Você está na página 1de 300

Compendio de

Clínica Integral del Niño I


Bases Teóricas

Alexander Silva Faúndez


2014
El presente Compendio de
Clínica Integral del Niño I fue
realizado en base a los apuntes
y grabaciones de audio
realizadas en clases. Algunas
clases fueron complementadas
con la literatura para su mejor
comprensión.
Índice
1) Examen Clínico Intraoral y Extraoral…………………………………………………………………………….......... 1

2) Análisis de Modelos de Estudio…………………………………………………………………………..................... 43

3) Características Biopsicosociales de Niños y Adolescentes…………………………………………...................... 60

4) Reacciones del Niño a la Experiencia Odontológica………………………………………………………………… 79

5) Diagnóstico y Plan de Tratamiento Integral en el Paciente Infantil…………………………………...................... 86

6) Odontología Preventiva con Enfoque de Riesgo…………………………………………………………………….. 108

7) Evaluación de Riesgo……………………………………………………………………………………......................120

8) Protección del Hospedero Susceptible…………………………………………………….......................................133

9) Eliminación o Disminución del Agente Infeccioso…………………………………………………………………….148

10) Tratamiento y Sellado de Fosas y Fisuras......................................................................................................... 160

11) Control Odontológico del Niño Sano……………………………………………………………………………………172

12) Aislamiento del Campo Operatorio…………………………………………………………………………………….185

13) Técnica de Restauración Atraumática (ART)…………………………………………………………………………192

14) Obturaciones para Dientes Temporales………………………………………………………..……………………..198

15) Preparaciones Especiales en Piezas Temporales……………………………………………..…………………….222

16) Protección y Terapia Pulpar……………………………………………………………………...…………………….243

17) Manejo de Urgencias………………………………………………………………………………...………………….305

18) Periodonto de la Dentición Temporal………………………………………………………………………………….323

19) Anatomía de Piezas Temporales y Arcos Dentarios…………………………………………...……………………343

20) Desarrollo de la Dentición Humana…………………………………………………..………………………………. 373

21) Desarrollo y Establecimiento de la Oclusión….………………………………………………………………………412

22) Caries de Temprana Infancia……………………………..……………………………………………………………430

23) Mantenedores de Espacio……………………………………………….………………………….………………….440

24) Traumatismos Dentoalveolares……………………………………………………………………...….....................459

25) Relación Dental – Relación Esqueletal – Tipología Facial………………………………………………..……….. 495


Examen Clínico
Intraoral y Extraoral

1
Clínica Integral del Niño I 2014

Examen Clínico Intraoral y Extraoral


Examen Físico General

1. Evaluación IMC (se requiere de una revisión por parte de la enfermera)


Como el niño es un ser en crecimiento, los índices antropométricos permiten adecuar la
medición realizada en relación al sexo y edad, objetivar, comparar y hacer seguimiento. Se
utilizan en forma complementaria, para realizar un diagnóstico nutricional desde diferentes
puntos de vista.
La referencia OMS cuenta con curvas de 0 a 2 años y de 2 a 5 años y NCHS con curvas de 0
a 36 meses y de 2 a 20 años, junto a IMC para 2 a 20 años. En relación a su ubicación
dentro de la curva normal, los índices que se expresan en desviaciones estándar, expresada
como rangos o z-score (z= real – ideal / 1 ds), percentiles o porcentajes en relación al ideal
(promedio, Pc 50 o mediana).
1) Índice Peso / Edad: Se utiliza en los lactantes menores de un año y prioriza el diagnostico
nutricional por déficit, su uso es complementario a otros índices. Por ser más sensible al
déficit de peso es útil para detectar desnutrición, pero el sobre diagnostico en lactantes con
retraso de talla de causa genética, familiar o constitucional, que tiene un peso armónico a su
menor longitud.
2) Índice Talla / Edad: Indica estado nutricional a largo plazo. Es menos sensible; se afecta
en la desnutrición crónica.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 2


Clínica Integral del Niño I 2014

3) Índice Peso / Talla: Se utiliza para valorar la armonía o adecuación del peso en relación a
la talla. Se utiliza desde el mes hasta los 6 años, posteriormente se recomienda usar el IMC.

4) Índice de Masa Corporal (IMC o Índice de Quetelet): Diagnostico de sobrepeso y


obesidad en púberes y adolescentes, por ser un mejor indicador de adiposidad y por lograr
mayor consistencia con los valores posteriores en la edad adulta.

Formula:

5) Deambulación: Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en


forma activa, con control de los movimientos, en los que se nota coordinación y armonía. La
persona se desplaza de acuerdo a su voluntad, siguiendo las trayectorias que decida. Es
normal que presente algún grado de braceo, que no se desvíe en forma involuntaria del
trayecto que desea seguir, que el punto de gravedad del cuerpo esté centrado sobre su base
de sustentación o ligeramente adelante, que los pasos sean de un tamaño parecido, etc.
Esta forma de deambular se altera en distintas enfermedades.
Los trastornos de la marcha en general se deben a dolor, problemas articulares, debilidad
muscular, falta de control del movimiento, etc.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 3


Clínica Integral del Niño I 2014

2. Evaluación Postural

Para realizar el registro de la postura, al paciente se le da la siguiente instrucción: “Póngase


de pie, sobre ambos pies, mirando al frente, de manera natural, relajado (a), como lo hace
siempre, sin ponerse tieso”. El profesional que evalúa debe corregir la postura que adopta el
paciente.

 Paciente (en lo posible) con ropa ajustada que permita evidenciar alguna alteración en
su postura. Por ejemplo escoliosis, anteposición de cabeza y cuello, etc.
 Pacientes con pelo largo deben estar con pelo tomado para mostrar pabellón oreja.
 Evitar chaquetas, pañuelos, aros grandes, gafas, gorros, etc. Cualquier elemento
externo que impida un buen registro y posterior estudio.
Se deben utilizar fotografías de cuerpo completo con postura de frente, espalda, perfil
derecho e izquierdo:

Alexander Silva Faúndez | Odontología 4


Clínica Integral del Niño I 2014

2.1. Vista Frontal (especificar en casos de alteración):


Cabeza:

 En línea media.
 Inclinada a la derecha.
 Inclinada a la izquierda.
 Rotada a la derecha.
 Rotada a la izquierda.
Hombros:

 A la misma altura.
 Derecho más alto.
 Izquierdo más alto.
Triangulo de la talla:
Espacio que se forma entre la cara interna del brazo y contorno del cuerpo.

 Iguales.
 Diferentes.
Extremidades Inferiores:

 Pies se ubican con una separación no mayor al ancho de las caderas.


 Pies se ubican más separados que el ancho de las caderas.
 Pies mantienen una angulación anterior no mayor de 30º entre ellos.
 Pies mantienen una angulación anterior mayor de 30º entre ellos.
 Pies están paralelos entre si.
 Pies mantienen una angulación posterior (talones más separados que puntas).
 Piernas rectas y paralelas.
 Rodillas más separadas que pies (genu varo).
 Rodillas más juntas que pies (genu valgo).
 Rodillas mirando al frente.
 Rodillas mirando hacia adentro.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 5


Clínica Integral del Niño I 2014

2.2. Vista Lateral (especificar en casos de alteración):


Cabeza:

 Alineada con los hombros (línea vertical entre Tragus y Acromion).


