Descripción de las respuestas de la coagulación intravascular diseminada (DIC) compensada y no compensada en

modelos de babuinos de sepsis por Escherichia coli intravenosa e intraperitoneal y en el modelo humano de
endotoxemia: Hacia una mejor definición de DIC

Objetivo: Trabajar hacia una mejor definición de la coagulación intravascular diseminada (DIC) mediante la
caracterización de la diferencia entre respuestas compensadas y no compensadas del sistema hemostático al
estrés inflamatorio en babuinos y sujetos humanos usando ensayos de coagulación global y marcadores
moleculares de perturbación hemostática, inflamatoria y endotelial.

Diseño: Se realizó una evaluación prospectiva de la respuesta de los babuinos a las concentraciones crecientes
de Escherichiacoli por vía intravenosa, sujetos humanos a endotoxina intravenosa, y baboons a E. coli
intraperitoneal.

Establecimiento: Laboratorio de animales y centros de cuidados intensivos médicos, Laboratorios de la Escuela

de Medicina de la Universidad de Oklahoma.

Temas: Cynocephalus baboons; Sujetos humanos masculinos normales sanos (edad, 24-37 años).

Mediciones y principales resultados: Ensayos de coagulación global, recuento de glóbulos blancos y ensayos con
marcadores moleculares (ELISA) de componentes de los sistemas inflamatorios y hemostáticos, productos de
liberación de neutrófilos y lesión endotelial. Una disminución tanto en la concentración de fibrinógeno como en
el recuento de plaquetas indicó una respuesta hemostática descompensada al estrés inflamatorio (es decir, DIC
evidente). Estas respuestas se observaron 2 - 6 horas después de la infusión intravenosa de 109 y 1010 unidades
formadoras de colonias (CFU) / g de E. coli y después de la implantación de 1011 CFU / g de E. coli en la cavidad
peritoneal. Sin embargo, 6 horas después de la exposición a E. coli, estas pruebas eran mucho menos fiables
como marcadores de DIC manifiesta porque el fibrinógeno experimentó una respuesta en fase aguda y el
recuento de plaquetas cayó y permaneció deprimido durante 48 horas frente a una respuesta coagulopática que
ya estaba Comenzando a resolverse, como se refleja en una concentración creciente de fibrinógeno. Esta falta
de fiabilidad fue particularmente evidente en los estudios de peritonitis por E. coli, en los que un tercio de los
animales se recuperó, un tercio permaneció enfermo hasta 14 días y un tercio murió.

Por el contrario, los productos de degradación de la fibrina y los marcadores moleculares trombina /
antitrombina, monómero de fibrina soluble, proteína C y complejo de proteína C / inhibidores activados
respondieron consistentemente de una manera dependiente de la dosis independientemente del tiempo
transcurrido después del desafío. Estas variables presentaron esta respuesta de dosis a 106 y 108 UFC / g de E.
coli en ausencia de una caída en la concentración de fibrinógeno. Esto se definió como una respuesta
hemostática compensada al estrés inflamatorio (es decir, DIC no visible). Los valores de estas variables se
correlacionaron estrechamente con las crecientes concentraciones de marcadores de activación de neutrófilos
(elastasa / ~ 1 antitripsina) y lesión endotelial (trombomodulina soluble). Esto fue particularmente evidente en
la respuesta humana a endotoxina, en la cual hubo abundante evidencia de respuesta de marcador hemostático
en ausencia de una caída en la concentración de plaquetas o fibrinógeno, tanto inmediatamente después de la
infusión de endotoxina (primera etapa, 0-8 horas después de la endotoxina) y más tarde (Segunda etapa, 12-48
horas después de la endotoxina).

Conclusión: Las pruebas globales de coagulación son más útiles en la detección de la coagulopatía manifiesta
(DIC abierta) cerca del momento del desafío o de la lesión (1 a 6 horas). Los marcadores moleculares pueden
detectar y clasificar el grado de estrés hemostático de una coagulopatía no invasiva (DIC no-reversa). Estos
marcadores se correlacionan con el grado de lesión de las células endoteliales y revelan una etapa de lesión por
reperfusión (segunda etapa) en el modelo de endotoxina humana de estrés hemostático compensado después
de que todos los síntomas clínicos han disminuido y los sujetos han regresado al trabajo. (Crit Care Med 2000, 28
[Suppl.]: S12 - S19)

PALABRAS CLAVE: coagulación intravascular diseminada; septicemia; shock séptico; Sistema reticuloendotelial;
Microvasculatura; Endotoxemia intravenosa; Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica; Coagulación
intravascular diseminada abierta; Coagulación intravascular diseminada no manifiesta; Reperfusión
microvascular.

