAFOIDE COM TRANSPLANTE
30722888 S 5 0 2 0 0,0000 1.600,0000
OSSEO VASCULARIZADO E FIXACAO COM MICRO PARAFUSO
30722900 ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO - TRATAMENTO CONSERVADOR N 1 0 0 0 0,0000 150,0000
30722918 ROTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO - TRATAMENTO CIRURGICO S 1 0 1 0 0,0000 250,0000
30723019 BIOPSIA CIRURGICA DE CINTURA PELVICA A 1 0 1 0 0,0000 300,0000
30723027 DESARTICULACAO INTERILIO ABDOMINAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 2 0 0,0000 1.200,0000
30723035 FRATURA DA CINTURA PELVICA - TRATAMENTO CONSERVADOR N 0 0 0 0 0,0000 102,4000
30723043 FRATURA/LUXACAO COM FIXADOR EXTERNO - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 2 0 0,0000 962,9600
FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANEL PELVICO (COM UMA OU MAIS
30723051 S 5 0 2 0 0,0000 800,0000
ABORDAGENS) - TRATAMENTO CIRURGICO
30723060 FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANEL PELVICO - REDUCAO INCRUENTA S 3 0 1 0 0,0000 350,0000
30723078 OSTEOMIELITE AO NIVEL DA PELVE - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 1 0 0,0000 600,0000
30723086 OSTEOTOMIAS / ARTRODESES - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 2 0 0,0000 900,0000
FRATURA DE PELVE SEM APARELHO PELVE-PODALICO - TRATAMENTO
30723094 S 5 0 2 0 0,0000 1.500,0000
CONSERVADOR
30723108 FRATURA E/OU LUXACAO DE ANEL PELVICO - TRATAMENTO CONSERVADOR S 5 0 2 0 0,0000 1.500,0000
FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE - TRATAMENTO CONSERVADOR
30723116 N 0 0 0 0 0,0000 300,0000
COM GESSO
FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE - TRATAMENTO CONSERVADOR
30723124 N 0 0 0 0 0,0000 180,0000
SEM GESSO
ARTRITE SEPTICA - TRATAMENTO CIRURGICO - ARTICULACAO COXO-
30724015 S 4 0 2 0 0,0000 700,0000
FEMORAL
ARTRODESE / FRATURA DE ACETABULO (LIGAMENTOTAXIA) COM FIXADOR
30724023 S 5 0 1 0 0,0000 1.163,0000
EXTERNO
30724031 ARTRODESE COXO-FEMORAL EM GERAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 0 2 0 0,0000 1.300,0000
30724040 Artrodiastase de quadril S 5 0 1 0 0,0000 824,2400
ARTROPLASTIA (QUALQUER TECNICA OU VERSAO DE QUADRIL) -
30724058 S 6 0 3 0 0,0000 2.200,0000
TRATAMENTO CIRURGICO
ARTROPLASTIA DE QUADRIL INFECTADA (RETIRADA DOS COMPONENTES) -
30724066 S 4 0 2 0 0,0000 666,6640
TRATAMENTO CIRURGICO
ARTROPLASTIA DE RESSECCAO DO QUADRIL (GIRDLESTONE) - TRATAMENTO
30724074 S 4 0 2 0 0,0000 444,4480
CIRURGICO
ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL (TIPO THOMPSON OU QUALQUER
30724082 S 5 0 2 0 0,0000 1.200,0000
TECNICA) - TRATAMENTO CIRURGICO
ARTROTOMIA DE QUADRIL INFECTADA (INCISAO E DRENAGEM DE ARTRITE
30724090 S 5 0 3 0 0,0000 444,4480
SEPTICA) SEM RETIRADA DE COMPONENTE - TRATAMENTO CIRURGICO

19/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
30724104 ARTROTOMIA COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 2 0 0,0000 400,0000
30724112 BIOPSIA CIRURGICA COXO-FEMORAL A 2 0 1 0 0,0000 400,0000
30724120 DESARTICULACAO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 0 2 0 0,0000 1.200,0000
EPIFISIODESE COM ABAIXAMENTO DO GRANDE TROCANTER - TRATAMENTO
30724139 S 3 0 1 0 0,0000 518,5200
CIRURGICO
EPIFISIOLISTESE PROXIMAL DE FEMUR (FIXACAO 'IN SITU') - TRATAMENTO
30724147 S 3 0 1 0 0,0000 518,5200
CIRURGICO
FRATURA DE ACETABULO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) -
30724155 S 5 0 2 0 0,0000 1.300,0000
TRATAMENTO CIRURGICO
30724163 FRATURA DE ACETABULO - REDUCAO INCRUENTA N 2 0 0 0 0,0000 300,0000
FRATURA E/OU LUXACAO E/OU AVULSAO COXO-FEMORAL - REDUCAO
30724171 S 2 0 1 0 0,0000 500,0000
INCRUENTA
FRATURA E/OU LUXACAO E/OU AVULSAO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO
30724180 S 5 0 2 0 0,0000 1.300,0000
CIRURGICO
LUXACAO CONGENITA DE QUADRIL (REDUCAO CIRURGICA E OSTEOTOMIA) -
30724198 S 5 0 2 0 0,0000 1.600,0000
TRATAMENTO CIRURGICO
LUXACAO CONGENITA DE QUADRIL (REDUCAO CIRURGICA SIMPLES) -
30724201 S 4 0 2 0 0,0000 1.000,0000
TRATAMENTO CIRURGICO
LUXACAO CONGENITA DE QUADRIL (REDUCAO INCRUENTA COM OU SEM
30724210 S 3 0 1 0 0,0000 700,0000
TENOTOMIA DE ADUTORES)
30724228 Osteotomia - fixador externo S 5 0 2 0 0,0000 824,2400
OSTEOTOMIAS AO NIVEL DO COLO OU REGIAO TROCANTERIANA
30724236 S 5 0 2 0 0,0000 962,9600
(SUGIOKA, MARTIN, BOMBELLI ETC) - TRATAMENTO CIRURGICO
OSTEOTOMIAS SUPRA-ACETABULARES (CHIARI, PEMBERTON, 'DIAL', ETC) -
30724244 S 5 0 2 0 0,0000 888,8880
TRATAMENTO CIRURGICO
30724252 PUNCAO-BIOPSIA COXO-FEMORAL-ARTROCENTESE A 1 0 0 0 0,0000 229,6320
30724260 RECONSTRUCAO DE QUADRIL COM FIXADOR EXTERNO S 6 0 0 0 0,0000 755,5600
REVISAO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM RETIRADA DE COMPONENTES
30724279 S 7 1 2 0 0,0000 1.105,4500
E IMPLANTE DE PROTESE
TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR POR FORAGEM DE
30724287 ESTAQUEAMENTO ASSOCIADA A NECROSE MICROCIRURGICA DA CABECA S 5 0 2 0 0,0000 962,9600
FEMORAL - TRATAMENTO CIRURGICO
ALONGAMENTO / TRANSPORTE OSSEO / PSEUDOARTROSE COM FIXADOR
30725011 S 5 0 2 0 0,0000 1.163,0000
EXTERNO - COXA/FEMUR
30725020 ALONGAMENTO DE FEMUR - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 2 0 0,0000 1.200,0000
30725038 AMPUTACAO AO NIVEL DA COXA - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 2 0 0,0000 750,0000
30725046 BIOPSIA CIRURGICA DE FEMUR A 1 0 1 0 0,0000 400,0000
CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE FEMUR COM FIXADOR
30725054 S 4 0 2 0 0,0000 1.115,0000
EXTERNO
30725062 DESCOLAMENTO EPIFISARIO (TRAUMATICO OU NAO) - REDUCAO INCRUENTA S 1 0 0 0 0,0000 222,2240
DESCOLAMENTO EPIFISARIO (TRAUMATICO OU NAO) - TRATAMENTO
30725070 S 4 0 2 0 0,0000 1.000,0000
CIRURGICO
30725089 ENCURTAMENTO DE FEMUR - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 2 0 0,0000 750,0000
30725097 EPIFISIODESE (POR SEGMENTO) - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 1 0 0,0000 400,0000
30725100 FRATURA DE FEMUR - TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO N 0 0 0 0 0,0000 300,0000
30725119 FRATURAS DE FEMUR - REDUCAO INCRUENTA S 2 0 1 0 0,0000 500,0000
30725127 FRATURAS DE FEMUR - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 0 2 0 0,0000 1.200,0000
FRATURAS, PSEUDARTROSES, CORRECAO DE DEFORMIDADES E
30725135 ALONGAMENTOS COM FIXADOR EXTERNO DINAMICO - TRATAMENTO S 4 0 2 0 0,0000 829,6320
CIRURGICO
30725143 OSTEOMIELITE DE FEMUR - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 2 0 0,0000 900,0000
30725151 PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 0 2 0 0,0000 1.200,0000
TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO -
30725160 S 4 0 2 0 0,0000 1.638,0000
COXA/FEMUR
FEMUR - DESCOLAMENTO EPIFISARIO DE EXTREMIDADES SUPERIOR -
30725178 S 2 0 0 0 0,0000 400,0000
TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO
FEMUR - DESCOLAMENTO EPIFISARIO DE EXTREMIDADES SUPERIOR -
30725186 N 0 0 0 0 0,0000 180,0000
TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO
FRATURA DE EXTREMIDADE SUPERIOR DO FEMUR OU CAVIDADE COTILOIDE -
30725194 S 2 0 0 0 0,0000 400,0000
TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO
30725208 NECROSE ASSEPTICA DA CABECA FEMORAL - TRATAMENTO CONSERVADOR S 0 0 0 0 0,0000 300,0000
30726018 ARTRITE SEPTICA - TRATAMENTO CIRURGICO - JOELHO S 3 0 1 0 0,0000 450,0000
30726026 ARTRODESE DE JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 2 0 0,0000 950,0000
ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM IMPLANTES - TRATAMENTO
30726034 S 6 0 3 0 0,0000 1.800,0000
CIRURGICO
30726042 ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRURGICO - JOELHO S 2 0 1 0 0,0000 350,0000
30726050 BIOPSIA CIRURGICA DE JOELHO A 3 0 1 0 0,0000 350,0000
30726069 DESARTICULACAO DE JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 2 0 0,0000 800,0000
30726077 EPIFISITES E TENDINITES - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 1 0 0,0000 426,0720

20/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
30726085 FRATURA DE JOELHO - TRATAMENTO CONSERVADOR N 1 0 0 0 0,0000 300,0000
FRATURA E/OU LUXACAO DE PATELA (INCLUSIVE OSTEOCONDRAL) -
30726093 S 1 0 0 0 0,0000 229,6320
REDUCAO INCRUENTA
30726107 FRATURA E/OU LUXACAO DE PATELA - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 2 0 0,0000 500,0000
30726115 FRATURAS E/OU LUXACOES AO NIVEL DO JOELHO - REDUCAO INCRUENTA N 2 0 0 0 0,0000 250,0000
30726123 FRATURAS E/OU LUXACOES AO NIVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 2 0 0,0000 1.000,0000
LESAO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL, ASSOCIADA A LIGAMENTO
30726131 S 4 0 2 0 0,0000 1.000,0000
CRUZADO E MENISCO - TRATAMENTO CIRURGICO
LESOES AGUDAS E/OU LUXACOES DE MENISCOS (1 OU AMBOS) -
30726140 S 4 0 1 0 0,0000 500,0000
TRATAMENTO CIRURGICO
LESOES COMPLEXAS DE JOELHO (FRATURA COM LESAO LIGAMENTAR E
30726158 S 5 0 2 0 0,0000 1.400,0000
MENISCAL) - TRATAMENTO CIRURGICO
LESOES INTRINSECAS DE JOELHO (LESOES CONDRAIS, OSTEOCONDRITE
30726166 DISSECANTE, PLICA PATOLOGICA, CORPOS LIVRES, ARTROFITOSE) - S 3 0 1 0 0,0000 450,0000
TRATAMENTO CIRURGICO
30726174 LESOES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO INCRUENTO N 1 0 0 0 0,0000 250,0000
30726182 LESOES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 1 0 0,0000 500,0000
30726190 LESOES LIGAMENTARES PERIFERICAS CRÔNICAS - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 2 0 0,0000 850,0000
30726204 LIBERACAO LATERAL E FACECTOMIAS - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 1 0 0,0000 426,0720
30726212 MENISCORRAFIA - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 1 0 0,0000 500,0000
30726220 OSTEOTOMIAS AO NIVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 2 0 0,0000 592,5920
30726239 REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 1 0 0,0000 518,5200
RECONSTRUCOES LIGAMENTARES DO PIVOT CENTRAL - TRATAMENTO
30726247 S 4 0 2 0 0,0000 740,7440
CIRURGICO
30726255 REVISOES DE ARTROPLASTIA TOTAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 6 0 2 0 0,0000 818,6640
REVISOES DE REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR - TRATAMENTO
30726263 S 3 0 2 0 0,0000 666,6640
CIRURGICO
REVISOES DE RECONSTRUCOES INTRA-ARTICULARES - TRATAMENTO
30726271 S 3 0 2 0 0,0000 666,6640
CIRURGICO
TOALETE CIRURGICA - CORRECAO DE JOELHO FLEXO - TRATAMENTO
30726280 S 3 0 1 0 0,0000 500,0000
CIRURGICO
TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACOES / ARTRODESE / CONTRATURAS COM
30726301 S 4 0 2 0 0,0000 1.115,0000
FIXADOR EXTERNO
30726310 BOLSA PRE-PATELAR - RESSECCAO S 5 0 2 0 0,0000 650,0000
ALONGAMENTO / TRANSPORTE OSSEO / PSEUDOARTROSE COM FIXADOR
30727014 S 5 0 2 0 0,0000 824,2400
EXTERNO - PERNA
30727022 ALONGAMENTO COM FIXADOR DINAMICO - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 2 0 0,0000 1.037,0400
30727030 ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 2 0 0,0000 1.300,0000
30727049 AMPUTACAO DE PERNA - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 2 0 0,0000 750,0000
30727057 BIOPSIA CIRURGICA DE TIBIA OU FIBULA A 1 0 1 0 0,0000 300,0000
30727065 CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE TIBIA COM FIXADOR EXTERNO S 4 0 2 0 0,0000 1.037,0400
CORRECAO DE DEFORMIDADES CONGENITAS NA PERNA COM FIXADOR
30727073 S 4 0 2 0 0,0000 1.230,0000
EXTERNO
30727081 ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 2 0 0,0000 800,0000
30727090 EPIFISIODESE DE TIBIA/FIBULA - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 1 0 0,0000 400,0000
30727103 FRATURA DE OSSO DA PERNA - TRATAMENTO CONSERVADOR N 0 0 0 0 0,0000 52,1000
FRATURAS DE FIBULA (INCLUI O DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - TRATAMENTO
30727111 S 3 0 1 0 0,0000 481,4800
CIRURGICO
FRATURAS DE FIBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - REDUCAO
30727120 N 3 0 0 0 0,0000 150,0000
INCRUENTA
FRATURAS DE TIBIA ASSOCIADA OU NAO A FIBULA (INCLUI DESCOLAMENTO
30727138 S 4 0 2 0 0,0000 850,0000
EPIFISARIO) - TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURAS DE TIBIA E FIBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISARIO) -
30727146 N 3 0 0 0 0,0000 500,0000
REDUCAO INCRUENTA
30727154 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 2 0 0,0000 800,0000
30727162 OSTEOTOMIAS E/OU PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 2 0 0,0000 800,0000
30727170 TRANSPOSICAO DE FIBULA/TIBIA - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 2 0 0,0000 1.300,0000
30727189 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DE TIBIA COM FIXADOR EXTERNO S 4 0 2 0 0,0000 2.096,0000
30727197 FRATURA DE DOIS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CONSERVADOR S 4 0 2 0 0,0000 1.240,0000
30728010 AMPUTACAO AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 2 0 0,0000 600,0000
30728029 ARTRITE OU OSTEOARTRITE - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 1 0 0,0000 296,2960
ARTRODESE (COM OU SEM ALONGAMENTO SIMULTANEO) COM FIXADOR
30728037 S 4 0 2 0 0,0000 1.230,0000
EXTERNO
30728045 ARTRODESE AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 2 0 0,0000 700,0000
30728053 ARTROPLASTIA DE TORNOZELO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 0 3 0 0,0000 1.600,0000
30728061 ARTRORRISE DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 1 0 0,0000 400,0000

21/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
30728070 ARTROTOMIA DE TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 1 0 0,0000 300,0000
30728088 BIOPSIA CIRURGICA DO TORNOZELO A 1 0 1 0 0,0000 300,0000
30728096 FRATURA DE TORNOZELO - TRATAMENTO CONSERVADOR N 0 0 0 0 0,0000 200,0000
FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES AO NIVEL DO TORNOZELO COM
30728100 S 4 0 2 0 0,0000 1.163,0000
FIXADOR EXTERNO DINAMICO - TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURAS E/OU LUXACOES AO NIVEL DO TORNOZELO - REDUCAO
30728118 N 1 0 1 0 0,0000 350,0000
INCRUENTA
FRATURAS E/OU LUXACOES AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO
30728126 S 3 0 1 0 0,0000 500,0000
CIRURGICO
LESOES LIGAMENTARES AGUDAS AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO
30728134 S 1 0 0 0 0,0000 229,6320
INCRUENTO
LESOES LIGAMENTARES AGUDAS AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO
30728142 S 3 0 1 0 0,0000 400,0000
CIRURGICO
LESOES LIGAMENTARES CRÔNICAS AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO
30728150 S 3 0 1 0 0,0000 592,5920
CIRURGICO
30728169 OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 1 0 0,0000 444,4480
PSEUDARTROSES OU OSTEOTOMIAS AO NIVEL DO TORNOZELO -
30728177 S 3 0 1 0 0,0000 629,6320
TRATAMENTO CIRURGICO
30729017 AMPUTACAO AO NIVEL DO PE - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 1 0 0,0000 600,0000
AMPUTACAO/DESARTICULACAO DE PODODACTILOS (POR SEGMENTO) -
30729025 S 1 0 1 0 0,0000 250,0000
TRATAMENTO CIRURGICO
ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO PE (INCLUI OSTEOMIELITE) -
30729033 S 2 0 1 0 0,0000 350,0000
TRATAMENTO CIRURGICO
30729041 ARTRODESE DE TARSO E/OU MEDIO PE - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 2 0 0,0000 500,0000
ARTRODESE METATARSO - FALANGICA OU INTERFALANGICA - TRATAMENTO
30729050 S 2 0 1 0 0,0000 350,0000
CIRURGICO
30729068 BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DO PE A 1 0 1 0 0,0000 250,0000
CORRECAO DE DEFORMIDADES DO PE COM FIXADOR EXTERNO DINAMICO -
30729084 S 4 0 1 0 0,0000 740,7440
TRATAMENTO CIRURGICO
30729092 CORRECAO DE PE TORTO CONGENITO COM FIXADOR EXTERNO S 3 0 2 0 0,0000 606,0000
30729106 DEFORMIDADE DOS DEDOS - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 1 0 0,0000 296,2960
30729114 EXERESE UNGUEAL N 1 0 0 0 0,0000 80,0000
FASCIOTOMIA OU RESSECCAO DE FASCIA PLANTAR - TRATAMENTO
30729122 S 1 0 1 0 0,0000 250,0000
CIRURGICO
30729130 FRATURA DE OSSO DO PE - TRATAMENTO CONSERVADOR N 0 0 0 0 0,0000 150,0000
30729149 FRATURA E/OU LUXACOES DO PE (EXCETO ANTEPE) - REDUCAO INCRUENTA N 1 0 0 0 0,0000 150,0000
FRATURA E/OU LUXACOES DO PE (EXCETO ANTEPE) - TRATAMENTO
30729157 S 2 0 1 0 0,0000 350,0000
CIRURGICO
30729165 FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANTEPE - REDUCAO INCRUENTA N 1 0 0 0 0,0000 250,0000
30729173 FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANTEPE - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 1 0 0,0000 300,0000
30729181 HALLUX VALGUS (UM PE) - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 1 0 0,0000 500,0000
OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO E MEDIO PE - TRATAMENTO
30729190 S 2 0 1 0 0,0000 370,3680
CIRURGICO
OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS METATARSOS/FALANGES -
30729203 S 2 0 1 0 0,0000 400,0000
TRATAMENTO CIRURGICO
30729211 Osteotomias / fraturas com fixador externo S 3 0 1 0 0,0000 557,0000
30729220 PE PLANO/PE CAVO/COALISAO TARSAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 2 0 0,0000 850,0000
30729238 PE TORTO CONGENITO (UM PE) - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 2 0 0,0000 1.000,0000
30729246 RESSECCAO DE OSSO DO PE - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 1 0 0,0000 350,0000
30729254 RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS S 2 0 1 0 0,0000 550,0000
30729262 ROTURA DO TENDAO DE AQUILES - TRATAMENTO INCRUENTO S 1 0 0 0 0,0000 222,2240
30729270 ROTURA DO TENDAO DE AQUILES - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 1 0 0,0000 370,3680
30729289 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA COMPLEXA E /OU MULTIPLA S 3 0 2 0 0,0000 800,0000
30729297 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA SIMPLES S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
30729300 TRATAMENTO CIRURGICO DE GIGANTISMO S 3 0 1 0 0,0000 700,0000
30729319 TRATAMENTO CIRURGICO DE LINFEDEMA AO NIVEL DO PE S 3 0 1 0 0,0000 800,0000
30729327 TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA MULTIPLA E/OU COMPLEXA S 3 0 1 0 0,0000 300,0000
30729335 TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA SIMPLES S 2 0 0 0 0,0000 150,0000
30729343 TRATAMENTO CIRURGICO DO MAL PERFURANTE PLANTAR S 3 0 0 0 0,0000 1.151,7500
30730015 ALONGAMENTO S 2 0 1 0 0,0000 350,0000
30730023 BIOPSIA DE MUSCULO A 1 0 1 0 0,0000 250,0000
30730031 DESBRIDAMENTO CIRURGICO DE FERIDAS OU EXTREMIDADES S 2 0 1 0 0,0000 250,0000
30730040 DESINSERCAO OU MIOTOMIA S 1 0 1 0 0,0000 250,0000
30730058 DISSECCAO MUSCULAR S 1 0 1 0 0,0000 350,0000
30730066 DRENAGEM CIRURGICA DO PSOAS S 2 0 1 0 0,0000 350,0000
30730074 FASCIOTOMIA S 2 0 1 0 0,0000 296,2960
30730082 FASCIOTOMIA - POR COMPARTIMENTO S 3 0 1 0 0,0000 500,0000
30730090 FASCIOTOMIAS (DESCOMPRESSIVAS) S 3 0 1 0 0,0000 500,0000
30730104 Fasciotomias acima do punho S 3 0 0 0 0,0000 500,0000
30730112 MIORRAFIAS S 1 0 0 0 0,0000 300,0000
30730155 TRANSPOSICAO MUSCULAR S 3 0 1 0 0,0000 400,0000
22/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
30730163 LESAO LIGAMENTAR AGUDA - TRATAMENTO CONSERVADOR N 1 0 0 0 0,0000 44,8000
30730171 LESOES MUSCULO TENDINOSAS - TRATAMENTO INCRUENTO N 0 0 0 0 0,0000 90,0000
30731011 ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA - TRATAMENTO CIRURGICO S 1 0 1 0 0,0000 200,0000
30731020 BIOPSIAS CIRURGICAS DE TENDOES, BURSAS E SINOVIAS A 1 0 1 0 0,0000 200,0000
30731038 BURSECTOMIA - TRATAMENTO CIRURGICO S 1 0 1 0 0,0000 250,0000
30731046 CISTO SINOVIAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 1 0 1 0 0,0000 300,0000
30731054 ENCURTAMENTO DE TENDAO - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 1 0 0,0000 350,0000
30731062 SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 2 0 0,0000 640,0000
30731070 TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO S 3 0 1 0 0,0000 800,0000
30731089 TENODESE S 1 0 1 0 0,0000 300,0000
30731097 TENOLISE NO TUNEL OSTEOFIBROSO S 3 0 1 0 0,0000 700,0000
30731100 TENOLISE/TENDONESE - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 1 0 0,0000 350,0000
30731119 TENOPLASTIA / ENXERTO DE TENDAO - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 2 0 0,0000 550,0000
30731127 TENOPLASTIA DE TENDAO EM OUTRAS REGIOES S 4 0 1 0 0,0000 550,0000
30731135 TENORRAFIA MULTIPLA EM OUTRAS REGIOES S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
30731143 TENORRAFIA NO TUNEL OSTEOFIBROSO - MAIS DE 2 DIGITOS S 3 0 1 0 0,0000 1.000,0000
30731151 TENORRAFIA NO TUNEL OSTEOFIBROSO ATE 2 DIGITOS S 2 0 1 0 0,0000 700,0000
30731160 TENORRAFIA UNICA EM OUTRAS REGIOES S 2 0 1 0 0,0000 300,0000
30731178 TENOSSINOVECTOMIA DE MAO OU PUNHO S 2 0 1 0 0,0000 300,0000
30731186 TENOSSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO CIRURGICO S 1 0 1 0 0,0000 180,0000
30731194 TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM S 1 0 1 0 0,0000 250,0000
30731208 TENOTOMIA S 1 0 1 0 0,0000 250,0000
30731216 TRANSPOSICAO DE MAIS DE 1 TENDAO - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 2 0 0,0000 800,0000
30731224 TRANSPOSICAO UNICA DE TENDAO S 4 0 2 0 0,0000 500,0000
30731232 TUMORES DE TENDAO OU SINOVIAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 1 0 1 0 0,0000 400,0000
30731240 ALONGAMENTO DE TENDOES - TRATAMENTO CRUENTO S 2 0 1 0 0,0000 350,0000
30731259 ROTURA DE TENDAO DE AQUILES - TRATAMENTO CONSERVADOR N 0 0 0 0 0,0000 200,0000
CURETAGEM OU RESSECCAO EM BLOCO DE TUMOR COM RECONSTRUCAO E
30732018 S 5 0 3 0 0,0000 2.160,0000
ENXERTO VASCULARIZADO
30732026 ENXERTO OSSEO S 2 0 2 0 0,0000 1.163,0000
30732034 RESSECCAO DA LESAO COM CIMENTACAO E OSTEOSINTESE S 5 0 2 0 0,0000 1.321,0000
30732042 Revisao de endoprotese N 0 0 0 0 0,0000 99,9400
30732085 TUMOR OSSEO (RESSECCAO COM SUBSTITUICAO) S 5 0 3 0 0,0000 1.800,0000
30732093 TUMOR OSSEO (RESSECCAO E ARTRODESE) S 4 0 2 0 0,0000 962,9600
30732107 TUMOR OSSEO (RESSECCAO E CIMENTO) S 4 0 2 0 0,0000 962,9600
30732115 TUMOR OSSEO (RESSECCAO E ENXERTO) S 4 0 2 0 0,0000 1.300,0000
30732123 TUMOR OSSEO (RESSECCAO SEGMENTAR) S 3 0 1 0 0,0000 296,2960
30732131 TUMOR OSSEO (RESSECCAO SIMPLES) S 3 0 1 0 0,0000 400,0000
30733014 SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE JOELHO S 5 0 1 0 0,0000 900,0000
SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - PROCEDIMENTO
30733022 S 4 0 1 0 0,0000 650,0000
VIDEOARTROSCOPICO DE JOELHO
CONDROPLASTIA (COM REMOCAO DE CORPOS LIVRES) - PROCEDIMENTO
30733030 S 4 0 1 0 0,0000 900,0000
VIDEOARTROSCOPICO DE JOELHO
OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZACAO, RESSECCAO E/OU PLASTIA # -
30733049 S 6 0 1 0 0,0000 900,0000
PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE JOELHO
MENISCECTOMIA - UM MENISCO - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE
30733057 S 4 0 1 0 0,0000 500,0000
JOELHO
REPARO OU SUTURA DE UM MENISCO - PROCEDIMENTO
30733065 S 6 0 1 0 0,0000 900,0000
VIDEOARTROSCOPICO DE JOELHO
RECONSTRUCAO, RETENCIONAMENTO OU REFORCO DO LIGAMENTO
30733073 CRUZADO ANTERIOR OU POSTERIOR # - PROCEDIMENTO S 6 0 1 0 0,0000 900,0000
VIDEOARTROSCOPICO DE JOELHO
FRATURA COM REDUCAO E/OU ESTABILIZACAO DA SUPERFICIE ARTICULAR -
30733081 S 5 0 1 0 0,0000 900,0000
UM COMPARTIMENTO # - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE JOELHO
TRATAMENTO CIRURGICO DA ARTROFIBROSE # - PROCEDIMENTO
30733090 S 6 0 1 0 0,0000 900,0000
VIDEOARTROSCOPICO DE JOELHO
INSTABILIDADE FEMORO-PATELAR, RELEASE LATERAL DA PATELA,
30733103 RETENCIONAMENTO, REFORCO OU RECONSTRUCAO DO LIGAMENTO PATELO- S 6 0 1 0 0,0000 900,0000
FEMORAL MEDIAL # - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE JOELHO
SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE
30734010 S 5 0 1 0 0,0000 900,0000
TORNOZELO
SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - PROCEDIMENTO
30734029 S 4 0 1 0 0,0000 400,0000
VIDEOARTROSCOPICO DE TORNOZELO
CONDROPLASTIA (COM REMOCAO DE CORPOS LIVRES) - PROCEDIMENTO
30734037 S 4 0 1 0 0,0000 900,0000
VIDEOARTROSCOPICO DE TORNOZELO
OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZACAO, RESSECCAO E OU PLASTIA
30734045 S 6 0 1 0 0,0000 900,0000
(ENXERTIA) # - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE TORNOZELO
RECONSTRUCAO, RETENCIONAMENTO OU REFORCO DE LIGAMENTO -
30734053 S 6 0 1 0 0,0000 900,0000
PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE TORNOZELO
23/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
FRATURAS - REDUCAO E ESTABILIZACAO DE CADA SUPERFICIE -
30734061 S 5 0 1 0 0,0000 900,0000
PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE TORNOZELO
30735017 SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE OMBRO S 5 0 1 0 0,0000 900,0000
SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - PROCEDIMENTO
30735025 S 4 0 1 0 0,0000 900,0000
VIDEOARTROSCOPICO DE OMBRO
30735033 ACROMIOPLASTIA - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE OMBRO S 5 0 1 0 0,0000 900,0000
30735041 LESAO LABRAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE OMBRO S 6 0 1 0 0,0000 900,0000
LUXACAO GLENO-UMERAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE
30735050 S 6 0 1 0 0,0000 900,0000
OMBRO
RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO
30735068 S 6 0 1 0 0,0000 500,0000
DE OMBRO
INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO
30735076 S 6 0 1 0 0,0000 900,0000
DE OMBRO
RESSECCAO LATERAL DA CLAVICULA - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO
30735084 S 5 0 1 0 0,0000 900,0000
DE OMBRO
TENOTOMIA DA PORCAO LONGA DO BICEPS - PROCEDIMENTO
30735092 S 5 0 1 0 0,0000 900,0000
VIDEOARTROSCOPICO DE OMBRO
SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE
30736013 S 5 0 1 0 0,0000 900,0000
COTOVELO
SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - PROCEDIMENTO
30736021 S 4 0 1 0 0,0000 900,0000
VIDEOARTROSCOPICO DE COTOVELO
CONDROPLASTIA (COM REMOCAO DE CORPOS LIVRES) - PROCEDIMENTO
30736030 S 4 0 1 0 0,0000 900,0000
VIDEOARTROSCOPICO DE COTOVELO
OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZACAO, RESSECCAO E/OU PLASTIA
30736048 S 5 0 1 0 0,0000 900,0000
(ENXERTIA) # - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE COTOVELO
RECONSTRUCAO, RETENCIONAMENTO OU REFORCO DE LIGAMENTO # -
30736056 S 5 0 1 0 0,0000 900,0000
PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE COTOVELO
FRATURAS: REDUCAO E ESTABILIZACAO PARA CADA SUPERFICIE -
30736064 S 5 0 1 0 0,0000 900,0000
PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE COTOVELO
SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE PUNHO E
30737010 S 5 0 1 0 0,0000 900,0000
TUNEL DO CARPO
SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - PROCEDIMENTO
30737028 S 4 0 1 0 0,0000 400,0000
VIDEOARTROSCOPICO DE PUNHO E TUNEL DO CARPO
CONDROPLASTIA (COM REMOCAO DE CORPOS LIVRES) - PROCEDIMENTO
30737036 S 4 0 1 0 0,0000 900,0000
VIDEOARTROSCOPICO DE PUNHO E TUNEL DO CARPO
OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZACAO, RESSECCAO E/OU PLASTIA
30737044 (ENXERTIA) - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE PUNHO E TUNEL DO S 6 0 1 0 0,0000 900,0000
CARPO
RECONSTRUCAO, RETENCIONAMENTO OU REFORCO DE LIGAMENTO OU
30737052 REPARO DE CARTILAGEM TRIANGULAR # - PROCEDIMENTO S 5 0 1 0 0,0000 900,0000
VIDEOARTROSCOPICO DE PUNHO E TUNEL DO CARPO
FRATURAS - REDUCAO E ESTABILIZACAO DE CADA SUPERFICIE -
30737060 S 5 0 1 0 0,0000 900,0000
PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE PUNHO E TUNEL DO CARPO
TUNEL DO CARPO - DESCOMPRESSAO - PROCEDIMENTO
30737079 S 5 0 1 0 0,0000 900,0000
VIDEOARTROSCOPICO DE PUNHO E TUNEL DO CARPO
SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE
30738016 S 6 0 1 0 0,0000 900,0000
COXOFEMORAL
SINOVECTOMIA PARCIAL E/OU REMOCAO DE CORPOS LIVRES -
30738024 S 5 0 1 0 0,0000 900,0000
PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE COXOFEMORAL
DESBRIDAMENTO DO LABRUM OU LIGAMENTO REDONDO COM OU SEM
30738032 S 6 0 1 0 0,0000 900,0000
CONDROPLASTIA - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE COXOFEMORAL
TRATAMENTO DO IMPACTO FEMORO-ACETABULAR - PROCEDIMENTO
30738040 S 7 1 1 0 0,0000 900,0000
VIDEOARTROSCOPICO DE COXOFEMORAL
CONDROPLASTIA COM SUTURA LABRAL - PROCEDIMENTO
30738059 S 6 0 1 0 0,0000 900,0000
VIDEOARTROSCOPICO DE COXOFEMORAL
COLOCACAO DE ORTESE TRAQUEAL, TRAQUEOBRÔNQUICA OU BRÔNQUICA,
30801010 S 4 0 1 0 0,0000 430,0000
POR VIA ENDOSCOPICA (TUBO DE SILICONE OU METALICO)
COLOCACAO DE PROTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRÔNQUICA (QUALQUER
30801028 S 5 0 2 0 0,0000 1.720,0000
VIA)
30801036 FECHAMENTO DE FISTULA TRAQUEO-CUTANEA S 2 0 1 0 0,0000 370,3680
30801044 PUNCAO TRAQUEAL N 1 0 0 0 0,0000 200,0000
30801052 RESSECCAO CARINAL (TRAQUEOBRÔNQUICA) S 6 0 2 0 0,0000 1.851,8480
30801060 RESSECCAO DE TUMOR TRAQUEAL S 6 0 2 0 0,0000 1.300,0000
30801079 TRAQUEOPLASTIA (QUALQUER VIA) S 5 0 2 0 0,0000 1.100,0000
30801087 TRAQUEORRAFIA (QUALQUER VIA) S 3 0 1 0 0,0000 296,2960
30801095 TRAQUEOSTOMIA S 2 0 1 0 0,0000 400,0000
TRAQUEOSTOMIA COM COLOCACAO DE ORTESE TRAQUEAL OU
30801109 S 3 0 1 0 0,0000 592,5920
TRAQUEOBRÔNQUICA POR VIA CERVICAL
30801117 TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL S 5 0 2 0 0,0000 1.032,0000

24/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
30801133 Plastia de traqueostoma S 5 0 1 0 0,0000 328,8900
30801141 TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO CIRURGICO S 3 0 1 0 0,0000 370,3680
30801150 TROCA DE PROTESE TRAQUEO-ESOFAGICA S 4 0 1 0 0,0000 266,0000
30801168 RESSECCAO DE TUMOR TRAQUEAL POR VIDEOTORACOSCOPIA S 6 0 2 0 0,0000 4.900,0000
30801176 Traqueorrafia por videotoracoscopia S 3 0 1 0 0,0000 1.843,0000
30801184 TRAQUEOSTOMIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO S 2 0 2 0 0,0000 250,0000
30802016 BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA S 6 0 2 0 0,0000 1.290,0000
30802024 BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA S 4 0 2 0 0,0000 666,6640
30802032 COLOCACAO DE MOLDE BRÔNQUICO POR TORACOTOMIA S 5 0 2 0 0,0000 1.111,1120
30802040 Broncoplastia e/ou arterioplastia por videotoracoscopia S 6 0 2 0 0,0000 4.900,0000
30802059 Broncotomia e/ou broncorrafia por videotoracoscopia S 4 0 2 0 0,0000 4.390,0000
30803012 BULECTOMIA UNILATERAL S 4 0 2 0 0,0000 1.000,0000
CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR UNILATERAL (QUALQUER
30803020 S 7 1 2 0 0,0000 2.600,0000
TECNICA)
30803039 CISTO PULMONAR CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO S 6 0 2 0 0,0000 1.300,0000
30803047 CORRECAO DE FISTULA BRONCO-PLEURAL (QUALQUER TECNICA) S 6 0 3 0 0,0000 1.500,0000
30803055 DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR S 3 0 1 0 0,0000 592,5920
30803063 EMBOLECTOMIA PULMONAR S 6 0 3 0 0,0000 1.247,0000
30803071 LOBECTOMIA POR MALFORMACAO PULMONAR S 6 0 2 0 0,0000 1.300,0000
30803080 LOBECTOMIA PULMONAR S 4 0 2 0 0,0000 950,0000
30803098 METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL (QUALQUER TECNICA) S 5 0 2 0 0,0000 2.048,0000
30803101 PNEUMONECTOMIA S 5 0 2 0 0,0000 1.100,0000
30803110 PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZACAO S 6 0 2 0 0,0000 1.300,0000
30803128 PNEUMORRAFIA S 4 0 1 0 0,0000 900,0000
PNEUMOSTOMIA (CAVERNOSTOMIA) COM COSTECTOMIA E ESTOMA
30803136 S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
CUTANEO-CAVITARIO
POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIATIVAS POR TORACOTOMIA
30803144 S 4 0 2 0 0,0000 740,7440
(BRAQUITERAPIA)
30803152 SEGMENTECTOMIA (QUALQUER TECNICA) S 5 0 2 0 0,0000 1.100,0000
30803160 Tromboendarterectomia pulmonar S 6 0 2 0 0,0000 5.300,0000
30803179 Bulectomia unilateral por videotoracoscopia S 5 0 2 0 0,0000 1.000,0000
30803209 Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por videotoracoscopia S 4 0 1 0 0,0000 2.600,0000
30803217 LOBECTOMIA PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA S 6 0 2 0 0,0000 950,0000
30803225 Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia S 6 0 2 0 0,0000 3.600,0000
30803233 Segmentectomia por videotoracoscopia S 6 0 2 0 0,0000 1.100,0000
30803241 BIOPSIA TRANSCUTANEA DE PULMAO POR AGULHA A 1 0 1 0 0,0000 300,0000
30804019 BIOPSIA PERCUTANEA DE PLEURA POR AGULHA N 1 0 0 0 0,0000 200,0000
30804027 DESCORTICACAO PULMONAR S 5 0 2 0 0,0000 740,7440
30804035 PLEURECTOMIA S 4 0 1 0 0,0000 900,0000
30804043 PLEURODESE (QUALQUER TECNICA) S 4 0 0 0 0,0000 172,0000
30804051 PLEUROSCOPIA S 3 0 1 0 0,0000 600,0000
30804060 PLEUROSTOMIA (ABERTA) S 3 0 1 0 0,0000 518,5200
30804086 PUNCAO PLEURAL N 1 0 1 0 0,0000 200,0000
REPLECAO DE CAVIDADE PLEURAL COM SOLUCAO DE ANTIBIOTICO PARA
30804094 S 4 0 2 0 0,0000 740,7440
TRATAMENTO DE EMPIEMA
30804108 RESSECCAO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO S 4 0 1 0 0,0000 900,0000
30804116 RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORACICO (COLOCADO EM OUTRO SERVICO) N 1 0 0 0 0,0000 150,0000
30804124 Tenda pleural S 5 0 1 0 0,0000 755,5600
30804132 TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA S 3 0 1 0 0,0000 600,0000
30804140 TRATAMENTO OPERATORIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL S 5 0 2 0 0,0000 1.357,5700
30804159 DESCORTICACAO PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA S 6 0 2 0 0,0000 900,0000
30804167 Pleurectomia por videotoracoscopia S 5 0 1 0 0,0000 900,0000
30804175 Pleurodese por video S 5 0 1 0 0,0000 900,0000
30804183 PLEUROSCOPIA POR VIDEO S 5 0 1 0 0,0000 2.700,0000
30804191 RESSECCAO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO POR VIDEO S 5 0 1 0 0,0000 900,0000
30804205 TENDA PLEURAL POR VIDEO S 5 0 1 0 0,0000 2.470,0000
30804213 TRATAMENTO OPERATORIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL POR VIDEO S 5 0 2 0 0,0000 3.900,0000
30805015 RESSECCAO DE BOCIO INTRATORACICO S 5 0 2 0 0,0000 1.200,0000
30805023 BIOPSIA DE LINFONODOS PRE-ESCALENICOS OU DO CONFLUENTE VENOSO A 2 0 1 0 0,0000 148,1520
30805031 BIOPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO (QUALQUER VIA) S 3 0 1 0 0,0000 500,0000
CISTO OU DUPLICACAO BRÔNQUICA OU ESÔFAGICA - TRATAMENTO
30805040 S 6 0 2 0 0,0000 950,0000
CIRURGICO
LIGADURA DE ARTERIAS BRÔNQUICAS POR TORACOTOMIA PARA CONTROLE
30805074 S 5 0 2 0 0,0000 1.037,0400
DE HEMOPTISE
30805082 LIGADURA DE DUCTO-TORACICO (QUALQUER VIA) S 4 0 2 0 0,0000 962,9600
30805090 LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL S 6 0 2 0 0,0000 1.244,4400
30805104 MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL S 4 0 1 0 0,0000 700,0000
30805112 MEDIASTINOTOMIA (VIA PARAESTERNAL, TRANSESTERNAL, CERVICAL) S 4 0 1 0 0,0000 700,0000
30805120 MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR S 5 0 1 0 0,0000 860,0000
25/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICARDICA (QUALQUER
30805139 S 6 0 1 0 0,0000 2.048,0000
TECNICA)
30805147 RESSECCAO DE TUMOR DE MEDIASTINO S 6 0 2 0 0,0000 1.200,0000
30805155 TIMECTOMIA (QUALQUER VIA) S 5 0 2 0 0,0000 800,0000
30805163 TRATAMENTO DA MEDIASTINITE (QUALQUER VIA) S 6 0 2 0 0,0000 946,0000
30805171 VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPEUTICA POR TORACOTOMIA S 4 0 2 0 0,0000 962,9600
30805180 BIOPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VIDEO S 4 0 1 0 0,0000 1.964,0000
CISTO OU DUPLICACAO BRÔNQUICA OU ESOFAGICA ? TRATAMENTO
30805198 S 6 0 1 0 0,0000 4.390,0000
CIRURGICO POR VIDEO
30805228 LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VIDEO S 6 0 2 0 0,0000 3.600,0000
30805236 MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL POR VIDEO S 5 0 1 0 0,0000 2.900,0000
30805244 MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR POR VIDEO S 5 0 1 0 0,0000 3.158,1800
30805252 PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICARDICA POR VIDEO S 6 0 1 0 0,0000 3.900,0000
30805260 RESSECCAO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR VIDEO S 7 1 2 0 0,0000 1.200,0000
30805279 TIMECTOMIA POR VIDEO S 6 0 2 0 0,0000 1.100,0000
30805295 Retirada de corpo estranho do mediastino S 4 0 2 0 0,0000 518,5200
30806011 ABSCESSO SUBFRENICO - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 1 0 0,0000 774,0000
30806020 EVENTRACAO DIAFRAGMATICA - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 0 2 0 0,0000 1.100,0000
30806038 HERNIA DIAFRAGMATICA - TRATAMENTO CIRURGICO (QUALQUER TECNICA) S 6 0 2 0 0,0000 700,0000
30806054 HERNIA DIAFRAGMATICA ? TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEO S 6 0 2 0 0,0000 700,0000
30901014 AMPLIACAO (ANEL VALVAR, GRANDES VASOS, ATRIO, VENTRICULO) S 6 0 2 0 0,0000 1.500,0000
30901022 CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORRECAO CIRURGICA S 6 0 2 0 0,0000 1.450,0000
30901030 COARCTACAO DA AORTA - CORRECAO CIRURGICA S 5 0 2 0 0,0000 1.450,0000
30901049 CONFECCAO DE BANDAGEM DA ARTERIA PULMONAR S 6 0 2 0 0,0000 1.450,0000
30901057 CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO INTERATRIAL S 6 0 3 0 0,0000 2.000,0000
30901065 CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO INTERVENTRICULAR S 7 1 3 0 0,0000 2.500,0000
30901073 CORRECAO DE CARDIOPATIA CONGENITA + CIRURGIA VALVAR S 8 1 3 0 0,0000 4.300,0000
CORRECAO DE CARDIOPATIA CONGENITA + REVASCULARIZACAO DO
30901081 S 8 1 3 0 0,0000 4.700,0000
MIOCARDIO
REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUINEO (COM ANASTOMOSE DIRETA,
30901090 S 6 0 2 0 0,0000 1.720,0000
RETALHO, TUBO) - EM DEFEITOS CARDIACOS CONGENITOS
RESSECCAO (INFUNDIBULO, SEPTO, MEMBRANAS, BANDAS) - EM DEFEITOS
30901103 S 6 0 2 0 0,0000 1.720,0000
CARDIACOS CONGENITOS
TRANSPOSICOES (VASOS, CAMARAS) - EM DEFEITOS CARDIACOS
30901111 S 6 0 2 0 0,0000 2.150,0000
CONGENITOS
30902010 AMPLIACAO DO ANEL VALVAR S 6 0 2 0 0,0000 1.720,0000
30902029 CIRURGIA MULTIVALVAR S 8 1 3 0 0,0000 3.888,8900
30902037 COMISSUROTOMIA VALVAR S 6 0 2 0 0,0000 1.450,0000
30902045 PLASTIA VALVAR S 6 0 3 0 0,0000 1.720,0000
30902053 TROCA VALVAR S 7 1 3 0 0,0000 1.500,0000
30903017 ANEURISMECTOMIA DE VE S 6 0 3 0 0,0000 1.500,0000
30903025 REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO S 7 1 2 0 0,0000 1.500,0000
30903033 REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO + CIRURGIA VALVAR S 8 1 3 0 0,0000 2.500,0000
30903041 VENTRICULECTOMIA PARCIAL - EM CORONARIOPATIAS S 7 1 3 0 0,0000 4.700,0000
CARDIO-ESTIMULACAO TRANSESOFAGICA (CETE), TERAPEUTICA OU
30904013 S 0 0 0 0 0,0000 200,0000
DIAGNOSTICA
30904021 IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS E ELETRODOS - DUT S 5 0 2 0 0,0000 1.720,0000
30904064 IMPLANTE DE ESTIMULADOR CARDIACO ARTIFICIAL MULTISSITIO - DUT S 3 0 1 0 0,0000 2.700,0000
30904080 INSTALACAO DE MARCA-PASSO EPIMIOCARDIO TEMPORARIO S 4 0 1 0 0,0000 258,0000
30904099 IMPLANTE DE MARCA-PASSO TEMPORARIO A BEIRA DO LEITO S 3 0 0 0 0,0000 250,0000
30904102 RECOLOCACAO DE ELETRODO / GERADOR COM OU SEM TROCA DE UNIDADES S 3 0 1 0 0,0000 800,0000
30904110 RETIRADA DO SISTEMA (NAO APLICAVEL NA TROCA DO GERADOR) S 3 0 1 0 0,0000 430,0000
30904129 TROCA DE GERADOR S 3 0 1 0 0,0000 800,0000
IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + ELETRODO
30904137 S 3 0 1 0 0,0000 858,9400
ATRIAL OU VENTRICULAR) - DUT
IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODO ATRIAL E
30904145 S 3 0 1 0 0,0000 1.280,0000
VENTRICULAR) - DUT
REMOCAO DE CABO-ELETRODO DE MARCAPASSO E/OU CARDIO-
30904153 DESFIBRILADOR IMPLANTAVEL COM AUXILIO DE DILATADOR MECANICO, S 5 0 2 0 0,0000 1.145,6000
LASER OU RADIOFREQUENCIA
IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR MULTISSITIO - TRC-D (GERADOR E
30904161 S 6 0 2 0 0,0000 4.089,4500
ELETRODOS) - DUT
30904170 IMPLANTE DE GERADOR DE EVENTOS (LOOPER IMPLANTAVEL) - DUT S 3 0 1 0 0,0000 469,3000
30905010 COLOCACAO DE BALAO INTRA-AORTICO S 4 0 1 0 0,0000 950,0000
30905028 COLOCACAO DE STENT NA AORTA SEM CEC S 5 0 2 0 0,0000 1.600,0000
INSTALACAO DO CIRCUITO DE CIRCULACAO EXTRACORPOREA
30905036 S 6 0 2 0 0,0000 688,0000
CONVENCIONAL
INSTALACAO DO CIRCUITO DE CIRCULACAO EXTRACORPOREA EM CRIANCAS
30905044 S 7 1 2 0 0,0000 1.247,0000
DE BAIXO PESO (10 KG)
30905052 DERIVACAO CAVO-ATRIAL S 6 0 3 0 0,0000 1.500,0000
26/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
30905060 PERFUSIONISTA - EM PROCEDIMENTOS CARDIACOS N 0 0 0 0 0,0000 800,0000
30906016 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL S 7 1 3 0 0,0000 1.600,0000
30906024 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SUPRA-RENAL S 7 1 4 0 0,0000 2.500,0000
30906032 ANEURISMA DE AORTA-TORACICA S 7 1 3 0 0,0000 2.500,0000
30906040 ANEURISMA DE ARTERIAS VISCERAIS S 6 0 3 0 0,0000 1.600,0000
30906059 ANEURISMA DE AXILAR, FEMORAL, POPLITEA S 5 0 2 0 0,0000 1.204,0000
30906067 ANEURISMA DE CAROTIDA, SUBCLAVIA, ILIACA S 5 0 2 0 0,0000 1.000,0000
30906075 ANEURISMAS - OUTROS S 4 0 1 0 0,0000 800,0000
30906083 ANEURISMAS TORACICOS OU TORACO-ABDOMINAIS S 7 1 3 0 0,0000 2.500,0000
30906113 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL TRANSOPERATORIA - POR ARTERIA S 4 0 1 0 0,0000 950,0000
30906121 ARTERIA HIPOGASTRICA - UNILATERAL - QUALQUER TECNICA S 5 0 3 0 0,0000 1.300,0000
30906130 ARTERIA MESENTERICA INFERIOR - QUALQUER TECNICA S 5 0 3 0 0,0000 1.204,0000
30906148 ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR - QUALQUER TECNICA S 6 0 3 0 0,0000 1.450,0000
30906156 ARTERIA RENAL BILATERAL REVASCULARIZACAO S 6 0 3 0 0,0000 2.150,0000
30906164 CATETERISMO DA ARTERIA RADIAL - PARA PAM N 1 0 0 0 0,0000 150,0000
30906172 CORRECAO DAS DISSECCOES DA AORTA S 7 1 3 0 0,0000 2.500,0000
30906180 ENDARTERECTOMIA AORTO-ILIACA S 6 0 3 0 0,0000 1.600,0000
30906199 ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA - CADA SEGMENTO ARTERIAL TRATADO S 6 0 2 0 0,0000 1.450,0000
30906202 ENDARTERECTOMIA ILIACO-FEMORAL S 5 0 2 0 0,0000 1.100,0000
30906210 LIGADURA DE CAROTIDA OU RAMOS S 4 0 2 0 0,0000 800,0000
30906229 PONTE AORTO-BIFEMORAL S 6 0 3 0 0,0000 1.600,0000
30906237 PONTE AORTO-BIILIACA S 6 0 3 0 0,0000 2.236,0000
30906245 Ponte aorto-femoral - unilateral S 5 0 3 0 0,0000 1.600,0000
30906253 PONTE AORTO-ILIACA - UNILATERAL S 5 0 2 0 0,0000 950,0000
30906261 PONTE AXILO-BIFEMORAL S 6 0 3 0 0,0000 1.100,0000
30906270 PONTE AXILO-FEMORAL S 5 0 2 0 0,0000 950,0000
30906288 PONTE DISTAL S 5 0 2 0 0,0000 1.100,0000
30906296 PONTE FEMORO POPLITEA PROXIMAL S 5 0 2 0 0,0000 1.100,0000
30906300 PONTE FEMORO-FEMORAL CRUZADA S 4 0 2 0 0,0000 950,0000
30906318 PONTE FEMORO-FEMORAL IPSILATERAL S 5 0 3 0 0,0000 1.550,0000
30906326 PONTE SUBCLAVIO BIFEMORAL S 7 1 3 0 0,0000 1.600,0000
30906334 PONTE SUBCLAVIO FEMORAL S 6 0 3 0 0,0000 1.600,0000
PONTES AORTO-CERVICAIS OU ENDARTERECTOMIAS DOS TRONCOS SUPRA-
30906342 S 6 0 3 0 0,0000 2.000,0000
AORTICOS
30906350 PONTES TRANSCERVICAIS - QUALQUER TIPO S 5 0 2 0 0,0000 1.450,0000
30906377 PREPARO DE VEIA AUTOLOGA PARA REMENDOS VASCULARES S 4 0 0 0 0,0000 266,6600
30906385 ARTERIOPLASTIA DA FEMORAL PROFUNDA (PROFUNDOPLASTIA) S 5 0 2 0 0,0000 950,0000
30906393 REOPERACAO DE AORTA ABDOMINAL S 7 1 3 0 0,0000 1.600,0000
30906407 RETIRADA DE ENXERTO INFECTADO EM POSICAO NAO AORTICA S 6 0 3 0 0,0000 1.290,0000
30906415 REVASCULARIZACAO AORTO-FEMORAL - UNILATERAL S 5 0 2 0 0,0000 950,0000
30906423 REVASCULARIZACAO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR S 6 0 2 0 0,0000 950,0000
30906431 TRATAMENTO CIRURGICO DA ISQUEMIA CEREBRAL S 6 0 2 0 0,0000 1.851,8480
30906440 TRATAMENTO CIRURGICO DE SINDROME VERTEBRO BASILAR S 5 0 3 0 0,0000 1.720,0000
30906458 TRATAMENTO CIRURGICO DE TUMOR CAROTIDEO S 4 0 2 0 0,0000 800,0000
30906466 TRONCO CELIACO - QUALQUER TECNICA S 6 0 3 0 0,0000 1.450,0000
30907012 CIRURGIA DE RESTAURACAO VENOSA COM PONTES EM CAVIDADES S 5 0 2 0 0,0000 950,0000
30907020 CIRURGIA DE RESTAURACAO VENOSA COM PONTES NOS MEMBROS S 5 0 3 0 0,0000 2.375,0000
30907039 CURA CIRURGICA DA IMPOTENCIA COEUNDI VENOSA S 5 0 2 0 0,0000 1.118,0000
30907047 CURA CIRURGICA DE HIPERTENSAO PORTAL - QUALQUER TIPO S 6 0 3 0 0,0000 1.450,0000
30907063 ESCLEROTERAPIA DE VEIAS - POR SESSAO S 0 0 0 0 0,0000 40,0000
30907071 FULGURACAO DE TELANGIECTASIAS (POR GRUPO) A 0 0 0 0 0,0000 100,0000
30907080 IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA S 4 0 1 0 0,0000 800,0000
30907098 INTERRUPCAO CIRURGICA VEIA CAVA INFERIOR S 4 0 2 0 0,0000 950,0000
TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES COM LIPODERMATOESCLEROSE OU
30907101 S 4 0 1 0 0,0000 600,0000
ULCERA (UM MEMBRO)
30907110 TROMBECTOMIA VENOSA S 4 0 2 0 0,0000 950,0000
30907128 VALVULOPLASTIA OU INTERPOSICAO DE SEGMENTO VALVULADO VENOSO S 4 0 3 0 0,0000 1.742,2200
30907136 VARIZES - TRATAMENTO CIRURGICO DE DOIS MEMBROS S 5 0 2 0 0,0000 950,0000
30907144 VARIZES - TRATAMENTO CIRURGICO DE UM MEMBRO S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
VARIZES - RESSECCAO DE COLATERAIS COM ANESTESIA LOCAL EM
30907152 S 1 0 0 0 0,0000 150,0000
CONSULTORIO / AMBULATORIO
30908019 FISTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA OU ILIO-ILIACA S 7 1 3 0 0,0000 2.500,0000
30908027 FISTULA ARTERIOVENOSA - COM ENXERTO S 4 0 2 0 0,0000 800,0000
30908035 FISTULA ARTERIOVENOSA CERVICAL OU CEFALICA EXTRACRANIANA S 6 0 2 0 0,0000 1.450,0000
30908043 FISTULA ARTERIOVENOSA CONGENITA - REINTERVENCAO S 4 0 2 0 0,0000 800,0000
30908051 FISTULA ARTERIOVENOSA CONGENITA - CORRECAO CIRURGICA RADICAL S 7 1 3 0 0,0000 2.500,0000
30908060 FISTULA ARTERIOVENOSA CONGENITA PARA REDUCAO DE FLUXO S 6 0 2 0 0,0000 1.450,0000
30908078 FISTULA ARTERIOVENOSA DIRETA S 2 0 1 0 0,0000 400,0000
30908086 FISTULA ARTERIOVENOSA DOS GRANDES VASOS INTRATORACICOS S 7 1 3 0 0,0000 2.500,0000
30908094 FISTULA ARTERIOVENOSA DOS MEMBROS S 4 0 2 0 0,0000 800,0000
30908108 TROMBOEMBOLECTOMIA DE FISTULA ARTERIOVENOSA S 6 0 2 0 0,0000 1.450,0000
30909023 HEMODIALISE CONTINUA (12H) S 0 0 0 0 0,0000 321,4300
27/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
30909031 HEMODIALISE CRÔNICA (POR SESSAO) S 0 0 0 0 0,0000 200,0000
HEMODEPURACAO DE CASOS AGUDOS (SESSAO HEMODIALISE,
30909139 HEMOFILTRACAO, HEMODIAFILTRACAO ISOLADA, PLASMAFERESE OU S 0 0 0 0 0,0000 300,0000
HEMOPERFUSAO) - ATE 4 HORAS OU FRACAO
HEMODEPURACAO DE CASOS AGUDOS (SESSAO HEMODIALISE,
30909147 HEMOFILTRACAO, HEMODIAFILTRACAO ISOLADA, PLASMAFERESE OU S 0 0 0 0 0,0000 300,0000
HEMOPERFUSAO) - ATE 12 HORAS
ANEURISMA ROTO OU TROMBOSADO DE AORTA ABDOMINAL ABAIXO DA
30910013 S 7 1 4 0 0,0000 2.600,0000
ARTERIA RENAL
30910021 Aneurismas rotos ou trombosados - outros S 6 0 3 0 0,0000 1.357,5700
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AORTA ABDOMINAL ACIMA DA
30910030 S 7 1 4 0 0,0000 2.900,0000
ARTERIA RENAL
30910048 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE ARTERIAS VISCERAIS S 7 1 3 0 0,0000 1.357,0000
30910056 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AXILAR, FEMORAL, POPLITEA S 6 0 3 0 0,0000 1.357,5700