 Anteriorizada (tragus más adelante que Acromion).
 Plano de Frankfort paralelo al piso (línea horizontal entre tragus e infraorbitario).
 Plano de Frankfort con angulación anterior (extensión de cabeza).
Hombros:

 Alineados con línea vertical (línea vertical que parte desde el centro de la pelvis y pasa
por el acromion).
 Adelantados (acromion por delante de la línea).
Pelvis y Región Lumbar:

 Pelvis en la línea media.


 Lordosis lumbar moderada.
 Pelvis en anteversion.
 Lordosis lumbar aumentada.
 Pelvis en retroversión.
 Lordosis lumbar disminuida.

Rodillas:

 En extensión de 180º.
 En flexion (genuflexum).
 En extensión mayor a 180º (genucurvatum).

Alexander Silva Faúndez | Odontología 6


Clínica Integral del Niño I 2014

Ejemplo:

Alexander Silva Faúndez | Odontología 7


Clínica Integral del Niño I 2014

Examen Clínico Extraoral

1. Piel, ojos y fanereos:


Diversas alteraciones en piel en cuanto a coloración, resequedad, descamaciones, ampollas
o lesiones pigmentadas, sugieren problemas sistémicos metabólicos o genéticos. La
inspección de la piel también es importante para detectar inflamaciones, escaras, erupciones
y ulceraciones, una vez que los procesos patológicos se exteriorizan. La coloración de la piel
es de gran significado, palidez sugiere anemia, coloración cianótica se relaciona con
problemas cardíacos y/o respiratorios, rubor puede deberse a cuadros febriles, tonos
amarillentos pueden apuntar hiperbilirrubinemia o hepatitis, tonos verdosos se vinculan con
entidades vesicales, hepáticas y de conductos biliares.

2. Palpación de Ganglios linfáticos:

 Evaluar tamaño y consistencia.


 Alteraciones y patología: Aumento, dolor a la palpación, ausencia de puntos de
fluctuación, movilidad, infecciones, neoplasias.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 8


Clínica Integral del Niño I 2014

3. Cráneo: Índice Craneal

 Medir cráneo de paciente con regla flexible o huincha de medir.


 Indica el tipo de cráneo.
 Se mide a través puntos medianos y paramedianos craneométricos.
Puntos medianos craneométricos:

 Glabela (G): Prominencia ósea ubicada entre las crestas óseas superciliares.
 Opistocráneo (Op): Punto óseo más prominente y posterior del hueso occipital.
Op

Puntos paramedianos craneométricos:

 Euryon (Eu): Puntos más prominentes del cráneo, ubicados lateralmente a nivel de los
parietales.

Eu Eu

Alexander Silva Faúndez | Odontología 9


Clínica Integral del Niño I 2014

Compara proporcionalmente el diámetro transversal máximo del cráneo, con el diámetro


anteroposterior máximo.

Op

Eu Eu

G
Cráneo Mesocéfalo:

 Cuando el índice craneal nos da un valor entre 76% y 81%.


 Cráneo con una relación equilibrada entre largo y ancho.
Cráneo Dolicocéfalo:

 Cuando el índice craneal nos da un valor menor a 76%.


 Cráneo más largo que ancho.
Cráneo Braquicéfalo:

 Cuando el índice craneal nos da un valor mayor a 81%.


 Cráneo más ancho que largo.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 10


Clínica Integral del Niño I 2014

4. Tipo Facial: Índice Facial

 Utilizar fotografía rostro de frente para medición (NO es de utilidad la fotografía de


cuerpo completo cortada).
 Indica el tipo facial o de cara.
 Se mide a través de puntos medianos y paramedianos cefalométricos.
 Tener en cuenta la diferencia entre rostro y cara.

Puntos medianos y paramedianos cefalométricos:

 Trichion (Tr): Nacimiento del pelo a nivel de la línea media


 Ofrion (On): Intersección de la línea media con una tangente a los arcos superciliares.
Casi siempre un poco más elevado que la glabela.
 Subnasal (Sn): Punto ubicado en el vértice del ángulo que forma la base de la
nariz con el labio superior, a nivel del plano medio sagital.
 Pogonion piel (Pg’): Punto más prominente y anterior del mentón óseo proyectado
en tejido blando.
 Gnation piel (Gn’): Punto más anterior e inferior del mentón óseo proyectado en
tejido blando.
 Mentón piel (Me’): Punto más bajo del contorno del tejido blando que cubre la
sínfisis mandibular. Punto más inferior de la curvatura del mentón.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 11


Clínica Integral del Niño I 2014

Diferencias:

 Rostro: Área facial comprendida entre los puntos Trichion y Menton piel. El rostro
puede ser dividido en tercios.

 Cara: Área facial comprendida entre los puntos Ofrion y Menton piel. La cara puede
ser dividida en dos mitades. Corresponden con los dos tercios inferiores del rostro.

Índice Facial: Proporción matemática entre la altura facial frontal y el ancho facial. Nos
permite clasificar los tipos de caras.

 Altura facial anterior: Distancia entre Ofrion a Menton Piel.


 Ancho facial: ancho bicigomático, distancia entre los dos puntos más prominentes de
las apófisis cigomáticas.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 12


Clínica Integral del Niño I 2014

Mesoprosopo Leptoprosopo Euriprosopo


Cara equilibrada Cara angosta o alargada Cara ancha
Índice facial es de un valor Índice facial es de un valor Índice facial es de un valor
entre 97 y 104 % mayor que 104% menor que 97%

5. Examen Facial Frontal

5.1. Simetría

Se estudia en fotografías en proporción 1:1, debe constatarse que el plano de Frankfort


(línea imaginaria trazada desde el extremo inferior de la órbita hasta el borde superior del
conducto auditivo externo) y el bipupilar estén paralelos al piso. No debe existir rotación ni
inclinación de la cabeza. Se comienza dividiendo la cara en dos mitades, trazando la línea
media, que desde el centro de la glabela pasa equidistante a ambos cantos oculares
internos, perpendicular al plano bipupilar.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 13


Clínica Integral del Niño I 2014

5.2. Regla de los Quintos

Para profundizar en el estudio de la simetría se divide la cara en quintos, trazando líneas


paralelas a la línea media que pasen por los cantos internos y externos a la altura de los
parietales. Existe una regla llamada “regla de los quintos” que consiste en que el ancho total
de la cara equivale a 5 anchos oculares. El ancho nasal, que se mide de ala a ala, ocupa el
quinto central, por lo tanto es igual a la distancia ocular intercantal (distancia entre ambos
cantos oculares internos). El ancho bucal se mide de comisura a comisura y es igual a la
distancia entre ambos limbus mediales oculares (limite interno de la circunferencia del iris).

5.3. Rostro – Proporciones

Método tradicional - Divide la cara en tres tercios (rostro):

 Superior: Trichion – Glabela.


 Medio: Glabela – Subnasal.
 Inferior: Subnasal – Mentoniano.

Estos tercios deben ser prácticamente iguales. Tiene el inconveniente que la línea del cabello
es muy variable.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 14


Clínica Integral del Niño I 2014

Estudio de los dos tercios inferiores (cara):

 Nasion – Subnasal.
 Subnasal – Mentoniano.