Idealmente, uno quisiera predecir, identificar y evaluar la respuesta inflamatoria / hemostática de los pacientes
a sepsis, trauma, quemaduras, etc., así como seguir el curso completo de la respuesta. Esto incluiría el
reconocimiento de los cambios característicos de la recuperación así como el desarrollo de la respuesta
inflamatoria / hemostática. Al estudiar el modelo de babuinos de la sepsis por Escherichia coli, hemos tenido en
cuenta los siguientes puntos:

 En primer lugar, la respuesta inflamatoria / hemostática sistémica a E. coli comprende (al menos
inicialmente) una inflamación aguda del sistema circulatorio microvascular, incluyendo componentes
sanguíneos circulantes y los componentes reticuloendoteliales fijos que están en contacto con la sangre.
 En segundo lugar, estos componentes circulantes y fijos juntos constituyen un órgano, el reticuloendotelial /
microvasculatura. Este órgano extenso puede ser visto como consistente en sangre y los elementos
microvasculares fijos (endotelio, macrófagos fijos, células de Kupffer) que están en contacto con la sangre,
que juntos exhiben funciones múltiples que van desde funciones endocrinas e inmunes hasta el transporte.
La función de transporte requiere no sólo que el flujo de sangre libremente, sino también que las
estructuras vasculares fijas no se escapen. Una interacción dinámica constante en la interfase sangre /
endotelio que involucra mediadores inflamatorios y hemostáticos y redes reguladoras mantiene tanto el
flujo como la integridad del órgano de transporte microvascular.
 En tercer lugar, una alteración inflamatoria aguda causada por E. coli puede dar como resultado una o más
de las tres respuestas siguientes: a) pérdida de fluido y choque (síndrome de fuga capilar, colapso vascular);
B) pérdida de sangre (hemorragia); C) obstrucción del flujo (trombosis microvascular reversible o
irreversible). El mal funcionamiento de este órgano de transporte de una de estas maneras puede conducir a
estrés hipóxico y falla de otros órganos (es decir, falla de múltiples órganos).
 En cuarto lugar, la activación de los factores hemostáticos refleja el estrés en el órgano microvascular
(transporte) que está suministrando a todos los otros órganos porque el sistema hemostático es una parte
integral de este órgano microvascular más grande. La disfunción del sistema hemostático no sólo marca la
disfunción de la microvasculatura sino que contribuye a esa disfunción. Aunque no siempre están
directamente vinculados a la cadena letal de eventos, la activación de los factores hemostáticos se produce
 en las respuestas capilares fugas, consuntivas y trombóticas coagulopáticas de este órgano. Por lo tanto,
debe ser posible evaluar los cambios en los factores hemostáticos y utilizarlos para diagnosticar la disfunción
del órgano microvascular mucho como utilizamos cambios en la creatinina sérica para diagnosticar la
disfunción renal.
 Finalmente, debido a que la activación de los factores hemostáticos es común a las tres variantes de la
respuesta a E. coli, se tiende a verlas no sólo como marcadores de perturbación del sistema microvascular
reticuloendotelial, sino también como uno de los eslabones de la cadena letal De los acontecimientos en las
tres variantes. Sería razonable suponer que debido a que todos los mismos actores aparecen en el campo en
los tres tipos de respuestas, comparten un mecanismo común que puede ser bloqueado si se trata lo
suficientemente temprano o en el momento adecuado con un solo agente; Sin embargo, eso no es verdad.
El estado de las células efectoras y diana de los huéspedes (tejidos) en el momento del desafío determina
cuál de las tres variantes y cuál de los posibles mecanismos efectores será dominante. Esto a su vez
determina si el huésped muere a las pocas horas del síndrome de fuga capilar o dentro de los días de la
trombosis microvascular irreversible. Aunque los mismos actores (citoquinas, factores de coagulación
activados) aparecen en el campo, dependiendo del estado del huésped en el momento del desafío o del
estadio de la enfermedad, realizan diferentes jugadas contra las defensas celulares, las cuales están
ajustando y Reprogramación sobre la marcha. Esto pone una prima en el diagnóstico y en un tratamiento
que se adapta a una respuesta particular del anfitrión, tanto como personalizamos el tratamiento
antibacteriano a un organismo bacteriano particular.
Tabla 1. Pruebas de diagnóstico

