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7) Evaluación de Riesgo……………………………………………………………………………………......................120
1
Clínica Integral del Niño I 2014
3) Índice Peso / Talla: Se utiliza para valorar la armonía o adecuación del peso en relación a
la talla. Se utiliza desde el mes hasta los 6 años, posteriormente se recomienda usar el IMC.
Formula:
2. Evaluación Postural
Paciente (en lo posible) con ropa ajustada que permita evidenciar alguna alteración en
su postura. Por ejemplo escoliosis, anteposición de cabeza y cuello, etc.
Pacientes con pelo largo deben estar con pelo tomado para mostrar pabellón oreja.
Evitar chaquetas, pañuelos, aros grandes, gafas, gorros, etc. Cualquier elemento
externo que impida un buen registro y posterior estudio.
Se deben utilizar fotografías de cuerpo completo con postura de frente, espalda, perfil
derecho e izquierdo:
En línea media.
Inclinada a la derecha.
Inclinada a la izquierda.
Rotada a la derecha.
Rotada a la izquierda.
Hombros:
A la misma altura.
Derecho más alto.
Izquierdo más alto.
Triangulo de la talla:
Espacio que se forma entre la cara interna del brazo y contorno del cuerpo.
Iguales.
Diferentes.
Extremidades Inferiores:
Alineados con línea vertical (línea vertical que parte desde el centro de la pelvis y pasa
por el acromion).
Adelantados (acromion por delante de la línea).
Pelvis y Región Lumbar:
Rodillas:
En extensión de 180º.
En flexion (genuflexum).
En extensión mayor a 180º (genucurvatum).
Ejemplo:
Glabela (G): Prominencia ósea ubicada entre las crestas óseas superciliares.
Opistocráneo (Op): Punto óseo más prominente y posterior del hueso occipital.
Op
Euryon (Eu): Puntos más prominentes del cráneo, ubicados lateralmente a nivel de los
parietales.
Eu Eu
Op
Eu Eu
G
Cráneo Mesocéfalo:
Diferencias:
Rostro: Área facial comprendida entre los puntos Trichion y Menton piel. El rostro
puede ser dividido en tercios.
Cara: Área facial comprendida entre los puntos Ofrion y Menton piel. La cara puede
ser dividida en dos mitades. Corresponden con los dos tercios inferiores del rostro.
Índice Facial: Proporción matemática entre la altura facial frontal y el ancho facial. Nos
permite clasificar los tipos de caras.
5.1. Simetría
Estos tercios deben ser prácticamente iguales. Tiene el inconveniente que la línea del cabello
es muy variable.
Nasion – Subnasal.
Subnasal – Mentoniano.
Estas dos medidas no son iguales, si consideramos de Nasion a Mentoniano como el 100%;
la porción superior representa el 43% y la inferior al 57%. Al tercio inferior se le subdivide en
dos partes iguales:
En condiciones normales, los bordes incisales de los incisivos superiores, deben sobrepasar
2 mm la línea del labio superior en un individuo joven, en el niño la exposición dental es
levemente mayor y a medida que el individuo avanza en edad disminuye la exposición de los
incisivos superiores, para hacerse más evidente la exposición de los inferiores. De este modo
se puede valorar la longitud del labio superior.
La longitud del labio superior, representa una tercera parte de la altura inferior de la cara, en
tanto la longitud del labio inferior junto con el mentón, ocupa los dos tercios restantes cuando
existe armonía facial.
Cierre labial alterado o incompetencia labial: No logra contactar en reposo, borla del
mentón contraído al cerrar labios (asemeja “piel de naranja”).
El análisis clínico es primordial, pero algunos análisis se realizan con trazados en fotografías.
Por convención realizar trazados en fotografías de rostro perfil derecho.
En la fotografía de rostro de perfil se traza una tangente al punto Pronasal (punto más
prominente de la nariz), y el punto Pogonion blando (po’), relacionando ambos labios con la
línea.
Ambos labios se sitúan a una distancia variable de la línea “E” que depende de la edad
del paciente.
Surco Mento Labial: Depresión de tejido blando en el límite del labio inferior y el
mentón. Se clasifica en normal, muy marcado y poco marcado.
Mentón: se clasifica en normal, poco marcado y muy marcado. Influye en la armonía
del perfil.
6.3. Perfil
Normal: 12° ± 4°
Tipos de perfil:
Recto: 8° a 16°
Cóncavo: ˂ 8°
Convexo: ˃ 16°
Modificación: Se utilizan dos reglas, una ubicada bajo el borde mandibular y la otra que pase
por Subnasal (Sn) y Hélix (parte superior del pabellón de la oreja) Analizar convergencia /
divergencia anterior.
Escuadra apoyada sobre el pómulo, de modo que coincida con el borde horizontal con
los puntos Tragion y Suborbitario (plano de Frankfurt) y el borde vertical con el punto
Subnasal. Luego, se proyecta imaginariamente este borde anterior en forma vertical
hacia arriba, observando su relación con el punto Glabela.
Se recomienda colocar una regla que continúe este borde anterior para visualizar con
mayor exactitud la distancia existente entre Glabela y esta línea vertical.
Valores:
Escuadra apoyada sobre el pómulo de modo que coincida su borde horizontal con el punto
Tragion y su vértice con el punto Subnasal. Luego observamos la relación del surco
mentolabial con el borde anterior de la escuadra, debiendo coincidir el surco mentolabial con
el borde perpendicular de la escuadra en una situación de normalidad.
Valores:
Asociar: Análisis facial del perfil, posición maxilar con cráneo y posición mandibular respecto
al maxilar.
Palpación de manera bilateral y digital con dedo pulgar e índice. Debe ser rosada
blanquecina con aspecto liso y brillante. Algo superior al segundo molar temporal
superior se localiza el conducto parotídeo. Al realizar un suabe masaje en el ángulo
mandibular se estimula la secreción parotidea y se puede entonces observar la salida
salival del conducto de Stenon. Se observa en la mucosa yugal la llamada línea alba,
blanquecina hacia la línea de la oclusión. En el surso alveolar hay inserciones
musculares o bridas laterales.
Las manchas de Koplic son patognomónicas de infección por sarampión y son visibles
en esta zona.
1.4. Examen de paladar duro, paladar blando, amígdalas y porción visible de orofaringe
2. Examen Dental
Arco tipo I: Arco que posee diastemas entre los dientes anteriores y es más favorable
para un buen posicionamiento de los permanentes anteriores en el momento de su
erupción.
Arco tipo II: Arco que no posee diastemas entre los dientes anteriores. Puede
presentar mayor tendencia para el apiñamiento en la región anterior.
Arco mixto: Presencia de arcos con diastemas en el maxilar (tipo I) y sin diastemas en
la mandíbula (tipo II) o viceversa.
Erupción ectópica con reabsorción de las raíces de los dientes primarios: Ataque
posterior y anterior a la zona de sostén de Korkhaus (espacio ocupado el canino
temporal, 1º molar temporal y 2º molar temporal).
Alteración de la erupción dentaria por obstaculización de la reabsorción: Pieza
temporal con tratamiento de conductos que no se exfolia.
Erupción ectópica y persistencia de los dientes temporales: Por ejemplo en el caso de
los incisivos centrales inferiores permanente se desvía total o parcialmente en su
trayectoria eruptiva con respecto a su precursor, incisivos centrales inferiores
temporales.
Anquilosis en la dentición primaria: Se designa la fusión del cemento radicular y de la
dentina con el hueso alveolar. La erupción del germen permanente se retrasa, puede
tomar caminos evasivos produciéndose retención del diente.
Zona anterior:
Si las líneas medias dentarias son normales coincidirán con el plano medio. No ocurrirá lo
mismo si hubiera desviaciones de alguna de ellas o ambas.
En aquellos casos en que la mandíbula esta desviada transversal, las líneas medias no
coincidirán. Registrar la discrepancia en milímetros. Por otra parte hay que tener presente
que puede darse la situación que existan simultáneamente, desviaciones dentarias y
mandibulares.
Zona lateral:
Se evaluara:
Lateral derecha.
Lateral izquierda.
Las relaciones de oclusión derecha e izquierda pueden ser: Normales, vis a vis o cruzadas.
Zona anterior:
El overjet (resalte) es la distancia que existe entre el borde incisal de uno de los incisivos
centrales superiores a la cara vestibular del correspondiente incisivo central. La relación
encontrada dependerá de la edad del niño.
Zona posterior:
Dentición permanente:
1. Relación entre caninos: La relación canina se da cuando la vertiente mesial del
canino superior articula o engrana con la vertiente distal del canino inferior. Esta
relación puede ser Neutro – mesio o distoclusion.
Aumentado
3. Examen Funcional
Nasal-bucal o mixta.
Observar al paciente respirar en reposo, ver posición de lengua, alas nariz, tórax,
abdomen, etc.
Se puede realizar prueba del flujo nasal.
Ejemplo:
Respiración bucal. Paciente no puede cerrar boca al realizar prueba. Ciclos respiratorios
irregulares al sellar ambas narinas por separado por problema funcional y obstructivo, ya que
se encuentra con rinitis alérgica, otitis. Interconsulta a Otorrinolaringólogo.
Evaluación de la deglución:
En el paciente bien sentado (nunca acostado) poner el dedo en el hueso hioides de manera
muy suave. Dar instrucción de tragar y de no cambiar la posición de su lengua después. (que
no abra la boca, ni se mueva después que uno le abra los labios). Al abrir los labios
suavemente se observa la posición en que quedó la lengua.
Tipos:
B) Deglución de líquidos: Captura agua entre lengua y paladar y luego al deglutir la lengua se
interpone entre los dientes.
3.5. Hábitos
Bruxismo: Acto de apretar y rechinar los dientes, lo que puede realizarse durante el
día, cuando se hace de manera silenciosa e inconsciente o voluntaria, o en la noche,
cuando es involuntario, más fuerte y con sonido. Entre las causas que lo producen
están, además de los trastornos emocionales, algunas deficiencias nutricionales,
desajuste entre los dientes al cerrar la boca, malformaciones maxilofaciales y una
incorrecta postura al dormir.
Onicofagia: Se define como una costumbre de comerse o roerse las uñas con los
dientes. Como habito, es muy frecuente en niños en edad escolar en igual proporción
en ambos sexos alcanzando su peak entre los 11 y 13 años de edad. Se ha
relacionado con la existencia de cierta inestabilidad psicomotora y suele ir
acompañada de algún grado de tensión, stress, soledad, imitación, ansiedad o
transferencia desde otro mal hábito como la succión digital. Casi siempre los
afectados muerden en el mismo sitio, por lo tanto, la onicofagia produce mal
oclusiones localizadas, altera la estética de los dientes por abrasión, erosión o
astillamiento y mal posición.
Ejemplo:
1. Diagnóstico Integral
Ejemplos:
3. Plan de Tratamiento
4. Pronóstico
Depende de:
Nivel socio cultura del grupo familiar (lugar de residencia y cooperación de los padres).
Edad del paciente (cooperación).
Terreno biológico: Factores de salud general y locales.
Factores inherentes al profesional (capacitación, experiencia, prolijidad, trato
adecuado).
Puede ser:
Fotografías Solicitadas
Impresas.
Anexadas a la ficha clínica.
Con trazados y mediciones.
Recordar que fotografías de cuerpo completo NO sirven para realizar mediciones de
rostro frente y perfil.
Fotografías solicitadas:
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Clínica Integral del Niño I 2014
Ventajas:
Complementan el diagnóstico.
Registro fiel del estado inicial de estructuras blandas y duras.
Permiten evaluar, controlar y comparar.
Explicación didáctica para el paciente.
Registro con valor legal (antes y después).
Objetivos:
Establecer y registrar los tejidos blandos y duros maxilares: Anatomía dentaria, forma
de las arcadas, etc.
Analizar y calcular el espacio disponible para las piezas dentarias permanentes.
Establecer y registrar las relaciones oclusales entre los maxilares en los tres sentidos
del espacio (transversal, sagital, vertical).
Complementar el diagnóstico de análisis de dentición mixta.
Determinación de la Oclusión:
Bases Simétricas.
