PROGRAM PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIANPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Sulasman Pratama alam, S.Kep

NIM : 17 3145 901 102
Tanggal Pengkajian : 24-10-2018
Tanggal Masuk RS : 19- 10-2018
No. RM : 858260

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : By Ny T
Tempat tanggal lahir : makassar, 02-09-2018
Umur : 1 bulan, 16 hari.
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Kristen
Pendidikan : belum sekolah
Suku : toraja
Alamat : sudiang
b. Identitas Orang Tua
1. Ayah
Nama :Tn. L
Umur : 37 Tahun
Agama : Kristen
Suku : Toraja
Pendidikan : STM
Pekerjaan : Sopir
Alamat : sudiang
 2. Ibu
Nama : Ny.T
Umur : 27 Tahun
Agama : Kristen
Suku : Toraja
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sudiang
c. Identitas Saudara
No Nama Tgl lahir Hubungan Status Kesehatan
1 An.L 2-11-2010 Kakak Sehat
2 An.I 14-01-2014 Kakak Sehat
3 An.S 23-01-2016 Kakak Sehat
An. 02-09-2018 ade Sakit

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

a) Alasan Kunjungan : Ibu klien mengatakan Sesak
Keluhan utama : Sesak napas
b) Riwayat keluhan utama : Sesaknya dialami sejak lahir, usia 3 hari
c) Diagnosa medis : community Acguired pneumonia
III. RIWAYAT KESEHATAN KELAHIRAN
1. Pre natal Care
a. Pemeriksaan kehamilan : 5Kali
b. Keluhan selama hamil : Mual,muntah dan pusing
c. Terapi pemberian obat : Vitamin
d. Kenaikan BB selama hamil : Sebelum hamil 40 kg, selama hamil 55 kg
e. Immunisasi TT : 2 Kali
f. Golongan darah Ibu / Ayah : B
2. Natal
a. Tempat melahirkan : Rs daya
b. Jenis persalinan : Spontan (Normal)
c. Penolong persalinan : Bidan
 d. Apgar Score : Ibu tidak tahu
e. Komplikasi waktu lahir : Tidak ada
3. Post natal
a. Berat badan lahir :3,000 Gram
b. Panjang badan lahir : 47 Cm
c. Riwayat kesehatan : Baik
IV. RIWAYAT IMUNISASI
No Jenis Imunisasi Waktu Diberikan/ Reaksi setelah
Pemberian tidak pemberian
1 BCG Usia 1 bulan belum Tidak ada
(baru lahir- 1 bulan) Diberikan
2 DPT I, II, III, IV Usia 2, 3, 4 belum Tidak ada
(2, 3, 4 bulan) bulan Diberikan
3 Polio oral I, II, III, IV Usia 2, 3, 4 belum Tidak ada
(2, 3, 4, 6 bulan) bulan Diberikan
4 Campak (9 bulan) Usia 9 bulan Belum Tidak ada
diberikan
5 Hepatitis (1 bulan) Saat lahir belum Tidak ada
Diberikan
V. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
1. Nutrisi
a. Pembeian ASI
1) Pertama kali disusui : Setelah lahir
2) Cara Pemberian : On demand
3) Lama Pemberian : 1 bulan
b. Pemberian Susu Formula
1) Alasan Pemberian : anaknya Sakit
2) Jumlah Pemberian : 240cc
3) Cara Pemberian : OGT
2. Pertumbuhan Fisik
No Pertumbuhan fisik Sebelum sakit Saat sekarang
1 Berat Badan 6000 gram 5000 gram
2 Tinggi Badan 35 cm 35 cm
3 Berguling Belum belum
4 Duduk Belum belum
5 Merangkak Belum belum
6 Berdiri Belum belum
7 Berjalan Belum berjalan Belum berjalan
RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

38 thn 27
thn

qw ?
? ? 1 buln

Keterangan :
: Laki-laki X : Meninggal
: Perempuan : Tinggal serumah
: Klien : Garis keturunan
? : Tidak diketahui : Ikatan perkawinan