Activación del sistema hemostático y formación del producto 1. Pruebas globales de coagulación (fibrinógeno,
plaquetas, productos de degradación del fibrinógeno) 2. Mediador-trombina medida por el complejo
trombina-antitrombina 3. Proteína C activada por el regulador medida por los complejos inhibidores de la
proteína C / proteína C activada 4. Fosfato de plasmina imerizado D, monómero de fibrina soluble 5. Inhibidor-
antitrombina (AT) 6. Proteína de substrato C Activación de neutrófilos 1. Complejo de elastasa / 1AT 2.
Metabolismo oxidativo (luminescencia) Lesión endotelial (microvascular) 1. Tejido Activador del
plasminógeno, von Willebrand Factor 2. Trombomodulina soluble 3. Antígeno del factor tisular del plasma.

Figura 1. Ensayos de coagulación global (respuesta a la dosis de Escherichia coli por vía intravenosa). Los
babuinos fueron infundidos con cuatro concentraciones diferentes de E. coli: 106 unidades formadoras de
colonias (CFU) / kg (n 5 2), 108 UFC / kg (n 5 2), 109 UFC / kg (n 5 3) y 1010 UFC /kg. Esta figura muestra las
respuestas de los productos de degradación de la fibrina (FDP) (izquierda), plaquetas (centro) y fibrinógeno
(derecha) seguidos durante un período de 48 horas.

Estudios comparativos de respuesta a la dosis de pruebas de coagulación global y marcadores moleculares en el

modelo de babuinos de la sepsis por Escherichia coli por vía intravenosa. El primer paso en la revisión de nuestra
experiencia con pruebas diagnósticas en los modelos de septicemia de E. coli de babuino es examinar sus
patrones de respuesta a medida que se avanza desde la descompensación a la lesión no compensada del
sistema de transporte microvascular (endotelial). Las pruebas utilizadas en estos estudios se dividen en tres
categorías: las que miden la activación de los componentes hemostáticos y la formación del producto, las que
miden la activación y liberación de los neutrófilos y las que miden la lesión de las células endoteliales. Cada
prueba tiene límites, ventajas y usos específicos como sigue.

Pruebas globales de coagulación. Los ensayos globales de factores de coagulación que incluyen productos de
degradación de fibrina (FDP), plaquetas y fibrinógeno son diagnósticos para la coagulación intravascular
diseminada abierta (DIC); Han estado en uso clínico extenso y están disponibles en todo el mundo. Los
investigadores clínicos han demostrado que si estas pruebas se marcan como un grupo en conjunto con los
criterios clínicos, son útiles en el diagnóstico y la caracterización de DIC manifiesta, sobre todo en pacientes con
traumatismo (1, 2). Individualmente, sin embargo, cada prueba tiene limitaciones específicas. La Figura 1
muestra que la concentración de fibrinógeno disminuyó sólo después de la infusión de 109 y 1010 unidades de
formación de colonias (UFC) / Kg de E. coli, y en el caso de 109 UFC / Kg de E. coli, el fibrinógeno, Siendo una
proteína de fase aguda, se recuperó y se elevó por encima de la línea de base en 48 horas. La infusión de
concentraciones más bajas de E. coli produjo o bien ningún cambio o un aumento del fibrinógeno. Por lo tanto,
esta respuesta de fase aguda puede enmascarar pruebas de DIC manifiesta si se da tiempo.

Las plaquetas presentan un problema diferente. La Figura 1 muestra que eran más sensibles que el fibrinógeno y
respondieron a concentraciones de E. coli tan bajas como 108 UFC / kg. De hecho, respondieron de manera
idéntica a todas las concentraciones de E. coli y permanecieron deprimidos durante 48 horas,
independientemente de la concentración de E. coli infundida. Además, la experiencia con babuinos
instrumentados ha demostrado que los recuentos de plaquetas a menudo se deprimen en ausencia de cualquier
infusión de E. coli (3). Esta sensibilidad, la falta de especificidad y la depresión prolongada pueden dar una
indicación falsa de una coagulopatía de consumo (DIC manifiesta) porque otros factores además de la trombina
(por ejemplo, la proteasa de neutrófilos) asociada con la lesión de la microvasculatura pueden ser responsables
de trombocitopenia sostenida. Como resultado, los médicos críticos a menudo consideran la trombocitopenia
sostenida después de lesión aguda o trauma como un marcador útil aunque no específico de lesión
microvascular, y un aumento en el recuento de plaquetas como signo pronóstico positivo (5).