Borde posterior
perpendicular a la
línea media (rafe).
Ángulos pueden
tener otra medida,
pero simétricos.
Análisis Individual del Modelo Superior e Inferior – Dentición mixta: Estudio de las
Discrepancias.
Análisis de los Modelos en Oclusión.
Diagnóstico de los modelos.
Perdidas prematuras:
1. En la arcada inferior va a provocar que el 1º Molar Inferior se incline.
2. En la arcada superior va a provocar que el 1º Molar superior rote alrededor de su raíz
palatina.
Determinación:
1. Proyección de una línea desde la CUSPIDE DV del 1º Molar Permanente, pasando
por la CUSPIDE MP del mismo, hacia la VERTIENTE DISTAL del CANINO
CONTRALATERAL (si no estuviera el canino se debe hacer coincidir la línea con el
espacio en donde debiera estar el canino).
2. El 1º Molar estará mesiorrotado cuando la línea cae a nivel de premolares o molares.
A) Transversal:
Inspección de la simetría transversal desde vista oclusal (es de utilidad para evaluar la
presencia de mordidas cruzadas):
1. Medición Intramaxilar.
Maxilar Superior
Maxilar Inferior
B) Sagital:
Normal.
Protrusión Incisiva.
Retrusión Incisiva.
Modelo Superior:
Se traza una línea desde el punto A (sector más cóncavo del modelo), que debe ser
perpendicular al plano oclusal.
Inspección lateral: Evaluar cuanto sobresalen los incisivos superiores.
Norma: + 4 mm.
Modelo Inferior:
Se proyecta una línea hacia oclusal, desde el punto B (sector más cóncavo del
modelo), perpendicular al plano oclusal.
Inspección lateral: Evaluar cuanto sobresalen los incisivos inferiores.
Norma: + 1 mm.
Migración de segmentos:
Cuando se tienen pérdidas prematuras es frecuente que roten los 1º Molares Permanentes
Superiores y se pierda un poco espacio que se ve reflejada en la migración de una
hemiarcada con respecto a la otra.
Ejemplo:
Diferencia que se establece entre el ESPACIO DISPONIBLE (lo que hay) y el ESPACIO
NECESARIO (lo que sumarian cada uno de los dientes):
Discrepancia = ED – EN
Discrepancia Discrepancia
Positiva Negativa
A) Zona Anterior:
Espacio Disponible: Espacio existente desde mesial de un canino temporal al otro (distal de
un incisivo lateral a otro).
Compás punta seca: 2 tramos (distal del incisivo lateral a mesial del incisivo central) +
1 mm (compensa la curvatura del incisivo central).
Alambre:
B) Zonas Laterales:
Espacio Disponible: Medición de la distancia desde la cara mesial del canino temporal a la
cara mesial del 1º Molar Permanente. Si no esta presente el canino temporal se mide desde
distal del incisivo lateral permanente a mesial del 1º Molar Permanente del mismo lado. En
casos de apiñamiento se debe medir desde la posición en donde debiera estar el diente
(espacio real).
Espacio Necesario: Resultante de la suma de los diámetros mesiodistales que deberían tener
el canino y los premolares de un lado (espacio necesario para que se ubiquen los premolares
y el canino).
Índice de Tanaka: Relación entre la suma incisiva inferior y el espacio necesario para
ubicar el canino permanente y los premolares de cada lado.
Considerar:
Ejemplo:
2.3) Transversal:
Arcada Superior:
Arcada Inferior:
Análisis Oclusal:
1) Sagital:
2) Vertical:
3) Transversal:
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Clínica Integral del Niño I 2014
Físico.
Cognitivo.
Emocional.
Social.
El Desarrollo se produce gracias a:
Sistema Neuromuscular.
Sentido del equilibrio.
Adaptación a cambios espaciales.
Introducir de manera gradual al niño en la atención dental (cepillado y control de hábitos)
Reacciones reflejas.
Reacciones posturales: Manipulación, locomoción, coordinación general del cuerpo y
ciertas aptitudes motrices específicas.
Sus principios generales obedecen a secuencias y direcciones (cefalo - caudal, pr´oxi-
mo-distal).
Etapas:
Asimilación: Proceso de responder de una forma que encaja con los esquemas
existentes.
Acomodación: Proceso de ajustar un esquema para que se acomode al entorno.
Equilibración: Mecanismo regulador entre el ser humano y su medio.
Toda la vida mental tiende a asimilar progresivamente el medio ambiente, y lleva a cabo esta
incorporación mediante estructuras psíquicas (equlibrio mental - forma de equilibrio superior).
A medida que el niño crece interactúa con el medio físico, cognitivo, social y emocional. A
medida del tiempo las estructuras cambian y se enriquecen.
2,5 - 3 años:
3 años en adelante:
Al principio de esta fase la conducta es inestable, pierde el control con facilidad (pega,
patea y rompe cosas en accesos de ira).
Progresivamente la conducta se encauza (mejora) y se puede razonar con él.
Lenguaje aumenta a frases de 5 a 6 palabras (inicio fase social).
Responde a los elogios.
Edad de la curiosidad (“cómo” y “porqué”).
Al final de esta etapa el niño gusta de obedecer y complacer a su entorno (conducta
se dulcifica).
Muestra suficiente independencia para aceptar separarse de sus padres.
Confiado, estable y bien equilibrado.
De los 6 a 8 años
Es común que el niño se muestre cobarde agresivo y tengan grandes temores a las
lesiones en el cuerpo.
Necesita comprensión, explicaciones detalladas y muchos elogios.
Importante ajustar nuestra actitud y lenguaje al nivel intelectual del niño.
De los 9 a 12 años
Conducta Social
Erikson:
La Teoría Psicosocial explica como las necesidades de los niños se relacionan con
la sociedad en la cual crecen.
Él bebe confiará (o no) en el entorno afectivo y material (un bebe confía cuando
sus necesidades básicas están satisfechas).
Más seguro e independiente.
Calidad relación con los padres.
2. Crisis del que empieza a caminar: Autonomía vs. Vergüenza y duda (1,5 a 3 años)
6. Intimidad vs. Aislamiento (adulto joven): Deseo de relacionarse con otra persona.
Desarrollo Emocional
Durante el desarrollo de la personalidad del niño hay aparición, maduración y control de las
emociones y sus manifestaciones.
El dentista debe estar atento a estas reacciones emocionales, estudiarlas para saber como
enfrentarlas.
Por ejemplo:
Emociones:
Miedo.
Preocupación y ansiedad.
Rabia o ira.
Cariño.
Hiperemotividad.
Miedo
Es una reacción o actitud frente a una amenaza real, que surge de un objeto externo
aceptado como perjudicial y corresponde en el plano sicológico a la respuesta física al
dolor.
El miedo sería una emoción que pone en juego un conjunto de reacciones esenciales
para la supervivencia del individuo y de la especie.
La primera infancia esta protegida del miedo.
Aumenta a partir del año
El temor puede ser racional e irracional.
Tipos:
1) Miedo objetivo:
2) Miedo subjetivo:
Por imitación y sugerencia de quienes los rodean, del miedo del adulto, hermanos,
amigos (miedo adquirido).
Situaciones imaginarias (películas, tv, narraciones).
Etapas:
Edad.
Aprendizaje.
Valoración socio cultural.
A > edad:
Consideraciones:
Para que exista debe haber un desarrollo intelectual que la haga posible.
El niño anticipadamente una situación probable.
Los estímulos productores de miedo son bastante típicos (acciones dentista)
Es importante utiliza la técnica: “Decir, Mostrar, Hacer”.
Preocupación y Ansiedad
Similares entre sí, pero distintas al miedo auténtico (respuesta ante un estímulo concreto).
Preocupación:
Ansiedad:
Rabia e Ira
La reacción airada constituye en la infancia una respuesta emocional más frecuente que el
miedo, al existir en el ambiente causas más abundantes.
Además el niño descubre que a través de la rabia puede llamar la atención y satisfacer sus
deseos.
Generalmente las situaciones que provocan rabia son aquellas que poseen un estímulo de
«sujeción temporal» y se da por Interferencia de movimientos por terceros. Los niños
pequeños responden con explosiones de ira si se les atrapa ambas manos (se restringe
coordinación muscular, que esta en pleno desarrollo).
Ira:
Se da por:
Niños menores:
Preescolar y escolar:
Niños mayores:
Cariño
Etapas:
Hiperemotividad
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Clínica Integral del Niño I 2014
El éxito clínico en la atención dental infantil no solo depende de las habilidades técnicas del
tratante, sino de lograr que nuestro paciente nos coopere en el desarrollo de su tratamiento.
Ambiente odontológico
Evaluación
Padres mutua Dentista
(niño)
Despreocupados: Llevan al niño al dentista por una situación puntual que al padre le
molesta, no se preocupa por la salud bucal general del niño.
Distrayentes: Padres demasiado ansiosos que hablan durante toda la atención,
impidiendo un fluido dialogo entre el dentista y el paciente.
Lastimosos: Todo lo que el dentista va a realizar va a ser lo peor para el niño
(agrandan las cosas).
Sobreprotectores: Padres que exacerban la protección de sus niños. Existen dos
formas de sobreprotección: Autoritariamente (pleno control sobre los niños lo que
genera que el niño sea muy sumiso) o indulgentemente (los padres dejan que el niño
realice lo que quiera lo que genera que el niño sea rabioso).
Autoritarios: Padres que están detrás del dentista controlando o cuestionando todo lo
que realizan.
Preocupado y cooperador: Padres con actitud positiva ante la atención dental.
Tipo de dentistas
Cooperadores.
Tensos-cooperadores (quieren cooperar pero el miedo les gana)
Abiertamente aprensivos a los padres. Dentista General
Temerosos.
Tercos o desafiantes
(Hijos de padres sobreprotectores tipo indulgente)
Hipermotrices. Odontopediatra
(Hiperquineticos)
Impedidos
(Requieren atención de pabellón o premedicación)
El Raport se desarrolla con los niños en pocos minutos con una pequeña charla lúdica que
otorga confianza. Esta confianza lleva a que el paciente disminuya su ansiedad, lo cual lleva
a disminuir la percepción del dolor y modificar su respuesta ante él.
Comunicación paciente-dentista
Obstinado.
Atemorizado.
Por daño.
Compensatorio.
Llanto Obstinado
Características:
Llanto fuerte.
Gritos.
Dan órdenes.
Amenazas.
Movimientos de la musculatura gruesa.
Conducta agresiva como pataleta.
Actitud del dentista:
Llanto Atemorizado
Características:
Abundantes lágrimas.
Se quejan.
Vocalización lastimera.
Llaman a la madre.
Movimiento de evitación con la cabeza.
Manos cubriendo la cara.
Evitación de contacto visual.
Actitud del dentista:
Llanto Compensatorio
Características:
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Clínica Integral del Niño I 2014
Para llegar a un plan de tratamiento se debe seguir una secuencia ordenada de etapas:
1. Anamnesis.
2. Exploración clínica (examen extraoral e intraoral).
3. Determinación de las pruebas complementarias (para establecer el diagnostico en
forma certera).
4. Interpretación de los datos.
5. Expresión escrita del plan de tratamiento (planificación del plan de tratamiento).
6. Ejecución del plan de tratamiento.
Anamnesis
Obtener historia de salud del paciente (datos del propio paciente y de su entorno). Se
deben realizar también los anexos de la ficha clínica como el índice de Graffar,
encuesta de dieta, etc.
Establecer comunicación con el paciente y sus padres para determinar su grado de
socialización y adaptación con el entorno.
Se deben recopilar:
Datos Personales
Nombre.
Edad del paciente y edad de los padres.
Hermanos.
Domicilio (antecedente útil para ver en donde se desenvuelve el paciente).
Situación familiar.
Apodo.
Gustos e intereses – Temores más relevantes.
Curso y colegio (antecedente para determinar el nivel intelectual del paciente).
Historia Médica
Estado de salud general:
Historia Dental
Motivo de consulta: Escrito con las palabras textuales que los padres o el paciente
manifiestan.
Expectativas del tratamiento: Si lo padres quieren mantener al niño en salud, con una
mejor estética, etc).
