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ESCOLA DE APERFEIÇOAMENTO

DE OFICIAIS DA AERONÁUTICA

DIVISÃO DE ENSINO

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO

Impacto da cirurgia bariátrica nos parâmetros


laboratoriais do Diabetes Mellitus tipo II: Uma
perspectiva para implantação da Cirurgia Metabólica no
Sistema de Saúde da Aeronáutica
Título do Trabalho

MEDICINA AEROESPACIAL
LINHA DE PESQUISA

FERNANDO SÁ FREIRE DE PINHO JUNIOR - CAP MED


NOME

CAP 2/2014
Curso e Ano
PROJETO DE PESQUISA

Impacto da cirurgia bariátrica nos parâmetros


laboratoriais do Diabetes Mellitus tipo II: Uma
perspectiva para implantação da Cirurgia Metabólica no
Sistema de Saúde da Aeronáutica
Título do Trabalho

MEDICINA AEROESPACIAL
LINHA DE PESQUISA

FERNANDO SÁ FREIRE DE PINHO JUNIOR - CAP MED


NOME

RAINER FERRAZ PASSOS Ten Cel Av


INSTRUTOR ORIENTADOR

10/OUTUBRO/2014
DATA

CAP 2/2014

Curso e Ano

Este documento é o resultado dos trabalhos do aluno do Curso de


Aperfeiçoamento da EAOAR. Seu conteúdo reflete a opinião do autor, quando
não for citada a fonte da matéria, não representando, necessariamente, a
política ou prática da EAOAR e do Comando da Aeronáutica.
1- Considerações iniciais

O diabetes mellitus (DM) é uma doença crônica caracterizada pela


deficiência do pâncreas em produzir insulina ou do organismo não ter a capacidade
de utiliza-la adequadamente. (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2013).
A prevalência da doença nos Estados Unidos da América é de 29,1
milhões de pacientes (9,3% da população) dos quais 8,1 milhões permanecem sem
diagnóstico (27,8% do total de portadores da doença). A incidência chega a 1,7
milhões de novos casos por ano na população de adultos com mais de 20 anos de
idade. (ESTADOS UNIDOS, 2014) (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2013).
O diabetes mellitus tipo II (DM II) também chamado não insulino
dependente ou diabetes do adulto, corresponde a cerca de 90% dos casos totais de
diabetes no mundo e apesar da denominação, também tem sido diagnosticado em
crianças.
O DM é responsável pelo surgimento de diversas doenças crônicas com
potenciais complicações severas, constituindo-se em casos bem mais complexos.
Essas doenças atingem órgãos alvo e vários sistemas orgânicos, tais como rins,
retina, sistema cardiovascular e sistema nervoso. Alguns casos podem levar a
incapacidades funcionais e outros a sérias repercussões na sobrevida. (MARIATH et
al, 2007).
É amplamente conhecida a relação existente entre a obesidade mórbida e
diabetes, tendo esse, maior incidência e prevalência na população de obesos
quando comparado com a população não obesa. Por esse motivo, um dos
parâmetros para a indicação cirúrgica com vistas ao tratamento da obesidade, é a
presença de comorbidades consideradas diretamente relacionadas à obesidade,
como o DM.
A cirurgia bariátrica vem demonstrando ser um método eficaz no
tratamento de médio e longo prazo, para a obesidade mórbida. Existem critérios
estabelecidos nos diversos países em que se realiza a cirurgia bariátrica com o
intuito de normatizar as indicações cirúrgicas. A Sociedade Brasileira de Cirurgia
Bariátrica e Metabólica, órgão congregador dos profissionais envolvidos nesse tema
e com cunho científico, também estabelece critérios semelhantes. Norteia-se
inicialmente na classificação de obesidade (tabela 1), como se segue, baseada do
Índice de massa corporal (IMC) (peso Kg/ (altura m)2 ).
Faixa (IMC) Tipo Comorbidades
Até 18,5 Baixo peso
De 18,6 a 24,9 Normal
De 25 a 29,9 Sobrepeso Aumentado
De 30 a 34,9 Obesidade Grau I Moderado
De 35 a 39,9 Obesidade Grau II Grave
Acima de 40 Obesidade Grau III Muito Grave
Quadro 1- Classificação de Obesidade em função do IMC
Fonte: (SBCBM, 2014)

