Nº 1 - 2003
PIOGLITAZONA
La pioglitazona (Actos®) es un antidiabético oral derivado de las tia-
zolidindionas (comúnmente llamadas glitazonas), que se administra
asociado a metformina o sulfonilureas. Es un fármaco de diagnóstico
hospitalario (DH) por lo que necesita visado.
INDICACIÓN1
La pioglitazona está indicada exclusivamente en terapia oral combi-
nada en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y control glucémico ina-
decuado, independientemente de la dosis máxima tolerada en monote-
rapia oral con metformina o cualquier sulfonilurea. Se puede utilizar:
- en combinación con metformina, únicamente en pacientes obesos
- en combinación con cualquier sulfonilurea, únicamente en
pacientes con intolerancia a metformina o en los que la metfor-
mina esté contraindicada.
MECANISMO DE ACCIÓN Y FARMACOLOGÍA
Los derivados de las tiazolindionas actúan por un mecanismo de
acción parecido a las biguanidas. Disminuyen la gluconeogénesis
hepática y aumentan la sensibilidad a la insulina a nivel de músculo y
del tejido adiposo. Al contrario que las sulfonilureas, no estimulan la
secreción de insulina2. La pioglitazona mejora el control de la gluce-
mia, de la HbA1C y el perfil lipídico, disminuyendo los triglicéridos y
aumentando el colesterol-HDL. Es eficaz tanto en monoterapia (indi-
cación no autorizada en España) como en tratamiento combinado3.
El mecanismo de acción consiste en la unión del fármaco a un
receptor celular (PPARγ, receptor gamma activado por el proliferador
de peroxisomas) que induce la activación de genes encargados de
promover la acción de insulina. Los agonistas PPARγ, además de los
efectos sobre la glucemia y el perfil lipídico, dan lugar a un aumento
de peso, debido en parte a una retención de líquidos4. El efecto com-
pleto de la activación del receptor aparece a las 6-10 semanas de
comenzado el tratamiento5.
EFICACIA CLÍNICA
La eficacia de la pioglitazona en tratamiento combinado con sulfo-
nilureas y metformina se ha evaluado en dos ensayos aleatorizados,
doble ciego de 16 semanas de duración.
Pioglitazona + metformina. Se realizó un ensayo multicéntrico,
aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo6. Los pacientes
estaban tratados con metformina y se les añadía 30 mg de pioglitazo-
na (n=168) o placebo (n=160). La combinación de metformina y piogli-
tazona disminuyó de forma significativa la HbA1C y la glucemia en ayu-
nas, comparado con metformina + placebo. Sin embargo, estas reduc-
ciones no llegaron a los niveles deseados. De los 328 pacientes, 154
entraron en una extensión abierta del estudio: a las 72 semanas, se
produjo un descenso mayor de la HbA1C y de la glucemia en ayunas.
El descenso de los triglicéridos y el aumento de colesterol-HDL
también fue significativo comparado con placebo.
El peso de los pacientes descendió en el grupo de metformina +
placebo (-1,36 kg) y aumentó en el grupo metformina + pioglitazona
(0,95 kg) sin diferencias significativas.
Pioglitazona + sulfonilurea. Se realizó un ensayo multicéntrico,
doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo7. Los pacientes
estaban tratados con sulfonilurea y se les añadía pioglitazona, 15 mg
(n=184) ó 30 mg (n=189), o placebo (n=187). La pioglitazona en ambas
dosificaciones redujo de forma significativa la HbA1C y la glucemia en
ayunas comparado con el grupo de sulfonilurea + placebo. De los 560
pacientes, 133 pacientes entraron en una extensión abierta del estu-
dio: a las 40 semanas, se produjo un descenso mayor de HbA1C y de
glucemia en ayunas.
En los dos grupos de pioglitazona + sulfonilurea disminuyeron los
triglicéridos y aumentaron el HDL ambos de forma significativa, com-
parado con el grupo sulfonilurea + placebo.
El peso aumentó en los dos grupos de pioglitazona, siendo mayor
el aumento con la dosis de 30 mg (3,06 Kg).