30910064 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE CAROTIDA, SUBCLAVIA, ILIACA S 7 1 3 0 0,0000 1.357,5700


ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS TORACICOS OU TORACO-
30910072 S 7 1 4 0 0,0000 5.300,0000
ABDOMINAIS
30910080 EMBOLECTOMIA OU TROMBOEMBOLECTOMIA ARTERIAL S 4 0 1 0 0,0000 800,0000
30910099 EXPLORACAO VASCULAR EM TRAUMAS DE OUTROS SEGMENTOS S 5 0 3 0 0,0000 1.550,0000
30910102 EXPLORACAO VASCULAR EM TRAUMAS TORACICOS E ABDOMINAIS S 7 1 3 0 0,0000 2.375,0000
30910110 LESOES VASCULARES CERVICAIS E CERVICO-TORACICAS S 5 0 2 0 0,0000 950,0000
30910129 LESOES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR OU SUPERIOR - UNILATERAL S 4 0 2 0 0,0000 800,0000
30910137 LESOES VASCULARES INTRA-ABDOMINAIS S 6 0 2 0 0,0000 1.500,0000
30910145 LESOES VASCULARES TRAUMATICAS INTRATORACICAS S 7 1 3 0 0,0000 2.500,0000
AVALIACAO FISIOLOGICA DA GRAVIDADE DE OBSTRUCOES (CATETER OU
30911028 S 4 0 1 0 0,0000 484,0000
GUIA)
30911036 BIOPSIA ENDOMIOCARDICA S 5 0 1 0 0,0000 1.250,0000
CATETERISMO CARDIACO D E/OU E COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA /
30911044 CINEANGIOGRAFIA COM AVALIACAO DE REATIVIDADE VASCULAR S 4 0 1 0 0,0000 150,0000
PULMONAR OU TESTE DE SOBRECARGA HEMODINANICA
CATETERISMO CARDIACO D E/OU E COM ESTUDO CINEANGIOGRAFICO E DE
30911052 S 4 0 1 0 0,0000 555,5600
REVASCULARIZACAO CIRURGICA DO MIOCARDIO
CATETERISMO CARDIACO DIREITO COM ESTUDO ANGIOGRAFICO DA ARTERIA
30911060 S 4 0 1 0 0,0000 800,0000
PULMONAR
CATETERISMO CARDIACO E E/OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E
30911079 S 4 0 1 0 0,0000 920,0000
VENTRICULOGRAFIA
CATETERISMO CARDIACO E E/OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA,
30911087 VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO ANGIOGRAFICO DA AORTA E/OU RAMOS S 4 0 1 0 0,0000 700,0000
TORACO-ABDOMINAIS E/OU MEMBROS
CATETERISMO E E ESTUDO CINEANGIOGRAFICO DA AORTA E/OU SEUS
30911095 S 5 0 1 0 0,0000 1.000,0000
RAMOS
30911109 CATETERIZACAO CARDIACA E POR VIA TRANSEPTAL S 4 0 1 0 0,0000 1.000,0000
ESTUDO ELETROFISIOLOGICO - MAPEAMENTO ELETRO-ELETRÔNICO
30911117 TRIDIMENSIONAL - DO SISTEMA DE CONDUCAO COM OU SEM ACAO S 3 0 1 0 0,0000 300,0000
FARMACOLOGICA
ESTUDO HEMODINAMICO DAS CARDIOPATIAS CONGENITAS
30911125 ESTRUTURALMENTE COMPLEXAS (MENOS: CIA, CIV, PCA, CO, AO, ESTENOSE S 5 0 1 0 0,0000 824,2400
AORTICA E PULMONAR ISOLADAS)
ESTUDO HEMODINAMICO DE CARDIOPATIAS CONGENITAS E/OU
30911133 S 5 0 1 0 0,0000 900,0000
VALVOPATIAS COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA OU OXIMETRIA
30911141 ESTUDO ULTRASSONOGRAFICO INTRAVASCULAR S 4 0 1 0 0,0000 844,4480
MAPEAMENTO DE FEIXES ANÔMALOS E FOCOS ECTOPICOS POR
30911150 S 3 0 1 0 0,0000 817,0000
ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITARIA, COM PROVAS
30911176 MAPEAMENTO ELETROFISIOLOGICO CARDIACO CONVENCIONAL S 3 0 1 0 0,0000 613,7400
ABLACAO DE CIRCUITO ARRITMOGENICO POR CATETER DE
30912016 S 5 0 2 0 0,0000 1.600,0000
RADIOFREQUENCIA
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS OU DA ARTERIA
30912024 S 4 0 2 0 0,0000 1.180,0000
PULMONAR E RAMOS (POR VASO)
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA DE MULTIPLOS VASOS, COM
30912032 S 5 0 2 0 0,0000 1.500,0000
IMPLANTE DE STENT
30912040 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA POR BALAO (1 VASO) S 5 0 1 0 0,0000 1.300,0000
30912059 ATRIOSSEPTOSTOMIA POR BALAO S 4 0 1 0 0,0000 688,0000
30912067 ATRIOSSEPTOSTOMIA POR LAMINA S 5 0 1 0 0,0000 1.357,5700
30912075 EMBOLOTERAPIA S 5 0 1 0 0,0000 1.247,0000
COLOCACAO DE CATETER INTRACAVITARIO PARA MONITORIZACAO
30912083 N 3 0 1 0 0,0000 258,0000
HEMODINAMICA
IMPLANTE DE PROTESE INTRAVASCULAR NA AORTA/PULMONAR OU RAMOS
30912091 S 5 0 2 0 0,0000 903,0000
COM OU SEM ANGIOPLASTIA

28/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
IMPLANTE DE STENT CORONARIO COM OU SEM ANGIOPLASTIA POR BALAO
30912105 S 5 0 2 0 0,0000 1.500,0000
CONCOMITANTE (1 VASO)
30912113 INFUSAO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLITICAS S 3 0 0 0 0,0000 818,0000
30912121 OCLUSAO PERCUTANEA DE 'SHUNTS' INTRACARDIACOS S 5 0 2 0 0,0000 1.742,2200
OCLUSAO PERCUTANEA DE FISTULA E/OU CONEXOES SISTEMICO
30912130 S 5 0 2 0 0,0000 1.351,1100
PULMONARES
30912148 OCLUSAO PERCUTANEA DO CANAL ARTERIAL S 5 0 1 0 0,0000 1.250,0000
PUNCAO SACO PERICARDICO COM INTRODUCAO DE CATETER MULTIPOLAR
30912156 S 5 0 2 0 0,0000 484,0000
NO ESPACO PERICARDICO
PUNCAO TRANSEPTAL COM INTRODUCAO DE CATETER MULTIPOLAR NAS
30912164 S 5 0 2 0 0,0000 416,9600
CAMARAS ESQUERDAS E/OU VEIAS PULMONARES
RECANALIZACAO ARTERIAL NO IAM - ANGIOPLASTIA PRIMARIA - COM
30912180 IMPLANTE DE STENT COM OU SEM SUPORTE CIRCULATORIO (BALAO INTRA- S 6 0 2 0 0,0000 3.500,0000
ORTICO)
30912199 RECANALIZACAO MECANICA DO IAM (ANGIOPLASTIA PRIMARIA COM BALAO) S 4 0 2 0 0,0000 1.500,0000
30912210 RETIRADA PERCUTANEA DE CORPOS ESTRANHOS VASCULARES S 5 0 1 0 0,0000 1.300,0000
30912237 TRATAMENTO PERCUTANEO DO ANEURISMA/DISSECCAO DA AORTA S 5 0 3 0 0,0000 3.488,8900
30912245 VALVOPLASTIA PERCUTANEA POR VIA ARTERIAL OU VENOSA S 4 0 1 0 0,0000 1.300,0000
30912253 VALVOPLASTIA PERCUTANEA POR VIA TRANSEPTAL S 4 0 1 0 0,0000 1.350,0000
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA DE BIFURCACAO E DE TRONCO
30912261 S 5 0 2 0 0,0000 2.900,0000
COM IMPLANTE DE STENT
PROCEDIMENTO TERAPEUTICO NAS CARDIOPATIAS CONGENITAS, EXCETO
30912288 S 4 0 2 0 0,0000 1.350,0000
ATRIOSSEPTOSTOMIA
IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNCAO, PARA NPP, QT,
30913012 N 3 0 0 0 0,0000 150,0000
HEMODEPURACAO OU PARA INFUSAO DE SOROS/DROGAS
INSTALACAO DE CATETER PARA MONITORIZACAO HEMODINAMICA A BEIRA
30913020 N 0 0 0 0 0,0000 150,0000
DO LEITO (SWAN-GANZ)
INSTALACAO DE CIRCUITO PARA ASSISTENCIA MECANICA CIRCULATORIA
30913047 S 5 0 2 0 0,0000 1.247,0000
PROLONGADA (TORACOTOMIA)
MANUTENCAO DE CIRCUITO PARA ASSISTENCIA MECANICA CIRCULATORIA
30913055 S 0 0 0 0 0,0000 430,0000
PROLONGADA - PERIODO DE 6 HORAS
30913071 DISSECCAO DE VASO UMBILICAL COM COLOCACAO DE CATETER N 0 0 0 0 0,0000 150,0000
30913080 DISSECCAO DE VEIA EM RN OU LACTENTE S 0 0 1 0 0,0000 266,6600
30913098 DISSECCAO DE VEIA COM COLOCACAO CATETER VENOSO N 1 0 1 0 0,0000 150,0000
IMPLANTE CIRURGICO DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA NPP, QT
30913101 S 1 0 1 0 0,0000 300,0000
OU PARA HEMODEPURACAO
RETIRADA CIRURGICA DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA NPP, QT
30913128 S 0 0 1 0 0,0000 400,0000
OU PARA HEMODEPURACAO
30913144 CONFECCAO DE FISTULA AV PARA HEMODIALISE S 2 0 1 0 0,0000 484,0000
30913152 RETIRADA/DESATIVACAO DE FISTULA AV PARA HEMODIALISE S 3 0 2 0 0,0000 800,0000
30914019 ANASTOMOSE LINFOVENOSA S 4 0 1 0 0,0000 800,0000
30914027 DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRURGICO S 4 0 1 0 0,0000 800,0000
30914043 LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILIACA S 5 0 1 0 0,0000 800,0000
30914051 LINFADENECTOMIA CERVICAL S 4 0 2 0 0,0000 2.048,0000
30914060 LINFADENECTOMIA PELVICA S 4 0 2 0 0,0000 1.247,0000
30914078 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL S 6 0 2 0 0,0000 1.450,0000
30914086 LINFANGIOPLASTIA S 4 0 2 0 0,0000 800,0000
30914094 LINFEDEMA - RESSECCAO TOTAL S 5 0 2 0 0,0000 950,0000
30914108 LINFEDEMA GENITAL - RESSECCAO S 4 0 2 0 0,0000 800,0000
30914116 MARSUPIALIZACAO DE LINFOCELE S 4 0 1 0 0,0000 740,7440
30914124 PUNCAO BIOPSIA GANGLIONAR S 0 0 0 0 0,0000 38,7800
30914132 LINFEDEMA - RESSECCAO PARCIAL S 4 0 1 0 0,0000 650,0000
30914140 LINFADENECTOMIA PELVICA LAPAROSCOPICA S 7 1 2 0 0,0000 2.666,6640
30914159 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCOPICA S 8 1 2 0 0,0000 3.407,4080
30914167 MARSUPIALIZACAO LAPAROSCOPICA DE LINFOCELE S 5 0 2 0 0,0000 1.481,4800
30915015 CORRECAO CIRURGICA DAS ARRITMIAS S 5 0 3 0 0,0000 1.720,0000
30915023 DRENAGEM DO PERICARDIO S 4 0 2 0 0,0000 800,0000
30915031 PERICARDIOCENTESE S 2 0 1 0 0,0000 250,0000
30915040 PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA S 4 0 2 0 0,0000 1.300,0000
30915058 DRENAGEM DO PERICARDIO POR VIDEO S 4 0 1 0 0,0000 2.025,0000
30915066 PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA POR VIDEO S 5 0 1 0 0,0000 2.900,0000
30916011 HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CIRCULATORIA TOTAL S 6 0 2 0 0,0000 1.247,0000
30917018 BIOPSIA DO MIOCARDIO S 5 0 1 0 0,0000 800,0000
30917034 CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO, EXPLORACAO) S 5 0 2 0 0,0000 1.500,0000
30917042 RETIRADA DE TUMORES INTRACARDIACOS S 6 0 3 0 0,0000 2.300,0000
ESTUDO ELETROFISIOLOGICO CARDIACO COM OU SEM SENSIBILIZACAO
30918014 S 4 0 1 0 0,0000 400,0000
FARMACOLOGICA
MAPEAMENTO DE GATILHOS OU SUBSTRATOS ARRITMOGENICOS POR
30918022 S 0 0 0 0 0,0000 1.000,0000
TECNICA ELETROFISIOLOGICA COM OU SEM PROVAS FARMACOLOGICAS
30918030 MAPEAMENTO ELETROANATOMICO TRIDIMENSIONAL S 3 0 1 0 0,0000 500,0000

29/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
PUNCAO SACO PERICARDICO COM INTRODUCAO DE CATETER MULTIPOLAR
30918057 S 5 0 2 0 0,0000 484,0000
NO ESPACO PERICARDICO
PUNCAO TRANSEPTAL COM INTRODUCAO DE CATETER MULTIPOLAR NAS
30918065 S 5 0 2 0 0,0000 416,9600
CAMARAS ESQUERDAS E/OU VEIAS PULMONARES
ABLACAO PERCUTANEA POR CATETER PARA TRATAMENTO DE ARRITMIAS
30918073 S 5 0 2 0 0,0000 1.600,0000
CARDIACAS POR ENERGIA DE RADIOFREQUENCIA
ABLACAO PERCUTANEA POR CATETER PARA TRATAMENTO DE ARRITMIAS
CARDIACAS COMPLEXAS (FIBRILACAO ATRIAL, TAQUICARDIA VENTRICULAR
30918081 COM MODIFICACAO DE CICATRIZ, TAQUICARDIAS ATRIAIS S 7 1 2 0 0,0000 1.600,0000
MACRORREENTRANTES COM MODIFICACAO DE CICATRIZ) POR ENERGIA DE
RADIOFREQUENCIA.
31001017 ATRESIA DE ESÔFAGO COM FISTULA TRAQUEAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 6 0 2 0 0,0000 1.450,0000
ATRESIA DE ESÔFAGO SEM FISTULA (DUPLA ESTOMIA) - TRATAMENTO
31001025 S 5 0 2 0 0,0000 950,0000
CIRURGICO
31001033 AUTOTRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA S 7 1 2 0 0,0000 2.150,0000
31001041 ESOFAGECTOMIA DISTAL COM TORACOTOMIA S 7 1 2 0 0,0000 1.450,0000
31001050 ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA S 7 1 2 0 0,0000 1.300,0000
31001068 ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA) S 5 0 2 0 0,0000 1.111,1120
31001076 ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA) S 5 0 2 0 0,0000 1.111,1120
31001084 ESTENOSE DE ESÔFAGO - TRATAMENTO CIRURGICO VIA TORACICA S 6 0 1 0 0,0000 1.290,0000
31001092 FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL COM OU SEM TORACOTOMIA S 7 1 2 0 0,0000 2.222,2240
31001106 FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA - TRATAMENTO CIRURGICO VIA CERVICAL S 5 0 1 0 0,0000 950,0000
31001114 FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA - TRATAMENTO CIRURGICO VIA TORACICA S 6 0 2 0 0,0000 1.247,0000
31001149 REINTERVENCAO SOBRE A TRANSICAO ESÔFAGO GASTRICA S 6 0 2 0 0,0000 1.111,1120
RESSECCAO DO ESÔFAGO CERVICAL E/OU TORACICO E TRANSPLANTE COM
31001157 S 7 1 3 0 0,0000 1.500,0000
MICROCIRURGIA
31001165 SUBSTITUICAO ESOFAGICA - COLON OU TUBO GASTRICO S 6 0 2 0 0,0000 1.500,0000
31001173 TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES ESOFAGICAS S 5 0 2 0 0,0000 1.100,0000
31001181 TRATAMENTO CIRURGICO CONSERVADOR DO MEGAESOFAGO S 5 0 2 0 0,0000 800,0000
31001190 TUNELIZACAO ESOFAGICA S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
31001203 Esofagorrafia cervical S 5 0 2 0 0,0000 800,0000
31001211 ESOFAGORRAFIA TORACICA S 5 0 2 0 0,0000 950,0000
31001220 Esofagostomia S 4 0 1 0 0,0000 550,0000
31001238 TRATAMENTO CIRURGICO DO DIVERTICULO ESOFAGICO S 5 0 2 0 0,0000 950,0000
31001246 TRATAMENTO CIRURGICO DO DIVERTICULO FARINGOESOFAGICO S 4 0 1 0 0,0000 550,0000
31001254 Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com ou sem toracotomia S 7 1 2 0 0,0000 2.700,0000
31001262 REFLUXO GASTROESOFAGICO - TRATAMENTO CIRURGICO (HERNIA DE HIATO) S 5 0 1 0 0,0000 817,0000
RECONSTRUCAO DO ESÔFAGO CERVICAL E TORACICO COM TRANSPLANTE
31001270 S 7 1 3 0 0,0000 2.000,0000
SEGMENTAR DE INTESTINO
RECONSTRUCAO DO ESÔFAGO CERVICAL OU TORACICO, COM TRANSPLANTE
31001289 S 7 1 3 0 0,0000 1.500,0000
DE INTESTINO
31001297 DISSECCAO DO ESÔFAGO TORACICO (QUALQUER TECNICA) S 6 0 1 0 0,0000 1.244,4400
REINTERVENCAO SOBRE A TRANSICAO ESÔFAGO GASTRICA POR
31001319 S 7 1 2 0 0,0000 4.500,0000
VIDEOLAPAROSCOPIA
TRATAMENTO CIRURGICO CONSERVADOR DO MEGAESOFAGO POR
31001335 S 6 0 2 0 0,0000 950,0000
VIDEOLAPAROSCOPIA
31001343 ESOFAGORRAFIA TORACICA POR VIDEOTORACOSCOPIA S 5 0 2 0 0,0000 4.270,0000
REFLUXO GASTROESOFAGICO - TRATAMENTO CIRURGICO (HERNIA DE HIATO)
31001360 S 6 0 2 0 0,0000 800,0000
POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31002013 COLOCACAO DE BANDA GASTRICA - DUT S 5 0 0 0 0,0000 800,0000
31002021 CONVERSAO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL (QUALQUER TECNICA) S 4 0 2 0 0,0000 800,0000
31002030 DEGASTROGASTRECTOMIA COM VAGOTOMIA S 5 0 2 0 0,0000 1.300,0000
31002048 DEGASTROGASTRECTOMIA SEM VAGOTOMIA S 6 0 2 0 0,0000 1.111,1120
31002056 GASTROSTOMIA CONFECCAO / FECHAMENTO S 3 0 1 0 0,0000 400,0000
31002064 GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA S 5 0 2 0 0,0000 900,0000
31002072 GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA S 5 0 2 0 0,0000 800,0000
31002080 GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA S 4 0 2 0 0,0000 800,0000
GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUCAO JEJUNAL COM
31002099 S 6 0 2 0 0,0000 1.481,4800
TORACOTOMIA
GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUCAO JEJUNAL SEM
31002102 S 6 0 2 0 0,0000 1.407,4080
TORACOTOMIA
31002110 GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA S 6 0 2 0 0,0000 2.074,0720
31002129 GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL S 6 0 2 0 0,0000 1.300,0000
31002137 GASTROENTEROANASTOMOSE S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
31002145 GASTRORRAFIA S 3 0 1 0 0,0000 400,0000
31002153 GASTROTOMIA COM SUTURA DE VARIZES S 5 0 1 0 0,0000 1.247,0000
31002161 GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESAO ISOLADA S 4 0 1 0 0,0000 344,0000
31002170 GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
31002188 MEMBRANA ANTRAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 1 0 0,0000 688,0000
30/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
31002196 PILOROPLASTIA S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
31002218 GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MORBIDA - QUALQUER TECNICA - DUT S 7 1 2 0 0,0000 1.185,1840
31002242 TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES GASTRICAS S 5 0 2 0 0,0000 1.032,0000
31002250 VAGOTOMIA COM OPERACAO DE DRENAGEM S 3 0 2 0 0,0000 800,0000
VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM
31002269 S 5 0 1 0 0,0000 962,9600
DUODENOPLASTIA (OPERACAO DE DRENAGEM)
31002277 VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL S 4 0 2 0 0,0000 800,0000
31002285 COLOCACAO DE BANDA GASTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA - DUT S 6 0 2 0 0,0000 3.650,0000
31002307 Gastrectomia parcial com linfadenectomia por videolaparoscopia S 6 0 2 0 0,0000 5.100,0000
31002315 Gastrectomia parcial com vagotomia por videolaparoscopia S 6 0 2 0 0,0000 3.400,0000
31002323 Gastrectomia parcial sem vagotomia por videolaparoscopia S 5 0 2 0 0,0000 3.400,0000
31002331 Gastrectomia total com linfadenectomia por videolaparoscopia S 7 1 2 0 0,0000 5.100,0000
31002340 Gastrectomia total via abdominal por videolaparoscopia S 7 1 2 0 0,0000 4.900,0000
31002358 Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia S 5 0 1 0 0,0000 550,0000
GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESAO ISOLADA POR
31002366 S 5 0 2 0 0,0000 2.900,0000
VIDEOLAPAROSCOPIA
31002374 Piloroplastia por videolaparoscopia S 5 0 1 0 0,0000 550,0000
GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MORBIDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA -
31002390 S 7 1 2 0 0,0000 1.185,1840
DUT
VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL POR
31002412 S 5 0 2 0 0,0000 800,0000
VIDEOLAPAROSCOPIA
31003010 AMPUTACAO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA) S 6 0 2 0 0,0000 1.450,0000
31003028 AMPUTACAO DO RETO POR PROCIDENCIA S 3 0 2 0 0,0000 800,0000
31003036 ANOMALIA ANORRETAL - CORRECAO VIA SAGITAL POSTERIOR S 5 0 2 0 0,0000 1.548,0000
ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRURGICO VIA ABDÔMINO-
31003044 S 6 0 2 0 0,0000 1.376,0000
PERINEAL
31003052 ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRURGICO VIA PERINEAL S 5 0 2 0 0,0000 1.118,0000
31003060 ANORRETOMIOMECTOMIA S 5 0 1 0 0,0000 400,0000
31003079 APENDICECTOMIA S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
31003087 APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 2 0 0,0000 1.161,0000
31003095 ATRESIA DE COLON - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 2 0 0,0000 950,0000
31003109 ATRESIA DE DUODENO - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 1 0 0,0000 700,0000
31003117 ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 1 0 0,0000 700,0000
31003125 ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 1 0 0,0000 800,0000
31003133 CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TECNICA) S 6 0 2 0 0,0000 2.150,0000
31003141 CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR S 6 0 2 0 0,0000 1.290,0000
31003150 CISTO MESENTERICO - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 1 0 0,0000 688,0000
31003168 COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA S 6 0 2 0 0,0000 1.333,3360
31003176 COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA S 5 0 2 0 0,0000 800,0000
31003184 COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETO-ANASTOMOSE S 6 0 2 0 0,0000 1.450,0000
31003192 COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA S 6 0 2 0 0,0000 950,0000
31003206 COLOCACAO DE SONDA ENTERAL N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
31003214 COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
31003230 COLOTOMIA E COLORRAFIA S 4 0 1 0 0,0000 688,0000
31003249 DISTORCAO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
31003257 DISTORCAO DE VOLVO POR VIA ENDOSCOPICA S 2 0 0 0 0,0000 180,0000
31003265 DIVERTICULO DE MECKEL - EXERESE S 4 0 1 0 0,0000 688,0000
31003273 DUPLICACAO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 2 0 0,0000 900,0000
31003281 ENTERECTOMIA SEGMENTAR S 4 0 1 0 0,0000 817,0000
31003290 ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO) S 3 0 2 0 0,0000 700,0000
31003303 ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 0 1 0 0,0000 1.200,0000
31003311 ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) S 3 0 2 0 0,0000 550,0000
ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO (POR
31003320 S 3 0 2 0 0,0000 550,0000
SUTURA OU RESSECCAO)
31003338 ESPORAO RETAL - RESSECCAO S 4 0 1 0 0,0000 473,0000
ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR OU POSTERIOR - PROCEDIMENTO
31003346 S 5 0 2 0 0,0000 1.300,0000
CIRURGICO
31003354 ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL - PROCEDIMENTO CIRURGICO S 6 0 3 0 0,0000 1.800,0000
31003362 FECALOMA - REMOCAO MANUAL S 2 0 0 0 0,0000 200,0000
31003370 FECHAMENTO DE COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
31003389 FIXACAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
31003397 ILEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 2 0 0,0000 950,0000
31003427 INVAGINACAO INTESTINAL - RESSECCAO S 5 0 1 0 0,0000 817,0000
31003435 INVAGINACAO INTESTINAL SEM RESSECCAO - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
31003451 MA-ROTACAO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 1 0 0,0000 700,0000
31003460 MEGACOLON CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 0 2 0 0,0000 1.300,0000
31003478 MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 1 0 0,0000 1.118,0000
31003486 PANCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 1 0 0,0000 700,0000
31003494 PERFURACAO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 1 0 0,0000 946,0000
31003508 PILOROMIOTOMIA S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
31003516 PROCIDENCIA DO RETO - REDUCAO MANUAL S 2 0 0 0 0,0000 130,0000
31003524 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL S 6 0 2 0 0,0000 1.300,0000
31/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
31003532 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATORIO ILEAL S 6 0 3 0 0,0000 2.580,0000
31003540 RESSECCAO TOTAL DE INTESTINO DELGADO S 4 0 1 0 0,0000 700,0000
31003559 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL S 5 0 2 0 0,0000 950,0000
31003567 TUMOR ANORRETAL - RESSECCAO ANORRETAL, TRATAMENTO CIRURGICO S 1 0 1 0 0,0000 300,0000
AMPUTACAO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA) POR
31003575 S 7 1 2 0 0,0000 5.100,0000
VIDEOLAPAROSCOPIA
31003583 Apendicectomia por videolaparoscopia S 5 0 1 0 0,0000 400,0000
31003591 Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia S 7 1 2 0 0,0000 2.150,0000
31003605 CISTO MESENTERICO - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 5 0 2 0 0,0000 2.850,0000
31003613 Colectomia parcial com colostomia por videolaparoscopia S 7 1 2 0 0,0000 4.900,0000
31003621 Colectomia parcial sem colostomia por videolaparoscopia S 6 0 2 0 0,0000 3.900,0000
COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETO-ANASTOMOSE POR
31003630 S 7 1 2 0 0,0000 1.450,0000
VIDEOLAPAROSCOPIA
31003648 Colectomia total com ileostomia por videolaparoscopia S 7 1 2 0 0,0000 5.100,0000
31003656 DISTORCAO DE VOLVO POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 5 0 2 0 0,0000 2.900,0000
31003664 DIVERTICULO DE MECKEL - EXERESE POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 5 0 2 0 0,0000 3.000,0000
31003672 Enterectomia segmentar por videolaparoscopia S 5 0 2 0 0,0000 2.397,0000
31003680 Entero-anastomose (qualque segmento) por videolaparoscopia S 5 0 2 0 0,0000 700,0000
31003699 Enteropexia (qualquer segmento) por videolaparoscopia S 5 0 2 0 0,0000 550,0000
ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR OU POSTERIOR POR
31003702 S 6 0 2 0 0,0000 1.300,0000
VIDEOLAPAROSCOPIA
31003710 ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 7 1 3 0 0,0000 1.800,0000
31003729 FIXACAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 5 0 2 0 0,0000 2.300,0000
MEGACOLON CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO POR
31003737 S 6 0 2 0 0,0000 5.100,0000
VIDEOLAPAROSCOPIA
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATORIO ILEAL POR
31003770 S 7 1 2 0 0,0000 7.700,0000
VIDEOLAPAROSCOPIA
31003788 Proctocolectomia total por videolaparoscopia S 7 1 2 0 0,0000 950,0000
31003796 Retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia S 6 0 2 0 0,0000 950,0000
31004016 ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM N 2 0 0 0 0,0000 180,0000
31004024 ABSCESSO ISQUIO-RETAL - DRENAGEM S 3 0 1 0 0,0000 185,1840
31004032 CERCLAGEM ANAL S 3 0 0 0 0,0000 180,0000
31004040 CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA N 2 0 0 0 0,0000 150,0000
31004059 CRIPTECTOMIA (UNICA OU MULTIPLA) N 1 0 0 0 0,0000 93,3300
31004067 DILATACAO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ANUS E/OU DO RETO A 2 0 0 0 0,0000 100,0000
31004075 ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TECNICA) S 2 0 1 0 0,0000 550,0000
31004083 ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRURGICO (QUALQUER TECNICA) S 1 0 1 0 0,0000 300,0000
31004091 EXCISAO DE PLICOMA N 1 0 0 0 0,0000 93,3300
31004105 FISSURECTOMIA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA S 1 0 1 0 0,0000 250,0000
FISTULA RETO-VAGINAL E FISTULA ANAL EM FERRADURA - TRATAMENTO
31004113 S 4 0 1 0 0,0000 550,0000
CIRURGICO VIA PERINEAL
31004121 FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS S 2 0 1 0 0,0000 400,0000
31004130 Fistulectomia anal em ferradura S 2 0 1 0 0,0000 824,2400
31004148 FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO S 2 0 1 0 0,0000 300,0000
31004156 Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso S 1 0 1 0 0,0000 824,2400
31004164 FISTULECTOMIA PERINEAL S 2 0 1 0 0,0000 444,4480
31004180 HEMORROIDAS - LIGADURA ELASTICA (POR SESSAO) N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
31004199 HEMORROIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE (POR SESSAO) N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, COM OU SEM
31004202 S 3 0 1 0 0,0000 400,0000
ESFINCTEROTOMIA, SEM GRAMPEADOR
31004210 LACERACAO ANORRETAL - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIA PERINEAL S 2 0 1 0 0,0000 400,0000
31004229 LESAO ANAL - ELETROCAUTERIZACAO N 2 0 0 0 0,0000 180,0000
31004237 PAPILECTOMIA (UNICA OU MULTIPLA) N 1 0 0 0 0,0000 93,3300
31004245 POLIPO RETAL - RESSECCAO ENDOANAL S 2 0 1 0 0,0000 129,0000
31004253 PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE (POR SESSAO) S 2 0 1 0 0,0000 344,0000
31004261 PROLAPSO RETAL - TRATAMENTO CIRURGICO PERINEAL S 3 0 1 0 0,0000 473,0000
RECONSTITUICAO DE ESFINCTER ANAL POR PLASTICA MUSCULAR
31004270 S 5 0 2 0 0,0000 1.300,0000
(QUALQUER TECNICA)
31004288 RECONSTRUCAO TOTAL ANOPERINEAL S 6 0 1 0 0,0000 1.522,2200
31004300 TRATAMENTO CIRURGICO DE RETOCELE (COLPOPERINEOPLASTIA POSTERIOR) S 2 0 1 0 0,0000 787,0000
31004318 TROMBOSE HEMORROIDARIA - EXERESE N 2 0 0 0 0,0000 150,0000
31004326 PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 1 0 1 0 0,0000 250,0000
31004334 ESFINCTEROTOMIA - ANUS N 0 0 0 0 0,0000 90,0000
31005012 ABSCESSO HEPATICO - DRENAGEM CIRURGICA (ATE 3 FRAGMENTOS) S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
31005020 ALCOOLIZACAO PERCUTANEA DIRIGIDA DE TUMOR HEPATICO S 3 0 1 0 0,0000 824,0000
31005039 ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA-HEPATICA S 6 0 2 0 0,0000 2.580,0000
31005047 ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO CIRURGICO S 6 0 2 0 0,0000 1.450,0000
31005063 BIOPSIA HEPATICA POR LAPAROTOMIA (ATE 3 FRAGMENTOS) A 3 0 0 0 0,0000 185,1840
31005071 BIOPSIA HEPATICA TRANSPARIETAL (ATE 3 FRAGMENTOS) A 3 0 0 0 0,0000 180,0000

32/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
LAPAROTOMIA PARA IMPLANTACAO CIRURGICA DE CATETER ARTERIAL
31005080 S 5 0 2 0 0,0000 700,0000
VISCERAL PARA QUIMIOTERAPIA
31005098 CISTO DE COLEDOCO - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 0 2 0 0,0000 1.300,0000
31005101 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA S 5 0 2 0 0,0000 800,0000
31005110 COLECISTECTOMIA COM FISTULA BILIODIGESTIVA S 5 0 2 0 0,0000 800,0000
31005128 COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA S 4 0 2 0 0,0000 550,0000
31005136 COLECISTOJEJUNOSTOMIA S 5 0 2 0 0,0000 946,0000
31005144 COLECISTOSTOMIA S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
31005152 COLEDOCO OU HEPATICO-JEJUNOSTOMIA (QUALQUER TECNICA) S 5 0 2 0 0,0000 950,0000
31005160 COLEDOCO OU HEPATICOPLASTIA S 5 0 2 0 0,0000 1.100,0000
31005179 COLEDOCO-DUODENOSTOMIA S 5 0 2 0 0,0000 800,0000
31005187 COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM COLECISTECTOMIA S 5 0 2 0 0,0000 800,0000
31005195 COLEDOCOSCOPIA INTRA-OPERATORIA S 4 0 0 0 0,0000 206,0000
31005209 DERIVACAO PORTO SISTEMICA S 6 0 2 0 0,0000 2.580,0000
31005217 DESCONEXAO AZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA S 6 0 2 0 0,0000 1.247,0000
31005225 DESCONEXAO AZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA S 5 0 2 0 0,0000 1.118,0000
31005233 DESVASCULARIZACAO HEPATICA S 4 0 2 0 0,0000 700,0000
31005241 DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPATICA S 4 0 2 0 0,0000 800,0000
31005250 ENUCLEACAO DE METASTASES HEPATICAS S 4 0 2 0 0,0000 800,0000
31005268 ENUCLEACAO DE METASTASES, POR METASTASE S 3 0 0 0 0,0000 448,0000
31005276 HEPATORRAFIA S 4 0 1 0 0,0000 550,0000
HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESAO DE ESTRUTURAS VASCULARES
31005284 S 6 0 2 0 0,0000 1.700,0000
BILIARES
31005292 LOBECTOMIA HEPATICA DIREITA S 6 0 3 0 0,0000 1.892,0000
31005306 LOBECTOMIA HEPATICA ESQUERDA S 6 0 3 0 0,0000 1.800,0000
31005314 PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL S 4 0 2 0 0,0000 950,0000
31005322 PUNCAO HEPATICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
31005330 RADIOABLACAO / TERMOABLACAO DE TUMORES HEPATICOS - DUT S 3 0 0 0 0,0000 824,2400
31005357 RESSECCAO DE CISTO HEPATICO COM HEPATECTOMIA S 6 0 2 0 0,0000 1.555,5520
31005365 RESSECCAO DE CISTO HEPATICO SEM HEPATECTOMIA S 5 0 2 0 0,0000 1.300,0000
31005373 RESSECCAO DE TUMOR DE VESICULA OU DA VIA BILIAR COM HEPATECTOMIA S 6 0 3 0 0,0000 2.580,0000

31005381 RESSECCAO DE TUMOR DE VESICULA OU DA VIA BILIAR SEM HEPATECTOMIA S 5 0 3 0 0,0000 2.150,0000
31005390 SEGMENTECTOMIA HEPATICA S 5 0 2 0 0,0000 1.000,0000
31005403 SEQUESTRECTOMIA HEPATICA S 6 0 2 0 0,0000 860,0000
31005420 TRATAMENTO CIRURGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL DAS VIAS BILIARES S 6 0 2 0 0,0000 2.580,0000
31005438 TRISSEGMENTECTOMIAS S 6 0 3 0 0,0000 2.000,0000
31005446 Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia S 5 0 2 0 0,0000 1.321,0000
31005454 ABSCESSO HEPATICO - DRENAGEM CIRURGICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 5 0 1 0 0,0000 550,0000
31005470 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 6 0 2 0 0,0000 800,0000
31005489 COLECISTECTOMIA COM FISTULA BILIODIGESTIVA POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 6 0 2 0 0,0000 800,0000
31005497 COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 5 0 2 0 0,0000 550,0000
31005500 Colecistojejunostomia por videolaparoscopia S 6 0 2 0 0,0000 3.000,0000
31005519 Colecistostomia por videolaparoscopia S 5 0 1 0 0,0000 550,0000
31005527 COLEDOCO OU HEPATICO-JEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 6 0 2 0 0,0000 950,0000
31005535 COLEDOCO-DUODENOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 6 0 2 0 0,0000 800,0000
31005543 Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia por videolaparoscopia S 6 0 2 0 0,0000 2.800,0000

31005551 Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia por videolaparoscopia S 6 0 2 0 0,0000 2.750,0000


DESCONEXAO AZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA POR
31005560 S 7 1 2 0 0,0000 5.100,0000
VIDEOLAPAROSCOPIA
31005586 ENUCLEACAO DE METASTASE HEPATICAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 5 0 2 0 0,0000 3.000,0000
PUNCAO HEPATICA PARA DRENAGEM DE ABCESSOS POR
31005632 S 5 0 0 0 0,0000 1.500,0000
VIDEOLAPAROSCOPIA
RESSECCAO DE CISTO HEPATICO COM HEPATECTOMIA POR
31005659 S 7 1 2 0 0,0000 2.300,0000
VIDEOLAPAROSCOPIA
RESSECCAO DE CISTO HEPATICO SEM HEPATECTOMIA POR
31005667 S 6 0 2 0 0,0000 2.800,0000
VIDEOLAPAROSCOPIA
31005675 BIOPSIA HEPATICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 5 0 1 0 0,0000 180,0000
31005683 BIOPSIA HEPATICA POR LAPAROTOMIA (ACIMA DE 3 FRAGMENTOS) S 0 0 0 0 0,0000 692,8000
31005691 BIOPSIA HEPATICA TRANSPARIETAL (ACIMA DE 3 FRAGMENTOS) S 3 0 0 0 0,0000 326,4000
31006019 BIOPSIA DE PANCREAS POR LAPAROTOMIA S 5 0 1 0 0,0000 814,8160
31006027 BIOPSIA DE PANCREAS POR PUNCAO DIRIGIDA S 5 0 1 0 0,0000 888,8880
31006035 ENUCLEACAO DE TUMORES PANCREATICOS S 5 0 1 0 0,0000 814,8160
HIPOGLICEMIA - TRATAMENTO CIRURGICO (PANCREATOTOMIA PARCIAL OU
31006043 S 6 0 2 0 0,0000 1.500,0000
TOTAL)
31006051 PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL COM PRESERVACAO DO BACO S 5 0 2 0 0,0000 550,0000
31006060 PANCREATECTOMIA PARCIAL OU SEQUESTRECTOMIA S 5 0 2 0 0,0000 800,0000
33/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
31006078 PANCREATO-DUODENECTOMIA COM LINFADENECTOMIA S 7 1 2 0 0,0000 1.450,0000
31006086 PANCREATO-ENTEROSTOMIA S 4 0 2 0 0,0000 800,0000
31006094 PANCREATORRAFIA S 4 0 2 0 0,0000 550,0000
31006108 PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM EXTERNA (QUALQUER TECNICA) S 3 0 1 0 0,0000 645,0000
31006116 PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM INTERNA (QUALQUER TECNICA) S 4 0 1 0 0,0000 946,0000
31006167 ENUCLEACAO DE TUMORES PANCREATICOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 6 0 2 0 0,0000 3.000,0000
31006175 PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM EXTERNA POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 5 0 2 0 0,0000 2.850,0000

31006183 PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM INTERNA POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 5 0 2 0 0,0000 3.650,0000