Figura 2. Marcadores moleculares (respuesta a la dosis de Escherichia coli por vía intravenosa). Los babuinos
fueron infundidos con cuatro concentraciones diferentes de E. coli: 106 nidulos formadores de colonias (CFU) /
kg (n 5 2), 108 UFC / kg (n 5 2), 109 UFC / kg (n 5 3), 1010 CFU / Kg de E. coli. Esta figura muestra las
respuestas de los productos de degradación de la fibrina (izquierda), plaquetas (centro) y fibrinógeno
(derecha) seguidos durante un período de 48 horas. La columna izquierda muestra las respuestas del complejo
de trombina / antitrombina (TAT, 3), y monómero de fibrina soluble (sFM, círculos). La columna central
muestra la respuesta de la proteína C (PC, 3), y el complejo inhibidor de la proteína C / proteína C activado
(APC / PCI, círculos). La columna de la derecha muestra las respuestas de trombomodulina soluble (sTM, 3), y
elastasa / alfa 1AT (ELAS, círculos). Todas las observaciones se realizaron durante un período de 48 horas.

Los productos de degradación de fibrina dieron la dosis más consistente respuesta a E. coli. La Figura 1 muestra
que los productos de degradación de la fibrina aparecieron de una manera dependiente de la dosis dentro de las
6 horas después de la infusión de E. coli. Esta figura también muestra que después de la infusión de 108 y 109
UFC / kg de E. coli, apareció un segundo pico del producto de degradación de la fibrina a las 24 horas después
del desafío de E. coli, aunque los niveles de fibrinógeno estaban por encima o por encima de los niveles basales.
Marcadores moleculares de activación de factores hemostáticos y neutrófilos y de lesión al endotelio. La Figura
2 (nivel izquierdo) muestra que la activación de trombina reflejada por ensayos de complejo de trombina /
antitrombina (TAT) respondió a tan sólo 106 UFC / kg de E. coli. Esta respuesta fue dependiente de la dosis, pero
al igual que las citoquinas (no mostradas), los valores de TAT regresaron a la línea de base antes de que la
respuesta a E. coli hubiera seguido su curso completo. Esto se muestra por monómero de fibrina soluble (sFM),
que mostró un pico pequeño pero significativo después de la infusión de 108 UFC / kg de E. coli a las 2 horas y
un pico mucho mayor a las 24 h. Esta respuesta en dos etapas de sFM y la rápida disminución de TAT hacia la
línea de base comenzaron a fusionarse después de la infusión de 109 UFC / kg de E. coli y luego se fusionaron
completamente después de la infusión de 1010 UFC / kg. Se concluyó que el patrón de respuesta de sFM en dos
etapas era único para la infusión de 108 UFC / kg de E. coli. Este patrón de respuesta refleja una respuesta
hemostática inicial secundaria a los efectos directos de E. coli seguida de una segunda respuesta hemostática
mayor secundaria a la reperfusión de la microvasculatura. Los efectos directos más fuertes de las
concentraciones más altas de E. coli sobrepasaron cualquier evidencia de reperfusión y / o produjeron
afecciones en las que no ocurrió la reperfusión. La conclusión de que el segundo pico de sFM representó la
reperfusión fue apoyada por el aumento de los niveles de lactato, la aparición de antígeno factor de tejido
plasmático y una caída en el factor VIIa a las 12-24 horas (no se muestra), mucho después de las citoquinas
había regresado a la línea de base Y los animales habían recuperado la actividad normal y el apetito.
Figura 3. Correlación cualitativa de la producción de elastasa de fagocitos y concentración de lactato con
marcadores de las respuestas del sistema inflamatorio y hemostático a la endotoxina. En la parte superior,
después de una infusión en bolo de endotoxina (4 ng / kg), aparecieron los complejos de elastasa / alfa 1AT
(círculos) y alcanzaron un pico dos veces a las 4 y 8 h antes de regresar rápidamente a la línea de base. Por el
contrario, la concentración de lactato (3), como la de la trombomodulina soluble, se mantuvo elevada antes
de volver lentamente a la línea de base a las 48 horas después de la infusión de endotoxina. Las
concentraciones de mediadores inflamatorios, el factor de necrosis tumoral (TNF) (círculos sólidos) y la
interleucina-6 (IL-6) (3) alcanzaron su máximo en 2 horas y 4 horas, respectivamente, antes de volver
rápidamente a la normalidad, mientras que las inflamatorias Los reguladores IL-10 (triángulos) y cortisol
(círculos abiertos) alcanzaron su máximo a las 3 h y 4 h seguido por un segundo pico de IL-10 a 7-8 horas y una
elevación sostenida de cortisol a 8 h después de la infusión de endotoxina. En segundo lugar desde el fondo,
las concentraciones de mediadores hemostáticos inhibidores complejos de trombina / antitrombina (TAT)
(círculos sólidos) y complejo de plasmina / antiplasmina (PAP) (3) alcanzaron su máximo a las 4 y 2 horas
respectivamente antes de regresar a la línea de base, mientras que la concentración de la proteína C complejo
de inhibidor regulador hemostático (círculos abiertos) alcanzó su máximo dos veces a las 2 h y 7 h después de
la infusión de endotoxina. En el fondo, la concentración del factor VIIa (3) no alcanzó un nadir hasta 12 horas
después de la infusión de endotoxina, mucho después de que las respuestas iniciales del mediador y regulador
inflamatorios y hemostáticos regresaran a la línea de base. Esta respuesta retardada fue reflejada por un
aumento recíproco en la concentración de factor tisular soluble (TF) (círculos abiertos) y fibrina soluble (S.Fib)
(círculos sólidos), que también alcanzó su máximo a las 12 h. Obsérvese que estos eventos tardíos ocurrieron
después de que los sujetos se hubieran vuelto asintomáticos y regresaran al trabajo al día siguiente