Estas dos medidas no son iguales, si consideramos de Nasion a Mentoniano como el 100%;
la porción superior representa el 43% y la inferior al 57%. Al tercio inferior se le subdivide en
dos partes iguales:

 Subnasal – Stomion superior: Un tercio.


 Stomion inferior – Mentoniano: Dos tercios.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 15


Clínica Integral del Niño I 2014

5.4. Labio superior e inferior

En condiciones normales, los bordes incisales de los incisivos superiores, deben sobrepasar
2 mm la línea del labio superior en un individuo joven, en el niño la exposición dental es
levemente mayor y a medida que el individuo avanza en edad disminuye la exposición de los
incisivos superiores, para hacerse más evidente la exposición de los inferiores. De este modo
se puede valorar la longitud del labio superior.

La longitud del labio superior, representa una tercera parte de la altura inferior de la cara, en
tanto la longitud del labio inferior junto con el mentón, ocupa los dos tercios restantes cuando
existe armonía facial.

5.5. Cierre Labial

Analizar clínicamente de frente:

 Cierre labial normal.

 Cierre labial alterado o incompetencia labial: No logra contactar en reposo, borla del
mentón contraído al cerrar labios (asemeja “piel de naranja”).

Alexander Silva Faúndez | Odontología 16


Clínica Integral del Niño I 2014

En el análisis labial se consideran como labios morfológica y funcionalmente normales los


que cumplen los siguientes requisitos:

 Entrar ambos labios en contacto sin esfuerzo ni contracción de la musculatura perioral.


 El contorno labial, en posición de sellado oral, debe ser suave y armónico.

6. Examen Facial Lateral

El análisis clínico es primordial, pero algunos análisis se realizan con trazados en fotografías.
Por convención realizar trazados en fotografías de rostro perfil derecho.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 17


Clínica Integral del Niño I 2014

6.1. Plano estético de Ricketts o línea “E”

En la fotografía de rostro de perfil se traza una tangente al punto Pronasal (punto más
prominente de la nariz), y el punto Pogonion blando (po’), relacionando ambos labios con la
línea.

Ambos labios se sitúan a una distancia variable de la línea “E” que depende de la edad
del paciente.

 Al avanzar la edad ambos labios se van retrayendo.


 El labio superior se encuentra ligeramente por detrás del inferior cuando se
relacionan con la línea “E”.
 El labio inferior se encuentra a una distancia relativa según la edad.

Edad Distancia Línea “E” al labio


inferior
3 a 6 años +0,9 mm
7 a 10 años +0,7 mm
11 a 14 años 0 mm
15 a 18 años -1,9 mm
Adulto -4 mm

Medida positiva indica que está por “delante” de la línea”

Alexander Silva Faúndez | Odontología 18


Clínica Integral del Niño I 2014

6.2. Surco Mentolabial y Mentón

 Surco Mento Labial: Depresión de tejido blando en el límite del labio inferior y el
mentón. Se clasifica en normal, muy marcado y poco marcado.
 Mentón: se clasifica en normal, poco marcado y muy marcado. Influye en la armonía
del perfil.

6.3. Perfil

Recto Cóncavo Convexo

Alexander Silva Faúndez | Odontología 19


Clínica Integral del Niño I 2014

6.4. Análisis del perfil según Legan

Ángulo de Legan: Formado entre plano G´- Sn y plano Sn – Pg´

 Normal: 12° ± 4°

Tipos de perfil:

 Recto: 8° a 16°
 Cóncavo: ˂ 8°
 Convexo: ˃ 16°

6.5. Rotación Mandibular

Medición netamente CLÍNICA.

También se denomina medición de Madsen y Paniagua.

Modificación: Se utilizan dos reglas, una ubicada bajo el borde mandibular y la otra que pase
por Subnasal (Sn) y Hélix (parte superior del pabellón de la oreja) Analizar convergencia /
divergencia anterior.

 Rotación anterior: Si existe una convergencia anterior de las reglas.


 Rotación media: Si existe paralelismo entre las reglas.
 Rotación posterior: Si existe divergencia anterior de las reglas.

Anterior Media Posterior

Alexander Silva Faúndez | Odontología 20


Clínica Integral del Niño I 2014

6.6. Posición Maxilar con Cráneo

Realizar trazados en fotografía rostro de perfil - Medición netamente CLÍNICA.

Método de la escuadra (Madsen y Paniagua):

 Escuadra apoyada sobre el pómulo, de modo que coincida con el borde horizontal con
los puntos Tragion y Suborbitario (plano de Frankfurt) y el borde vertical con el punto
Subnasal. Luego, se proyecta imaginariamente este borde anterior en forma vertical
hacia arriba, observando su relación con el punto Glabela.
 Se recomienda colocar una regla que continúe este borde anterior para visualizar con
mayor exactitud la distancia existente entre Glabela y esta línea vertical.

Valores:

 Medio: Glabela 2 mm por detrás de la vertical.


 Anterior: Glabela a más de 2 mm detrás de la línea vertical.
 Posterior: Glabela a menos de 2 mm, o glabela por delante de la línea vertical.

Posterior Medio Anterior

Alexander Silva Faúndez | Odontología 21


Clínica Integral del Niño I 2014

6.7. Posición Mandibular con respecto al Maxilar

Escuadra apoyada sobre el pómulo de modo que coincida su borde horizontal con el punto
Tragion y su vértice con el punto Subnasal. Luego observamos la relación del surco
mentolabial con el borde anterior de la escuadra, debiendo coincidir el surco mentolabial con
el borde perpendicular de la escuadra en una situación de normalidad.

Valores:

 Recto: Surco mento labial coincide con borde anterior escuadra.


 Retroinclinado: Surco mento labial por detrás de borde anterior escuadra. Indica una
mandíbula retruída respecto de su maxilar.
 Anteinclinado: Surco mento labial por delante de borde anterior escuadra. Indica una
mandíbula protruída respecto a su maxilar.

Retroinclinado Recto Anteinclinado

Alexander Silva Faúndez | Odontología 22


Clínica Integral del Niño I 2014

6.8. Clase Esqueletal

Es la relación sagital máxilo-mandibular.

Asociar: Análisis facial del perfil, posición maxilar con cráneo y posición mandibular respecto
al maxilar.

 Clase I Esqueletal: Relación armónica o recta entre maxilar superior e inferior.


 Clase II Esqueletal: Relación distal del maxilar inferior con respecto al superior. Puede
ser por maxilar protruido, por mandíbula retruída o por combinación de ambos.
 Clase III Esqueletal: Relación mesial del maxilar inferior con respecto al superior.
Puede ser por maxilar superior retruído, por mandíbula protruída o por combinación de
ambas.

Examen Clínico Intraoral

1. Examen Tejidos Blandos

Alexander Silva Faúndez | Odontología 23


Clínica Integral del Niño I 2014

1.1. Examen de Lengua y Piso Bucal

 Se examina en reposo y en movimiento, se evaluan alteraciones a patrones normales


respecto a sus aspectos morfológicos, funcionales y patológicos. Puede ser tomada
con un trozo de gasa y movilizada para observar su superficie y bordes. Se observa
forma, tamaño, ulceraciones, crecimientos tumorales, pigmentación, papilas linguales,
condiciones higiénicas y tonalidad. Hay que diferenciar tipos de lengua como fisurada,
geográfica, saburral, bífida y micro o macroglosia.
 La región del piso bucal, base y porcion dorsal deben inspecionarse y palparse con
cuidado, visualizándose el frenillo lingual. Se palpa con los dedos índices, uno intra y
otro extraoralmente, desde atrás hacia la línea media. Esta maniobra además de
verificar la normalidad de las glándulas sublinguales, que no se palpan, permite
observar ubicación y funcionamiento de los conductos de Wharton. La coloración en
esta zona es rosada intensa, debido a la gran vascularización. La inserción del frenillo
debe examinarse, si es corto ocasionará problemas en deglución, habla y retracciones
gingivales.