31007015 BIOPSIA ESPLENICA A 2 0 0 0 0,0000 215,0000
31007023 ESPLENECTOMIA PARCIAL S 5 0 2 0 0,0000 1.333,3360
31007031 ESPLENECTOMIA TOTAL S 4 0 1 0 0,0000 700,0000
31007040 ESPLENORRAFIA S 4 0 1 0 0,0000 550,0000
31007058 Esplenectomia parcial por videolaparoscopia S 5 0 1 0 0,0000 700,0000
31007066 Esplenectomia total por videolaparoscopia S 5 0 1 0 0,0000 550,0000
31008011 DIALISE PERITONEAL INTERMITENTE - AGUDO OU CRÔNICO (POR SESSAO) S 0 0 0 0 0,0000 200,0000
DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA (CAPD) 9 DIAS -
31008020 S 0 0 0 0 0,0000 600,0000
TREINAMENTO
31008038 DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA (CAPD) POR MES/PACIENTE S 0 0 0 0 0,0000 1.800,0000
31008054 EPIPLOPLASTIA S 3 0 1 0 0,0000 444,4480
31008062 Implante de cateter peritoneal S 2 0 0 0 0,0000 266,6600
31008070 INSTALACAO DE CATETER TENCKHOFF S 2 0 0 0 0,0000 400,0000
31008097 RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF S 2 0 0 0 0,0000 400,0000
31009018 ABSCESSO PERINEAL - DRENAGEM CIRURGICA S 2 0 1 0 0,0000 473,0000
31009026 BIOPSIA DE PAREDE ABDOMINAL N 1 0 0 0 0,0000 120,0000
31009042 CISTO SACRO-COCCIGEO - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 1 0 0,0000 400,0000
31009050 DIASTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 1 0 0,0000 400,0000
HERNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RN OU LACTENTE - TRATAMENTO
31009069 S 4 0 1 0 0,0000 800,0000
CIRURGICO
31009077 HERNIORRAFIA COM RESSECCAO INTESTINAL - ESTRANGULADA S 4 0 1 0 0,0000 700,0000
31009085 HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL S 3 0 1 0 0,0000 400,0000
31009093 HERNIORRAFIA EPIGASTRICA S 2 0 1 0 0,0000 550,0000
31009107 HERNIORRAFIA INCISIONAL S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
31009115 HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL S 2 0 1 0 0,0000 400,0000
31009123 HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE S 4 0 1 0 0,0000 800,0000
31009131 HERNIORRAFIA LOMBAR S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
31009140 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
31009158 HERNIORRAFIA SEM RESSECCAO INTESTINAL ENCARCERADA S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
31009166 HERNIORRAFIA UMBILICAL S 2 0 1 0 0,0000 550,0000
LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIOPSIA, OU PARA DRENAGEM DE
31009174 S 4 0 1 0 0,0000 550,0000
ABSCESSO, OU PARA LIBERACAO DE BRIDAS EM VIGENCIA DE OCLUSAO
31009204 NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXERESE S 5 0 1 0 0,0000 1.247,0000
ONFALOCELE/GASTROSQUISE EM 1 TEMPO OU PRIMEIRO TEMPO OU
31009220 S 5 0 2 0 0,0000 1.100,0000
PROTESE - TRATAMENTO CIRURGICO
31009239 ONFALOCELE/GASTROSQUISE - SEGUNDO TEMPO - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 1 0 0,0000 950,0000
31009247 PARACENTESE ABDOMINAL N 1 0 0 0 0,0000 120,0000
RECONSTRUCAO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO MUSCULAR OU
31009255 S 6 0 2 0 0,0000 1.244,4400
MIOCUTANEO
31009263 REPARACAO DE OUTRAS HERNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA MUSCULAR) S 2 0 1 0 0,0000 550,0000
31009271 RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA DE URACO S 3 0 1 0 0,0000 400,0000
RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA OU RESTOS DO DUCTO
31009280 S 2 0 1 0 0,0000 550,0000
ONFALOMESENTERICO
RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCENCIA TOTAL OU
31009298 S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
EVISCERACAO)
31009301 TERATOMA SACRO-COCCIGEO - EXERESE S 4 0 1 0 0,0000 950,0000
HERNIORRAFIA COM RESSECCAO INTESTINAL - ESTRANGULADA - POR
31009310 S 5 0 1 0 0,0000 700,0000
VIDEOLAPAROSCOPIA
31009328 Herniorrafia crural - unilateral por videolaparoscopia S 5 0 1 0 0,0000 2.500,0000
31009336 HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 5 0 1 0 0,0000 400,0000
31009344 Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia S 5 0 1 0 0,0000 2.200,0000
LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIOPSIA, OU PARA DRENAGEM DE
31009352 ABSCESSO, OU PARA LIBERACAO DE BRIDAS EM VIGENCIA DE OCLUSAO POR S 5 0 1 0 0,0000 380,0000
VIDEOLAPAROSCOPIA
31009360 HERNIORRAFIA INGUINAL EM CRIANCA - UNILATERAL S 2 0 1 0 0,0000 585,6000
31101011 ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM CIRURGICA S 3 0 1 0 0,0000 400,0000
31101020 ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM PERCUTANEA S 3 0 1 0 0,0000 215,0000
31101038 ADRENALECTOMIA UNILATERAL S 6 0 3 0 0,0000 1.000,0000
34/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
31101046 ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL A CEU ABERTO S 5 0 2 0 0,0000 1.290,0000
31101054 ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL TRANSLUMINAL S 4 0 1 0 0,0000 1.290,0000
31101062 AUTOTRANSPLANTE RENAL UNILATERAL S 8 1 2 0 0,0000 2.592,5920
31101070 BIOPSIA RENAL CIRURGICA UNILATERAL A 3 0 1 0 0,0000 300,0000
31101089 CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA PERCUTANEA - POR CISTO S 1 0 0 0 0,0000 172,0000
31101097 ENDOPIELOTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL S 5 0 2 0 0,0000 1.296,2960
31101100 ESTENOSE DE JUNCAO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 0 2 0 0,0000 950,0000
31101119 FISTULA PIELO-CUTANEA - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 2 0 0,0000 700,0000
31101127 LOMBOTOMIA EXPLORADORA S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
31101135 MARSUPIALIZACAO DE CISTOS RENAIS UNILATERAL S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
31101151 NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA S 5 0 1 0 0,0000 1.247,0000
31101160 NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL S 4 0 2 0 0,0000 950,0000
31101178 NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL EXTRACORPOREA S 6 0 3 0 0,0000 2.150,0000
31101186 NEFRECTOMIA RADICAL UNILATERAL S 5 0 2 0 0,0000 1.376,0000
31101194 NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL S 5 0 2 0 0,0000 800,0000
31101208 NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL S 5 0 2 0 0,0000 1.200,0000
31101216 NEFROLITOTOMIA ANATROFICA UNILATERAL S 6 0 2 0 0,0000 1.100,0000
31101224 NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL S 6 0 2 0 0,0000 1.851,8480
31101232 NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL S 4 0 1 0 0,0000 700,0000
31101240 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - 1ª SESSAO S 4 0 0 0 0,0000 740,7440
31101259 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - REAPLICACOES (ATE 3 MESES) S 4 0 0 0 0,0000 370,3680
31101275 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA UNILATERAL (MEC., E.H., OU US) S 7 1 3 0 0,0000 2.222,2240
31101283 NEFROPEXIA UNILATERAL S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
31101291 NEFRORRAFIA (TRAUMA) UNILATERAL S 4 0 1 0 0,0000 700,0000
31101305 NEFROSTOMIA A CEU ABERTO UNILATERAL S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
31101313 NEFROSTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL S 3 0 0 0 0,0000 300,0000
31101321 NEFROURETERECTOMIA COM RESSECCAO VESICAL UNILATERAL S 6 0 2 0 0,0000 1.200,0000
31101330 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATROFICA UNILATERAL S 5 0 2 0 0,0000 1.100,0000
31101348 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL S 4 0 2 0 0,0000 950,0000
31101356 PIELOLITOTOMIA UNILATERAL S 3 0 2 0 0,0000 700,0000
31101364 PIELOPLASTIA S 5 0 2 0 0,0000 950,0000
31101372 PIELOSTOMIA UNILATERAL S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
31101380 PIELOTOMIA EXPLORADORA UNILATERAL S 3 0 2 0 0,0000 800,0000
31101399 PUNCAO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNOSTICO DE REJEICAO (ATO MEDICO) S 2 0 0 0 0,0000 200,0000
31101402 PUNCAO BIOPSIA RENAL PERCUTANEA S 0 0 0 0 0,0000 200,0000
31101410 REVASCULARIZACAO RENAL - QUALQUER TECNICA S 6 0 2 0 0,0000 1.300,0000
31101429 SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA) S 4 0 2 0 0,0000 800,0000
31101437 TRANSURETERO ANASTOMOSE S 5 0 1 0 0,0000 1.118,0000
31101445 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA PIELO-INTESTINAL S 4 0 2 0 0,0000 800,0000
31101453 TUMOR RENAL - ENUCLEACAO UNILATERAL S 4 0 2 0 0,0000 800,0000
31101461 TUMOR WILMS - TRATAMENTO CIRURGICO S 6 0 1 0 0,0000 1.247,0000
31101470 TUMORES RETRO-PERITONEAIS MALIGNOS UNILATERAIS - EXERESE S 5 0 2 0 0,0000 1.100,0000
31101488 ADRENALECTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL S 7 1 2 0 0,0000 2.592,5920
31101500 BIOPSIA RENAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL S 5 0 1 0 0,0000 2.550,0000
31101518 NEFROPEXIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL S 5 0 2 0 0,0000 2.850,0000
31101526 PIELOPLASTIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL S 6 0 2 0 0,0000 3.900,0000
31101534 PIELOLITOTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL S 5 0 2 0 0,0000 2.850,0000
NEFROURETERECTOMIA COM RESSECCAO VESICAL LAPAROSCOPICA
31101542 S 6 0 2 0 0,0000 4.400,0000
UNILATERAL
31101550 NEFRECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL S 6 0 2 0 0,0000 5.300,0000
31101569 NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL S 5 0 2 0 0,0000 5.400,0000
31101577 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA UNILATERAL A LASER S 6 0 2 0 0,0000 9.300,0000
31101585 Nefrectomia total unilateral por videolaparoscopia S 6 0 2 0 0,0000 2.375,0000
31102018 BIOPSIA CIRURGICA DE URETER UNILATERAL A 1 0 1 0 0,0000 300,0000
31102026 BIOPSIA ENDOSCOPICA DE URETER UNILATERAL A 1 0 0 0 0,0000 300,0000
31102034 CATETERISMO URETERAL UNILATERAL N 2 0 0 0 0,0000 130,0000
31102042 COLOCACAO CIRURGICA DE DUPLO J UNILATERAL S 3 0 1 0 0,0000 555,5520
31102050 COLOCACAO CISTOSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL S 3 0 1 0 0,0000 740,7440
31102069 COLOCACAO NEFROSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL S 4 0 1 0 0,0000 1.037,0400
31102077 COLOCACAO URETEROSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL S 4 0 1 0 0,0000 962,9600
31102085 DILATACAO ENDOSCOPICA UNILATERAL S 1 0 0 0 0,0000 300,0000
31102093 DUPLICACAO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 0 2 0 0,0000 1.200,0000
31102107 FISTULA URETERO-CUTANEA UNILATERAL (TRATAMENTO CIRURGICO) S 4 0 1 0 0,0000 550,0000
31102115 FISTULA URETERO-INTESTINAL UNILATERAL (TRATAMENTO CIRURGICO) S 4 0 2 0 0,0000 800,0000
31102123 FISTULA URETERO-VAGINAL UNILATERAL (TRATAMENTO CIRURGICO) S 4 0 2 0 0,0000 700,0000
31102131 MEATOTOMIA ENDOSCOPICA UNILATERAL S 1 0 0 0 0,0000 300,0000
31102174 REIMPLANTE URETEROINTESTINAL UNI OU BILATERAL S 5 0 1 0 0,0000 1.247,0000
31102182 REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA OU INTRAVESICAL UNILATERAL S 5 0 1 0 0,0000 817,0000
31102204 REIMPLANTE URETERO-VESICAL UNILATERAL - VIA COMBINADA S 5 0 2 0 0,0000 666,6640
31102220 RETIRADA ENDOSCOPICA DE CALCULO DE URETER UNILATERAL S 3 0 1 0 0,0000 700,0000
31102239 Transureterostomia S 3 0 0 0 0,0000 1.244,4400
35/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
31102247 URETERECTOMIA UNILATERAL S 3 0 1 0 0,0000 700,0000
31102255 URETEROCELE UNILATERAL - RESSECCAO A CEU ABERTO S 3 0 1 0 0,0000 300,0000
31102263 URETEROCELES - TRATAMENTO ENDOSCOPICO S 3 0 0 0 0,0000 300,0000
31102271 URETEROILEOCISTOSTOMIA UNILATERAL S 7 1 2 0 0,0000 1.481,4800
31102280 URETEROILEOSTOMIA CUTANEA UNILATERAL S 5 0 2 0 0,0000 1.111,1120
31102298 URETEROLISE UNILATERAL S 4 0 1 0 0,0000 602,0000
31102301 URETEROLITOTOMIA UNILATERAL S 3 0 1 0 0,0000 700,0000
31102310 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - 1ª SESSAO S 5 0 0 0 0,0000 740,7440
31102328 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - REAPLICACOES (ATE 3 MESES) S 5 0 0 0 0,0000 370,3680
31102344 URETEROPLASTIA UNILATERAL S 4 0 2 0 0,0000 950,0000
31102352 URETERORRENOLITOTOMIA UNILATERAL S 6 0 1 0 0,0000 1.666,6640
31102360 URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXIVEL A LASER UNILATERAL S 6 0 1 0 0,0000 2.037,0400
31102379 URETERORRENOLITOTRIPSIA RIGIDA UNILATERAL S 6 0 1 0 0,0000 2.037,0400
31102409 URETEROSSIGMOIDOPLASTIA UNILATERAL S 5 0 2 0 0,0000 1.037,0400
31102417 URETEROSSIGMOIDOSTOMIA UNILATERAL S 5 0 2 0 0,0000 1.037,0400
31102425 URETEROSTOMIA CUTANEA UNILATERAL S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
31102433 URETEROTOMIA INTERNA PERCUTANEA UNILATERAL S 4 0 1 0 0,0000 1.296,2960
31102441 URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCOPICA FLEXIVEL UNILATERAL S 4 0 1 0 0,0000 1.185,1840
31102450 URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCOPICA RIGIDA UNILATERAL S 4 0 1 0 0,0000 1.300,0000
31102468 URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA S 5 0 2 0 0,0000 1.100,0000
31102476 URETEROURETEROSTOMIA UNILATERAL S 4 0 2 0 0,0000 950,0000
31102506 URETEROLISE LAPAROSCOPICA UNILATERAL S 5 0 1 0 0,0000 2.300,0000
31102514 URETEROURETEROSTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL S 5 0 2 0 0,0000 3.700,0000
31102530 CORRECAO LAPAROSCOPICA DE REFLUXO VESICO-URETERAL UNILATERAL S 6 0 0 0 0,0000 1.333,3360
31102549 REIMPLANTE URETERO-VESICAL LAPAROSCOPICO UNILATERAL S 6 0 2 0 0,0000 4.400,0000
31102557 REIMPLANTE URETEROINTESTINAL LAPAROSCOPICO UNILATERAL S 6 0 2 0 0,0000 4.500,0000
31102565 URETERORRENOLITOTRIPSIA RIGIDA UNILATERAL A LASER S 6 0 1 0 0,0000 4.900,0000
31102590 REFLUXO VESICO-URETERAL TRATAMENTO ENDOSCOPICO S 0 0 1 0 0,0000 1.400,0000
31103014 AMPLIACAO VESICAL S 5 0 1 0 0,0000 1.118,0000
31103022 BEXIGA PSOICA - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 2 0 0,0000 688,0000
31103030 BIOPSIA ENDOSCOPICA DE BEXIGA (INCLUI CISTOSCOPIA) A 2 0 0 0 0,0000 300,0000
31103049 BIOPSIA VESICAL A CEU ABERTO A 2 0 0 0 0,0000 300,0000
31103057 CALCULO VESICAL - EXTRACAO ENDOSCOPICA S 5 0 1 0 0,0000 592,5920
31103065 CISTECTOMIA PARCIAL S 4 0 1 0 0,0000 700,0000
31103073 CISTECTOMIA RADICAL (INCLUI PROSTATA OU UTERO) S 6 0 2 0 0,0000 1.300,0000
31103081 CISTECTOMIA TOTAL S 5 0 2 0 0,0000 1.100,0000
31103090 CISTOLITOTOMIA S 2 0 1 0 0,0000 400,0000
31103103 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - 1ª SESSAO S 3 0 0 0 0,0000 740,7440
31103111 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - REAPLICACOES (ATE 3 MESES) S 3 0 0 0 0,0000 370,3680
31103138 CISTOLITOTRIPSIA PERCUTANEA (U.S., E.H., E.C.) S 4 0 1 0 0,0000 731,0000
31103146 CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (U.S., E.H., E.C.) S 5 0 1 0 0,0000 1.111,1120
31103154 CISTOPLASTIA REDUTORA S 3 0 2 0 0,0000 550,0000
31103162 CISTORRAFIA (TRAUMA) S 3 0 1 0 0,0000 400,0000
31103170 CISTOSTOMIA CIRURGICA S 2 0 1 0 0,0000 300,0000
31103189 CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCOPICO S 3 0 1 0 0,0000 688,0000
31103197 CISTOSTOMIA POR PUNCAO COM TROCATER N 1 0 0 0 0,0000 150,0000
31103200 COLO DE DIVERTICULO - RESSECCAO ENDOSCOPICA S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
31103219 COLO VESICAL - RESSECCAO ENDOSCOPICA S 3 0 1 0 0,0000 700,0000
31103227 CORPO ESTRANHO - EXTRACAO CIRURGICA S 2 0 0 0 0,0000 300,0000
31103235 CORPO ESTRANHO - EXTRACAO ENDOSCOPICA S 2 0 0 0 0,0000 300,0000
31103243 DIVERTICULECTOMIA VESICAL S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
31103251 ENTEROCISTOPLASTIA (AMPLIACAO VESICAL) S 5 0 2 0 0,0000 1.300,0000
31103260 EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO CIRURGICO S 6 0 2 0 0,0000 2.000,0000
31103278 EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 0 2 0 0,0000 1.300,0000
31103286 FISTULA VESICO-CUTANEA - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
31103294 FISTULA VESICO-ENTERICA - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 2 0 0,0000 950,0000
31103308 FISTULA VESICO-RETAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 2 0 0,0000 1.100,0000
31103316 FISTULA VESICO-UTERINA - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 1 0 0,0000 700,0000
31103324 FISTULA VESICO-VAGINAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 2 0 0,0000 800,0000
31103332 INCONTINENCIA URINARIA - 'SLING' VAGINAL OU ABDOMINAL S 5 0 1 0 0,0000 925,9280
31103340 INCONTINENCIA URINARIA - SUSPENSAO ENDOSCOPICA DE COLO S 4 0 1 0 0,0000 740,7440
31103359 INCONTINENCIA URINARIA - TRATAMENTO CIRURGICO SUPRA-PUBICO S 4 0 1 0 0,0000 950,0000
31103367 INCONTINENCIA URINARIA - TRATAMENTO ENDOSCOPICO (INJECAO) S 4 0 1 0 0,0000 602,0000
INCONTINENCIA URINARIA COM COLPOPLASTIA ANTERIOR - TRATAMENTO
31103375 S 4 0 2 0 0,0000 950,0000
CIRURGICO (COM OU SEM USO DE PROTESE)
31103383 POLIPOS VESICAIS - RESSECCAO CIRURGICA S 3 0 1 0 0,0000 473,0000
31103391 POLIPOS VESICAIS - RESSECCAO ENDOSCOPICA S 2 0 1 0 0,0000 550,0000
31103405 PUNCAO E ASPIRACAO VESICAL N 1 0 0 0 0,0000 100,0000
31103413 REIMPLANTE URETERO-VESICAL A BOARI S 5 0 2 0 0,0000 1.111,1120
31103430 RETENCAO POR COAGULO - ASPIRACAO VESICAL N 1 0 0 0 0,0000 80,0000
31103448 TUMOR VESICAL - FOTOCOAGULACAO A LASER S 5 0 0 0 0,0000 925,9280
31103456 TUMOR VESICAL - RESSECCAO ENDOSCOPICA S 4 0 1 0 0,0000 950,0000
36/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
31103464 VESICOSTOMIA CUTANEA S 4 0 1 0 0,0000 555,5600
31103472 RETIRADA ENDOSCOPICA DE DUPLO J A 2 0 0 0 0,0000 755,5600
31103480 NEOBEXIGA CUTANEA CONTINENTE S 7 1 3 0 0,0000 2.222,2240
31103499 NEOBEXIGA RETAL CONTINENTE S 7 1 2 0 0,0000 1.300,0000
31103502 NEOBEXIGA URETRAL CONTINENTE S 7 1 3 0 0,0000 2.222,2200
31103529 CISTECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA S 5 0 2 0 0,0000 3.900,0000
31103537 CISTECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA (INCLUI PROSTATA OU UTERO) S 7 1 2 0 0,0000 8.100,0000
31103561 Cistolitotripsia a laser S 5 0 1 0 0,0000 4.100,0000
TRATAMENTO DA HIPERATIVIDADE VESICAL: INJECAO INTRAVESICAL DE
31103596 S 0 0 0 0 0,0000 405,8400
TOXINA BOTULINICA - DUT
31104010 ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO CIRURGICO N 1 0 0 0 0,0000 120,0000
31104029 BIOPSIA ENDOSCOPICA DE URETRA A 1 0 0 0 0,0000 300,0000
31104037 CORPO ESTRANHO OU CALCULO - EXTRACAO CIRURGICA S 2 0 0 0 0,0000 300,0000
31104045 CORPO ESTRANHO OU CALCULO - EXTRACAO ENDOSCOPICA S 1 0 0 0 0,0000 300,0000
31104053 DIVERTICULO URETRAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 0 1 0 0,0000 400,0000
31104061 ELETROCOAGULACAO ENDOSCOPICA S 2 0 1 0 0,0000 300,0000
31104070 ESFINCTEROTOMIA - URETRA S 2 0 1 0 0,0000 400,0000
31104088 FISTULA URETRO-CUTANEA - CORRECAO CIRURGICA S 4 0 1 0 0,0000 550,0000
31104096 FISTULA URETRO-RETAL - CORRECAO CIRURGICA S 4 0 1 0 0,0000 1.100,0000
31104100 FISTULA URETRO-VAGINAL - CORRECAO CIRURGICA S 4 0 1 0 0,0000 800,0000
INCONTINENCIA URINARIA MASCULINA - TRATAMENTO CIRURGICO (EXCLUI
31104118 S 4 0 1 0 0,0000 950,0000
IMPLANTE DE ESFINCTER ARTIFICIAL)
INJECOES PERIURETRAIS (INCLUINDO URETROCISTOCOPIA) POR
31104126 S 3 0 0 0 0,0000 222,2200
TRATAMENTO
31104134 MEATOPLASTIA (RETALHO CUTANEO) S 3 0 1 0 0,0000 300,0000
31104142 MEATOTOMIA URETRAL S 1 0 0 0 0,0000 120,0000
31104150 NEOURETRA PROXIMAL (CISTOURETROPLASTIA) S 4 0 2 0 0,0000 1.100,0000
31104169 RESSECCAO DE CARUNCULA N 1 0 0 0 0,0000 150,0000
31104177 RESSECCAO DE VALVULA URETRAL POSTERIOR S 3 0 1 0 0,0000 700,0000
31104185 TUMOR URETRAL - EXCISAO S 3 0 1 0 0,0000 700,0000
31104193 URETROPLASTIA ANTERIOR S 3 0 1 0 0,0000 700,0000
31104207 URETROPLASTIA POSTERIOR S 3 0 2 0 0,0000 950,0000
31104215 URETROSTOMIA S 1 0 1 0 0,0000 300,0000
31104223 URETROTOMIA INTERNA S 1 0 1 0 0,0000 400,0000
31104231 URETROTOMIA INTERNA COM PROTESE ENDOURETRAL S 3 0 1 0 0,0000 344,0000
31104240 URETRECTOMIA TOTAL S 3 0 1 0 0,0000 640,0000
31104266 URETROTOMIA EXTERNA PARA RETIRADA DE CALCULO OU CORPO ESTRANHO S 1 0 1 0 0,0000 300,0000
31104274 INCONTINENCIA URINARIA MASCULINA - 'SLING' - DUT S 5 0 1 0 0,0000 1.065,6000
31104282 INCONTINENCIA URINARIA MASCULINA - ESFINCTER ARTIFICIAL - DUT S 5 0 1 0 0,0000 1.065,6000
RETIRADA E/OU SUBSTITUICAO DE IMPLANTE NO TRATAMENTO DA
31104290 S 5 0 1 0 0,0000 1.065,6000
INCONTINENCIA URINARIA MASCULINA - ESFINCTER ARTIFICIAL - DUT
31201024 ABSCESSO DE PROSTATA - DRENAGEM S 2 0 1 0 0,0000 550,0000
31201032 BIOPSIA PROSTATICA - ATE 8 FRAGMENTOS S 1 0 0 0 0,0000 300,0000
31201040 BIOPSIA PROSTATICA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS S 2 0 0 0 0,0000 300,0000
31201067 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA - EVACUACAO E IRRIGACAO S 4 0 1 0 0,0000 473,0000
31201075 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA - REVISAO ENDOSCOPICA S 4 0 1 0 0,0000 688,0000
31201091 HIPERTROFIA PROSTATICA - IMPLANTE DE PROTESE S 3 0 1 0 0,0000 258,0000
31201105 HIPERTROFIA PROSTATICA - TRATAMENTO POR DILATACAO S 3 0 1 0 0,0000 103,0000
31201113 PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL S 6 0 2 0 0,0000 1.450,0000
31201121 PROSTATECTOMIA A CEU ABERTO S 5 0 2 0 0,0000 950,0000
31201130 RESSECCAO ENDOSCOPICA DA PROSTATA S 5 0 1 0 0,0000 1.100,0000
31201148 PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA S 7 1 2 0 0,0000 5.700,0000
31201156 EXERESE LAPAROSCOPICA DE CISTO DE VESICULA SEMINAL UNILATERAL S 6 0 2 0 0,0000 3.900,0000
31202012 BIOPSIA ESCROTAL N 1 0 0 0 0,0000 80,0000
31202020 DRENAGEM DE ABSCESSO - ESCROTO N 1 0 0 0 0,0000 150,0000
31202039 ELEFANTIASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 2 0 0,0000 550,0000
31202047 EXERESE DE CISTO ESCROTAL N 1 0 0 0 0,0000 150,0000
RECONSTRUCAO DA BOLSA ESCROTAL COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO
31202063 S 5 0 2 0 0,0000 1.300,0000
- POR ESTAGIO
31202071 RESSECCAO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL S 3 0 1 0 0,0000 400,0000
31203019 AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTICULO S 6 0 3 0 0,0000 1.600,0000
31203027 BIOPSIA UNILATERAL DE TESTICULO A 2 0 1 0 0,0000 150,0000
31203035 ESCROTO AGUDO - EXPLORACAO CIRURGICA S 3 0 1 0 0,0000 473,0000
31203043 HIDROCELE UNILATERAL - CORRECAO CIRURGICA S 2 0 1 0 0,0000 250,0000
31203051 IMPLANTE DE PROTESE TESTICULAR UNILATERAL S 2 0 1 0 0,0000 300,0000
31203060 ORQUIDOPEXIA UNILATERAL S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
31203078 ORQUIECTOMIA UNILATERAL S 2 0 1 0 0,0000 300,0000
31203086 PUNCAO DA VAGINAL A 1 0 0 0 0,0000 100,0000
31203094 REPARACAO PLASTICA (TRAUMA) S 3 0 1 0 0,0000 700,0000
31203108 TORCAO DE TESTICULO - CURA CIRURGICA S 3 0 1 0 0,0000 700,0000
31203116 TUMOR DE TESTICULO - RESSECCAO S 5 0 1 0 0,0000 860,0000
37/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
31203124 VARICOCELE UNILATERAL - CORRECAO CIRURGICA S 2 0 1 0 0,0000 300,0000
31203132 ORQUIDOPEXIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL S 5 0 1 0 0,0000 2.850,0000
31203140 ORQUIECTOMIA INTRA-ABDOMINAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL S 5 0 2 0 0,0000 592,5920
31204015 BIOPSIA DE EPIDIDIMO N 1 0 1 0 0,0000 120,0000
31204023 DRENAGEM DE ABSCESSO - EPIDIDIMO N 1 0 0 0 0,0000 120,0000
31204031 EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL S 2 0 1 0 0,0000 400,0000
31204040 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL S 3 0 1 0 0,0000 700,0000
31204058 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL MICROCIRURGICA S 5 0 1 0 0,0000 1.111,1120
31204066 EXERESE DE CISTO UNILATERAL S 1 0 1 0 0,0000 250,0000
31205011 ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL S 1 0 1 0 0,0000 300,0000
31205020 EXPLORACAO CIRURGICA DO DEFERENTE UNILATERAL S 1 0 1 0 0,0000 300,0000
31205038 RECANALIZACAO DOS DUCTUS DEFERENTES S 6 0 3 0 0,0000 1.500,0000
31205046 VASECTOMIA UNILATERAL - DUT S 1 0 1 0 0,0000 200,0000
VASO-VASOSTOMIA MICROCIRURGICA UNILATERAL (RECANALIZACAO DOS
31205054 S 5 0 1 0 0,0000 688,0000
DUCTOS DEFERENTES)
31205070 CIRURGIA ESTERILIZADORA MASCULINA - DUT S 1 0 1 0 0,0000 300,0000
31206018 AMPUTACAO PARCIAL S 2 0 1 0 0,0000 550,0000
31206026 AMPUTACAO TOTAL S 4 0 1 0 0,0000 700,0000
31206034 BIOPSIA PENIANA N 1 0 0 0 0,0000 100,0000
31206042 DOENCA DE PEYRONIE - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 1 0 0,0000 700,0000
31206050 ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS N 1 0 0 0 0,0000 120,0000
31206069 EMASCULACAO S 4 0 2 0 0,0000 950,0000
31206077 EPISPADIA - RECONSTRUCAO POR ETAPA S 4 0 2 0 0,0000 700,0000
31206085 EPISPADIA COM INCONTINENCIA - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 2 0 0,0000 950,0000
31206093 FRATURA DE PENIS - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
31206107 HIPOSPADIA - POR ESTAGIO - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 1 0 0,0000 900,0000
31206115 HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 1 0 0,0000 900,0000
HIPOSPADIA PROXIMAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO - TRATAMENTO
31206123 S 4 0 1 0 0,0000 1.118,0000
CIRURGICO
31206140 IMPLANTE DE PROTESE SEMI-RIGIDA (EXCLUI PROTESES INFLAVEIS) S 4 0 1 0 0,0000 700,0000
31206158 NEOFALOPLASTIA - POR ESTAGIO S 4 0 2 0 0,0000 950,0000
NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO COM
31206166 S 6 0 2 0 0,0000 1.400,0000
RECONSTRUCAO URETRAL - POR ESTAGIO
31206174 PARAFIMOSE - REDUCAO MANUAL OU CIRURGICA S 2 0 0 0 0,0000 100,0000
31206182 PENIS CURVO CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 1 0 0,0000 817,0000
31206190 PLASTICA - RETALHO CUTANEO A DISTANCIA S 5 0 1 0 0,0000 800,0000
31206204 PLASTICA DE CORPO CAVERNOSO S 4 0 1 0 0,0000 550,0000
31206212 PLASTICA DO FREIO BALANO-PREPUCIAL S 1 0 1 0 0,0000 120,0000
31206220 POSTECTOMIA S 2 0 1 0 0,0000 250,0000
31206239 PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 1 0 0,0000 700,0000
31206247 RECONSTRUCAO DE PENIS COM ENXERTO - PLASTICA TOTAL S 5 0 1 0 0,0000 1.500,0000
31206255 REIMPLANTE DO PENIS S 6 0 3 0 0,0000 1.500,0000
31206263 REVASCULARIZACAO PENIANA S 6 0 2 0 0,0000 1.505,0000
31301010 BARTOLINECTOMIA UNILATERAL S 1 0 1 0 0,0000 200,0000
31301029 BIOPSIA DE VULVA A 1 0 0 0 0,0000 100,0000
CAUTERIZACAO QUIMICA, OU ELETROCAUTERIZACAO, OU
31301037 A 0 0 0 0 0,0000 88,8880
CRIOCAUTERIZACAO DE LESOES DA VULVA (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES)
31301045 CLITORECTOMIA (PARCIAL OU TOTAL) S 1 0 1 0 0,0000 250,0000
31301053 CLITOROPLASTIA S 4 0 1 0 0,0000 817,0000
31301061 EXCISAO RADICAL LOCAL DA VULVA (NAO INCLUI A LINFADENECTOMIA) S 4 0 2 0 0,0000 1.321,0000
31301070 EXERESE DE GLANDULA DE SKENE S 1 0 1 0 0,0000 150,0000
EXERESE DE LESAO DA VULVA E/OU DO PERINEO (POR GRUPO DE ATE 5
31301088 A 3 0 0 0 0,0000 150,0000
LESOES)
31301096 HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LABIOS - CORRECAO CIRURGICA S 1 0 1 0 0,0000 150,0000
31301100 INCISAO E DRENAGEM DA GLANDULA DE BARTHOLIN OU SKENE A 1 0 0 0 0,0000 100,0000
31301118 MARSUPIALIZACAO DA GLANDULA DE BARTHOLIN S 1 0 1 0 0,0000 150,0000
31301126 VULVECTOMIA AMPLIADA (NAO INCLUI A LINFADENECTOMIA) S 5 0 2 0 0,0000 1.450,0000
31301134 VULVECTOMIA SIMPLES S 4 0 2 0 0,0000 550,0000
31302017 BIOPSIA DE VAGINA A 1 0 0 0 0,0000 100,0000
31302025 COLPECTOMIA S 4 0 2 0 0,0000 800,0000
31302033 COLPOCLEISE (LEFORT) S 2 0 2 0 0,0000 300,0000
31302041 COLPOPLASTIA ANTERIOR S 2 0 2 0 0,0000 400,0000
31302050 COLPOPLASTIA POSTERIOR COM PERINEORRAFIA S 3 0 2 0 0,0000 400,0000
COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA INCLUINDO RESSECCAO DE SEPTO
31302068 S 3 0 2 0 0,0000 400,0000
OU RESSUTURA DE PAREDE VAGINAL
31302076 COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE S 1 0 2 0 0,0000 250,0000
31302084 EXERESE DE CISTO VAGINAL S 1 0 1 0 0,0000 150,0000
31302092 EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO COM ANESTESIA GERAL OU BLOQUEIO S 1 0 1 0 0,0000 150,0000
31302106 FISTULA GINECOLOGICA - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 2 0 0,0000 800,0000
31302114 HIMENOTOMIA S 1 0 0 0 0,0000 150,0000
31302122 NEOVAGINA (COLON, DELGADO, TUBO DE PELE) S 6 0 2 0 0,0000 1.000,0000
38/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
CAUTERIZACAO QUIMICA, OU ELETROCAUTERIZACAO, OU
31302130 S 3 0 0 0 0,0000 93,3300
CRIOCAUTERIZACAO DE LESOES DA VAGINA (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES)
31303013 ASPIRACAO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) S 2 0 0 0 0,0000 363,0000
31303021 BIOPSIA DO COLO UTERINO A 1 0 0 0 0,0000 120,0000
31303030 BIOPSIA DO ENDOMETRIO A 2 0 0 0 0,0000 120,0000
CURETAGEM GINECOLOGICA SEMIOTICA E/OU TERAPEUTICA COM OU SEM
31303056 S 1 0 1 0 0,0000 200,0000
DILATACAO DE COLO UTERINO
31303064 DILATACAO DO COLO UTERINO S 1 0 0 0 0,0000 150,0000
31303072 EXCISAO DE POLIPO CERVICAL A 1 0 1 0 0,0000 200,0000
HISTERECTOMIA SUBTOTAL COM OU SEM ANEXECTOMIA, UNI OU BILATERAL -
31303080 S 4 0 2 0 0,0000 700,0000
QUALQUER VIA
31303102 HISTERECTOMIA TOTAL - QUALQUER VIA S 5 0 2 0 0,0000 800,0000
HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA - QUALQUER VIA - (NAO INCLUI A
31303110 S 6 0 3 0 0,0000 1.450,0000
LINFADENECTOMIA PELVICA)
HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL - QUALQUER
31303129 S 5 0 2 0 0,0000 950,0000
VIA
31303137 METROPLASTIA (STRASSMANN OU OUTRA TECNICA) S 3 0 2 0 0,0000 906,6700
31303145 MIOMECTOMIA UTERINA S 3 0 2 0 0,0000 550,0000
TRAQUELECTOMIA - AMPUTACAO, CONIZACAO - (COM OU SEM CIRURGIA DE
31303153 S 3 0 2 0 0,0000 300,0000
ALTA FREQUENCIA / CAF)
31303161 TRAQUELECTOMIA RADICAL (NAO INCLUI A LINFADENECTOMIA) S 4 0 2 0 0,0000 1.229,0000
HISTEROSCOPIA CIRURGICA COM BIOPSIA E/OU CURETAGEM UTERINA, LISE
31303170 S 4 0 1 0 0,0000 370,0000
DE SINEQUIAS, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCOPIO PARA MIOMECTOMIA,
31303188 POLIPECTOMIA, METROPLASTIA, ENDOMETRECTOMIA E RESSECCAO DE S 4 0 1 0 0,0000 600,0000
SINEQUIAS
CAUTERIZACAO QUIMICA, OU ELETROCAUTERIZACAO, OU
31303196 A 0 0 0 0 0,0000 100,0000
CRIOCAUTERIZACAO DE LESOES DE COLO UTERINO (POR SESSAO)
HISTERECTOMIA SUBTOTAL LAPAROSCOPICA COM OU SEM ANEXECTOMIA,
31303200 S 5 0 2 0 0,0000 700,0000
UNI OU BILATERAL - VIA ALTA
31303218 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA S 6 0 2 0 0,0000 800,0000
31303226 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA AMPLIADA S 7 1 3 0 0,0000 1.450,0000
HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA COM ANEXECTOMIA UNI OU
31303234 S 6 0 2 0 0,0000 731,0000
BILATERAL
31303250 MIOMECTOMIA UTERINA LAPAROSCOPICA S 5 0 2 0 0,0000 550,0000
31303269 IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) NAO HORMONAL S 0 0 0 0 0,0000 150,0000
31303285 HISTERECTOMIA PUERPERAL S 4 0 2 0 0,0000 800,0000
31303293 IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) HORMONAL S 0 0 0 0 0,0000 150,0000
31303307 RETIRADA DE DIU POR HISTEROSCOPIA S 0 0 0 0 0,0000 350,0000
31303315 CURETAGEM UTERINA POS-PARTO S 0 0 0 0 0,0000 244,8000
31303323 HISTERECTOMIA POS-PARTO S 4 0 2 0 0,0000 968,0000
31304010 ESTERILIZACAO TUBARIA - DUT S 3 0 1 0 0,0000 577,7800
31304028 NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL S 5 0 1 0 0,0000 968,8900
RECANALIZACAO TUBARIA (QUALQUER TECNICA), UNI OU BILATERAL (COM
31304036 S 4 0 1 0 0,0000 700,0000
MICROSCOPIO OU LUPA)
31304044 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL S 3 0 1 0 0,0000 500,0000
31304052 LAQUEADURA TUBARIA LAPAROSCOPICA - DUT S 5 0 1 0 0,0000 1.680,0000
31304060 NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL LAPAROSCOPICA S 6 0 1 0 0,0000 3.400,0000
31304079 RECANALIZACAO TUBARIA LAPAROSCOPICA UNI OU BILATERAL S 5 0 1 0 0,0000 700,0000
31304087 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL LAPAROSCOPICA S 5 0 1 0 0,0000 500,0000
31305016 OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL S 3 0 1 0 0,0000 500,0000
31305024 TRANSLOCACAO DE OVARIOS S 5 0 1 0 0,0000 906,6700
OOFORECTOMIA LAPAROSCOPICA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA
31305032 S 5 0 1 0 0,0000 500,0000
UNI OU BILATERAL
31306012 CORRECAO DE DEFEITO LATERAL S 4 0 2 0 0,0000 1.164,4400
31306020 CORRECAO DE ENTEROCELE S 4 0 2 0 0,0000 1.164,4400
CORRECAO DE ROTURA PERINEAL DE III GRAU (COM LESAO DO ESFINCTER)
31306039 S 3 0 2 0 0,0000 700,0000
E RECONSTITUICAO POR PLASTICA - QUALQUER TECNICA
31306047 PERINEORRAFIA (NAO OBSTETRICA) E/OU EPISIOTOMIA E/OU EPISIORRAFIA S 1 0 1 0 0,0000 200,0000
31306055 RECONSTRUCAO PERINEAL COM RETALHOS MIOCUTANEOS S 6 0 1 0 0,0000 1.057,7800
31306063 RESSECCAO DE TUMOR DO SEPTO RETO-VAGINAL S 5 0 2 0 0,0000 1.164,4400
31306071 SEIO UROGENITAL - PLASTICA S 4 0 2 0 0,0000 688,0000
31307019 CANCER DE OVARIO (DEBULKING) S 4 0 2 0 0,0000 1.607,1400
CIRURGIA (VIA ALTA OU BAIXA) DO PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL
31307027 (FIXACAO SACRAL OU NO LIGAMENTO SACRO-ESPINHOSO) QUALQUER S 3 0 2 0 0,0000 800,0000
TECNICA
31307035 Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.) S 3 0 2 0 0,0000 1.164,4400
31307043 ENDOMETRIOSE PERITONIAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 1 0 0,0000 1.071,4300
31307051 EPIPLOPLASTIA OU APLICACAO DE MEMBRANAS ANTIADERENTES S 3 0 1 0 0,0000 824,2400
39/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
LAPAROSCOPIA GINECOLOGICA COM OU SEM BIOPSIA (INCLUI A
31307060 S 4 0 1 0 0,0000 250,0000
CROMOTUBAGEM)
LIBERACAO DE ADERENCIAS PELVICAS COM OU SEM RESSECCAO DE CISTOS
31307078 S 4 0 1 0 0,0000 602,0000
PERITONIAIS OU SALPINGOLISE
31307086 LIGADURA DE VEIA OVARIANA S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
31307094 LIGAMENTOPEXIA PELVICA S 5 0 1 0 0,0000 550,0000
31307108 NEURECTOMIA PRE-SACRAL OU DO NERVO GENITO-FEMORAL S 4 0 1 0 0,0000 416,9600
31307116 Omentectomia S 3 0 2 0 0,0000 755,5600
31307124 RESSECCAO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PELVICA S 4 0 0 0 0,0000 853,3300
31307132 RESSECCAO OU LIGADURA DE VARIZES PELVICAS S 4 0 1 0 0,0000 500,0000
31307140 SECCAO DE LIGAMENTOS UTERO-SACROS S 4 0 1 0 0,0000 857,1400
31307159 CANCER DE OVARIO (DEBULKING) LAPAROSCOPICA S 6 0 2 0 0,0000 6.700,0000
CIRURGIA LAPAROSCOPICA DO PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL (FIXACAO
31307167 S 5 0 2 0 0,0000 3.900,0000
SACRAL OU NO LIGAMENTO SACRO-ESPINHOSO)
ENDOMETRIOSE PERITONEAL - TRATAMENTO CIRURGICO VIA
31307183 S 5 0 2 0 0,0000 2.900,0000
LAPAROSCOPICA
LIBERACAO LAPAROSCOPICA DE ADERENCIAS PELVICAS COM OU SEM
31307205 S 5 0 1 0 0,0000 700,0000
RESSECCAO DE CISTOS PERITONEAIS OU SALPINGOLISE
31307221 LIGAMENTOPEXIA PELVICA LAPAROSCOPICA S 6 0 1 0 0,0000 2.900,0000
31307248 OMENTECTOMIA LAPAROSCOPICA S 5 0 2 0 0,0000 3.000,0000
31307264 RESSECCAO OU LIGADURA LAPAROSCOPICA DE VARIZES PELVICAS S 5 0 1 0 0,0000 500,0000
31307272 SECCAO LAPAROSCOPICA DE LIGAMENTOS UTERO-SACROS S 5 0 1 0 0,0000 1.700,0000
31307280 ENDOMETRIOSE - TRATAMENTO CIRURGICO VIA LAPAROSCOPICA S 5 0 2 0 0,0000 2.414,4600
31309011 AMNIORREDUCAO OU AMNIOINFUSAO N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
31309020 ASPIRACAO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) POS-ABORTAMENTO S 2 0 0 0 0,0000 363,0000
ASSISTENCIA AO TRABALHO DE PARTO, POR HORA (ATE O LIMITE DE 6
HORAS). NAO DEVERA SER CONSIDERADO SE O PARTO OCORRER NA
31309038 N 2 0 0 0 0,0000 246,1500
PRIMEIRA HORA APOS O INICIO DA ASSISTENCIA. APOS A PRIMEIRA HORA,
ALEM DA ASSISTENCIA, REMUNERA-SE O PARTO (VIA BAIXA OU CESARIANA).
31309046 CERCLAGEM DO COLO UTERINO (QUALQUER TECNICA) S 2 0 1 0 0,0000 250,0000
31309054 CESARIANA S 5 0 1 0 0,0000 1.000,0000
31309062 CURETAGEM POS-ABORTAMENTO S 2 0 0 0 0,0000 200,0000
31309089 GRAVIDEZ ECTOPICA - CIRURGIA S 4 0 1 0 0,0000 700,0000
MATURACAO CERVICAL PARA INDUCAO DE ABORTAMENTO OU DE
31309097 S 5 0 1 0 0,0000 328,8900
TRABALHO DE PARTO
31309100 INVERSAO UTERINA AGUDA - REDUCAO MANUAL S 3 0 0 0 0,0000 250,0000
31309119 INVERSAO UTERINA - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 2 0 0,0000 700,0000
31309127 PARTO (VIA VAGINAL) S 5 0 1 0 0,0000 1.000,0000
31309135 PARTO MULTIPLO (CADA UM SUBSEQUENTE AO INICIAL) S 3 0 0 0 0,0000 250,0000
REVISAO OBSTETRICA DE PARTO OCORRIDO FORA DO HOSPITAL (INCLUI
31309151 S 2 0 1 0 0,0000 200,0000
EXAME, DEQUITACAO E SUTURA DE LACERACOES ATE DE 2º GRAU)
31309178 VERSAO CEFALICA EXTERNA S 0 0 0 0 0,0000 448,0000
31309186 GRAVIDEZ ECTOPICA - CIRURGIA LAPAROSCOPICA S 5 0 1 0 0,0000 700,0000
31309208 CESARIANA COM HISTERECTOMIA S 4 0 2 0 0,0000 950,0000
31309232 INTERVENCAO DO OBSTETRA NA CIRURGIA FETAL A CEU ABERTO S 5 0 1 0 0,0000 861,7800
31401015 BIOPSIA ESTEREOTAXICA DE ENCEFALO S 5 0 2 0 0,0000 1.481,4800
31401031 CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA ENDOSCOPICA S 7 1 1 0 0,0000 2.222,2240
31401040 CRANIOTOMIA PARA REMOCAO DE CORPO ESTRANHO S 5 0 1 0 0,0000 1.111,1120
31401058 DERIVACAO VENTRICULAR EXTERNA S 5 0 2 0 0,0000 1.000,0000
31401066 DRENAGEM ESTEREOTAXICA - CISTOS, HEMATOMAS OU ABSCESSOS S 6 0 2 0 0,0000 1.481,4800
31401074 HIPOFISECTOMIA POR QUALQUER METODO S 6 0 2 0 0,0000 1.481,4800
31401082 Implante de cateter intracraniano S 5 0 1 0 0,0000 817,7800
31401090 IMPLANTE DE ELETRODO CEREBRAL PROFUNDO - DUT S 6 0 1 0 0,0000 1.118,0000
31401104 IMPLANTE DE ELETRODOS CEREBRAL OU MEDULAR - DUT S 7 1 2 0 0,0000 2.222,2240
31401112 IMPLANTE ESTEREOTAXICO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA S 7 1 2 0 0,0000 2.592,5920
31401120 IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFUSAO DE FARMACOS - DUT S 5 0 2 0 0,0000 1.481,4800
LOCALIZACAO ESTEREOTAXICA DE CORPO ESTRANHO INTRACRANIANO COM
31401139 S 5 0 2 0 0,0000 1.111,1120
REMOCAO
31401147 LOCALIZACAO ESTEREOTAXICA DE LESOES INTRACRANIANAS COM REMOCAO S 5 0 1 0 0,0000 1.111,1120
31401155 MICROCIRURGIA PARA TUMORES INTRACRANIANOS S 7 1 2 0 0,0000 2.000,0000
31401163 MICROCIRURGIA POR VIA TRANSESFENOIDAL S 7 1 2 0 0,0000 1.500,0000
31401171 MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA S 7 1 2 0 0,0000 2.500,0000
31401198 PUNCAO SUBDURAL OU VENTRICULAR TRANSFONTANELA N 3 0 0 0 0,0000 100,0000
31401201 RESSECCAO DE MUCOCELE FRONTAL S 5 0 2 0 0,0000 800,0000
31401228 REVISAO DE SISTEMA DE NEUROESTIMULACAO - DUT S 3 0 0 0 0,0000 266,6600
SISTEMA DE DERIVACAO VENTRICULAR INTERNA COM VALVULAS OU
31401236 S 6 0 2 0 0,0000 1.777,7760
REVISOES
31401244 TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA S 3 0 1 0 0,0000 500,0000
31401252 TRATAMENTO CIRURGICO DA EPILEPSIA - DUT S 6 0 2 0 0,0000 1.800,0000
31401260 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA LIQUORICA S 6 0 2 0 0,0000 1.400,0000
40/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
31401279 TRATAMENTO CIRURGICO DA MENINGOENCEFALOCELE S 6 0 2 0 0,0000 700,0000
31401287 TRATAMENTO CIRURGICO DE TUMORES CEREBRAIS SEM MICROSCOPIA S 7 1 2 0 0,0000 1.200,0000
31401295 TRATAMENTO CIRURGICO DO ABSCESSO ENCEFALICO S 5 0 2 0 0,0000 1.200,0000
31401309 TRATAMENTO CIRURGICO DO HEMATOMA INTRACRANIANO S 5 0 2 0 0,0000 1.000,0000
31401333 TRATAMENTO PRE-NATAL DAS HIDROCEFALIAS E CISTOS CEREBRAIS S 6 0 2 0 0,0000 968,8900
ACESSO ENDOSCOPICO AO TRATAMENTO CIRURGICO DOS TUMORES DA
31401341 S 4 0 1 0 0,0000 700,0000
REGIAO SELAR
31401350 IMPLANTACAO DE HALO PARA RADIOCIRURGIA S 5 0 2 0 0,0000 1.600,0000
31401368 CRANIECTOMIA PARA TUMORES CEREBELARES S 6 0 2 0 0,0000 1.851,8500
31401376 CRANIOTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIOPSIA S 4 0 2 0 0,0000 900,0000
31401384 TRAUMATISMO CRANIOENCEFALICO - TRATAMENTO CIRURGICO S 6 0 2 0 0,0000 1.350,0000
31401406 TUMORES EXTRACRANIANOS - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 0 1 0 0,0000 592,5900
31402011 CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUENCIA - DUT S 7 1 2 0 0,0000 2.222,2240
LESAO DE SUBSTANCIA GELATINOSA MEDULAR (DREZ) POR
31402020 S 7 1 2 0 0,0000 2.222,2240
RADIOFREQUENCIA - DUT
TAMPAO SANGUINEO PERIDURAL PARA TRATAMENTO DE CEFALEIA APOS
31402038 S 2 0 0 0 0,0000 266,6700
PUNCAO (NAO INDICADA NA PROFILAXIA DA CEFALEIA)
31403018 BIOPSIA DE NERVO A 1 0 1 0 0,0000 300,0000
31403026 BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO - NERVOS PERIFERICOS N 2 0 0 0 0,0000 150,0000
31403034 DENERVACAO PERCUTANEA DE FACETA ARTICULAR - POR SEGMENTO S 4 0 1 0 0,0000 800,0000
31403042 ENXERTO DE NERVO S 4 0 3 0 0,0000 1.300,0000
31403050 ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICULADO (1º ESTAGIO) S 6 0 2 0 0,0000 1.450,0000
31403069 ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICULADO (2º ESTAGIO) S 6 0 2 0 0,0000 1.450,0000
31403077 ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO S 6 0 3 0 0,0000 1.500,0000
31403085 ENXERTO INTERFASCICULAR S 5 0 2 0 0,0000 1.300,0000
31403093 ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS S 5 0 3 0 0,0000 1.600,0000
EXCISAO DE TUMORES DE NERVOS PERIFERICOS COM ENXERTO
31403107 S 5 0 2 0 0,0000 1.300,0000
INTERFASCICULAR
31403115 EXCISAO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFERICOS S 4 0 1 0 0,0000 850,0000
31403123 EXPLORACAO CIRURGICA DE NERVO (NEUROLISE EXTERNA) S 3 0 1 0 0,0000 500,0000
31403131 EXTIRPACAO DE NEUROMA S 3 0 1 0 0,0000 200,0000
31403140 IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULACAO - DUT S 2 0 1 0 0,0000 740,7440
31403158 LESAO DE NERVOS ASSOCIADA A LESAO OSSEA - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 0 1 0 0,0000 800,0000
LESAO ESTEREOTAXICA DE ESTRUTURAS PROFUNDAS PARA TRATAMENTO DA
31403166 S 6 0 2 0 0,0000 1.300,0000
DOR OU MOVIMENTO ANORMAL
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A EXPLORACAO, NEUROLISE E
31403174 S 7 1 3 0 0,0000 2.000,0000
ENXERTOS INTERFASCICULARES PARA REPARO DAS LESOES
31403182 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORACAO E NEUROLISE S 5 0 3 0 0,0000 1.700,0000
31403204 MICRONEUROLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE UM NERVO S 4 0 2 0 0,0000 800,0000
MICRONEUROLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE DOIS OU MAIS
31403212 S 4 0 2 0 0,0000 1.000,0000
NERVOS
31403220 MICRONEUROLISE MULTIPLAS S 4 0 1 0 0,0000 900,0000
31403239 MICRONEUROLISE UNICA S 3 0 1 0 0,0000 700,0000
31403255 MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MAO S 4 0 2 0 0,0000 900,0000
31403263 MICRONEURORRAFIA MULTIPLA (PLEXO NERVOSO) S 5 0 2 0 0,0000 1.200,0000
31403271 MICRONEURORRAFIA UNICA S 4 0 2 0 0,0000 1.000,0000
31403280 NEUROLISE DAS SINDROMES COMPRESSIVAS S 3 0 1 0 0,0000 550,0000
31403298 NEUROTRIPSIA (CADA EXTREMIDADE) S 2 0 1 0 0,0000 400,0000
31403301 REPOSICAO DE FARMACO(S) EM BOMBAS IMPLANTADAS N 3 0 0 0 0,0000 35,5600
31403310 RESSECCAO DE NEUROMA S 3 0 2 0 0,0000 363,0000
31403328 REVISAO DE SISTEMA IMPLANTADOS PARA INFUSAO DE FARMACOS S 3 0 0 0 0,0000 444,4400
31403336 RIZOTOMIA PERCUTANEA POR SEGMENTO - QUALQUER METODO - DUT S 5 0 1 0 0,0000 740,7440
31403344 SIMPATECTOMIA S 5 0 1 0 0,0000 700,0000
31403352 TRANSPOSICAO DE NERVO S 2 0 1 0 0,0000 300,0000
TRATAMENTO MICROCIRURGICO DAS NEUROPATIAS COMPRESSIVAS
31403360 S 5 0 2 0 0,0000 1.111,1120
(TUMORAL, INFLAMATORIO, ETC)
31403379 Simpatectomia por videotoracoscopia S 6 0 2 0 0,0000 500,0000
31403387 NEUROTOMIA S 3 0 1 0 0,0000 400,0000
31404014 DESCOMPRESSAO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS S 6 0 2 0 0,0000 1.800,0000
31404022 NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGEMIO S 6 0 1 0 0,0000 800,0000
TRATAMENTO DE NEVRALGIA DO TRIGEMIO POR TECNICA CIRURGICA
31404030 PERCUTANEA - QUALQUER METODO (QUANDO ORIENTADO POR IMAGEM, S 4 0 1 0 0,0000 1.317,7200
COBRAR CODIGO CORRESPONDENTE) - DUT
31405010 BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO N 2 0 0 0 0,0000 80,0000
TRATAMENTO CIRURGICO DE LESAO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO -
31405029 S 2 0 1 0 0,0000 740,7440
QUALQUER METODO
TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDROME DO DESFILADEIRO CERVICO
31405037 S 5 0 1 0 0,0000 600,0000
TORACICO
31501010 TRANSPLANTE DE CORNEA S 5 0 2 0 0,0000 1.450,0000
31501028 RETIRADA PARA TRANSPLANTE - CORNEA S 0 0 0 0 0,0000 824,2400
31506011 TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR) S 7 1 2 0 0,0000 2.000,0000
41/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
31506038 NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO - PARA TRANSPLANTE S 5 0 2 0 0,0000 1.100,0000
31506046 NEFRECTOMIA LAPAROSCOPICA EM DOADOR VIVO - PARA TRANSPLANTE S 6 0 2 0 0,0000 5.300,0000
31601014 ACUPUNTURA POR SESSAO A 0 0 0 0 0,0000 28,0000
ANALGESIA POR DIA SUBSEQUENTE. ACOMPANHAMENTO DE ANALGESIA
31602029 S 1 0 0 0 0,0000 175,0000
POR CATETER PERIDURAL
ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA REALIZACAO DE BLOQUEIO
31602037 S 4 0 0 0 0,0000 500,0000
NEUROLITICO
31602045 BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS CRANIANOS N 2 0 0 0 0,0000 250,0000
31602053 BLOQUEIO ANESTESICO DE PLEXO CELIACO N 2 0 0 0 0,0000 250,0000
31602061 BLOQUEIO ANESTESICO DE SIMPATICO LOMBAR S 3 0 0 0 0,0000 370,0000
31602070 BLOQUEIO ANESTESICO SIMPATICO S 2 0 0 0 0,0000 250,0000
31602088 BLOQUEIO DE ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR S 2 0 0 0 0,0000 267,8600
31602096 BLOQUEIO DE GANGLIO ESTRELADO COM ANESTESICO LOCAL S 2 0 0 0 0,0000 267,8600
31602100 BLOQUEIO DE GANGLIO ESTRELADO COM NEUROLITICO S 4 0 0 0 0,0000 535,7100
BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO - BLOQUEIOS ANESTESICOS DE NERVOS E
31602118 N 1 0 0 0 0,0000 175,0000
ESTIMULOS NEUROVASCULARES
31602126 BLOQUEIO FACETARIO PARA-ESPINHOSO S 3 0 0 0 0,0000 396,4300
31602134 BLOQUEIO NEUROLITICO DE NERVOS CRANIANOS OU CERVICO-TORACICO S 4 0 0 0 0,0000 500,0000
BLOQUEIO NEUROLITICO DO PLEXO CELIACO, SIMPATICO LOMBAR OU
31602142 S 4 0 0 0 0,0000 500,0000
TORACICO
31602150 BLOQUEIO NEUROLITICO PERIDURAL OU SUBARACNOIDEO S 4 0 0 0 0,0000 535,7100
31602169 BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNOIDEO COM CORTICOIDE S 2 0 0 0 0,0000 250,0000
31602177 BLOQUEIO SIMPATICO POR VIA VENOSA S 1 0 0 0 0,0000 187,5000
31602185 ESTIMULACAO ELETRICA TRANSCUTANEA - DUT S 1 0 0 0 0,0000 187,5000
INSTALACAO DE BOMBA DE INFUSAO PARA ANALGESIA EM DOR AGUDA OU
31602207 S 3 0 0 0 0,0000 1,0000
CRÔNICA, POR QUALQUER VIA
PASSAGEM DE CATETER PERIDURAL OU SUBARACNOIDEO COM BLOQUEIO DE
31602223 S 2 0 0 0 0,0000 250,0000
PROVA
31602231 ANESTESIA PARA ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA S 3 0 0 0 0,0000 1,0000
31602240 ANESTESIA PARA ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA S 1 0 0 0 0,0000 1,0000
31602258 ANESTESIA PARA EXAMES RADIOLOGICOS DE ANGIORRADIOLOGIA S 2 0 0 0 0,0000 1,0000
31602266 ANESTESIA PARA EXAMES DE ULTRASSONOGRAFIA S 2 0 0 0 0,0000 1,0000
31602274 ANESTESIA PARA EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA S 4 0 0 0 0,0000 1,0000
31602282 ANESTESIA PARA EXAMES DE RESSONANCIA MAGNETICA S 5 0 0 0 0,0000 1,0000
31602290 ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS DE RADIOTERAPIA S 6 0 0 0 0,0000 1,0000
ANESTESIA PARA EXAMES ESPECIFICOS, TESTE PARA DIAGNOSTICO E OUTROS
31602304 S 1 0 0 0 0,0000 1,0000
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS
ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS E
31602312 S 1 0 0 0 0,0000 1,0000
HOSPITALARES
31602320 ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS DE MEDICINA NUCLEAR S 2 0 0 0 0,0000 1,0000
BLOQUEIO ANESTESICO DE PLEXOS NERVOSOS (LOMBOSSACRO, BRAQUIAL,
31602339 S 2 0 0 0 0,0000 250,0000
CERVICAL) PARA TRATAMENTO DE DOR
ANESTESIA REALIZADA PELO ANESTESIOLOGISTA EM ATOS MEDICOS QUE
31602347 NAO TENHAM SEUS PORTES ESPECIALMENTE PREVISTOS OU PARA AS S 3 0 0 0 0,0000 1,0000
SITUACOES DE IMPERATIVO CLINICO
ABLACAO PERCUTANEA POR RADIOFREQUENCIA PARA TRATAMENTO DO
32131674 S 5 0 1 0 0,0000 1.100,0000
OSTEOMA OSTEOIDE
40101010 ECG CONVENCIONAL DE ATE 12 DERIVACOES N 0 0 0 0 0,0000 45,0000
40101029 ECG DE ALTA RESOLUCAO A 0 0 0 0 0,0000 90,0000
TESTE ERGOMETRICO COMPUTADORIZADO (INCLUI ECG BASAL
40101037 N 0 0 0 0 0,0000 229,6320
CONVENCIONAL) - DUT
TESTE ERGOMETRICO CONVENCIONAL - 3 OU MAIS DERIVACOES
40101045 N 0 0 0 0 0,0000 180,0000
SIMULTANEAS (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) - DUT
40101053 VARIABILIDADE DA FREQUENCIA CARDIACA N 0 0 0 0 0,0000 55,7040
ERGOESPIROMETRIA OU TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCICIO COMPLETO
40101061 (ESPIROMETRIA FORCADA, CONSUMO DE O2, PRODUCAO DE CO2 E S 0 0 0 0 0,0000 520,0000
DERIVADOS, ECG, OXIMETRIA)
40102025 MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL S 0 0 0 0 0,0000 370,3680
MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL PARA BIOFEEDBACK - 1ª
40102033 S 0 0 0 0 0,0000 814,0000
SESSAO
MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL PARA BIOFEEDBACK -
40102041 S 0 0 0 0 0,0000 778,0000
DEMAIS SESSOES
40102050 MANOMETRIA ESOFAGICA COMPUTADORIZADA COM TESTE PROVOCATIVO A 0 0 0 0 0,0000 357,1440

