Sebuah uji coba terkontrol secara acak membandingkan efektivitas tramadol

dan parasetamol terhadap ketorolak dan parasetamol dalam pengelolaan

nyeri muskuloskeletal di bagian gawat darurat.

HKH Lee, SM Ting, FL Lau

Latar belakang: Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan efektivitas,

penerimaan dan efek samping tramadol dan ketorolac intramuscular yang
dikombinasi dengan parasetamol oral dalam keadaan darurat. Bahan dan metode:
Ini adalah uji coba acak, double blind terkontrol. Pasien berusia 18 tahun atau
lebih dengan nyeri muskuloskeletal sedang hingga berat direkrut. Pasien dengan
yang diketahui memiliki alergi, saat ini sedang menjalani pengobatan psikiatri,
ketergantungan alkohol atau opioid, selama kehamilan dan dengan penyakit
sistemik utama dieksklusikan. Tramadol 100 mg atau ketorolac 30 mg diberikan
secara intramuscular bersama dengan parasetamol 500 mg per oral. Mereka
kemudian tidur di bangsal dan dilakukan pengamatan selama satu jam. Skala
analog visual (VAS), skor kepuasan, tanda-tanda vital dan efek samping dicatat.
Hasil: Secara keseluruhan, 78 (laki-laki: 43, perempuan: 35) subjek direkrut dari
Juni hingga September 2005, dengan jumlah yang sama di masing-masing
kelompok. Usia rata-rata adalah 39,9 untuk kelompok tramadol dan 43,9 untuk
kelompok ketorolak. Sebagian besar dari mereka menderita sakit punggung
(66,7%). Ada perbedaan yang signifikan dalam peningkatan VAS antara kedua
kelompok (0,88; P = 0,01). Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam
skor kepuasan pasien dan tingkat penerimaan. Insiden efek samping adalah serupa
antara kedua kelompok (tramadol 19, ketorolac 17), terutama mulut kering.
Kelompok tramadol mengalami mual lebih banyak. Kesimpulan: Efek analgesik
dari kombinasi tramadol dan parasetamol sama efektifnya dengan kombinasi
ketorolak dan parasetamol. Tramadol ditoleransi dengan baik dan relatif aman. Ini
juga lebih murah daripada ketorolak. Oleh karena itu, kami merekomendasikan
kombinasi tramadol dan parasetamol untuk nyeri muskuloskeletal akut sedang
sampai berat dalam keadaan darurat.

Kata kunci : Analgesia, ketorolac tromethamine, analgesik opioid

8
LATAR BELAKANG

Kondisi nyeri muskuloskeletal akut adalah masalah umum yang muncul ke

unit gawat darurat. Pada nyeri sedang dan berat, pengobatan analgesik dini efektif
dalam mengurangi penderitaan,mepercepat kesembuhan dan mempercepat untuk
kembali bekerja .

Ketorolac telah menjadi analgesik suntik utama yang digunakan dalam

nyeri akut di departemen kami selama beberapa waktu. Dalam pengalaman kami,
itu efektif. Namun, sebagai obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), kami khawatir
akan risiko potensial yang penting dari reaksi hipersensitivitas dan efek samping
ginjal, hati, dan gastrointestinal.

Tramadol baru-baru ini diperkenalkan ke departemen kami sebagai

analgesik injeksi. Tramadol mencapai efek analgesia dengan dua mekanisme: efek
opioid dan peningkatan jalur serotonergik dan adrenergik.

Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan efikasi, penerimaan dan

efek samping tramadol dan ketorolac intramuskular yang dikombinasi dengan
parasetamol oral dalam keadaan darurat. Ini dapat memengaruhi preferensi resep
kami dan menghindari reaksi merugikan utama NSAID.

MATERIAL DAN METODE

9
 Gambar 1. Bagan Laju Penelitian

Ini adalah studi kontrol acak tersamar ganda prospektif (Gambar 1).
Subjek diacak dengan pengacakan blok, dengan amplop diambil secara acak dari
angka yang sama yang telah ditetapkan dalam dua kelompok. Pasien tidak
diberitahukan pengobatan yang mereka terima. Mereka diminta untuk mengisi
kuesioner sebelum mereka menerima perawatan. Seorang spesialis yang
independen secara klinis di ruang observasi akan melakukan penilaian pasca
injeksi

Pasien kedua jenis kelamin dari usia 18 hingga 65 tahun, dengan nyeri
muskuloskeletal akut sedang sampai berat (terlepas dari riwayat trauma) dan juga
arthritis akut (termasuk gout) yang muncul datang 72 jam setelah onset direkrut.
Pasien yang secara fungsional dipengaruhi oleh kondisi medis atau bedah lainnya,
saat ini sedang dalam pengobatan psikiatrik, dengan ketergantungan alkohol atau
opioid, selama kehamilan, dengan hipersensitif terhadap parasetamol, NSAID atau
opioid, dengan kontraindikasi untuk NSAID atau kontraindikasi untuk opioid /
tramadol, pasien dengan defisit neurologis, fraktur tulang atau keganasan aktif
dieksklusi. Subjek yang dimasukkan secara acak menerima tramadol
intramuskular 100 mg dengan parasetamol oral 500 mg atau ketorolak
intramuskuler 30 mg dengan parasetamol oral 500 mg sesuai kebutuhan.