La Figura 2 (nivel central) muestra que la concentración de proteína C cambió de manera recíproca a la
producción de trombina. La concentración de proteína C cayó después de la infusión de tan sólo 106 UFC / kg de
E. coli, y hubo una generación de respuesta de dosis de proteína C activada (APC) como se indica por la
formación de cantidades crecientes de inhibidor de APC / proteína C (PCI) Complejos. Aunque la red de proteína
C permaneció funcional, fue cada vez más anulada a medida que la concentración de E. coli aumentó de 108 a
1010 UFC / kg, como sugiere la depresión sostenida de las concentraciones de proteína C a 48 horas después del
desafío de E. coli. El hecho de que la concentración de proteína C no se haya llevado a un 35% después de 109 y
1010 UFC / kg de E. coli plantea la cuestión de una etapa limitante de la velocidad (inactivación del receptor)
causada por la respuesta inflamatoria.

Finalmente, la Figura 2 (derecha) muestra que los marcadores de activación de neutrófilos (elastasa / 1AT) y
lesión endotelial (trombomodulina soluble, sTM) también responden a concentraciones crecientes de E. coli de
una manera dependiente de la dosis. La respuesta de estos marcadores, como los de TAT y sFM a 108 UFC / kg
de E. coli, fue única. Los valores regresaron a la línea de base después de 24 a 48 horas, lo que sugiere una
recuperación que correspondió con la evidencia de reperfusión como reflejado por el segundo pico de
monómero de fibrina soluble y el aumento de lactato durante el mismo intervalo. En contraste, la respuesta a
las concentraciones más altas de E. coli se caracterizó por mayores concentraciones máximas de elastasa / 1AT y
por concentraciones de sTM que continuaron aumentando durante el periodo de observación completo. En
comparación, la Figura 1 muestra que los ensayos de coagulación global (con la excepción del recuento de
plaquetas) estaban por encima o cerca de la línea de base hasta 48 horas, momento en el que el fibrinógeno
promedió 223%, FDP un promedio de 23 mg / dl, 7,8 3 103 / mm ^ {3}, y la temperatura corporal fue de 38,1 ° C.
Esto es evidencia sorprendente de que los marcadores moleculares antes descritos registraron actividad
inflamatoria / hemostática no detectada por los ensayos de coagulación global. Sin embargo, la Figura 1 también
muestra que a las 6 h, las pruebas de coagulación global reflejaron adecuadamente el consumo de factores
hemostáticos después de 109 y 1010 UFC / kg de E. coli, momento en el que el fibrinógeno promedió 35%, FDP
promedió 80 mg / dL , El recuento de glóbulos blancos promedió 1,9 3 103 / mm ^ {3}, y la temperatura de los
glóbulos promedió 39 ° C.