1.2. Labios Porción Interna

 Observación y palpación digital bilateral, para evaluar morfología, textura, color,


estructura y humedad de los labios.
 Entre los posibles hallazgos están la estomatitis aftosa, úlceras traumáticas,
manifestaciones sistémicas de enfermedad infectocontagiosas, mucoceles, entre
otras. Debe examinarse la región correspondiente a surco alveolar e inserción de
frenillos.

1.3. Mucosa Yugal Porción Interna

 Palpación de manera bilateral y digital con dedo pulgar e índice. Debe ser rosada
blanquecina con aspecto liso y brillante. Algo superior al segundo molar temporal
superior se localiza el conducto parotídeo. Al realizar un suabe masaje en el ángulo
mandibular se estimula la secreción parotidea y se puede entonces observar la salida
salival del conducto de Stenon. Se observa en la mucosa yugal la llamada línea alba,
blanquecina hacia la línea de la oclusión. En el surso alveolar hay inserciones
musculares o bridas laterales.
 Las manchas de Koplic son patognomónicas de infección por sarampión y son visibles
en esta zona.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 24


Clínica Integral del Niño I 2014

1.4. Examen de paladar duro, paladar blando, amígdalas y porción visible de orofaringe

 Se examina mediante espejo bucal y palpación. Se evalúan color, textura,


consistencia y adherencias de la mucosa, rugosidades palatinas y lesiones. Con la
ayuda del espejo en forma invertida se baja la lengua para evaluar paladar blando y
amígdalas. Durante el examen de amígdalas se observa tamaño, forma y presencia
de inflamaciones e infecciones.

1.5. Examen de la región gingival

 Su coloración es rosada pálida, en individuos de piel oscura normal la presencia de


áreas pigmentadas. En niños, por su poca queratinización, no existe el punteado
característico de la encía del adulto. Los cuadros de periodontitis no son comunes en
niños y por lo general, se vinculan con problemas sistémicos.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 25


Clínica Integral del Niño I 2014

2. Examen Dental

2.1. Tipo de Dentición

Alexander Silva Faúndez | Odontología 26


Clínica Integral del Niño I 2014

2.1. Dentición Primaria

 Arco tipo I: Arco que posee diastemas entre los dientes anteriores y es más favorable
para un buen posicionamiento de los permanentes anteriores en el momento de su
erupción.
 Arco tipo II: Arco que no posee diastemas entre los dientes anteriores. Puede
presentar mayor tendencia para el apiñamiento en la región anterior.
 Arco mixto: Presencia de arcos con diastemas en el maxilar (tipo I) y sin diastemas en
la mandíbula (tipo II) o viceversa.

2.3. Trastornos del Desarrollo Dentario

 Anomalías numéricas y morfológicas ya sean de forma (dientes conoideos, cúspides


accesorias, dens in dente, fusiones o geminaciones.
 Anomalías de tamaño (macro o microdoncia), posición (versiones), color.
 Se chequean las posibles alteraciones cronológicas en la secuencia de erupción
dental y se evalúan sus posibles causas.

2.4. Trastornos de la Erupción

 Erupción ectópica con reabsorción de las raíces de los dientes primarios: Ataque
posterior y anterior a la zona de sostén de Korkhaus (espacio ocupado el canino
temporal, 1º molar temporal y 2º molar temporal).
 Alteración de la erupción dentaria por obstaculización de la reabsorción: Pieza
temporal con tratamiento de conductos que no se exfolia.
 Erupción ectópica y persistencia de los dientes temporales: Por ejemplo en el caso de
los incisivos centrales inferiores permanente se desvía total o parcialmente en su
trayectoria eruptiva con respecto a su precursor, incisivos centrales inferiores
temporales.
 Anquilosis en la dentición primaria: Se designa la fusión del cemento radicular y de la
dentina con el hueso alveolar. La erupción del germen permanente se retrasa, puede
tomar caminos evasivos produciéndose retención del diente.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 27


Clínica Integral del Niño I 2014

2.5. Arcadas Individuales

 Se registra la forma de la arcada, presencia o ausencia de espacios primates y si


existe alguna alteración de posición, falta o exceso de espacio, perdida de espacio
prematura, entre otras alteraciones, y las causas.
 Espacio Primate: Espacio que se localiza entre el canino y 1º molar primario en el
maxilar inferior y entre el incisivo lateral y canino en el maxilar superior.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 28


Clínica Integral del Niño I 2014

2.6. Arcadas en Oclusión

2.6.1. Análisis en sentido transversal anterior

Zona anterior:

Se busca determinar si existe centricidad mandibular. Se evaluara:

 Línea media maxilar.


 Línea media mandibular.
 Líneas medias.

Si las líneas medias dentarias son normales coincidirán con el plano medio. No ocurrirá lo
mismo si hubiera desviaciones de alguna de ellas o ambas.

En aquellos casos en que la mandíbula esta desviada transversal, las líneas medias no
coincidirán. Registrar la discrepancia en milímetros. Por otra parte hay que tener presente
que puede darse la situación que existan simultáneamente, desviaciones dentarias y
mandibulares.

Zona lateral:

Se evaluara:

 Lateral derecha.
 Lateral izquierda.

Las relaciones de oclusión derecha e izquierda pueden ser: Normales, vis a vis o cruzadas.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 29


Clínica Integral del Niño I 2014

2.6.2. Análisis en sentido sagital

Zona anterior:

El overjet (resalte) es la distancia que existe entre el borde incisal de uno de los incisivos
centrales superiores a la cara vestibular del correspondiente incisivo central. La relación
encontrada dependerá de la edad del niño.

Edad Valor normal


3 años 2 mm
5 años 1 a 0 mm
8 a 9 años 1 a 3 mm

El overjet (resalte) se puede encontrar disminuido, aumentado o invertido.

Zona posterior:

Se anotara la relación de oclusión existente de la zona lateral derecha e izquierda


correspondiente en:

 Dentición primaria: Relación entre 2º molares primarios: Plano post-lacteo recto,


escalón mesial, escalón distal.

Plano post-lacteo recto Escalón mesial Escalón distal

Alexander Silva Faúndez | Odontología 30


Clínica Integral del Niño I 2014

 Dentición permanente:
1. Relación entre caninos: La relación canina se da cuando la vertiente mesial del
canino superior articula o engrana con la vertiente distal del canino inferior. Esta
relación puede ser Neutro – mesio o distoclusion.

2. Relación entre 1º molares permanentes: La cúspide mesiovestibular del 1º molar


superior articula o engrana con el mesiovestibular del 1º molar inferior. Esta relación
puede ser: Neutro – mesio o distoclusion.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 31


Clínica Integral del Niño I 2014

2.6.3. Análisis en sentido vertical

El overbite (sobremordida) es la distancia vertical entre el borde incisal de los incisivos


superiores y el de los inferiores. El valor dependerá de la edad del paciente.