Análisis de la dieta: Se debe realizar este análisis para luego hacer una modificación
y seguimiento de la dieta. Aplicar los anexos correspondientes a la dieta del paciente
(historia de dieta, encuesta de dieta, determinación de riesgo cariogénico,
asesoramiento dietético, cariograma).
Higiene bucal.
Exploración Clínica
Abarca un examen extra oral y un examen intra oral que implica:
Examen Extraoral
Evaluación psicológica
Cooperadores.
Tensos-cooperadores (quieren cooperar pero el miedo les gana).
Abiertamente aprensivos a los padres.
Temerosos.
Tercos o desafiantes (hijos de padres sobreprotectores tipo indulgente).
Hipermotrices (hiperquinéticos).
Impedidos (requieren atención de pabellón o premedicación).
Evaluación física
Características físicas del niño:
Estado físico.
Desarrollo motor.
Estado nutricional (relación entre el peso y la talla).
Piel, cabello, uñas (fanereos).
Desarrollo intelectual y lenguaje.
Deambulación.
Simetría facial:
Examen de perfil
El examen de perfil debe ser complementado con los trazados de ortodoncia para determinar
la posible clase esqueletal del paciente.
Examen Intraoral
Examen de labios
Mejillas
Examen de frenillos
Examen de la lengua
Se pide al paciente que levante la lengua para evaluar la salida de saliva de las
glándulas salivales (por ejemplo evaluar la presencia de una ránula por rotura del
conducto de una glándula).
Observar coloración del piso, vascularización, frenillo lingual, patologías, palpación de
glándulas a ambos lados.
Observación y palpación.
Zona anterior.
Rugosidades y papila incisiva:
1. Pueden haber pacientes que ocluyen a nivel de las papilas y no a nivel de la cara
palatina de los incisivos superiores.
2. Los pacientes respiradores bucales tienen la zona de las rugosidades palatinas
inflamadas debido a la resequedad de las mucosas.
Forma.
Paladar blando:
Color.
Forma.
Movilidad.
Palpación del paladar con el dedo Palpación bilateral digital del paladar.
índice.
La zona posterior al dividirla en tres tercios, el tercio medio debiera estar disponible
para que esa zona este permeable y así las amígdalas no estén invadiendo esta zona
posterior (amígdalas normales).
Se encuentra atrás del paladar blando, en la pared anterior faringe y amígdalas.
Amígdalas: Frecuentes patologías en la infancia (amígdalas con manchas amarillas).
Un paciente con patología amigdaliana debe ser derivado a un otorrinolaringólogo.
Se puede realizar empleando una espátula de madera o un espejo bucal.
Color.
Forma.
Textura.
Profundidad de surcos marginales.
Presencia de tártaro: Más frecuente en la zona molar vestibular y en incisivos
anteroinferiores debido a la secreción de saliva por los conductos de salida de las
glándulas.
Presencia de placa bacteriana: Se debe realizar un Índice de O’leary para mostrarle al
paciente la relación que hay entre las bacterias, estado de higiene, caries y la
inflamación de las encías.
Zonas de inflamación o sangramiento.
Determinar correcto diagnóstico: Gingivitis generalizada, localizada, si es por algún
factor local o sistémico.
Derecha Izquierda
Derecha Izquierda
Restauraciones
Oclusión
Formula temporal:
SIGNO CANINO
Escalón mesial: La superficie distal del 2° molar temporal inferior se encuentra por
delante de la superficie distal del 2° molar temporal superior.
Escalón distal: La superficie distal del 2° molar temporal inferior está por detrás de la
superficie distal del 2° molar temporal superior.
Plano terminal recto: La superficie distal del 2° molar temporal superior esta en el
mismo plano vertical que la superficie distal del 2° molar temporal inferior.
Respiración
Deglución
Exámenes Complementarios
Exámenes radiográficos.
Modelos de estudio.
Transiluminación.
Fotografías y diapositivas.
Exámenes Radiográficos
Diagnostico radiográfico:
Modelos de Estudio
Los modelos de estudio son elementales para hacer un buen diagnóstico ya que en ellos
se pueden ver las arcadas dentarias en todos los planos, además se pueden observar por
separado o en oclusión, se puede ver la forma que tienen, como están los órganos dentarios,
si están rotados, inclinados, etc. Se pueden ver por vestibular y por lingual, también la
relación que tienen las líneas medias, etc, por lo tanto, se pueden tener las arcadas dentarias
del paciente en una mesa de trabajo para observarlas detenidamente ya que por tiempo en
clínica no se van a poder observar.
Los análisis de los modelos son importantes para evaluar la dentición mixta ya que mediante
estos se puede evaluar el espacio necesario de las piezas permanentes que están
erupcionando.
El registro de cera se debe tomar en MIC para luego montarlos en oclusor.
Test Microbiológico
Las pruebas salivales de actividad de caries, tratan de medir hasta que punto el ambiente
bucal es favorable a la aparición de caries.
Los test para evaluar la actividad de caries pueden ser indicados en las siguientes
situaciones (según Nikiforuk):
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Conclusión
El éxito clínico depende de:
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Clínica Integral del Niño I 2014
Caries dental.
Enfermedad periodontal.
Maloclusiones.
Huesped
Bacterias
Dientes
CARIES
Dieta Tiempo
La caries es una enfermedad multifactorial en la cual hay ciertos factores primarios que
gestan la caries:
Factores secundarios
Factores terciarios
Educación y motivación odontológica (binomio profesional – paciente).
Cofactores:
Desequilibrio
Todos estos factores generan un desequilibrio entre la desmineralización y la
remineralización provocando la enfermedad de caries. La enfermedad de caries es distinta a
las lesiones de caries ya que se tiene lo anterior cuando hay un proceso de cavitación
(clínicamente visible).
Riesgo Cariogénico
Definición: “Es la probabilidad que existe de que el paciente reúna las condiciones
necesarias para que en su boca exista un desequilibrio iónico y químico que potencie la
desmineralización de los tejidos dentarios”.
En base al riesgo del paciente se van a realizar los planes de tratamiento y los controles del
paciente.
Factores de riesgo cariogénico:
Bajo.
Moderado.
Alto.
1.-Una lesión el último año. 1.-Una lesión en los últimos tres años.
2.-Fosas y fisuras profundas. 2.-Raíces expuestas.
3.-Higiene oral regular. 3.-Higiene oral regular.
4.-Uso inadecuado de flúor. 4.-Lesiones de mancha blanca o lesiones
interproximales translúcidas
5.- Lesiones de mancha blanca o zonas
radiolúcidas proximales. 5.-Visitas dentales irregulares
6.-Visitas dentales irregulares. 6.-Tratamiento Ortodóncico.
7.- Tratamiento Ortodóncico.
1.-Dos o más lesiones en el último año. 1.-Más de dos lesiones en los últimos tres
años.
2.-Caries en caras libres.
6 2.-Experiencia pasada de caries radicular.
3.-Alto nº de S. Mutans (>10 UFL/ml) en 6
saliva. 3.-Alto nº de St. Mutans (>10 UFL/ml) .
4.- Fosas y fisuras profundas. 4.-Fosas y fisuras profundas.
5.-No exposición al Flúor. 5.-Mala higiene oral.
6.-Mala Higiene Dental. 6.-Alta ingesta de Sacarosa.
7.-Frecuente ingesta de sacarosa. 7.-Uso inadecuado de Flúor.
8.-Visitas dentales irregulares. 8.-Visitas dentales irregulares.
9.-Inapropiado uso de mamadera en niños (la 9.-Flujo salival bajo.
mamadera nocturna se debe eliminar al año y
medio y las mamaderas diarias o diurnas se
deben eliminar a los 4 años).
Aplicación de flúor sistémico, según región del país (no se utiliza amenudo).
Aplicación de flúor tópico (barniz cada 6 meses).
Sellado de surcos profundos.
Indicación de cepillo dental (educación y enseñanza a la madre hasta los 5 años).
Enseñanza – aprendizaje de higiene a la madre (si el niño es menor de 3 años, o al
niño si es mayor de 3 años).
Asesoramiento dietético (con referencia a la frecuencia del consumo de azucares)
Control cada 6 meses.
Niños escolares
Tratamientos pulpares.
Traumatismos Dentoalveolares.
Hemorragia.
Trastornos de la erupción (cuando hay persistencia de las piezas dentarias temporales
impidiendo la correcta erupción de las piezas dentarias permanentes).
Programa Preventivo
Control de la infección:
Rehabilitar:
Controles posteriores:
Al tomarle radiografías a un paciente pediátrico se tiene que tener precaución con la glándula
tiroides (colocar el delantal de plomo de manera correcta).
120
Clínica Integral del Niño I 2014
Evaluación de Riesgo
Objetivos
Hipocrates
“Mas fácil es prevenir las enfermedades que curarlas; sin embargo, para su prevención es
imprescindible conocer bien los factores y las condiciones del surgimiento de ellas”.
Riesgo
Factor de Riesgo
Son las características ligadas a una persona que están asociadas a una enfermedad
o evento.
Es una probabilidad medible.
Tiene un valor predictivo (si el paciente presenta alguna condición, lo mas probable es
que va a presentar la enfermedad).
Entrega ventajas en prevención individual, grupal y en comunidades.
Tipos de Riesgo
Riesgo Social:
Riesgo Cariogenico.
Riesgo Periodontal.
Riesgo Maloclusiones.
Riesgo Social
Niveles de bienestar de un grupo social:
Situación de riesgo
Riesgo Biológico
Se asocia a:
Riesgo Cariogenico
Naturaleza de la enfermedad:
Asociado a:
Evaluación de riesgo
Incluye:
Dieta.
Exposición a fluoruros.
Microorganismos.
Huésped susceptible: Flujo salival, pH salival, fluoruros.
Factores ambientales: Sociales (modelos: dulces), económicos, políticas de salud,
publicidad, etc.
Cariograma.
Pauta de determinación de riesgo cariogénico de niños de 0 – 5 años según AAPD
2010.
Cariograma
Programa interactivo.
Herramienta educativa para utilizar con los padres.
Interacciones entre los factores de riesgo de la enfermedad de caries.
No reemplaza el juicio profesional.
Muestra gráficamente al paciente la posibilidad de evitar nuevas lesiones: Estrategias
preventivas para el paciente.
Los niños y los adultos mayores forman parte de grupos de alto riesgo.
Colores:
Azul: Dieta.
Rojo: Bacterias.
Celeste: Susceptibilidad del paciente (saliva, capacidad tamponadora y la secreción
salival).
Amarillo: Circunstancias donde se incorpora la información del estado del paciente en
relación a la experiencia de caries que haya tenido anteriormente y las enfermedades
sistémicas que pueda presentar.
Verde: Probabilidad del paciente de evitar nuevas lesiones. Mientras mas amplio sea
el sector verde, es mas favorable para el paciente.
Riesgo Periodontal
Se asocia a:
Obturaciones defectuosas.
Enfermedades sistémicas.
Stress (disminución salival).
Cantidad de placa bacteriana.
Paciente con ortodoncia.
Pacientes con mal posición dentaria por la mayor dificultad de efectuar la higiene.
Riesgo Maloclusion
Se asocia a:
“Los malos hábitos pueden alterar el desarrollo normal del sistema estomatognático; cuanto
más precozmente se elimine el mal hábito, menores serán los daños que éste cause. La
gravedad del daño dependerá de la intensidad, duración y frecuencia del mal hábito”.
Genograma
Representación gráfica del desarrollo familiar a lo largo del tiempo, es multigeneracional (tres
generaciones), por medio de símbolos permite recoger, registrar, relacionar y exponer,
categorías de información del sistema familiar, en un momento determinado de su evolución
y utilizarlo para la resolución de problemas.
Construcción de un genograma:
Edad
Separación y
divorcio
Ejemplo:
Las líneas de puntos se utilizan para encerrar a los miembros de la familia que viven
en el hogar inmediato.
La fecha en el extremo inferior derecho corresponde al año que se tomó ese
genograma.
Cuando se elige una fecha en la vida de una persona, el resto de la información, las
muertes, edades y sucesos importantes se calculan en relación con dicha fecha.