GI : Kakek dan nenek klien masih hidup sementara dari ayah dan ibu masih hidup
G II : Ayah dan ibu klien masih hidup
G III : Klien tinggal serumah dengan ayah, ibu dan kakaknya
VII. RIWAYAT LINGKUNGAN
1. Kebersihan: bersih.
2. Bahaya : Ibu klien mengatakan mereka hidup di lingkungan yang aman
3. Polusi : tidak ada

VIII. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan persepsi klien / keluarga :
2. Hubungan / komunikasi
a. Tempat tinggal : Klien tinggal bersama suami dan anaknya
b. Kehidupan dalam keluarga
1) Adat istiadat yang dianut oleh keluarga/ klien : Suku toraja
 2) Pembuat keputusan dalam keluarga : suami
3) Pola komunikasi dalam keluarga : menggunakan bahasa toraja dan bahasa
indonesia.
4) Hubungan antara anggota keluarga : keluarga klien saling berinteraksi dengan
baik antara satu dengan yang lainnya.
X. Aktivitas Sehari-hari

No Cairan Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Jenis Minuman ASI Pediasun
2 Frekuensi Minum 5-8 x (1000-1500 ml) 3-5 (1000 ml)
3 Kebutuhan Cairan Minum Minum
4 Cara Pemenuhan Minum Minum dan Cairan
Infus KAEN 3B (12
tetes/menit)

No Eliminasi (BAB) Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Tempat pembuangan popok Popok
2 Frekuensi (Waktu) 2 x/hari 2 x/hari
3 Konsistensi Lunak Lunak
4 Kesulitan Tidak Tidak

No Eliminasi (BAK) Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Tempat pembuangan popok Popok
2 Frekuensi (Waktu) ±5-6 x ± 4-5 x
3 Warna Kuning Kuning
4 Kesulitan Tidak Tidak
No Istrahat/Tidur Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Pola Tidur Nyenyak Tidak nyenyak
Tidur malam ±9-10 jam ±3 jam
±1 jam
Tidur siang ±3 jam
2 Kebiasaan Sebelum Dibujuk & digendong Dibujuk & digendong
Tidur
3 Kesulitan Tidur Tidak ada Sesak