São indicados então ao tratamento cirúrgico os pacientes portadores de


obesidade grau III e os de grau II quando se acompanham de comorbidades
associadas tais como DM, Hipertensão arterial e dislipidemia. (SBCBM, 2014).
A cirurgia consegue melhores resultados que o tratamento
medicamentoso e medidas de suporte conservadoras, como dieta e atividade física.
A melhora das comorbidades que costumam acompanhar essa condição, também é
observada no seguimento pós-operatório. O tratamento do diabetes encontra então
na cirurgia, um valoroso aliado, sobretudo quando se consideram o médio e o longo
prazo.
Levando-se em consideração que os pacientes operados apresentam
melhora do quadro de DM, incluindo seus parâmetros laboratoriais, e passam a ter
menos necessidade de medicação hipoglicemiante, cabe esclarecer que papel
exerce a cirurgia nesses casos. Nesse conceito em pesquisa, este trabalho, apesar
de não estar orientado a esgota-lo, se insere na busca pela resposta do seguinte
problema de pesquisa:
O fato de haver melhora dos parâmetros diagnósticos (laboratoriais e
clínicos) do diabetes mellitus em pacientes operados (BUCHWALD, et al. 2004),
muitas vezes antes da perda de peso esperada no pós-operatório, pode significar a
existência de outro fator que não a perda de peso, como responsável pela melhora
do DM II?
Nesta atividade, é possível identificar algumas questões centrais para
abordar o problema, apesar de nem todas poderem ser esgotadas no trabalho
apresentado no presente projeto:
Questão Norteadora 1- A cirurgia bariátrica, por si só, considerando as
técnicas realizadas atualmente no Brasil, é capaz de fazer com que as dosagens
séricas (no sangue), dos parâmetros laboratoriais relacionados ao DM II, em
pacientes, passem a valores normais, nos pacientes portadores do DM II e com IMC
abaixo de 35?
Questão Norteadora 2- Qual a relação entre a normalização dos
parâmetros laboratoriais relacionados ao DM II (em pacientes submetidos à cirurgia
bariátrica) e a perda de peso esperada no pós operatório?
Questão Norteadora 3- Existe alguma alteração anatômica imposta ao
organismo pela cirurgia bariátrica, que leve à normalização dos parâmetros
laboratoriais relacionados ao DM II?
Apesar de se tratar de um problema de pesquisa descrito em uma
pergunta relativamente simples cuja resposta pode ser sim ou não, representa uma
gama de alterações fisiológicas e endócrinas complexas e ainda não totalmente
elucidadas, tornando difícil confirmar essa relação.
Nesse contexto, a resposta reveste-se de importância, pois pode
subsidiar a validade do desenvolvimento de procedimentos cirúrgicos puramente
metabólicos, a serem indicados para pessoas não obesas, mas portadoras de DM II.
Esses procedimentos não são regulamentados no Brasil, entretanto, podem ser a
chave de um tratamento realmente eficaz para uma doença de tamanho impacto.
Os custos com a doença também não devem ser desprezados, podem
significar um gasto 2,3 vezes maior com saúde do que seria esperado na ausência
da doença.
No ano de 2012, foi descrito um estudo de prevalência do DM, baseada
em dados epidemiológicos dos Estados Unidos. O contexto considerava diversos
aspectos como Idade, sexo, raça / etnia, entre outros. A Associação Americana de
Diabetes verificou elevados custos envolvendo o DM. Foram considerados para o
estudo, o uso de recursos com saúde e a perda da produtividade provocada pela
doença. Os resultados apontaram para um custo de aproximadamente 245 bilhões
de dólares, sendo 176 bilhões em despesas médicas e 69 bilhões referentes à
redução da produtividade. (ADA, 2012).
O sistema de saúde da aeronáutica oferece tratamento ambulatorial e
hospitalar aos pacientes diabéticos, no nível básico e nas situações de complicação
decorrentes da evolução da doença. Além disso, possui um programa de abordagem
multidisciplinar para o tratamento da obesidade mórbida que contempla, entre outros
métodos, o tratamento cirúrgico, pelas técnicas do By Pass Gastrico em Y de Roux e
a gastrectomia vertical (Sleeve).
Não há uma estimativa de gastos com o DM que contemple o Sistema de
Saúde da Aeronáutica, entretanto considerando os dados expostos anteriormente, é
esperado que o DM onere um sistema de saúde desses moldes, de forma análoga
ao que descreve a Associação Americana de Diabetes. A possibilidade de
diminuição das taxas de prevalência do DM II por uma possível intervenção da
cirurgia bariátrica certamente seria capaz de minimizar custos ao sistema.
O tratamento cirúrgico do DM II pela cirurgia metabólica é algo a ser
considerado no Brasil, em futuro próximo, caso seja confirmada a validade do
método.
Objetivo Geral: Identificar melhora dos parâmetros laboratoriais do DM II,
nos pacientes com IMC menor que 35, submetidos à cirurgia bariátrica, mesmo
antes de iniciarem um possível processo de perda de peso.
Objetivos específicos:
1- Identificar a melhora ou resolução do DM II nos dados da literatura, em
função da cirurgia bariátrica, considerando pacientes com IMC abaixo de 35.
2- Identificar os protocolos de pesquisa já realizados em pessoas
portadoras DM II, com IMC menor que 35, com o objetivo de controlar a doença.
3- Identificar a probabilidade de que a ação da cirurgia se deva mais às
alterações anatômicas impostas que propriamente à perda de peso, para o controle
do DM II.
4- Identificar a viabilidade econômica, no âmbito do Sistema de Saúde da
Aeronáutica, da possibilidade de submeter indivíduos portadores de DM II, não
obesos, ao tratamento cirúrgico (no caso do procedimento passar a ser
regulamentado pela legislação Brasileira).

2 REFERENCIAL TEÓRICO

Em 1995, Pories et al, publicaram um estudo envolvendo 608 pacientes


portadores de obesidade mórbida, com idade variando entre 14 e 65 anos, IMC ≥ a
35, associado a comorbidades como diabetes e hipertensão arterial. Também
incluia o estudo, pacientes portadores de IMC ≥ a 40 ainda que sem comorbidades.
(PORIES et al. 1995).
Esses pacientes foram submetidos ao tratamento cirúrgico para
obesidade mórbida e acompanhados por um período de 14 anos. Desse total, 165
(27%) pacientes eram portadores de diabetes mellitus não insulino-dependente
(DMNID) e 165 (27%) portadores de intolerância a glicose (IG), sendo, portanto
estes 330, a amostra do estudo.
A técnica utilizada foi a do By Pass Gástrico em Y de Roux (Mason
modificada por Greenville).
Com o objetivo de tornar mais fácil o entendimento acerca do que
consiste o tratamento em questão, será feita uma descrição resumida com os
principais passos do procedimento cirúrgico realizado.
Consistia em: secção do estômago a cerca de 3 cm da junção
esofagogástrica, resultando em um reservatório (pouch) gástrico de
aproximadamente 4,0 x 1,5 cm (cerca de 30 ml), anastomose gastrojejunal feita no
segmento do jejuno seccionado a uma distância entre 40 e 60 cm do ligamento de
Treitz concluindo com uma anastomose jejuno-jejunal realizada a aproximadamente
60 da anastomose gastrojejunal anteriormente descrita.
Os resultados da observação foram relativos a 298 pacientes
considerados então intolerantes à glicose. Esses foram os remanescentes do grupo
inicial nos quais foi possível obter dados no follow up. Eram 146 do grupo DMNID e
152 do grupo IG. Desses, 271 (91%) mantinham valores normais da glicemia de
jejum e 27 (9%) estavam diabéticos. Do grupo dos 27 diabéticos, eram originalmente
25 de DMNID e 2 de portadores de IG.
Dos 146 pacientes do primeiro grupo, 121 (82,9%) permaneceram
euglicêmicos (valores normais da glicemia) e com valores normais de hemoglobina
glicosilada, já dos 152 do segundo grupo, 150 (98,7%) reverteram a situação
também para euglicemia.
Chamou atenção a rapidez com que o metabolismo glicêmico retornara
ao normal ou pelo menos apresentava significativa melhora. Quedas importantes
nas dosagens da glicemia bem como da insulinemia, puderam ser observadas ainda
na primeira semana do pós-operatório, quando ainda não havia ocorrido a perda de
peso esperada. Casos em que não houve melhora foram relacionados a grupo etário
médio maior que 48 anos e maior tempo de exposição à DMNID (mais de 4,6 anos).
O impacto na vida dos portadores de DMNID após a cirurgia se reflete na
diminuição da taxa de mortalidade dessa população, quando comparado aos que
não se submeteram a cirurgia. (PORIES, et al, 1995).
Em face dessas observações, é relevante o questionamento acerca da
importância da perda ponderal após a cirurgia bariátrica, como principal fator
desencadeante do controle do diabetes nos portadores de DMNID. Essa premissa
advém da observação de que o controle glicêmico podia ser observado mesmo
antes de haver perda ponderal significativa e que pacientes que permaneciam
obesos após a cirurgia, ainda assim tinha a glicemia controlada. Esse fato foi
descrito nos trabalhos anteriormente citados.
É possível ponderar então que o controle da glicemia reside não na perda
de peso por si, mas em dois outros fatores: Primeiro na diminuição da ingestão
alimentar que acontece normalmente no pós operatório da cirurgia bariátrica, e
segundo, na exclusão do antro gástrico, duodeno e do jejuno proximal (como
relatado na pequena descrição do procedimento cirúrgico ora citado) que passavam
a não mais ter contato com o alimento, evitando assim as respostas endócrinas
desencadeadas nesses locais. É justificado imaginar que a origem da doença
poderia residir nessa porção do tubo digestivo. (PORIES, et al, 1998).
A base teórica então consiste na premissa de que, haja vista a validade
da indicação cirúrgica em pacientes obesos grau III e grau II (quando
acompanhados de comorbidades como o DM), há uma possível desvinculação entre
melhora dos parâmetros clínicos e laboratoriais referentes ao DM e a perda de peso
esperada como resultado da cirurgia bariátrica, portanto as alterações anatômicas e
fisiológicas, impostas pelo procedimento cirúrgico em si, atuariam como fator
desencadeante dessa melhora. É válido, por conseguinte, buscar fatos que
corroborem a hipótese de que a cirurgia bariátrica é capaz de causar melhora dos
parâmetros clínicos e laboratoriais nos pacientes portadores de DM II.
Como anteriormente exposto, a legislação brasileira estabelece
parâmetros reguladores da indicação de cirurgia bariátrica unicamente para
pacientes acima do grau II de obesidade, entretanto, caso a gênese das melhoras,
clínica e laboratorial, sejam desvinculadas à perda de peso propriamente dita, essa
indicação poderá passar a não considerar, numa perspectiva futura, unicamente, o
tratamento da obesidade como foco da cirurgia bariátrica, mas do DM II em si.
Pelo exposto e pelo fato de a maioria dos países também estabelecerem
parâmetros semelhantes, a maioria dos estudos publicados diz respeito a pacientes
obesos.
Em alinhamento com esse fato a proposta do estudo é realizar uma
pesquisa bibliográfica em base de dados, usando alguns dos princípios da revisão
sistemática da literatura, tendo como unidades de análise, dados de publicações de
trabalhos que tenham estudado as alterações encontradas no período pós
operatório da cirurgia bariátrica, levando-se em consideração, os pacientes
(população objeto dos estudos), a doença (no caso o DM II) e a intervenção
terapêutica representada pela cirurgia bariátrica. Os dados obtidos podem assim, ser
agrupados segundo suas semelhanças, identificadas nas descrições de metodologia
dos artigos obtidos. Dessa forma, os dados podem ser analisados e tratados
estatisticamente, o que propicia uma interpretação mais fiel com vistas a maior
aplicabilidade dos resultados encontrados. (Higgins, 2011).