Resulta útil colocar la edad de cada persona dentro de su figura.
El tercer nivel comprende el trazado de las relaciones entre los miembros de una
familia.
Dichas caracterizaciones están basadas en el informe de los miembros de la familia y
en observaciones directas.
Líneas de relación:
Ejemplo en general:
2013
133
Clínica Integral del Niño I 2014
Flúor.
Sellantes.
Flúor
El ion flúor es un elemento de la corteza terrestre el cual solamente se puede obtener cuando
esta combinado con una sal; es el más electronegativo y reactivo de todos.
Las pastas dentales que contienen Fluoruro de Sodio (NaF) son de mejor calidad al tener
una mayor disponibilidad del ion fluor gracias a su mayor solubilidad.
El ion fluoruro en la saliva, aun en bajas concentraciones (0,1 ppm), es suficiente para
lograr efectos cariostáticos. Lo ideal es que siempre exista una pequeña cantidad
de flúor en la saliva mediante el uso de la pasta dental.
Al aumentar los fluoruros en la placa, cuando baja el pH, ejercen una acción
antibacteriana al bloquear los iones esenciales para el metabolismo de las bacterias.
Al haber más ion flúor en la saliva que en el diente cuando se produce una disminución
del pH y se comienza a disolver el esmalte, el flúor de la saliva se va a ir hacia la pieza
dentaria y es por esta razón la importancia del flúor en forma constante en la cavidad oral.
Interfiere en la
disolucion del
esmalte (via topica -
directa o via
sistemica -
indirecta)
Favorece la
remineralizacion de
Interfiere en el
zonas
metabolismo y
desarrollo
bacteriano Fluor desmineralizadas
(detencion o retraso
(antibacteriano) de la caries: 1.000
ppm bactericida)
Los mecanismos de acción son más eficaces por vía tópica (post-eruptiva) que por
vía sistémica (pre-eruptiva).
Los beneficios de los fluoruros pre-eruptivos por si solos son mínimos.
Los mecanismos mencionados son benéficos tanto para los niños como adultos.
Su acción cariostática se ejerce mejor a base de un régimen de aplicación que
permite su CONSTANTE presencia salival, pero en bajas concentraciones iónicas
(colutorios y pastas dentales o dentríficos más que barnices ya que para la mayoría de
la población NO es tan accequible).
Enjuagatorios o Colutorios.
Pastas dentales o dentríficos.
Geles Fluorados.
Barnices.
Soluciones de Fluoruros
Enjuagatorios líquidos utilizados antiguamente los cuales eran mal aplicados a los niños
por la deficiente enseñanza a los supervisores, mayor riesgo de intoxicación y
desfavorable costo-beneficio.
Barnices
Fluoruro de Silano al 0,1% ion fluoruro - “Flúor Protector” (liquido muy transparente).
Fluoruro de Sodio al 5% - “Duraphat” o “Durashield”.
Características: Baja toxicidad porque es aplicado por el dentista, frecuencia cada 3 o
6 meses (dependiendo del riesgo cariogénico del paciente).
Eficacia en reducción de caries: 38% (liberación del ion fluoruro en periodos
prolongados).
Indicaciones:
Limpiar los dientes o pedir al paciente que se cepille los dientes y use seda dental
sin cera.
Secar los dientes con rollos de algodón y aire.
Realizar aislamiento relativo (es recomendable hacerlo por sextante).
Aplicar el barniz en finas capas, recomendándose comenzar en la arcada inferior (en
proximal se puede aplicar con seda dental).
Secar con aire las superficies dentarias.
Indicaciones al Paciente:
NO tocar el barniz, dejándolo sobre los dientes mínimo 1 hora (ojala 3 horas).
NO comer ni beber durante 3 horas y NO lavarse los dientes en 24 horas.
Cambiar el cepillo de dientes por uno nuevo para evitar la reinfección bacteriana (solo
después de la primera aplicación del barniz).
Explicar al paciente, que solo momentáneamente sus dientes permanecerán amarillos
y ásperos.
Geles Fluorados
Mecanismo de Acción:
Frecuencia:
Indicaciones:
Desventajas:
Protocolo de aplicación:
Enjuagatorios o Colutorios
Indicaciones:
Contraindicaciones:
La diferencia principal entre una pasta y otra es el grado de abrasión que producen, el
cual depende del tamaño, forma y dureza de la partícula abrasiva, del tiempo que dure
la acción, la presión con que se realiza y, por último, la calidad de la escobilla a
utilizar.
Recordar que una de las finalidades para utilizar pastas profilácticas sin fluoruros en
una limpieza previa al grabado acido, es remover la película, esmalte y flúor
superficial, favoreciendo así un adecuado grabado acido. Esto se consigue
perfectamente con una mezcla de piedra pómez venteada y agua.
Indicaciones:
Comparación:
Efectividad en
reducción de 38% 29% 25% a 40% 20%
caries
Fluorosis
Clasificación de DEAN:
Un niño de 2 años con un peso de 12 kg si se come una pasta dental de 1.000 ppm de
un tubo de 90 gramos, se tendría que comer el 66% del tubo para intoxicarse. Si fuera
una pasta dental de 400 ppm (niños) de un tubo de 45 gramos, se tendría que comer 3
tubos para intoxicarse.
Un niño de 4 años con un peso de 15 kg si se come una pasta dental de 1.000 ppm de
un tubo de 90 gramos, se tendría que comer el 85% del tubo para intoxicarse. Si fuera
una pasta dental de 400 ppm (niños) de un tubo de 45 gramos, se tendría que comer 4
tubos para intoxicarse.
Un niño de 6 años con un peso de 20 kg si se come una pasta dental de 1.000 ppm de
un tubo de 90 gramos, se tendría que comer el 100% del tubo para intoxicarse. Si
fuera una pasta dental de 400 ppm (niños) de un tubo de 45 gramos, se tendría que
comer 5 tubos para intoxicarse.
148
Clínica Integral del Niño I 2014
Se debe iniciar la higiene bucal desde el nacimiento con la limpieza de los rodetes y
cavidad con gasa y agua hervida solo una vez al día debido a que leche materna
tiene inmunoglobulinas que son importantes para los bebes. Se les debe enseñar la
técnica de cepillado a las madres para poder así crear conciencia de que la higiene a
los bebes se les realiza desde el nacimiento).
Para adquirir el hábito, el cepillado debe iniciarse en la familia, luego reforzar en el
jardín.
Al aparecer el primer diente (6 meses) se debe usar un cepillo adecuado suave, con
cabeza pequeña (se les debe tratar de comenzar a incorporar cepillos antes del año
porque el reflejo de succión los bebes lo pierden cuando comienzan a erupcionar las
primeras piezas dentarias), dependiendo del tamaño de la boca y los arcos
dentarios, de la edad motora del paciente y los requerimientos de higiene.
El cepillado es de responsabilidad compartida entre los padres y el niño hasta por
lo menos los 5 años.
Tipos de cepillo
Se deben elegir de acuerdo a:
NO pueden cepillarse solos (supervisión constante del adulto ya que esta edad
pueden llevarse el cepillo al paladar y generar lesiones dolorosas), pero se les debe
pasar el cepillo para que lo lleve a su boca y se familiarice con el.
Luego deben ser cepillados por un adulto.
Cepillo especial y sin pasta dental por el riesgo de ingerirla por parte del bebe.
La Técnica de Starkey consiste en que la madre se pone por detrás del niño frente al
espejo, con la mano izquierda tracciona la mejilla y luego la mano derecha lava los
dientes. Se le debe inculcar al niño una secuencia, orden y tiempo de cepillado.
Entre los 3 años 6 meses y 5 años de edad: Tienen mayor destreza motora, pero
todavía no pueden cepillarse bien solos. Pueden ser guiados a técnicas de cepillados
específicas para niños como la Técnica de Fones. La Técnica de Fones consiste en
que el niño con la boca cerrada mueve el cepillo en círculos por todas las superficies
vestibulares en orden, secuencia y tiempo adecuado (del lado derecho al izquierdo,
luego por vestibular y palatino o lingual, las superficies oclusales, limpieza de las
mejillas y lengua). A esta edad hay gran cooperación por lo que el cepillado debe
presentarse como algo entretenido (cepillado con música, trencito, etc). El adulto debe
supervisar y reforzar. Se debe usar pasta dental ya que a esta edad los niños saben
expectorar (pasta dental con 450 ppm de flúor).
A los 6 años: Es importante que los niños y sus padres tomen conciencia de la
presencia del molar de 6 años (es una pieza permanente que viene con el esmalte
inmaduro, tiene una mayor cantidad de zonas de retención, por tanto es una pieza
IMPORTANTE de higienizar) y reforzar zonas posteriores.
Se debe cambiar el tamaño del cepillo. A esta edad el niño es capaz de eliminar placa.
Debido a que el niño tiene una maduración en sus habilidades motrices se le va a
enseñar la Técnica de Stilmann (técnica de los 45°) en orden, secuencia y tiempo
adecuado (del lado derecho al izquierdo, luego por vestibular y palatino o lingual, las
superficies oclusales, limpieza de las mejillas y lengua). El uso de la seda dental es
una sola vez en la noche para los niños.
La mejor técnica de cepillado en niños, es aquella que permite mantener una buena limpieza
de todas las superficies dentarias (la que elimine la mayor cantidad de placa) sin importar la
combinación de elementos.
Seda dental
La seda dental es un instrumento complementario de la higiene bucal que se utiliza para
eliminar la placa que se aloja en los espacios interdentales, donde el cepillo no puede
penetrar. No sustituye en ningún caso al cepillado sino que es un método complementario a
él.
Técnica correcta y uso de seda dental
Sujeta firmemente la cinta o seda con los dedos pulpar e índice, dejando una distancia entre
2 o 3 cm entre los dedos de cada mano y con un suave movimiento de sierra entre los
dientes contra su superficie para limpiarla de arriba hacia abajo sin hacer presión hacia la
encía. Lo recomendable es que entre cada superficie se cambie el hilo dental.
Cuando la cinta o seda llegue al borde de las encías cúrvala en forma de C contra uno de los
dientes y deslízala suavemente en el espacio entre la encía y el diente hasta que notes
resistencia.
Repetir este procedimiento con el resto de los dientes sin dejar ningún espacio por limpiar.
Para utilizar, más fácilmente la seda o cinta dental puedes emplear un aplicador de seda o
cinta dental.
También se puede utilizar el porta sedas en los niños por parte de la madre.
Agentes oxidantes.
Compuestos de amonio cuaternario.
Compuestos fenólicos.
Sanguinaria.
Triclosan.
Clorexidina.
Xilitol.
Clorhexidina
Es una bis-guanidina con propiedades catiónicas (+).
Su acción antimicrobiana radica en su afinidad por las cargas negativas de la pared celular
de las bacterias, alterando su permeabilidad, causando la muerte de la bacteria. En primera
instancia es bactericida y por su sustantividad (permanencia por largos periodos de tiempo
en boca) es bacteriostática (impide el crecimiento de las bacterias).
Tiene acción de amplio espectro, sobre gram (+) y (–) facultativos, aerobios y algunos
anaerobios.
El St. Mutans y el Actinomyces son muy sensibles a ella y menos sensible el lactobacilo.
Como esta cargada positivamente, tiene afinidad a las cargas negativas de los polisacáridos
extracelulares de la película adquirida y musina salival, tanto de la mucosa como de los
tejidos dentarios, donde gracias a su sustantividad se libera en forma gradual por periodos
superiores a 6 u 8 horas después de su aplicación.
Presentaciones:
Factor Dieta
Control del Medio Biológico
Los componentes de la dieta actúan sobre los dientes en dos etapas diferentes:
Flujo salival.
Capacidad buffer de la saliva (saliva de buena calidad con hartos iones fluor).
Actividad muscular de labios, mejillas y lengua (movilidad de estructuras).
Presencia de fluoruro en la cavidad bucal.