Edad Valor normal


3 años ≤ 3 mm
5 años 1 a 0 mm
8 a 9 años 1 a 3 mm

Se pueden encontrar medidas mayores o menores, lo que indicara un escalón aumentado o


disminuido, respectivamente.

Aumentado

Alexander Silva Faúndez | Odontología 32


Clínica Integral del Niño I 2014

3. Examen Funcional

3.1. Examen Funcional de la Respiración

 Nasal-bucal o mixta.
 Observar al paciente respirar en reposo, ver posición de lengua, alas nariz, tórax,
abdomen, etc.
 Se puede realizar prueba del flujo nasal.

Prueba del Flujo Nasal:

 Importante para reconocer necesidad de interconsulta al otorrinolaringólogo.


 Se solicita al paciente mantener la boca cerrada y se obtura una narina por vez. 7
inspiraciones por vez.
 Observar:
1. Ciclos respiratorios en parrilla costal que pueden ser regulares o irregulares.
2. Flujo de aire por narina evaluada, ver ala nasal y escuchar flujo.
3. Normal: No abre la boca, no acelera ciclo respiratorio y no hace una respiración
sonora forzada.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 33


Clínica Integral del Niño I 2014

Ejemplo:

Respiración bucal. Paciente no puede cerrar boca al realizar prueba. Ciclos respiratorios
irregulares al sellar ambas narinas por separado por problema funcional y obstructivo, ya que
se encuentra con rinitis alérgica, otitis. Interconsulta a Otorrinolaringólogo.

3.2. Examen Funcional de la Deglución

Evaluación de la deglución:

En el paciente bien sentado (nunca acostado) poner el dedo en el hueso hioides de manera
muy suave. Dar instrucción de tragar y de no cambiar la posición de su lengua después. (que
no abra la boca, ni se mueva después que uno le abra los labios). Al abrir los labios
suavemente se observa la posición en que quedó la lengua.

Puede realizarse al tragar saliva o líquido.

1. Deglución normal: Si se encuentra la lengua apoyada en el paladar. Después 4 años


edad.
2. Deglución Atípica o infantil: Si la lengua se encuentra lejos del paladar (entre los
dientes o en el piso de boca) o durante la deglución se observa actividad de la
musculatura perioral.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 34


Clínica Integral del Niño I 2014

Tipos:

A) Deglución espontánea salival: Interposición lingual en deglución.

B) Deglución de líquidos: Captura agua entre lengua y paladar y luego al deglutir la lengua se
interpone entre los dientes.

3.3. Examen Funcional de la Fonoarticulación

 Tipos: Normal / Interposición lingual / Incompetencia labial/Dislalias


 Observar la posición de la lengua del paciente mientras conversa, principalmente
observar los fonemas postdentales superiores /d/, /t/ y el fonema postdental inferior /s/.
 Si los fonemas /s/ /t/ y /d/ se observan interdentales estamos en presencia de una
dislalia con interposición lingual en fonoarticulación.
 Fonemas bilabiales /b/, /p/. Se puede determinar incompetencia labial.
 Esto determina interconsulta a fonoaudiólogo/ kinesiólogo.

1. Dislalia: Problema funcional.


2. Disartria: Problema neurológico.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 35


Clínica Integral del Niño I 2014

3.4. Examen de la ATM

Se debe evaluar el grado de movilidad de la mandibula, limitación de sus movimientos, ruidos


articulares y sintomatología dolorosa.

 El clínico se sitúa por detrás del paciente.


 Insinuar dedo índice por delante de la entrada a los conductos auditivos (palpación
bilateral).
 Hacer abrir y cerrar la boca.
 En apertura y cierre, observar movimiento de la mandíbula, debe mantenerse en la
línea media.
 Se deben registrar las desviaciones, dolor, crépito, chasquidos, saltos, dolor, etc. Si el
paciente tiene dolor puede tener alguna patología articular debido al bruxismo, uso
excesivo de chicles (en adolescentes), etc.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 36


Clínica Integral del Niño I 2014

3.5. Hábitos

 Succión no nutritiva: Registrar cualquier hábito de succión que no tenga fines


nutritivos, ya sea uso de chupete de entretención, succión de dedo, succión de labios,
entre otros. Los hábitos de succión no nutritiva están asociados con una alta
prevalencia de mal oclusiones en la dentición temporal, incluyendo condiciones como
Mordida Abierta Anterior, aumento en el overjet, compresión maxilar, y aumento del
ancho mandibular, lo que aumenta la posibilidad de desarrollar mordida cruzada
posterior.

 Bruxismo: Acto de apretar y rechinar los dientes, lo que puede realizarse durante el
día, cuando se hace de manera silenciosa e inconsciente o voluntaria, o en la noche,
cuando es involuntario, más fuerte y con sonido. Entre las causas que lo producen
están, además de los trastornos emocionales, algunas deficiencias nutricionales,
desajuste entre los dientes al cerrar la boca, malformaciones maxilofaciales y una
incorrecta postura al dormir.

 Onicofagia: Se define como una costumbre de comerse o roerse las uñas con los
dientes. Como habito, es muy frecuente en niños en edad escolar en igual proporción
en ambos sexos alcanzando su peak entre los 11 y 13 años de edad. Se ha
relacionado con la existencia de cierta inestabilidad psicomotora y suele ir
acompañada de algún grado de tensión, stress, soledad, imitación, ansiedad o
transferencia desde otro mal hábito como la succión digital. Casi siempre los
afectados muerden en el mismo sitio, por lo tanto, la onicofagia produce mal
oclusiones localizadas, altera la estética de los dientes por abrasión, erosión o
astillamiento y mal posición.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 37


Clínica Integral del Niño I 2014

Fundamentos | Elementos Diagnósticos

Ejemplo:

 Riesgo social: No presenta (estrato II – 7 puntos).

 Riesgo biológico general:


1. Examen frontal: Extremidades inferiores – rodillas levemente juntas.
2. Examen lateral: Cabeza adelantada.
3. Paciente padece Diabetes Mellitus.

 Riesgo biológico específico:


1. Anomalía dentomaxilar: Overbite – 3 mm (disminuido), overjet 0 mm (disminuido). En
MIC interferencia de la 7.3 y 8.3 lo que genera un retraso en el crecimiento del
maxilar.
2. Funcional: Succión no nutritiva – uso de chupete al quedarse dormida.
3. Periodontal: Índice O’leary inicial 25%, inflamación de la encía libre y papilar
generalizada.
4. Cariogénico: Dieta adhesiva de baja frecuencia con las comidas, ceo: 4, AAPD:
Moderado, valor potencial cariogénico: 22% (bajo).

Alexander Silva Faúndez | Odontología 38


Clínica Integral del Niño I 2014

Diagnóstico y Plan de Tratamiento

Alexander Silva Faúndez | Odontología 39


Clínica Integral del Niño I 2014

1. Diagnóstico Integral

El diagnostico de una enfermedad es un proceso complejo que se basa en el resultado del


análisis de la información registrada en la historia clínica, examen clínico y exámenes
complementarios.

El diagnostico que se utilizara corresponde a la enumeración de las patologías que presenta


el paciente, basado en la integración de los elementos o fundamentos diagnósticos, pero sin
repetir dichos en el diagnóstico.