COR / P, actividad oxidasa basal / fagocito; AT, antitrombina; SGPT, transaminasa pirúvica glutámica sérica.
Comparación de la intensidad de la respuesta de neutrófilos (COR / P) a la endotoxina con el grado de
perturbación endotelial (trombomodulina) y sistema hemostático (fibrina soluble), y con los niveles hepático
(SGPT), metabólico (lactato) y sintomático (rigores) Respuestas. Las concentraciones o puntuaciones de cada
uno de los cuatro sujetos entre 0 y 48 horas después de la infusión de endotoxina se añadieron y luego se
dividieron por el número de medidas tomadas (10 - 12).
Figura 4. Ensayos de coagulación global (respuesta a Escherichia coli intraperitoneal). Todos los babuinos
recibieron 1011 unidades formadoras de colonias (CFU) / kg de E. coli intraperitonealmente como un coágulo
de fibrina. Se observaron tres respuestas diferentes: recuperación completa (Pozo); Enfermedad sostenida de
más de $ 14 días (enfermo); Y muerte dentro de 48 horas (Muerto). Esta figura muestra el producto de
degradación de la fibrina (FDP) (izquierda), la plaquetas (centro) y el fibrinógeno (derecha) respuestas de los
animales en cada una de estas tres categorías. WBC, recuento de leucocitos.

Aunque estos estudios del modelo intravenoso de babuino de la sepsis de E. coli muestran los límites de las
pruebas de coagulación global y ofrecen una justificación que apoya el uso de pruebas de marcadores
moleculares, quedan dos preguntas. ¿Se pueden utilizar marcadores moleculares para detectar la disfunción de
la red hemostática microvascular bajo estrés antes de que se descompensen en el modelo humano de
endotoxemia? ¿Y estos marcadores también revelarán una respuesta en dos etapas? Pruebas de Marcadores
Globales y Moleculares en el Modelo Humano de Endotoxemia Intravenosa Compensada. La Figura 3 (dos
paneles inferiores) muestra la respuesta de los factores hemostáticos descritos previamente en relación con la
elastasa, la producción de lactato y la producción de citoquinas (dos paneles superiores). Los complejos
inhibidores enzimáticos que reflejan la producción de trombina, plasmina y proteína C activada alcanzaron su
punto máximo durante la respuesta sintomática (etapa 1) a la infusión en bolo (4 ng / kg) de endotoxina.
Aunque el monómero de fibrina soluble y el factor de tejido soluble también comenzaron a aumentar a las 2-4
horas en esta etapa, no alcanzaron su concentración máxima hasta 12-24 horas después de la exposición a
endotoxina. La trombomodulina soluble siguió un patrón similar al del factor tisular soluble, alcanzando su
punto máximo cuando el factor VIIa alcanzó su nadir. Sorprendentemente, esto ocurrió durante el período
asintomático cuando los sujetos ya estaban de vuelta en el trabajo, mucho después de que los mediadores
inflamatorios y hemostáticos comenzaron su regreso a la línea de base (estadio 2). En ningún momento hubo
disminuciones significativas en las concentraciones de plaquetas o fibrinógeno.

La Tabla 2 muestra que los sujetos clasificados en los grupos 1 ó 2 basados en la gravedad de sus síntomas
también presentaron niveles elevados de marcadores de neutrófilos, endoteliales, hemostáticos y disfunción
metabólica / hepática que correspondían a la gravedad de los síntomas clínicos (rigidez, fatiga ). Esto plantea la
posibilidad de que estos marcadores moleculares no sólo reflejan el estrés microvascular / endotelial /
hemostático, sino que también pueden distinguir entre grados de estrés cortos de descompensación franca o
DIC manifiesta, como se reflejaría por una caída en las concentraciones de plaquetas o fibrinógeno.