Ukuran sampel (n = 34 dalam setiap kelompok) dihitung dengan ukuran

efek 3,38. Ukuran efek standar yang dihitung adalah 0,8, dengan alpha 0,05 dan
daya 0,90, kita dapat melihat tabel dan mencari tahu ukuran sampel yang
diperlukan.

Titik akhir utama penelitian ini adalah kontrol nyeri. Itu dinilai dengan
kuesioner yang diisi sendiri dengan skala analog visual (VAS) sebelum injeksi
dan 60 menit setelah injeksi obat ditambah parasetamol oral. VAS yang kami
gunakan adalah garis lurus horisontal 10 unit dengan setiap unit sama dengan 1,5
cm, sedangkan, 0 mewakili tidak ada rasa sakit dan 10 mewakili nyeri maksimal.

10
 Titik akhir sekunder adalah komplikasi dan skor kepuasan diukur dari 0
hingga 100 poin. VAS pasca perawatan, skor kepuasan dan efek samping dinilai
dan dicatat oleh Petugas Medis Senior yang independen secara klinis yang
melakukan tugas ruang observasi. Tekanan darah, denyut nadi, saturasi oksigen,
dan analgesik penyelamatan diperlukan setelah satu jam pertama dicatat.

Perbedaan dalam peningkatan VAS antara kedua kelompok dan parameter

tanda vital dianalisis dengan uji t tidak berpasangan. Nilai p kurang dari 0,05
dianggap signifikan secara statistik. Efek samping dianalisis dengan uji Fisher
exact dan uji Chi-square. Semua perhitungan statistik menggunakan mesin online
SISA (Analisis Statistik Interaktif Sederhana).

HASIL

Tujuh puluh delapan pasien direkrut antara 21 Juni 2005 dan 21

September 2005, dengan jumlah subjek yang sama di masing-masing kelompok.
Kedua kelompok sebanding dalam jenis kelamin, usia dan diagnosis. Karakteristik
subyek ditunjukkan pada Tabel 1. Mayoritas (52) menderita nyeri punggung
(66,7%), dengan 28 pada kelompok tramadol dan 24 pada kelompok ketorolak,
diikuti oleh nyeri pergelangan kaki dan kaki (11,5%). Ada perbedaan yang
signifikan secara statistik dalam peningkatan skor VAS antara kedua kelompok,
dengan kelompok tramadol menjadi lebih baik. VAS pra-perawatan rata-rata
untuk kelompok tramadol adalah 7,39 dengan pengurangan 3,12 (42,2%) setelah
pengobatan, sedangkan untuk kelompok ketorolak adalah 6,72 dengan
peningkatan 2,24 (33,3%) setelah pengobatan. Tidak ada perbedaan yang
signifikan untuk VAS awal antara kedua kelompok (Tabel 1). Perbedaan
peningkatan VAS untuk kedua kelompok adalah 0,88 (P = 0,01) (Tabel 2). Tidak
ada perbedaan signifikan dalam skor kepuasan dan tingkat penerimaan.

11
Tabel 1 : Karakteristik pasien

Tabel 2. Analisis hasil perbedaan dalam peningkatan skala analog visual (VAS),
skor kepuasan antara kelompok tramadol dan ketorolak dan perubahan parameter
fisiologis (tekanan darah, denyut jantung dan saturasi oksigen kapiler) sebelum
dan 60 menit setelah injeksi masing-masing obat

Sembilan belas pasien (48,7%) pada kelompok tramadol dan 17 pasien

(43,6%) pada kelompok ketorolak mengalami efek samping. Jumlah pasien dalam
dua kelompok yang mengalami dan melaporkan efek samping tidak signifikan
secara statistik (uji Chi-square, P = 0,206). Mulut kering adalah yang paling
umum, dengan 13 pasien (33,3%) pada kelompok tramadol dan 12 pasien (30,8%)
pada kelompok ketorolak. Tidak ada efek yang mengancam jiwa yang besar
terjadi. Namun, secara signifikan lebih banyak pasien mengalami mual pada

12
kelompok tramadol dibandingkan pada kelompok ketorolak (6 berbanding 1, P
<0,05) (Tabel 3).