40102068 MANOMETRIA ESOFAGICA COMPUTADORIZADA SEM TESTE PROVOCATIVO S 0 0 0 0 0,0000 654,0000


MANOMETRIA ESOFAGICA PARA LOCALIZACAO DOS ESFINCTERES PRE-PH-
40102076 S 0 0 0 0 0,0000 803,1100
METRIA
40102084 PH-METRIA ESOFAGICA COMPUTADORIZADA COM UM CANAL A 0 0 0 0 0,0000 602,0000
40102092 PH-METRIA ESOFAGICA COMPUTADORIZADA COM DOIS CANAIS S 0 0 0 0 0,0000 857,0000

42/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
40102106 PH-METRIA ESOFAGICA COMPUTADORIZADA COM TRES CANAIS S 0 0 0 0 0,0000 891,0000
40102122 PH-METRIA GASTRICA DE 24 HORAS COM QUATRO CANAIS S 0 0 0 0 0,0000 820,0000
40102130 PH-METRIA ESOFAGICA DE 24 HORAS COM QUATRO CANAIS S 0 0 0 0 0,0000 820,0000
40103013 ANALISE COMPUTADORIZADA DA VOZ N 0 0 0 0 0,0000 215,7100
40103056 POTENCIAL EVOCADO ESTACIONARIO (STEADY STATE) N 0 0 0 0 0,0000 120,0000
40103064 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA S 0 0 0 0 0,0000 446,0000
40103072 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE DISCRIMINACAO N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICIONADA (QUALQUER
40103080 N 0 0 0 0 0,0000 120,0000
TECNICA) - PEEP-SHOW
40103099 AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINACAO N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
40103102 AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE INTELIGIBILIDADE N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
40103110 AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA (SSI, SSW) - DUT N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
40103137 CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR N 0 0 0 0 0,0000 106,6640
40103161 DECAY DO REFLEXO ESTAPEDICO N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
40103170 EEG de rotina N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
EEG INTRA-OPERATORIO PARA MONITORIZACAO CIRURGICA (EEG/IO) - POR
40103188 S 0 0 0 0 0,0000 259,2640
HORA DE MONITORIZACAO
40103196 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) A 0 0 0 0 0,0000 700,0000
ELETRENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA, MORTE ENCEFALICA,
40103200 N 0 0 0 0 0,0000 120,0000
EEG PROLONGADO (ATE 2 HORAS)
40103234 ELETRENCEFALOGRAMA EM VIGILIA, E SONO ESPONTANEO OU INDUZIDO N 0 0 0 0 0,0000 120,0000
40103242 ELETRO-OCULOGRAFIA - MONOCULAR N 0 0 0 0 0,0000 150,0000
40103250 ELETRO-RETINOGRAFIA - MONOCULAR N 0 0 0 0 0,0000 150,0000
40103269 ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOCHG) A 0 0 0 0 0,0000 300,0000
ELETROCORTICOGRAFIA INTRA-OPERATORIA (ECOG) - POR HORA DE
40103277 S 0 0 0 0 0,0000 370,3760
MONITORIZACAO
40103285 ELETROGLOTOGRAFIA N 0 0 0 0 0,0000 155,5520
ELETRONEUROMIOGRAFIA (VELOCIDADE DE CONDUCAO) TESTES DE
40103307 N 0 0 0 0 0,0000 200,0000
ESTIMULOS PARA PARALISIA FACIAL
40103315 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII N 0 0 0 0 0,0000 500,0000
40103323 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS N 0 0 0 0 0,0000 500,0000
40103331 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII N 0 0 0 0 0,0000 800,0000
40103340 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO COMPLEMENTAR N 0 0 0 0 0,0000 239,2800
40103358 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO ESPECIAL S 0 0 0 0 0,0000 534,8600
40103366 Eletroneuromiografia genitoperineal S 0 0 0 0 0,0000 1.043,4300
EMG COM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTARIO (TESTE DINAMICO DE
40103374 S 0 0 0 0 0,0000 186,0000
ESCRITA; ESTUDO FUNCIONAL DE TREMORES)
40103382 EMG PARA MONITORACAO DE QUIMODENERVACAO (POR SESSAO) S 0 0 0 0 0,0000 421,0000
40103390 EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA UNICA S 0 0 0 0 0,0000 1.086,0000
40103404 ESPECTROGRAFIA VOCAL N 0 0 0 0 0,0000 185,1840
40103412 GUSTOMETRIA N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
40103439 IMPEDANCIOMETRIA N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
40103447 METODO DE PROETZ (POR SESSAO) N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
40103455 OTOEMISSOES ACUSTICAS PRODUTO DE DISTORCAO N 0 0 0 0 0,0000 168,0400
40103463 OTOEMISSOES EVOCADAS TRANSIENTES N 0 0 0 0 0,0000 111,1120
40103480 PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM O VIII PAR N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
40103498 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO CEREBRAL (PEA-TC) N 0 0 0 0 0,0000 250,0000
40103501 PESQUISA DO FENÔMENO DE TULLIO N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
40103510 POLIGRAFIA DE RECEM-NASCIDO (MAIOR OU IGUAL 2 HORAS) (PG/RN) A 0 0 0 0 0,0000 370,3760
40103528 Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas) S 0 0 0 0 0,0000 860,0000
40103536 POLISSONOGRAMA COM EEG DE NOITE INTEIRA S 0 0 0 0 0,0000 1.078,0000
40103544 POLISSONOGRAMA COM TESTE DE CPAP/BIPAP NASAL S 0 0 0 0 0,0000 1.238,0000
40103560 POTENCIAL EVOCADO - P300 N 0 0 0 0 0,0000 430,0000
40103579 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MEDIA LATENCIA (PEA-ML) BILATERAL N 0 0 0 0 0,0000 250,0000
POTENCIAL SOMATO-SENSITIVO PARA LOCALIZACAO FUNCIONAL DA AREA
40103587 S 0 0 0 0 0,0000 443,0000
CENTRAL (MONITORIZACAO POR HORA) ATE 3 HORAS
40103595 POTENCIAL EVOCADO GENITO-CORTICAL (PEGC) N 0 0 0 0 0,0000 250,0000
40103609 POTENCIAL EVOCADO MOTOR - PEM (BILATERAL) A 0 0 0 0 0,0000 222,2240
40103617 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS INFERIORES (PESS) N 0 0 0 0 0,0000 250,0000

40103625 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS SUPERIORES (PESS) N 0 0 0 0 0,0000 250,0000


40103633 POTENCIAL EVOCADO VISUAL (PEV) N 0 0 0 0 0,0000 200,0000
40103641 PROVAS DE FUNCAO TUBARIA N 0 0 0 0 0,0000 50,6100
40103650 REGISTRO DO NISTAGMO PENDULAR N 0 0 0 0 0,0000 250,0000
40103668 RINOMANOMETRIA COMPUTADORIZADA N 0 0 0 0 0,0000 148,1520
40103714 TESTE DE ESTIMULACAO REPETITIVA (UM OU MAIS MUSCULOS) A 0 0 0 0 0,0000 222,2240
40103722 TESTE DE FISTULA PERILINFATICA COM ELETRONISTAGMOGRAFIA S 0 0 0 0 0,0000 248,0000
40103730 TESTE DE LATENCIAS MULTIPLAS DE SONO (TLMS) DIURNO POS PSG A 0 0 0 0 0,0000 296,3040
40103749 VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA - COMPUTADORIZADA S 0 0 0 0 0,0000 357,3200
VIDEO-ELETRENCEFALOGRAFIA CONTINUA NAO INVASIVA - 12 HORAS (VIDEO
40103757 S 0 0 0 0 0,0000 329,0000
EEG/NT)
43/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
40103803 AVALIACAO DA FUNCAO AUDITIVA CENTRAL - DUT S 0 0 0 0 0,0000 600,0000
40103820 PESQUISA DO NISTAGMO OPTOCINETICO N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
40103862 ELETROENCEFALOGRAMA COM ELETRODOS ESPECIAIS N 0 0 0 0 0,0000 200,0000
40103870 POTENCIAL EVOCADO DO NERVO TRIGEMEO N 0 0 0 0 0,0000 300,0000
40103889 PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL INFANTIL (DE 3 A 7 ANOS) - DUT S 0 0 0 0 0,0000 648,5700
PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL (A PARTIR DOS 7 ANOS E ADULTO) -
40103897 S 0 0 0 0 0,0000 648,5700
DUT
AVALIACAO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA COMPUTADORIZADA
40104010 S 0 0 0 0 0,0000 214,2880
(ISOCINETICA) - POR ARTICULACAO
40104028 CRONAXIMETRIA S 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40104036 CURVA I/T - MEDIDA DE LATENCIA DE NERVO PERIFERICO N 0 0 0 0 0,0000 45,0000
SISTEMA TRIDIMENSIONAL DE AVALIACAO DO MOVIMENTO QUE INCLUI
40104125 S 0 0 0 0 0,0000 785,7120
VIDEO ACOPLADO A PLATAFORMA DA FORCA E ELETROMIOGRAFIA
40105016 DETERMINACAO DAS PRESSOES RESPIRATORIAS MAXIMAS N 0 0 0 0 0,0000 52,0000
40105024 DETERMINACAO DOS VOLUMES PULMONARES POR DILUICAO DE GASES N 0 0 0 0 0,0000 222,8500
40105032 DETERMINACAO DOS VOLUMES PULMONARES POR PLETISMOGRAFIA N 0 0 0 0 0,0000 222,8500
40105040 MEDIDA DA DIFUSAO DO MONOXIDO DE CARBONO N 0 0 0 0 0,0000 155,0000
40105059 MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATORIO N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
40105067 MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PICO DE FLUXO EXPIRATORIO N 0 0 0 0 0,0000 52,0000
40105075 PROVA DE FUNCAO PULMONAR COMPLETA (OU ESPIROMETRIA) N 0 0 0 0 0,0000 241,0000
40105083 RESISTENCIA DAS VIAS AEREAS POR OSCILOMETRIA N 0 0 0 0 0,0000 238,0000
40105091 RESISTENCIA DAS VIAS AEREAS POR PLETISMOGRAFIA N 0 0 0 0 0,0000 172,0000
40105148 ESPIROMETRIA N 0 0 0 0 0,0000 27,0000
40201015 AMNIOSCOPIA S 0 0 0 0 0,0000 22,2240
40201023 ANUSCOPIA (INTERNA E EXTERNA) N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
40201031 BRONCOSCOPIA COM BIOPSIA TRANSBRÔNQUICA S 2 0 0 0 0,0000 300,0000
BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVADO BRÔNQUICO
40201058 A 2 0 0 0 0,0000 180,0000
BILATERAL
40201066 CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA N 0 0 0 0 0,0000 120,0000
40201074 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA S 3 0 0 0 0,0000 540,0000
40201082 COLONOSCOPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA) A 2 0 0 0 0,0000 500,0000
40201090 COLONOSCOPIA COM MAGNIFICACAO S 2 0 0 0 0,0000 1.423,0000
40201104 ECOENDOSCOPIA ALTA S 3 0 0 0 0,0000 971,4200
40201112 ECOENDOSCOPIA BAIXA S 3 0 0 0 0,0000 824,0000
40201120 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA A 0 0 0 0 0,0000 240,0000
40201139 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM MAGNIFICACAO S 0 0 0 0 0,0000 1.005,0000
40201147 Enteroscopia S 0 0 0 0 0,0000 571,4300
40201155 HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA COM BIOPSIA A 2 0 0 0 0,0000 200,0000
40201163 LAPAROSCOPIA S 2 0 1 0 0,0000 250,0000
40201171 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL A 0 0 0 0 0,0000 200,0000
40201180 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA A 0 0 0 0 0,0000 150,0000
40201198 VIDEO-ENDOSCOPIA DO ESFINCTER VELO-PALATINO COM OTICA FLEXIVEL A 0 0 0 0 0,0000 259,2560
40201201 VIDEO-ENDOSCOPIA DO ESFINCTER VELO-PALATINO COM OTICA RIGIDA S 0 0 0 0 0,0000 430,0000
40201210 VIDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM OTICA FLEXIVEL A 0 0 0 0 0,0000 259,2560
40201228 VIDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM OTICA RIGIDA N 0 0 0 0 0,0000 120,0000
40201236 VIDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCOPIO FLEXIVEL A 0 0 0 0 0,0000 370,3680
40201244 VIDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCOPIO RIGIDO A 0 0 0 0 0,0000 250,0000
40201252 VIDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCOPIO FLEXIVEL A 0 0 0 0 0,0000 259,2560
40201260 VIDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCOPIO RIGIDO N 0 0 0 0 0,0000 148,1520
40201279 URETEROSCOPIA FLEXIVEL UNILATERAL S 0 0 1 0 0,0000 740,7440
40201287 URETEROSCOPIA RIGIDA UNILATERAL N 0 0 0 0 0,0000 150,0000
40201309 AVALIACAO ENDOSCOPICA DA DEGLUTICAO (FEES) S 0 0 0 0 0,0000 222,8500
40201333 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia S 0 0 0 0 0,0000 678,0000
40201350 COLONOSCOPIA COM CROMOSCOPIA S 2 0 0 0 0,0000 2.050,0000
40201368 BRONCOSCOPIA COM CROMOSCOPIA S 2 0 0 0 0,0000 450,0000
40202011 ARITENOIDECTOMIA MICROCIRURGICA ENDOSCOPICA S 0 0 0 0 0,0000 1.163,0000
40202038 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA A 0 0 0 0 0,0000 50,0000
40202046 BIOPSIAS POR LAPAROSCOPIA S 0 0 1 0 0,0000 180,0000
BRONCOSCOPIA COM BIOPSIA TRANSBRÔNQUICA COM ACOMPANHAMENTO
40202054 S 2 0 0 0 0,0000 300,0000
RADIOSCOPICO
40202062 Cecostomia S 0 0 0 0 0,0000 971,4300
40202089 COLAGEM DE FISTULA POR VIA ENDOSCOPICA S 0 0 0 0 0,0000 485,7200
40202097 COLOCACAO DE CANULA SOB ORIENTACAO ENDOSCOPICA S 0 0 0 0 0,0000 428,5680
40202100 COLOCACAO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA ENDOBRÔNQUICA S 0 0 0 0 0,0000 428,5680
40202119 COLOCACAO DE PROTESE COLEDOCIANA POR VIA ENDOSCOPICA S 3 0 1 0 0,0000 1.300,0000
40202127 COLOCACAO DE PROTESE TRAQUEAL OU BRÔNQUICA S 0 0 0 0 0,0000 607,1440
40202135 COLONOSCOPIA COM MAGNIFICACAO E TATUAGEM S 2 0 0 0 0,0000 1.753,0000
40202143 DESCOMPRESSAO COLÔNICA POR COLONOSCOPIA S 2 0 1 0 0,0000 516,0000
40202151 DESOBSTRUCAO BRÔNQUICA COM LASER OU ELETROCAUTERIO S 0 0 0 0 0,0000 607,1440
40202160 DESOBSTRUCAO BRÔNQUICA POR BRONCOASPIRACAO S 0 0 0 0 0,0000 357,1440
40202178 DILATACAO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO-BRÔNQUICA S 1 0 0 0 0,0000 150,0000
44/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
40202186 DILATACAO INSTRUMENTAL DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO S 0 0 1 0 0,0000 280,0000
DILATACAO INSTRUMENTAL E INJECAO DE SUBSTANCIA MEDICAMENTOSA
40202194 S 0 0 0 0 0,0000 571,4300
POR ENDOSCOPIA
40202208 DIVERTICULOTOMIA - APARELHO DIGESTIVO S 0 0 1 0 0,0000 580,0000
40202216 DRENAGEM CAVITARIA POR LAPAROSCOPIA S 0 0 1 0 0,0000 380,0000
40202240 ECOENDOSCOPIA COM PUNCAO POR AGULHA S 3 0 0 0 0,0000 1.497,1400
40202259 ESCLEROSE DE VARIZES DE ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO A 0 0 1 0 0,0000 280,0000
40202267 ESTENOSTOMIA ENDOSCOPICA S 0 0 0 0 0,0000 497,1440
40202283 GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA S 0 0 1 0 0,0000 580,0000
40202291 HEMOSTASIA MECANICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO S 0 0 1 0 0,0000 327,0000
40202305 HEMOSTASIA TERMICA POR ENDOSCOPIA S 0 0 0 0 0,0000 1.360,0000
40202313 HEMOSTASIAS DE COLON S 0 0 1 0 0,0000 327,0000
40202330 INJECAO DE SUBSTANCIA MEDICAMENTOSA POR ENDOSCOPIA S 0 0 0 0 0,0000 720,0000
40202348 INTRODUCAO DE PROTESE NO ESÔFAGO S 0 0 1 0 0,0000 580,0000
40202356 JEJUNOSTOMIA ENDOSCOPICA S 0 0 0 0 0,0000 1.028,5680
LARINGOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA EXERESE DE
40202364 S 1 0 0 0 0,0000 250,0000
POLIPO/NODULO/PAPILOMA
LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE LARINGE/FARINGE
40202372 S 0 0 0 0 0,0000 222,2240
(TUBO FLEXIVEL)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM EXERESE DE
40202399 S 1 0 0 0 0,0000 200,0000
POLIPO/NODULO/PAPILOMA
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
40202410 A 0 0 0 0 0,0000 180,0000
(TUBO RIGIDO)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNOSTICO E BIOPSIA (TUBO
40202429 A 0 0 0 0 0,0000 120,0000
RIGIDO)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNOSTICO E BIOPSIA COM
40202437 S 0 0 0 0 0,0000 358,0000
APARELHO FLEXIVEL
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA INTUBACAO ORO OU
40202445 S 0 0 0 0 0,0000 422,8600
NASOTRAQUEAL
40202453 LIGADURA ELASTICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO S 0 0 0 0 0,0000 428,5680
40202470 MUCOSECTOMIA S 0 0 0 0 0,0000 1.360,0000
40202488 NASOFIBROLARINGOSCOPIA PARA DIGNOSTICO E/OU BIOPSIA N 0 0 0 0 0,0000 120,0000
40202496 PAPILOTOMIA BIOPSIA E/OU CITOLOGIA BILIAR E PANCREATICA S 0 0 1 0 0,0000 2.004,0000
40202500 PAPILOTOMIA E DILATACAO BILIAR OU PANCREATICA S 3 0 1 0 0,0000 1.840,0000
PAPILOTOMIA ENDOSCOPICA (PARA RETIRADA DE CALCULOS COLEDOCIANOS
40202518 S 3 0 1 0 0,0000 1.000,0000
OU DRENAGEM BILIAR)
PAPILOTOMIA, DILATACAO E COLOCACAO DE PROTESE OU DRENO BILIAR OU
40202526 S 0 0 1 0 0,0000 2.324,0000
PANCREATICO
40202534 PASSAGEM DE SONDA NASO-ENTERAL S 0 0 0 0 0,0000 340,0000
40202542 POLIPECTOMIA DE COLON (INDEPENDENTE DO NUMERO DE POLIPOS) N 3 0 1 0 0,0000 600,0000
POLIPECTOMIA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO (INDEPENDENTE DO
40202550 N 0 0 1 0 0,0000 480,0000
NUMERO DE POLIPOS)
40202569 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO COLON S 0 0 1 0 0,0000 370,0000
40202577 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO S 0 0 1 0 0,0000 330,0000
40202585 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO BRÔNQUIO OU BRÔNQUICO S 0 0 0 0 0,0000 535,7120
40202593 RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR BRONCOSCOPIA S 0 0 0 0 0,0000 607,1440
40202607 TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESÔFAGO E ESTÔMAGO S 0 0 1 0 0,0000 172,0000
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE (PESQUISA
40202615 A 0 0 0 0 0,0000 118,4000
HELICOBACTER PYLORI)
40202623 TRAQUEOSTOMIA POR PUNCAO PERCUTANEA S 4 0 1 0 0,0000 740,7440
40202631 TRATAMENTO ENDOSCOPICO DE HEMOPTISE S 0 0 0 0 0,0000 607,1440
40202640 URETROTOMIA ENDOSCOPICA S 2 0 0 0 0,0000 258,0000
40202666 COLONOSCOPIA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA A 3 0 0 0 0,0000 550,0000
40202674 COLONOSCOPIA COM DILATACAO SEGMENTAR S 2 0 0 0 0,0000 1.115,0000
40202682 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL COM POLIPECTOMIA S 1 0 0 0 0,0000 413,0000
40202690 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA S 0 0 0 0 0,0000 355,0000
40202704 Colonoscopia com estenostomia S 2 0 1 0 0,0000 1.959,0000
40202712 Colonoscopia com mucosectomia S 2 0 0 0 0,0000 1.639,0000
40202720 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA S 0 0 0 0 0,0000 204,0000
40202739 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA COM POLIPECTOMIA S 0 0 0 0 0,0000 326,0000
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM CROMOSCOPIA E BIOPSIA E/OU
40202747 S 0 0 0 0 0,0000 750,0000
CITOLOGIA
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM LASER PARA EXERESE DE
40202763 S 2 0 0 0 0,0000 350,0000
PAPILOMA/TUMOR
40301010 3-METIL HISTIDINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO N 0 0 0 0 0,0000 115,0000
40301028 5-NUCLEOTIDASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
40301036 ACETAMINOFEN - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 85,2700
40301044 ACETILCOLINESTERASE, EM ERITROCITOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 46,8600
40301052 ACETONA, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
40301060 ACIDO ASCORBICO (VITAMINA C) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40301087 ACIDO FOLICO, PESQUISA E/OU DOSAGEM NOS ERITROCITOS N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
45/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
40301109 ACIDO LACTICO (LACTATO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
40301117 ACIDO OROTICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM S 0 0 0 0 0,0000 71,4320
40301125 ACIDO OXALICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
40301133 ACIDO PIRUVICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
40301141 ACIDO SIALICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
40301150 ACIDO URICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40301168 ACIDO VALPROICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
40301184 ACIDOS GRAXOS LIVRES - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 15,0000
40301192 ACIDOS ORGANICOS (PERFIL QUANTITATIVO) S 0 0 0 0 0,0000 1.167,1400
40301206 ACILCARNITINAS (PERFIL QUALITATIVO) - DUT S 0 0 0 0 0,0000 1.001,8700
40301214 ACILCARNITINAS (PERFIL QUANTITATIVO) - DUT S 0 0 0 0 0,0000 1.494,2400
40301222 ALBUMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 14,5000
40301230 ALDOLASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 27,0000
40301249 ALFA-1-ANTITRIPSINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40301257 ALFA-1-GLICOPROTEINA ACIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40301265 ALFA-2-MACROGLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40301273 ALUMINIO, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO N 0 0 0 0 0,0000 150,0000
40301281 AMILASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40301290 AMINOACIDOS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICACAO S 0 0 0 0 0,0000 714,0000
40301303 AMIODARONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM A 0 0 0 0 0,0000 474,0000
40301311 AMITRIPTILINA, NORTRIPTILINA (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 115,0000
40301320 AMÔNIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 27,0000
40301346 ANTIBIOTICOS, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO, CADA N 0 0 0 0 0,0000 70,0000
40301354 APOLIPOPROTEINA A (APO A) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
40301362 APOLIPOPROTEINA B (APO B) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 60,2500
BARBITURICOS, ANTIDEPRESSIVOS TRICICLICOS (CADA) - PESQUISA E/OU
40301370 N 0 0 0 0 0,0000 109,6300
DOSAGEM
40301389 BETA-GLICURONIDASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 17,0000
40301397 BILIRRUBINAS (DIRETA, INDIRETA E TOTAL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 15,0000
40301400 CALCIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40301419 CALCIO IÔNICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
40301427 CAPACIDADE DE FIXACAO DE FERRO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40301435 CARBAMAZEPINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
40301460 CAROTENO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
40301478 CERULOPLASMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40301486 CICLOSPORINA, METHOTREXATE - CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 225,0000
40301494 CLEARANCE DE ACIDO URICO N 0 0 0 0 0,0000 25,0000
40301508 CLEARANCE DE CREATININA N 0 0 0 0 0,0000 25,0000
40301516 CLEARANCE DE FOSFATO N 0 0 0 0 0,0000 25,0000
40301524 CLEARANCE DE UREIA N 0 0 0 0 0,0000 25,0000
40301540 CLOMIPRAMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 115,0000
40301559 CLORO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40301567 COBRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
40301583 COLESTEROL (HDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 25,0000
40301591 COLESTEROL (LDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
40301605 COLESTEROL TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40301621 CREATINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
40301630 CREATININA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40301648 CREATINO FOSFOQUINASE TOTAL (CK) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
CREATINO FOSFOQUINASE - FRACAO MB - MASSA - PESQUISA E/OU
40301656 N 0 0 0 0 0,0000 109,6100
DOSAGEM
CREATINO FOSFOQUINASE - FRACAO MB - ATIVIDADE - PESQUISA E/OU
40301664 N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
DOSAGEM
CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS (PERFIL QUALITATITIVO) - PESQUISA
40301672 N 0 0 0 0 0,0000 67,0000
E/OU DOSAGEM
40301680 CURVA GLICEMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
40301699 DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTIRICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 27,0000
40301702 DESIDROGENASE GLUTAMICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 27,0000
40301710 DESIDROGENASE ISOCITRICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 27,0000
40301729 DESIDROGENASE LACTICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
DESIDROGENASE LACTICA - ISOENZIMAS FRACIONADAS - PESQUISA E/OU
40301737 N 0 0 0 0 0,0000 55,0000
DOSAGEM
40301745 BENZODIAZEPINICOS E SIMILARES (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
40301753 DIGITOXINA OU DIGOXINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 70,0000
40301761 ELETROFERESE DE PROTEINAS N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40301770 ELETROFORESE DE GLICOPROTEINAS N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40301788 ELETROFORESE DE LIPOPROTEINAS N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40301796 ENOLASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 142,8560
40301800 ETOSSUXIMIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
40301818 FENILALANINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
40301826 FENITOINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
40301834 FENOBARBITAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
46/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
40301842 FERRO SERICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 18,0000
40301850 FORMALDEIDO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
40301869 FOSFATASE ACIDA FRACAO PROSTATICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 22,0000
40301877 FOSFATASE ACIDA TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 18,0000
40301885 FOSFATASE ALCALINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 18,0000
FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE ISOENZIMAS - PESQUISA
40301893 N 0 0 0 0 0,0000 55,0000
E/OU DOSAGEM
40301907 FOSFATASE ALCALINA FRACAO OSSEA - ELISA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 120,0000
40301915 FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTAVEL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
40301923 FOSFOLIPIDIOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 15,0000
40301931 FOSFORO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40301940 FOSFORO, PROVA DE REABSORCAO TUBULAR N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
40301958 FRUTOSAMINAS (PROTEINAS GLICOSILADAS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 45,0000
40301966 FRUTOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40301974 GALACTOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
GALACTOSE 1-FOSFATOURIDIL TRANSFERASE, PESQUISA E/OU DOSAGEM -
40301982 S 0 0 0 0 0,0000 121,4320
DUT
40301990 GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
40302016 GASOMETRIA (PH, PCO2, SA, O2, EXCESSO BASE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 67,0000
GASOMETRIA + HB + HT + NA + K + CL + CA + GLICOSE + LACTATO (QUANDO
40302024 N 0 0 0 0 0,0000 114,2900
EFETUADO NO GASÔMETRO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
GLICEMIA APOS SOBRECARGA COM DEXTROSOL OU GLICOSE - PESQUISA
40302032 N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
E/OU DOSAGEM
40302040 GLICOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40302059 GLICOSE-6-FOSFATO DEIDROGENASE (G6FD) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
40302067 HAPTOGLOBINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40302075 HEMOGLOBINA GLICADA (A1 TOTAL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 45,0000
40302083 HEMOGLOBINA PLASMATICA LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
40302091 HEXOSAMINIDASE A - PESQUISA E/OU DOSAGEM S 0 0 0 0 0,0000 917,0000
40302105 HIDROXIPROLINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40302113 HOMOCISTEINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 171,4320
40302121 IMIPRAMINA - DESIPRAMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 115,0000
40302130 AMILASE OU ALFA-AMILASE, ISOENZIMAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 107,1400
40302156 ISONIAZIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 115,0000
40302164 LACTOSE, TESTE DE TOLERANCIA N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
40302180 LIDOCAINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 115,0000
40302199 LIPASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 15,0000
40302210 LIPOPROTEINA (A) - LP (A) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
40302229 LITIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 15,0000
40302237 MAGNESIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 16,0000
40302245 MIOGLOBINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
40302270 OSMOLALIDADE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
40302288 OXCARBAZEPINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 125,0000
40302296 PIRUVATO QUINASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM A 0 0 0 0 0,0000 295,6500
40302300 PORFIRINAS QUANTITATIVAS (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 18,0000
40302318 POTASSIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40302326 PRE-ALBUMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 71,1900
40302334 PRIMIDONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
40302342 PROCAINAMIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 763,0000
40302350 PROPANOLOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 115,0000
40302377 PROTEINAS TOTAIS - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
40302385 PROTEINAS TOTAIS ALBUMINA E GLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 15,0000
40302393 QUINIDINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 115,0000
40302407 RESERVA ALCALINA (BICARBONATO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40302415 SACAROSE, TESTE DE TOLERANCIA N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
40302423 SODIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40302431 SUCCINIL ACETONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM - DUT S 0 0 0 0 0,0000 741,0800
40302458 TACROLIMUS - PESQUISA E/OU DOSAGEM A 0 0 0 0 0,0000 523,6000
40302474 TEOFILINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
TESTE DE TOLERANCIA A INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS (ATE 6
40302482 N 0 0 0 0 0,0000 75,0000
DOSAGENS)
40302490 TIROSINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
TRANSAMINASE OXALACETICA (AMINO TRANSFERASE ASPARTATO) -
40302504 N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
PESQUISA E/OU DOSAGEM
TRANSAMINASE PIRUVICA (AMINO TRANSFERASE DE ALANINA) - PESQUISA
40302512 N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
E/OU DOSAGEM
40302520 TRANSFERRINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40302539 TRIAZOLAM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 173,0000
40302547 TRIGLICERIDEOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
40302555 TRIMIPRAMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 115,0000
40302563 TRIPSINA IMUNO REATIVA (IRT) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
47/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
40302571 TROPONINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 73,2900
40302580 UREIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40302598 UROBILINOGENIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
40302601 VITAMINA A, PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 60,8560
40302610 VITAMINA E - PESQUISA E/OU DOSAGEM - DUT A 0 0 0 0 0,0000 455,8600
40302628 XILOSE, TESTE DE ABSORCAO A N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40302636 LIPIDIOS TOTAIS - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
40302644 MALTOSE, TESTE DE TOLERANCIA N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
40302652 MUCOPOLISSACARIDOSE, PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
40302660 MUCOPROTEINAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 15,0000
40302679 OCITOCINASE, PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
40302695 COLESTEROL (VLDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40302709 TESTE ORAL DE TOLERANCIA A GLICOSE - 2 DOSAGENS N 0 0 0 0 0,0000 54,8000
40302717 ELETROFORESE DE PROTEINAS DE ALTA RESOLUCAO - DUT N 0 0 0 0 0,0000 230,7800
40302725 IMUNOFIXACAO - CADA FRACAO - DUT N 0 0 0 0 0,0000 121,4300
40302733 HEMOGLOBINA GLICADA (FRACAO A1C) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 115,0000
40302741 LAMOTRIGINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM S 0 0 0 0 0,0000 982,0000
PERFIL LIPIDICO / LIPIDOGRAMA (LIPIDIOS TOTAIS, COLESTEROL,
40302750 TRIGLICERIDIOS E ELETROFORESE LIPOPROTEINAS) - PESQUISA E/OU N 0 0 0 0 0,0000 70,0000
DOSAGEM
40302768 PAPP-A - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 312,8200
40302776 PEPTIDEO NATRIURETICO BNP/PROBNP - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 268,1300
40302830 VITAMINA 'D' 25 HIDROXI, PESQUISA E/OU DOSAGEM (VITAMINA D3) N 0 0 0 0 0,0000 59,2400
40302881 ACIDO MICOFENOLICO, DOSAGEM SORO N 0 0 0 0 0,0000 82,8500
40302890 ACIDOS GRAXOS CADEIA LONGA N 0 0 0 0 0,0000 110,8900
40302903 ACIDOS GRAXOS CADEIA MUITO LONGA N 0 0 0 0 0,0000 201,9000
40302946 BILIRRUBINA TRANSCUTANEA [LABO] N 0 0 0 0 0,0000 18,1200
40303012 ALFA -1-ANTITRIPSINA, (FEZES) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
40303020 ANAL SWAB, PESQUISA DE OXIURUS N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
COPROLOGICO FUNCIONAL (CARACTERES, PH, DIGESTIBILIDADE, AMÔNIA,
40303039 N 0 0 0 0 0,0000 33,0000
ACIDOS ORGANICOS E INTERPRETACAO)
40303047 EOSINOFILOS, PESQUISA NAS FEZES N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
40303055 GORDURA FECAL, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
40303063 HEMATOXILINA FERRICA, PESQUISA DE PROTOZOARIOS NAS FEZES N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40303071 IDENTIFICACAO DE HELMINTOS, EXAME DE FRAGMENTOS - NAS FEZES N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
40303080 LARVAS (FEZES), PESQUISA N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
40303098 LEUCOCITOS E HEMACIAS, PESQUISA NAS FEZES N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
40303101 LEVEDURAS, PESQUISA NAS FEZES N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
40303110 PARASITOLOGICO - NAS FEZES N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
PARASITOLOGICO, COLHEITA MULTIPLA COM FORNECIMENTO DO LIQUIDO
40303128 N 0 0 0 0 0,0000 15,0000
CONSERVANTE NAS FEZES
40303136 SANGUE OCULTO, PESQUISA NAS FEZES N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
SHISTOSSOMA, PESQUISA OVOS EM FRAGMENTOS MUCOSA APOS BIOPSIA
40303144 N 0 0 0 0 0,0000 25,0000
RETAL
40303152 SUBSTANCIAS REDUTORAS NAS FEZES - PESQUISA N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
40303160 TRIPSINA, PROVA DE (DIGESTAO DA GELATINA) N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40303179 ESTEATOCRITO, TRIAGEM PARA GORDURA FECAL N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
40303187 ESTERCOBILINOGENIO FECAL, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40303250 SANGUE OCULTO NAS FEZES, PESQUISA IMUNOLOGICA N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
40303268 OOGRAMA NAS FEZES N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
40304019 ANTICOAGULANTE LUPICO, PESQUISA N 0 0 0 0 0,0000 57,1440
40304027 ANTICORPO ANTI A E B, PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40304035 ANTICORPOS ANTIPLAQUETARIOS, CITOMETRIA DE FLUXO N 0 0 0 0 0,0000 93,0000
40304043 ANTICORPOS IRREGULARES - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 135,0000
ANTICORPOS IRREGULARES, PESQUISA (MEIO SALINO A TEMPERATURA
40304051 N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
AMBIENTE E 37º E TESTE INDIRETO DE COOMBS)
40304060 ANTITROMBINA III, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40304078 ATIVADOR TISSULAR DE PLASMINOGENIO (TPA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 85,7120
CD... (ANTIGENO DE DIF. CELULAR, CADA DETERMINACAO) - PESQUISA E/OU
40304086 N 0 0 0 0 0,0000 214,2900
DOSAGEM
CITOQUIMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIA: ESTERASE, FOSFATASE
40304094 N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
LEUCOCITARIA, PAS, PEROXIDASE OU SB, ETC - CADA
40304108 COOMBS DIRETO N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
ENZIMAS ERITROCITARIAS, (ADENILATOQUINASE, DESIDROGENASE
LACTICA, FOSFOFRUCTOQUINASE, FOSFOGLICERATO QUINASE,
40304116 GLICERALDEIDO, 3 - FOSFATO DESIDROGENASE, GLICOSE FOSFATO N 0 0 0 0 0,0000 27,0000
ISOMERASE, GLICOSE 6 - FOSFATO DESIDROGENASE, GLUTATION
PEROXIDASE, GLUTATION
40304132 FALCIZACAO, TESTE DE N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
40304140 FATOR 4 PLAQUETARIO, DOSAGENS N 0 0 0 0 0,0000 53,0000
40304159 FATOR II, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
48/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
40304167 FATOR IX, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40304175 FATOR V, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
40304183 FATOR VIII, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40304191 FATOR VIII, DOSAGEM DO ANTIGENO (VON WILLEBRAND) N 0 0 0 0 0,0000 53,0000
40304205 FATOR VIII, DOSAGEM DO INIBIDOR N 0 0 0 0 0,0000 53,0000
40304213 FATOR X, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 53,0000
40304221 FATOR XI, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40304230 FATOR XII, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40304248 FATOR XIII, PESQUISA N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40304256 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (ANTI RHO(D) + ANTI RH(C) + ANTI RH(E) N 0 0 0 0 0,0000 67,0000
40304264 FIBRINOGENIO, TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
40304272 FILARIA, PESQUISA N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40304280 GRUPO ABO, CLASSIFICACAO REVERSA - DETERMINACAO N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
40304299 GRUPO SANGUINEO ABO, E FATOR RHO (INCLUI DU) - DETERMINACAO N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
40304302 HAM, TESTE DE (HEMOLISE ACIDA) N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
40304310 HEINZ, CORPUSCULOS, PESQUISA N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
40304329 HEMACIAS FETAIS, PESQUISA N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40304337 HEMATOCRITO, DETERMINACAO DO N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
40304345 HEMOGLOBINA, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
40304353 HEMOGLOBINA (ELETROFORESE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 27,0000
HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU FRACOES
40304361 N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
(ERITROGRAMA, LEUCOGRAMA, PLAQUETAS)
40304370 HEMOSSEDIMENTACAO, (VHS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
HEMOSSIDERINA (SIDEROCITOS), SANGUE OU URINA - PESQUISA E/OU
40304388 N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
DOSAGEM
40304396 HEPARINA, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 53,0000
40304418 LEUCOCITOS, CONTAGEM N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
40304434 META-HEMOGLOBINA, DETERMINACAO DA N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
40304450 PLAQUETAS, TESTE DE AGREGACAO (POR AGENTE AGREGANTE), CADA N 0 0 0 0 0,0000 66,0000
40304469 PLASMINOGENIO, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 27,0000
40304477 PLASMODIO, PESQUISA N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40304485 MEDULA OSSEA, ASPIRACAO PARA MIELOGRAMA OU MICROBIOLOGICO N 0 0 0 0 0,0000 28,5680
PRODUTOS DE DEGRADACAO DA FIBRINA, QUALITATIVO - PESQUISA E/OU
40304493 N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
DOSAGEM - DUT
40304507 PROTEINA C - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 107,1440
40304515 PROTEINA S, TESTE FUNCIONAL N 0 0 0 0 0,0000 107,1440
40304523 PROTOPORFIRINA ERITROCITARIA LIVRE - ZINCO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
40304531 PROVA DO LACO N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
40304540 RESISTENCIA GLOBULAR, CURVA DE N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40304558 RETICULOCITOS, CONTAGEM N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
40304566 RETRACAO DO COAGULO - PESQUISA N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
40304574 RISTOCETINA, CO-FATOR, TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 57,1440
40304582 TEMPO DE COAGULACAO - DETERMINACAO N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
40304590 TEMPO DE PROTROMBINA - DETERMINACAO N 0 0 0 0 0,0000 15,0000
40304612 TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY - DETEMINACAO N 0 0 0 0 0,0000 28,5680
40304620 TEMPO DE TROMBINA - DETERMINACAO N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
40304639 TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA - DETERMINACAO N 0 0 0 0 0,0000 15,0000
40304647 TRIPANOSSOMA, PESQUISA N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40304655 TROMBOELASTOGRAMA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 93,0000
40304671 ANTICORPO ANTIMIELOPEROXIDASE, MPO - PESQUISA E/OU DOSAGEM S 0 0 0 0 0,0000 534,0000
40304680 FATOR VII - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 176,4000
40304698 Fator XIII, dosagem, teste funcional N 0 0 0 0 0,0000 176,4000
40304701 IMUNOFENOTIPAGEM PARA DOENCA RESIDUAL MINIMA (*) S 0 0 0 0 0,0000 807,8800
40304710 IMUNOFENOTIPAGEM PARA HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOTURNA (*) S 0 0 0 0 0,0000 710,5000
IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEUCEMIAS AGUDAS OU SINDROME
40304728 S 0 0 0 0 0,0000 928,5680
MIELODISPLASICA (*)
IMUNOFENOTIPAGEM PARA LINFOMA NAO HODGKIN / SINDROME
40304736 S 0 0 0 0 0,0000 547,0000
LINFOPROLIFERATIVA CRÔNICA (*)
40304752 FATOR IX, DOSAGEM DO INIBIDOR S 0 0 0 0 0,0000 385,5100
40304760 INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA, TRIAGEM - DUT S 0 0 0 0 0,0000 381,0700
40304787 PROTEINA S LIVRE, DOSAGEM S 0 0 0 0 0,0000 392,2100
40304809 CONSUMO DE PROTROMBINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
40304817 ENZIMAS ERITROCITARIAS, RASTREIO PARA DEFICIENCIA N 0 0 0 0 0,0000 27,0000
40304825 ESPLENOGRAMA (CITOLOGIA) N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
40304833 HEMOGLOBINA INSTABILIDADE A 37 GRAUS C - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
40304841 HEMOGLOBINA, SOLUBILIDADE (HBS E HBD) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 10,0000