Estudios
Vipeholm, Suecia 1954:
Burt 2001:
Duggal 2001:
Se les debe enseñar a los pacientes una racionalización del consumo de hidratos de
carbono (habito que debería tener el niño desde pequeño) mediante:
Asesoramiento dietético
Deberá apuntar a:
Acidogenicos Hipoacidogenicos
Manzanas, rosquillas, plátanos Almendras, pepinos, jamón
Papas fritas, uvas, pan, arroz, tortas, Caramelos sin azúcar, queso gouda, chicles
pasteles, chocolates, naranjas sin azúcar, nueces.
Zanahorias cocidas, tomates, cereales, Queso mozarela, avellanas, pimentón verde,
tallarines brócoli
Galletas, maní, pera, yogurt Queso suizo, apio
Carbohidratos metabolizables
Preguntas
Sucralosa: Alternativa de la sacarosa (azúcar de caña). 600 veces más dulce que la
sacarosa. No altera la glicemia ni la hemoglobina glicosada (Sugafor).
Sorbitol: Se encuentra en frutas (manzanas, fresas). Es mitad dulce que la sacarosa,
en dosis altas produce Diarrea osmótica (dosis máx.150mg/Kg/día). Se usa como
endulzante en golosinas y pastas dentales y en productos de diabéticos. Se
recomienda usarlo con Xilitol.
Xilitol: Es el sustituto de azúcar efectivo en la prevención de caries dental. Está
presente en frutas (frutillas, grosellas, ciruelas) y verduras. Su dosis máx. es de
750mg/Kg/día. No es metabolizado por la Placa Bacteriana, por lo que si se reemplaza
por la sacarosa, produce un 50% de reducción de caries. No cariogénico. Compatible
con Sorbitol, aspartame y otros. Se incorporan en chicles, caramelos, pastillas
dentríficos y medicinas.
Aspartame: Nutrasweet , es un derivado sintético. Es 100 a 200 veces más dulce que
la sacarosa. Es estable a temperaturas medias, pero a altas Tº, se decompone
produciendo una cetona tóxica. Solo reduce caries por sustitución de la sacarosa.
Stevia.
Indicaciones
A niños pequeños:
160
Clínica Integral del Niño I 2014
Se deben considerar:
Historia
Tiempo de grabado
Debe ser CONTROLADO, ya que es sumatorio y se puede lograr patrones de grabado
indeseados (se podría pasar de un patrón tipo I o II a un tipo III fácilmente).
Tiempo de lavado
Tiempo de secado
Adhesivo
Ventajas:
Otorgan mayor fluidez al sellante (sobre todo en las zonas más profundas).
Mayor retención.
Mayor fuerza de unión.
Menor microfiltración.
Mayor resistencia al uso.
Sellante
El sellante es una resina a base de BISGMA el cual tiene un alto peso molecular y es muy
viscoso (no fluye tanto), para bajar la viscosidad se le agrega metil metacrilato.
Indicaciones:
Contraindicaciones:
Técnica
1. Diagnostico
Buena iluminación.
Limpieza de pieza dentaria.
Sonda de caries: Se debe usar con cuidado y pasarla suavemente para evitar romper
esmalte, por eso CADA VEZ SE USA MENOS (actualmente se utiliza la sonda OMS).
Se favorece más el examen visual.
3. Limpieza.
4. Acondicionamiento.
6. Patrón de grabado.
Se debe ver el esmalte de color blanco, tiza, opaco, esto asegura un buen
acondicionado.
NO debe contaminarse con saliva, ya que esto evitaría la adhesión del sellante.
7. Adhesivo.
Aplicar una capa fina en la superficie acondicionada, esperar que escurra 10-15
segundos, secar suavemente para evaporar excedente y polimerizar por 20 segundos
(también se puede aplicar la capa de adhesivo, luego el sellante y después
fotopolimerizar todo de una vez – depende de cada paciente por el tiempo clínico).
8. Aplicación del Sellante.
9. Polimerización.
Pérdida de material.
Adaptación marginal (si hay una continuidad entre el material y la pieza dentaria).
Exposición de burbujas (por el desgaste, se debe repasar y reaplicar).
Presencia de caries bajo los sellantes.
Reaplicación de sellante cuando sea necesario.
Contaminación con materia orgánica (saliva) posterior al grabado ácido, debido a una
MALA aislación. Constituye la principal causa de fracaso en sellantes.
Aplicación previa de flúor (lo ideal es no realizarlo).
Profilaxis con pastas con glicerina o flúor.
Grabado ácido insuficiente (no se generaron los poros necesarios para retener el
material).
Polimerización de material previo a la aplicación (típico en los de autocurado).
Un mal sellado implica un mayor riesgo de caries
Conclusiones
Tipos:
Indicaciones de PRR
Aislamiento efectivo.
Profilaxis.
Eliminación de caries con fresas finas (generalmente cuando se utilizan redondas se
elimina mas tejido).
Lavar, secar.
Colocar base si es tipo C.
Biselar borde cavo superficial, para aumentar la adhesión y asegurar que no quede
ionómero en los bordes (porque se podría filtrar). La base SOLO se coloca en lo
profundo de la cavidad.
Aplicar ácido 15-20 segundos. según pieza dentaria.
Lavado 15 segundos.
Secado 3-5 segundos.
Aplicación adhesivo en dos capas, se deja escurrir 10-15 segundos, se sopla para
uniformar la capa, luego se aplica segunda capa sólo en la cavidad y se fotopolimeriza
15-20 segundos.
Aplicar composite en cavidad y luego el sellante en fisuras no comprometidas.
Fotopolimerizar según indicaciones del fabricante.
Control de la oclusión.
Conclusiones
172
Clínica Integral del Niño I 2014
Objetivo General
Reforzar la evaluación buco-dentaria periódicamente en el Control de Salud del Programa
infantil, con el propósito de prevenir o interceptar la aparición de Patologías , sus efectos y
complicaciones y mantener a los niños sanos hasta los 6 años, edad de egreso de este
programa cuando ingresan al programa GES (garantías explicitas en salud).
En este tipo de programa se dan tres tipos de alta:
Alta de educación: Cuando se realizan charlas a los padres sobre educación en salud
bucal.
Alta preventiva: Cuando se realizan sellantes y barnices.
Alta integral: Cuando se realizan restauraciones o cualquier otra actividad dental que
se le haya realizado antes de ingresar al GES (garantías explicitas en salud).
Objetivos Específicos
Programación
Cobertura:
100% de niños que ingresan al Control del Niño Sano es realizado por un equipo
pediátrico compuesto por un médico, enfermera, odontólogo, nutricionista, etc.
100% de los niños de 2 y 4 años derivados al Odontólogo en ambiente Odontológico.
Registro:
Funcionamiento:
El paciente se deriva al control odontológico del niño sano desde su nacimiento hasta
los 5 años 11 meses (después pasa el GES - Garantías Explicitas en Salud).
Son derivados al Odontólogo los niños con riesgo o patología y los niños que les
corresponde el control a los 2 años (primer control dental) y 4 años (control de
seguimiento).
Recursos Humanos
Odontólogo.
Médico.
Enfermera.
Nutricionista.
Matrona.
Técnico paramédico de enfermería.
Asistente dental.
Recursos Físicos
Consideraciones:
Promover la salud bucal y educar a los padres en cada control (sobre todo si son
padres por primera vez).
Indicar uso de fluoruros según normas (dependiendo del sector del país).
Indicaciones 0 a 3 meses:
Promover la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y de libre demanda solo
hasta los 3 meses.
Si se ha adoptado el hábito de succión digital, intentar sustituirlo por un chupete (la
deformidad que se ejerce con la succión digital es mucho mayor que la ejercida por un
“tete”).
El chupete NO debe ser chupado por un adulto.
Detectar situaciones de riesgo (mencionadas anteriormente).
En situaciones de riesgo, reforzar las indicaciones correspondientes a cada uno de los
riesgos pesquisados.
4 a 6 meses:
El niño tiene el reflejo de succión; todo lo que toma se lo lleva a la boca. Aumenta la
salivación y le molestan las encías. Acercándose a los 6 meses aparecen los
primeros dientes temporales.
Al término de este periodo (primeros dientes temporales) el niño tiene madurez
funcional para recibir las primeras papillas con cuchara (frutas molidas).
Indicaciones 4 a 6 meses:
Promover la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses con horario cada 3 a 4
horas (papillas).
Indicar pacificadores de la erupción dentaria (gomas plásticas con múltiples formas
que se utilizan en frio provocando anestesia por hielo).
Si usa chupete retirarlo al dormirse (para que no duerma con la boca abierta).
No dar mamaderas nocturnas con azúcar o edulcolorantes.
Prevención de traumatismos dentoalveolares.
Detectar y registrar factores de riesgo (familiar o individual).
Introducir el cepillo dental a la boca, por el niño (antes de que cumpla 1 año),
aprovechando el reflejo de succión y enseñar a la madre la técnica de cepillado. Se
realiza con un cepillo especial de dedo por parte de la madre o con una gaza con agua
hervida para la limpieza de rodetes.
Indicar flúor sistémico según norma.
7 a 12 meses:
Aumentan las molestias de erupción dental, por lo que el niño se vuelve más irritable.
La sensorialidad de la boca aumenta progresivamente a medida que erupcionan los
dientes.
Se va eliminando el reflejo de succión (es por esta razón que se debe incorporar el
cepillo antes del año).
Observar la cronología de la erupción (como van apareciendo los dientes en boca ya
en un futuro esto va a tener repercusiones en la posición que van a tener las piezas
dentarias en boca), la estructura del esmalte (hipoplasias) y el frenillo labial superior.
Indicaciones 7 a 12 meses:
Indicaciones post administración de jarabes e inhaladores. Después del uso del jarabe
o el inhalador se le debe indicar a la madre que le lave la boca al bebe.
Indicar cepillo adecuado, sin pasta dental y enseñar la técnica a la madre (Técnica de
Starkey).
Recordar a la madre registrar las fechas de erupción (si a la madre se le va a enseñar
la cronología de erupción de su bebe, previo a esto se le debe enseñar la
identificación de los dientes para que realice un correcto registro).
Prevención de accidentes.
Derivar al Odontólogo según riesgo (caries y malos hábitos).
12 a 24 meses:
Indicaciones 12 a 24 meses:
Al 1 ½ años de edad, el niño NO debe mamar, NI tomar mamadera nocturna. Con esto
se evita en un gran porcentaje las caries de temprana infancia.
No dar golosinas entre las comidas, especialmente las adherentes.
Reforzar la comida molida con tenedor.
Realizar una higiene dental adecuada, en especial en los molares.
Prevención de accidentes.
Registrar fechas de erupción.
Detectar factor de riesgo y derivar.
Riesgo de Caries
2 a 3 años:
Entre los 2 años 6 meses y los 3 años se completa la dentición temporal con la
erupción de los 2° molares.
El niño puede masticar de forma normal.
Se han implementado progresivamente las funciones de masticación bilateral, la
lengua toma una posición retrodentaria, participando en la primera fase de la
deglución adulta (la lengua no debe quedar interpuesta entre las piezas superiores e
inferiores).
El lenguaje llega a ser fluido.
Indicaciones 2 a 3 años:
4 a 5 años:
Indicaciones 4 a 5 años:
Reforzar el hábito de higiene dental 3 veces al día, con cepillo suave, pasta dental de
niños y en poca cantidad (deben tener menos de 450 ppm de flúor).
Controlar el consumo de alimentos y bebidas cariogénicas.
Detectar la erupción del molar de 6 años (definitivo) y sellar lo antes posible.
Detectar movilidad dentaria fisiológica de incisivos inferiores.
Detectar disfunciones de respiración, deglución (si interpone la lengua entre los
dientes) y lenguaje (derivar a un fonoaudiólogo).
Detectar alteraciones del desarrollo dentomaxilar y realizar el estudio y posible
tratamiento ortodóncico.
Tomar radiografías bitewing para descartar caries proximales.
Control odontológico a partir de los 4 años y luego cada 6 meses para sellantes y
barniz de flúor.
Lesiones traumáticas en el parto: Cuando los bebes quedan atrapadas en el canal del
parto se les tracciona la cabeza con fórceps lo cual puede generar alguna lesión
craneofacial.
Alteración neurológica central: La mayoría de los niños con retraso mental tienen
paladares ojivales, babean mucho, etc, debido a que no tienen un control neurológico
sobre la musculatura y el esqueleto.