HbA1C (%) Glucemia en ayunas (mg/dL)
PG + MF - 0,83 - 37,7
Extensión (PG + MF) - 1,36 - 63,0
PG (15 mg) + SU - 0,80 - 39,0
PG (30 mg) + SU - 1,20 - 58,0
Extensión (PG + SU) -1,41 -61,8
La piogliazona no se ha comparado al tratamiento de sulfonilurea
+ metformina8.
Actualmente no hay datos sobre la seguridad y eficacia de los ago-
nistas PPARγ en tratamiento combinado con insulina. Tampoco hay
estudios que confirmen si estos fármacos reducen las complicaciones
micro y macrovasculares de la diabetes o de cómo actúan con res-
pecto a metformina o a los fármacos que segregan insulina5.
Actualmente, la experiencia de ensayos clínicos con pioglitazona
es limitada, por lo que no se han demostrado los beneficios a largo
plazo de la terapia con pioglitazona5.
POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN1
El tratamiento con pioglitazona sólo debe iniciarse por un médico
con experiencia en el manejo de la diabetes tipo 2.
Los comprimidos de pioglitazona se toman por vía oral, una vez al
día, con o sin comida.
Combinación con metformina. Se puede utilizar una dosis diaria
de pioglitazona de 15 mg ó 30 mg en combinación con metformina.
Se puede continuar con la dosis habitual de metformina, después de
empezar el tratamiento con pioglitazona.
Combinación con sulfonilurea. Se puede utilizar una dosis diaria de
pioglitazona de 15 mg ó 30 mg en combinación con cualquier sulfonilu-
rea. Se puede continuar con la dosis habitual de sulfonilurea, después de
comenzar el tratamiento con pioglitazona. Si los pacientes experimentan
hipoglucemia, se debe disminuir la dosis de la sulfonilurea.
No es necesario ajustar la dosis en ancianos ni en insuficiencia
renal (aclaramiento de creatinina >4 ml/min).
EFECTOS ADVERSOS
Los datos acerca de la seguridad de pioglitazona, por el momento,
siguen siendo limitados9.
Los efectos adversos más frecuentes de pioglitazona fueron ane-
mia, aumento de peso, dolor de cabeza, alteración de la visión, artral-
gia, hematuria, mareo y flatulencia1.
En un 5,9% de los pacientes tratados con pioglitazona con sulfo-
nilurea o metformina apareció edema, que generalmente fue leve o
moderado y no necesitó la suspensión del tratamiento9.
La incidencia de elevaciones de la ALT > 3 veces el límite superior
normal (LSN) fue similar a placebo. Se han descrito también casos ais-
lados de elevación de las enzimas hepáticas y de disfunción hepato-
celular, aunque no se ha podido establecer una relación causal1.
INTERACCIONES1
La pioglitazona no afecta de forma relevante a la digoxina, warfarina ni
a la metformina. La administración de pioglitazona + sulfonilurea no pare-
ce afectar a la farmacocinética de la sulfonilurea. Los estudios in vivo no
sugieren inducción del citocromo P450, (1A, 2C8/9 y 3A4). Los estudios in
1
vitro no han mostrado inhibición de ninguno de los subtipos del citocro-
mo P450. No es esperable que se produzcan interacciones con sustancias EMBARAZO Y LACTANCIA1
metabolizadas por estos enzimas (anticonceptivos orales, ciclosporinas, No existen datos de la utilización de pioglitazona en mujeres embara-
antagonistas del calcio o inhibidores de la HMG-CoA reductasa). zadas, por lo que no se recomienda su utilización durante el embarazo.
No se debe utilizar pioglitazona en pacientes con insuficiencia No se sabe si la pioglitazona se excreta en la leche materna, por lo
hepática. No se dispone de información sobre el uso de pioglitazona que no se debe utilizar en mujeres durante el periodo de lactancia.
en pacientes de menos de 18 años, por lo que no se recomienda su
uso en este grupo. CONCLUSIÓN
La pioglitazona es una nueva alternativa de tratamiento para los
CONTRAINDICACIONES1 pacientes con diabetes tipo 2 que no se controlan adecuadamente con
La pioglitazona está contraindicada en pacientes con: sulfonilurea o metformina en monoterapia. En este tipo de pacientes el
- hipersensibilidad a la pioglitazona o a alguno de los excipientes tratamiento habitual sigue siendo sulfonilurea + metformina o insulina.