49/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
HEMOGLOBINOPATIA - TRIAGEM (EL.HB., HEMOGLOB. FETAL.
40304850 RETICULOCITOS, CORPOS DE H, T. FALCIZACAO HEMACIAS, RESIST. N 0 0 0 0 0,0000 71,4320
OSMOTICA, TERMO ESTABILIDADE)
40304876 SULFO-HEMOGLOBINA, DETERMINACAO DA N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40304884 Coombs indireto N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40304892 Mielograma N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
40304906 DIMERO D - PESQUISA E/OU DOSAGEM - DUT N 0 0 0 0 0,0000 268,1000
40304914 TEMPO DE SANGRAMENTO (DUKE) - DETERMINACAO N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
COAGULOGRAMA (TS, TC, PROVA DO LACO, RETRACAO DO COAGULO,
40304922 CONTAGEM DE PLAQUETAS, TEMPO DE PROTOMBINA, TEMPO DE N 0 0 0 0 0,0000 35,0000
TROMBOPLASTINA, PARCIAL ATIVADO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40304930 BACO, EXAME DE ESFREGACO DE ASPIRADO N 0 0 0 0 0,0000 312,0000
40304949 LINFONODO, EXAME DE ESFREGACO DE ASPIRADO N 0 0 0 0 0,0000 312,0000
40304973 ALFA TALASSEMIA ANAL MOLECULAR SANGUE - DUT S 0 0 0 0 0,0000 3.428,0000
40305015 1,25-DIHIDROXI VITAMINA D - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 157,1429
40305040 17-CETOGENICOS (17-CGS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 32,0000
40305066 17-CETOSTEROIDES (17-CTS) - CROMATOGRAFIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 53,0000
40305074 17-CETOSTEROIDES RELACAO ALFA/BETA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 35,0000
40305082 17-CETOSTEROIDES TOTAIS (17-CTS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 27,0000
40305090 17-HIDROXIPREGNENOLONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 117,8560
40305112 ACIDO 5 HIDROXI INDOL ACETICO, DOSAGEM NA URINA N 0 0 0 0 0,0000 33,0000
40305120 ACIDO HOMO VANILICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 78,5680
40305163 AMP CICLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
40305210 CORTISOL LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 150,0000
40305228 CURVA GLICEMICA (6 DOSAGENS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 360,0000
40305236 CURVA INSULINICA (6 DOSAGENS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 240,0000
40305279 DOSAGEM DE RECEPTOR DE PROGESTERONA OU DE ESTROGENIO S 0 0 0 0 0,0000 664,0000
40305287 ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
40305295 ERITROPOIETINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 250,0000
40305341 GAD-AB-ANTIDESCARBOXILASE DO ACIDO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 224,5400
40305368 GLUCAGON, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 150,0000
40305384 HORMÔNIO ANTIDIURETICO (VASOPRESSINA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
IGF BP3 (PROTEINA LIGADORA DOS FATORES DE CRESCIMENTO 'INSULIN-
40305406 N 0 0 0 0 0,0000 142,8560
LIKE') - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40305422 LEPTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 160,7100
40305449 N-TELOPEPTIDEO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 258,9300
40305465 PARATORMÔNIO - PTH OU FRACAO (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 200,0000
40305503 PREGNANDIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 33,0000
PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO FSH SEM FORNECIMENTO DE
40305546 N 0 0 0 0 0,0000 65,0000
MEDICAMENTO (CADA)
PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO LH SEM FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO
40305554 N 0 0 0 0 0,0000 65,0000
(CADA)
PROVA DO TRH-HPR, DOSAGEM DO HPR SEM FORNECIMENTO DO MATERIAL
40305562 N 0 0 0 0 0,0000 85,0000
(CADA)
PROVA DO TRH-TSH, DOSAGEM DO TSH SEM FORNECIMENTO DO MATERIAL
40305570 N 0 0 0 0 0,0000 85,0000
(CADA)
PROVA PARA DIABETE INSIPIDO (RESTRICAO HIDRICA NACL 3%
40305589 N 0 0 0 0 0,0000 67,0000
VASOPRESSINA)
40305597 ESTROGENIOS TOTAIS (FENOLESTEROIDES) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40305600 IODO PROTEICO (PBI) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
40305627 PROVAS DE FUNCAO TIREOIDEANA (T3, T4, INDICES E TSH) N 0 0 0 0 0,0000 250,0000
40305740 11-DESOXICORTICOSTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 202,6500
HORMÔNIO GONODOTROFICO CORIONICO QUALITATIVO (HCG-BETA-HCG) -
40305759 N 0 0 0 0 0,0000 65,0000
PESQUISA
HORMÔNIO GONODOTROFICO CORIONICO QUANTITATIVO (HCG-BETA-HCG) -
40305767 N 0 0 0 0 0,0000 65,0000
DOSAGEM
40305775 MACROPROLACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 229,9800
40305783 17-HIDROXICORTICOSTEROIDES (17-OHS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 214,0000
40306011 ADENOVIRUS, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
40306020 ADENOVIRUS, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 82,5000
40306046 ANTICANDIDA - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 67,0000
40306054 ANTI-ACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 57,1440
40306062 ANTI-DNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 57,1440
40306070 ANTI-JO1 - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 64,2880
40306089 ANTI-LA/SSB - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40306097 ANTI-LKM-1 - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 28,5680
40306100 ANTI-RNP - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40306119 ANTI-RO/SSA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
40306127 ANTI-SM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
50/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
40306135 ANTICARDIOLIPINA - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 82,5000
40306143 ANTICARDIOLIPINA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
40306151 ANTICARDIOLIPINA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 71,4320
40306160 ANTICENTRÔMERO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 57,1440
40306194 ANTICORPO ANTIVIRUS DA HEPATITE E (TOTAL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 110,5200
40306208 ANTICORPOS ANTI-ILHOTA DE LANGHERANS - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
40306216 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 66,7300
40306232 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 66,7300
ANTICORPOS ANTIENDOMISIO - IGG, IGM, IGA (CADA) - PESQUISA E/OU
40306259 A 0 0 0 0 0,0000 678,5700
DOSAGEM
40306267 ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, PESQUISAS N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40306275 ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, TITULAGEM N 0 0 0 0 0,0000 70,0000
40306283 ANTICORTEX SUPRA-RENAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 70,0000
40306291 ANTIESCLERODERMA (SCL 70) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
40306305 ANTIGLIADINA (GLUTEN) - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 87,0000
40306313 ANTIGLIADINA (GLUTEN) - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 70,0000
40306330 ANTIMEMBRANA BASAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 75,1440
40306348 ANTIMICROSSOMAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 105,0000
40306356 ANTIMITOCONDRIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40306364 ANTIMITOCONDRIA, M2 - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 64,2880
40306372 ANTIMUSCULO CARDIACO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 57,1440
40306380 ANTIMUSCULO ESTRIADO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40306399 ANTIMUSCULO LISO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40306402 ANTINEUTROFILOS (ANCA) C - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 71,4320
40306410 ANTINEUTROFILOS (ANCA) P - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
40306429 ANTIPARIETAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40306437 ANTIPEROXIDASE TIREOIDEANA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 71,4320
40306445 ASLO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 15,0000
40306453 ASPERGILUS, REACAO SOROLOGICA N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE, CITOMEGALIA, RUBELOA, EB E
40306461 N 0 0 0 0 0,0000 110,5200
OUTROS, CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM - DUT
40306470 BETA-2-MICROGLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 300,0000
40306488 BIOTINIDASE ATIVIDADE DA, QUALITATIVO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 62,5000
40306496 BLASTOMICOSE, REACAO SOROLOGICA N 0 0 0 0 0,0000 27,0000
40306500 BRUCELA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 28,5680
40306518 BRUCELA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 72,7700
40306526 BRUCELA, PROVA RAPIDA N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
40306534 C1Q - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 57,1440
40306542 C3 PROATIVADOR - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 117,4000
40306550 C3A (FATOR B) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 35,7120
40306569 CA 50 - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 168,0000
40306593 CAXUMBA, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 57,1440
40306607 CAXUMBA, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 32,1500
40306615 CHAGAS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
40306623 CHAGAS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 42,8560
40306631 CHLAMYDIA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 67,0000
40306640 CHLAMYDIA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 94,3400
40306658 CISTICERCOSE, AC - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
40306666 CITOMEGALOVIRUS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 67,0000
40306674 CITOMEGALOVIRUS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
40306682 CLOSTRIDIUM DIFFICILE, TOXINA A - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
40306690 COMPLEMENTO C2 - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 35,7120
40306704 COMPLEMENTO C3 - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
40306712 COMPLEMENTO C4 - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
40306739 COMPLEMENTO CH-100 - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 47,3400
40306747 COMPLEMENTO CH-50 - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40306755 CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, DOSAGEM, CADA N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
40306763 CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, PESQUISA, CADA N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
CROSS MATCH (PROVA CRUZADA DE HISTOCOMPATIBILIDADE PARA
40306771 N 0 0 0 0 0,0000 150,0000
TRANSPLANTE RENAL)
CULTURA OU ESTIMULACAO DOS LINFOCITOS 'IN VITRO' POR
40306780 N 0 0 0 0 0,0000 300,0000
CONCANAVALINA, PHA OU POKWEED
40306798 DENGUE - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 130,0000
40306801 ECHOVIRUS (PAINEL) SOROLOGIA PARA N 0 0 0 0 0,0000 266,0000
40306810 EQUINOCOCOSE (HIDATIDOSE), REACAO SOROLOGICA N 0 0 0 0 0,0000 27,0000
40306852 FATOR ANTINUCLEO, (FAN) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
40306860 FATOR REUMATOIDE, QUANTITATIVO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
40306879 FILARIA SOROLOGIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 57,1440
40306887 GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA N 0 0 0 0 0,0000 300,0000
40306895 GIARDIA, REACAO SOROLOGICA N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
40306909 HELICOBACTER PYLORI - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 419,3700
51/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
40306917 HELICOBACTER PYLORI - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 85,7120
40306925 HELICOBACTER PYLORI - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 117,4000
40306933 HEPATITE A - HAV - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
40306941 HEPATITE A - HAV - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 120,0000
HEPATITE B - HBCAC - IGG (ANTI-CORE IGG OU ACOREG) - PESQUISA E/OU
40306950 N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
DOSAGEM
HEPATITE B - HBCAC - IGM (ANTI-CORE IGM OU ACOREM) - PESQUISA E/OU
40306968 N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
DOSAGEM
40306976 HEPATITE B - HBEAC (ANTI HBE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
40306984 HEPATITE B - HBEAG (ANTIGENO 'E') - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
HEPATITE B - HBSAC (ANTI-ANTIGENO DE SUPERFICIE) - PESQUISA E/OU
40306992 N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
DOSAGEM
HEPATITE B - HBSAG (AU, ANTIGENO AUSTRALIA) - PESQUISA E/OU
40307018 N 0 0 0 0 0,0000 70,0000
DOSAGEM
40307026 HEPATITE C - ANTI-HCV - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 200,0000
40307034 HEPATITE C - ANTI-HCV - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 200,0000
40307042 HEPATITE C - IMUNOBLOT - PESQUISA E/OU DOSAGEM A 0 0 0 0 0,0000 549,0000
40307050 HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 200,0000
40307069 HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 140,4000
40307077 HEPATITE DELTA, ANTIGENO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 132,3900
40307085 HERPES SIMPLES - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
40307093 HERPES SIMPLES - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
40307107 HERPES ZOSTER - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
40307115 HERPES ZOSTER - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA (INTRADERMO REACAO IDER ) CANDIDINA,
40307123 CAXUMBA, ESTREPTOQUINASE-DORNASE, PPD, TRICOFITINA, VIRUS N 0 0 0 0 0,0000 27,0000
VACINAL, OUTRO(S), CADA
40307140 HISTONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
40307158 HISTOPLASMOSE, REACAO SOROLOGICA N 0 0 0 0 0,0000 27,0000
40307166 HIV - ANTIGENO P24 - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 200,0000
40307174 HIV1 OU HIV2, PESQUISA DE ANTICORPOS N 0 0 0 0 0,0000 150,0000
40307182 HIV1+ HIV2, (DETERMINACAO CONJUNTA), PESQUISA DE ANTICORPOS N 0 0 0 0 0,0000 200,0000
40307190 HLA-DR - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 67,0000
40307204 HLA-DR+DQ - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 160,0000
40307212 HTLV1 OU HTLV2 PESQUISA DE ANTICORPO (CADA) N 0 0 0 0 0,0000 107,1440
40307220 IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
40307247 IGD - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 71,4320
40307255 IGE, GRUPO ESPECIFICO, CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 64,2880
40307263 IGE, POR ALERGENO (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 78,5680
40307271 IGE, TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 70,0000
40307280 IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
40307298 IGG, SUBCLASSES 1,2,3,4 (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 107,1440
40307301 IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
40307310 IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
IMUNOELETROFORESE (ESTUDO DA GAMOPATIA) - PESQUISA E/OU
40307336 N 0 0 0 0 0,0000 120,0000
DOSAGEM
40307344 INIBIDOR DE C1 ESTERASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
40307352 ISOSPORA, PESQUISA DE ANTIGENO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 25,0000
40307387 LEGIONELLA - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 200,0000
40307395 LEISHMANIOSE - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
40307409 LEPTOSPIROSE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 57,1440
40307417 LEPTOSPIROSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 71,4320
40307425 LEPTOSPIROSE, AGLUTINACAO - PESQUISA N 0 0 0 0 0,0000 33,0000
LINFOCITOS T 'HELPER' CONTAGEM DE (IF COM OKT-4) (CD-4+) CITOMETRIA
40307433 N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
DE FLUXO
LINFOCITOS T SUPRESSORES CONTAGEM DE (IF COM OKT-8) (D-8)
40307441 N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
CITOMETRIA DE FLUXO
40307450 LISTERIOSE, REACAO SOROLOGICA N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40307468 LYME - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 180,0000
40307476 LYME - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 117,4000
40307484 MALARIA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
40307492 MALARIA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 77,0000
40307506 MANTOUX, IDER N 0 0 0 0 0,0000 11,0000
40307522 MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 57,1440
40307530 MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 85,7120
40307565 MONONUCLEOSE - EPSTEIN BARR - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
40307573 MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 150,0000
40307581 MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 150,0000
OUTROS TESTES BIOQUIMICOS PARA DETERMINACAO DO RISCO FETAL
40307603 N 0 0 0 0 0,0000 237,0000
(CADA)
40307611 PARVOVIRUS - IGG, IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 189,0500
40307620 PEPTIDIO INTESTINAL VASOATIVO, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 1.297,2800
52/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
40307638 PPD (TUBERCULINA), IDER N 0 0 0 0 0,0000 15,0000
40307689 REACAO SOROLOGICA PARA COXSACKIE, NEUTRALIZACAO IGG N 0 0 0 0 0,0000 232,2200
40307697 RUBEOLA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40307700 RUBEOLA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 120,0000
40307719 SCHISTOSOMOSE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 27,0000
40307727 SCHISTOSOMOSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
40307735 SIFILIS - FTA-ABS-IGG - PESQUISA N 0 0 0 0 0,0000 35,0000
40307743 SIFILIS - FTA-ABS-IGM - PESQUISA N 0 0 0 0 0,0000 35,7120
40307751 SIFILIS - TPHA - PESQUISA N 0 0 0 0 0,0000 27,0000
40307760 SIFILIS - VDRL N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
40307794 TOXOCARA CANNIS - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40307808 TOXOCARA CANNIS - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40307824 TOXOPLASMOSE IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
40307832 TOXOPLASMOSE IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
40307840 UREASE, TESTE RAPIDO PARA HELICOBACTER PYLORI N 0 0 0 0 0,0000 25,7120
40307859 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO - ELISA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 135,0000
40307867 WAALER-ROSE (FATOR REUMATOIDE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
40307875 WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HIV) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 600,0000
WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HTVI OU HTLVII) (CADA) - PESQUISA
40307883 N 0 0 0 0 0,0000 500,0000
E/OU DOSAGEM
40307891 WIDAL, REACAO DE N 0 0 0 0 0,0000 22,0000
ALERGENOS - PERFIL ANTIGENICO (PAINEL C/36 ANTIGENOS) - PESQUISA
40307905 A 0 0 0 0 0,0000 600,0000
E/OU DOSAGEM
ANTIDESOXIRIBONUCLEASE B, NEUTRALIZACAO QUANTITATIVA - PESQUISA
40307930 N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
E/OU DOSAGEM
ANTIFIGADO (GLOMERULO, TUB. RENAL CORTE RIM DE RATO), IFI - PESQUISA
40307948 N 0 0 0 0 0,0000 70,0000
E/OU DOSAGEM
40307964 CHAGAS, HEMOAGLUTINACAO N 0 0 0 0 0,0000 22,0000
40307972 CHAGAS (MACHADO GUERREIRO) N 0 0 0 0 0,0000 22,0000
COMPLEMENTO C3, C4 - TURBID. OU NEFOLOMETRICO C3A - PESQUISA E/OU
40307999 N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
DOSAGEM
40308014 CRIOGLOBULINAS, CARACTERIZACAO - IMUNOELETROFORESE N 0 0 0 0 0,0000 85,7120
40308022 DNCB - TESTE DE CONTATO N 0 0 0 0 0,0000 27,0000
40308030 FATOR REUMATOIDE, TESTE DO LATEX (QUALITATIVO) - PESQUISA N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
40308090 NBT ESTIMULADO N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
40308120 SARAMPO - ANTICORPOS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 72,7800
40308138 SARAMPO - ANTICORPOS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 60,0700
40308154 TOXOPLASMOSE - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 71,4320
40308162 VARICELA, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 57,1440
40308170 VARICELA, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 71,4320
40308197 Virus sincicial respiratorio - pesquisa direta N 0 0 0 0 0,0000 150,0000
40308200 WEIL FELIX (RICKETSIOSE), REACAO DE AGLUTINACAO N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
40308235 HER2 DOSAGEM DO RECEPTOR - DUT A 0 0 0 0 0,0000 525,0000
40308286 SIFILIS ANTICORPO TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 630,0000
40308294 SIFILIS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 91,2400
40308308 AMEBIASE, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 67,0000
40308316 AMEBIASE, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 67,0000
40308340 Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-Bunnel), cada N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
40308359 PSITACOSE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 179,4000
40308367 PSITACOSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 228,4000
40308383 PROTEINA C REATIVA, QUALITATIVA - PESQUISA N 0 0 0 0 0,0000 15,0000
40308391 PROTEINA C REATIVA, QUANTITATIVA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 67,0000
40308405 ASLO, QUANTITATIVO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 76,0000
PARACOCCIDIOIDOMICOSE, ANTICORPOS TOTAIS / IGG - PESQUISA E/OU
40308413 N 0 0 0 0 0,0000 185,7000
DOSAGEM
40308421 AMEBA, PESQUISA N 0 0 0 0 0,0000 42,8500
40308529 ANTICORPOS ANTIPNEUMOCOCOS N 0 0 0 0 0,0000 465,3800
40308553 ANTI TRANSGLUTAMINASE TECIDUAL - IGA N 0 0 0 0 0,0000 64,0000
40308804 ANTICORPOS ANTI PEPTIDEO CICLICO CITRULINADO - IGG - DUT N 0 0 0 0 0,0000 133,6800
40308901 ACETILCOLINA, ANTICORPOS BLOQUEADOR RECEPTOR N 0 0 0 0 0,0000 200,0000
ADENOSINA DE AMINASE (ADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LIQUIDOS
40309010 N 0 0 0 0 0,0000 64,2880
ORGANICOS
BIOQUIMICA ICR (PROTEINAS + PANDY + GLICOSE + CLORO) - PESQUISA E/OU
40309029 N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
DOSAGEM EM LIQUIDOS ORGANICOS
CELULAS, CONTAGEM TOTAL E ESPECIFICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM
40309037 N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
LIQUIDOS ORGANICOS
CELULAS, PESQUISA DE CELULAS NEOPLASICAS (CITOLOGIA ONCOTICA) -
40309045 N 0 0 0 0 0,0000 122,4000
PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LIQUIDOS ORGANICOS
CRIPTOCOCOSE, CANDIDA, ASPERGILUS (LATEX) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40309053 N 0 0 0 0 0,0000 120,0000
EM LIQUIDOS ORGANICOS

53/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
ELETROFORESE DE PROTEINAS NO LIQUOR, COM CONCENTRACAO -
40309061 N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LIQUIDOS ORGANICOS
H. INFLUENZAE, S. PNEUMONIEAE, N. MENINGITIDIS A, B E C W135 (CADA) -
40309070 N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LIQUIDOS ORGANICOS
HAEMOPHILUS INFLUENZAE - PESQUISA DE ANTICORPOS (CADA)- PESQUISA
40309088 N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
E/OU DOSAGEM EM LIQUIDOS ORGANICOS
INDICE DE IMUNOPRODUCAO (ELETROF. E IGG EM SORO E LIQUOR) -
40309096 S 0 0 0 0 0,0000 308,5760
PESQUISA E/OU DOSAGEM
LCR AMBULATORIAL ROTINA (ASPECTOS COR + INDICE DE COR + CONTAGEM
GLOBAL E ESPECIFICA DE LEUCOCITOS E HEMACIAS + CITOLOGIA
40309100 ONCOTICA + PROTEINA + GLICOSE + CLORO + ELETROFORESE COM N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
CONCENTRACAO + IGG + REACOES PARA NEUROCISTICERCOSE (2) + REACOES
PARA
LCR HOSPITALAR NEUROLOGIA (ASPECTOS COR + INDICES DE COR +
CONTAGEM GLOBAL E ESPECIFICA DE LEUCOCITOS E HEMACIAS + PROTEINA
40309118 N 0 0 0 0 0,0000 1.809,4800
+ GLICOSE + CLORO + REACOES PARA NEUROCISTICERCOSE (2) + REACOES
PARA NEUROLUES (2) + BACTERIOSCOPIA + CULTURA + LATEX PARA BACTE
LCR PRONTO SOCORRO (ASPECTOS COR + INDICE DE COR + CONTAGEM
GLOBAL E ESPECIFICA DE LEUCOCITOS E HEMACIAS + PROTEINA + GLICOSE
40309126 N 0 0 0 0 0,0000 428,5700
+ CLORO + LACTATO + BACTERIOSCOPIA + CULTURA + LATEX PARA
BACTERIAS)
PESQUISA DE BANDAS OLIGOCLONAIS POR ISOFOCALIZACAO - PESQUISA
40309134 A 0 0 0 0 0,0000 533,3600
E/OU DOSAGEM EM LIQUIDOS ORGANICOS
PROTEINA MIELINA BASICA, ANTICORPO ANTI - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40309142 S 0 0 0 0 0,0000 250,0000
EM LIQUIDOS ORGANICOS
PUNCAO CISTERNAL SUBOCCIPTAL COM MANOMETRIA PARA COLETA DE
40309150 N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
LIQUIDO CEFALORRAQUEANO
PUNCAO LOMBAR COM MANOMETRIA PARA COLETA DE LIQUIDO
40309169 N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
CEFALORRAQUEANO
40309177 NONNE-APPLE; REACAO N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
40309185 TAKATA-ARA, REACAO N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40309266 AMINOACIDOS NO LIQUIDO CEFALORRAQUIDIANO S 0 0 0 0 0,0000 3.387,9600
ANTICORPO ANTIESPERMATOZOIDE - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM
40309304 N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
LIQUIDOS ORGANICOS
ESPERMOGRAMA (CARACTERES FISICOS, PH, FLUDIFICACAO, MOTILIDADE,
40309312 N 0 0 0 0 0,0000 33,0000
VITALIDADE, CONTAGEM E MORFOLOGIA)
ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENETRACAO 'IN VITRO', VELOCIDADE
40309320 N 0 0 0 0 0,0000 65,0000
PENETRACAO VERTICAL, COLOCACAO VITAL, TESTE DE REVITALIZACAO
40309401 CLEMENTS, TESTE N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
40309410 ESPECTROFOTOMETRIA DE LIQUIDO AMNIOTICO N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
FOSFOLIPIDIOS (RELACAO LECITINA/ESFINGOMIELINA) - PESQUISA E/OU
40309428 N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
DOSAGEM EM LIQUIDOS ORGANICOS
MATURIDADE PULMONAR FETAL - - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LIQUIDOS
40309436 N 0 0 0 0 0,0000 115,0000
ORGANICOS
ROTINA DO LIQUIDO AMNIOTICO-AMNIOGRAMA (CITOLOGICO
40309444 N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
ESPECTROFOTOMETRIA, CREATININA E TESTE DE CLEMENTS)
CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LIQUIDOS
40309509 N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
ORGANICOS
40309517 RAGOCITOS, PESQUISA N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
ROTINA LIQUIDO SINOVIAL - CARACTERES FISICOS, CITOLOGIA, PROTEINAS,
40309525 N 0 0 0 0 0,0000 67,0000
ACIDO URICO, LATEX P/ F.R., BACT.
40310019 A FRESCO, EXAME N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
40310035 ANTIBIOGRAMA P/ BACILOS ALCOOL-RESISTENTES - DROGAS DE 2 LINHAS N 0 0 0 0 0,0000 106,0000
40310043 ANTIGENOS FUNGICOS, PESQUISA N 0 0 0 0 0,0000 85,7120
B.A.A.R. (ZIEHL OU FLUORESCENCIA, PESQUISA DIRETA E APOS
40310051 N 0 0 0 0 0,0000 15,0000
HOMOGENEIZACAO) - PESQUISA
40310060 BACTERIOSCOPIA (GRAM, ZIEHL, ALBERT ETC), POR LAMINA N 0 0 0 0 0,0000 15,0000
40310078 CHLAMYDIA, CULTURA N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
40310086 COLERA - IDENTIFICACAO (SOROTIPAGEM INCLUIDA) N 0 0 0 0 0,0000 150,0000
40310094 CORPUSCULOS DE DONOVANI, PESQUISA DIRETA DE N 0 0 0 0 0,0000 17,8600
40310108 Criptococo (tinta da China), pesquisa de N 0 0 0 0 0,0000 17,8600
40310116 CRIPTOSPORIDIUM, PESQUISA N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
40310124 CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLOGICOS) N 0 0 0 0 0,0000 35,0000
40310132 CULTURA PARA BACTERIAS ANAEROBICAS N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
40310140 CULTURA PARA FUNGOS N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
40310159 CULTURA PARA MYCOBACTERIUM N 0 0 0 0 0,0000 70,0000
CULTURA QUANTITATIVA DE SECRECOES PULMONARES, QUANDO
40310167 N 0 0 0 0 0,0000 105,0000
NECESSITAR TRATAMENTO PREVIO C/ N.C.A.

54/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
CULTURA, FEZES: SALMONELA, SHIGELLAE E ESC. COLI ENTEROPATOGENICAS,
40310175 ENTEROINVASORA (SOROL. INCLUIDA) + CAMPYLOBACTER SP. + E. COLI N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
ENTERO-HEMORRAGICA
CULTURA, FEZES: SALMONELLA, SHIGELLA E ESCHERICHIA COLI
40310183 N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
ENTEROPATOGENICAS (SOROLOGIA INCLUIDA)
40310191 CULTURA, HERPESVIRUS OU OUTRO N 0 0 0 0 0,0000 53,0000
40310205 CULTURA, MICOPLASMA OU UREAPLASMA N 0 0 0 0 0,0000 67,0000
40310213 CULTURA, URINA COM CONTAGEM DE COLÔNIAS N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
40310221 ESTREPTOCOCOS - A, TESTE RAPIDO N 0 0 0 0 0,0000 57,1440
40310230 FUNGOS, PESQUISA DE (A FRESCO LACTOFENOL, TINTA DA CHINA) N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
40310248 HEMOCULTURA (POR AMOSTRA) N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
40310256 HEMOCULTURA AUTOMATIZADA (POR AMOSTRA) N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
40310264 HEMOCULTURA PARA BACTERIAS ANAEROBIAS (POR AMOSTRA) N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
40310272 HEMOPHILUS (BORDETELLA) PERTUSSIS - PESQUISA N 0 0 0 0 0,0000 53,0000
40310280 Hansen, pesquisa de (por material) N 0 0 0 0 0,0000 25,0000
40310299 LEPTOSPIRA (CAMPO ESCURO APOS CONCENTRACAO) PESQUISA N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
MICROORGANISMOS - TESTE DE SENSIBILIDADE A DROGAS MIC, POR DROGA
40310302 N 0 0 0 0 0,0000 199,0000
TESTADA
40310310 Paracoccidioides, pesquisa de N 0 0 0 0 0,0000 25,0000
40310329 PNEUMOCYSTI CARINII, PESQUISA POR COLORACAO ESPECIAL N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
40310337 ROTAVIRUS, PESQUISA, ELISA N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
40310345 TREPONEMA (CAMPO ESCURO) - PESQUISA N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40310361 CITOMEGALOVIRUS - SHELL VIAL - PESQUISA S 0 0 0 0 0,0000 1.262,0000
40310370 MICROSPORIDIA, PESQUISA NAS FEZES N 0 0 0 0 0,0000 25,0000
40310388 Sarcoptes scabei, pesquisa N 0 0 0 0 0,0000 15,0000
40310400 CULTURA AUTOMATIZADA - MICROBIOLOGIA N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
ANTIBIOGRAMA (TESTE DE SENSIBILIDADE E ANTIBIOTICOS E
40310418 N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
QUIMIOTERAPICOS), POR BACTERIA - NAO AUTOMATIZADO
40310426 Antibiograma automatizado N 0 0 0 0 0,0000 90,0000
40310434 Leishmania, pesquisa N 0 0 0 0 0,0000 181,0000
40310515 PESQUISA DE ANTIGENOS BACTERIANOS N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
40310540 PROTOZOARIOS, CULTURA PARA N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40310558 STREPTOCOCCUS B HEMOL CULTURA QUALQUER MATERIAL N 0 0 0 0 0,0000 62,1400
40310566 TESTE DE SENSIBILIDADE MYCOBACTERIUM CEPAS DE BACTERIAS N 0 0 0 0 0,0000 178,5680
40310590 ANTIGENOS BACTERIANOS / VARIOS MATERIAIS N 0 0 0 0 0,0000 195,4300
40310604 ANTIFUNGIGRAMA N 0 0 0 0 0,0000 196,4200
40310612 CHLAMYDIA TRACHOMATIS, EXAME DIRETO PARA VARIOS MATERIAIS N 0 0 0 0 0,0000 67,0000
40310620 CULTURA, PARA AGENTES MULTIRRESISTENTES, VARIOS MATERIAIS N 0 0 0 0 0,0000 98,4500
40310647 CULTURA QUANTITATIVA QUEIMADOS (PELE) N 0 0 0 0 0,0000 98,4500
40310671 CULTURA EM LEITE MATERNO N 0 0 0 0 0,0000 98,4500
40310728 FUNGOS MORFOLOGIA/BIOQUIMICA N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
40310736 Identificacao de bacterias por metodo sorologico/bioquimico N 0 0 0 0 0,0000 28,5700
40311015 ACIDO CITRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40311023 ACIDO HOMOGENTISICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
40311031 ALCAPTONURIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40311040 CALCULOS URINARIOS - ANALISE N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
CATECOLAMINAS FRACIONADAS - DOPAMINA, EPINEFRINA, NOREPINEFRINA
40311058 N 0 0 0 0 0,0000 232,1400
(CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA
40311066 CISTINURIA, PESQUISA N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
40311074 COPROPORFIRINA III - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
40311082 CORPOS CETÔNICOS, PESQUISA - NA URINA N 0 0 0 0 0,0000 7,1440
40311090 CROMATOGRAFIA DE ACUCARES - NA URINA N 0 0 0 0 0,0000 67,0000
40311104 DISMORFISMO ERITROCITARIO, PESQUISA (CONTRASTE DE FASE) - NA URINA N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
ERROS INATOS DO METABOLISMO BATERIAS DE TESTES QUIMICOS DE
40311112 N 0 0 0 0 0,0000 33,0000
TRIAGEM EM URINA (MINIMO DE 6 TESTES)
40311120 FRUTOSURIA, PESQUISA N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
40311139 GALACTOSURIA, PESQUISA N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40311147 LIPOIDES, PESQUISA - NA URINA N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40311155 MELANINA, PESQUISA - NA URINA N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40311163 METANEFRINAS URINARIAS, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
40311171 MICROALBUMINURIA N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
40311180 PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINARIO N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
40311198 PORFOBILINOGENIO, PESQUISA - NA URINA N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40311201 PROTEINAS DE BENCE JONES, PESQUISA - NA URINA N 0 0 0 0 0,0000 11,0000
ROTINA DE URINA (CARACTERES FISICOS, ELEMENTOS ANORMAIS E
40311210 N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
SEDIMENTOSCOPIA)
40311228 Uroporfirinas, dosagem N 0 0 0 0 0,0000 15,2500
40311236 2,5-HEXANODIONA, DOSAGEM NA URINA N 0 0 0 0 0,0000 19,9200
40311244 CISTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
40311252 PORFOBILINOGENIO - NA URINA N 0 0 0 0 0,0000 76,0000
40311260 ACIDEZ TITULAVEL - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
55/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
40311287 BETA MERCAPTO-LACTATO-DISULFIDURIA,PESQUISA - NA URINA N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40311295 CONTAGEM SEDIMENTAR DE ADDIS N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
40311309 ELETROFORESE DE PROTEINAS URINARIAS, COM CONCENTRACAO N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
40311317 FENILCETONURIA, PESQUISA N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
40311325 HISTIDINA, PESQUISA - NA URINA N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40311341 MIOGLOBINA, PESQUISA - NA URINA N 0 0 0 0 0,0000 21,4320
40311350 OSMOLALIDADE, DETERMINACAO - NA URINA N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
40311368 PROVA DE CONCENTRACAO (FISHBERG OU VOLHARD) - NA URINA N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40311376 PROVA DE DILUICAO - NA URINA N 0 0 0 0 0,0000 15,0000
40311392 TIROSINOSE, PESQUISA - NA URINA N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
40311430 HEMOGLOBINA LIVRE NA URINA (AMOSTRA ISOLADA) N 0 0 0 0 0,0000 9,6000
40311465 SUBSTANCIAS REDUTORAS, PESQUISA (URINA) N 0 0 0 0 0,0000 8,0000
40311473 TESTE DE CONCENTRACAO URINARIA APOS DDAVP N 0 0 0 0 0,0000 9,6000
40311503 PESQUISA DE SULFATIDEOS E MATERIAL METACROMATICO NA URINA N 0 0 0 0 0,0000 112,8500
40312020 CROMATINA SEXUAL, PESQUISA - DUT N 0 0 0 0 0,0000 53,1400
40312046 IONTOFORESE PARA A COLETA DE SUOR, COM DOSAGEM DE CLORO N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
40312054 MUCO-NASAL, PESQUISA DE EOSINOFILOS E MASTOCITOS N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
PERFIL METABOLICO PARA LITIASE RENAL: SANGUE (CA, P, AU, CR) URINA:
40312062 N 0 0 0 0 0,0000 285,7143
(CA, AU, P, CITR, PESQ. CISTINA) AMP-CICLICO
GASTROACIDOGRAMA - SECRECAO BASAL PARA 60' E 4 AMOSTRAS APOS O
40312070 N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
ESTIMULO (FORNECIMENTO DE MATERIAL INCLUSIVE TUBAGEM), TESTE
40312097 PANCREOZIMA - SECRETINA NO SUCO DUODENAL, TESTE N 0 0 0 0 0,0000 67,0000
ROTINA DA BILES A, B, C E DO SUCO DUODENAL (CARACTERES FISICOS E
40312100 N 0 0 0 0 0,0000 64,0000
MICROSCOPICOS INCLUSIVE TUBAGEM)
PERFIL REUMATOLOGICO (ACIDO URICO, ELETROFORESE DE PROTEINAS, FAN,
40312127 N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
VHS, PROVA DO LATEX P/F. R, W. ROSE)
40312135 PH - TORNASSOL - PESQUISA N 0 0 0 0 0,0000 7,1440
PROVA ATIVIDADE DE FEBRE REUMATICA (ASLO, ELETROFORESE DE
40312143 N 0 0 0 0 0,0000 75,0000
PROTEINAS, MUCO-PROTEINAS E PROTEINA 'C' REATIVA)
PROVAS DE FUNCAO HEPATICA (BILIRRUBINAS, ELETROFORESE DE
40312151 N 0 0 0 0 0,0000 90,0000
PROTEINAS, FA, TGO, TGP E GAMA-PGT)
TESTE DO PEZINHO BASICO (TSH NEONATAL + FENILALANINA +
40312160 N 0 0 0 0 0,0000 142,8600
ELETROFORESE DE HB PARA TRIAGEM DE HEMOPATIAS)
Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina
40312178 N 0 0 0 0 0,0000 142,8600
+ Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias)
40312194 COLETA DE ESCARRO INDUZIDA N 0 0 0 0 0,0000 59,7000
40312224 ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM - DUT A 0 0 0 0 0,0000 1.157,1400
40312232 IDENTIFICACAO DE VERME N 0 0 0 0 0,0000 39,2800
40312240 ISOLAMENTO DE MICROORGANISMOS ESPECIAIS N 0 0 0 0 0,0000 207,1400
40312259 LAVADO GASTRICO, COLHEITA POR N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40312267 LIQUIDO PLEURAL CITOLOGICO N 0 0 0 0 0,0000 70,0000
ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO (PARA CHUMBO INORGANICO) - PESQUISA
40313018 N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
E/OU DOSAGEM
ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO DESIDRATASE (PARA CHUMBO
40313026 N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
INORGANICO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40313034 ACIDO FENILGLIOXILICO (PARA ESTIRENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40313042 ACIDO HIPURICO (PARA TOLUENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40313050 ACIDO MANDELICO (PARA ESTIRENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40313069 ACIDO METILHIPURICO (PARA XILENOS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
40313077 ACIDO SALICILICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 17,1440
CARBOXIHEMOGLOBINA (PARA MONOXIDO DE CARBONO DICLOROMETANO)
40313093 N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
- PESQUISA E/OU DOSAGEM
40313107 CHUMBO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
COLINESTERASE (PARA CARBAMATOS ORGANOFOSFORADOS) - PESQUISA
40313115 N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
E/OU DOSAGEM
COPROPORFIRINAS (PARA CHUMBO INORGANICO) - PESQUISA E/OU
40313123 N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
DOSAGEM
40313140 ETANOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 43,0000
40313158 FENOL (PARA BENZENO, FENOL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40313166 FLUOR (PARA FLUORETOS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40313174 FORMALDEIDO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 42,8560
META-HEMOGLOBINA (PARA ANILINA NITROBENZENO) - PESQUISA E/OU
40313182 N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
DOSAGEM
METAIS AL, AS, CD, CR, MN, HG, NI, ZN, CO, OUTRO (S) ABSORCAO ATÔMICA
40313190 N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
(CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40313204 METANOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
40313212 P-AMINOFENOL (PARA ANILINA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
PROTOPORFIRINAS ZN (PARA CHUMBO INORGANICO) - PESQUISA E/OU
40313247 N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
DOSAGEM
40313263 SULFATOS ORGANICOS OU INORGANICOS, PESQUISA (CADA) N 0 0 0 0 0,0000 18,0000

56/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS (PARA TETRACLOROETILENO,
40313280 N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
TRICLOROETANO, TRICLOROETILENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40313301 ACIDO METIL MALÔNICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM S 0 0 0 0 0,0000 995,9200
40313310 CROMO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
40313328 ZINCO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 70,0000
40313336 SALICILATOS, PESQUISA N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40313344 METIL ETIL CETONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 92,4000
40314022 CITOMEGALOVIRUS - QUALITATIVO, POR PCR - PESQUISA - DUT A 0 0 0 0 0,0000 566,6600
40314030 CITOMEGALOVIRUS - QUANTITATIVO, POR PCR - PESQUISA A 0 0 0 0 0,0000 835,1400
40314049 CROMOSSOMO PHILADELFIA - PESQUISA A 0 0 0 0 0,0000 140,0000
40314057 FATOR V DE LEIDEN POR PCR - PESQUISA - DUT A 0 0 0 0 0,0000 650,0000
DOENCAS DO GENE CFTL (FIBROSE CISTICA) PESQUISA DE UMA MUTACAO
40314065 S 0 0 0 0 0,0000 833,3300
(DF508) - DUT
40314081 HEPATITE B (QUANTITATIVO) PCR - PESQUISA - DUT S 0 0 0 0 0,0000 1.116,6600
40314090 HEPATITE C (QUALITATIVO) POR PCR - PESQUISA S 0 0 0 0 0,0000 558,3300
40314103 HEPATITE C (QUANTITATIVO) POR PCR - PESQUISA S 0 0 0 0 0,0000 1.116,6600
40314111 HEPATITE C - GENOTIPAGEM - PESQUISA - DUT S 0 0 0 0 0,0000 928,5750
40314120 HIV - CARGA VIRAL PCR - PESQUISA S 0 0 0 0 0,0000 1.116,6600
40314138 HIV - QUALITATIVO POR PCR - PESQUISA S 0 0 0 0 0,0000 533,3300
40314146 HIV, GENOTIPAGEM - PESQUISA - DUT S 0 0 0 0 0,0000 1.071,4500
HPV (VIRUS DO PAPILOMA HUMANO) + SUBTIPAGEM QUANDO NECESSARIO
40314154 A 0 0 0 0 0,0000 475,0000
PCR - PESQUISA
40314162 HTLV I / II POR PCR (CADA) - PESQUISA S 0 0 0 0 0,0000 550,0000
40314170 MYCOBACTERIA PCR - PESQUISA S 0 0 0 0 0,0000 500,0000
40314197 PROTEINA S TOTAL + LIVRE, DOSAGEM S 0 0 0 0 0,0000 121,0000
40314227 TOXOPLASMOSE POR PCR - PESQUISA S 0 0 0 0 0,0000 450,0000
40314235 X FRAGIL POR PCR - PESQUISA - DUT S 0 0 0 0 0,0000 1.166,6600
40314243 CHLAMYDIA POR BIOLOGIA MOLECULAR - PESQUISA N 0 0 0 0 0,0000 168,3300
40314251 CITOGENETICA DE MEDULA OSSEA S 0 0 0 0 0,0000 1.100,0000
AMPLIFICACAO DE MATERIAL POR BIOLOGIA MOLECULAR (OUTROS
40314260 S 0 0 0 0 0,0000 700,0000
AGENTES) - DUT
40314278 Pesquisa de outros agentes por PCR S 0 0 0 0 0,0000 358,5700
40314286 PESQUISA DE MUTACAO DE ALELO ESPECIFICO POR PCR - DUT S 0 0 0 0 0,0000 378,0000
RESISTENCIA A AGENTES ANTIVIRAIS POR BIOLOGIA MOLECULAR (CADA
40314294 A 0 0 0 0 0,0000 1.100,0000
DROGA) - PESQUISA - DUT
40314308 QUANTIFICACAO DE OUTROS AGENTES POR PCR S 0 0 0 0 0,0000 833,3400
40314359 EPSTEIN BARR VIRUS POR PCR A 0 0 0 0 0,0000 675,0000
40314413 HEPATITE C QUANTITATIVO POR TMA - DUT A 0 0 0 0 0,0000 558,3300
40314430 HLA B27, FENOTIPAGEM - DUT S 0 0 0 0 0,0000 290,0000
40314448 HPV ONCOPROTEINAS VIRAIS E6/E7, PESQUISA A 0 0 0 0 0,0000 107,1400
40314502 HIV AMPLIFICACAO DO DNA (PCR) A 0 0 0 0 0,0000 642,8560
40314537 CHLAMYDIA - PCR, AMPLIFICACAO DE DNA A 0 0 0 0 0,0000 164,2880
40314545 MYCOBACTERIA AMPLIFICACAO DE DNA (PCR) S 0 0 0 0 0,0000 373,0000
40314561 ZIKA VIRUS, POR PCR S 0 0 0 0 0,0000 500,0000
40316017 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 165,0000
3 ALFA ANDROSTONEDIOL GLUCORONIDEO (3ALFDADIOL) - PESQUISA E/OU
40316025 N 0 0 0 0 0,0000 85,7120
DOSAGEM
40316033 ACIDO VANILMANDELICO (VMA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 33,0000
40316041 ADRENOCORTICOTROFICO, HORMÔNIO (ACTH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 210,0000
40316050 ALDOSTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 125,0000
40316068 ALFA-FETOPROTEINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 125,0000
40316076 ANDROSTENEDIONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 160,0000
40316084 ANTICORPO ANTI-RECEPTOR DE TSH (TRAB) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 178,5680
40316092 ANTICORPOS ANTIINSULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
40316106 ANTICORPOS ANTITIREOIDE (TIREOGLOBULINA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 105,0000
40316114 ANTIGENO AUSTRALIA (HBSAG) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 22,0000
40316122 ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO (CEA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 190,0000
ANTIGENO ESPECIFICO PROSTATICO LIVRE (PSA LIVRE) - PESQUISA E/OU
40316130 N 0 0 0 0 0,0000 130,0000
DOSAGEM
ANTIGENO ESPECIFICO PROSTATICO TOTAL (PSA) - PESQUISA E/OU
40316149 N 0 0 0 0 0,0000 130,0000
DOSAGEM
40316157 ANTI-TPO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 105,0000
40316165 CALCITONINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 225,0000
40316173 CATECOLAMINAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 33,0000
40316181 COMPOSTO S (11-DESOXICORTISOL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 120,0000
40316190 CORTISOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 75,0000
40316203 CRESCIMENTO, HORMÔNIO DO (HGH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 90,0000
40316211 DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 105,0000
40316220 DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 160,0000

57/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA, ANTICONVULSIVANTE, DIGITALICO, ETC.)
40316238 N 0 0 0 0 0,0000 150,0000
CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40316246 ESTRADIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
40316254 ESTRIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 110,0000
40316262 ESTRONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
40316270 FERRITINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 125,0000
40316289 FOLICULO ESTIMULANTE, HORMÔNIO (FSH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 65,0000
40316297 GASTRINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
GLOBULINA DE LIGACAO DE HORMÔNIOS SEXUAIS (SHBG) - PESQUISA E/OU
40316300 N 0 0 0 0 0,0000 178,5680
DOSAGEM
GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) - PESQUISA E/OU
40316319 N 0 0 0 0 0,0000 180,0000
DOSAGEM
GONADOTROFICO CORIÔNICO, HORMÔNIO (HCG) - PESQUISA E/OU
40316327 N 0 0 0 0 0,0000 65,0000
DOSAGEM
40316335 HORMÔNIO LUTEINIZANTE (LH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 65,0000
40316343 IMUNOGLOBULINA (IGE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 70,0000
40316351 INDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 85,0000
40316360 INSULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 55,0000
MARCADORES TUMORAIS (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, ETC.) CADA -
40316378 N 0 0 0 0 0,0000 200,0000
PESQUISA E/OU DOSAGEM
40316386 OSTEOCALCINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 128,5680
40316394 PEPTIDEO C - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 125,0000
40316408 PROGESTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 105,0000
40316416 PROLACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 85,0000
40316424 PTH - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 200,0000
40316432 RENINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 110,0000
40316440 SOMATOMEDINA C (IGF1) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 200,0000
SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA) - PESQUISA E/OU
40316459 N 0 0 0 0 0,0000 110,0000
DOSAGEM
40316467 T3 LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 85,0000
40316475 T3 RETENCAO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 55,0000
40316483 T3 REVERSO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 195,0000
40316491 T4 LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 85,0000
40316505 TESTOSTERONA LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 150,0000
40316513 TESTOSTERONA TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 105,0000
40316521 TIREOESTIMULANTE, HORMÔNIO (TSH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 85,0000
40316530 TIREOGLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 140,0000
40316548 TIROXINA (T4) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 65,0000
40316556 TRIIODOTIRONINA (T3) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 65,0000
40316564 VASOPRESSINA (ADH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 141,4000
40316572 VITAMINA B12 - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 85,0000
40316599 AMP CICLICO NEFROGENICO NA URINA (24H) N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40316602 AMP CICLICO NEFROGENICO NA URINA (AMOSTRA ISOLADA) N 0 0 0 0 0,0000 18,0000
40316661 AQUAPORINA 4 (AQP4) N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
40316769 DEOXICORTICOSTERONA, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 202,6500
40316785 DOSAGEM DE ACIDO HIPURICO EM URINA N 0 0 0 0 0,0000 92,8500
40316831 GLICOSE APOS ESTIMULO/GLUCAGON N 0 0 0 0 0,0000 41,2500
40316866 GONADOTROFINA CORIÔNICA - HEMAGLUTINACAO OU LATEX N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40316874 HGH ESTIMULO COM EXERCICIO E CLONIDINA, HGH N 0 0 0 0 0,0000 55,0000
40316955 INSULINA LIVRE N 0 0 0 0 0,0000 55,0000
40316963 INSULINA TOTAL E LIVRE N 0 0 0 0 0,0000 55,0000
40317080 PROVA DE SOBRECARGA DE GLICOSE PARA INSULINA N 0 0 0 0 0,0000 97,1400
40317129 TESTE COM ACTH PARA DOSAGEM DE DHEA N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
40317137 TESTE COM CALCIO PARA DOSAR CALCITONINA N 0 0 0 0 0,0000 140,0000
40317145 TESTE COM CORTROSINA PARA 17 ALFA HIDROXIPROGESTERONA N 0 0 0 0 0,0000 165,0000
40317153 TESTE COM ESTIMULO PARA RENINA APOS CAPTOPRIL N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
40317161 TESTE DE ESTIMULO COM CORTROSINA PARA11 DESOXICORTISOL N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
40317170 TESTE DE ESTIMULO COM TRH PARA DOSAGEM DE GH N 0 0 0 0 0,0000 55,0000
40317188 TESTE DE ESTIMULO DO GH PELA INSULINA (4 DOSAGENS DE GH) N 0 0 0 0 0,0000 90,0000
40317196 TESTE DE ESTIMULO DO GH PELO EXERCICIO (CADA DOSAGEM DE GH) N 0 0 0 0 0,0000 117,5700
40317200 TESTE DE ESTIMULO DO GH PELO GLUCAGON (4 DOSAGENS DE GH) N 0 0 0 0 0,0000 55,0000
TESTE DE SUPRESSAO DO GH PELA SOBRECARGA DE GLICOSE (CADA
40317226 N 0 0 0 0 0,0000 90,0000
DOSAGEM DE GH)
40317250 CURVA INSULINICA E GLICEMICA CLASSICA N 0 0 0 0 0,0000 360,0000
40317269 CURVA INSULINICA E GLICEMICA (2 DOSAGENS) N 0 0 0 0 0,0000 360,0000
40317277 CURVA INSULINICA E GLICEMICA (3 DOSAGENS) N 0 0 0 0 0,0000 360,0000
40317285 CURVA INSULINICA E GLICEMICA (4 DOSAGENS) N 0 0 0 0 0,0000 360,0000
40317293 CURVA INSULINICA E GLICEMICA (5 DOSAGENS) N 0 0 0 0 0,0000 360,0000
40317374 CORTISOL RITMO (2 DOSAGENS) N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
40317390 CURVA INSULINICA E GLICEMICA (6 DOSAGENS) N 0 0 0 0 0,0000 360,0000
40317404 METANEFRINAS URINARIA APOS CLONIDINA N 0 0 0 0 0,0000 46,0000
40317412 PARATOMÔNIO, PROTEINA RELACIONADA, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
58/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM

40317420 PROTEINA LIGADORA DO HORMÔNIO DE CRESCIMENTO (HGH), DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 75,0000


40317439 RESTRICAO HIDRICA, TESTE N 0 0 0 0 0,0000 200,0000
PROVA FUNCIONAL DE ESTIMULO DA PROLACTINA APOS TRH SEM
40317471 N 0 0 0 0 0,0000 85,0000
FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO (POR DOSAGEM)
40319032 CADEIA KAPPA LEVE LIVRE N 0 0 0 0 0,0000 11,0000
40319040 CADEIA KAPPA-LAMBDA LEVE LIVRE N 0 0 0 0 0,0000 11,0000
40319091 FATOR X ATIVADO N 0 0 0 0 0,0000 190,1000
40319113 HEMACIAS, CONTAGEM N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
40319121 HEMACIAS, TEMPO DE SOBREVIDA DAS N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
40319130 HEMOGLOBINA FETAL, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40319148 HEMOLISE N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
40319172 MICROESFEROCITOS, PESQUISA DE N 0 0 0 0 0,0000 22,0000
40319199 NEUTROFILOS, PESQUISA DE N 0 0 0 0 0,0000 71,4300
40319229 PESQUISA HEMOGLOBINA H N 0 0 0 0 0,0000 53,5700
40319253 PROVA FUNCIONAL DDAVP - VON WILLEBRAND (1HORA) N 0 0 0 0 0,0000 200,0000
40319261 PROVA FUNCIONAL DDAVP - VON WILLEBRAND (4HORAS) N 0 0 0 0 0,0000 200,0000
40319270 TEMPO DE LISE DE EUGLOBULINA N 0 0 0 0 0,0000 346,4200
40319288 TESTE CRUZADO DE GRUPOS SANGUINEOS N 0 0 0 0 0,0000 180,0000
40319296 TESTE DE ESTIMULO DDAQVP PARA DOSAGEM DE CORTISOL E ACTH S 0 0 0 0 0,0000 278,1900
ANALISE DE MULTIMEROS PARA PACIENTES COM DOENCA DE VON
40319318 A 0 0 0 0 0,0000 1.239,0000
WILLEBRAND
40319326 PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTACAO - DUT S 0 0 0 0 0,0000 569,1000
40319334 CD 52 MARCADOR ISOLADO N 0 0 0 0 0,0000 176,4000
40319369 CD3, IMUNOFENOTIPAGEM N 0 0 0 0 0,0000 176,4000
40319377 CD34, IMUNOFENOTIPAGEM N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
40319385 CICLINA D1, IMUNOFENOTIPAGEM N 0 0 0 0 0,0000 176,4000
40319393 ADESIVIDADE PLAQUETARIA N 0 0 0 0 0,0000 53,0000
40319407 TEMPO DE COAGULACAO ATIVADO (TCA) N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
40319415 TESTE DE VIABILIDADE CELULAR, CITOMETRIA DE FLUXO, OUTROS MATERIAIS N 0 0 0 0 0,0000 176,4000
40319431 CROSS MATCH PLAQUETARIO N 0 0 0 0 0,0000 210,7100
40319440 FATOR II, DOSAGEM DO INIBIDOR - DUT A 0 0 0 0 0,0000 176,4000
40319458 FATOR VII, DOSAGEM DO INIBIDOR - DUT A 0 0 0 0 0,0000 176,4000
40319466 FIBRINOGENIO QUANTITATIVO, NEFELOMETRIA N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
40319474 HEMOGLOBINOPATIAS, NEONATAL, SANGUE PERIFERICO N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
40321029 DEFICIENCIA DA MCAD - DUT S 0 0 0 0 0,0000 714,2800
40321096 DOSAGEM DE FERRO EM TECIDO HEPATICO N 0 0 0 0 0,0000 46,2800
40321142 EFEXOR, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 109,6300
40321207 HOMOCISTINA, PESQUISA DE N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40321223 IMIPENEM, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 46,2800
40321231 INDICE DE SATURACAO DE FERRO N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40321312 ITRACONAZOL N 0 0 0 0 0,0000 17,8500
40321347 LEVETIRACETAM, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 18,0000
40321380 MARCADORES CARDIACOS DIAGNOSTICOS N 0 0 0 0 0,0000 109,6100
40321410 NEURONTIN N 0 0 0 0 0,0000 21,4200
40321460 PAROXETINA, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 109,6300
40321479 PENICILINA, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 18,0000
40321509 PORFIRINAS FRACIONADAS PLASMATICAS A 0 0 0 0 0,0000 57,1400
40321517 PROZAC, DOSAGEM (SANGUE) N 0 0 0 0 0,0000 109,6300
40321568 SIROLIMUS, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 137,0000
40321614 TOPIRAMATO, DOSAGEM (SANGUE) N 0 0 0 0 0,0000 120,1900
40321681 VIGABATRINA, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 70,0000
40321690 CEFALEXINA DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 18,0000
40321703 CEFTRIAXONA DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 18,0000
40321711 CLINDAMICINA, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 18,0000
40321720 CLOBAZAM DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 60,6800
40321738 CLONAZEPAN, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 60,6800
40321754 CLOZAPINA, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 60,6800
40321762 COLINESTERASE COM INIBICAO DE DIBUCAINA N 0 0 0 0 0,0000 70,0000
40321770 DISOPIRAMIDA, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 138,0800
40321789 DISSULFIRAM, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 74,7400
40321797 DOXEPINA, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 109,6300
40321800 FLUNITRAZEPAM, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 60,6800
40321819 FLUOXETINA, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 109,6300
40321827 GALACTOCEREBROSIDASE, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 120,7100
40321916 LORAZEPAM, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 18,0000
40321967 MANGANES SERICO, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 111,6700
40321975 MAPROTILINA, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 109,6300
40321983 MIDAZOLAM, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 18,0000
40322025 PIRIMETAMINA, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 18,0000
40322041 SULFADIAZINA, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 112,9800
59/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
40322050 SULFAMETOXAZOL, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 112,9800
40322068 SULFAPIRIDINA, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 74,7400
40322076 SULFISOXAZOL, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 112,9800
40322084 SWELLING TEST N 0 0 0 0 0,0000 18,0000
40322114 VANCOMICINA, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 53,8100
40322157 ACIDO FITANICO N 0 0 0 0 0,0000 18,0000
40322165 ACIDO HIALURONICO N 0 0 0 0 0,0000 18,0000
40322173 IDURONATO-2 SULFATASE, DOSAGEM A 0 0 0 0 0,0000 628,5700
40322181 N-ACETILGALACTOSAMINIDASE, DOSAGEM A 0 0 0 0 0,0000 114,2800
40322190 N-ACETILGLICOSAMINIDASE, DOSAGEM A 0 0 0 0 0,0000 60,0000
40322220 PENTACLOROFENOL, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 74,7400
40322246 RECEPTOR SOLUVEL DE TRANSFERRINA N 0 0 0 0 0,0000 18,0000
40322270 ACIDO CITRICO (CITRATO), DOSAGEM SANGUE N 0 0 0 0 0,0000 18,0000
40322289 ACIDO CITRICO (CITRATO), DOSAGEM ESPERMA N 0 0 0 0 0,0000 18,0000
40322300 CURVA GLICEMICA CLASSICA (5 DOSAGENS) N 0 0 0 0 0,0000 55,0000
40322319 EVEROLIMUS, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 18,0000
40322351 10,11 EPOXIDO CARBAMAZEPINAM, SORO N 0 0 0 0 0,0000 56,5000
40322360 Alfa fetoproteina L3, liquor N 0 0 0 0 0,0000 125,0000
40322378 ALBUMINA, LIQUOR N 0 0 0 0 0,0000 22,0500
40322386 ALFA-GALACTOSIDADE, DOSAGEM PLASMATICA N 0 0 0 0 0,0000 120,5400
40322394 ALFA L-IDURONASE, PLASMA N 0 0 0 0 0,0000 109,7600
40322408 BICARBONATO NA URINA, AMOSTRA ISOLADA N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40322432 COBRE ERITROCITARIO, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
40322467 INDICE DE ACIDO URICO/CREATININA N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40322475 INDICE DE CALCIO/CREATININA N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40322483 INDICE DE PROTEINA/CREATININA N 0 0 0 0 0,0000 15,0000
40322491 TRIPSINA, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40322505 ZINCO ERITROCITARIO, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 74,7400
40322564 AMILOIDOSE - TTR A 0 0 0 0 0,0000 512,8500
40323030 ACETILCOLINA, ANTICORPOS LIGADOR RECEPTOR N 0 0 0 0 0,0000 200,0000
40323048 ACETILCOLINA, ANTICORPOS MODULADOR RECEPTOR N 0 0 0 0 0,0000 200,0000
40323110 ANTIGENOS DE ASPERGILLUS GALACTOMANNAN A 0 0 0 0 0,0000 300,0000
40323153 C4D FRAGMENTO N 0 0 0 0 0,0000 120,0000
40323404 HEPATITE E - IGM/IGG A 0 0 0 0 0,0000 2.703,2200
40323471 HLA LOCUS C N 0 0 0 0 0,0000 130,0000
40323480 IMUNOFENOTIPAGEM T E B N 0 0 0 0 0,0000 230,0000
40323510 LYME PARA WESTERN BLOT N 0 0 0 0 0,0000 600,0000
40323552 NEUROPATIA MOTORA, PAINEL - DUT A 0 0 0 0 0,0000 230,0000
40323595 PESQUISA DE ADENOVIRUS N 0 0 0 0 0,0000 82,5000
40323889 ZAP-70 A 0 0 0 0 0,0000 130,0000
40323897 ANTICORPOS ANTIDIFTERIA A 0 0 0 0 0,0000 571,4300
40323900 ANTICORPOS ANTITETANO N 0 0 0 0 0,0000 227,2800
40323919 TESTE RAPIDO PARA DETECCAO DE HIV EM GESTANTE N 0 0 0 0 0,0000 180,0000
40323978 CADEIAS LEVES LIVRES KAPPA/LAMBDA EM URINA, DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 11,0000
40324052 COXSACKIE B1-6, ANTICORPOS IGM N 0 0 0 0 0,0000 232,2200
40324060 EPSTEIN BARR VIRUS ANTIGENO PRECOCE, ANTICORPOS N 0 0 0 0 0,0000 110,0000
40324079 HIV1/2, ANTICORPOS (TESTE RAPIDO) N 0 0 0 0 0,0000 119,1400
40324176 CHIKUNGUNYA, ANTICORPOS N 0 0 0 0 0,0000 197,0000
40324192 ANTIGENO NS1 DO VIRUS DA DENGUE, PESQUISA N 0 0 0 0 0,0000 168,5200
40324265 CADEIAS LEVES LIVRES KAPPA/LAMBDA, DOSAGEM, SANGUE A 0 0 0 0 0,0000 600,0000
40324362 HEPATITE E - ANTICORPOS IgG N 0 0 0 0 0,0000 110,1000
40324370 HEPATITE E - ANTICORPOS, IGM N 0 0 0 0 0,0000 110,1000
HLA-DQ, TESTE DE HISTOCOMPATIBILIDADE DE ALTA RESOLUCAO, SANGUE
40324389 N 0 0 0 0 0,0000 182,8500
TOTAL
40324559 DENGUE, ANTICORPOS IGG, SORO (TESTE RAPIDO) N 0 0 0 0 0,0000 168,5200
40324567 DENGUE, ANTICORPOS IGM, SORO (TESTE RAPIDO) N 0 0 0 0 0,0000 168,5200
40324591 ZIKA VIRUS, IGG S 0 0 0 0 0,0000 250,0000
40324605 ZIKA VIRUS, IGM S 0 0 0 0 0,0000 250,0000
40401014 TRANSFUSAO (ATO MEDICO AMBULATORIAL OU HOSPITALAR) N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
40401022 TRANSFUSAO (ATO MEDICO DE ACOMPANHAMENTO) S 0 0 0 0 0,0000 484,0000
MATERIAL DESCARTAVEL (KIT) E SOLUCOES PARA UTILIZACAO DE
40402010 PROCESSADORA AUTOMATICA DE SANGUE / AUTO TRANSFUSAO INTRA- S 0 0 0 0 0,0000 1.500,0000
OPERATORIA
MATERIAL DESCARTAVEL (KIT) E SOLUCOES PARA UTILIZACAO DE
40402029 S 0 0 0 0 0,0000 1.500,0000
PROCESSADORA AUTOMATICA DE SANGUE/AFERESE
40402037 SANGRIA TERAPEUTICA N 0 0 0 0 0,0000 75,0000
40402045 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS N 0 0 0 0 0,0000 65,0000
40402053 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS LAVADAS N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
40402061 UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFERESE N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
40402070 UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS RANDÔMICAS N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
40402088 UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO DE FATOR ANTI-HEMOFILICO N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
40402096 UNIDADE DE PLASMA N 0 0 0 0 0,0000 45,0000
60/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
40402100 UNIDADE DE SANGUE TOTAL N 0 0 0 0 0,0000 110,0000
DELEUCOTIZACAO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS - POR
40402118 N 0 0 0 0 0,0000 150,0000
UNIDADE
DELEUCOTIZACAO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS - ATE 6
40402126 S 0 0 0 0 0,0000 704,4000
UNIDADES
40402134 IRRADIACAO DE COMPONENTES HEMOTERAPICOS N 0 0 0 0 0,0000 70,0000
DELEUCOTIZACAO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS - ENTRE 7
40402142 S 0 0 0 0 0,0000 387,0000
E 12 UNIDADES
40402150 UNIDADE DE CONCENTRADO DE GRANULOCITOS S 0 0 0 0 0,0000 3.096,0000
40402169 UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (DUPLA CENTRIFUGACAO) N 0 0 0 0 0,0000 175,0000
ACOMPANHAMENTO HOSPITALAR/DIA DO TRANSPLANTE DE MEDULA
40403017 S 0 0 0 0 0,0000 285,7120
OSSEA POR MEDICO HEMATOLOGISTA E/OU HEMOTERAPEUTA
40403025 ANTICORPOS ERITROCITARIOS NATURAIS E IMUNES - TITULAGEM N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
40403033 APLICACAO DE MEDULA OSSEA OU CELULAS TRONCO - DUT S 0 0 0 0 0,0000 250,0000
COLETA DE CELULAS TRONCO DE SANGUE DE CORDAO UMBILICAL PARA
40403041 S 0 0 0 0 0,0000 571,4320
TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA - DUT
COLETA DE CELULAS TRONCO POR PROCESSADORA AUTOMATICA PARA
40403050 S 0 0 0 0 0,0000 357,1440
TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA
40403068 COLETA DE BIOPSIA DE MEDULA OSSEA POR AGULHA N 2 0 0 0 0,0000 150,0000
40403076 COLETA DE MEDULA OSSEA PARA TRANSPLANTE S 3 0 0 0 0,0000 1.071,4320
40403084 DETERMINACAO DE CELULAS CD34, CD45 POSITIVAS - CITÔMETRO DE FLUXO N 0 0 0 0 0,0000 464,2880
40403092 DETERMINACAO DE CONTEUDO DE DNA - CITÔMETRO DE FLUXO S 0 0 0 0 0,0000 285,7120
40403106 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR COMPONENTE HEMOTERAPICO N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
40403114 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL N 0 0 0 0 0,0000 27,0000
40403122 EXSANGUINEO TRANSFUSAO N 0 0 0 0 0,0000 300,0000
40403130 FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITARIOS - POR FENOTIPO N 0 0 0 0 0,0000 21,4320
FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITARIOS - POR FENOTIPO - GEL
40403149 N 0 0 0 0 0,0000 32,2880
TESTE
40403157 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C E C) GEL TESTE N 0 0 0 0 0,0000 71,4320
40403165 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C, E) N 0 0 0 0 0,0000 71,4320
40403173 GRUPO SANGUINEO ABO E RH - PESQUISA N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
40403181 GRUPO SANGUINEO ABO E RH - GEL TESTE - PESQUISA N 0 0 0 0 0,0000 32,2880
IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS
40403190 N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
- METODO DE ELUICAO
IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS
40403203 N 0 0 0 0 0,0000 128,5680
- PAINEL DE HEMACIAS ENZIMATICO
IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS
40403211 N 0 0 0 0 0,0000 95,1440
COM PAINEL DE HEMACIAS
IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS
40403220 N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
COM PAINEL DE HEMACIAS TRATADAS POR ENZIMAS
IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS
40403238 N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
COM PAINEL DE HEMACIAS - GEL LISS
IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULACOES LINFOCITARIAS - CITÔMETRO DE
40403246 S 0 0 0 0 0,0000 500,0000
FLUXO
IMUNOFENOTIPAGEM PARA CLASSIFICACAO DE LEUCEMIAS - CITÔMETRO DE
40403254 S 0 0 0 0 0,0000 928,5680
FLUXO
40403262 NAT/HCV POR COMPONENTE HEMOTERAPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 642,8560
40403270 NAT/HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 642,8600
40403289 NAT/HIV POR COMPONENTE HEMOTERAPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 642,8560
40403297 NAT/HIV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 642,8600
40403300 OPERACAO DE PROCESSADORA AUTOMATICA DE SANGUE EM AFERESE N 0 0 0 0 0,0000 300,0000
OPERACAO DE PROCESSADORA AUTOMATICA DE SANGUE EM
40403319 S 0 0 0 0 0,0000 500,0000
AUTOTRANSFUSAO INTRA-OPERATORIA
PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS ANTIERITROCITARIOS, ANTI-A E/OU ANTI-
40403327 N 0 0 0 0 0,0000 42,8560
B - GEL TESTE
PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS ANTIERITROCITARIOS, ANTI-A E/OU ANTI-
40403335 N 0 0 0 0 0,0000 28,5680
B
40403343 PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS - GEL
40403351 N 0 0 0 0 0,0000 42,8560
TESTE
PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS -
40403360 N 0 0 0 0 0,0000 96,5680
METODO DE ELUICAO
PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS A
40403378 N 0 0 0 0 0,0000 28,5680
FRIO
PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR COMPONENTE HEMOTERAPICO - GEL
40403386 N 0 0 0 0 0,0000 10,8560
TESTE

61/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM

40403394 PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - GEL TESTE N 0 0 0 0 0,0000 21,4320
40403408 PROVA DE COMPATIBILIDADE PRE-TRANSFUSIONAL COMPLETA N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
40403416 PROVA DE COMPATIBILIDADE PRE-TRANSFUSIONAL COMPLETA - GEL TESTE N 0 0 0 0 0,0000 32,2880
S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINACAO CONJUNTA) POR COMPONENTE
40403424 N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
HEMOTERAPICO
S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINACAO CONJUNTA) POR UNIDADE DE
40403432 N 0 0 0 0 0,0000 200,0000
SANGUE TOTAL
S. CHAGAS EIE POR COMPONENTE HEMOTERAPICO - PESQUISA E/OU
40403440 N 0 0 0 0 0,0000 26,0000
DOSAGEM
40403459 S. CHAGAS EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 52,0000
S. HEPATITE B ANTI-HBC POR COMPONENTE HEMOTERAPICO - PESQUISA
40403467 N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
E/OU DOSAGEM
S. HEPATITE B ANTI-HBC POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU
40403475 N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
DOSAGEM
S. HEPATITE C ANTI-HCV POR COMPONENTE HEMOTERAPICO - PESQUISA
40403483 N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
E/OU DOSAGEM
S. HEPATITE C ANTI-HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU
40403491 N 0 0 0 0 0,0000 200,0000
DOSAGEM
40403505 S. HIV EIE POR COMPONENTE HEMOTERAPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 75,0000
40403513 S. HIV EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 150,0000
S. MALARIA IFI POR COMPONENTE HEMOTERAPICO - PESQUISA E/OU
40403521 N 0 0 0 0 0,0000 15,0000
DOSAGEM
40403530 S. MALARIA IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 21,4320
S. SIFILIS EIE POR COMPONENTE HEMOTERAPICO - PESQUISA E/OU
40403548 N 0 0 0 0 0,0000 21,4320
DOSAGEM
40403556 S. SIFILIS EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 42,8560
S. SIFILIS FTA - ABS POR COMPONENTE HEMOTERAPICO - PESQUISA E/OU
40403564 N 0 0 0 0 0,0000 12,8560
DOSAGEM
S. SIFILIS FTA - ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU
40403572 N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
DOSAGEM
S. SIFILIS HA POR COMPONENTE HEMOTERAPICO - PESQUISA E/OU
40403580 N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
DOSAGEM
40403599 S. SIFILIS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 27,0000
S. SIFILIS VDRL POR COMPONENTE HEMOTERAPICO - PESQUISA E/OU
40403602 N 0 0 0 0 0,0000 5,0000
DOSAGEM
40403610 S. SIFILIS VDRL POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 10,0000
S. CHAGAS HA POR COMPONENTE HEMOTERAPICO - PESQUISA E/OU
40403629 N 0 0 0 0 0,0000 11,0000
DOSAGEM
40403637 S. CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 22,0000
S. CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOTERAPICO - PESQUISA E/OU
40403645 N 0 0 0 0 0,0000 15,0000
DOSAGEM
40403653 S. CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
S. HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR COMPONENTE HEMOTERAPICO -
40403661 N 0 0 0 0 0,0000 25,0000
PESQUISA E/OU DOSAGEM
S. HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL -
40403670 N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
PESQUISA E/OU DOSAGEM
40403688 TESTE DE COOMBS DIRETO N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
40403696 TESTE DE COOMBS DIRETO - GEL TESTE N 0 0 0 0 0,0000 21,4320
TESTE DE COOMBS DIRETO - MONO ESPECIFICO (IGG, IGA, C3, C3D, POLIV. -
40403700 N 0 0 0 0 0,0000 107,1440
AGH) - GEL TESTE
TESTE DE COOMBS INDIRETO - MONO ESPECIFICO (IgG, IgA, C3, C3D, POLIV. -
40403718 N 0 0 0 0 0,0000 160,8560
AGH) - GEL TESTE
TMO - CONGELAMENTO DE MEDULA OSSEA OU CELULAS TRONCO
40403726 S 0 0 0 0 0,0000 714,2880
PERIFERICAS
40403734 TMO - CULTURA DE LINFOCITOS DOADOR E RECEPTOR - DUT S 0 0 0 0 0,0000 1.142,8560
40403742 TMO - DESCONGELAMENTO DE MEDULA OSSEA OU CELULAS TRONCO S 0 0 0 0 0,0000 178,5680
TMO - DETERMINACAO DE HLA TRANSPLANTES DE MEDULA OSSEA - LOCI
40403750 S 0 0 0 0 0,0000 1.796,0000
DR E DQ (ALTA RESOLUCAO)
TMO - DETERMINACAO DE HLA PARA TRANSPLANTES DE MEDULA OSSEA -
40403769 S 0 0 0 0 0,0000 678,5680
LOCI A E B

62/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
TMO - DETERMINACAO DE HLA PARA TRANSPLANTES DE MEDULA OSSEA -
40403777 S 0 0 0 0 0,0000 678,5680
LOCI DR E DQ (BAIXA RESOLUCAO)
40403785 TMO - DETERMINACAO DE UNIDADES FORMADORAS DE COLÔNIAS S 0 0 0 0 0,0000 714,2880
40403793 TMO - DETERMINACAO DE VIABILIDADE DE MEDULA OSSEA S 0 0 0 0 0,0000 142,8560
TMO - MANUTENCAO DE CONGELAMENTO DE MEDULA OSSEA OU CELULAS
40403807 S 0 0 0 0 0,0000 714,2880
TRONCO (ATE 2 ANOS)
TMO - PREPARO DE MEDULA OSSEA OU CELULAS TRONCO PERIFERICAS PARA
40403815 S 0 0 0 0 0,0000 357,1440
CONGELAMENTO
TMO - PREPARO E FILTRACAO DE MEDULA OSSEA OU CELULAS TRONCO NA
40403823 S 0 0 0 0 0,0000 321,4320
COLETA
TMO - TRATAMENTO 'IN VITRO' DE MEDULA OSSEA OU CELULAS TRONCO
40403831 S 0 0 0 0 0,0000 357,1440
POR ANTICORPOS MONOCLONAIS (PURGING)(4) - DUT
TRANSAMINASE PIRUVICA - TGP OU ALT POR COMPONENTE HEMOTERAPICO -
40403840 N 0 0 0 0 0,0000 7,0000
PESQUISA E/OU DOSAGEM
TRANSAMINASE PIRUVICA - TGP OU ALT POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL -
40403858 N 0 0 0 0 0,0000 14,0000
PESQUISA E/OU DOSAGEM
40403866 TRANSFUSAO FETAL INTRA-UTERINA S 0 0 0 0 0,0000 300,0000
40403890 NAT/HBV - POR COMPONENTE HEMOTERAPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 642,8600
40403904 NAT/HBV - POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N 0 0 0 0 0,0000 642,8600
40403912 ESTIMULACAO E MOBILIZACAO DE CELULAS CD34 POSITIVAS S 0 0 0 0 0,0000 15.950,0000
DETERMINACAO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA PARA D-FRACO NO
40403920 N 0 0 0 0 0,0000 21,8000
SANGUE DO RECEPTOR
40403939 DOACAO AUTOLOGA COM RECUPERACAO INTRA-OPERATORIA S 0 0 0 0 0,0000 4.200,0000
DOACAO AUTOLOGA PERI-OPERATORIA POR HEMODILUICAO
40403947 S 0 0 0 0 0,0000 213,0000
NORMOVOLEMICA
40403955 DOACAO AUTOLOGA PRE-OPERATORIA S 0 0 0 0 0,0000 1.030,0000
EXAMES IMUNOHEMATOLOGICOS EM RECEM-NASCIDOS: TIPIFICACAO ABO E
40403963 N 0 0 0 0 0,0000 65,0000
RH, PESQUISA DE D FRACO RH(D) E PROVA DA ANTIGLOBULINA DIRETA
IMUNO-HEMATOLOGICOS: TIPIFICACAO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA
E DETERMINACAO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA PARA D-FRACO E
40403971 N 0 0 0 0 0,0000 224,0000
PESQUISA E IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITARIOS
INVESTIGACAO DA PRESENCA DE ANTI-A OU ANTI-B, EM SORO OU PLASMA
40403980 N 0 0 0 0 0,0000 78,0000
DE NEONATO, COM METODOS QUE INCLUAM UMA FASE ANTIGLOBULINICA
TIPIFICACAO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA NO SANGUE DO RECEPTOR
40403998 N 0 0 0 0 0,0000 21,8000
(SEM TIPAGEM REVERSA ATE 4 MESES DE IDADE)
TMO - PROVA CRUZADA PARA HISTOCOMPATIBILIDADE DE TRANSPLANTE DE
40404013 S 0 0 0 0 0,0000 178,5700
MEDULA OSSEA - DUT
40404021 AFERESE PARA PACIENTE ABO INCOMPATIVEL N 0 0 0 0 0,0000 582,8500
40404030 ANTIGENEMIA PARA DIAGNOSTICO DE CMV POS TRANSPLANTE - DUT S 0 0 0 0 0,0000 453,0000
40404048 AVALIACAO QUIMERISMO - VNTR - DOADOR - PRE TRANSPLANTE - DUT S 0 0 0 0 0,0000 2.052,0000
40404056 AVALIACAO QUIMERISMO - VNTR - PACIENTE - PRE TRANSPLANTE - DUT S 0 0 0 0 0,0000 2.052,0000
40404064 AVALIACAO QUIMERISMO POR STR - PACIENTE - POS TRANSPLANTE - DUT S 0 0 0 0 0,0000 2.052,0000
COLETA DE LINFOCITOS DE SANGUE PERIFERICO POR AFERESE PARA
40404072 S 0 0 0 0 0,0000 2.138,1100
TRATAMENTO DE RECIDIVAS POS TCTH ALOGENICO - DUT
CONTROLE MICROBIOLOGICO DA MEDULA OSSEA NO TCTH ALOGENICO -
40404080 S 0 0 0 0 0,0000 71,6900
DUT
CONTROLE MICROBIOLOGICO DAS CELULAS TRONCO PERIFERICAS NO TCTH
40404099 S 0 0 0 0 0,0000 71,6900
ALOGENICO - DUT
DEPLECAO DE PLASMA EM TCTH ALOGENICOS COM INCOMPATIBILIDADE
40404102 N 0 0 0 0 0,0000 307,9200
ABO MENOR - DUT
40404129 PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNOSTICO DE EBV - POS TRANSPLANTE - DUT S 0 0 0 0 0,0000 453,0000
PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNOSTICO DE HERPES VIRUS 6 - POS
40404137 S 0 0 0 0 0,0000 453,0000
TRANSPLANTE - DUT
PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNOSTICO DE HERPES VIRUS 8 - POS
40404145 S 0 0 0 0 0,0000 453,0000
TRANSPLANTE - DUT
QUANTIFICACAO DE CD14 DA COLETA DE CELULAS TRONCO PERIFERICAS
40404170 S 0 0 0 0 0,0000 298,1100
PARA TCTH ALOGENICO - DUT
QUANTIFICACAO DE CD19 DA COLETA DE CELULAS TRONCO PERIFERICAS
40404188 S 0 0 0 0 0,0000 298,1100
PARA TCTH ALOGENICO - DUT
QUANTIFICACAO DE CD3 DA COLETA DE CELULAS TRONCO PERIFERICAS
40404196 N 0 0 0 0 0,0000 298,1100
PARA TCTH ALOGENICO - DUT
QUANTIFICACAO DE CD3 DA COLETA DE LINFOCITOS PARA TRATAMENTO DE
40404200 S 0 0 0 0 0,0000 298,1100
RECIDIVAS POS TCTH ALOGENICO - DUT
QUANTIFICACAO DE CD4 DA COLETA DE CELULAS TRONCO PERIFERICAS PARA
40404218 S 0 0 0 0 0,0000 298,1100
TCTH ALOGENICO - DUT

63/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
QUANTIFICACAO DE CD8 DA COLETA DE CELULAS TRONCO PERIFERICAS PARA
40404226 S 0 0 0 0 0,0000 298,1100
TCTH ALOGENICO - DUT
QUANTIFICACAO DE LEUCOCITOS TOTAIS DA COLETA DE CELULAS TRONCO
40404234 S 0 0 0 0 0,0000 32,3300
PERIFERICAS PARA TCTH ALOGENICO - DUT
QUANTIFICACAO DE LEUCOCITOS TOTAIS DA MEDULA OSSEA NO TCTH
40404242 S 0 0 0 0 0,0000 32,3300
ALOGENICO - DUT
SEDIMENTACAO DE HEMACIAS EM TCTH ALOGENICOS COM
40404250 S 0 0 0 0 0,0000 307,9200
INCOMPATIBILIDADE ABO MAIOR - DUT
VIABILIDADE CELULAR DOS LINFOCITOS PERIFERICOS POR CITOMETRIA DE
40404269 S 0 0 0 0 0,0000 298,1100
FLUXO PARA TRATAMENTO DAS RECIDIVAS POS TCTH ALOGENICO - DUT
VIABILIDADE CELULAR DA MEDULA OSSEA POR CITOMETRIA DE FLUXO APOS
40404277 S 0 0 0 0 0,0000 298,1100
O DESCONGELAMENTO - DUT
VIABILIDADE CELULAR DAS CELULAS TRONCO PERIFERICAS POR CITOMETRIA
40404285 N 0 0 0 0 0,0000 298,1100
DE FLUXO APOS O DESCONGELAMENTO - DUT
40404404 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C, E) E KELL N 0 0 0 0 0,0000 150,0000
40404536 PROVA DE COMPATIBILIDADE PARA TRANSFUSAO DE PLAQUETAS (MAIPA) N 0 0 0 0 0,0000 35,0000
40501019 CARIOTIPO COM BANDAS DE PELE, TUMOR E DEMAIS TECIDOS S 0 0 0 0 0,0000 857,1440
40501027 CARIOTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMATIDES IRMAS S 0 0 0 0 0,0000 785,7120
40501035 CARIOTIPO COM TECNICAS DE ALTA RESOLUCAO S 0 0 0 0 0,0000 892,8560
40501043 CARIOTIPO DE MEDULA (TECNICAS COM BANDAS) S 0 0 0 0 0,0000 400,0000
40501051 CARIOTIPO DE SANGUE (tecnicas com bandas) S 0 0 0 0 0,0000 250,0000
40501060 CARIOTIPO DE SANGUE OBTIDO POR CORDOCENTESE PRE-NATAL S 0 0 0 0 0,0000 714,3200
40501078 CARIOTIPO DE SANGUE-PESQUISA DE MARCADORES TUMORAIS S 0 0 0 0 0,0000 785,7120
40501086 CARIOTIPO DE SANGUE-PESQUISA DE SITIO FRAGIL X S 0 0 0 0 0,0000 785,7120
40501094 CARIOTIPO EM VILOSIDADES CORIÔNICAS (CULTIVO DE TROFOBLASTOS) S 0 0 0 0 0,0000 1.000,0000
40501108 CARIOTIPO PARA PESQUISA DE INSTABILIDADE CROMOSSÔMICA S 0 0 0 0 0,0000 714,2880
40501116 CROMATINA X OU Y S 0 0 0 0 0,0000 70,6320
40501124 CULTURA DE MATERIAL DE ABORTO E OBTENCAO DE CARIOTIPO S 0 0 0 0 0,0000 785,7120
40501132 CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO ENZIMATICO E/OU EXTRACAO DE DNA S 0 0 0 0 0,0000 1.285,7120
40501159 FISH EM METAFASE OU NUCLEO INTERFASICO, POR SONDA S 0 0 0 0 0,0000 434,3800
40501167 FISH PRE-NATAL, POR SONDA - DUT S 0 0 0 0 0,0000 537,1500
40501175 LIQUIDO AMNIOTICO, CARIOTIPO COM BANDAS S 0 0 0 0 0,0000 1.000,0000
LIQUIDO AMNIOTICO, VILOSIDADES CORIÔNICAS, SUBCULTURA PARA
40501183 S 0 0 0 0 0,0000 214,2880
DOSAGENS BIOQUIMICAS E/OU MOLECULARES (ADICIONAL) - DUT
SUBCULTURA DE PELE PARA DOSAGENS BIOQUIMICAS E/OU MOLECULARES
40501191 S 0 0 0 0 0,0000 214,2880
(ADICIONAL)
ESTUDO DE ALTERACOES CROMOSSÔMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH
40501205 S 0 0 0 0 0,0000 120,0000
(FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION)
40501213 PESQUISA DE TRANSLOCACAO PML/RAR-A S 0 0 0 0 0,0000 68,5700
CARIOTIPO DE SANGUE (TECNICAS COM BANDAS) - ANALISE DE 50 CELULAS
40501221 S 0 0 0 0 0,0000 500,0000
PARA DETECCAO DE MOSAICISMO
40501230 CULTURA DE FIBROBLASTOS (PELE) N 0 0 0 0 0,0000 174,6700
40501248 HER2 FISH PARA AMPLIFICACAO GENICA EM TUMOR DE MAMA - DUT S 0 0 0 0 0,0000 1.100,0000
40501256 HER2 CISH PARA AMPLIFICACAO GENICA EM TUMOR DE MAMA - DUT S 0 0 0 0 0,0000 1.100,0000
40501264 TRANSLOCACAO PML/RARA T(15;17) FISH EM MEDULA OSSEA S 0 0 0 0 0,0000 434,3800
40501272 TRANSLOCACAO PML/RARA T(15;17) FISH EM SANGUE PERIFERICO S 0 0 0 0 0,0000 434,3800
HIBRIDIZACAO IN SITU PELA PRATA OU CROMOGENICA (CISH) -
40501280 S 0 0 0 0 0,0000 525,0000
HISTOQUIMICA - DUT
MARCADORES BIOQUIMICOS EXTRAS, ALEM DE BHCG, AFP E PAPP-A, PARA
40502015 S 0 0 0 0 0,0000 152,0000
AVALIACAO DO RISCO FETAL, POR MARCADOR, POR AMOSTRA
BATERIAS DE TESTES QUIMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA ERROS INATOS
40502040 S 0 0 0 0 0,0000 160,0000
DO METABOLISMO (MINIMO DE SEIS TESTES)
40502058 DETERMINACAO DO RISCO FETAL, COM ELABORACAO DE LAUDO S 0 0 0 0 0,0000 92,8560
DOSAGEM QUANTITATIVA DE ACIDOS ORGANICOS, CARNITINA, PERFIL DE
ACILCARNITINA, ACIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA, PARA O
40502066 S 0 0 0 0 0,0000 1.077,0000
DIAGNOSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (PERFIL EM UMA
AMOSTRA)
DOSAGEM QUANTITATIVA DE AMINOACIDOS PARA O DIAGNOSTICO DE
40502074 ERROS INATOS DO METABOLISMO (PERFIL DE AMINOACIDOS NUMA S 0 0 0 0 0,0000 659,0000
AMOSTRA)
DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABOLITOS NA URINA E/OU SANGUE PARA
40502082 S 0 0 0 0 0,0000 357,0000
O DIAGNOSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA)
ELETROFORESE OU CROMATOGRAFIA (PAPEL OU CAMADA DELGADA) PARA
IDENTIFICACAO DE AMINOACIDOS OU GLICIDIOS OU OLIGOSSACARIDIOS OU
40502090 S 0 0 0 0 0,0000 71,4320
SIALOLIGOSSACARIDIOS GLICOSAMINOGLICANOS OU OUTROS COMPOSTOS
PARA DETECCAO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA)

64/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
ENSAIOS ENZIMATICOS EM CELULAS CULTIVADAS PARA DIAGNOSTICO DE
40502104 EIM, INCLUINDO PREPARO DO MATERIAL, DOSAGEM DE PROTEINA E ENZIMA S 0 0 0 0 0,0000 364,0000
DE REFERENCIA (CADA)
ENSAIOS ENZIMATICOS EM LEUCOCITOS, ERITROCITOS OU TECIDOS PARA
40502112 DIAGNOSTICO DE EIM, INCLUINDO PREPARO DO MATERIAL, DOSAGEM DE S 0 0 0 0 0,0000 121,4320
PROTEINA E ENZIMA DE REFERENCIA (CADA)
ENSAIOS ENZIMATICOS NO PLASMA PARA DIAGNOSTICO DE EIM, INCLUINDO
40502120 S 0 0 0 0 0,0000 101,4320
ENZIMA DE REFERENCIA (CADA)
TESTE DUPLO - 1 TRIMESTRE (PAPP-A+BETA-HCG) OU OUTROS 2 EM SORO
40502139 OU LIQUIDO AMINIOTICO COM ELABORACAO DE LAUDO CONTENDO S 0 0 0 0 0,0000 142,8560
CALCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS
TESTE DUPLO - 2 TRIMESTRE (AFP+BETA-HCG) OU OUTROS 2 EM SORO OU
40502147 LIQUIDO AMINIOTICO COM ELABORACAO DE LAUDO CONTENDO CALCULO S 0 0 0 0 0,0000 425,0000
DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS
TESTE TRIPLO (AFP+BETA-HCG+ESTRIOL) OU OUTROS 3 EM SORO OU
40502155 LIQUIDO AMINIOTICO COM ELABORACAO DE LAUDO CONTENDO CALCULO S 0 0 0 0 0,0000 228,5680
DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS
TESTES QUIMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA ERROS INATOS DO
40502163 S 0 0 0 0 0,0000 28,5680
METABOLISMO (CADA)
DOSAGEM QUANTITATIVA DE CARNITINA E PERFIL DE ACILCARNITINA, PARA
40502171 S 0 0 0 0 0,0000 5.504,6700
O DIAGNOSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO
DOSAGEM QUANTITATIVA DE ACIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA
40502180 S 0 0 0 0 0,0000 6.867,9600
PARA O DIAGNOSTICO DE EIM
DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABOLITOS POR CROMATOGRAFIA /
40502198 ESPECTROMETRIA DE MASSA (CG/MS OU HPLC/MS ) PARA O DIAGNOSTICO S 0 0 0 0 0,0000 181,8800
DE EIM - DUT
DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABOLITOS POR ESPECTROMETRIA DE
40502201 MASSA OU ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM (MS OU MS/MS) PARA S 0 0 0 0 0,0000 181,8800
O DIAGNOSTICO DE EIM - DUT
RASTREAMENTO NEONATAL PARA O DIAGNOSITCO DE EIM E OUTRAS
40502228 S 0 0 0 0 0,0000 780,0000
DOENCAS
DOSAGEM QUANTITATIVA DE ACIDOS ORGANICOS PARA O DIAGNOSTICO DE
40502236 ERROS INATOS DO METABOLISMO (PERFIL DE ACIDOS ORGANICOS NUMA S 0 0 0 0 0,0000 5.082,8500
AMOSTRA)
DEFEITOS CONGENITOS DA GLICOLIZACAO - FOCALIZACAO ISOELETRICA DA
40502244 S 0 0 0 0 0,0000 1.154,2500
TRANSFERRINA
ANALISE DE DNA COM ENZIMAS DE RESTRICAO POR ENZIMA UTILIZADA, POR
40503011 S 0 0 0 0 0,0000 535,7120
AMOSTRA - DUT
ANALISE DE DNA FETAL POR ENZIMA DE RESTRICAO, POR ENZIMA UTILIZADA,
POR AMOSTRA (ADICIONAL NOS EXAMES EM QUE JA FOI FEITO O PCR
40503020 S 0 0 0 0 0,0000 376,0000
4.05.03.06-2 E DEPENDE DA ENZIMA PARA ESTABELECER O DIAGNOSTICO) -
DUT
ANALISE DE DNA FETAL POR SONDA OU PCR POR LOCUS, POR AMOSTRA -
40503038 S 0 0 0 0 0,0000 1.097,1400
DUT
ANALISE DE DNA PELA TECNICA MULTIPLEX POR LOCUS EXTRA, POR
40503046 S 0 0 0 0 0,0000 35,7120
AMOSTRA - DUT
40503054 ANALISE DE DNA PELA TECNICA MULTIPLEX POR LOCUS, POR AMOSTRA - DUT S 0 0 0 0 0,0000 714,2880
40503062 ANALISE DE DNA POR SONDA, OU PCR POR LOCUS, POR AMOSTRA - DUT S 0 0 0 0 0,0000 714,2880
40503089 EXTRACAO DE DNA (OSSO), POR AMOSTRA - DUT S 0 0 0 0 0,0000 1.388,5700
EXTRACAO DE DNA (SANGUE, URINA, LIQUIDO AMINIOTICO, VILO
40503097 S 0 0 0 0 0,0000 85,7120
TROFOBLASTICO ETC.), POR AMOSTRA - DUT
IDENTIFICACAO DE MUTACAO POR SEQUENCIAMENTO DO DNA, POR 100
40503100 S 0 0 0 0 0,0000 561,0000
PARES DE BASE SEQUENCIADAS, POR AMOSTRA - DUT
PROCESSAMENTO DE QUALQUER TIPO DE AMOSTRA BIOLOGICA PARA
40503119 S 0 0 0 0 0,0000 341,6400
ESTABILIZACAO DO ACIDO NUCLEICO, POR AMOSTRA - DUT
EXTRACAO, PURIFICACAO E QUANTIFICACAO DE ACIDO NUCLEICO DE
40503127 S 0 0 0 0 0,0000 952,0200
QUALQUER TIPO DE AMOSTRA BIOLOGICA, POR AMOSTRA - DUT
AMPLIFICACAO DO MATERIAL GENETICO (POR PCR, PCR EM TEMPO REAL,
40503143 S 0 0 0 0 0,0000 1.612,4500
LCR, RT-PCR OU OUTRAS TECNICAS), POR PRIMER UTILIZADO, POR AMOSTRA
ANALISE DE DNA POR MLPA, POR SONDA DE DNA UTILIZADA, POR AMOSTRA -
40503151 S 0 0 0 0 0,0000 1.226,0500
DUT
ANALISE DE DNA PELA TECNICA DE SOUTHERN BLOT, POR SONDA UTILIZADA,
40503160 S 0 0 0 0 0,0000 1.226,3500
POR AMOSTRA - DUT
40503178 PRODUCAO DE DOT/SLOT-BLOT, POR BLOT, POR AMOSTRA - DUT S 0 0 0 0 0,0000 952,0000
SEPARACAO DO MATERIAL GENETICO POR ELETROFORESE CAPILAR OU EM
40503186 S 0 0 0 0 0,0000 1.209,6000
GEL (AGAROSE, ACRILAMIDA), POR GEL UTILIZADO, POR AMOSTRA - DUT

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Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
RASTREAMENTO DE EXON MUTADO (POR GRADIENTE DE DESNATURACAO
OU CONFORMACAO DE POLIMORFISMO DE FITA SIMPLES OU RNASE OU
40503194 S 0 0 0 0 0,0000 1.226,3500
CLIVAGEM QUIMICA OU OUTRAS TECNICAS) PARA IDENTIFICACAO DE
FRAGMENTO MUTADO, POR FRAGMENTO ANALISADO, POR AMOSTRA - DUT
COLORACAO DE GEL E FOTODOCUMENTACAO DA ANALISE MOLECULAR, POR
40503208 S 0 0 0 0 0,0000 557,7100
AMOSTRA - DUT
INTERPRETACAO E ELABORACAO DO LAUDO DA ANALISE GENETICA, POR
40503216 S 0 0 0 0 0,0000 557,7100
AMOSTRA - DUT
DETECCAO PRE-NATAL OU POS-NATAL DE ALTERACOES CROMOSSÔMICAS
SUBMICROSCOPICAS RECONHECIDAMENTE CAUSADORAS DE SINDROME DE
40503232 S 0 0 0 0 0,0000 6.000,0000
GENES CONTIGUOS, POR FISH, QPCR OU OUTRA TECNICA, POR LOCUS, POR
AMOSTRA - DUT
RASTREAMENTO PRE-NATAL OU POS-NATAL DE TODO O GENOMA PARA
IDENTIFICAR ALTERACOES CROMOSSÔMICAS SUBMICROSCOPICAS POR CGH-
40503240 S 0 0 0 0 0,0000 30,0000
ARRAY OU SNP-ARRAY OU OUTRAS TECNICAS, POR CLONE OU OLIGO
UTILIZADO, POR AMOSTRA - DUT
VALIDACAO PRE-NATAL OU POS-NATAL DE ALTERACAO CROMOSSÔMICA
40503259 SUBMICROSCOPICA DETECTADA NO RASTREAMENTO GENÔMICO, POR FISH S 0 0 0 0 0,0000 4.952,8500
OU QPCR OU OUTRA TECNICA, POR LOCUS, POR AMOSTRA - DUT
40503267 TRANSLOCACAO AML1-ETO T(8,21) POR PCR - DUT S 0 0 0 0 0,0000 1.482,1400
40503275 ANALISE DA MUTACAO IGVH-CADEIA PESADA DA IMUNOGLOBULINA - DUT S 0 0 0 0 0,0000 728,5700
40503283 CCR-5, PESQUISA DE MUTACAO POR PCR - DUT S 0 0 0 0 0,0000 5.691,0000
40503313 CROMOSSOMO Y, MICRODELECOES POR PCR - DUT A 0 0 0 0 0,0000 163,0800
40503348 DISTROFIA MIOTONICA, ANALISE POR DNA - DUT S 0 0 0 0 0,0000 535,7100
40503356 DISAUTONOMIA FAMILIAR, ANALISE POR DNA - DUT S 0 0 0 0 0,0000 582,2600
40503364 NEUROFIBROMATOSE TIPO 1, ESTUDO MOLECULAR - DUT S 0 0 0 0 0,0000 816,9700
40503372 JAK2 (GENE), DETECCAO DAS MUTACOES POR PCR - DUT S 0 0 0 0 0,0000 540,0000
40503380 CCND1 E IGH (GENES), HIBRIDIZACAO IN SITU POR FLUORE - DUT S 0 0 0 0 0,0000 1.747,4200
40503399 HEMOFILIA A, ANALISE DO DNA - DUT S 0 0 0 0 0,0000 582,2600
40503402 HEMOFILIA B, ANALISE DO DNA - DUT S 0 0 0 0 0,0000 703,8900
40503410 HIPOLACTASIA, ANALISE MOLECULAR - DUT S 0 0 0 0 0,0000 522,2500
40503429 HORMÔNIO DE CRESCIMENTO, ESTUDO DO GENE RECEPTOR - DUT S 0 0 0 0 0,0000 780,0000
40503437 HORMÔNIO DE CRESCIMENTO, ESTUDO MOLECULAR DO GENE - DUT S 0 0 0 0 0,0000 780,0000
40503445 NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLA, TIPO 1, SANGUE TOTAL - DUT S 0 0 0 0 0,0000 302,3900
40503453 HEMOCROMATOSE, ANALISE POR PCR - DUT S 0 0 0 0 0,0000 714,2900
40503461 PRADER-WILLI/ANGELMAN, SINDROME, DIAGNOSTICO - DUT S 0 0 0 0 0,0000 591,8300
40503470 PROP1, ESTUDO MOLECULAR DO GENE, SANGUE TOTAL - DUT S 0 0 0 0 0,0000 1.747,4200
40503488 PTPN11, ESTUDO MOLECULAR DO GENE, SANGUE TOTAL - DUT S 0 0 0 0 0,0000 522,2500
40503496 REARRANJO 8Q24 FISH (MEDULA OSSEA) S 0 0 0 0 0,0000 782,1400
40503500 REARRANJO 8Q24 FISH (SANGUE) S 0 0 0 0 0,0000 782,1400
40503518 REARRANJO BCL6 3Q27 (NHL) FISH S 0 0 0 0 0,0000 782,1400
40503526 REARRANJO GENICO CELULAS B POR PCR S 0 0 0 0 0,0000 782,1400
40503534 REARRANJO GENICO CELULAS T POR PCR S 0 0 0 0 0,0000 782,1400
40503542 REARRANJO GENICO QUANTITATIVO BCR/ABL POR PCR - DUT S 0 0 0 0 0,0000 782,1400
40503577 SHOX, ESTUDO MOLECULAR DO GENE, SANGUE TOTAL - DUT S 0 0 0 0 0,0000 522,2500
40503585 TRANSLOCACAO 4;14 FISH (IGH/FGFR3) - DUT S 0 0 0 0 0,0000 714,2800
40503593 C KIT ANALISE MUTACIONAL - DUT S 0 0 0 0 0,0000 1.440,0000
40503607 CYP21, ESTUDO MOLECULAR DO GENE, SANGUE - DUT S 0 0 0 0 0,0000 675,0000
40503615 DETECCAO DE DEL/DUPL NO GENE MLH1 MSH2 - DUT S 0 0 0 0 0,0000 1.651,4200
40503623 DETECCAO DE MUTACOES NO GENE MLH1 MSH2 - DUT S 0 0 0 0 0,0000 1.245,7100
40503631 DETECCAO DE MUTACOES NO GENE MSH6 - DUT S 0 0 0 0 0,0000 767,8500
40503640 FLT3 PESQUISA DE MUTACOES POR PCR (CADA) - DUT S 0 0 0 0 0,0000 1.142,0000
40503658 ATROFIA MUSCULAR E BULBAR (KENNEDY), POR PCR - DUT S 0 0 0 0 0,0000 1.142,8200
40503674 MUCOLIPIDOSIS TIPO 4 ANALISE DA MUTACAO - DUT S 0 0 0 0 0,0000 1.142,8700
40503682 FLT3 PESQUISA DE MUTACOES POR ELETROFORESE CAPILAR (CADA) - DUT S 0 0 0 0 0,0000 1.209,6200
40503690 DISTROFIA MUSCULAR (DUCHENNE), POR PCR - DUT S 0 0 0 0 0,0000 3.770,0000
40503712 PESQUISA DEA MUTACAO 35DELG DA CONEXINA - DUT S 0 0 0 0 0,0000 377,1400
40503739 ATROFIA DENTATO-RUBRO-PALIDO-LUYSIANA, DRPLA, SANGUE TOTAL - DUT S 0 0 0 0 0,0000 522,2500
40503747 DETECCAO DE NIEMANN PICK TIPO CC - DUT S 0 0 0 0 0,0000 953,5700
40503755 DETECCAO/TIPAGEM HERPES VIRUS 1 E 2 NO LIQUOR A 0 0 0 0 0,0000 400,0000
40503763 EGFR, PESQUISA DE MUTACAO - DUT S 0 0 0 0 0,0000 655,0000
40503771 K-RAS, PESQUISA DE MUTACAO - DUT S 0 0 0 0 0,0000 1.000,0000
40503780 BRAF, PESQUISA DE MUTACAO - DUT S 0 0 0 0 0,0000 2.257,0000
NRAS PCR OU SEQUENCIAMENTO DE SANGER PARA MUTACOES NOS EXONS
40503798 S 0 0 0 0 0,0000 1.945,0900
2, 3 E 4 DO GENE, NO TUMOR - DUT
SEQUENCIAMENTO DE NOVA GERACAO (NGS) - GENES ISOLADOS, PAINEIS E
40503801 GRANDES REGIOES GENÔMICAS (INCLUI CAPTURA, AMPLIFICACAO E S 0 0 0 0 0,0000 525,0000
SEQUENCIAMENTO) - DUT