Ejemplos:

 Alteración postural compatible con hiperlordosis lumbar.


 Alteración dentomaxilar con tendencia a clase III.
 Alteración oclusal compatible con mordida abierta anterior.
 Gingivitis asociada a placa bacteriana.
 Enfermedad de caries.

2. Objetivos del Tratamiento

 Resolver las urgencias.


 Adaptar al paciente.
 Adecuar el medio bucal (profilaxis).
 Rehabilitar la función y estética del sistema estomatognático.
 Mantener el nivel de salud logrado en el alta.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 40


Clínica Integral del Niño I 2014

3. Plan de Tratamiento

Fases del plan de tratamiento integral:

 Fase Sistémica o General:


1. Interconsultas: Solicitud de antecedentes que sirvan para completar el diagnostico o
enfocar el plan de tratamiento. Se envía un Rp por escrito con todos los antecedentes
solicitando información necesaria y se solicita que el informe sea devuelto por escrito
por parte del especialista (fonoaudiólogo, nutricionista, traumatólogo, ortodoncista,
etc).
2. Derivaciones: Acto de remitir a un paciente a otro profesional del área de la salud,
para ofrecerle una atención complementaria tanto para su diagnóstico, tratamiento y/o
rehabilitación. Reconocer las alteraciones que presenta el paciente y que no son de la
especialidad del odontólogo, se envía para el diagnóstico y tratamiento por el
especialista correspondiente (ortodoncia, odontopediatra, cirujano maxilofacial,
fonoaudiólogo, kinesiólogo, etc).

 Fase Etiológica o Inicial: Objetivo, controlar los factores etiológicos de la patología,


incluye técnicas preventivas de caries, control de hábitos nocivos y técnicas de
motivación y modificación de conductas indeseables (adecuación del medio – se baja
la cantidad de carga bacteriana al hacer los saneamientos básicos como los sellantes,
enseñanza de técnicas de cepillado).

 Fase Correctiva: Se realizan las terapias ortodoncicas, terapias oclusales tendientes


a corregir planos de oclusión o lograr la toma de registros oclusales. Las terapias
quirúrgicas en general: Exodoncias planificadas, corrección de alveolos –
alveoloplastías prepotéticas, terapias quirúrgicas periodontales (aumento de corona
clínica), cirugías máxilo-faciales, etc.

 Fase Rehabilitadora o de Trabajo: En general, el tratamiento en el paciente infantil


se realiza por cuadrantes, comenzando por lo más sencillo donde no se necesiten
extracciones para que la adaptación del niño al tratamiento sea lo mejor posible. Si
existen problemas urgentes, este criterio será modificado.

 Fase Mantención o de Conservación de la Salud: Se realiza con un programa de


revisiones periódicas individualizando para cada paciente. La s planificaciones de las
acciones que ha realizar en cada una de las citas se llevará a cabo en razón de los
nuevos hallazgos y la valoración de los resultados obtenidos en tratamientos
anteriores. Si se tiene un paciente de bajo riesgo cariogénico se tendrá que ver cada 6
meses y si es un paciente de alto riesgo cariogénico cada 3 meses.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 41


Clínica Integral del Niño I 2014

4. Pronóstico

Es el juicio previo que se forma el odontólogo acerca de la evolución y resultado final de la


evolución del paciente. Se obtiene luego del análisis de todos los factores recogidos en la
historia clínica del paciente.

Depende de:

 Nivel socio cultura del grupo familiar (lugar de residencia y cooperación de los padres).
 Edad del paciente (cooperación).
 Terreno biológico: Factores de salud general y locales.
 Factores inherentes al profesional (capacitación, experiencia, prolijidad, trato
adecuado).

Puede ser:

 Excelente: Cuando la enfermedad puede ser eliminada, restaurando forma y función,


eliminando posibilidad de recidiva.
 Bueno: Cuando existe posibilidad de recidiva.
 Malo: Cuando la enfermedad puede ser tratada temporalmente, no se recupera forma
ni función ni función y la recidiva es probable.
 Reservado o dudoso: Cuando existen factores imponderables por el clínico (cuando
las estimaciones clínicas de los resultados presentan algún margen de error).

Fotografías Solicitadas

 Impresas.
 Anexadas a la ficha clínica.
 Con trazados y mediciones.
 Recordar que fotografías de cuerpo completo NO sirven para realizar mediciones de
rostro frente y perfil.
 Fotografías solicitadas:

1. Cuerpo completo: Frontal, lateral derecha, lateral izquierda, posterior.


2. Rostro: Frente, reposo, lateral derecha, lateral izquierda.
3. Intraorales: Arcadas completas en vista oclusal y oclusión en MIC derecha, izquierda y
frontal.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 42


Análisis de Modelos de Estudio

43
Clínica Integral del Niño I 2014

Análisis de Modelos de Estudio


“Consiste en la observación y medición de las arcadas por separado y en oclusión, en los
tres planos del espacio de los modelos de estudio en yeso”.

Transversal Sagital Vertical

Ventajas:

 Complementan el diagnóstico.
 Registro fiel del estado inicial de estructuras blandas y duras.
 Permiten evaluar, controlar y comparar.
 Explicación didáctica para el paciente.
 Registro con valor legal (antes y después).

Objetivos:

 Establecer y registrar los tejidos blandos y duros maxilares: Anatomía dentaria, forma
de las arcadas, etc.
 Analizar y calcular el espacio disponible para las piezas dentarias permanentes.
 Establecer y registrar las relaciones oclusales entre los maxilares en los tres sentidos
del espacio (transversal, sagital, vertical).
 Complementar el diagnóstico de análisis de dentición mixta.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 44


Clínica Integral del Niño I 2014

Elementos para realizar el estudio:

 Platina milimetrada transparente.


 Compás de punta seca.
 Calibrador (manual o digital).
 Alambre o regla milimetrada flexible.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 45


Clínica Integral del Niño I 2014

Determinación de la Oclusión:

1. Modelos de yeso preparados y recortados (eliminar excesos, burbujas, etc).


2. Toma de registro de mordida en cera.
3. Colocación de los modelos en oclusión con registro mordida.
4. Desgaste en recortadora de respaldo de modelos en oclusión.
5. Demarcación de los modelos con lápiz grafito en oclusión: Oclusión molar (dentición
definitiva – 1º molares y temporal – 2º molares), canina, línea media.

 Bases Simétricas.
 Borde posterior
perpendicular a la
línea media (rafe).
 Ángulos pueden
tener otra medida,
pero simétricos.

Etapas del Análisis de Modelos

 Análisis Individual del Modelo Superior e Inferior – Dentición mixta: Estudio de las
Discrepancias.
 Análisis de los Modelos en Oclusión.
 Diagnóstico de los modelos.

1) Análisis Individual del Modelo Superior e Inferior:

 Determinación de la fórmula dentaria presente y anomalías individuales.


 Inspección de las arcadas en sentido:
1. Transversal.
2. Sagital.
3. Vertical.
 Estudio de las discrepancias o diferencias.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 46


Clínica Integral del Niño I 2014

1.1) Determinación de la fórmula dentaria presente y anomalías individuales (en rojo):

 Piezas presentes: Achuradas.


 Piezas ausentes: “A” o “X”.
 Diastemas: “| |”.
 Anomalía de posición: Flecha en sentido de la giroversión, por fuera del diagrama:

 Rotación: El diente gira sobre su propio eje.