3 METODOLOGIA

Em decorrência desses fatos sobre as publicações, acerca dos assuntos


definidos conforme os conceitos do quadro referencial teórico apresentado,a
metodologia escolhida para a realização do trabalho, será a pesquisa bibliográfica,
tendo como objetivo, subsidiar uma forma de responder a pergunta proposta pela
pesquisa. Será dividida em etapas e um roteiro formulado para que sejam
contempladas essas etapas. (GIL, 2002).
O delineamento do trabalho seguirá alguns princípios da revisão
sistemática da literatura, com ou sem metanálise (abordagem quantitativa),
metodologia descrita pela Chocrane Collaboration e que tem como meta, responder
a pergunta proposta, através de um método explícito e sistematizado. (HIGGINS,
2011).
Os dados serão provenientes de estudos publicados, previamente
identificados, selecionados e avaliados criticamente, quando então poderão ser
analisados. (HIGGINS, 2011). Os passos a serem seguidos para a confecção do
trabalho (considerando a pergunta que foi previamente definida) podem ser bem
delimitados como se segue:
A busca dos estudos será feita em diversas base de dados na internet,
utilizando os seguintes mecanismos: Medline, Lilacs, e BVS.
Para a busca, deverão ser usados termos baseados no DeCS
(Descritores em Ciências da Saúde), que é um vocabulário estruturado
hierarquicamente, baseado no MeSH (Medical Subject Headings) da U.S. National
Library of Medicine (NLM) e indexa artigos de revistas científicas, livros, anais de
congressos, relatórios técnicos, e outros tipos de materiais, permitindo a pesquisa
nas bases de dados escolhidas. (BIREME, 2014). Os descritores usados serão:
• Obesidade (obesidade mórbida) – Obesity
• Cirurgia Bariátrica – Bariatric Surgery
• Diabetes Mellitus Tipo 2 - Diabetes Mellitus, Type 2
Além dessas fontes, dados também serão buscados em livros texto, teses
e dissertações acerca do tema. O período de interesse da pesquisa será de janeiro
de 2004 a junho de 2014.
Esses estudos serão avaliados criticamente e considerados válidos para o
trabalho usando como parâmetro, a descrição da dosagem da glicemia e/ou
Hemoglobina A1C no pós operatório, comparando com a dosagem pré operatória.
Será considerado o Universo da pesquisa, todas as publicações sobre o
assunto, obtidas nas bases de dados selecionadas. A amostra utilizada na pesquisa
será constituída dos parâmetros laboratoriais anteriormente citados, encontrados
nos estudos obtidos.
Como o trabalho pretende estudar a influência da cirurgia bariátrica no
controle do DM II, serão usados como dados (variáveis), parâmetros laboratoriais
(glicemia e Hemoglobina A1C) de pacientes, antes e depois da cirurgia, como
descrito anteriormente. Essas variáveis serão a base de semelhança para o
agrupamento dos estudos e após serem resumidos, serão analisados e expostos
graficamente.
Como peças de um quebra cabeças, os dados serão analisados e
interpretados podendo oferecer algumas conclusões:
O estudos foram de boa qualidade e pode ser demonstrada a influência
da intervenção (cirurgia bariátrica) nas variáveis (glicemia e Hemoglobina A1C),
Os estudos foram de boa qualidade, mas não houve influência da
intervenção nas variáveis e
Nenhum estudo pode ser selecionado por não serem adequados a
responder a pergunta proposta. (MULROW, 1994)
O dados serão tabulados com o auxílio de tabela semelhante à que se
segue (tabela 2).