- fallo cardiaco o historia de fallo cardiaco (NYHA grado I a IV) Por el momento, no hay evidencias de la relación de pioglitazona
- insuficiencia hepática. con hepatotoxicidad (problemas surgidos con otras glitazonas), ni hay
También está contraindicada en combinación con insulina. datos del tratamiento combinado a largo plazo del tratamiento y su
impacto sobre los factores de riesgo cardiovascular, la incidencia en
PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO1 las complicaciones micro y macrovasculares, su influencia en la cali-
dad de vida y la mortalidad.
No se dispone de experiencia clínica con pioglitazona en combi-
Se necesitan estudios que comparen el tratamiento de pioglitazo-
nación triple con otros antidiabéticos orales. Tampoco se debe utilizar
na con metformina o con sulfonilurea, con el tratamiento combinado
en monoterapia.
de metformina + sulfonilurea o insulina.
La pioglitazona puede producir retención de líquidos, lo que puede
A la vista de la información disponible, no parece que por el
exacerbar o precipitar una insuficiencia cardiaca. Se debe interrumpir
momento pioglitazona aporte ninguna ventaja sustancial en el trata-
el tratamiento con pioglitazona si se produce cualquier empeoramien-
miento de la diabetes tipo2.
to de la función cardiaca.
La administración de pioglitazona con AINE puede aumentar el
riesgo de edema, ya que ambos provocan retención de líquidos.
ESPECIALIDADES COMERCIALIZADAS CON
En raras ocasiones se han descrito casos de alteraciones hepáticas, PIOGLITAZONA
por lo que se recomienda medir las enzimas hepáticas en todos los Nombre Registrado Presentación Precio (€ )
pacientes antes de iniciar el tratamiento, cada 2 meses durante el primer
Actos® 15 mg 28 comprimidos 42,27
año y después, periódicamente, y siempre que el paciente presente sín-
tomas que sugieran disfunción hepática, como náuseas inexplicadas, 30 mg 28 comprimidos 64,64
vómitos, dolor abdominal, fatiga, anorexia y/o orina oscura. Se seguirá
un criterio clínico, dependiente de las pruebas de laboratorio, para deci-
Principio Activo Dosis Diaria Coste Tratamiento
Definida (DDD) Día de la DDD (€ )
dir si un paciente debe continuar con el tratamiento con pioglitazona.
No se debe comenzar el tratamiento con pioglitazona en pacientes Pioglitazona 30 mg 2,31
que presenten elevación de las enzimas hepáticas (ALT 2,5 LSN). Si Rosiglitazona 6 mg 1,73
durante el tratamiento con pioglitazona los niveles de ALT aumentan Nateglinida 360 mg 0,95
hasta 3 veces el LSN se determinarán los niveles de enzimas hepáti- Repaglinida 6 mg 0,72
cas. Se debe suspender el tratamiento cuando los niveles de ALT sean Glibenclamida 10 mg 0,05
> 3 veces el LSN y cuando se observen síntomas de ictericia. Glicazida 160 mg 0,17
Se debe controlar el aumento de peso, aconsejando a los pacien- Glimepirida 2 mg 0,29
tes que sigan un estricto control calórico de la dieta. Metformina 2.000 mg 0,12
El tratamiento con pioglitazona en pacientes con síndrome de ova- Acarbosa 300 mg 0,7
rio poliquístico puede dar lugar al restablecimiento de la ovulación,
como consecuencia de la intensificación de la acción de la insulina, TIPO CLASIFICACIÓN DEL POTENCIAL TERAPÉUTICO
por lo que estas pacientes corren el riesgo de quedarse embarazadas. C NULA O MUY PEQUEÑA MEJORA TERAPÉUTICA

BIBLIOGRAFÍA
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