COTIZACIÓN DE PÓLIZA DE SALUD

INDIVIDUAL

Fecha: 17/09/2018
Cotización Nro. 1845100033507

Oficina Comercial Intermediario

Territorial Direccion Comercial Y De Negocios
Tomador
MARIA ANGELICA RODRIGUEZ

PERSONAS A ASEGURAR
Nro. Apellidos y Nombres Fecha de Nacimiento Sexo Parentesco

1 RODRIGUEZ MARIA 10/10/1990 F Titular

COBERTURAS
RODRIGUEZ MARIA

Descripción Moneda Suma Asegurada Deducible Prima

BASICA REGULADA (Bs.S) 1,50 0,30 0,02

EXCESO BASICA (Bs.S) 149.999,00 1,50 24.255,00

MUERTE (Bs.S) 50.000,00 0,00 262,00

MUERTE ACCIDENTAL (Bs.S) 50.000,00 0,00 94,00

Total Prima Anual - Coberturas (Bs.S) 24.611,02

Nota: La Cobertura Integral de Salud; esta compuesta por la sumatoria de las coberturas Básica Regulada y Exceso Básica

SERVICIOS COMPLEMENTARIOS POR ASEGURADO / GRUPO FAMILIAR

Descripción Sub Total Prima (Bs.S)
SERVICIOS ODONTOLOGICOS 0,71

SERVICIOS FUNERARIOS 1.650,00

SERVICIOS ATENCION PRIMARIA 2.535,15

SERVICIO ATENCION DOMICILIARIA 822,21

SERVICIOS OFTALMOLOGICOS 0,37

SERVICIOS DERMATOLOGICOS 0,67

SERVICIOS OTORRINOS 0,63

SERVICIOS PSICOLOGICOS 0,01

TRASPLANTE DE ORGANOS 0,02

Total Prima Anual - Servicios (Bs.S) 5.009,77

MAPFRE LA SEGURIDAD, C.A., DE SEGUROS, (antes Seguros La Seguridad, C.A.). Inicialmente inscrita ante el Registro de Comercio que llevaba el Juzgado de Primera
Instancia en lo Mercantil del Distrito Federal, en fecha 12 de mayo de 1943, bajo el Nº 2135. Tomo 5-A. Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito
Capital y Estado Miranda. Expediente Nº 929. Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº 12. Domicilio Fiscal, Sede Principal: Av. Francisco de
Miranda, Edificio Torre TFC. Piso 14 OF MAPFRE LA SEGURIDAD C.A. DE SEGUROS, Urbanización La Castellana, Z.P 1006, Caracas, República Bolivariana de Venezuela.
Teléfono: 0212-213-80-00. Dirección Web: www.MAPFRE.COM.VE
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 Total Prima Anual (Bs.S) 29.680,80

Esta cotización tendrá una validez de diez (10) días hábiles desde la fecha de su expedición y la misma se emite de acuerdo a la
información suministrada por el solicitante, incluyendo sumas aseguradas, valores, planes y coberturas referenciales, por lo que la
misma posee carácter informativo, las cuales podrán ser objeto de modificación a petición del solicitante o con base a la
documentación que efectivamente sea presentada para formalizar la emisión del contrato póliza, todo ello de conformidad a lo
establecido en el artículo 12 del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro. En caso de modificación del riesgo durante la
vigencia de esta cotización, podrá dar lugar a MAPFRE La Seguridad C.A. de Seguros a reformar los términos y condiciones
inicialmente señalados por el solicitante.