Tabela 1: Exemplo de Tabela para análise dos dados:


PRÉ  OPERATÓRIO   PÓS  OPERATÓRIO  
    %  alterações   %  alterações  
ESTUDO   população   GLICEMIA   HbA1C   GLICEMIA  pós   HbA1C  pós  
A   150   100   100   15   14  
B   380   100   100   18   18  
C   420   100   100   10   9  
D   240   100   100   8   7  
E   300   100   100   12   12  
   
Fonte: Autor

4 CRONOGRAMA
Cronograma estimado para realização da pesquisa.
Programação Data  de  início Duração  (dias) Data  de  término
Estruturação  dos  objetivos 26/08/2014 5 31/08/2014
Levantamento  bibliográfico  inicial 29/08/2014 7 05/09/2014
Estruturação  do  Referencial  teórico 01/09/2014 15 16/09/2014
Estruturação  da  Metodologia 01/09/2014 15 16/09/2014
Planejamento  do  levantamento  bibliográfico 06/09/2014 4 10/09/2014
Definição  dos  Descritores  da  pesquisa 08/09/2014 3 11/09/2014
Escolha  das  bases  de  Dados 08/09/2014 5 13/09/2014
Pesquisa  nas  bases  de  Dados 13/10/2014 7 20/10/2014
confecção  de  relatório  do  levantamento  bibliográfico 18/10/2014 2 20/10/2014
Fichamento  e  validação  dos  estudos 13/10/2014 7 20/10/2014
Identificar  estudos  relacionados  aos  objetivos  específicos 13/10/2014 7 20/10/2014
Agrupar  os  estudos  por  s emelhança 13/10/2014 7 20/10/2014
extrair  os  dados  de  interesse  dos  estudos 16/10/2014 5 21/10/2014
Análise  e  interpretação  dos  dados   22/10/2014 4 26/10/2014
Finalização  do  Artigo 22/10/2014 20 11/11/2014
Finalização  do  TCC 22/10/2014 20 11/11/2014
Apresentação  do  Artigo 17/11/2014 3 20/11/2014

REFERÊNCIAS

ADA. American Diabetes Association. Economic costs of diabetes in the U.S. in


2012. Diabetes Care. 2013. Disponível em:
<http://care.diabetesjournals.org/content/36/4/1033.full#cited-by>. Acesso em 8 de
Outubro de 2014.

BIREME. DeCS. Descritores em Ciências da Saúde. 2014. Disponível em:


<http://decs.bvs.br/homepage.htm>. Acesso em: 06 de Setembro 2014.

BUCHWALD, H. et al. Bariatric Surgery A Systematic Review and Meta-analysis.


JAMA. V.292, n. 14. P 1729-1732. 2004.

ESTADOS UNIDOS. DIVISION OF DIABETES TRANSLATION NATIONAL. CDC,


CENTER FOR CHRONIC DISEASE PREVENTION AND HEALTH PROMOTION.
National Diabetes Statistics Report, 2014. 4770 Buford Highway NE, Mailstop F-
73, Atlanta, GA 30341-3717. Disponível em: <http://www.cdc.gov/diabetes> . Acesso
em: 12 de agosto de 2014.

GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa. 4 ed. São Paulo: Atlas, 2002.

HIGGINS, J.P.T. , Green, S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of


Interventions Version 5.1.0. Março 2011. The Cochrane Collaboration, 2011.
Disponível em <www.cochrane-handbook.org>. Acesso em 30 de Setembro de
2014.

MARIATH, A.B. ET AL. Obesidade e fatores de risco para o desenvolvimento de


doenças crônicas não transmissíveis entre usuários de unidade de alimentação e
nutrição. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.23, n.4, p.897-905. 2007.

MULROW C.D. Systematic Reviews: Rationale for systematic reviews. BMJ. V.309,
p 597-9, 1994. Disponível em: http://www.bmj.com/cgi/content/full/309/6954/597 .
Acesso em 30 de Setembro de 2014.

PORIES, W.J. et al. A New Paradigm for Type 2 Diabetes Mellitus. Could It Be a
Disease of the Foregut?. Ann Surg. v.227, n.5, p, 637-644. 1998.

PORIES, W.J. et al. Who Would Have Thought It? An Operation Proves to Be the
Most Effective Therapy for Adult-Onset Diabetes Mellitus. Ann Surg. v.222, n.3,
p.339-352. 1995.

SBCBM - Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica. São Paulo.


Disponível em : www.sbcbm.org.br/. Acesso em 01 de setembro de 2014.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Diabetes: Fact Sheet N°312. Outubro 2013.


Disponível em: <http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/>. Acesso em 8
de Outubro de 2014.
ARTIGO CIENTÍFICO

Impacto da cirurgia bariátrica na melhora laboratorial do


Diabetes Mellitus tipo II: Uma perspectiva para implantação
da Cirurgia Metabólica no Sistema de Saúde da Aeronáutica
Título do Trabalho

MEDICINA AEROESPACIAL
LINHA DE PESQUISA

FERNANDO SÁ FREIRE DE PINHO JUNIOR - CAP MED


NOME

16/NOVEMBRO/2014
DATA

CAP2/2014

Curso e Ano

Este documento é o resultado dos trabalhos do aluno do Curso de


Aperfeiçoamento da EAOAR. Seu conteúdo reflete a opinião do autor, quando
não for citada a fonte da matéria, não representando, necessariamente, a
política ou prática da EAOAR e do Comando da Aeronáutica.
Impacto da cirurgia bariátrica na melhora laboratorial do
Diabetes Mellitus tipo II: Uma perspectiva para implantação
da Cirurgia Metabólica no Sistema de Saúde da Aeronáutica

RESUMO
O objetivo do presente trabalho foi estudar as alterações nos parâmetros laboratoriais e clínicos do
Diabetes Mellitus Tipo II de pacientes com IMC menor que 35, quando submetidos a cirurgia
bariátrica. Foi realizada revisão bibliográfica na literatura, envolvendo as seguintes bases de dados:
Medline , Lilacs, e BVS (biblioteca virtual em saúde). Os resultados mostraram trabalhos envolvendo
várias técnicas e confrontando ou não com grupo controle (tratamento clínico). Houve melhora
significativa da glicemia e hemoglobina glicosilada, assim como taxa de remissão expressiva do
diabetes em todos os trabalhos analisados. Esses resultados foram considerados semelhantes aos
encontrados em estudos envolvendo portadores de obesidade associada a diabetes tipo II. A cirurgia
bariátrica, considerando as várias técnicas utilizadas, foi capaz de oferecer melhores resultados, em
relação ao tratamento do Diabetes mellitus tipo II, que os tratamentos clínicos convencionais. Isso
eleva a importância dos estudos acerca da cirurgia metabólica, sua validação e implantação.

Palavras-chave: Diabetes mellitus tipo II. Cirurgia bariátrica. Cirurgia metabólica. Obesidade

Bariatric surgery impact on laboratoy improvement of Diebetes Mellitus


type II: A perspective to implantation of metabolic surgery in the Brazilian
Air Force Health System.

ABSTRACT
The aim of this article was to evaluate the outcomes of diabetes mellitus type II in patients with BMI
under 35 submited to bariatric procedures. A review was made at data bases : medline , lilacs and
BVS. The reports were evaluated and we concluded that the bariatric surgery lead to improve or
remission of diabetes mellitus type II in significant percentage of cases.

