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Edema de membros inferiores

O edema é definido como um inchaço palpável produzido por expansão do volume


intersticial. O Edema de membros inferiores, de forma tanto aguda quanto crônica, tem um
amplo diagnóstico diferencial, de modo que há uma dificuldade de se realizar um diagnóstico
definitivo na maioria dos casos, sendo o manejo também difícil.
O aumento da pressão venosa ou linfática, a diminuição da pressão oncótica, o
aumento da permeabilidade capilar, bem como a ativação do sistema renina-angiotensina-
aldosterona podem precipitar o Edema de membros inferiores. A anasarca - que é o edema
generalizado - se manifesta sobretudo nos membros inferiores.
A insuficiência renal, a cirrose hepática, a insuficiência cardíaca (IC), a síndrome
nefrótica e o hipotireoidismo são as causas mais significativas da doença; no caso do
hipotireoidismo, os pacientes podem ter edema mais localizado em região pré-tibial, com o
mixedema pré-tibial, que também pode ocorrer no hipertireoidismo.
A insuficiência venosa crônica é, de longe, a causa principal, afetando até 2% da
população e representando, provavelmente, mais da metade dos casos de Edema de membros
inferiores que necessitam de atenção médica. A insuficiência venosa é uma complicação da
doença tromboembólica venosa (DTV), mas apenas um pequeno número de pacientes com
insuficiência venosa crônica tem histórico de DTV.
Em pacientes com doença venosa periférica, podem ocorrer úlceras venosas com
manejo complicado. Outras causas de edema de extremidades incluem celulite, ruptura de
cisto de Baker, ruptura do músculo gastrocnêmio, mionecrose diabética, linfedema, IC, cirrose,
síndrome nefrótica e compressões venosas como na compressão da veia ilíaca. O uso de
determinados medicamentos, como os bloqueadores dos canais de cálcio (Nifedipina,
Anlodipino (Amlodipina), Nicardipina, Felodipina, Verapamil e Diltiazem), o minoxidil e o
pioglitazona, também pode cursar com Edema de membros inferiores significativo.

Achados clínicos

As pressões normais nas extremidades inferiores são de 80mmHg em veias


profundas e de 20?30mmHg em veias superficiais; para manter os fluidos dentro dos vasos,
são necessárias válvulas bicúspides competentes e contrações musculares. Quando esses
fatores não são eficazes, há um aumento na pressão venosa.
A elevação crônica da pressão nos membros inferiores leva ao vazamento de fluido
das vênulas, além do fibrinogênio e dos fatores de crescimento nos membros inferiores, em
processo que ocasiona a agregação de leucócitos, bem como a ativação e a obliteração da
rede linfática - esse processo traz como consequências as alterações cutâneas fibróticas, a
insuficiência crônica e as ulcerações cutâneas predisponentes, sobretudo na área da maleolar
medial.
O Edema de membros inferiores pode ser depressível com a palpação ou não
depressível. A maioria deles é depressível; quando não o é, devem ser considerados os
diagnósticos de obstrução linfática e hipotireoidismo. O Edema de membros inferiores causa
um aumento do tamanho da extremidade que, na insuficiência venosa crônica, costuma ser
bilateral.
O edema unilateral, ou assimétrico, leva à possibilidade do diagnóstico de trombose
venosa profunda (TVP). O achado mais característico do diagnóstico de TVP é uma diferença
maior que 3,0cm entre os dois membros inferiores, com a medida sendo realizada 10cm abaixo
da tuberosidade tibial. O Quadro 1 mostra o escore de Wells para avaliar a probabilidade
diagnóstica de TVP.

Quadro 1

ESCORE DE WELLS PARA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA


Achado clínico Pontuação*
Neoplasia ativa 1
Paresia ou imobilização de extremidades 1
Restrição ao leito por mais de 3 dias ou grande
cirurgia há menos de 4 semanas 1
Hipersensibilidade em trajeto venoso 1
Edema assimétrico de todo membro inferior 1
Diâmetro na região das panturrilhas 3cm maior
em um membro comparado ao outro 1
Edema depressível confinado ao membro
sintomático 1
Veias superficiais colaterais (não varicosas) 1
Diagnóstico alternativo mais provável -2
*0 ponto: baixa probabilidade; 1?2 pontos: probabilidade intermediária; 3 ou mais
pontos: alta probabilidade.