No Personal Hyginie Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Mandi
a. Cara Dimandikan dengan waslap
sabun mandi
b. Frekuensi 2x sehari 1x sehari
2 Gunting Kuku
a. Frekuensi 1x seminggu 1 kali seminggu
3 Gosok Gigi
a. Frekuensi Tidak ada gigi Tiada gigi
XI. PEMERIKSAAN FISIK
a. Nilai GCS : E : 4 M : 6 V : 5 Total : 15
b. Kesadaran : composmentis
c. Keadaan Umum Klien : lemah
d. Tanda-tanda Vital
- Suhu : 36,80 C
- Nadi : 120x/mnt
- Respirasi : 56x/mnt
- Tekanan Darah : 110/60 mmHg
e. Antropometri
- Tinggi Badan : 35 cm
- Berat badan : 5000 gram
f. Sistem Pernafasan
1) Hidung :
- Pernafasan Cuping hidung : terpasang O2, 1 lpm
- Secret : Ada
- Polio : Tidak
- Epistaxis : Tidak
2) Dada
- Bentuk dada : barrel chest
- Gerakan dinding dada : Simetris
- Surat nafas :Bronchovesiculer
- Bunyi tambahan : Tidak ada
3) Clubbing Finger : Tidak
g. Sistem Cardio Vaskuler
- Konjugtiva : Merah
- Mukosa bibir : Lembab
- Tekanan Vena Jugularis : Kuat
- Pembesaran jantung : Tidak
- Bunyi jantung : Normal
- Bising Aorta : Tidak
- Capillary refilling Time :< 3 detik
 - Clubbing Finger : Tidak
h. Sistem Pencernaan
- Warna Sklera : Putih
- Mukosa Bibir : Lembab
- Kelembapan Bibir : Lembab
- Jumlah Gigi : Tidak ada
- Kemampuan menelan : Baik
- Gerakan Peristaltik : Normal
- Nyeri Tekan : Tidak
- Kembung : Tidak
- Skor Dehidrasi : Tidak ada
- Warna Feses : Kuning
- Obstipasi : Tidak
- Konstipasi : Tidak
- Ruam Popok : Tidak ada
i. System indra
1. Mata
- Kelopak mata : simetris
- Visus : tidak
- Lapang Pandang : klien mampu mengikuti arah
2. Hidung
- Epistaksis : Tidak
- Sekret : Tidak ada
- Trauma Pada Hidung : Tidak
3. Telinga
- Daun Telinga : Bersih
- Serumen : Ada
- Fungsi Pendengaran : Baik
- Kanal Auditorius : Bersih
j. System Saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental
 - Orientasi : Baik
- Daya ingat : Baik
- Perhatian :Baik
b. Kesadaran : E4 , M6 , V5 ,GCS 15 :komposmentis
c. Bicara
- Ekspresif : Meringis
- Reseptif : Baik
2. Fungsi Kranial
a) N I (Olfaktorius) : Penciuman normal
b) N II (optikus) : Reflex cahaya ada
c) N III (oculomotorius), IV (throclearis), VI (abdusen) : Gerakan bola mata : dapat
mengikuti stimulus yang diberikan, pupil : isokor dan berespon terhadap cahaya
d) N V (Thrigeminus)
- Sensorik : Baik
- Motorik : Baik
e) N VII (Facialis)
- Sensorik : Baik
- Motorik : Baik
- Otonom : Baik
f) N VIII (Auditorius) :
- Pendengaran : Baik
- Keseimbangan : Seimbang antara telinga kiri dan kanan
g) N IX (Glosopharingeal) : Pengecapan baik
h) N X (vagus) : rangsang muntah/menelan (+)
i) N XI (accessorius) : klien mampu memutar kepalanya pada ssat bahu ditekan
j) N XII (hypoglosal ): Gerakan lidah (+) baik
3. Refleks : Bisep (+) , trisep (+) , patella (+)I. Sistem Muskulo Skeletal
a) Kepala : bentuk kepala brakhiocephalus
b) Pelvis : Gaya jalan , gerakan , ROM , Trendelenberg test , Ortolani/Barlow
c) Lutut/ bengkak , kaku , gerakan , Mc Murray test ,Ballotement test
k. Sistem Muskuloskeletal
1) Kepala
 - Bentuk kepala : Bulat
- Gerakan : Baik
2) Vertebrae
- Scoliosis : Tidak
- Lordosis : Tidak
- Kyposis : Tidak
- ROM : Baik
- Fungsi Gerak : Baik
3) Pelvis
- Gaya Jalan : Belum berjalan
- Trendelebreg : Tidak
- Ortolani / Barlow : Tidak
4) Lutut
- Bengkak : Tidak
- Kaku : Tidak
- Memar : Tidak
5) Kaki
- Bengkak : Tidak
- Gerakan : Baik
- Kemampuan Jalan : Baik
6) Tangan
- Bengkak : Tidak
- Gerakan : Baik
- ROM : Baik
l. Sistem Integument
1. Rambut
- Warna : Hitam
- Mudah Tercabut : Tidak
2. Kulit
- Warna : Sawo matang
- Suhu : Hangat
- Kelembaban : Lembab
 - Erupsi : Tidak
- Ruam : Tidak
3. Kuku
- Warna : Putih
- Mudah patah : Tidak
- Kebersihan : Bersih
m. Sistem Perkemihan
- Oedema palpebra : Tidak
- Moon Face : Tidak
- Odema anasarka : Tidak
n. Sistem Imun : Klien tidak alergi
o. Ekstremitas
a) Atas
- Jari tangan : Normal (Jumlah 10)
- Terpasng infus : Ya, disebelah kanan (KA-EN 3B)
b) Bawah
- Bentuk kaki : Normal
- Jari kaki : Normal
- Terpasang infus : Iya
- Kulit kaki
 Memar : Tidak
 Lebam : Tidak
 Terdapat luka : Tidak

XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN SULIT UNTUK DITENTUKAN 

KLIEN MENGALAMI KESAKITAN
0 – 6 Tahun
Dengan Menggunakan DDST
1. Motorik Kasar : Klien mampu bergerak
2. Motorik Halus : klien belum mampu mengambil sesuatu yang diinginkan
3. Bahasa: kalimat yang diucapkan klien belum jelas
 4. Personal Sosial : klien belum mampu berinteraksi sama perawat dan orang-orang
disekelilingnya
XI. TEST DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Tanggal Hasil: 20-10-2018
Result Hasil Nilai rujukan Normal
Kimia Darah
Glukosa
GDS 95 140 mg/dl
Fungsi ginjal
Ureum 8 10-50 Mg/dl
Kreatinin 0.12 L(<1,3);p(<1,1) Mg/dl
Fungsi hati
SGOT 32 <38 u/l
SGPT 26 <41 u/l
Albumin 3,0 3,5-5,0 gr/dl
Eektrolit
Natrium 111 136 – 145 mmo/l
Kalium 3,6 3,5-5,1 mmo/l
klorida 78 97-111 mmo/l
Kesan : hipoalbuminemia
2. Foto Thorax AP Tgl 20-10-2018
Kesan : pneumonia bilateral
XII. TERAPI MEDIS
Obat Dosis Jenis Indikasi Kontraindikasi
Dextrose%/ 12Tpm -
12 Tpm
Gentamicin 15 Aminoglikosida, Mencegah infeksi Bagi pasien yg
mg/24jam/ Antibiotik, obat mikobakterium merencanakan
IV Infeksi bakteri dan pada pasien kehamilan,ganggu
negatif gannguan ginjal an ginjal
setelah cuci darah
Ampicilin 150 mg/ Antibiotik Mengobati infeksi Bagi ibu hamil
24jam/IV penisilin akibat bakteri &menyusui,disku
sikan dengan
Dokter sebelum
menggunakan
zinc zulfate

Amikasin 90 gr/8 Antibiotik Mengobati infeksi Pada penderita yg

jam/IV aminoglikosida yang memiliki riwayat
parah,infeksi hipersensitivitas
saluran terhadap amikasin
pernapasan,pengo
batan septikemia
 KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF
-Ibu klien mengatakan anaknya Sesak
-ibu klien mengatakan tidur anaknya
terganggu,tidak nyenyak
- ibu klien mengatakan khawatir dengan
keadaan anaknya
DATA OBJEKTIF
-terpasang infus pada tangan kiri
pasien
-terpasang oksigen via nasal kanul
-nampak terdengar suara ronkhi
-terpasang selang OGT
-orang tua klien tampak gelisah
Pernapasan: 56x/ mnt
- Terpasang Oksigen 1 lpm
- Kesan pneumonia bilateral
- Pernapasan cuping hidung
- Terdapat retraksi dinding dada
- Pernapasan tidak teratur/ireguker
- pola tidur
Tidur Malam : ±3 jam
Tidur siang : ± 1 jam
 ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
1. DS :
Ketidakefektifan pola
- Ibu klien mengatakan klien sesak
napas
DS :
- Klien sesak
- Pernapasan 56x/mnt
- Terpasang O21 lpm
- Terdapat retraksi dinding dada

2 DS :
Gangguan Pola tidur
- Ibu klien mengatakan klien tidur
terganggu
DO :
- Tidur klien tidak nyenyak
- Klien tidur terganggu
Tidur malam ±3 jam
Tidur siang ±1 jam

DS:
3
- Ibu klien mengatakan anaknya sesak
- Ibu klien mengatakan banyak lendir Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
di tenggorokan pasien
DO:
- Terpasang oksigen via nasal kanul
- Nampak terdengar suara ronkhi
- Pernapasan tidak teratur/ireguler
- Ada sputum/sekret
DS
4 - Ibu Klien mengatakan cemas
Ansietas
DO
- Orang tua pasien Nampak gelis
DIAGNOSA PRIORITAS KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TANGGAL DIDAPAT