Keywords: Diabetes mellitus type II. Bariatric surgery. Metabolic surgery. Obesity

1 INTRODUÇÃO

O diabetes mellitus (DM) é uma doença crônica caracterizada pela


deficiência do pâncreas em produzir insulina ou do organismo não ter a capacidade
de utiliza-la adequadamente. (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2013)
A prevalência da doença nos Estados Unidos da América é de 29,1
milhões de pacientes (9,3% da população) dos quais 8,1 milhões permanecem sem
diagnóstico (27,8% do total de portadores da doença). A incidência chega a 1,7
milhões de novos casos por ano na população de adultos com mais de 20 anos de
idade. (ESTADOS UNIDOS, 2014) (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2013)
2

O diabetes mellitus tipo II (DM II), que normalmente ocorre no adulto,


corresponde a cerca de 90% dos casos totais de diabetes no mundo.
O DM é responsável pelo surgimento de diversas doenças crônicas com
potenciais complicações severas, constituindo-se em casos bem mais complexos.
Essas doenças atingem órgãos alvo e vários sistemas orgânicos, tais como rins,
retina, sistema cardiovascular e sistema nervoso. Alguns casos podem levar a
incapacidades funcionais e outros a sérias repercussões na sobrevida. (MARIATH,
A. B. ET AL. 2007)
A sua relação com a obesidade é amplamente difundida na literatura
médica, isso explica o fato da concomitância dessas doenças ser um parâmetro para
a indicação de tratamento cirúrgico da obesidade. (SBCBM, 2014)
A associação entre as duas doenças está relacionada a altos níveis de
morbidade e mortalidade. Isso reveste o DM II de importância, justifica a
preocupação com o seu comportamento e a necessidade de promover um
tratamento o mais efetivo possível. (ADAMS, K. F. 2006)
Chama a atenção o fato de haver melhora do DM II em pacientes obesos
submetidos a tratamento cirúrgico mesmo antes de haver a perda de peso esperada.
(BUCHWALD, H. ET AL. 2004) (PHILIP, R. S. ET AL. 2012)
Diante do exposto, vem à tona a inquietação acerca de um ponto chave
para esse tratamento mais efetivo, o comportamento do DM II no pós-operatório,
aparentemente desvinculado da perda de peso, pode apontar para um novo
horizonte na busca da fisiopatologia do DM II, haja vista as alterações anatômicas
impostas pela cirurgia serem a única alteração que justificaria tal comportamento.
O fato de haver melhora dos parâmetros diagnósticos (laboratoriais e
clínicos) do DM II em pacientes operados muitas vezes antes da perda de peso
esperada no pós-operatório, pode significar a existência de outro fator que não a
perda de peso, como responsável por essa melhora?
O objetivo dessa pesquisa foi Identificar a melhora dos parâmetros
laboratoriais do DM II, nos pacientes com índice de massa corpórea (IMC) (Kg/m2)
menor que 35, submetidos à cirurgia bariátrica, mesmo antes de iniciarem um
possível processo de perda de peso.
Algumas questões serviram de guia nessa pesquisa para tentar chegar
mais próximo dessas respostas.
Questão Norteadora 1- A cirurgia bariátrica, por si só, considerando as
3

técnicas realizadas atualmente no Brasil, é capaz de fazer com que as dosagens


séricas (no sangue), dos parâmetros laboratoriais relacionados ao DM II (Glicemia
de jejum e Hemoglobina glicosilada HbA1c), passem a valores normais, nos
pacientes portadores do DM II e com IMC abaixo de 35?
Questão Norteadora 2- Qual a relação entre a normalização dos
parâmetros laboratoriais relacionados ao DM II (em pacientes submetidos à cirurgia
bariátrica) e a perda de peso esperada no pós-operatório?
Questão Norteadora 3- Existe alguma alteração anatômica imposta ao
organismo pela cirurgia bariátrica, que leve à normalização dos parâmetros
laboratoriais relacionados ao DM II?
Objetivos específicos:
1- Identificar a melhora ou resolução do DM II nos dados da literatura, em
função da cirurgia bariátrica, considerando pacientes com IMC abaixo de 35.
2- Identificar os protocolos de pesquisa já realizados em pessoas
portadoras DM II, com IMC menor que 35, com o objetivo de controlar a doença.
3- Identificar a probabilidade de que a ação da cirurgia se deva mais às
alterações anatômicas impostas que propriamente à perda de peso, para o controle
do DM II.
4- Identificar a viabilidade econômica, no âmbito do Sistema de Saúde da
Aeronáutica, da possibilidade de submeter indivíduos portadores de DM II, não
obesos, ao tratamento cirúrgico (no caso do procedimento passar a ser
regulamentado pela legislação Brasileira).

3 RELAÇÃO ENTRE CIRURGIA BARIÁTRICA/METABÓLICA E O TRATAMENTO


DO DM II

Em 1995, Pories et al., publicaram um estudo envolvendo 608 pacientes


portadores de obesidade mórbida, com idade variando entre 14 e 65 anos, IMC ≥ a
35, associado a comorbidades como diabetes e hipertensão arterial. Também
incluía o estudo, pacientes portadores de IMC ≥ a 40 ainda que sem comorbidades.
(PORIES, W. J. ET AL. 1995).
Esses pacientes foram submetidos ao tratamento cirúrgico para
obesidade mórbida e acompanhados por um período de 14 anos. Desse total, 165
4

(27%) pacientes eram portadores de diabetes mellitus não insulinodependente


(DMNID) e 165 (27%) portadores de intolerância a glicose (IG), sendo, portanto
estes 330, a amostra do estudo.
A técnica utilizada foi a do Bypass Gástrico em Y de Roux (Mason
modificada por Greenville).
Com o objetivo de tornar mais fácil o entendimento acerca do que
consiste o tratamento em questão, será feita uma descrição resumida com os
principais passos do procedimento cirúrgico realizado.
Consistia em: secção do estômago a cerca de 3 cm da junção
esofagogástrica, resultando em um reservatório (pouch) gástrico de
aproximadamente 4,0 x 1,5 cm (cerca de 30 ml), anastomose gastrojejunal feita no
segmento do jejuno seccionado a uma distância entre 40 e 60 cm do ligamento de
Treitz concluindo com uma anastomose jejuno-jejunal realizada a aproximadamente
60 da anastomose gastrojejunal anteriormente descrita. Figura-1

Figura -1 Representação da técnica do Bypass gástrico em Y de Roux

Os resultados da observação foram relativos a 298 pacientes


considerados então intolerantes à glicose. Esses foram os remanescentes do grupo
inicial nos quais foi possível obter dados no follow up. Eram 146 do grupo DMNID e
152 do grupo IG. Desses, 271 (91%) mantinham valores normais da glicemia de
jejum e 27 (9%) estavam diabéticos. Do grupo dos 27 diabéticos, eram originalmente
25 de DMNID e 2 de portadores de IG.
5

Dos 146 pacientes do primeiro grupo, 121 (82,9%) permaneceram com


valores normais da glicemia e da hemoglobina glicosilada, já dos 152 do segundo
grupo, 150 (98,7%) reverteram a situação também para glicemia normal.
Chamou atenção a rapidez com que o metabolismo glicêmico retornara
ao normal ou pelo menos apresentava significativa melhora. Quedas importantes
nas dosagens da glicemia bem como da insulinemia, puderam ser observadas ainda
na primeira semana do pós-operatório, quando ainda não havia ocorrido a perda de
peso esperada. Casos em que não houve melhora foram relacionados a grupo etário
médio maior que 48 anos e maior tempo de exposição à DMNID (mais de 4,6 anos).
O impacto na vida dos portadores de DMNID após a cirurgia se reflete na
diminuição da taxa de mortalidade dessa população, quando comparado aos que
não se submeteram a cirurgia. (PORIES, W. J. ET AL. 1995).
Em face dessas observações, é relevante o questionamento acerca da
importância da perda ponderal após a cirurgia bariátrica, como principal fator
desencadeante do controle do diabetes nos portadores de DMNID. Essa premissa
advém da observação de que o controle glicêmico podia ser observado mesmo
antes de haver perda ponderal significativa e que pacientes que permaneciam
obesos após a cirurgia, ainda assim tinha a glicemia controlada. Esse fato foi
descrito nos trabalhos anteriormente citados.
É possível ponderar então que o controle da glicemia reside não na perda
de peso por si, mas em dois outros possíveis fatores: Primeiro na diminuição da
ingestão alimentar que acontece normalmente no pós-operatório da cirurgia
bariátrica, e segundo, na exclusão do antro gástrico, duodeno e do jejuno proximal
(como relatado na pequena descrição do procedimento cirúrgico ora citado) que
passavam a não mais ter contato com o alimento, evitando assim as respostas
endócrinas desencadeadas nesses locais. É justificado imaginar que a origem da
doença poderia residir nessa porção do tubo digestivo. (PORIES, W. J. ET AL.
1998).
A base teórica então consiste na premissa de que, haja vista a validade
da indicação cirúrgica em pacientes obesos grau III (IMC > 40) e grau II (IMC >35)
(quando acompanhados de comorbidades como o DM), há uma possível
desvinculação entre melhora dos parâmetros clínicos e laboratoriais referentes ao
DM e a perda de peso esperada como resultado da cirurgia bariátrica, portanto as
alterações anatômicas e fisiológicas, impostas pelo procedimento cirúrgico em si,
6

atuariam como fator desencadeante dessa melhora. É válido, por conseguinte,


buscar fatos que corroborem a hipótese de que a cirurgia bariátrica é capaz de
causar melhora dos parâmetros clínicos e laboratoriais nos pacientes portadores de
DM II, principalmente aqueles com IMC abaixo de 35.
A legislação brasileira estabelece parâmetros reguladores da indicação de
cirurgia bariátrica unicamente para pacientes acima do grau II de obesidade,
entretanto, caso a origem das melhoras, clínica e laboratorial, sejam desvinculadas à
perda de peso propriamente dita, essa indicação poderá passar a não considerar,
numa perspectiva futura, unicamente, o tratamento da obesidade como cirúrgico,
mas do DM II também.
Cirurgia metabólica é um conceito de abordagem cirúrgica que consiste
basicamente na manipulação de um tecido ou órgão previamente são, com o intuito
de produzir alterações que levem a melhora de uma determinada condição de
doença. Esse conceito pode ser representado em várias vertentes cirúrgicas por
exemplo, o bypass ileal parcial para o controle de dislipidemias repercutindo na
diminuição da taxa de mortalidade por doença cardiovascular, ou o tratamento
cirúrgico da doença ulcerosa péptica com gastrectomia e/ou vagotomia, sem abordar
a zona de doença que é o duodeno. (BUCHWALD, H. 1964) (BUCHWALD, H. 2010)
Nesse contexto, a cirurgia bariátrica, que inicialmente era classificada em
duas grandes linhas baseadas nas mudanças anatômicas proporcionadas pelas
técnicas (restritivas ou disabsortivas), ganha novos olhares quando começam a ser
descritos os estudos que mostram melhora dos casos de DM II com as diversas
técnicas utilizadas. Dessa maneira, as explicações para essas mudanças passam a
ser perseguidas e fica claro que podemos aplicar à esse caso, o conceito de cirurgia
metabólica.

4 METODOLOGIA

A metodologia aplicada para a realização do trabalho foi a pesquisa


bibliográfica em base de dados, tendo como objetivo, subsidiar uma forma de
responder à pergunta proposta pela pesquisa.
O delineamento do trabalho seguiu alguns princípios da revisão
sistemática da literatura (abordagem quantitativa), metodologia descrita pela
7

Chocrane Collaboration, entretanto, não foi a intenção executar uma revisão


sistemática com metanálise, visto ser um trabalho de vulto muito maior que a
proposta dessa pesquisa.
A busca dos dados foi feita em base de dados na internet, utilizando os
seguintes mecanismos: Medline, Lilacs, e BVS.
Foram usados termos baseados no DeCS (Descritores em Ciências da
Saúde). (BIREME, 2014).
Os descritores foram:
• Obesidade (obesidade mórbida) – Obesity
• Cirurgia Bariátrica – Bariatric Surgery
• Diabetes Mellitus Tipo 2 - Diabetes Mellitus, Type 2
O período de interesse da pesquisa foi de 2004 a 2014.
Esses estudos foram considerados válidos para o trabalho usando como
parâmetro, a descrição da dosagem da glicemia e/ou Hemoglobina A1C no pós
operatório, comparando com a dosagem pré operatória, podendo ou não classificar
o DM II como tendo tido remissão.
O universo da pesquisa abrangeu todas as publicações sobre o assunto,
obtidas nas bases de dados selecionadas. A amostra utilizada na pesquisa
constituiu-se dos parâmetros laboratoriais anteriormente citados, encontrados nos
estudos obtidos.
A busca se deu pelos descritores citados e após aplicar os filtros de data
e assunto o total de publicações foi de 655. Esses foram selecionados para análise
de acordo com a proposta da pesquisa, levando-se em conta os limites de IMC (<35)
e parâmetros relativos ao DM II (glicemia e HbA1c).