Disfunción motora oral en el recién nacido: Se pueden provocar parálisis.
Falta de amamantamiento adecuado: No hay una estimulación de toda la musculatura
sobre el desarrollo craneofacial.
Persistencia de hábito de succión disfuncional.
Alteración de la cronología eruptiva.
Disfunción deglutoria: Mantención de la lengua entre medio de los dientes cuando van
a tragar.
Disfunción linguo-labial de reposo y cierre.
Enfermedades respiratorias frecuentes: Al mantener la boca abierta se comprimen los
paladares.
Alergias respiratorias.
Respiración bucal.
Predisposición hereditaria (por ejemplo lo que ocurre con el prognatismo, pacientes
clase II, falta de mentón, etc).
Respirador Bucal: Ciertas zonas se resecan debido a que no hay contacto con la
saliva y generalmente hay gingivitis en la zona anterosuperior. Hay una incompetencia
labial ya que no pueden cerrar la boca. Estos pacientes también tienen una
deformación de columna, anteposición de la cabeza y escapulas aladas. Lo importante
es pesquisar lo antes posible para evitar estas alteraciones.
Succión D igital: Genera patologías bien marcadas. Después de que estos pacientes
se sacan el dedo, luego interponen la lengua con lo que se persiste el hábito y la
deformación es mayor.
185
Clínica Integral del Niño I 2014
Tipos de Aislamiento
Aislamiento Relativo.
Aislamiento Absoluto.
Aislamiento Relativo
Este aislamiento se basa en la colocación de elementos absorbentes dentro de la boca junto
con un eyector para eliminar el exceso de saliva y otros líquidos.
Material a utilizar:
Se utiliza en:
Otro elemento que es útil en aislamiento relativo como absoluto son las pantallas de
parótida (dry tips).
Retrae totalmente las mejillas.
Se debe ubicar en la cara interna de la mejilla obstruyendo la salida del conducto de la
parótida.
Se pueden colocar en complemento con el aislamiento absoluto y relativo.
Presentaciones: Adultos y niños.
Este sistema completamente nuevo permite que el trabajo sea más cómodo y seguro.
Cómodo para realizar obturaciones oclusales.
Aislamiento Absoluto
Ventajas:
Desventajas o riesgos:
Materiales a utilizar:
Pasos:
1. Selección del clamp.
2. Perforación de la goma dique.
3. Colocación de la goma dique.
Pasos:
Selección del clamp adecuado y lazarlo con hilo dental para que el paciente no lo
trague.
Tomar por el portaclamp y colocarlo en el diente elegido.
Verificar que no lesione tejido gingival.
Verificar estabilidad.
Retirar el clamp.
Errores frecuentes:
Ubicar la goma dique sobre la boca del paciente, centrada, y coincidiendo el borde
superior con la base de la naríz.
Pedir al paciente que abra la boca, y con su humedad se marcara la zona a aislar.
Tomar el perforador de goma dique y perforar el lugar indicado.
3) Colocación de la goma dique
Goma dique que viene con un arco y con las perforaciones preestablecidas.
Cubre la lengua.
Recomendaciones
192
Clínica Integral del Niño I 2014
Indicación Técnica
ART 2
Hachuela (53/54)
Instrumento utilizado para abrir una cavidad, o para romper esmalte delgado sin
soporte dentinario. Para conseguir el acceso a la cavidad con la cuchareta más
pequeña, el ancho del filo debe ser de 1 mm como mínimo.
Se rompe el esmalte sin soporte para realizar un buen acceso a la remoción de caries.
El polvo comprende un vidrio fluorado que esta constituido de varios minerales, siendo
los más importantes: Oxido de Sílice y Oxido de Aluminio.
El liquido es generalmente un acido orgánico, soluble en agua, como el ácido
poliacrílico. Algunos ionómeros de vidrio proveen el componente ácido agregado al
polvo en forma liofilizada. En este caso, el líquido comprende agua deionizada
Indicaciones de uso del Ionómero de Vidrio
Solubilidad.
Desgaste marcado.
Buenas propiedades biológicas pero deficientes propiedades mecánicas.
Propiedades
Químicas.
Biocompatibilidad con la pulpa dental.
Liberación de flúor.
Adhesión química con esmalte y dentina.
Caries proximales (dos superficies) debido a que no hay una buena adhesión y no
dura el tiempo suficiente. Si es una caries oclusal (una superficie) va a tener
efectividad en la aplicación.
Preparaciones Cavitarias
El área operatoria debe estar lo mas seca posible mediante el uso de tórulas de
algodón. Se debe limpiar y remover la placa bacteriana con tórulas de algodón
húmedos y luego se seca para tener una buena visibilidad del proceso carioso.
Si la cavidad del esmalte es pequeña, ensanchar con hachuelas desprendiendo las
pequeñas partículas de esmalte.
Se limpia con tórulas de algodón húmedas los restos de la pieza dentaria.
La abertura debe queda lo suficientemente amplia para que penetren las cucharetas y
se pueda remover la dentina reblandecida en su totalidad. Se debe tener el cuidado de
remover el tejido carioso en la unión esmalte-dentina ya que no se debe dejar caries
bajo esta unión debido a la probabilidad de expansión.
La cuchareta se utiliza con movimientos circulares – horizontales alrededor de esta
unión (hacia arriba).
Si la cavidad es demasiado profunda se puede generar una comunicación pulpar por
lo que se deben utilizar cucharetas de tamaño mas grande para no terminar
perforando.
Es preferible dejar un poco de caries en la base porque no va a haber acceso para
realizar una pulpotomía.
En el límite de la dentina y el esmalte no deben quedar restos de caries.
Se limpia la cavidad con motas de algodón húmedo seguida con una mota seca.
Acondicionamiento con el acido poliacrilico del vidrio ionomero.
Se coloca el vidrio ionomero.
Se indica al paciente ocluir.
Algunas veces se coloca un poco de vaselina para sellar la interfaz del ionomero.
Se realiza una presión digital con el guante y vaselina para poder entregar un buen
sellado. Se deben esperar 30 segundos.
198
Clínica Integral del Niño I 2014
Anterior: Composite (clase III o IV) / corona de celuloide (destrucción muy grande) /
V.I.
Posterior (considerar fuerzas oclusales): Composite / amalgama / corona metálica.
Pieza joven recién erupcionada (se tratara de prolongar el tiempo de vida y la cantidad
de tejido de la pieza dentaria): Composite / amalgama / corona metálica / corona de
celuloide (todas restauraciones definitivas).
Pieza vieja próxima al recambio (se requiere mantenerla un tiempo más debido a que
la pieza dentaria va a exfoliar luego): V.I. (restauración provisoria).
Dientes posteriores: Gran fuerza masticatoria por tanto materiales con buena
resistencia mecánica – Corona metálica / amalgama.
Dientes anteriores: Mínima fuerza masticatoria por tanto materiales con buena estética
– Composite / V.I. (dependiendo de la edad del recambio).
5) Riesgo cariogénico:
6) Compromiso familiar:
Bajo costo: Amalgama / V.I. (la amalgama puede llegar a durar hasta 15 años).
Alto costo: Composite / coronas de celuloide / coronas metálicas.
Surcos y fisuras en cara oclusal: PRR (no es una restauración) / sellante / composite
flow.
Caras proximales y libres (V/P/L): Aplicación de barniz de flúor mediante el uso de
los separadores de ortodoncia para poder acceder libremente a esta zona o realizar la
aplicación con seda dental.
Composite.
Amalgama.
Composite.
Caries dentinaria profunda (se debe evaluar la distancia entre la caries y el cuerno pulpar):
Caries Radiográficas
Cara oclusal extensamente cariada con cúspides debilitadas (NO SE PUEDE COLOCAR
AMALGAMA DEBIDO AL DEBILITAMIENTO DE CUSPIDES):
Composite.
Corona metálica.
Amalgama.
Composite.
Amalgama.
Cara oclusal + cara proximal + cara libre extensamente cariada (compromiso total de la
corona):
Corona metálica.
Directos:
Un Vidrio Ionómero se debe PROTEGER con vaselina en técnicas atraumáticas (ART) o con
el adhesivo del composite (polimerizar por 20 segundos) en operatoria.
Amalgama
Generalidades:
Temporales:
Posee dos fosas y un proceso adamantino en la parte media, por lo tanto cuando se
realiza una cavidad oclusal, si hay caries en ambas fosas, se debe hacer la
planimetría abarcando las zonas laterales sin debilitar los procesos marginales.
Si el proceso adamantino en la zona media esta sano, se pueden realizar dos
cavidades independientes clase II siempre estableciendo la Cola de Milano que
evita que el material se desprenda hacia los lados (la Cola de Milano se realiza en
zonas con mayor cantidad de tejidos).
Posee una fosa central, dos fosas (mesial y distal) y un proceso adamantino.
Las cavidades clase II se pueden hacer en forma independiente o se pueden unir
cuando hay menos de 1 mm entre las cavidades. La Cola de Milano de la cavidad
mesial se realiza hacia vestibular (hacia donde se tenga más tejido remanente) y
hacia palatino en la cavidad distal (hacia el surco que va hacia atrás).
Cola de Milano
Nomenclatura Planimetría Amalgama - Dentición temporal:
Cola de Milano.
Procedimiento:
1) Profilaxis dental.
6) Eliminación de caries:
Debe quedar fuera de las zonas de mayor impacto cuspídeo (marcar con papel
articular previamente).
Contorneando las cúspides, NO destruirlas.
Sin debilitar cúspides.
Sin bisel: 90º entre la pared y margen cavo superficial (riesgo de fractura marginal)
para seguir la dirección de los prismas de esmalte.
Ancho V-P/L:
Forma interna:
Consta de:
Caja oclusal.
Caja proximal.
Caja Oclusal
Desde el reborde marginal oclusal (borde oclusal) más próximo a cara proximal
cariada se profundiza hacia cervical: Creación de caja proximal.
Movimiento de péndulo (V -P/L) y profundizando hacia cervical.
Pared axial: Desde el piso pulpar hasta el piso gingival. Siguiendo el contorno del
diente, convexo hacia proximal en sentido V-P/L para no perforar. Profundidad
(altura) de la pared axial: 0,5 a 1 mm en dentina para salir del punto de contacto.
Dispositivos que sustituyen una o más paredes para la reconstrucción correcta del
contorno.
Contornearla con bruñidor.
Alto ocluso-cervical (5 mm): Sobrepasar 0,5 mm del reborde marginal.
Siempre es necesario asociarla con cuña transfixiante de V/P-L ubicada bajo el piso
gingival y sobre la papila.
Indispensable para:
2) Portamatriz:
3) Condensación:
Con porta-amalgama.
Condensadores dependiendo del tamaño de la cavidad.
Ligera presión.
Primero se condensa en proximal.
Luego una vez completo se condensa en la caja oclusal.
Condensación lateral y vertical para llegar a todos los ángulos.
Pequeños incrementos.
Sobre obturar la caja oclusal para bruñir y tallar.
4)
5) Tallado:
Objetivos:
El reborde marginal se reproduce con sonda curva, sacando el exceso desde los bordes
hacia el centro . A su vez se separa la amalgama de la banda matriz.
6) Remoción de la matriz:
Retirar la cuña.
Soltar banda del portamatriz.
Tracción hacia vestibular y ligeramente hacia arriba: Precaución con desmoronar el
reborde marginal reconstruido.
Secar: Revisar márgenes con sonda.
8) Controlar la oclusión:
13) Fracasos:
Mal diagnóstico.
Preparación cavitaria deficiente.
Mala manipulación del material.
Se deben dar Indicaciones posteriores al paciente.
Istmo de unión coincidente con pared axial Mala manipulación del material
222
Clínica Integral del Niño I 2014
Anteriores:
Posteriores:
Antiguamente se realizaba este diseño cuando el proceso de adhesión de los materiales era
deficiente.
Instrumental:
Consideraciones Generales:
Objetivos:
Indicaciones Contraindicaciones
Caries extensas: Mas de dos caras con Edad dentaria avanzada.