66/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM

40503828 REARRANJO PML/RARA T(15;17) RQ-PCR (QUANTITATIVO EM TEMPO REAL) S 0 0 0 0 0,0000 68,5700
40503836 MUTACAO FAMILIAL ESPECIFICA - PCR DO LOCCUS IDENTIFICADO - DUT S 0 0 0 0 0,0000 525,0000
MUTACAO FAMILIAL ESPECIFICA - SEQUENCIAMENTO DE SANGER DO
40503844 S 0 0 0 0 0,0000 525,0000
LOCCUS IDENTIFICADO - DUT
40503852 ALK - PESQUISA DE MUTACAO S 0 0 0 0 0,0000 400,0000
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO PEROPERATORIO SEM DESLOCAMENTO DO
40601013 N 0 0 0 0 0,0000 200,0000
PATOLOGISTA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO PEROPERATORIO - PECA ADICIONAL OU
40601021 N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
MARGEM CIRURGICA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO PEROPERATORIO COM DESLOCAMENTO DO
40601030 N 0 0 0 0 0,0000 281,4880
PATOLOGISTA
ATO DE COLETA DE PAAF DE ORGAOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS SEM
40601072 N 0 0 0 0 0,0000 103,0000
DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
ATO DE COLETA DE PAAF DE ORGAOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS SEM
40601080 N 0 0 0 0 0,0000 189,0000
DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
ATO DE COLETA DE PAAF DE ORGAOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS COM
40601099 A 0 0 0 0 0,0000 444,4480
DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
ATO DE COLETA DE PAAF DE ORGAOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS COM
40601102 S 0 0 0 0 0,0000 213,0000
DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM BIOPSIA SIMPLES "IMPRINT" E "CELL
40601110 N 0 0 0 0 0,0000 120,0000
BLOCK"
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO CITOPATOLOGICO ONCOTICO DE LIQUIDOS E
40601129 N 0 0 0 0 0,0000 70,0000
RASPADOS CUTANEOS
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOPATOLOGIA CERVICO-VAGINAL
40601137 N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
ONCOTICA
40601145 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL SERIADO N 0 0 0 0 0,0000 120,0000
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM REVISAO DE LAMINAS OU CORTES
40601153 N 0 0 0 0 0,0000 120,0000
HISTOLOGICOS SERIADOS
40601161 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL ISOLADA N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PAINEL DE IMUNOISTOQUIMICA (DUAS A
40601170 S 0 0 0 0 0,0000 1.000,0000
CINCO REACOES)
40601188 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM REACAO IMUNOISTOQUIMICA ISOLADA S 0 0 0 0 0,0000 1.000,0000
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM FRAGMENTOS MULTIPLOS DE BIOPSIAS
40601196 DE MESMO ORGAO OU TOPOGRAFIA, ACONDICIONADOS EM UM MESMO N 0 0 0 0 0,0000 197,1400
FRASCO
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PECA ANATÔMICA OU CIRURGICA
40601200 N 0 0 0 0 0,0000 120,0000
SIMPLES
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PECA CIRURGICA OU ANATÔMICA
40601218 N 0 0 0 0 0,0000 292,0000
COMPLEXA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM GRUPOS DE LINFONODOS, ESTRUTURAS
40601226 VIZINHAS E MARGENS DE PECAS ANATÔMICAS SIMPLES OU COMPLEXAS N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
(POR MARGEM) - MAXIMO DE TRES MARGENS
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM AMPUTACAO DE MEMBROS - SEM CAUSA
40601234 S 0 0 0 0 0,0000 280,0000
ONCOLOGICA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM AMPUTACAO DE MEMBROS - CAUSA
40601242 S 0 0 0 0 0,0000 574,0000
ONCOLOGICA
40601250 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM LAMINAS DE PAAF ATE 5 N 0 0 0 0 0,0000 135,0000
40601269 COLORACAO ESPECIAL POR COLORACAO N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
40601277 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM IMUNOFLUORESCENCIA S 0 0 0 0 0,0000 1.300,0000
40601285 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PAINEL DE HIBRIDIZACAO 'IN SITU' S 0 0 0 0 0,0000 1.200,0000
40601293 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO POR CAPTURA HIBRIDA S 0 0 0 0 0,0000 553,0000
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOMETRIA DE FLUXO (POR
40601307 N 0 0 0 0 0,0000 243,0000
MONOCLONAL PESQUISADO)
40601323 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO CITOPATOLOGICO EM MEIO LIQUIDO N 0 0 0 0 0,0000 70,0000
40601331 CITOLOGICO ANATOMIA PATOLOGICA, QUALQUER MATERIAL N 0 0 0 0 0,0000 22,0000
40601340 CITOLOGICO EM LIQUIDO ASCITICO N 0 0 0 0 0,0000 22,0000
40601358 CITOLOGICO EM LIQUIDO PERICARDIO N 0 0 0 0 0,0000 22,0000
40601366 CITOLOGICO EM LIQUIDO SINOVIAL N 0 0 0 0 0,0000 22,0000
40601374 CITOLOGICO EM OUTROS MATERIAIS N 0 0 0 0 0,0000 22,0000
40601382 DNA CITOMETRIA FLUXO PARAFINA - OUTROS MATERIAIS S 0 0 0 0 0,0000 291,4200
40601390 IMPRINT DE GANGLIO N 0 0 0 0 0,0000 120,0000
40601404 IMPRINT DE MEDULA OSSEA N 0 0 0 0 0,0000 120,0000
40601412 AP BIOSPIA MULTIPLAS (ATE 6 AREAS) N 0 0 0 0 0,0000 181,9700
40601420 AP BIOPSIA MUTLIPLAS (DE 7 A 10 AREAS) N 0 0 0 0 0,0000 181,9700
INSTABILIDADE DE MICROSSATELITES (MSI), DETECCAO POR PCR, BLOCO DE
40601439 S 0 0 0 0 0,0000 615,7100
PARAFINA - DUT
40701018 ANGIOGRAFIA RADIOISOTOPICA S 0 0 0 0 0,0000 375,0000
40701026 CINTILOGRAFIA COM HEMACIAS MARCADAS S 0 0 0 0 0,0000 295,0000

67/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO COM DUPLO ISOTOPO (PERFUSAO +
40701034 S 0 0 0 0 0,5700 739,0000
VIABILIDADE)
40701042 CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO COM FDG-18 F, EM CAMARA HIBRIDA S 0 0 0 0 0,3800 2.027,6700
40701050 CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO NECROSE (INFARTO AGUDO) S 0 0 0 0 0,0000 475,0000
40701069 CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO PERFUSAO - REPOUSO - DUT S 0 0 0 0 0,0000 975,0000
40701077 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CAMARAS CARDIACAS - ESFORCO S 0 0 0 0 0,0000 670,0000
40701085 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CAMARAS CARDIACAS - REPOUSO S 0 0 0 0 0,0000 570,0000
40701093 FLUXO SANGUINEO DAS EXTREMIDADES S 0 0 0 0 0,0000 320,0000
40701107 QUANTIFICACAO DE "SHUNT" DA DIREITA PARA A ESQUERDA S 0 0 0 0 0,0000 235,0000
40701115 QUANTIFICACAO DE 'SHUNT' PERIFERICO S 0 0 0 0 0,0000 320,0000
40701123 VENOGRAFIA RADIOISOTOPICA S 0 0 0 0 0,0000 320,0000
CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO PERFUSAO - ESTRESSE FARMACOLOGICO -
40701131 S 0 0 0 0 0,5700 942,0000
DUT
40701140 CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO PERFUSAO - ESTRESSE FISICO - DUT S 0 0 0 0 0,5700 942,0000
CINTILOGRAFIA DE PERFUSAO DO MIOCARIDO, ASSOCIADA A DOBUTAMINA -
40701158 S 0 0 0 0 0,0000 624,2800
DUT
40702014 CINTILOGRAFIA DAS GLANDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTIMULO S 0 0 0 0 0,0000 250,0000
40702022 CINTILOGRAFIA DO FIGADO E DO BACO S 0 0 0 0 0,0000 435,0000
40702030 CINTILOGRAFIA DO FIGADO E VIAS BILIARES S 0 0 0 0 0,0000 700,0000
40702049 CINTILOGRAFIA PARA DETECCAO DE HEMORRAGIA DIGESTORIA ATIVA S 0 0 0 0 0,0000 350,0000
40702057 CINTILOGRAFIA PARA DETECCAO DE HEMORRAGIA DIGESTORIA NAO ATIVA S 0 0 0 0 0,0000 670,0000
CINTILOGRAFIA PARA DETERMINACAO DO TEMPO DE ESVAZIAMENTO
40702065 S 0 0 0 0 0,0000 305,0000
GASTRICO
40702073 CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRANSITO ESOFAGICO (LIQUIDOS) S 0 0 0 0 0,0000 485,0000
40702081 CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRANSITO ESOFAGICO (SEMI-SOLIDOS) S 0 0 0 0 0,0000 485,0000
40702090 CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE DIVERTICULO DE MECKEL S 0 0 0 0 0,0000 475,0000
40702103 CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE REFLUXO GASTRO-ESOFAGICO S 0 0 0 0 0,0000 485,0000
40702111 FLUXO SANGUINEO HEPATICO (QUALITATIVO E QUANTITATIVO) S 0 0 0 0 0,0000 295,0000
40702146 CINTILOGRAFIA, RECEPTORES DA SOMATOSTATINA COM LUTECIO - 177 S 0 0 0 0 0,9500 800,0000
40703010 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E/OU CAPTACAO (IODO - 123) S 0 0 0 0 0,1900 557,0000
40703029 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E/OU CAPTACAO (IODO - 131) S 0 0 0 0 0,0000 350,0000
40703037 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E/OU CAPTACAO (TECNECIO - 99M TC) S 0 0 0 0 0,0000 295,0000
40703045 CINTILOGRAFIA DAS PARATIREOIDES S 0 0 0 0 0,0000 400,0000
40703053 CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO PARA PESQUISA DE METASTASES (PCI) S 0 0 0 0 0,0000 720,0000
40703061 TESTE DE ESTIMULO COM TSH RECOMBINANTE S 0 0 0 0 0,0000 295,0000
40703070 TESTE DE SUPRESSAO DA TIREOIDE COM T3 S 0 0 0 0 0,0000 295,0000
40703088 TESTE DO PERCLORATO S 0 0 0 0 0,0000 195,0000
CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO COM METAIODOBENZILGUANDINA -
40703096 S 0 0 0 0 0,9500 1.400,0000
IODO-123
CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO COM MIBI MARCADA COM TECNECIO -
40703100 S 0 0 0 0 0,9500 1.400,0000
99M
40704017 CINTILOGRAFIA RENAL DINAMICA S 0 0 0 0 0,0000 475,0000
40704025 CINTILOGRAFIA RENAL DINAMICA COM DIURETICO S 0 0 0 0 0,0000 580,0000
40704033 CINTILOGRAFIA RENAL ESTATICA (QUANTITATIVA OU QUALITATIVA) S 0 0 0 0 0,0000 445,0000
40704041 CINTILOGRAFIA TESTICULAR (ESCROTAL) S 0 0 0 0 0,0000 250,0000
40704050 CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA S 0 0 0 0 0,0000 430,0000
40704068 CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA S 0 0 0 0 0,0000 475,0000
40704076 DETERMINACAO DA FILTRACAO GLOMERULAR S 0 0 0 0 0,0000 180,0000
40704084 DETERMINACAO DO FLUXO PLASMATICO RENAL S 0 0 0 0 0,0000 140,0000
40704092 RENOGRAMA S 0 0 0 0 0,0000 270,0000
40705013 CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETICULO-ENDOTELIAL (MEDULA OSSEA) S 0 0 0 0 0,0000 305,0000
40705021 DEMONSTRACAO DO SEQUESTRO DE HEMACIAS PELO BACO S 0 0 0 0 0,0000 295,0000
40705030 DETERMINACAO DA SOBREVIDA DE HEMACIAS N 0 0 0 0 0,0000 295,0000
40705048 DETERMINACAO DO VOLUME ERITROCITARIO S 0 0 0 0 0,0000 295,0000
40705056 DETERMINACAO DO VOLUME PLASMATICO S 0 0 0 0 0,0000 295,0000
TESTE DE ABSORCAO DE VITAMINA B12 COM COBALTO - 57 (TESTE DE
40705064 S 0 0 0 0 0,0000 1.100,0000
SCHILLING)
40706010 CINTILOGRAFIA OSSEA (CORPO TOTAL) S 0 0 0 0 0,0000 470,0000
40706028 FLUXO SANGUINEO OSSEO S 0 0 0 0 0,0000 270,0000
40707016 CINTILOGRAFIA CEREBRAL S 0 0 0 0 0,0000 345,0000
40707032 CINTILOGRAFIA DE PERFUSAO CEREBRAL S 0 0 0 0 0,5700 1.150,0000
40707040 CISTERNOCINTILOGRAFIA (INCLUI ESTUDO DO TRANSITO LIQUORICO) S 0 0 0 0 0,0000 940,0000
40707059 CISTERNOCINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE FISTULA LIQUORICA S 0 0 0 0 0,0000 450,0000
40707067 FLUXO SANGUINEO CEREBRAL S 0 0 0 0 0,0000 270,0000
40707075 MIELOCINTILOGRAFIA S 0 0 0 0 0,0000 450,0000
40707083 VENTRICULO-CINTILOGRAFIA S 0 0 0 0 0,0000 450,0000
CINTILOGRAFIA PERFUSAO CEREBRAL PARA AVALIACAO DE
40707091 S 0 0 0 0 0,0000 600,0000
TRANSPORTADORES DE DOPAMINA
40708012 CINTILOGRAFIA COM ANALOGO DE SOMATOSTATINA S 0 0 0 0 0,0000 804,3400
40708020 CINTILOGRAFIA COM GALIO-67 S 0 0 0 0 0,0000 1.350,0000
68/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
40708039 CINTILOGRAFIA COM LEUCOCITOS MARCADOS S 0 0 0 0 0,0000 500,0000
40708047 CINTILOGRAFIA COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) S 0 0 0 0 0,0000 960,0000
40708063 CINTILOGRAFIA DE MAMA (BILATERAL) S 0 0 0 0 0,0000 410,7120
40708071 DEMARCACAO RADIOISOTOPICA DE LESOES TUMORAIS S 0 0 0 0 0,0000 429,9600
40708080 DETECCAO INTRAOPERATORIA RADIOGUIADA DE LESOES TUMORAIS S 0 0 0 0 0,0000 729,9800
40708098 DETECCAO INTRAOPERATORIA RADIOGUIADA DE LINFONODO SENTINELA S 0 0 0 0 0,0000 729,9800
40708101 LINFOCINTILOGRAFIA S 0 0 0 0 0,0000 310,0000
40708110 QUANTIFICACAO DA CAPTACAO PULMONAR COM GALIO-67 S 0 0 0 0 0,0000 900,0000
40708128 PET DEDICADO ONCOLOGICO - DUT S 0 0 0 0 0,0000 4.757,0000
40709019 CINTILOGRAFIA PARA DETECCAO DE ASPIRACAO PULMONAR S 0 0 0 0 0,0000 320,0000
40709027 CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALACAO) S 0 0 0 0 0,0000 470,0000
40709035 CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSAO) S 0 0 0 0 0,0000 510,0000
40710017 SESSAO MEDICA PARA PLANEJAMENTO TECNICO DE RADIOISOTOPOTERAPIA N 0 0 0 0 0,0000 182,8500
40710025 TRATAMENTO COM METAIODOBENZILGUANIDINA (MIBG) S 0 0 0 0 0,0000 358,5680
40710033 TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA S 0 0 0 0 0,0000 270,0000
40710041 TRATAMENTO DE CANCER DA TIREOIDE S 0 0 0 0 0,0000 1.250,0000
40710050 TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BOCIO NODULAR TOXICO (GRAVES) S 0 0 0 0 0,0000 305,0000

40710068 TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BOCIO NODULAR TOXICO (PLUMMER) S 0 0 0 0 0,0000 450,0000


40710076 TRATAMENTO DE METASTASES OSSEAS (ESTRÔNCIO-90) S 0 0 0 0 0,0000 750,0000
40710084 TRATAMENTO DE METASTASES OSSEAS (SAMARIO-153) S 0 0 0 0 0,0000 561,0000
40710092 TRATAMENTO DE TUMORES NEUROENDOCRINOS S 0 0 0 0 0,0000 457,1400
40710106 Controle apos terapia com lutecio S 0 0 0 0 0,0000 1.493,6500
40711013 DACRIOCINTILOGRAFIA S 0 0 0 0 0,0000 250,0000
40711021 IMUNOCINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS) S 0 0 0 0 0,0000 3.600,0000
40801012 RX - CRANIO - 2 INCIDENCIAS N 0 0 0 2 0,1440 64,0000
40801020 RX - CRANIO - 3 INCIDENCIAS N 0 0 0 3 0,2160 65,0000
40801039 RX - CRANIO - 4 INCIDENCIAS N 0 0 0 4 0,2880 69,0000
40801047 RX - ORELHA, MASTOIDES OU ROCHEDOS - BILATERAL N 0 0 0 8 0,2592 90,0000
40801055 RX - ORBITAS - BILATERAL N 0 0 0 4 0,1728 69,0000
40801063 RX - SEIOS DA FACE N 0 0 0 3 0,1296 65,0000
40801071 RX - SELA TURCICA N 0 0 0 3 0,1296 65,0000
40801080 RX - MAXILAR INFERIOR N 0 0 0 3 0,1296 65,0000
40801098 RX - OSSOS DA FACE N 0 0 0 4 0,1728 69,0000
40801101 RX - ARCOS ZIGOMATICOS OU MALAR OU APOFISES ESTILOIDES N 0 0 0 3 0,1296 65,0000
40801110 RX - ARTICULACAO TEMPOROMANDIBULAR - BILATERAL N 0 0 0 4 0,1728 69,0000
40801128 RX - ADENOIDES OU CAVUM N 0 0 0 2 0,0864 64,0000
40801136 RX - PANORAMICA DE MANDIBULA (ORTOPANTOMOGRAFIA) N 0 0 0 1 0,2592 65,0000
40801160 RX - ARCADA DENTARIA (POR ARCADA) N 0 0 0 8 0,1296 55,0000
40801179 RX - RADIOGRAFIA PERI-APICAL N 0 0 0 1 0,0216 12,0000
40801187 RX - RADIOGRAFIA OCLUSAL N 0 0 0 1 0,1296 19,0000
RX - PLANIGRAFIA LINEAR DE CRANIO OU SELA TURCICA OU FACE OU
40801195 N 0 0 0 0 0,6912 130,0000
MASTOIDE
40801209 RX - INCIDENCIA ADICIONAL DE CRANIO OU FACE N 0 0 0 1 0,0720 34,0000
40802019 RX - COLUNA CERVICAL - 3 INCIDENCIAS N 0 0 0 3 0,1296 64,0000
40802027 RX - COLUNA CERVICAL - 5 INCIDENCIAS N 0 0 0 5 0,2160 69,0000
40802035 RX - COLUNA DORSAL - 2 INCIDENCIAS N 0 0 0 2 0,2400 64,0000
40802043 RX - COLUNA DORSAL - 4 INCIDENCIAS N 0 0 0 4 0,4560 57,1440
40802051 RX - COLUNA LOMBO-SACRA - 3 INCIDENCIAS N 0 0 0 3 0,3120 67,0000
40802060 RX - COLUNA LOMBO-SACRA - 5 INCIDENCIAS N 0 0 0 5 0,4560 73,0000
40802078 RX - SACRO-COCCIX N 0 0 0 4 0,1728 67,0000
40802086 RX - COLUNA DORSO-LOMBAR PARA ESCOLIOSE N 0 0 0 2 0,3080 69,0000
40802094 RX - COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE (TELESPONDILOGRAFIA) N 0 0 0 2 0,6160 111,0000
40802108 RX - PLANIGRAFIA DE COLUNA VERTEBRAL (DOIS PLANOS) N 0 0 0 12 0,5184 260,0000
40802116 RX - INCIDENCIA ADICIONAL DE COLUNA N 0 0 0 1 0,1200 35,0000
40803015 RX - ESTERNO N 0 0 0 3 0,2160 64,0000
40803023 RX - ARTICULACAO ESTERNOCLAVICULAR N 0 0 0 3 0,1296 64,0000
40803031 RX - COSTELAS - POR HEMITORAX N 0 0 0 2 0,2400 64,0000
40803040 RX - CLAVICULA N 0 0 0 2 0,1440 64,0000
40803058 RX - OMOPLATA OU ESCAPULA N 0 0 0 3 0,2160 64,0000
40803066 RX - ARTICULACAO ACROMIOCLAVICULAR N 0 0 0 2 0,0864 64,0000
40803074 RX - ARTICULACAO ESCAPULOUMERAL (OMBRO) N 0 0 0 2 0,0864 64,0000
40803082 RX - BRACO N 0 0 0 2 0,1440 64,0000
40803090 RX - COTOVELO N 0 0 0 2 0,0864 54,0000
40803104 RX - ANTEBRACO N 0 0 0 2 0,1440 54,0000
40803112 RX - PUNHO N 0 0 0 4 0,1728 54,0000
40803120 RX - MAO OU QUIRODACTILO N 0 0 0 2 0,0864 54,0000
40803139 RX - MAOS E PUNHOS PARA IDADE OSSEA N 0 0 0 1 0,0720 54,0000
40803147 RX - INCIDENCIA ADICIONAL DE MEMBRO SUPERIOR N 0 0 0 1 0,0720 32,0000
40803155 RX - ESCAFOIDE N 0 0 0 0 0,1728 85,0000
69/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
40804011 RX - BACIA N 0 0 0 1 0,1540 56,0000
40804020 RX - ARTICULACOES SACROILIACAS N 0 0 0 3 0,1296 64,0000
40804038 RX - ARTICULACAO COXOFEMORAL (QUADRIL) N 0 0 0 2 0,1920 64,0000
40804046 RX - COXA N 0 0 0 2 0,2400 64,0000
40804054 RX - JOELHO N 0 0 0 2 0,1440 55,0000
40804062 RX - PATELA N 0 0 0 3 0,1872 59,0000
40804070 RX - PERNA N 0 0 0 2 0,2400 55,0000
40804089 RX - ARTICULACAO TIBIOTARSICA (TORNOZELO) N 0 0 0 2 0,0864 54,0000
40804097 RX - PE OU PODODACTILO N 0 0 0 2 0,1440 54,0000
40804100 RX - CALCANEO N 0 0 0 2 0,0864 54,0000
40804119 RX - ESCANOMETRIA N 0 0 0 3 0,1540 64,0000
40804127 RX - PANORAMICA DOS MEMBROS INFERIORES N 0 0 0 1 0,3185 102,0000
40804135 RX - INCIDENCIA ADICIONAL DE MEMBRO INFERIOR N 0 0 0 1 0,0720 32,0000
40805018 RX - TORAX - 1 INCIDENCIA N 0 0 0 1 0,1540 42,0000
40805026 RX - TORAX - 2 INCIDENCIAS N 0 0 0 2 0,3080 47,0000
40805034 RX - TORAX - 3 INCIDENCIAS N 0 0 0 3 0,4620 50,0000
40805042 RX - TORAX - 4 INCIDENCIAS N 0 0 0 4 0,6160 54,0000
40805050 RX - CORACAO E VASOS DA BASE N 0 0 0 2 0,3080 47,0000
40805069 RX - PLANIGRAFIA DE TORAX, MEDIASTINO OU LARINGE N 0 0 0 8 0,5760 130,0000
40805077 RX - LARINGE OU HIPOFARINGE OU PESCOCO (PARTES MOLES) N 0 0 0 4 0,1728 114,0000
40806014 RX - DEGLUTOGRAMA S 0 0 0 0 0,2304 221,7100
40806022 RX - VIDEODEGLUTOGRAMA S 0 0 0 0 0,2304 385,4800
40806030 RX - ESÔFAGO N 0 0 0 8 0,2304 93,0000
40806049 RX - ESTÔMAGO E DUODENO N 0 0 0 20 0,3888 141,0000
40806057 RX - ESÔFAGO - HIATO - ESTÔMAGO E DUODENO N 0 0 0 24 0,5760 156,0000
40806065 RX - TRANSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO N 0 0 0 6 0,5970 145,0000
40806073 RX - ESTUDO DO DELGADO COM DUPLO CONTRASTE N 0 0 0 6 0,7620 135,7120
40806081 RX - CLISTER OU ENEMA OPACO (DUPLO CONTRASTE) N 0 0 0 6 0,7620 160,0000
40806090 RX - DEFECOGRAMA S 0 0 0 0 0,4320 328,2200
40806103 RX - COLANGIOGRAFIA INTRA-OPERATORIA N 0 0 0 4 0,2880 114,0000
40806111 RX - COLANGIOGRAFIA POS-OPERATORIA (PELO DRENO) N 0 0 0 4 0,2880 114,0000
40806120 RX - COLANGIOGRAFIA PRE-OPERATORIA N 2 0 0 0 0,2800 114,0000
40806189 RX - TRANSITO COLÔNICO N 0 0 0 0 0,5970 250,0000
40806200 RX - VIDEODEFECOGRAMA S 0 0 0 0 0,4320 300,0000
40807010 RX - UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PRE E POS-MICCIONAL N 0 0 0 7 0,6104 167,0000
40807029 RX - PIELOGRAFIA ASCENDENTE N 0 0 0 4 0,4800 123,0000
40807037 RX - UROGRAFIA VENOSA MINUTADA 1-2-3 N 0 0 0 10 0,8744 169,0000
40807045 RX - UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIA N 0 0 0 11 1,0184 212,0000
40807053 RX - URETROCISTOGRAFIA DE ADULTO N 0 0 0 6 0,4320 148,0000
40807061 RX - URETROCISTOGRAFIA DE CRIANCA (ATE 12 ANOS) S 0 0 0 6 0,4320 359,0000
40807070 RX - TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE N 0 0 0 6 0,4320 123,0000
40807088 RX - PENIS N 0 0 0 0 0,2400 85,0000
40807096 RX - URETROCISTOGRAFIA RETROGADA N 0 0 0 0 4,3200 250,0000
40808017 RX - ABDOME SIMPLES N 0 0 0 1 0,1540 62,0000
40808025 RX - ABDOME AGUDO N 0 0 0 4 0,6160 76,0000
40808033 MAMOGRAFIA CONVENCIONAL BILATERAL N 0 0 0 6 2,2176 148,0000
40808041 MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL - DUT N 0 0 0 6 2,2000 160,0000
40808050 RX - AMPLIACAO OU MAGNIFICACAO DE LESAO MAMARIA N 0 0 0 2 0,6000 86,4600
RX - ESQUELETO (INCIDENCIAS BASICAS DE: CRANIO, COLUNA, BACIA E
40808114 S 0 0 0 0 3,0340 640,0000
MEMBROS)
40808122 DENSITOMETRIA OSSEA (UM SEGMENTO) A 0 0 0 0 0,0000 300,0000
40808130 DENSITOMETRIA OSSEA - ROTINA: COLUNA E FEMUR (OU DOIS SEGMENTOS) A 0 0 0 0 0,0000 385,7200
DENSITOMETRIA OSSEA - CORPO INTEIRO (AVALIACAO DE MASSA OSSEA OU
40808149 A 0 0 0 0 0,0000 314,2880
DE COMPOSICAO CORPORAL)
40808157 RX - AVALIACAO DE FRATURAS VERTEBRAIS POR DXA N 0 0 0 0 0,0000 167,8560
40808165 PLANIGRAFIA DE OSSO N 0 0 0 5 0,3600 115,0000
MARCACAO PRE-CIRURGICA POR NODULO - MAXIMO DE 3 NODULOS POR
40808190 S 0 0 0 12 2,4000 292,8600
MAMA, POR ESTEREOTAXIA (NAO INCLUI EXAME DE IMAGEM)
MARCACAO PRE-CIRURGICA POR NODULO - MAXIMO DE 3 NODULOS POR
40808203 S 0 0 0 12 2,4000 292,8600
MAMA, POR US (NAO INCLUI EXAME DE IMAGEM)
MARCACAO PRE-CIRURGICA POR NODULO - MAXIMO DE 3 NODULOS POR
40808211 S 0 0 0 12 2,4000 292,8600
MAMA, POR RM (NAO INCLUI EXAME DE IMAGEM)
PUNCAO OU BIOPSIA MAMARIA PERCUTANEA POR AGULHA FINA ORIENTADA
40808220 S 0 0 0 0 0,0000 241,5000
POR ESTEREOTAXIA (NAO INCLUI O EXAME DE BASE)
PUNCAO OU BIOPSIA MAMARIA PERCUTANEA POR AGULHA FINA ORIENTADA
40808238 S 0 0 0 0 0,0000 230,1500
POR US (NAO INCLUI O EXAME DE BASE)
PUNCAO OU BIOPSIA MAMARIA PERCUTANEA POR AGULHA FINA ORIENTADA
40808246 S 0 0 0 0 0,0000 241,5000
POR TC (NAO INCLUI O EXAME DE BASE)
BIOPSIA PERCUTANEA DE FRAGMENTO MAMARIO POR AGULHA GROSSA
40808254 (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR ESTEREOTAXIA (NAO INCLUI O EXAME DE S 0 0 0 0 0,0000 424,0000
IMAGEM)
70/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
BIOPSIA PERCUTANEA DE FRAGMENTO MAMARIO POR AGULHA GROSSA
40808262 S 0 0 0 0 0,0000 424,0000
(CORE BIOPSY) ORIENTADA POR US (NAO INCLUI O EXAME DE IMAGEM)
BIOPSIA PERCUTANEA DE FRAGMENTO MAMARIO POR AGULHA GROSSA
40808270 S 0 0 0 0 0,0000 424,0000
(CORE BIOPSY) ORIENTADA POR RM (NAO INCLUI O EXAME DE IMAGEM)
40808289 MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA (NAO INCLUI O EXAME DE IMAGEM) - DUT S 0 0 0 0 0,0000 1.211,6600
40808297 MAMOTOMIA POR US (NAO INCLUI O EXAME DE IMAGEM) - DUT S 0 0 0 0 0,0000 1.211,6600
40809021 SIALOGRAFIA (POR GLANDULA) N 0 0 0 6 0,2592 148,0000
40809030 HISTEROSSALPINGOGRAFIA N 0 0 0 6 0,2592 175,0000
40809048 ARTROGRAFIA OU PNEUMOARTROGRAFIA N 0 0 0 16 0,2592 177,0000
40809056 FISTULOGRAFIA N 0 0 0 4 0,2880 115,0000
40809064 COLANGIOGRAFIA TRANSCUTANEA N 0 0 0 6 0,4320 248,0000
40809072 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA S 0 0 0 6 0,4320 175,0000
40809080 DACRIOCISTOGRAFIA N 0 0 0 5 0,2160 141,0000
DRENAGEM PERCUTANEA ORIENTADA POR RX (ACRESCENTAR O EXAME DE
40809102 S 0 0 0 0 0,0000 484,0000
BASE)
PUNCAO BIOPSIA/ASPIRATIVA DE ORGAO OU ESTRUTURA ORIENTADA POR
40809153 A 0 0 0 0 0,0000 334,0000
RX (NAO INCLUI O EXAME DE BASE)
PUNCAO BIOPSIA/ASPIRATIVA DE ORGAO OU ESTRUTURA ORIENTADA POR
40809161 A 0 0 0 0 0,0000 334,0000
US (NAO INCLUI O EXAME DE BASE)
PUNCAO BIOPSIA/ASPIRATIVA DE ORGAO OU ESTRUTURA ORIENTADA POR
40809170 A 0 0 0 0 0,0000 334,0000
TC (NAO INCLUI O EXAME DE BASE)
PUNCAO BIOPSIA/ASPIRATIVA DE ORGAO OU ESTRUTURA ORIENTADA POR
40809188 A 0 0 0 0 0,0000 334,0000
RM (NAO INCLUI O EXAME DE BASE)
40810011 MIELOGRAFIA SEGMENTAR (POR SEGMENTO) S 0 0 0 6 0,4320 428,0000
40810020 TESTE DE OCLUSAO DE ARTERIA CAROTIDA OU VERTEBRAL S 0 0 0 0 1,1520 800,0000
AVALIACAO HEMODINAMICA POR CATETERISMO (AFERIMENTO DE PRESSAO
40810046 S 0 0 0 0 0,0000 953,0000
OU FLUXO ARTERIAL OU VENOSO)
40811018 RADIOSCOPIA DIAGNOSTICA S 0 0 0 0 0,0000 227,0000
RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRURGICO
40811026 N 0 0 0 0 0,0000 180,0000
(POR HORA OU FRACAO)
40812014 AORTOGRAFIA ABDOMINAL POR PUNCAO TRANSLOMBAR S 0 0 0 5 0,6350 502,0000
40812022 ANGIOGRAFIA POR PUNCAO S 0 0 0 5 0,6350 465,0000
40812030 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NAO SELETIVO DE GRANDE VASO S 0 0 0 12 1,5240 1.003,0000
40812049 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO DE RAMO PRIMARIO - POR VASO S 0 0 0 0 0,0000 446,0000
ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SUPERSELETIVO DE RAMO SECUNDARIO
40812057 S 0 0 0 0 0,0000 446,0000
OU DISTAL - POR VASO
40812065 ANGIOGRAFIA TRANSOPERATORIA DE POSICIONAMENTO S 0 0 0 0 0,0000 412,6100
40812073 ANGIOGRAFIA POS-OPERATORIA DE CONTROLE S 0 0 0 4 0,5000 412,6000
40812081 FLEBOGRAFIA POR PUNCAO VENOSA UNILATERAL S 0 0 0 10 1,2700 465,0000
40812090 FLEBOGRAFIA RETROGRADA POR CATETERISMO - UNILATERAL S 0 0 0 0 0,0000 446,0000
40812103 PORTOGRAFIA TRANS-HEPATICA S 0 0 0 10 1,2700 744,0000
40812111 ESPLENOPORTOGRAFIA PERCUTANEA S 0 0 0 10 1,2700 502,0000
40812120 LINFANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL S 0 0 0 0 0,0000 372,0000
40812138 CAVERNOSOGRAFIA N 0 0 0 5 0,6350 450,0000
40812146 FARMACO-CAVERNOSOGRAFIA (DINAMICA) S 0 0 0 5 0,6350 500,0000
ABLACAO PERCUTANEA DE TUMOR HEPATICO (QUALQUER METODO) -
40813029 S 0 0 0 0 0,0000 552,4500
METODO INTERVENCIONISTA/TERAPEUTICO POR IMAGEM
40813053 ALCOOLIZACAO PERCUTANEA DE ANGIOMA S 5 0 0 0 0,0000 824,2400
40813061 Angioplastia de ramo intracraniano S 5 0 2 0 0,0000 2.160,0000
40813070 ANGIOPLASTIA DE TRONCO SUPRA-AORTICO S 5 0 1 0 0,0000 1.285,7120
40813088 ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO DE COARCTACAO S 5 0 1 0 0,0000 1.442,0000
40813100 ANGIOPLASTIA DE ARTERIA VISCERAL - POR VASO S 5 0 1 0 0,0000 1.600,0000
ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMOSE VASCULAR DE
40813118 S 5 0 2 0 0,0000 2.160,0000
FIGADO TRANSPLANTADO
ANGIOPLASTIA RENAL PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSAO RENOVASCULAR
40813126 S 5 0 2 0 0,0000 1.600,0000
OU OUTRA CONDICAO
40813134 Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rim transplantado S 5 0 2 0 0,0000 1.600,0000
ANGIOPLASTIA DE RAMOS HIPOGASTRICOS PARA TRATAMENTO DE
40813142 S 5 0 1 0 0,0000 1.550,0000
IMPOTENCIA
40813150 Angioplastia de tronco venoso S 3 0 1 0 0,0000 1.230,0000
40813169 ANGIOPLASTIA VENOSA PARA TRATAMENTO DE SINDROME DE BUDD-CHIARI S 5 0 1 0 0,0000 2.048,0000
40813177 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA S 5 0 0 0 0,0000 818,0000
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA PARA TRATAMENTO DE
40813185 S 3 0 1 0 0,0000 1.442,0000
OBSTRUCAO ARTERIAL
40813193 COLOCACAO DE STENT EM RAMO INTRACRANIANO S 5 0 1 0 0,0000 2.160,0000
40813207 COLOCACAO DE STENT EM TRONCO SUPRA-AORTICO S 5 0 1 0 0,0000 1.464,2880
40813215 COLOCACAO DE STENT AORTICO S 5 0 1 0 0,0000 1.600,0000
40813223 COLOCACAO DE STENT PARA TRATAMENTO DE SINDROME DE VCI S 5 0 1 0 0,0000 1.550,0000
71/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
40813231 COLOCACAO DE CATETER VENOSO CENTRAL OU PORTOCATH N 2 0 0 0 0,0000 155,0000
40813240 COLOCACAO DE FILTRO DE VCI PARA PREVENCAO DE TEP S 5 0 0 0 0,0000 1.032,0000
40813258 COLOCACAO DE STENT EM ARTERIA VISCERAL - POR VASO S 5 0 2 0 0,0000 2.048,0000
COLOCACAO DE STENT PARA TRATAMENTO DE OBSTRUCAO ARTERIAL OU
40813266 S 5 0 2 0 0,0000 1.600,0000
VENOSA
COLOCACAO DE STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) PARA TRATAMENTO DE
40813274 S 5 0 2 0 0,0000 1.600,0000
ANEURISMA PERIFERICO
COLOCACAO DE STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) PARA TRATAMENTO DE
40813282 S 5 0 2 0 0,0000 1.079,2400
FISTULA ARTERIOVENOSA
COLOCACAO DE STENT EM ESTENOSE VASCULAR DE ENXERTO
40813290 S 5 0 1 0 0,0000 2.048,0000
TRANSPLANTADO
40813304 COLOCACAO DE STENT EM TRAQUEIA OU BRÔNQUIO S 5 0 0 0 0,0000 860,0000
40813312 COLOCACAO DE STENT ESOFAGIANO, DUODENAL OU COLÔNICO S 5 0 0 0 0,0000 860,0000
40813320 COLOCACAO DE STENT BILIAR S 3 0 0 0 0,0000 1.159,0000
40813339 COLOCACAO DE STENT RENAL S 5 0 1 0 0,0000 1.357,0000
40813347 COLOCACAO PERCUTANEA DE CATETER PIELOVESICAL S 5 0 0 0 0,0000 1.152,0000
40813355 COLOCACAO PERCUTANEA DE STENT VASCULAR S 5 0 0 0 0,0000 1.032,0000
COLUNA VERTEBRAL: INFILTRACAO FORAMINAL OU FACETARIA OU
40813363 S 5 0 0 0 0,0000 347,8200
ARTICULAR
40813371 DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSE BILIAR CICATRICIAL S 5 0 0 0 0,0000 818,0000
40813380 DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSE DE CONDUTO URINARIO S 5 0 1 0 0,0000 787,0000
40813398 DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSE DE DUCTO PANCREATICO S 5 0 1 0 0,0000 727,0000
40813401 ATERECTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA POR RX S 3 0 0 0 0,0000 982,1400
40813410 DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECAO PLEURAL S 2 0 0 0 0,0000 595,0000
40813428 DRENAGEM PERCUTANEA DE PNEUMOTORAX S 2 0 0 0 0,0000 484,0000
40813436 Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal S 3 0 1 0 0,0000 557,0000
40813444 Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC S 3 0 0 0 0,0000 484,0000
40813452 DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECAO INFECTADA ABDOMINAL S 3 0 0 0 0,0000 595,0000
40813460 DRENAGEM PERCUTANEA DE ABSCESSO HEPATICO OU PANCREATICO S 3 0 1 0 0,0000 557,0000
40813479 DRENAGEM PERCUTANEA DE CISTO HEPATICO OU PANCREATICO S 3 0 1 0 0,0000 121,0000
40813487 DRENAGEM PERCUTANEA DE VIA BILIAR S 3 0 0 0 0,0000 818,0000
40813495 DRENAGEM PERCUTANEA DE CISTO RENAL A 3 0 0 0 0,0000 334,0000
40813509 DRENAGEM PERCUTANEA DE ABSCESSO RENAL S 3 0 1 0 0,0000 557,0000
40813517 DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECAO INFECTADA PROFUNDA S 3 0 0 0 0,0000 595,0000
40813525 DRENAGEM PERCUTANEA DE ABSCESSO RETROPERITONEAL OU PELVICO S 3 0 1 0 0,0000 557,0000
40813533 DRENAGEM PERCUTANEA NAO ESPECIFICADA S 3 0 0 0 0,0000 666,0000
EMBOLIZACAO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSAO SACULAR - POR
40813541 S 6 0 0 0 0,0000 1.032,0000
VASO
EMBOLIZACAO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSAO VASCULAR - POR
40813550 S 6 0 0 0 0,0000 1.285,7120
VASO
EMBOLIZACAO DE MALFORMACAO ARTERIOVENOSA CEREBRAL OU
40813568 S 6 0 1 0 0,0000 1.635,0000
MEDULAR - POR VASO
EMBOLIZACAO DE FISTULA ARTERIOVENOSA EM CABECA, PESCOCO OU
40813576 S 6 0 0 0 0,0000 1.635,0000
COLUNA - POR VASO
40813584 EMBOLIZACAO PARA TRATAMENTO DE EPISTAXE S 5 0 0 0 0,0000 1.152,0000
40813592 EMBOLIZACAO DE ANEURISMA OU PSEUDOANEURISMA VISCERAL S 5 0 2 0 0,0000 1.600,0000
40813606 EMBOLIZACAO BRÔNQUICA PARA TRATAMENTO DE HEMOPTISE S 5 0 0 0 0,0000 818,0000
EMBOLIZACAO PULMONAR PARA TRATAMENTO DE FISTULA ARTERIOVENOSA
40813614 S 5 0 1 0 0,0000 1.600,0000
OU OUTRA SITUACAO
40813622 EMBOLIZACAO DE VARIZES ESOFAGIANAS OU GASTRICAS S 2 0 0 0 0,0000 1.301,0000
40813630 EMBOLIZACAO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA S 5 0 0 0 0,0000 818,0000
40813649 EMBOLIZACAO DE RAMO PORTAL S 5 0 0 0 0,0000 1.737,1400
EMBOLIZACAO ESPLENICA PARA TRATAMENTO DE HIPERESPLENISMO OU
40813657 S 5 0 0 0 0,0000 818,0000
OUTRA SITUACAO
40813665 EMBOLIZACAO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE PRIAPISMO S 5 0 0 0 0,0000 1.600,0000
40813673 EMBOLIZACAO PARA TRATAMENTO DE IMPOTENCIA S 5 0 0 0 0,0000 800,0000
EMBOLIZACAO DE RAMOS HIPOGASTRICOS PARA TRATAMENTO DE
40813681 S 5 0 0 0 0,0000 1.165,7100
SANGRAMENTO GINECOLOGICO
EMBOLIZACAO SELETIVA DE FISTULA OU ANEURISMA RENAL PARA
40813690 S 5 0 1 0 0,0000 1.600,0000
TRATAMENTO DE HEMATURIA
40813703 EMBOLIZACAO DE ARTERIA RENAL PARA NEFRECTOMIA S 5 0 0 0 0,0000 818,0000
EMBOLIZACAO DE FISTULA ARTERIOVENOSA NAO ESPECIFICADA ACIMA -
40813711 S 3 0 0 0 0,0000 857,1440
POR VASO
40813720 EMBOLIZACAO DE MALFORMACAO VASCULAR - POR VASO S 5 0 1 0 0,0000 857,1440
40813738 EMBOLIZACAO DE PSEUDOANEURISMA - POR VASO S 3 0 0 0 0,0000 1.142,8560
EMBOLIZACAO DE ARTERIA UTERINA PARA TRATAMENTO DE MIOMA OU
40813746 S 5 0 1 0 0,0000 1.165,7100
OUTRAS SITUACOES - DUT
40813754 EMBOLIZACAO DE VEIA ESPERMATICA PARA TRATAMENTO DE VARICOCELE S 3 0 0 0 0,0000 483,0000
40813789 EMBOLIZACAO DE TUMOR DE CABECA E PESCOCO S 5 0 0 0 0,0000 1.152,0000
40813797 EMBOLIZACAO DE TUMOR DO APARELHO DIGESTIVO S 5 0 0 0 0,0000 818,0000
40813800 EMBOLIZACAO DE TUMOR OSSEO OU DE PARTES MOLES S 5 0 0 0 0,0000 818,0000
72/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
40813819 EMBOLIZACAO DE TUMOR NAO ESPECIFICADO S 5 0 0 0 0,0000 818,0000
40813827 TRAQUEOTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA POR RX OU TC S 2 0 0 0 0,0000 422,8600
40813835 GASTROSTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA POR RX OU TC S 2 0 0 0 0,0000 642,8560
40813843 COLECISTOSTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA POR RX, US OU TC S 3 0 0 0 0,0000 642,8560
40813851 ESCLEROSE PERCUTANEA DE CISTO PANCREATICO S 3 0 0 0 0,0000 685,7100
40813860 CELOSTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA POR RX OU TC S 3 0 1 0 0,0000 787,0000
40813878 NEFROSTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM S 5 0 0 0 0,0000 706,0000
40813886 PIELOGRAFIA PERCUTANEA ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM S 3 0 0 0 0,0000 334,0000
EXERESE PERCUTANEA DE TUMOR BENIGNO ORIENTADA POR RX, US, TC OU
40813894 S 3 0 0 0 0,0000 1.165,7100
RM
40813908 QUIMIOTERAPIA POR CATETER DE TUMOR DE CABECA E PESCOCO S 5 0 0 0 0,0000 818,0000
40813916 QUIMIOEMBOLIZACAO PARA TRATAMENTO DE TUMOR HEPATICO S 5 0 0 0 0,0000 602,0000
40813924 QUIMIOTERAPIA POR CATETER INTRA-ARTERIAL S 5 0 0 0 0,0000 642,8560
TIPS - ANASTOMOSE PORTO-CAVA PERCUTANEA PARA TRATAMENTO DE
40813932 S 7 1 0 0 0,0000 1.357,1440
HIPERTENSAO PORTAL
IMPLANTE DE ENDOPROTESE EM ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL OU
40813940 S 5 0 2 0 0,0000 1.600,0000
TORACICA COM STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT)
IMPLANTE DE ENDOPROTESE EM DISSECCAO DE AORTA ABDOMINAL OU
40813959 S 5 0 2 0 0,0000 1.407,4080
TORACICA COM STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT)
40813975 TRATAMENTO DO VASOESPASMO POS-TRAUMA S 5 0 0 0 0,0000 1.142,8560
40813983 TROMBECTOMIA MECANICA PARA TRATAMENTO DE TEP S 5 0 1 0 0,0000 2.048,0000
40813991 TROMBECTOMIA MECANICA VENOSA S 3 0 1 0 0,0000 2.048,0000
40814017 TROMBECTOMIA MEDICAMENTOSA PARA TRATAMENTO DE TEP S 5 0 0 0 0,0000 818,0000
40814025 TROMBOLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA - POR VASO S 3 0 1 0 0,0000 1.550,0000
TROMBOLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA PARA TRATAMENTO
40814033 S 5 0 1 0 0,0000 1.550,0000
DE ISQUEMIA MESENTERICA
TROMBOLISE MEDICAMENTOSA EM TRONCOS SUPRA-AORTICOS E
40814041 S 5 0 1 0 0,0000 1.600,0000
INTRACRANIANOS
40814050 REPERMEABILIZACAO TUBARIA PARA TRATAMENTO DE INFERTILIDADE S 4 0 1 0 0,0000 1.600,0000
RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULOS BILIARES ORIENTADA POR RX, US OU
40814068 S 5 0 0 0 0,0000 818,0000
TC
40814076 RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX, US OU TC S 5 0 0 0 0,0000 780,0000
40814084 RETIRADA PERCUTANEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR S 5 0 0 0 0,0000 1.301,0000
OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTANEA (VERTEBROPLASTIA E
40814092 S 5 0 0 0 0,0000 928,5680
OUTRAS)
40814106 DISCOGRAFIA S 3 0 0 0 0,0000 342,8600
40814114 LITOTRIPSIA MECANICA DE CALCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX OU US S 4 0 0 0 0,0000 1.163,0000
40814130 Sinusografia (abscessografia) S 3 0 0 0 0,0000 285,7100
40814149 Paracentese orientada por RX ou US S 0 0 0 0 0,0000 285,7100
MANIPULACAO DE DRENOS POS-DRENAGEM (ORIENTADA POR RX, TC, US OU
40814157 S 0 0 0 0 0,0000 264,2880
RM)
ESCLEROSE PERCUTANEA DE NODULOS BENIGNOS DIRIGIDA POR RX, US, TC
40814165 S 3 0 1 0 0,0000 780,0000
OU RM
40901017 US - GLOBO OCULAR - BILATERAL N 0 0 0 1 0,1900 185,0000
40901025 US - GLOBO OCULAR COM DOPPLER COLORIDO - BILATERAL N 0 0 0 0 0,3400 468,5400
40901033 US - GLANDULAS SALIVARES (TODAS) N 0 0 0 1 0,1900 180,0000
40901041 US - TORACICO EXTRACARDIACO N 0 0 0 1 0,1900 110,0000
40901050 ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE INTRACAVITARIO S 0 0 0 0 0,3400 668,4000
ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE PARA PERFUSAO
40901068 S 0 0 0 0 0,3400 1.558,5700
MIOCARDICA - EM REPOUSO
40901076 ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FARMACOLOGICO N 0 0 0 0 0,0000 560,0000
ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO EM
40901084 N 0 0 0 0 0,0000 500,0000
CORES - POR FETO - DUT
40901092 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO (INCLUI TRANSTORACICO) N 0 0 0 0 0,0000 630,0000
40901106 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORACICO N 0 0 0 0 0,0000 500,0000
40901114 US - MAMAS N 0 0 0 1 0,1900 180,0000
US - ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, RINS, BEXIGA, AORTA, VEIA CAVA
40901122 N 0 0 0 4 0,7600 335,0000
INFERIOR E ADRENAIS)
US - ABDOME SUPERIOR (FIGADO, VIAS BILIARES, VESICULA, PANCREAS E
40901130 N 0 0 0 3 0,5700 220,0000
BACO)
40901149 US - RETROPERITÔNIO (GRANDES VASOS OU ADRENAIS) N 0 0 0 2 0,3800 250,0000
US - ABDOME INFERIOR MASCULINO (BEXIGA, PROSTATA E VESICULAS
40901173 N 0 0 0 1 0,1900 150,0000
SEMINAIS)
40901181 US - ABDOME INFERIOR FEMININO (BEXIGA, UTERO, OVARIO E ANEXOS) N 0 0 0 1 0,1900 105,0000
40901190 US - DERMATOLOGICO - PELE E SUBCUTANEO N 0 0 0 1 0,1900 180,0000
40901203 US - ORGAOS SUPERFICIAIS (TIREOIDE OU ESCROTO OU PENIS OU CRANIO) N 0 0 0 1 0,1900 180,0000
US - ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (CERVICAL OU AXILAS OU MUSCULO OU
40901211 N 0 0 0 1 0,1900 180,0000
TENDAO)
40901220 US - ARTICULAR (POR ARTICULACAO) N 0 0 0 2 0,3800 180,0000
73/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
40901238 US - OBSTETRICA N 0 0 0 1 0,1900 140,0000
40901246 US - OBSTETRICA COM DOPPLER COLORIDO N 0 0 0 3 0,5100 257,1440
40901254 US - OBSTETRICA COM TRANSLUCENCIA NUCAL - DUT N 0 0 0 0 0,3400 367,6700
40901262 US - OBSTETRICA MORFOLOGICA - DUT N 0 0 0 2 0,3400 207,1440
40901270 US - OBSTETRICA GESTACAO MULTIPLA: CADA FETO N 0 0 0 2 0,3400 153,4300
US - OBSTETRICA GESTACAO MULTIPLA COM DOPPLER COLORIDO: CADA
40901289 N 0 0 0 1 0,1700 240,0000
FETO
40901297 US - OBSTETRICA 1º TRIMESTRE (ENDOVAGINAL) N 0 0 0 2 0,3400 200,0000
40901300 US - TRANSVAGINAL (UTERO, OVARIO, ANEXOS E VAGINA) N 0 0 0 1 0,1900 200,0000
40901319 US - TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULACAO (3 OU MAIS EXAMES) N 0 0 0 0 0,3800 414,6400