1 Ketidakefektifan pola napas 24-10-2018
berhubungan dengan deformitas
dinding dada

2
Gangguan pola tidur 24-10-2018

Ketidakefektifan bersihan jalan

3
nafas berhubungan dengan 24-10-2018
mukus berlebihan

4
Ansietas keluarga berhubungan
dengan ancaman pada status 24-10-2018
terkini
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa
No
keperwatan dan Tujuan/kriteria hasil Intervensi keperawatan
Dx
data penunjang
1. Ketidakefektifan NOC NIC
pola napas  Respiraory  Airway Mangement
Definisi : status:Ventilation 1. Posisikan pasien untuk
Inspirasi dan atau  Respiratory status: memaksimalkan ventilasi
ekspirasi yang tidak Airway Pantency 2. Keluarkan sekret dengan
memberi ventilasi  Vital sign status batuk atau suction
Batasan Kriteria Hasil : 3. Auskultasisuara
karateristik  suara napas yg napas,catat adanya suara
DS : bersih,tidak ada sianonis tambahan
dan dyspneu (mampu 4. Berikan broncodilator
- Ibu klien
mengeluarkan bila perlu
mengatakan klien sputum,mampu bernapas 5. Berikan pelembab udara
dengan mudah) kassa basah
sesak
 Menunjukan jalan napas 6. Atur intake untuk cairan
DS : yg paten (klien tidak mengoptimalkan
merasa tercekik,irama keseimbangan
- Klien sesak
napas frekuensi
- Pernapasan pernapasan dlm rentan
normal,tidak ada suara
56x/mnt
napas abdnormal)
- Terpasang O21  Tanda-tanda Vital dalam
rentang normal(Tekan
lpm
darah,nadi,pernapasan)
2. Gangguan pola NOC NIC
tidur  Anxiety Control  Sleep Enhancement
Definisi :
Gangguan jumlah  Control level 1. Monitor / catat kebutuhan
dan kualitas tidur yg tidur pasien setiap hari
 Pain Level 2. Jelaskan pentingnya tidur
mengganggu fungsi
Batasan karateristik yang adekuat
 Rest :Exent and pattern
DS : 3. Kolaborasi pemberian
Kriteria Hasil : obat tidur jika diperlukan
- Ibu klien  Jumlah jam tidur dalam
Mengatakan klien batas normal
7-8 jam/hari
tidur terganggu  Perasaan segar sesudah
DO : tidur atau istirahat
 Perasaan Fresh sesudah
- Tidur klien tidur/istirahat
tidak nyenyak
- Klien tidurnya
terganggu
Tidur malam
±3 jam
Tidur siang
±1 jam

NIC
4 Ansietas NOC: 1. Kaji untuk tanda verbal
berhubungan  Status kenyamanan dan non verbal
dengan ketidak  Tingkat kecemasan kecemasan
tahuan Setelah dilakukan 2. Ciptakan lingkungan yang
prosedur tindakan Tindakankeperawatan selama tenang dan tanpa distraksi
dan kurang 3 x 24 jam dengan lampu yang redup
pengetahuan ansietas teratasi dengan dan suhu lingkungan yang
DS: indikator : nyaman jika
- Ibu Klien  Tanda-tanda vital dalam memungkinkan
mengatakan
batas normal 3.Dorong klien untuk
cemas
 Kontrol cemas mengambil posisi yang
DO:
nyaman dengan pakaian
Nampak gelisah
longgar dan mata tertutup
4. Tunjukkan dan praktikkan
teknik relaksasi pada klien
Gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan

NIC
3 Ketidakefektifan NOC 1. Monitoring aliran oksigen
bersihan jalan  Respiraory
2. lakukan nebulizer
nafas berhubungan status:Ventilation
dengan mukus  Respiratory status: 3. siapkan peralatan oksigen
berlebihan Airway Pantency
dan berikan melalui sistem
DS: - ibu klien  Vital sign status
Setelah di lakukan tindakan humidifire
mengatakan anaknya
4.bersihkan mulut,hidung dsn
sesak keperawatan 3x24 jam
sekresi trakea dengan tepat
DO:
Ketidakefektifan jalan napas
-Terpasang oksigen
b/d mukus berlebihan teratasi
via nasal kanul
- nampak terdengar Kriteria Hasil:
suara ronkhi
 Mendemostrasikan batuk
efektif dan suara napas
yang bersih
 Mampu mengeluarkan
sputum
 Frekuensi pernapasan
dalam rentang normal
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN I

Nama : An.D.C

Hari/tanggal No. Jam IMPLEMENTASI

Dx
Ketidakefektifan 14:00 1. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan
pola napas
ventilasi
Senin,
H : Posisi tidur klienterlentang & tidur dipangkuan
07Mei 2018
ibunya
14:20
2. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan

napas buatan

H : Terpasang oksigen 1 lpm

3. Tanda-tanda Vital
18:00
H : TTV

- Suhu:37,1 0 C
- Nadi:128x/mnt
- Respirasi:40x/mnt
- Tekanan Darah:100/80 mmHg
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN II