ángulos incisales y proximales
comprometidos: I-M-D, I-V-M/D, I-V-M-D.
Piezas temporales jóvenes (NO próximas Oclusión desfavorable clase II y III,
al recambio). bruxismo.
Remanente coronario suficiente para Tendencia a los traumatismos
grabar. (hiperquinéticos).
Salud gingival. Inflamación gingival.
Sin osteítis apical. Falta de compromiso de los padres.
Pacientes cooperadores. Reabsorción radicular avanzada.
Padres interesados y cooperadores.
Estética y autoestima del paciente.
Devolver la función: Fonación y deglución.
Fracturas extensas y complejas
(traumatismo dentoalveolar).
Ventajas Desventajas
Lograr una buena estética. Requiere colaboración (padres-hijos).
Mejorar autoestima del paciente. Durabilidad relativa.
Evita malos hábitos (interposición lingual). Técnica sensible.
Buena retención por grabado acido. Indicación limitada a edad dentaria.
Resistencia al desgaste. Se origina una inflamación gingival
subclínica.
Evita perdida prematura de piezas Problemas de polimerización al interior del
temporales. material.
Procedimiento Clínico:
Requisitos:
Limitaciones:
Indicaciones:
Procedimiento Clínico:
Radiografía periapical previa actual para ver el largo del diente y el proceso de
reabsorción.
Verificar oclusión del paciente.
Profilaxis.
Prueba de color del composite en vestibular de pieza homologa adyacente limpia.
Anestesia.
Aislamiento efectivo.
Desobturación conducto radicular con fresas pequeñas y/o escariadores (5 mm).
Prueba del perno previamente confeccionado dentro del conducto radicular (alambre
de acero inoxidable 0.9-1 mm).
Cementación del perno con Vidrio Ionómero de Cementación (“Meron – Voco”).
Realizar un pequeño muñón de composite sobre el perno metálico.
Ventajas Desventajas
Relativamente económica. Antiestética.
Tiempo de trabajo pequeño. Indicaciones limitadas a la edad del
paciente. En dientes próximos al recambio
lo ideal es dejar con Vidrio Ionómero y
luego controlar.
Duración superior a cualquier restauración. Reacciones alérgicas al níquel (poco
frecuentes).
Capacidad de restaurar gran cantidad de
tejido perdido.
Puede restaurar forma y función a molares
en dentición temporal, mixta o permanente.
Indicaciones Contraindicaciones
Gran destrucción coronaria por caries y/o Edad dentaria avanzada (diente próximo al
traumatismos. recambio).
Piezas con trastornos del desarrollo Alergia al níquel.
generalmente en permanentes (ejemplo:
hipoplasias).
Restaurar piezas temporales en niños con Piezas dentarias con problemas
alto riesgo cariogénico. endodónticos sin resolver.
Restaurar piezas con tratamientos Inflamación gingival.
endodónticos (gran debilitamiento
cuspídeo).
Restablecer dimensión vertical. Piezas con indicación de extracción (lesión
de furca, reabsorciones internas y/o
externas).
Restaurar piezas permanentes. Apoyo de mantenedores de espacio.
Materiales e Insumos:
Contorneador.
Extractor de banda.
Atacador.
Tijera de oro.
Coronas Metálicas:
Las coronas “Ion Crown 3M” tienen una medida del 1 al 7 y en los molares existe coronas
derecha e izquierda.
Esta simbología en el caso de los molares viene en la cara vestibular de la corona junto con
la letra correspondiente según el diente (Sistema Zsigmondy), y el cuadrante al que
pertenece.
En cuanto a las coronas para dientes anteriores solamente se maneja el tamaño de la corona
ya que es única, no hay derecha e izquierda. El número se indica en la cara palatina.
Ejemplo: 7.5
Para las coronas de acero de dientes permanentes (1° molar permanente) se manejan las
mismas medidas. En este caso se utilizan solo temporalmente hasta que se desarrolle
completamente el diente y se establezca bien la oclusión.
Procedimiento Clínico:
Desgaste Proximal: Previa protección del diente vecino con banda de acero. Fresa
de diamante aguja en punta para continuar el muñón con la raíz. Se debe EVITAR la
formación de escalones ya que la corona quedara retenida a este nivel y no se podrá
bajar la corona. Eliminación del punto de contacto con piezas vecinas, línea gingival
interproximal visible.
EVITAR ESCALONES
Recorte: Desgastar en cervical con fresa transmetal, piedra montada o recortar con
tijera siguiendo la forma predeterminada de la corona metálica.
Contorno: Contornear con alicates ambas caras proximales – rectas. Caras
vestibular y palatino/lingual – convexas. Contorno cervical – convexo.
Margen cervical: En filo de cuchillo y pulidos con discos Soflex, gomas o piedra
montada para evitar irritaciones en la encía.
Principio básico sobre la forma de los márgenes de la corona de acero para mejorar la
adaptación sobre el tejido gingival. Se refiere que la encía marginal debe tener cierta forma
según la pieza.
1° molares primarios: Forma de "S" itálica estirada (la parte más baja es en mesial).
2° molares primarios: Forma de Sonrisa.
Encía marginal proximal: En forma de silla de montar o fruncido (alto en el sector
medio y bajo hacia V – P/L).
5. Verificar la oclusión:
Con papel de articular y pinza articular de Miller se realizara con el paciente sentado y
dientes secos. Se utilizara el color rojo sin la corona metálica en boca y el color azul
con la corona metálica en boca. Ambos colores deben coincidir en todos los puntos de
contacto.
9. Eliminar los excesos con sonda curva y seda dental en proximal inmediatamente.
10. Control de oclusión.
11. Controles posteriores.
Modificaciones:
Indicar al paciente y a los padres que sentirá la presencia de la corona los primeros
días.
Indicar al paciente y a los padres que la corona se exfoliara junto con la pieza
temporal.
243
Clínica Integral del Niño I 2014
Características:
Esmalte.
Dentina.
Predentina.
Pulpa con su empalizada
de odontoblastos.
Elementos Pulpares
a) Capa Externa:
Empalizada de odontoblastos.
Células dendríticas inmunocompetentes que ayudan a formar la barrera protectora
antitoxinas de este sector.
Prolongaciones de fibroblastos y vasos sanguíneos.
d) Pulpa Central:
Odontoblasto
Comunicación Odontoblástica
Intertubulares.
Interprolongaciones odontoblásticas entre estas.
Comunicaciones intercelulares.
Tipos de Dentina
Dentina Primaria:
1. Se produce desde la formación de la pieza dentaria hasta su contacto oclusal
2. Dentina que se produce en forma Fisiológica.
Dentina Secundaria:
1. Se va formando alrededor del borde pulpodentinario (es por esta razón que un diente
envejecido posee una cámara pulpar más pequeña).
2. Se forma posterior al contacto oclusal.
3. Aposición más lenta - Ocurre durante TODA la vida.
4. Túbulos irregulares con orientación fisiológica.
5. Se ubica predominantemente en el techo y en el piso de la cámara pulpar.
Dentina Terciaria:
1. Dentina reactiva o reparativa que responde a estímulos nocivos (desgaste, caries,
cepillado traumático, etc).
2. Si la injuria es leve el depósito será lento con patrón tubular regular aunque si la injuria
es más grave el patrón tubular es más irregulares con orientación dispersa (se
producen 3,5 micrones durante 24 horas con un máximo de 20 días – reacción inicial).
3. Producida por los odontoblastos que se ubican en la zona afectada en dirección hacia
la injuria.
Túbulos Dentinarios
Dentina Periférica:
Dentina Circumpulpar:
Proporción 1: 4
Red de comunicaciones:
Importancia:
Regulación de la irrigación:
Sensibilidad de la Dentina
Transmisión del estímulo térmico, mecánico o eléctrico (soplado con aire, desecación,
exploración de la dentina, calor, frio, sustancias químicas) originan un movimiento del
líquido intratubular, ayudado por el efecto de la capilaridad.
Existe un cambio de presión que genera un movimiento del fluido de los túbulos
dentinarios que arrastra el proceso odontoblástico y estimula los sensores de la pulpa.
Consecuencias:
“Cuando una pieza temporal tiene un 1/3 de su raíz reabsorbida se debe considerar
vieja, el estímulo ya no será sobre los blastos sino sobre los clastos”.
Escasa posibilidad de diagnosticar estados intermedios
Escaso margen de tiempo para acciones terapéuticas
Pocas expectativas de éxito si se emplean técnicas que exigen un potencial de
recuperación a una edad inadecuada.
Dolor
El estímulo recibido en un extremo del túbulo produce un movimiento de fluidos que arrastra
al proceso odontoblástico y estimula los sensores ubicados en la pulpa (teoría del dolor de
Brannstrom y Astrom).
Las piezas dentarias jóvenes temporales y permanentes son más celulares, por lo tanto más
vasculares y con mejor defensa lo que genera que a nivel dentinario se produzca una
disminución de la permeabilidad y una barrera contra el avance de las bacterias gracias a
la mineralización de la dentina peritubular e intertubular. A nivel pulpar el avance de las
bacterias es detenido por la formación de dentina reparativa.
Envejecimiento Pulpar
Seltzer – 1972:
Infecciosas (caries).
Iatrogénico (operador):
Traumático.
Idiopática (desconocido - reabsorción atípica).
Vitalidad pulpar.
Intensidad del estímulo.
Tiempo de permanencia del estímulo.
Edad del paciente: Dientes viejos tienen menos capacidad de respuesta porque tienen
más fibras. En dientes temporales prácticamente no se realizan recubrimientos
directos porque el diente temporal después de 4 años NO tiene una adecuada
capacidad de respuesta, por lo tanto lo ideal es realizar una pulpotomía.
Evaluar la edad de la pieza dentaria ya que una joven no responde igual que una adulta.
Causas Iatrogénicas
Se producen por:
Irritantes físicos.
Irritantes químicos.
Irritantes bacterianos.
1) Irritantes Físicos:
a) Calor Friccional.
Origen:
Preparación cavitaria.
Pulido.
Causas:
Considerar:
b) Desecamiento de la dentina.
Considerar:
Calor friccional.
Aplicación excesiva de aire.
Uso de deshidratantes (Alcohol, Éter, Cloroformo, ácidos hipertónicos y agentes
adhesivos).
Lo anterior produce un Desecamiento de la dentina y Aspiración de odontoblastos.
El debilitamiento del piso pulpar en la preparación produce una flexión ante las cargas y
luego dolor. Se debe colocar un elemento que aumente el grosor entre el fondo de la
cavidad y la pulpa (base cavitaria).
d) Presión de condensado.
e) Contracción de polimerización.
Produce:
2) Irritantes Químicos:
Objetivos:
Eliminar restos dentarios de las paredes cavitarias para lograr una correcta adaptación
del material de restauración, EVITANDO la filtración marginal.
Actuar sobre bacterias residuales en la dentina.
Concentración.
Tiempo. Mal manipulados Efectos pulpares adversos.
Forma de aplicación.
Indicado en dentina:
Contraindicados:
Alcohol (deshidratación).
EDTA e hipoclorito (desmineralización).
Ácido Cítrico.
Fenol.
Nitrato de Plata.
Paramonoclorofenol.
Indicado en esmalte:
Las restauraciones bien selladas impiden el ingreso de nutrientes para las bacterias
residuales, por lo tanto se favorecen los mecanismos defensivos pulpares (actividad
fagocítica de las células defensivas de la pulpa y la aposición dentinaria).
No existen trabajos in vivo que demuestren que el ácido aplicado sobre el piso
cavitario alcance la pulpa.
La apertura de los túbulos dentinarios, aumenta la permeabilidad de este tejido lo que
permite que componentes resinosos de los sistemas adhesivos pueden difundirse a
través de estos túbulos alcanzando el espacio pulpar causando serio daños tisulares
(en relación a los molares de 6 años).
“Grabado en Dentina”:
Relativos al diente:
1. Diagnóstico pulpar previo.
2. Permeabilidad dentinaria: Edad del paciente - Profundidad de la preparación -
Dentina terciaria.
Relativos al material y a la técnica:
1. Profundidad de grabado (5 µm): Tipo de ácido y concentración - Forma de aplicación
del ácido - Tiempo de aplicación del ácido.