Tabel 3. Efek samping yang dilaporkan oleh dua kelompok studi pada 60
menit pasca pemberian obat.

Pada kelompok tramadol dan ketorolak, ada sedikit penurunan tekanan

darah sistolik dan diastolik rata-rata, yang tidak bermakna secara klinis atau
statistik. Denyut nadi rata-rata menurun pada kedua kelompok, yang secara
statistik tetapi tidak signifikan secara klinis untuk kedua kelompok. Ada
penurunan yang signifikan secara statistik dalam saturasi oksigen rata-rata (dari
99% hingga 98%) pada kelompok tramadol, tetapi tidak signifikan secara klinis.
Enam pasien membutuhkan obat penyelamat. Dua dalam kelompok
tramadol dan tiga dalam kelompok ketorolak memerlukan analgesik lebih lanjut
(P = 0,321) dan satu dalam kelompok tramadol diperlukan obat untuk pusing (P =
0,50). Dua pasien dalam kelompok tramadol dan satu pasien dalam kelompok
ketorolak diterima ke departemen ortopedi karena nyeri punggung bawah
persisten yang berat (P = 0,38).

DISKUSI
Nyeri muskuloskeletal akut biasanya muncul di bagian gawat darurat.
Pilihan analgesik suntik telah dibatasi, yaitu obat antiinflamasi nonsteroid dan
kadang-kadang, narkotika pada pasien dan kondisi tertentu.

13
 Ketorolak tromethamine adalah golongan obat anti-inflamasi non-steroid,
dan memiliki onset cepat aksi 30 menit untuk rute intramuskular, dengan efek
puncak pada 1 hingga 2 jam. seperti NSAID lainnya, NSAID memiliki potensi
risiko reaksi hipersensitivitas, nefotoksisitas, hepatotoksisitas dan perdarahan
gastrointestinal / ulserasi setelah penggunaan berulang. NSAID yang diberikan
secara intramuskular mungkin juga sangat menyakitkan dan berhubungan dengan
komplikasi lokal yang parah. Sebuah penelitian oleh Chung menunjukkan bahwa
penggunaan NSAID suntik dalam praktek kecelakaan lokal dan departemen
darurat berlebihan. Dia menyarankan peraturan yang ketat untuk pemberian
intramuskularnya.
Pengenalan tramadol baru-baru ini di departemen kami memberikan
alternatif yang menjanjikan. Tramadol hidroklorida adalah analog sintetik dari
kodein yang memiliki afinitas rendah untuk reseptor mu-opiat. Telah diklaim
lebih aman dengan beberapa efek samping opioid: terutama depresi pernafasan,
konstipasi dan potensi kecanduan. Tramadol memiliki onset cepat dengan injeksi
intramuskular, dengan efek maksimum dalam 15 hingga 30 menit dan durasi aksi
yang berlangsung 3 hingga 6 jam. Siu dan Chung menemukan bahwa tramadol
adalah obat yang aman dalam keadaan darurat dengan sedikit efek samping dan
tidak signifikan. Efektivitasnya dibandingkan dengan analgesik lain memerlukan
penelitian lebih lanjut.

Dua studi membandingkan efektivitas analgesik ketorolak dan tramadol.

Kedua studi dilakukan oleh ahli anestesi pada pasien yang menjalani operasi
perut. Ollé Fortuny et al menunjukkan bahwa selama 12 jam pertama setelah
operasi, 100 mg dosis tramadol memberikan penghilang rasa sakit yang lebih
efektif daripada 30 mg ketorolak, masing-masing diberikan secara intravena setiap
6 jam. Namun, tramadol intravena dikaitkan dengan insiden yang lebih tinggi dari
muntah pasca operasi (38%). Dalam penelitian Putland dan McCluskey, pasien
yang menerima tramadol mengalami lebih sedikit rasa sakit di ruang pemulihan
dan pada saat sehari keluar dari unit bedah dan membutuhkan lebih sedikit
analgesia tambahan dengan morfin daripada pasien yang menerima ketorolak,

14
tetapi mulut kering secara signifikan lebih umum terjadi setelah pemberian
tramadol daripada ketorolak (60% berbanding 27%).

Oleh karena itu, kami melakukan penelitian untuk menilai efektivitas dan
tolerabilitas tramadol sebagai analgesik dibandingkan dengan NSAID yang saat
ini banyak digunakan pada nyeri muskuloskeletal akut dalam keadaan darurat.
Rosenthal menunjukkan bahwa terapi kombinasi memiliki hasil yang
menjanjikan. Terapi tambahan tramadol / parasetamol secara efektif berhasil
menyembuhkan flare osteoarthritis pada kelompok usia lanjut dan pada umumnya
dapat ditoleransi dengan baik. Kami memilih kombinasi parasetamol dengan obat
studi untuk memaksimalkan efek analgesik dan meminimalkan efek samping.