Nama : An.D.C

Hari/tanggal No. Jam IMPLEMENTASI

Dx
Ketidakseimbangan 2 15:00 1. Mengkaji Adanya alergi makanan
Nutrisi kurang dari H : Klien tidak ada alergi makanan
kebutuhan tubuh 15:20 2. Memonitor nutrisi dan kalori
Senin,
H : Nutrisi klien, Susu+Bubur
07Mei 2018
15:30 3. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan intake

Fe

H : Intake Nutrisi ½ porsi makan 3x/hari

15:40 4. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan protein

danVitamin

H : Klien makan makanan yg mengandung Nutrisi

& protein

16:00 5. Mengkaji kebutuhan pasien untuk mendapatkan

nutrisi yg dibutuhkan

H : Klien telah mendapatkan kebutuhan Nutrisi

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN III

Nama : An.D.C

Hari/tanggal No. Jam IMPLEMENTASI

Dx
Keterlambatan 3 16:10 1. Mengkaji faktor penyebab gangguan
pertumbuhan dan
perkembangan perkembangan anak
Senin,
07Mei 2018 H : An.D.C belum merangkak &duduk

16:20 2. Mengidentifikasi dan gunakan sumber

pendidikan untuk memfasilitasi perkembangan

anak yang optimal

H : anak terlihat kurang kooperatif

16:30
3. Meningkatkan komunikasi verbal dan stimulasi

taktil

H : An.D tidak kooperatif

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN IV

Nama : An.D.C

Hari/tanggal No. Jam IMPLEMENTASI

Dx
Intoleransi 4 16:40 1. Memberi anjuran tentang & bantuan dalam
Aktivitas
aktivitas fisik,kognitif,sosial dan spiritual yang
Senin,
spesifik untuk meningkatkan rantang,frekuensi atau
07Mei 2018
durasi aktivitas individu/kelompok

H : Ibu klien mengatakan klien tidakdapat

beraktivitas

17:10 2. Menggunakan gerakan tubuh aktif atau pasif untuk

mempertahankan atau memperbaiki fleksibilitas

sendi

H : Klien belum dapat berjalan dengan mandiri

17:25 3. Menggunakan aktivitas latihan yang spesifik untuk

meningkatkan atau memulihkan gerakan tubuh

H : Klien tidak dapat beraktivitas,wajah klien

meringis
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN V
Nama : An.D.C

Hari/tanggal No. Jam IMPLEMENTASI

Dx
Gangguan pola 5 17:30 4. Memonitor / catat kebutuhan tidur pasien setiap hari
Tidur
H : Pasien tidur kurang lebih 3 jam

Senin,
07Mei 2018 17:40 5. Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat

H : Ibu klien mengatakan sesak membuat An.D.C

susah tidur

17:50 6. Menciptakan lingkungan yang nyaman

H : Lingkungan terlihat aman

 CATATAN PERKEMBANGAN
HARI KE-1
Nama : An.”D.C”
DIAGNOSA No. Jam EVALUASI
Hari/tanggal
Dx
Senin, 1 20:00 S : Ibu klien mengatakan An.D.Cmasih sesak
07Mei 2018 O : klien sesak
Terpasang Oksigen 1lpm
A : ketidakefektifan pola napas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
4. Buka jalan napas,gunakan teknik Chint lift atau jaw
thrustbila perlu
5. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
6. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas
buatan

S : Ibu Klien mengatakan An.D.Cmasih belum napsu makan

Senin, II 20:10 O : BB klien 8 kg
07Mei 2018 A : Ketidakseimbangan nutrisi belum tertasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji Adanya alergi makanan
2. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein danVitamin C

S : Ibu Klien mengatakan An.D.c belum bisa merangkak &berjalan

III 20:20 O : Klien tidak dapat merangkak& berjalan
Senin, A : Keterlambatan pertumbuhan belum tertasi
07Mei 2018 P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji faktor penyebab gangguan perkembangan anak