2. Capacidad penetración sistema adhesivo: Evitar zona de dentina estructuralmente
débil bajo la capa híbrida.
3. Aislamiento del campo operatorio.
4. Sellado de la restauración.
Características ideales:
En general:
Cementos provisorios:
“IRM (intermediate restorative material) – Dentsply” / Óxido de Zinc Eugenol (0,5 mm)
Reacciones inflamatorias.
Manipulación de materiales:
Factores a considerar.
Fecha de vencimiento.
Estado de conservación.
Dosificación.
Técnica de preparación e inserción.
Técnica de polimerización.
3) Irritación Bacteriana:
En dentina:
Características:
1) Dentina infectada:
2) Dentina afectada:
Dentina recién cortada, con barro dentinario debe ser considerada una herida infectada, con
bacterias residuales que pueden reproducirse y posteriormente crear un problema clínico.
Protección Dentino-Pulpar
a) Selladores Dentinarios.
1) Barnices:
2) Sistemas adhesivos:
Forros Cavitarios:
c) Bases Cavitarias.
Bases:
Adhesión al diente.
Adhesión al composite.
Biocompatibilidad.
Liberación de fluoruros.
Baja solubilidad.
Baja contracción.
Buenas propiedades mecánicas.
Endurecimiento rápido.
Radiopacidad.
Fácil manipulación (utilizar espátula plástico, titanio).
Tipos:
Convencional (es el más indicado de los Vidrio Ionómero para utilizarlo en cercanía a
la pulpa en piezas temporales): “Ketac Molar – 3M ESPE”, “Ionobond – VOCO”.
Autopolimerizable.
Fotopolimerizable (no usar con eugenol).
Triple curado.
2) Bases alternativas.
Cemento Oxido Zinc y Eugenol (hoy en día no se utilizan con eugenol). Este cemento
se utiliza en pulpotomías para el relleno de la cámara pulpar.
Cementos modificados.
Características:
Factores a considerar:
Edad del paciente (menor con dentición remanente; Buena respuesta a noxas).
Factor Protección
Reducción filtración marginal. Sellador dentinario.
Aislamiento químico | eléctrico. Sellador, Forro, Base.
Aislamiento térmico. Base.
Bacteriostático | germicida. Forro Hidróxido de Calcio
Inducción reparación pulpar. Forro Hidróxido de Calcio, V.I.O (base
o forro, MTA.
Liberación fluoruros. Forro – Base V.I.O.
Suplemento mecánico. Base V.I.O.
Diagnóstico Dentinopulpar
Características Histológicas de la Dentición Temporal
Cuando una pieza temporal tiene un 1/3 de su raíz reabsorbida se debe considerar
envejecida, por lo tanto, el estímulo ya no se va a dar sobre los blastos (células
formadoras) sino sobre los clastos (células destructoras) generándose un proceso de
reabsorción más rápido (los procesos inflamatorios también provocan un proceso de
reabsorción rápido). En base a lo anterior se realizan pulpotomías y pulpectomías en
piezas dentarias que tienen más de 1/3 de la raíz reabsorbida porque se esta priorizando
la MANTENCIÓN de la pieza dentaria en boca sobre todo para mantener el espacio.
Consecuencias:
Anamnesis:
Distinguir entre:
Dolor Espontaneo / Protopático: Se asocia con dolor NOCTURNO ya que este tipo
de dolor aumenta por la posición horizontal en la que el niño duerme (condición pulpar
severa).
Dolor Provocado:
Dolor Espontaneo:
1. Dolor sordo.
2. Espontaneo.
3. Afecta la posición del cuerpo (dolor nocturno por aumento de la irrigación en la
cabeza).
4. No ubicable.
Diagnóstico Diferencial:
5) Examen Clínico:
Hiperemia Pulpar: Se da por la mayor afluencia de sangre por algún tejido, esto es
un llamado de atención para que la pulpa (tejido nervioso), sea tomada en cuenta, no
es exactamente una patología pulpar, se da por causas externas como un mal
cepillado alterando de esta manera el esmalte dentario, quedando al descubierto la
dentina que tiene terminaciones nerviosas que alterarán la pulpa que recibirá más
sangre para defenderse de la injuria.
Pulpitis Aguda.
Pulpitis Crónica:
1. Parcial.
2. Total.
3. Hiperplásica (la pulpa sale de la cámara pulpar hacia afuera).
Terapias Pulpares
Endodoncia en Piezas Temporales
Normal
Tratamiento
1) Pulpa Vital Reversible
Conservador
Inflamada
Tratamiento
Irreversible
Radical
Séptica:
Gangrena
Tratamiento
Radical
Pulpa no Vital
2)
Aséptica:
Necrosis
La Necrosis se puede infectar por exposición de la pieza dentaria o por vía endógena en
traumatismos en pacientes con defensas disminuidas - enfermedades.
Tratamiento Conservador:
Recubrimientos:
Pulpotomía:
Tratamiento Radical:
Pulpectomía:
Procedimientos Terapéuticos
a) Tratamientos Conservadores:
Objetivo: Conservar la pulpa dental, o parte de ella viva y en condiciones de ejercer sus
funciones.
b) Tratamientos Radicales:
Pulpectomía.
Objetivo: Conservar las piezas dentarias cuya pulpa, se encuentra afectada en forma
irreversible, o que ha perdido la capacidad de mantenerse con vitalidad y también por
indicación clínica (conservación de espacios).
En casos de:
Objetivo:
“El recubrimiento se realizara con un material apropiado, para inducir una respuesta de
autoprotección”.
Los detectores de caries para la total eliminación de tejidos cariados tiñe donde las
fibras colágenas han sido destruidas (colágeno irreversiblemente desnaturalizado)
utilizando propilenglicol con rojo acido al 1% de fucsina.
Los detectores de caries actúan solamente en dentina ya que tiñen fibras
colágenas destruidas en la superficie.
Modo de uso: Con una mota de algodón pequeña se lleva a la cavidad por 10
SEGUNDOS, se lava en forma efusiva, se seca y se observan zonas con tinción. Las
zonas teñidas deben ser eliminadas.
Contraindicación: Cavidades muy profundas.
Limpieza de la cavidad:
La dentina recién cortada debe ser considerada una herida infectada, con bacterias
residuales que pueden reproducirse y posteriormente crear un problema clínico.
Se debe lavar con Clorhexidina o con Hexetidina.
Indicaciones:
Condiciones:
Anestesiar.
Aislamiento.
Limpieza de la cavidad.
Indicaciones:
Contraindicaciones:
Examen clínico: Sin dolor espontaneo, sin exposición previa a caries del sector.
Radiográficamente:
3. Se puede originar una inflamación persistente que origina una reabsorción interna
ya que el Hidróxido de Calcio es irritante por su alcalinidad.
Agua destilada.
Suero.
Propilenglicol 400 (dura más tiempo).
Pasta “Calen” (material preparado).
2) MTA:
3) Colágeno.
Técnica:
1. Anestesiar.
2. Aislamiento absoluto.
7. Restauración definitiva.
Control de hemorragia:
Pulpotomía
Se basa en que el tejido pulpar radicular esta sano y es capaz de cicatrizar después
de la amputación quirúrgica de la pulpa cameral.
Procedimiento conservador.
Tipos:
1. PULPOTOMÍA VITAL:
2. PULPOTOMÍA NO VITAL:
Piezas temporales.
Formocresol Fija los muñones pulpares para lograr la momificación pulpar y así
la pieza dentaria pueda seguir su proceso normal (reabsorción dentaria y posterior
exfoliación).
Medicamentos:
Objetivo: Fijar la pulpa radicular o el muñón pulpar mediante un proceso de necrosis por
coagulación llevándola a una fijación progresiva.
Medicamento:
Formocresol.
Consideraciones generales:
Indicaciones:
Caries profunda.
Completar apexogénesis.
Mantenerse con vitalidad.
Exposición pulpar iatrogénica.
Como terapia intermedia.
En Chile cuando la pieza dentaria ha terminado su formación de ápice se le debe
realizar un tratamiento de endodoncia. En Brasil la pulpotomía vital se realiza con MTA
y luego se obtura en forma normal.
Caries profundas.
Caries extensas.
Exposición pulpar iatrogénica.
Funciones:
Materiales necesarios:
Material de anestesia.
Material de aislamiento.
Material de examen.
Pelotas pequeñas de algodón estériles de diferentes tamaños dispuestas en un vaso
dappen.
Cuchareta de caries.
Pulpotomía NO Vital: Formocresol, Óxido de Zinc y Eugenol, Vidrio Ionómero
Convencional.
Pulpotomía Vital: Hidróxido de Calcio o MTA.
Eliminar techo de la cámara pulpar con fresa endo-z, fresa redonda, etc. NO
PROFUNDIZAR.
Sin profundizar con la fresa (redonda o endo-z) ya que se puede perforar el piso de la
cámara. Al perforar el piso de la cámara la pieza dentaria DEBE SER EXTRAIDA.
Cámara expuesta.
También se puede remover el techo con la cuchareta una vez unidos los cuernos
pulpares.
Recubrimiento con Óxido de Zinc y Eugenol, SOLO en la zona intracameral (NO hacia
los costados).
Hidróxido de Calcio:
Fragua en humedad.
La parte superior de la capa de MTA que va en la cámara pulpar debe ir cubierta por
un algodón con agua destilada por 20 minutos para permitir un correcto fraguado
hacia abajo, transcurrido este tiempo se debe retirar el algodón.
Relleno con Vidrio Ionómero Convencional (“Ketac Molar – 3M ESPE”).
Obturación final: Corona metálica, composite, amalgama, etc.
2) Hidróxido de Calcio:
Formocresol:
Otros Medicamentos:
1) Glutaraldehído al 2%:
Agente hemostático.
No es fijador, no es momificador pulpar.
No permite evaluar la salud pulpar.
Faltan estudios a largo plazo para evaluar el uso.
Otros:
Hueso deshidratado.
Colágeno.
Proteína ósea morfogénica.
Hidroxiapatita y fosfato tricálcico.
Electrocoagulación.
Láser.
Pulpectomía
Tratamientos:
Objetivo:
Consideraciones:
Piezas anteriores:
Conducto único.
Ancho.
Sin separaciones entre la cámara y conducto radicular.
Piezas posteriores:
Molares Maxilares:
2 a 5 conductos.
Raíz M-V:
a) 1° M – 2 conductos – 75% de los casos.
b) 2° M – 2 conductos – 85% a 95% de los casos.
Molares Mandibulares:
Raíz D:
a) 1 y 2 conductos en un 50% de los casos.
Raíz M:
a) 1° M – 2 conductos 75% de los casos.
b) 2° M – 2 conductos 85% de los casos.
Las raíces de los molares mandibulares son divergentes hasta la mitad (2/3
iniciales), convergente el resto (1/3 apical).
Las raíces son más aplanadas.
Indicaciones:
Dolor espontaneo o protopático (aquel dolor con el cual el paciente no pudo dormir o
que aparece durante el día sin haber estimulo).
Dolor a la percusión y dolor que no desaparece al ceder el estímulo.
Hemorragia espesa, NO controlable post extirpación de la pulpa cameral.
Exposición pulpar bucal mayor a 24/48 horas (en relación a los traumatismos).
Presencia de fistulas y abscesos (a nivel del cuello de la pieza dentaria en el tejido
de la encía).
Radiográficamente se observa lesión de furca o de periapices.
Pulpa necrótica.
Requerimiento de ortodoncia interceptiva (ejemplo – desgaste de caninos).
En reabsorciones internas esta CONTRAINDICADO realizar pulpectomía.
Contraindicaciones:
Piezas no restaurables.
Piezas con perforación de piso pulpar (mecánica o caries).
Presencia de quistes.
Reabsorción interna extensa visible radiográficamente.
Calcificaciones pulpares (pulpolito).
Perdida de tejido óseo de soporte que representa perdida de tejido periodontal
(lesiones extensas periapicales y de furca).
Reabsorción de más de 2/3 de la raíz (ejemplo: 2° molar temporal). En la
literatura se considera hasta la mitad de la raíz.