40901335 US - PROSTATA TRANSRETAL (NAO INCLUI ABDOME INFERIOR MASCULINO) N 0 0 0 2 0,3800 300,0000
40901351 DOPPLER COLORIDO TRANSFONTANELA N 0 0 0 2 0,3800 180,0000
DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS BILATERAL (CAROTIDAS
40901360 N 0 0 0 4 0,6800 710,0000
E VERTEBRAIS)
DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS VENOSOS BILATERAL (SUBCLAVIAS
40901378 N 0 0 0 4 0,6800 435,7200
E JUGULARES)
40901386 DOPPLER COLORIDO DE ORGAO OU ESTRUTURA ISOLADA N 0 0 0 3 0,5100 270,7500
40901394 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTERIAS RENAIS N 0 0 0 4 0,6800 435,7200
40901408 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILIACAS N 0 0 0 4 0,6800 435,7200
DOPPLER COLORIDO DE ARTERIAS VISCERAIS (MESENTERICAS SUPERIOR E
40901416 N 0 0 0 4 0,6800 435,7200
INFERIOR E TRONCO CELIACO)
40901424 DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA N 0 0 0 2 0,3400 277,1400
40901432 DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU INFERIOR N 0 0 0 2 0,3400 435,7200
40901440 DOPPLER COLORIDO PENIANO COM FARMACO-INDUCAO N 0 0 0 2 0,3400 277,1400
40901459 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL N 0 0 0 4 0,6800 435,7200
40901467 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL N 0 0 0 4 0,6800 435,7200
40901475 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL N 0 0 0 0 0,6800 435,7200
40901483 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL N 0 0 0 4 0,6800 435,7200
40901505 US - OBSTETRICA: PERFIL BIOFISICO FETAL N 0 0 0 2 0,3400 200,0000
40901513 DOPPLER COLORIDO DE ARTERIAS PENIANAS (SEM FARMACO INDUCAO) N 0 0 0 2 0,3400 431,0000
40901521 ULTRASSONOGRAFIA BIOMICROSCOPICA - MONOCULAR N 0 0 0 0 0,0000 177,7760
40901530 ULTRASSONOGRAFIA DIAGNOSTICA - MONOCULAR N 0 0 0 0 0,0000 120,0000
40901548 DOPPLER CONVENCIONAL ORGAO/ESTRUTURA ISOLADA N 0 0 0 0 0,5100 490,0000
40901556 ECOCARDIOGRAFIA FETAL GESTACAO MULTIPLA - DUT N 0 0 0 0 0,1700 110,0000
40901572 ULTRASSOM COM DOPPLER ABDÔME TOTAL E PELVE FEMININO N 0 0 0 0 0,6800 900,0000
40901602 DOPPLER TRANSCRANIANO N 0 0 0 0 0,0000 380,0000
40901610 US - Cranio para crianca N 0 0 0 0 0,1700 226,6500
US - ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ANALISE DO SINCRONISMO
40901629 S 0 0 0 2 0,3800 1.535,7100
CARDIACO
40901637 US - ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER CONVENCIONAL - ARTERIAS N 0 0 0 0 0,5100 700,0000
40901645 US - ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER CONVENCIONAL - CAROTIDAS N 0 0 0 0 0,6800 700,0000
40901653 US - ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER TECIDUAL PARA RESSINCRONIZACAO N 0 0 0 0 0,0000 1.500,0000
40901661 US - ECODOPPLER DE CAROTIDAS N 0 0 0 0 0,6800 700,0000
40901696 US - ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FISICO S 0 0 0 2 0,3400 1.240,0000
ECODOPPLERCARDIOGRAMA SOB ESTRESSE FISICO OU FARMACOLOGICO
40901700 S 0 0 0 2 0,3400 1.915,7100
COM CONTRASTE
40901718 ECODOPPLERCARDIOGRAMA PARA AJUSTE DE MARCA-PASSO S 0 0 0 2 0,3400 19,6200
40901734 US - PECA CIRUGICA N 0 0 0 0 0,1700 91,4200
40901742 US - TRANSRETAL RADIAL N 0 0 0 0 0,3400 361,7000
40901750 US - PROSTATA (VIA ABDOMINAL) N 0 0 0 2 0,3800 220,0000
40901769 US - APARELHO URINARIO (RINS, URETERES E BEXIGA) N 0 0 0 2 0,3800 220,0000
40901793 ELASTOGRAFIA HEPATICA ULTRASSONICA S 0 0 0 0 0,0000 1.000,0000
40902013 US - OBSTETRICA: COM AMNIOCENTESE N 0 0 0 2 0,3400 235,7120
40902021 US - OBSTETRICA 1º TRIMESTRE COM PUNCAO: BIOPSIA OU ASPIRATIVA N 0 0 0 3 0,5100 457,1400
40902030 US - PROSTATA TRANSRETAL COM BIOPSIA - ATE 8 FRAGMENTOS N 0 0 0 2 0,3400 445,7120
40902048 US - PROSTATA TRANSRETAL COM BIOPSIA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS N 0 0 0 2 0,3400 817,0000
40902056 US - INTRA-OPERATORIO S 0 0 0 2 0,3400 573,0000
40902064 DOPPLER COLORIDO INTRA-OPERATORIO S 0 0 0 2 0,3400 277,1400
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATORIO (TRANSESOFAGICO OU
40902072 S 0 0 0 0 0,0000 945,0000
EPICARDICO) (1ª HORA)
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATORIO (TRANSESOFAGICO OU
40902080 S 0 0 0 1 0,1700 77,0000
EPICARDICO) - POR HORA SUPLEMENTAR
DRENAGEM PERCUTANEA ORIENTADA POR US (ACRESCENTAR O EXAME DE
40902110 S 0 0 0 0 0,0000 200,0000
BASE)
REDUCAO DE INVAGINACAO INTESTINAL POR ENEMA, ORIENTADA POR US
40902129 N 0 0 0 0 0,0000 197,1400
(ACRESCENTAR O EXAME DE BASE)
40902137 MONITORIZACAO POR DOPPLER TRANSCRANIANO N 0 0 0 0 0,3400 166,0000
41001010 TC - CRANIO OU SELA TURCICA OU ORBITAS A 0 0 0 0 1,0450 745,0000
41001028 TC - MASTOIDES OU ORELHAS A 0 0 0 0 1,5680 895,0000
74/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
41001036 TC - FACE OU SEIOS DA FACE A 0 0 0 0 1,0450 745,0000
41001044 TC - ARTICULACOES TEMPOROMANDIBULARES A 0 0 0 0 1,0000 1.045,0000
41001052 TC - DENTAL (DENTASCAN) A 0 0 0 0 1,0000 745,0000
TC - PESCOCO (PARTES MOLES, LARINGE, TIREOIDE, FARINGE E GLANDULAS
41001060 A 0 0 0 0 1,5680 895,0000
SALIVARES)
41001079 TC - TORAX A 0 0 0 0 1,5680 895,0000
41001095 TC - ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E RETROPERITÔNIO) A 0 0 0 0 3,0000 1.372,1400
41001109 TC - ABDOME SUPERIOR A 0 0 0 0 1,5680 895,0000
41001117 TC - PELVE OU BACIA A 0 0 0 0 1,5680 895,0000
41001125 TC - COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBO-SACRA (ATE 3 SEGMENTOS) A 0 0 0 0 1,0450 745,0000
41001133 TC - COLUNA - SEGMENTO ADICIONAL N 0 0 0 0 0,3450 150,0000
TC - ARTICULACAO (ESTERNOCLAVICULAR OU OMBRO OU COTOVELO OU
41001141 PUNHO OU SACROILIACAS OU COXOFEMORAL OU JOELHO OU TORNOZELO) - A 0 0 0 0 1,5680 895,0000
UNILATERAL
TC - SEGMENTO APENDICULAR (BRACO OU ANTEBRACO OU MAO OU COXA
41001150 A 0 0 0 0 1,5680 895,0000
OU PERNA OU PE) - UNILATERAL
41001176 ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA TORACICA A 0 0 0 0 1,5000 1.071,4500
41001184 ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL A 0 0 0 0 1,5000 1.071,4500
41001222 TC PARA PET DEDICADO ONCOLOGICO - DUT S 0 0 0 0 1,5000 2.338,7600
41001230 TC - ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA - DUT S 0 0 0 0 2,5000 1.388,7200
41001273 TC - MANDIBULA A 0 0 0 0 1,0000 1.000,0000
41001281 TC - MAXILAR A 0 0 0 0 1,0000 1.000,0000
41001338 TC - RADIOCIRURGIA ESTEROTAXICA A 0 0 0 0 1,0000 900,0000
41001370 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE CRANIO A 0 0 0 0 1,5000 1.071,4500
41001389 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE CRANIO A 0 0 0 0 1,5000 1.071,4500
41001397 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE PESCOCO A 0 0 0 0 1,5000 1.071,4500
41001400 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE PESCOCO A 0 0 0 0 1,5000 1.071,4500
41001419 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE TORAX A 0 0 0 0 1,5000 1.071,4500
41001427 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE TORAX A 0 0 0 0 1,5000 1.071,4500
41001435 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE ABDOME SUPERIOR A 0 0 0 0 1,5000 1.071,4500
41001443 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE ABDOME SUPERIOR A 0 0 0 0 1,5000 1.071,4500
41001451 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE PELVE A 0 0 0 0 1,5000 1.071,4500
41001460 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE PELVE A 0 0 0 0 1,5000 1.071,4500
41001478 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR A 0 0 0 0 1,5000 1.071,4500
41001486 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE MEMBRO INFERIOR A 0 0 0 0 1,5000 1.071,4500
41001494 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR A 0 0 0 0 1,5000 1.071,4500
41001508 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE MEMBRO SUPERIOR A 0 0 0 0 1,5000 1.071,4500
41001516 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL PULMONAR A 0 0 0 0 1,5000 1.071,4500
41001524 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA PULMONAR A 0 0 0 0 1,5000 1.071,4500
41001532 TC para planejamento oncologico S 0 0 0 0 1,5000 1.344,6500
TOMOMIELOGRAFIA (ATE 3 SEGMENTOS) - ACRESCENTAR A TC DA COLUNA E
41002016 N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
INCLUIR A PUNCAO
41002024 PUNCAO ASPIRATIVA ORIENTADA POR TC (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) A 0 0 0 0 0,0000 595,0000
DRENAGEM PERCUTANEA ORIENTADA POR TC (ACRESCENTAR O EXAME DE
41002032 A 0 0 0 0 0,0000 484,0000
BASE)
TC - PUNCAO PARA INTRODUCAO DE CONTRASTE (ACRESCENTAR O EXAME
41002040 A 0 0 0 0 0,0000 251,4200
DE BASE)
41002059 ARTRO-TC A 0 0 0 0 4,0000 2.000,0000
41101014 RM - CRANIO (ENCEFALO) A 0 0 0 0 4,7040 1.125,0000
41101022 RM - SELA TURCICA (HIPOFISE) A 0 0 0 0 4,0000 1.940,0000
41101030 RM - BASE DO CRANIO A 0 0 0 0 4,0000 1.837,8900
41101057 PERFUSAO CEREBRAL POR RM A 0 0 0 0 1,0000 682,0000
41101065 ESPECTROSCOPIA POR RM A 0 0 0 0 4,0000 1.125,0000
41101073 RM - ORBITA BILATERAL A 0 0 0 0 4,0000 1.837,8900
41101081 RM - OSSOS TEMPORAIS BILATERAL A 0 0 0 0 4,0000 1.837,8900
41101090 RM - FACE (INCLUI SEIOS DA FACE) A 0 0 0 0 4,0000 1.837,8900
41101103 RM - ARTICULACAO TEMPOROMANDIBULAR (BILATERAL) A 0 0 0 0 4,7040 1.132,0000
RM - PESCOCO (NASOFARINGE, OROFARINGE, LARINGE, TRAQUEIA, TIREOIDE,
41101111 A 0 0 0 0 4,7040 1.125,0000
PARATIREOIDE)
41101120 RM - TORAX (MEDIASTINO, PULMAO, PAREDE TORACICA) A 0 0 0 0 4,7040 1.125,0000
41101138 RM - CORACAO - MORFOLOGICO E FUNCIONAL A 0 0 0 0 4,7040 1.300,0000
41101146 RM - CORACAO - MORFOLOGICO E FUNCIONAL + PERFUSAO + ESTRESSE A 0 0 0 0 4,0000 1.954,2000
RM - CORACAO - MORFOLOGICO E FUNCIONAL + PERFUSAO + VIABILIDADE
41101154 A 0 0 0 0 5,0000 2.300,0000
MIOCARDICA
RM - ABDOME SUPERIOR (FIGADO, PANCREAS, BACO, RINS, SUPRA-RENAIS,
41101170 A 0 0 0 0 4,7040 1.125,0000
RETROPERITÔNIO)
41101189 RM - PELVE (NAO INCLUI ARTICULACOES COXOFEMORAIS) A 0 0 0 0 4,7040 1.125,0000
41101197 RM - FETAL A 0 0 0 0 4,0000 1.954,2000
41101200 RM - PENIS A 0 0 0 0 4,0000 1.803,6000
41101219 RM - BOLSA ESCROTAL A 0 0 0 0 4,0000 1.803,6000
75/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
41101227 RM - COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR A 0 0 0 0 4,7040 1.125,0000
41101235 RM - FLUXO LIQUORICO (COMO COMPLEMENTAR) A 0 0 0 0 0,0000 740,0000
RM - PLEXO BRAQUIAL (DESFILADEIRO TORACICO) OU LOMBOSSACRAL (NAO
41101243 A 0 0 0 0 4,7040 1.125,0000
INCLUI COLUNA CERVICAL OU LOMBAR)
41101251 RM - MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL (NAO INCLUI MAO E ARTICULACOES) A 0 0 0 0 4,7040 1.125,0000
41101260 RM - MAO (NAO INCLUI PUNHO) A 0 0 0 0 4,0000 1.837,8900
41101278 RM - BACIA (ARTICULACOES SACROILIACAS) A 0 0 0 0 4,0000 1.940,0000
41101286 RM - COXA (UNILATERAL) A 0 0 0 0 4,0000 2.995,0000
41101294 RM - PERNA (UNILATERAL) A 0 0 0 0 4,0000 1.837,8900
41101308 RM - PE (ANTEPE) - NAO INCLUI TORNOZELO A 0 0 0 0 4,7040 1.125,0000
41101316 RM - ARTICULAR (POR ARTICULACAO) A 0 0 0 0 4,7040 1.125,0000
41101332 ANGIO-RM DE AORTA TORACICA A 0 0 0 0 4,0000 1.954,2000
41101340 ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL A 0 0 0 0 4,0000 1.954,2000
HIDRO-RM (COLANGIO-RM OU URO-RM OU MIELO-RM OU SIALO-RM OU
41101359 A 0 0 0 0 4,0000 1.837,8900
CISTOGRAFIA POR RM)
41101472 RM - Planejamento A 0 0 0 0 4,0000 1.954,2000
41101480 RM - MAMA (BILATERAL) A 0 0 0 0 4,7040 1.912,5000
41101499 ANGIO-RM ARTERIAL PULMONAR A 0 0 0 0 4,7040 1.380,0000
41101502 ANGIO-RM VENOSA PULMONAR A 0 0 0 0 4,7040 1.380,0000
41101510 ANGIO-RM ARTERIAL DE ABDOME SUPERIOR A 0 0 0 0 4,7040 1.380,0000
41101529 ANGIO-RM VENOSA DE ABDOME SUPERIOR A 0 0 0 0 4,7040 1.380,0000
41101537 ANGIO-RM ARTERIAL DE CRANIO A 0 0 0 0 4,7040 1.380,0000
41101545 ANGIO-RM VENOSA DE CRANIO A 0 0 0 0 4,7040 1.380,0000
41101553 ANGIO-RM ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR (UNILATERAL) S 0 0 0 0 4,7040 1.380,0000
41101561 ANGIO-RM VENOSA DE MEMBRO INFERIOR (UNILATERAL) S 0 0 0 0 4,7040 1.380,0000
41101570 ANGIO-RM ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR (UNILATERAL) S 0 0 0 0 4,0000 1.380,0000
41101588 ANGIO-RM VENOSA DE MEMBRO SUPERIOR (UNILATERAL) S 0 0 0 0 4,7040 1.380,0000
41101596 ANGIO-RM ARTERIAL DE PELVE A 0 0 0 0 4,7040 1.380,0000
41101600 ANGIO-RM VENOSA DE PELVE A 0 0 0 0 4,7040 1.380,0000
41101618 ANGIO-RM ARTERIAL DE PESCOCO A 0 0 0 0 4,7040 1.380,0000
41101626 ANGIO-RM VENOSA DE PESCOCO A 0 0 0 0 4,7040 1.380,0000
41101669 RM para planejamento oncologico S 0 0 0 0 4,0000 2.632,9400
41102010 ARTRO-RM (INCLUIR A PUNCAO ARTICULAR) - POR ARTICULACAO A 0 0 0 0 4,0000 1.954,2000
41203011 BETATERAPIA (PLACA DE ESTRÔNCIO) - POR CAMPO S 0 0 0 0 0,0000 25,0000
RADIOCIRURGIA (RTC) - NIVEL 1, LESAO UNICA E/OU UM ISOCENTRO - POR
41203020 S 0 0 0 0 0,0000 27.678,5800
TRATAMENTO
RADIOCIRURGIA (RTC) - NIVEL 2, DUAS LESOES E/OU DOIS A QUATRO
41203038 S 0 0 0 0 0,0000 33.214,2960
ISOCENTROS - POR TRATAMENTO
RADIOCIRURGIA (RTC) - NIVEL 3, TRES LESOES E/OU DE MAIS DE QUATRO
41203046 S 0 0 0 0 0,0000 38.750,0012
ISOCENTROS - POR TRATAMENTO
RADIOTERAPIA COM MODULACAO DA INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT) - POR
41203054 S 0 0 0 0 0,0000 51.097,5300
TRATAMENTO
Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D) com Acelerador Linear -
41203062 S 0 0 0 0 0,0000 43.300,0000
por tratamento
RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE MEGAVOLTAGEM COM ACELERADOR
41203070 S 0 0 0 0 0,0000 80,0000
LINEAR COM FOTONS E ELETRONS - POR CAMPO
RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE MEGAVOLTAGEM COM ACELERADOR
41203089 S 0 0 0 0 0,0000 188,0000
LINEAR SO COM FOTONS - POR CAMPO
Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de Telecobalto -
41203097 S 0 0 0 0 0,0000 50,0000
por campo
41203100 Radioterapia de Corpo Inteiro - por tratamento S 0 0 0 0 0,0000 10.822,7400
41203119 Radioterapia de Meio Corpo (HBI) - por dia de tratamento S 0 0 0 0 0,0000 960,0000
41203127 Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento S 0 0 0 0 0,0000 43.300,0000
41203135 RADIOTERAPIA ESTEREOTATICA - 1º DIA DE TRATAMENTO S 0 0 0 0 0,0000 23.900,0000
41203143 RADIOTERAPIA ESTEREOTATICA - POR DIA SUBSEQUENTE S 0 0 0 0 0,0000 1.200,0000
41203151 Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo S 0 0 0 0 0,0000 25,0000
41203208 Sangues e derivados (por unidade) N 0 0 0 0 0,0000 828,2500
41204018 COLIMACAO INDIVIDUAL - 1 POR INCIDENCIA PLANEJADA S 0 0 0 0 0,0000 250,0000
FILME DE VERIFICACAO (CHEQUE-FILME) - 1 POR INCIDENCIA
41204026 S 0 0 0 0 0,0000 15,0000
PLANEJADA/SEMANA - FILME A PARTE
PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO COMPUTADORIZADO - 1 POR VOLUME
41204034 S 0 0 0 0 0,0000 1.180,1700
TRATADO
Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional - 1 por volume
41204042 S 0 0 0 0 0,0000 3.539,7100
tratado
PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO SIMPLES (NAO COMPUTADORIZADO) - 1
41204050 S 0 0 0 0 0,0000 428,5760
POR VOLUME TRATADO
SIMULACAO DE TRATAMENTO COMPLEXA (COM TOMOGRAFIA E COM
41204069 S 0 0 0 0 0,0000 538,2000
CONTRASTE) - 1 POR VOLUME TRATADO
SIMULACAO DE TRATAMENTO INTERMEDIARIA (COM TOMOGRAFIA) - 1 POR
41204077 S 0 0 0 0 0,0000 655,8200
VOLUME TRATADO

76/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
SIMULACAO DE TRATAMENTO SIMPLES (SEM TOMOGRAFIA
41204085 S 0 0 0 0 0,0000 285,7143
COMPUTADORIZADA) - 1 POR VOLUME TRATADO
SISTEMAS DE IMOBILIZACAO - CABECA (MASCARAS) OU MEMBROS - 1 POR
41204093 S 0 0 0 0 0,0000 462,5600
TRATAMENTO
SISTEMAS DE IMOBILIZACAO - TORAX, ABDOME OU PELVIS - 1 POR
41204107 S 0 0 0 0 0,0000 1.371,2300
TRATAMENTO
BRAQUITERAPIA ENDOLUMINAL DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) - POR
41205014 S 0 0 0 0 0,0000 6.300,0000
INSERCAO
BRAQUITERAPIA ENDOLUMINAL DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) - POR
41205022 S 0 0 0 0 0,0000 2.411,3800
INSERCAO
BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) - POR
41205030 S 0 0 0 0 0,0000 6.300,0000
INSERCAO
BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) - COM CESIO -
41205049 S 0 0 0 0 0,0000 3.800,0000
POR INSERCAO
BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) PERMANENTE
41205057 S 7 1 2 0 0,0000 8.928,5700
DE PROSTATA - POR TRATAMENTO
BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM OURO,
41205065 S 0 0 0 0 0,0000 3.200,0000
IRIDIO OU IODO - POR TRATAMENTO
BRAQUITERAPIA INTRACAVITARIA DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) - POR
41205073 S 0 0 0 0 0,0000 6.300,0000
INSERCAO
BRAQUITERAPIA INTRACAVITARIA DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM
41205081 S 0 0 0 0 0,0000 4.300,0000
CESIO - POR INSERCAO
BRAQUITERAPIA OFTALMICA DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) - POR
41205090 S 0 0 0 0 0,0000 4.700,0000
INSERCAO
BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO DE BAIXA TAXA DE DOSE
41205103 S 0 0 0 0 0,0000 3.800,0000
(BBTD) COM CESIO - POR INSERCAO
BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO DE BAIXA TAXA DE DOSE
41205111 S 0 0 0 0 0,0000 31.700,0000
(BBTD) COM OURO, IRIDIO OU IODO - POR TRATAMENTO
BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO, DE ALTA TAXA DE DOSE
41205120 S 0 0 0 0 0,0000 3.571,4320
(BATD) - POR INSERCAO
FILME DE VERIFICACAO (CHEQUE-FILME) DE BRAQUITERAPIA - 2 POR
41206010 S 0 0 0 0 0,0000 86,0000
INSERCAO - FILME A PARTE
COLOCACAO OU RETIRADA DA PLACA OFTALMICA - 1 COLOCACAO E 1
41206029 S 0 0 0 0 0,0000 1.453,0000
RETIRADA POR TRATAMENTO
COLOCACAO OU RETIRADA DOS CATETERES - 1 COLOCACAO E 1 RETIRADA
41206037 S 0 0 0 0 0,0000 1.453,0000
POR INSERCAO
41206045 PLANEJAMENTO COMPUTADORIZADO DE BRAQUITERAPIA - 1 POR INSERCAO S 0 0 0 0 0,0000 1.018,0000
PLANEJAMENTO COMPUTADORIZADO TRIDIMENSIONAL DE BRAQUITERAPIA -
41206053 S 0 0 0 0 0,0000 3.700,0000
1 POR INSERCAO
PLANEJAMENTO NAO-COMPUTADORIZADO DE BRAQUITERAPIA - 1 POR
41206061 S 0 0 0 0 0,0000 645,0000
INSERCAO
41206070 SIMULACAO DE BRAQUITERAPIA - 1 POR INSERCAO S 0 0 0 0 0,0000 873,0000
41301013 ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA - MONOCULAR N 0 0 0 0 0,0000 175,0000
41301021 Angiografia com indocianina verde - monocular N 0 0 0 0 0,0000 153,3300
41301030 AVALIACAO ORBITO-PALPEBRAL-EXOFTALMOMETRIA - BINOCULAR N 0 0 0 0 0,0000 53,3360
41301048 Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame A 0 0 0 0 0,0000 59,2640
41301056 BIOPSIA DO VILO CORIAL A 2 0 0 0 0,0000 111,1120
41301064 CALORIMETRIA INDIRETA (AMBULATORIAL) EXAME A 0 0 0 0 0,0000 88,8960
41301072 CAMPIMETRIA MANUAL - MONOCULAR N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
41301080 CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR N 0 0 0 0 0,0000 150,0000
41301099 COLETA DE MATERIAL CERVICO-VAGINAL N 0 0 0 0 0,0000 24,0000
41301102 COLPOSCOPIA (CERVICE UTERINA E VAGINA) N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
41301110 CORDOCENTESE S 0 0 0 0 0,0000 111,1120
41301129 CURVA TENSIONAL DIARIA - BINOCULAR N 0 0 0 0 0,0000 125,0000
41301137 DERMATOSCOPIA (POR LESAO) N 0 0 0 0 0,0000 24,0000
41301145 ERECAO FARMACO-INDUZIDA N 3 0 1 0 0,0000 53,3360
41301153 ESTEREO-FOTO DE PAPILA - MONOCULAR N 0 0 0 0 0,0000 71,1120
41301161 Estesiometria (por membro) N 0 0 0 0 0,0000 26,0000
41301170 AVALIACAO DE VIAS LACRIMAIS (TESTE DE SCHIRMER) - MONOCULAR N 0 0 0 0 0,0000 74,0720
41301188 EXAME A FRESCO DO CONTEUDO VAGINAL E CERVICAL N 0 0 0 0 0,0000 15,0000
41301200 EXAME DE MOTILIDADE OCULAR (TESTE ORTOPTICO) - BINOCULAR N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
41301218 EXAME MICOLOGICO - CULTURA E IDENTIFICACAO DE COLÔNIA N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
41301226 EXAME MICOLOGICO DIRETO (POR LOCAL) N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
41301234 FOTODERMATOSCOPIA (POR LESAO) N 0 0 0 0 0,0000 24,0000
41301242 GONIOSCOPIA - BINOCULAR N 0 0 0 0 0,0000 65,0000
41301250 MAPEAMENTO DE RETINA (OFTALMOSCOPIA INDIRETA) - MONOCULAR N 0 0 0 0 0,0000 65,0000
41301269 MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA - MONOCULAR N 0 0 0 0 0,0000 350,0000
41301277 OFTALMODINAMOMETRIA - MONOCULAR N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
41301285 PENISCOPIA (INCLUI BOLSA ESCROTAL) N 0 0 0 0 0,0000 51,4320
41301307 POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL - MONOCULAR N 0 0 0 0 0,0000 50,0000

77/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
41301315 RETINOGRAFIA (SO HONORARIO) MONOCULAR N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
41301323 TONOMETRIA - BINOCULAR N 0 0 0 0 0,0000 25,0000
41301331 TRICOGRAMA N 0 0 0 0 0,0000 50,0000
41301340 URODINAMICA COMPLETA A 0 0 0 0 0,0000 400,0000
41301358 UROFLUXOMETRIA N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
41301366 VISAO SUBNORMAL - MONOCULAR N 0 0 0 0 0,0000 120,0000
41301374 VULVOSCOPIA (VULVA E PERINEO) N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
41301382 CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL S 0 0 0 0 0,0000 222,2240
COLETA DE RASPADO DERMICO EM LESOES E SITIOS ESPECIFICOS PARA
41301390 N 0 0 0 0 0,0000 12,0000
BACILOSCOPIA (POR SITIO)
41301420 BIOMICROSCOPIA DE FUNDO N 0 0 0 0 0,0000 59,2600
41301439 FUNDOSCOPIA SOB MEDRIASES - BINOCULAR N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
41301447 GLARE (BAT) - BINOCULAR N 0 0 0 0 0,0000 140,0000
41301463 TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL/INFANTIL N 0 0 0 0 0,0000 111,1100
41301471 TESTE DO REFLEXO VERMELHO EM RECEM NATO (TESTE DO OLHINHO) N 0 0 0 0 0,0000 36,0000
41301498 EXAME NEURO OFTALMLOGICO N 0 0 0 0 0,0000 70,0000
CAUTERIZACAO DE ALTA FREQUENCIA EM SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR
41301528 A 0 0 0 0 0,0000 120,0000
FEMININO
41301536 COLPOSCOPIA ANAL N 0 0 0 0 0,0000 84,2300
41301544 COLPOSCOPIA POR VIDEO N 0 0 0 0 0,0000 84,2300
41301552 VULVOSCOPIA POR VIDEO N 0 0 0 0 0,0000 84,2300
AVALIACAO DA FUNCAO MUSCULAR (POR MOVIMENTO) COM
41401018 S 0 0 0 0 0,0000 86,0000
EQUIPAMENTO INFORMATIZADO (ISOCINETICO)
AVALIACAO DA FUNCAO MUSCULAR (POR MOVIMENTO) COM
41401026 S 0 0 0 0 0,0000 58,0000
EQUIPAMENTO MECANICO (DINAMOMETRIA/MODULOS DE CARGAS)
41401042 Prova de auto-rotacao cefalica N 0 0 0 0 0,0000 271,4200
41401069 PROVAS IMUNO-ALERGICAS PARA BACTERIAS (POR ANTIGENO) N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
41401077 PROVAS IMUNO-ALERGICAS PARA FUNGOS (POR ANTIGENO) N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
41401085 TESTE DA HISTAMINA (DUAS AREAS TESTADAS) N 0 0 0 0 0,0000 29,1700
41401093 TESTE DE ADAPTACAO PATOLOGICA (TONE DECAY TEST) N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
41401107 TESTE DE BRONCOPROVOCACAO N 0 0 0 0 0,0000 120,0000
41401131 TESTE DE EQUILIBRIO PERITONEAL (PET) N 0 0 0 0 0,0000 74,0800
TESTE DE EXERCICIO EM ERGÔMETRO COM REALIZACAO DE GASOMETRIA
41401166 N 0 0 0 0 0,0000 67,0000
ARTERIAL
TESTE DE EXERCICIO EM ERGÔMETRO COM MONITORIZACAO DA
41401174 S 0 0 0 0 0,0000 103,0000
FREQUENCIA CARDIACA - DUT
TESTE DE EXERCICIO EM ERGÔMETRO COM MONITORIZACAO DO
41401182 S 0 0 0 0 0,0000 103,0000
ELETROCARDIOGRAMA - DUT
TESTE DE EXERCICIO EM ERGÔMETRO COM MEDIDA DE GASES EXPIRADOS
41401190 N 0 0 0 0 0,0000 129,0000
(TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCICIO) COM QUALQUER ERGÔMETRO
TESTE DE EXERCICIO EM ERGÔMETRO COM MEDIDA DE GASES EXPIRADOS E
41401204 S 0 0 0 0 0,0000 566,8160
ELETROCARDIOGRAMA
41401212 TESTE DE GLICEROL (COM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR PRE E POS) N 0 0 0 0 0,0000 120,0000
41401220 TESTE DE GLICEROL (COM ELETROCOCLEOGRAFIA PRE E POS) A 0 0 0 0 0,0000 700,0000
41401239 TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL N 0 0 0 0 0,0000 70,0000
41401247 TESTE DE HUHNER N 0 0 0 0 0,0000 43,0000
41401255 Teste de Mitsuda N 0 0 0 0 0,0000 20,0000
41401263 TESTE DE PROTESE AUDITIVA N 0 0 0 0 0,0000 150,0000
41401271 TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE OU DE CORES - MONOCULAR N 0 0 0 0 0,0000 59,2560
41401280 TESTE DE SISI N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
41401298 TESTE PARA BRONCOESPASMO DE EXERCICIO S 0 0 0 0 0,0000 356,5700
41401301 TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA - BINOCULAR N 0 0 0 0 0,0000 71,1120
41401360 TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA ALERGENOS DA POEIRA N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
41401379 TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA ALIMENTOS N 0 0 0 0 0,0000 55,7040
41401387 TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA FUNGOS N 0 0 0 0 0,0000 55,7040
41401395 TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA INSETOS HEMATOFAGOS N 0 0 0 0 0,0000 55,7040
41401409 TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA POLENS N 0 0 0 0 0,0000 55,7040
41401425 TESTES DE CONTATO - ATE 30 SUBSTANCIAS N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
41401433 TESTES DE CONTATO - POR SUBSTANCIA, ACIMA DE 30 N 0 0 0 0 0,0000 4,0000
41401441 TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZACAO - ATE 30 SUBSTANCIAS N 0 0 0 0 0,0000 100,0000
TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZACAO - POR SUBSTANCIA, ACIMA
41401450 N 0 0 0 0 0,0000 7,0000
DE 30
41401468 Testes do desenvolvimento (escala de Denver e outras) S 0 0 0 0 0,0000 38,0000
TESTES VESTIBULARES, COM PROVA CALORICA, COM
41401476 N 0 0 0 0 0,0000 150,0000
ELETRONISTAGMOGRAFIA
TESTES VESTIBULARES, COM PROVA CALORICA, SEM
41401484 N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
ELETRONISTAGMOGRAFIA
41401492 TESTES VESTIBULARES, COM VECTO-ELETRONISTAGMOGRAFIA N 0 0 0 0 0,0000 250,0000
41401514 OXIMETRIA NAO INVASIVA N 0 0 0 0 0,0000 26,0000
41401522 TESTE CUTANEO-ALERGICOS PARA LATEX N 0 0 0 0 0,0000 58,0000
41401530 TESTE CUTANEO-ALERGICOS EPITELIS DE ANIMAIS N 0 0 0 0 0,0000 64,0000
78/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
41401557 REPERTORIZACAO S 0 0 0 0 0,0000 19,0000
41401581 TESTE DE HEALD N 0 0 0 0 0,0000 25,0000
41401646 TESTES CUTANEOS DE CONTATO (PATCH TESTS) N 0 0 0 0 0,0000 58,0000
41401654 Teste de fluxo salivar N 0 0 0 0 0,0000 154,2800
41501012 BIOMETRIA ULTRASSÔNICA - MONOCULAR N 0 0 0 0 0,0000 150,0000
41501020 CAVERNOSOMETRIA S 0 0 0 5 0,6350 450,0000
41501047 DOPPLERMETRIA DOS CORDOES ESPERMATICOS N 0 0 0 0 0,0000 60,0000
41501063 INVESTIGACAO ULTRASSÔNICA COM REGISTRO GRAFICO (QUALQUER AREA) N 0 0 0 0 0,0000 80,0000
INVESTIGACAO ULTRASSÔNICA COM TESTE DE STRESS E COM REGISTRO
41501071 N 0 0 0 0 0,0000 129,0000
GRAFICO
INVESTIGACAO ULTRASSÔNICA COM TESTE DE STRESS E SEM REGISTRO
41501080 N 0 0 0 0 0,0000 86,0000
GRAFICO
INVESTIGACAO ULTRASSÔNICA COM TESTE DE STRESS EM ESTEIRA E COM
41501098 N 0 0 0 0 0,0000 200,0000
REGISTRO GRAFICO
41501101 INVESTIGACAO ULTRASSÔNICA SEM REGISTRO GRAFICO (QUALQUER AREA) N 0 0 0 0 0,0000 40,0000
41501128 PAQUIMETRIA ULTRASSÔNICA - MONOCULAR N 0 0 0 0 0,0000 150,0000
41501144 TOMOGRAFIA DE COERENCIA OPTICA - MONOCULAR - DUT S 0 0 0 0 0,0000 486,2800
41501195 PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) POR LATERALIDADE OU TERRITORIO N 1 0 0 0 0,0000 120,0000
41501209 MEDIDA DE PRESSAO HEPATICA S 0 0 0 0 0,0000 685,7120
41501225 OXIMETRIA ARTERIAL, PERFIL N 0 0 0 0 0,0000 26,0000
41501233 OXIMETRIA VENOSA, PERFIL N 0 0 0 0 0,0000 26,0000
41501268 PRESSAO ARTERIAL PENIANA N 0 0 0 0 0,0000 52,0000
50000012 SESSAO DE PSICOMOTRICIDADE INDIVIDUAL A 0 0 0 0 0,0000 90,0000
50000055 CONSULTA INDIVIDUAL AMBULATORIAL, EM TERAPIA OCUPACIONAL - DUT A 0 0 0 0 0,0000 30,0000
50000071 CONSULTA INDIVIDUAL HOSPITALAR, EM TERAPIA OCUPACIONAL A 0 0 0 0 0,0000 30,0000
50000080 SESSAO INDIVIDUAL AMBULATORIAL, EM TERAPIA OCUPACIONAL - DUT A 0 0 0 0 0,0000 45,0000
50000101 SESSAO INDIVIDUAL HOSPITALAR, EM TERAPIA OCUPACIONAL A 0 0 0 0 0,0000 45,0000
SESSAO DE TERAPIA OCUPACIONAL PARA TREINAMENTO ORTESES, PROTESES
50000136 A 0 0 0 0 0,0000 45,0000
E ADAPTACOES
50000144 CONSULTA AMBULATORIAL EM FISIOTERAPIA - DUT A 0 0 0 0 0,0000 30,0000
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO AMBULATORIAL AO PACIENTE COM
50000160 DISFUNCAO DECORRENTE DE ALTERACOES DO SISTEMA MUSCULO- A 0 0 0 0 0,0000 50,0000
ESQUELETICO
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO AMBULATORIAL AO PACIENTE COM
50000195 A 0 0 0 0 0,0000 28,0000
DISFUNCAO DECORRENTE DE QUEIMADURAS
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO AMBULATORIAL AO PACIENTE COM
50000209 DISFUNCAO DECORRENTE DE ALTERACOES DO SISTEMA LINFATICO E/OU A 0 0 0 0 0,0000 22,0000
VASCULAR PERIFERICO
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO AMBULATORIAL NO PRE E POS CIRURGICO
50000217 A 0 0 0 0 0,0000 90,0000
E EM RECUPERACAO DE TECIDOS
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO AMBULATORIAL PARA ALTERACOES
50000233 INFLAMATORIAS E OU DEGENERATIVAS DO APARELHO GENITO-URINARIO E A 0 0 0 0 0,0000 58,1800
REPRODUTOR, E/OU PROCTOLOGICO
50000349 CONSULTA HOSPITALAR EM FISIOTERAPIA S 0 0 0 0 0,0000 30,0000
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO HOSPITALAR AO PACIENTE COM
50000365 DISFUNCAO DECORRENTE DE ALTERACOES DO SISTEMA MUSCULO- N 0 0 0 0 0,0000 28,0000
ESQUELETICO
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO HOSPITALAR AO PACIENTE COM
50000381 N 0 0 0 0 0,0000 93,0000
DISFUNCAO DECORRENTE DE ALTERACOES DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO HOSPITALAR AO PACIENTE COM
50000390 N 0 0 0 0 0,0000 93,0000
DISFUNCAO DECORRENTE DE QUEIMADURAS
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO HOSPITALAR AO PACIENTE COM
50000403 DISFUNCAO DECORRENTE DE ALTERACOES DO SISTEMA LINFATICO E/OU N 0 0 0 0 0,0000 107,1400
VASCULAR PERIFERICO
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO HOSPITALAR NO PRE E POS CIRURGICO E
50000411 N 0 0 0 0 0,0000 107,1400
EM RECUPERACAO DE TECIDOS
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO HOSPITALAR POR ALTERACOES
50000420 N 0 0 0 0 0,0000 107,1400
ENDOCRINO-METABOLICAS
50000446 REEDUCACAO POSTURAL GLOBAL A 0 0 0 0 0,0000 71,4300
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO HOSPITALAR PARA ALTERACOES
50000454 INFLAMATORIAS E OU DEGENERATIVAS DO APARELHO GENITO-URINARIO, N 0 0 0 0 0,0000 107,1400
REPRODUTOR E/OU PROCTOLOGICO
50000462 CONSULTA EM PSICOLOGIA - DUT A 0 0 0 0 0,0000 30,0000
50000470 SESSAO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL POR PSICOLOGO - DUT A 0 0 0 0 0,0000 90,0000
50000527 Consulta hospitalar de enfermagem N 0 0 0 0 0,0000 30,0000
50000560 CONSULTA AMBULATORIAL POR NUTRICIONISTA - DUT A 0 0 0 0 0,0000 30,0000
50000586 CONSULTA INDIVIDUAL AMBULATORIAL DE FONOAUDIOLOGIA - DUT A 0 0 0 0 0,0000 30,0000
50000608 CONSULTA INDIVIDUAL HOSPITALAR DE FONOAUDIOLOGIA A 0 0 0 0 0,0000 30,0000
79/80
Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross (TRPMH-GC)
Nº DE
PORTE AUXILIARES Quantidade
NATUREZA DESCRIÇÃO SENHA INC FILME
ANESTÉSICO USGC
HA HM
50000616 SESSAO INDIVIDUAL AMBULATORIAL DE FONOAUDIOLOGIA - DUT A 0 0 0 0 0,0000 45,0000
50000632 SESSAO INDIVIDUAL HOSPITALAR DE FONOAUDIOLOGIA A 0 0 0 0 0,0000 45,0000
50000659 ORIENTACAO FONOAUDIOLOGICA AOS PAIS/ESCOLAR/CUIDADOR - DUT A 0 0 0 0 0,0000 45,0000
AVALIACAO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL POR
50000675 A 0 0 0 0 0,0000 45,0000
FONOAUDIOLOGO - DUT
50000691 CONSULTA HOSPITALAR POR NUTRICIONISTA A 0 0 0 0 0,0000 30,0000
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO AMBULATORIAL AO PACIENTE
50000713 INDEPENDENTE OU COM DEPENDENCIA PARCIAL, COM DISFUNCAO A 0 0 0 0 0,0000 26,0000
DECORRENTE DE LESAO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E/OU PERIFERICO
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO AMBULATORIAL AO PACIENTE
50000721 DEPENDENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE LESAO DO SISTEMA A 0 0 0 0 0,0000 26,0000
NERVOSO CENTRAL E/OU PERIFERICO
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO AMBULATORIAL INDIVIDUAL AO
50000730 PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE ALTERACOES NO SISTEMA A 0 0 0 0 0,0000 22,0000
RESPIRATORIO
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO AMBULATORIAL EM GRUPO AOS
50000748 PACIENTES COM DISFUNCAO DECORRENTE DE ALTERACOES NO SISTEMA A 0 0 0 0 0,0000 22,0000
RESPIRATORIO
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO AMBULATORIAL INDIVIDUAL AO
50000756 PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE ALTERACOES DO SISTEMA A 0 0 0 0 0,0000 20,0000
CARDIOVASCULAR
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO AMBULATORIAL EM GRUPO AOS
50000764 PACIENTES COM DISFUNCAO DECORRENTE DE ALTERACOES DO SISTEMA A 0 0 0 0 0,0000 20,0000
CARDIOVASCULAR
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO AMBULATORIAL INDIVIDUAL POR
50000772 A 0 0 0 0 0,0000 20,0000
ALTERACOES ENDOCRINO-METABOLICAS
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO AMBULATORIAL EM GRUPO POR
50000780 A 0 0 0 0 0,0000 20,0000
ALTERACOES ENDOCRINO-METABOLICAS
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO HOSPITALAR AO PACIENTE
50000799 INDEPENDENTE OU COM DEPENDENCIA PARCIAL, COM DISFUNCAO N 0 0 0 0 0,0000 85,7100
DECORRENTE DE LESAO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E/OU PERIFERICO
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO HOSPITALAR AO PACIENTE DEPENDENTE
50000802 COM DISFUNCAO DECORRENTE DE LESAO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL N 0 0 0 0 0,0000 85,7100
E/OU PERIFERICO
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO HOSPITALAR AO PACIENTE COM
50000810 DISFUNCAO DECORRENTE DE ALTERACOES NO SISTEMA RESPIRATORIO COM N 0 0 0 0 0,0000 24,0000
ASSISTENCIA VENTILATORIA.
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO HOSPITALAR AO PACIENTE COM
50000829 DISFUNCAO DECORRENTE DE ALTERACOES NO SISTEMA RESPIRATORIO SEM N 0 0 0 0 0,0000 24,0000
ASSISTENCIA VENTILATORIA
50000900 EMG NAO INVASIVO A 0 0 0 0 0,0000 40,0000
VENTILOMETRIA (INCLUINDO CAPACIDADE VITAL, CAPACIDADE
50000926 INSPIRATORIA, VOLUME MINUTO, VOLUME CORRENTE E TODOS iNDICES N 0 0 0 0 0,0000 24,0000
DERIVADOS DESTAS AVALIACOES)
ANALISE ELETROTERAPEUTICA NAO INVASIVA, IDENTIFICACAO DE PONTO
50000934 MOTOR, CRONAXIMETRIA, REOBASE, ACOMODACAO E CURVA I/T - POR A 0 0 0 0 0,0000 40,0000
SEGMENTO OU MEMBRO
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO HOSPITALAR AO PACIENTE COM
50001000 DISFUNCAO DECORRENTE DE ALTERACOES NO SISTEMA RESPIRATORIO SEM N 0 0 0 0 0,0000 24,0000
ASSISTENCIA VENTILATORIA MECANICA.
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO HOSPITALAR AO PACIENTE COM
50001019 DISFUNCAO DECORRENTE DE ALTERACOES NO SISTEMA RESPIRATORIO COM N 0 0 0 0 0,0000 24,0000
ASSISTENCIA VENTILATORIA MECANICA.
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO HOSPITALAR AO PACIENTE COM
50001043 DEPENDENCIA PARCIAL COM DISFUNCAO DECORRENTE DE LESAO DO N 0 0 0 0 0,0000 85,7100
SISTEMA NERVOSO CENTRAL E/OU PERIFERICO
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO HOSPITALAR AO PACIENTE COM
50001051 DEPENDENCIA TOTAL COM DISFUNCAO DECORRENTE DE LESAO DO SISTEMA N 0 0 0 0 0,0000 85,7100
NERVOSO CENTRAL E/OU PERIFERICO
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO AMBULATORIAL AO PACIENTE COM
50001060 DEPENDENCIA PARCIAL COM DISFUNCAO DECORRENTE DE LESAO DO A 0 0 0 0 0,0000 26,0000
SISTEMA NERVOSO CENTRAL E/OU PERIFERICO
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO AMBULATORIAL AO PACIENTE COM
50001078 DEPENDENCIA TOTAL COM DISFUNCAO DECORRENTE DE LESAO DO SISTEMA A 0 0 0 0 0,0000 26,0000
NERVOSO CENTRAL E/OU PERIFERICO

80/80