2. Identifikasi dan gunakan sumber pendidikan untuk

memfasilitasi perkembangan anak yang optimal

S : Ibu Klien mengatakan An.D.C tidak dapat melakukan aktivitas

Senin, IV 20:30
O : An.M terbaring & tidak dapateraktivitas
07Mei 2018
A : Intoleransi akltivitas belum tertasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Memberi anjuran tentang & bantuan dalam aktivitas
fisik,kognitif,sosial dan spiritual yang spesifik untuk
meningkatkan rantang,frekuensi atau durasi aktivitas
individu/kelompok
2. Menggunakan gerak tubuh aktif untuk
Senin, V 20:25 S: Ibu Klien mengatakan An.D.C pola tidur masih terganggu
07Mei 2018
O:Keterbatasan kognitif
A:Gangguan polatidur belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
1. Monitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari
2. Jelaskan pentingnya tidur yg adekuat
 CATATAN PERKEMBANGAN
HARI KE-2
Nama : An.”D.C”
DIAGNOSA No. Jam EVALUASI
Hari/tanggal
Dx
Selasa, 1 20:05 S : Ibu klien mengatakan An.D.Cmasih sesak
08Mei 2018 O : klien sesak
Terpasang Oksigen 1lpm
A : ketidakefektifan pola napas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
napas buatan

Selasa, II 20:15 S : Ibu Klien mengatakan An.D.C masih belum napsu makan
08Mei 2018 O : BB klien 8 kg
A : Ketidakseimbangan nutrisi belum tertasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

Selasa, III 20:24 S : Ibu Klien mengatakan An.D.c belum bisa merangkak &berjalan
08Mei 2018 O : Klien tidak dapat merangkak& berjalan
A : Keterlambatan pertumbuhan belum tertasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji faktor penyebab gangguan perkembangan anak
2. Identifikasi dan gunakan sumber pendidikan untuk
memfasilitasi perkembangan anak yang optimal

Selasa, IV 20:30 S : Ibu Klien mengatakan An.D.C tidak dapat melakukan aktivitas
08Mei 2018 O : An.M terbaring & tidak dapateraktivitas
A : Intoleransi akltivitas belum tertasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Memberi anjuran tentang & bantuan dalam aktivitas
fisik,kognitif,sosial dan spiritual yang spesifik untuk
meningkatkan rantang,frekuensi atau durasi aktivitas
individu/kelompok

S: Ibu Klien mengatakan An.D.C pola tidur masih terganggu

Selasa, V 20:40
08Mei 2018 O:Keterbatasan kognitif
A:Gangguan polatidur belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
1. Monitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari
 CATATAN PERKEMBANGAN
HARI KE-3
Nama : An.”D.C”
DIAGNOSA No. Jam EVALUASI
Hari/tanggal
Dx
Rabu, 1 07:00 S : Ibu klien mengatakan An.D.Cmasih sesak
09 Mei 2018 O : klien sesak
Terpasang Oksigen 1 lpm
A : ketidakefektifan pola napas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas
buatan

Rabu, II 07:10 S : Ibu Klien mengatakan An.D.C masih belum napsu makan
09 Mei 2018 O : BB klien 8 kg
A : Ketidakseimbangan nutrisi belum tertasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

Rabu, III 07:20 S : Ibu Klien mengatakan An.D.c belum bisa merangkak &berjalan
09 Mei 2018 O : Klien tidak dapat merangkak& berjalan
A : Keterlambatan pertumbuhan belum tertasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji faktor penyebab gangguan perkembangan anak
2. Identifikasi dan gunakan sumber pendidikan untuk
memfasilitasi perkembangan anak yang optimal

IV 07:30 S : Ibu Klien mengatakan An.D.C tidak dapat melakukan aktivitas

Rabu, O : An.M terbaring & tidak dapateraktivitas
09 Mei 2018 A : Intoleransi akltivitas belum tertasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Memberi anjuran tentang & bantuan dalam aktivitas
fisik,kognitif,sosial dan spiritual yang spesifik untuk
meningkatkan rantang,frekuensi atau durasi aktivitas
individu/kelompok

S: Ibu Klien mengatakan An.D.C pola tidur masih terganggu

V 07:25
Rabu, O:Keterbatasan kognitif
09 Mei 2018 A:Gangguan polatidur belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
1. Monitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari