FORMULÁRIO DO FABRICANTE OU IMPORTADOR DE PRODUTOS MÉDICOS

1 IDENTIFICAÇÃO DO PROCESSO

x 1.1 - Registro de Produto 1.2 - Cadastramento do produto

1.3 - Alteração 1.4 - Revalidação

1.5 - Cancelamento 1.6 - Identificação do processo nº

Nº de Registro do produto no M.S. (nos casos 1.3, 1.4 ou 1.5)

Assunto (código) 8 0 4 9

Descrição REGISTRO DE EQUIPAMENTO IMPORTADO DE MÉDIO E PEQUENO PORTE

2 DADOS DO FABRICANTE OU IMPORTADOR

2.1 - Razão Social

F R E S E N I U S K A B I B R A S I L L T D A

2.2 - Nome Fantasia

F R E S E N I U S K A B I B R A S I L

2.3 - Endereço
R U A F R A N C I S C O P E R E I R A C O U T I N H O 3 4 7
P A R Q U E T A Q U A R A L

2.4 - Cidade 2.5 - UF 2.6 - CEP

C A M P I N A S S P 1 3 0 8 7 9 0 0

2.7 - DDD 2.8 - Telefone 2.9 - DDD 2.10 - FAX

1 1 2 5 0 4 1 4 7 9 1 1 2 5 0 4 1 6 0 2

2.11 -E-mail
c i n t i a . g a r c i a @ f r e s e n i u s - k a b i . c o m

2.12 - Autorização de Funcionamento na ANVISA 8 0 1 4 5 1 1

2.13 - CNPJ 4 9 3 2 4 2 2 1 / 0 0 0 1 - 0 4

3 DADOS DO PRODUTO
3.1 - Identificação Técnica do Produto
Nome Técnico
B O M B A D E I N F U S Ã O

Código de Identificação
1 5 3 1 0 7 0 Conforme Codificação e Nomenclatura de Produtos Médicos

Código de NCM
9 0 1 8 9 0 1 0 Conforme Nomenclatura Comum de Mercadorias
3.2 - Identificação Comercial do(s) Produto(s)

Nome Comercial do(s) Produto(s)

B O M B A D E I N F U S Ã O V O L U M É T R I C A V O L U M A T

M C A G I L I A

Modelo Comercial do(s) Produto(s) No caso de familia de produtos, preencher este campo para cada modelo de produto

3.3 - Classificação de Risco do Produto

1 1 Regra de Classificação 3 Classe de Enquadramento do Produto

3.4 - Origem do Produto

Brasil X Externa

Fabricante

F R E S E N I U S V I A L

País de Fabricação do Produto

F R A N Ç A

Distribuidor
F R E S E N I U S V I A L

País de Procedência do Produto

F R A N Ç A

4 DECLARAÇÃO DO RESPONSÁVEL LEGAL E RESPONSÁVEL TÉCNICO

Declaro que as informações prestadas neste Formulário são verdadeiras, podendo ser comprovadas por documentos
disponíveis na Empresa

Nome do Responsável Legal Cargo

C I N T I A M P G A R C R E P R E S L E G A L
assinatura responsável legal
I A

Nome do Responsável Técnico Cargo

J E A N G O M E S D E G E R C O N T Q U A L I D
assinatura responsável técnico
S O U Z A