A maior preocupação, no diagnóstico de Edema de membros inferiores, é em relação


ao risco de vida. Fatores que sugerem o diagnóstico de TVP incluem câncer, limitação recente
de mobilidade por, pelo menos, 3 dias dos membros e procedimento cirúrgico recente. O
envolvimento bilateral dos membros inferiores faz suspeitar de causas sistêmicas, além da
insuficiência venosa crônica no diagnóstico diferencial do Edema de membros inferiores.
A melhora do edema com o tratamento das causas sistêmicas confirma o diagnóstico
de condições como IC e cirrose hepática. A sensação de “pernas pesadas” como se os dedos
tivessem sido preenchidos é o sintoma mais frequente de insuficiência venosa crônica, seguido
do prurido local. A dor significativa nos membros inferiores é incomum na insuficiência venosa
não complicada.
O edema da extremidade e a inflamação em um membro recentemente afetado por
TVP podem representar recorrência do evento tromboembólico, apesar da anticoagulação,
sendo, com frequência, causados pela síndrome pós-flebítica com insuficiência valvular. Outras
causas de um membro doloroso incluem cisto epitelial rompido, traumatismo do membro e
celulite. O edema de extremidades é comum com o uso de BCCs (sobretudo felodipino,
nifedipino e anlodipino), pioglitazona e minoxidil.
As viagens aéreas longas (mais de 10 horas) são associadas a Edema de membros
inferiores e, em pacientes com médio risco de eventos tromboembólicos, como é o caso de
mulheres em uso de anticoncepcionais, a TVP assintomática ocorre em 2% dos casos. O exame
físico deve incluir a avaliação cardíaca, pulmonar e hepática, e deve-se procurar evidência de
hipertensão pulmonar, que pode ser primária ou associada a doença pulmonar, IC e,
raramente, cirrose.
Os pacientes com insuficiência venosa crônica podem apresentar achados como
hiperpigmentação e estase dermatolítica, podendo ocorrer lipodermatoesclerose e atrofia da
pele local. As úlceras dolorosas maleolares mediais de grande porte são características da
insuficiência venosa crônica, enquanto que as pequenas, profundas e dolorosas, e que
ocorrem na região maleolar lateral costumam ser devidas à insuficiência arterial, à vasculite e à
infecção (incluindo a difteria cutânea).
As úlceras vasculares diabéticas podem ser indolores. Quando uma úlcera ocorre
acima do tornozelo, no fêmur, devem ser considerados outros diagnósticos que não a
insuficiência venosa crônica. O edema relacionado ao linfedema é associado com
espessamento da pele e tecido subcutâneo significativo.

Exames complementares

A maioria das causas de edema de extremidades pode ser avaliada com


ultrassonografia com doppler dos membros inferiores. O edema unilateral de membro inferior
sem outra explicação e com probabilidade alta ou moderada de TVP deve ser sempre
investigado com o doppler.
A avaliação do índice de pressão tornozelo-braquial é importante na avaliação da
insuficiência venosa crônica, uma vez que, ao se tratar a insuficiência venosa com meias
compressivas, pode ocorrer piora da doença arterial periférica. Em pacientes com suspeita de
síndrome nefrótica, a pesquisa de proteínas na urina deve ser realizada. Outros exames são
dependentes da suspeita clínica.

Tratamento

O tratamento do edema de extremidades depende da causa subjacente. Em


pacientes com insuficiência renal crônica, ou com IC e cirrose, é recomendável a terapia
diurética. Em indivíduos com insuficiência venosa crônica, os diuréticos devem ser evitados,
pois seu uso pode aumentar a secreção de aldosterona e induzir a injúria renal e oligúria.
O tratamento da insuficiência venosa crônica inclui a elevação dos membros
inferiores acima do nível do coração por, pelo menos, 30 minutos, 3 vezes por dia e durante o
sono, bem como o uso de meias compressivas e a adoção de programas de exercício com
deambulação, que aumenta o retorno venoso dos músculos da panturrilha, devendo-se,
entretanto, tomar cuidado com o nível da compressão em pacientes com doença arterial
periférica. A compressão de 20-30mmHg é, em geral, suficiente em indivíduos com edema
leve, enquanto que, nos casos de edema mais grave, deve ser de 30-40mmHg.