5 RESULTADOS

É bastante conhecida a relação entre a melhora clínica e dos parâmetros


laboratoriais dos portadores de obesidade que são tratados cirurgicamente pelas
técnicas de cirurgia bariátrica. Podemos elencar as que constam no arsenal de
opções que a legislação brasileira oferece, como exemplos: Bypass Gástrico em Y
de Roux (RYGB), Gastrectomia vertical (Sleeve), Banda gástrica ajustável (AGB),
Derivação biliopancreática (BPD) e Dudenal Switch. (SCHAUER, P. R. ET AL. 2014)
8

(SBCBM, 2014).
A maioria dos trabalhos produzidos sobre o assunto aborda o tratamento
cirúrgico em pacientes com o IMC acima de 35 associados à DM II e demonstram
resultados promissores quanto à sua melhora. (SCHAUER, P. R. ET AL. 2014).
Buchwald et al., em uma grande revisão envolvendo 22094 pacientes
obesos, incluindo 1846 diabéticos, demonstrou uma taxa de resolução do DM II
(considerando para isso: A interrupção do uso de medicação e níveis normais da
glicemia) de 98,9% para BPD ou Duodenal Switch, 83,7% pós RYGB e 47,9% pós
banda gástrica. (BUCHWALD, H. ET Al. 2004)
Mesmo ainda sendo um tema controverso, já podem ser encontrados na
literatura, estudos que consideram a cirurgia com o objetivo de tratamento do DM II
em pacientes com IMC abaixo de 35. (BOZA, C. ET AL. 2011) (MAGGARD-
GIBBONS, M. ET AL. 2013) (LEE, W.J. ET AL. 2011) (DE SA, V. C. ET AL. 2011).
As técnicas utilizadas para essas cirurgias são as mesmas citadas anteriormente
para os casos de IMC acima de 35.
Em uma série de casos avaliando o uso da banda gástrica ajustável em
pacientes diabéticos com IMC entre 30 e 40, os resultados foram superiores aos que
foram tratados apenas clinicamente (sem cirurgia). (DIXON, J.B. ET AL. 2008)
(MINGRONE, G. ET AL. 2012) (SERROT, F.J. ET AL. 2011)
Numa série de 60 pacientes diabéticos com IMC entre 30 e 40, tratados
com banda gástrica ajustável (30 pacientes), comparados com o grupo controle,
tratado clinicamente (30 pacientes), obtiveram resultados significativamente
melhores, tanto relativo aos parâmetros laboratoriais quanto à remissão da doença
em si. (DIXON, J. B. ET AL. 2008) Tabela 1
9

Tabela 1. Portadores de DM II: tratamento cirúrgico (banda gástrica) X


controle (tratamento clínico)

Grupo Grupo
banda gástrica controle

Início
HbA1C (média) % 7,8 7,6
Glicemia (média) mg/dl 156,7 158,0
Após 2 anos
HbA1C (média) % 6,0 7,21
Glicemia (média) mg/dl 105,6 139,6
Remissão DM II 73% 13%
Fonte: Adaptado de (DIXON, J.B. ET AL. 2008)

Outros autores também tem conseguido bons resultados em pacientes


diabéticos mesmo com maior tempo de evolução da doença e IMC menor que 35.
Numa outra série, foram obtidos resultados satisfatórios em 66 pacientes
diabéticos com IMC entre 30 e 35, submetidos a RYGB. Mesmo tendo longo tempo
de doença (12,5 +/- 7,4 anos), apresentando melhora dos parâmetros, o que foi
considerado remissão da doença. (COHEN, R. V. ET AL. 2012) Tabela 2.

Tabela 2. Série de 66 pacientes portadores de DM II com IMC abaixo de 35. (follow up de 6 anos)

Pré-operatório Pós-operatório
(a partir de 6 meses)

Glicemia (mg/dl) 156,0 +/- 11 97,0 +/- 5


HbA1c média (%) 9,7 +/- 1,5 5,9 +/- 0,1
Remissão DM II (%) ___ 88
Melhora (%) ___ 11
Inalterados (%) ___ 1
Fonte: Adaptado de: (COHEN, R. V. ET AL. 2012)

Outras técnicas menos comuns como a derivação biliopancreática (BPD),


descrita por Scopinaro, tem mostrado resultados análogos ao encontrados para os
portadores de IMC maior que 35. Nesse caso o estudo abrangeu 30 pacientes
portadores de DM II com IMC entre 25 e 35. Após 12 meses do pós operatório, os
resultados mostraram diminuição da HbA1c de uma média de 9,3 +/- 1,5 (%) para 6,3
+/- 0,8 (%).
Numa revisão feita por Shimizu et al, foram avaliados 18 trabalhos (alguns
10

já citados separadamente) somando um total de 477 pacientes com IMC menor que
35, submetidos a técnicas bariátricas diferentes. A avaliação dos dados mostrou
melhora dos parâmetros laboratoriais e clínicos assim como apresentou resultados
considerados de remissão do DM II. Tabela 3

Tabela 3- Avaliação de melhora de parâmetros laboratoriais e clínicos do DM II

    N   Glicemia   HbA1c   Remissão  


técnica     Autor       Pré   Pós   Pré   Pós      
MGB-­‐  RYGB   LEE   62   195,8   106,3   9,7   5,9   55%  
RYGB   BOZA   30   145   109,9   8,1   6,5   83,3%  
RYGB   DE  SA   27   176,1   93,9   8,4   6   48,1  
RYGB   HUANG   22   204,2   103,5   9,2   5,9   63,6  
BPD   SCOPINARO   30   220   149   9,3   6,5   30%  
RYGB   SHAH   15   233   89,2   10,1   6,1   100%  
SG   LEE   20   240,1   132,9   10,1   7,1   50%  
II-­‐SG  ;  II-­‐DSG   DE  PAULA   58  (30-­‐28)   215,3   105,4   8,9   ___   64%  
II-­‐DSG   DE  PAULA   69   218,1   102,1   8,7   5,9   65%  
DJB   RAMOS   20   171,3   96,3   8,8   6,8   ___  
DJB   FERZLI   7   208,9   154,9   9,4   8,5   14%  
DJB   GELONEZE   12   183,8   156,8   8,9   7,8   0%  
BPD   CHIELLINI   5   ___   ___   8,5   5,7   ___  
MGB   LEE   44   168,7   88,6   7,3   5,6   90%  
BDP   SCOPINARO   7   252,7   121   ___   ___   ___  
DJB   COHEN   2   ___   83   ___   5,4   100%  
RYGB   COHEN   37   146   88   ___   6   100  
TOTAL   467                      
Fonte: Adaptado de (SHIMIZU, H. ET AL 2012)
MGB- Mini-Gastric Bypass; RYGB- Bypass Gástrico em Y de Roux; BPD- Derivação Biliopancreática; SG- Gastrectomia
vertical (sleeve); II-SG- interposição ileal com SG; II-DSG- interposição ileal com SG e derivação; DJB- Bypass Duodeno
Jejunal.

Entre os trabalhos selecionados na pesquisa, foram analisados os


resultados, agrupados pelas diferentes técnicas: RYGB, AGB, II-SG/DSG, SG, DJB,
BPD. Levando-se em consideração a Glicemia de jejum e HbA1c.
Do total, 3 trabalhos não apresentavam dados acerca da HbA1c e 2 não
apresentavam dados acerca da glicemia, foram excluídos da análise.
Cabe ressaltar que as técnicas de interposição ileal, não são autorizadas
no Brasil entretanto, são baseadas em conceitos relevantes na fundamentação da
cirurgia metabólica. Esses conceitos não serão abordados no presente estudo pois
não são o foco da pesquisa. Foram incluídos na análise com o intuito de chamar
atenção pois apresentaram resultados relevantes. (DE PAULA, A. L. ET AL. 2009)
Dos que puderam ser avaliados, todos tiveram os valores de HbA1c
11

levados a níveis normais. Isso significa que nesses pacientes, os valores da glicemia
estiveram dentro dos parâmetros normais pelo menos nos últimos 2 ou 3 meses
antes da dosagem. O valor normal no que concerne ao controle do DM II é de 7%
segundo a American Diebetes Association. (ADA, 2014)
Em relação aos pacientes considerados como tendo remissão do DM II,
foram analisados, também agrupados por técnica utilizada, como mostrado no
gráfico da Figura 2. Os dados são relativos às técnicas praticadas no Brasil para
tratamento da Obesidade, analisados na presente pesquisa.

Figura 2- Percentual de remissão de DM II

RYGB- Bypass gástrico em y de Roux; AGB- Banda Gástrica Ajustável; SG- Sleeve; BPD-
Derivação Biliopancreática

A média de remissão considerando essas técnicas foi de 58,75% com


desvio padrão de 19,7.
A quantidade de trabalhos envolvendo SG e BPD foi muito pequena, o
que tornou os resultados muito dispersos. Outros trabalhos envolvendo IMC maior
que 35 e as mesmas técnicas, apresentam resultados melhores, isso suscita a
dúvida se uma amostra maior poderia alterar os resultados.
Diante dos dados obtidos na pesquisa, podemos confrontar os objetivos
propostos.
Em relação ao Objetivo específico 1, foi possível observer que técnicas
12

como o Bypass Gástrico em Y de Roux, assim como em pacientes com IMC maior
que 35, também gerou impacto na melhora dos parâmetros laboratoriais e
principalmente na remissão da DM II como visto nas tabelas 1 e 2.
Em relação ao Objetivo específico 2, não foi identificado nenhum
protocolo ou programa de tratamento específico para tratamento do DM II
principalmente no Brasil, apesar de vários autores desenvolverem estudos a respeito
e apresentarem resultados positivos.
Em relação ao Objetivo específico 3, o fato de haver melhora nos
resultados apresentados em pacientes não portadores de obesidade, enfraquece a
relação de causa e efeito entre emagrecimento e melhora do DM II. Outros
caminhos para a obtenção dessa melhora passam a ganhar mais importância como
as alterações hormonais e dos diversos peptídeos intestinais que são hoje foco de
outros estudos. Entretanto as várias técnicas utilizadas tem bases fisiológicas
distintas. Isso gerou a dúvida do porque houve melhora, mesmo que sob percentuais
distintos, em técnicas diferentes e todas sem vincula com a obesidade mórbida.
Em relação ao Objetivo específico 4, não foi possível abordar
especificamente o fator custo para o Sistema de Saúde da Aeronáutica, pelo fato de
não haver um estudo de custo envolvendo o DM II nesse âmbito. Ainda assim, pela
gravidade da doença e pelas possíveis repercussões severas nos diversos órgãos
alvo e sistemas orgânicos já conhecidos, o Sistema de Saúde da Aeronáutica deve
estar preparado para desenvolver pesquisa acerca do tema a para se estruturar com
o objetivo de implantar um programa de cirurgia metabólica caso seja
regulamentado no Brasil.

6 CONCLUSÃO

A obesidade como grande epidemia mundial, reveste-se de grande


relevância principalmente quando referenciada a outras condições de impacto na
morbimortalidade em estatísticas mundiais.
O trabalho apresentou alguns questionamentos acerca do poder das
técnicas bariátricas em melhorar os parâmetros laboratoriais e clínicos relacionados
ao diabetes tipo II e que relação essa melhora teria com a perda de peso decorrente
13

da cirurgia. Por último, questionou-se o que as alterações anatômicas próprias das


técnicas cirúrgicas dão de contribuição para essa melhora.
O objetivo da pesquisa de identificar a melhora dos parâmetros
laboratoriais nos diabéticos tipo II e fora da faixa de obesidade mórbida ou IMC
abaixo de 35, foi atingido como demonstrado em trabalhos nacionais e
internacionais. Esses resultados foram semelhantes nas diversas técnicas mesmo
que tenham bases anatômicas diferentes. A resposta a essa inquietação é ainda
parcial pois apesar da melhora realmente ter sido demonstrada, ainda falta conhecer
as verdadeiras alterações endócrinas, no aparelho digestivo que levam à essa
melhora. Muitos trabalhos já vem sendo realizados a esse respeito.
O problema que iniciou a pesquisa foi o fato de se supor existir um fator
não ligado à perda de peso que fosse responsável pela melhora ou remissão do
DMII. Dois fatos chamavam a atenção: A dieta de baixíssima caloria do pós
operatório e as alterações anatômicas causadas pela cirurgia. Pesquisas
envolvendo outras linhas de estudo podem responder esse questionamento pois
devem abordar como as alterações fisiológicas acontecem nos níveis endócrino e do
sistema nervoso.
A Força Aérea Brasileira através do seu Sistema de Saúde, presta
atendimento em programas tanto de tratamento de obesidade quanto de diabetes. A
importância para esse Sistema reside no fato de oferecer aos usuários, sempre o
melhor tratamento disponível. Em relação ao DM II, sendo demonstrado que uma
outra abordagem tem melhores resultados ( abordagem cirúrgica), certamente a sua
implantação, impacta na morbidade e em decorrência, no custo para o sistema.
Além disso é capaz de impedir o afastamento das atividades por causa de
complicações da doença.
A cirurgia metabólica ainda não é uma realidade no Brasil, com indicação
unicamente baseada no diagnóstico de Diabetes Tipo II. A FAB tem condições de
contribuir nas pesquisas acerca desse tema e assim manter o pioneirismo que
tradicionalmente cultivou como preceito nessa área.
Ainda há mais descobertas a serem realizadas principalmente no campo
das alterações bioquímicas, endócrinas e fisiológicas decorrentes dos
procedimentos cirúrgicos bariátricos. Esse caminho certamente complementará o
tipo de pesquisa realizado no presente estudo pois tem a possibilidade de trazer as
respostas e mostrar os caminhos que o organismo segue após as mudanças
14

impostas e que efetivamente podem levar à cura do Diabetes Tipo II, seja
cirurgicamente ou até mesmo farmacologicamente.
1

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