Dalam penelitian kami, kami menemukan bahwa kombinasi tramadol

intramuskular dan parasetamol oral memiliki efek analgesik yang secara statistik
lebih baik daripada kombinasi ketorolac dan parasetamol pada 60 menit setelah
injeksi. Namun, kami tidak dapat menunjukkan perbedaan klinis yang signifikan
yang diukur dengan kepuasan pasien, penurunan tingkat penerimaan, dan
penggunaan obat tambahan. Hal ini bisa disebabkan oleh periode penelitian yang
singkat dan penilaian tindak lanjut yang cepat setelah satu pengobatan tunggal
dibandingkan dengan penelitian lain, yang dilakukan pada pasien rawat inap.
Juga, efek sinergis parasetamol bisa menumpulkan signifikansi. Selain itu, ukuran
sampel dihitung dari ukuran efek dari perubahan dalam VAS, yang mungkin tidak
cukup besar dengan kekuatan untuk mendeteksi perbedaan yang signifikan dalam
kejadian efek samping dan skor kepuasan.

Namun, penelitian kami menunjukkan bahwa tramadol intramuskular

aman digunakan. Efek samping yang paling umum dari tramadol kecil : yaitu
mual, pusing, mengantuk, berkeringat, muntah dan mulut kering. Kejadian yang
dilaporkan adalah sekitar 1,6 hingga 6,1%. Penelitian kami menunjukkan
insidensi efek samping kombinasi tramadol dan parasetamol (48,7%) lebih tinggi
dari kombinasi ketorolac dan parasetamol (43,6%), tetapi tidak signifikan secara
statistik. Efek minor ini secara tidak terduga tinggi dibandingkan dengan kejadian
yang dilaporkan. Namun, hanya satu pasien yang membutuhkan pengobatan, yang

15
mungkin mencerminkan variasi subjektif individu dan perbedaan dalam pelaporan
dan pencatatan gejala. Kombinasi tramadol dan parasetamol memiliki mual lebih
banyak daripada kombinasi ketorolak dan parasetamol. Tidak ada kejang atau efek
psikotik seperti mania, halusinasi pendengaran dan sindrom serotonin pada pasien
kami.

Biaya per pengobatan tramadol (100 mg per ampul) adalah HK $ 2,37 dan
biaya ketorolac (30 mg per ampul) adalah HK $ 7,50 per perawatan. Oleh karena
itu, biaya tramadol adalah HK $ 5,13 atau 68,4% lebih kecil dari ketorolak.

Keterbatasan penelitian kami adalah ukuran sampel yang kecil. Namun,

ukuran sampel dihitung sebelumnya dengan signifikansi yang dapat diterima, dan
perbedaan analgesia terbukti signifikan secara statistic. Mengacak pasien dengan
menggambar dari jumlah amplop yang sama dapat menyebabkan kesalahan pengacakan,
tetapi karakteristik pasien pada kedua kelompok masih sebanding.

Meskipun keterbatasan, penelitian kami menunjukkan bahwa tramadol

intramuskular dan parasetamol oral sama efektifnya dengan NSAID dalam
pengobatan nyeri muskuloskeletal akut sedang sampai berat dan nyeri rematik.
Selain itu, mungkin memiliki efek samping yang lebih ringan dan lebih murah.
Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menunjukkan efektivitasnya penyakit
tertentu seperti nyeri rematik dan untuk menilai efeknya setelah dosis berulang
dan setelah periode yang lebih lama.

KESIMPULAN
Penelitian kami menunjukkan tramadol intramuskular dan terapi kombinasi
parasetamol oral efektif dan aman digunakan dalam manajemen nyeri akut.
Meskipun banyak pasien mengalami efek samping, namun ringan. Pasien dalam
kelompok tramadol mengalami mual secara signifikan lebih banyak, tetapi tidak
ada efek samping besar yang terjadi. Tramadol intramuskular dan kombinasi
parasetamol oral sesuai sebagai analgesik lini pertama pada kontrol nyeri
muskuloskeletal akut di bagian gawat darurat. Namun, efek penggunaan berulang

16
jangka panjang tramadol intramuskular harus dipantau. Efek samping perlu
dilaporkan dan didokumentasikan.

PENGHARGAAN
Para penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada semua staf dari
Departemen Kecelakaan dan Gawat Darurat, Rumah Sakit Kristen Inggris yang
berkontribusi dalam penelitian ini

17