Pruebas globales de coagulación y marcadores moleculares en el modelo babuino de peritonitis por Escherichia
Coli. Aunque los dos modelos intravenosos de sepsis y endotoxemia de E. coli descritas anteriormente ofrecen
alguna perspectiva sobre la fidelidad y el potencial de diversos marcadores moleculares, ninguno de los modelos
imita lo que se observa más a menudo en la práctica hospitalaria. Recientemente, hemos desarrollado un
modelo de babuino consciente de interperitoneal E. coli sepsis / síndrome de respuesta a la inflamación
sistémica, que refleja los cursos muy variable que más comúnmente se ven en la práctica clínica (3). Las
respuestas observadas en este modelo hacen hincapié en la importancia del huésped para determinar cuáles de
los diferentes resultados pueden surgir después de la implantación de una concentración fija de
microorganismos de E. coli (1 3 1011 UFC / kg) en la cavidad peritoneal. Las tres respuestas incluyen una
recuperación completa en 2-3 días, una enfermedad sostenida o recurrente a lo largo de 14 días o la muerte
dentro de los 3 a 10 días. Aunque este modelo no muestra las respuestas letales consistentes favorecidas por los
investigadores que estudian las estrategias de intervención, ofrece la oportunidad de evaluar la capacidad de las
posibles pruebas diagnósticas para discriminar o predecir cuál de estas tres respuestas a E. coli podría ocurrir.
Creemos que este modelo podría ayudarnos a determinar si las pruebas de coagulación global o marcadores
moleculares son de cualquier valor en la evaluación del estado del sistema reticuloendotelial / órgano de
transporte microvascular, en particular en aquellos animales que tienen un síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica prolongada / recurrente Respuesta a E. coli, y si hay pruebas que podrían predecir cómo un animal
dado podría responder a E. coli intraperitoneal.

La Figura 4 muestra que con la excepción de los productos de degradación de fibrina, los ensayos de coagulación
global tenían un valor limitado en la discriminación entre los tres grupos durante el período de observación de
14 días. Esta figura (panel central superior) muestra que los animales que fueron instrumentados pero no
infectados exhibieron la misma caída en el recuento de plaquetas que los animales que estaban infectados pero
se mantuvieron bien. Este hallazgo también se aplicó a los productos de degradación de la fibrina, pero en
menor grado. El fibrinógeno, que es un reactivo de fase aguda y un marcador relativamente insensible de DIC, es
de valor en este modelo sólo al comienzo de la peritonitis.

Figura 5. Marcadores moleculares (respuesta a Eshcerichia coli intraperitoneal). Todos los babuinos recibieron
1011 unidades formadoras de colonias (CFU) / kg de E. coli intraperitonealmente como un coágulo de fibrina.
Se observaron tres respuestas diferentes: recuperación completa (Pozo); Enfermedad sostenida de más de $ 14
días (enfermo); Y muerte dentro de 48 horas (Muerto). Esta figura muestra el producto de degradación de la
fibrina (FDP) (izquierda), la plaquetas (centro) y el fibrinógeno (derecha) respuestas de los animales en cada
una de estas tres categorías. La columna izquierda muestra el patrón de complejo de trombina / antitrombina
(TAT) (3) y monómero de fibrina soluble (sFM) (círculos sólidos). La columna central muestra las respuestas del
complejo inhibidor de proteína C / proteína C activado (APC / PCI) (3) y proteína C (PC) (círculos sólidos). La
columna de la derecha muestra las respuestas del complejo de elastasa / alfa 1AT (ELAS) (3) y
trombomodulina soluble (sTM) (círculos sólidos).

La Figura 5 muestra los mismos marcadores moleculares mostrados en las Figuras 2 y 3. Estos animales se
observaron de nuevo durante 14 días. Los animales de pozo exhibieron, con la excepción de la proteína C, una
respuesta relativamente limitada de marcadores de perturbación hemostática y neutrófila / endotelial, después
de la aplicación de 1 3 1011 UFC / kg de E. coli. Los animales enfermos exhibieron la familiar respuesta en dos
etapas de los factores hemostáticos (TAT y sFM). La sFM fue especialmente útil en este modelo porque a las 72
hrs, la temperatura, el recuento de glóbulos blancos y las respuestas a las pruebas de coagulación global
difirieron muy poco de las de los animales de pozo y porque los niveles de TAT (aunque permanecieron
ligeramente elevados) . Los animales enfermos también mostraron una fuerte respuesta a la elastasa y una
elevación sostenida de los niveles de sTM, lo que coincidió con la respuesta tardía de sFM. Esto sugiere que
hubo actividad inflamatoria sostenida y lesión endotelial en este grupo enfermo que puede haber explicado la
producción continua de sFM. La instrumentación de estos animales no perturba estos marcadores moleculares.
La Figura 5 también muestra que las respuestas TAT y sTM de los no supervivientes fueron significativamente
mayores que las de los animales supervivientes pero enfermos, mientras que la respuesta de sFM y elastasa no
difirió significativamente entre estos dos grupos. Finalmente, la respuesta de la proteína C (anticoagulante)
alcanzó un nadir similar del 45% al 50% en el pozo, como en los grupos enfermos y no supervivientes. Sin
embargo, la activación de la proteína C, tal como se refleja en la formación del complejo de proteína C / proteína
C inhibidora (APC / PCI), parece coincidir con la gravedad de la respuesta clínica (falleció bien).

Tomados en grupo, estos marcadores moleculares ofrecen una visión del estado del sistema reticuloendotelial /
órgano microvascular durante todo el curso del trastorno en el grupo de animales enfermos que no pueden
obtenerse mediante signos clínicos y pruebas de coagulación global. Estos estudios sugieren que esta
combinación de marcadores moleculares podría ser clínicamente útil, particularmente si estuvieran disponibles
para su uso a la cabecera de la cama.
Figura 6. Citoquina en la respuesta de ARN a endotoxina de monocitos cosechados antes y 24 horas después
de Escherichia Coli intraperitoneal. La figura muestra las respuestas de ARN mensajero de citocinas (TNF),
interleucina (IL) -10, IL-12, IL-15, IL-18) de un babuino que murió y una que sobrevivió a la instilación
intraperitoneal de 1011 colonia- (CFU) / kg de E. coli en un coágulo de fibrina. Las barras sólidas y abiertas
representan las respuestas de los animales no supervivientes y sobrevivientes, respectivamente. Top, las
respuestas de monocitos cosechados antes (T-0) instilación de E. coli intraperitoneal; Inferior, las respuestas
de los monocitos cosechados 24 horas después de la instilación de E. coli intraperitoneal.

En cuanto a la cuestión de predecir la respuesta a un estímulo inflamatorio de pacientes en riesgo, los resultados
de la evaluación de la respuesta in vitro de los monocitos a la endotoxina cosechada de babuinos antes y
temprano en el curso de la peritonitis de E. coli sugieren que este enfoque merece estudio adicional. La Figura 6
resume las respuestas de mRNA de citoquina a endotoxina de 0,6 a 1,2 3 106 monocitos / ml cosechadas antes
de la inducción de peritonitis de un animal que murió posteriormente y de uno que vivió. Las concentraciones
de ARNm se normalizaron a beta actina (gen de mantenimiento). Las barras representan el aumento del pliegue
o disminución del ARNm sobre la línea de base y son el promedio de cuatro a cinco muestras de sangre
recogidas durante un período de 4-5 días justo antes de la inducción de la peritonitis. El patrón de respuesta de
citoquinas del no superviviente difiere del del sobreviviente. Más TNF (mediador citoquina) e IL-15 (regulador
citoquina) fueron producidos por el sobreviviente en relación con el no superviviente. El patrón de respuesta del
superviviente se invirtió a las 24 horas después de la inducción de peritonitis, momento en el que se produjeron
menos TNF e IL-12 y más IL-10 e IL-15 por el sobreviviente en comparación con el no superviviente. En ambos
animales los niveles circulantes de citoquinas a las 24 h estaban por debajo del nivel de detección (por ejemplo,
5 ng / ml de TNF).

Debido a que estos son resultados preliminares, uno no sabe hasta qué punto este enfoque nos llevará. Sin
embargo, parece obvio que hay una discrepancia parcial entre lo que medimos en plasma y lo que realmente
está sucediendo en los tejidos, aunque las mediciones de plasma son valiosas. Esto parece particularmente
cierto cuando se considera la capacidad de las células inflamatorias como monocitos y macrófagos para
reprogramar "sobre la marcha" de tal manera que bajo un conjunto de condiciones que producen mediador y
bajo otro conjunto de producir citoquinas reguladoras (6). En nuestra opinión, esto sugiere que las pruebas
predictivas más probable provendrá de la evaluación de las respuestas de la célula huésped a la estimulación de
lipopolisacáridos in vitro. Este modelo primario de peritonitis, porque imita las respuestas variables observadas
en la práctica clínica, proporciona una oportunidad para determinar si tal enfoque ayudará a predecir el
resultado en pacientes que están en riesgo.