 Versión: El diente varia su eje (vestíbuloversion, linguoversion, palatoversion, etc).

Rotación del 1º Molar Permanente:

 Perdidas prematuras:
1. En la arcada inferior va a provocar que el 1º Molar Inferior se incline.
2. En la arcada superior va a provocar que el 1º Molar superior rote alrededor de su raíz
palatina.
 Determinación:
1. Proyección de una línea desde la CUSPIDE DV del 1º Molar Permanente, pasando
por la CUSPIDE MP del mismo, hacia la VERTIENTE DISTAL del CANINO
CONTRALATERAL (si no estuviera el canino se debe hacer coincidir la línea con el
espacio en donde debiera estar el canino).
2. El 1º Molar estará mesiorrotado cuando la línea cae a nivel de premolares o molares.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 47


Clínica Integral del Niño I 2014

1.2) Inspección de las arcadas en sentido:

A) Transversal:

 Determinar líneas medias superior e inferior:


1. Superior: Desde la segunda ruga del rafe palatino.
2. Inferior: Inserción del frenillo labial inferior.

 Inspección de la simetría transversal desde vista oclusal (es de utilidad para evaluar la
presencia de mordidas cruzadas):

1. Medición Intramaxilar.

Maxilar Superior

Medición intramaxilar Anterior:

 Temporal: Cúspide del canino.


 Permanente: Parte central del surco del 1º Premolar.

Medición intramaxilar Posterior:

 Temporal: Fosa mesial del 2º Molar Temporal.


 Permanente: Fosa mesial del 1º Molar Permanente.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 48


Clínica Integral del Niño I 2014

Maxilar Inferior

Medición intramaxilar Anterior:

 Temporal: Punto de contacto vestibular del Canino Temporal y 1º Molar Temporal.


 Permanente: Punto de contacto vestibular del 1º Premolar y 2º Premolar.

Medición intramaxilar Posterior:

 Temporal: Cúspide mesiovestibular del 2º Molar Temporal.


 Permanente: Cúspide mesiovestibular del 1º Molar Permanente.

2. Mediciones comparativas de ambos maxilares: Comparar en oclusión las relaciones


transversales existentes anteriores y posteriores correspondientes.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 49


Clínica Integral del Niño I 2014

B) Sagital:

 Normal.
 Protrusión Incisiva.
 Retrusión Incisiva.

Modelo Superior:

 Se traza una línea desde el punto A (sector más cóncavo del modelo), que debe ser
perpendicular al plano oclusal.
 Inspección lateral: Evaluar cuanto sobresalen los incisivos superiores.
 Norma: + 4 mm.

Modelo Inferior:

 Se proyecta una línea hacia oclusal, desde el punto B (sector más cóncavo del
modelo), perpendicular al plano oclusal.
 Inspección lateral: Evaluar cuanto sobresalen los incisivos inferiores.
 Norma: + 1 mm.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 50


Clínica Integral del Niño I 2014

Migración de segmentos:

Migración de 4 mm hacia mesial Migración de 2 mm hacia mesial

Cuando se tienen pérdidas prematuras es frecuente que roten los 1º Molares Permanentes
Superiores y se pierda un poco espacio que se ve reflejada en la migración de una
hemiarcada con respecto a la otra.

C) Vertical: Observar intrusión o extrusión de dientes o grupos dentarios.

Normal Extrusión Intrusión

Alexander Silva Faúndez | Odontología 51


Clínica Integral del Niño I 2014

Ejemplo:

1.3) Estudio de las Discrepancias o Diferencias:

Consiste en relacionar el ESPACIO DISPONIBLE en el arco por delante de los 1º Molares


Permanentes y el ESPACIO NECESARIO para ubicar las piezas dentarias permanentes (lo
ideal es realizar la medición desde un punto de contacto a otro).

Alexander Silva Faúndez | Odontología 52


Clínica Integral del Niño I 2014

Diferencia que se establece entre el ESPACIO DISPONIBLE (lo que hay) y el ESPACIO
NECESARIO (lo que sumarian cada uno de los dientes):

Discrepancia = ED – EN

Discrepancia Discrepancia
Positiva Negativa

Sobra espacio: El Falta espacio: El


espacio disponible es espacio disponible es
mayor que el espacio menor que el espacio
necesario. necesario.

Medición de las Discrepancias

A) Zona Anterior:

Espacio Disponible: Espacio existente desde mesial de un canino temporal al otro (distal de
un incisivo lateral a otro).

 Compás punta seca: 2 tramos (distal del incisivo lateral a mesial del incisivo central) +
1 mm (compensa la curvatura del incisivo central).

 Regla Flexible: Seguir la forma del arco o el contorno incisal.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 53


Clínica Integral del Niño I 2014

 Alambre:

Espacio Necesario: Suma de los diámetros mesiodistales de los 4 incisivos permanentes.

 Medir cada una de las piezas dentarias.


 Medición en la radiografía: Se mide el diente en la radiografía y se corrige la distorsión
radiográfica (regla de 3).

 X= Ancho del diente por erupcionar.


 X´= Ancho del diente por erupcionar en la radiografía.
 Y= Ancho del diente temporal en el modelo.
 Y´= Ancho del diente temporal en la radiografía.

 Mediante Fórmula Matemática:

Alexander Silva Faúndez | Odontología 54


Clínica Integral del Niño I 2014

B) Zonas Laterales:

Espacio Disponible: Medición de la distancia desde la cara mesial del canino temporal a la
cara mesial del 1º Molar Permanente. Si no esta presente el canino temporal se mide desde
distal del incisivo lateral permanente a mesial del 1º Molar Permanente del mismo lado. En
casos de apiñamiento se debe medir desde la posición en donde debiera estar el diente
(espacio real).

 Compás punta seca.


 Regla Flexible.
 Alambre de Bronce.

Espacio Necesario: Resultante de la suma de los diámetros mesiodistales que deberían tener
el canino y los premolares de un lado (espacio necesario para que se ubiquen los premolares
y el canino).

 Medición en la radiografía: Se mide el diente en la radiografía y se corrige la distorsión


radiográfica (regla de 3).

 Índice de Tanaka: Relación entre la suma incisiva inferior y el espacio necesario para
ubicar el canino permanente y los premolares de cada lado.

𝑆𝑢𝑚𝑎 𝑖𝑛𝑐𝑖𝑠𝑖𝑣𝑎 𝑖𝑛𝑓𝑒𝑟𝑖𝑜𝑟


Maxilar Superior • + 11 mm
2

𝑆𝑢𝑚𝑎 𝑖𝑛𝑐𝑖𝑠𝑖𝑣𝑎 𝑖𝑛𝑓𝑒𝑟𝑖𝑜𝑟


Maxilar Inferior • + 10,5 mm
2

Alexander Silva Faúndez | Odontología 55


Clínica Integral del Niño I 2014

 Índice de Moyers: Relaciona la suma de los diámetros mesiodistales de los 4 incisivos


inferiores y la suma de los diámetros mesiodistales que deberían tener el canino y los
premolares de cada lado. Se obtiene aplicando la suma incisiva inferior a la tabla de
Moyers, la que nos dará valores para la suma de los anchos mesiodistales de caninos
y premolares de cada lado. Posee una exactitud del 75% (25% de error).

Considerar:

Alexander Silva Faúndez | Odontología 56


Clínica Integral del Niño I 2014

Ejemplo:

Espacio Necesario 𝑆𝑢𝑚𝑎 𝑖𝑛𝑐𝑖𝑠𝑖𝑣𝑎 𝑖𝑛𝑓𝑒𝑟𝑖𝑜𝑟


ZSK Max. Sup. • + 11 mm
2

Espacio Necesario 𝑆𝑢𝑚𝑎 𝑖𝑛𝑐𝑖𝑠𝑖𝑣𝑎 𝑖𝑛𝑓𝑒𝑟𝑖𝑜𝑟


ZSK Max. Inf. • + 10,5 mm
2

Alexander Silva Faúndez | Odontología 57


Clínica Integral del Niño I 2014

2) Análisis de los Modelos en Oclusión:

Zona Lateral Derecha Zona Anterior Zona Lateral Izquierda

2.1) Sagital (aumentado, vis a vis, invertida):

 Relación molar derecha e izquierda.


 Relación canina derecha e izquierda.
 Resalte u overjet.

2.2) Vertical (sobremordida, vis a vis, mordida invertida):

 Zona lateral derecha e izquierda.


 Escalón u overbite.

2.3) Transversal:

 Zona lateral derecha e izquierda.


 Líneas medias maxilar y mandibular.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 58


Clínica Integral del Niño I 2014

3) Diagnostico de los Modelos de Estudio:

 Paciente género (masculino/femenino).


 Edad: X años.
 Tipo Dentición: Temporal / Mixta 1° o 2°Fase / Permanente.

Arcada Superior:

 Anomalías individuales (Giroversiones importantes, Mesiorrotación 1°Molares, etc).


 Transversal: Ancho anterior/posterior.
 Sagital: Migración de segmentos; Protrusión / retrusión incisiva.
 Vertical: Extrusión/intrusión.
 Discrepancia Total Modelo superior.

Arcada Inferior:

 Anomalías individuales (Giroversiones importantes, Mesiorrotación1°Molares, etc).


 Transversal: Ancho anterior/posterior.
 Sagital: Migración de segmentos; Protrusión / retrusión incisiva.
 Vertical: Extrusión/intrusión.
 Discrepancia Total Modelo superior.

Análisis Oclusal:

1) Sagital:

 Relación molar derecha e izquierda.


 Relación canina derecha e izquierda.
 Resalte u overjet.

2) Vertical:

 Zona lateral derecha e izquierda.


 Escalón u overbite (Sobremordida / mordida abierta).

3) Transversal:

 Zona lateral derecha e izquierda.


 Líneas medias maxilar y mandibular.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 59


Características Biopsicosociales
de Niños y Adolescentes

60
Clínica Integral del Niño I 2014

Características Biopsicosociales de Niños y Adolescentes


Psicología del Desarrollo
Pretende describir y explicar este proceso según principios generales que pueden emplearse
en educación, medicina, como ayuda a los padres y otros ámbitos (Odontología).
Introducción
El desarrollo sicológico humano es un proceso dinámico donde interactúan las tendencias
individuales heredadas con los factores ambientales particulares, para modelar la trayectoria
en el comportamiento del niño.
El conocimiento del desarrollo psicológico constituye la base para entablar relaciones entre
profesional y paciente, la comunicación con los padres y de las técnicas de conducción del
niño en la situación odontológica.
El dentista actúa a un nivel de infancia que puede no dejar memoria consciente, sin embargo
puede ser identificado como agente positivo o agresor, determinando inexplicables
reacciones posteriores.
Desarrollo Humano
Conjunto de cambios progresivos y acumulativos a través del tiempo en la estructura,
pensamiento o conducta del individuo debido a causas biológicas (genéticas) e influencias
ambientales.
Esta interacción da como resultado una conducta más adaptable, organizada y compleja.
Es un proceso complejo debido a que el crecimiento y cambios se presentan en los distintos
aspectos del ser humano:

 Físico.
 Cognitivo.
 Emocional.
 Social.
El Desarrollo se produce gracias a:

 Madurez : Aparición de capacidades.


 Aprendizaje : Aplicación y perfeccionamiento de capacidades.
Para que un individuo aprenda a caminar debe tener los sistemas necesarios maduros:

 Sistema Neuromuscular.
 Sentido del equilibrio.
 Adaptación a cambios espaciales.
Introducir de manera gradual al niño en la atención dental (cepillado y control de hábitos)

Alexander Silva Faundez | Odontología 61


Clínica Integral del Niño I 2014

Características del desarrollo

 Continuo: Los cambios acontecen a lo largo de la vida.


 Acumulativo: La capacidad para aprender depende, en parte, de los aprendizajes
previos.
 Direccional: A lo largo del tiempo, el desarrollo se hace cada vez más complejo.
 Holístico (integración total y global): Los logros nunca están aislados, ejemplo, los
cambios hormonales en la adolescencia afectan el autoconcepto.

Áreas del Desarrollo Psicomotriz


 Área de conductas motrices.
 Área de conducta adaptativa y lenguaje.
 Conducta personal social (Erikson).
Área de conductas motrices

 Reacciones reflejas.
 Reacciones posturales: Manipulación, locomoción, coordinación general del cuerpo y
ciertas aptitudes motrices específicas.
 Sus principios generales obedecen a secuencias y direcciones (cefalo - caudal, pr´oxi-
mo-distal).
Etapas:

 RN: Postura de flexión parcial.


 4 meses: Ubica la cabeza en plano medio y tiene un dominio de músculos
fototrópicos.
 7 meses: Se sienta solo.
 Año y medio: Comienza a caminar (AUTONOMIA).
 5 años: Prácticamente terminado el desarrollo motor.
La capacidad armónica de crecimiento y desarrollo es fundamental para la socialización y
adaptación.

Área de conducta adaptativa y lenguaje

Abarca las adaptaciones de carácter perceptual, manual, de lenguaje y de orientación.


Estas adaptaciones reflejan la capacidad del niño para acomodarse a nuevas situaciones y
servirse de experiencias pasadas para ir enfrentando estas nuevas experiencias.

Alexander Silva Faundez | Odontología 62


Clínica Integral del Niño I 2014

Teorías o Modelos del Desarrollo Psicológico


 Teoría Cognoscitiva (Piaget).
 Teorías Psicodinámicas (Freud y el desarrollo psicosexual, Ericson y el desarrollo
personal-social).
 Teorías del Aprendizaje (Skinner y el condicionamiento, Sears y el aprendizaje).

Teoría Cognoscitiva de Piaget (Epigenética)


Estudio del comportamiento más allá de las reacciones conductuales a estímulos externos
(conductistas), dando más relevancia al pensamiento.
Consideraba que el pensamiento es un instrumento que permite al individuo adaptarse a
nuevas circunstancias.
Fija su atención a los procesos internos que permite al individuo interpretar los eventos
externos y planear respuestas.
Plantea el término esquema para referirse a una estructura mental que organiza las
respuestas a la experiencia.
Los recién nacidos heredan los esquemas que son simples modelos de reacción y reflejos.
Ejemplo: Succión y prensión palmar.
Gradualmente estos esquemas independientes se integran a través de un proceso:
Organización. Ejemplo: Agarrar una botella, llevarla a la boca y beber (modelo de
respuesta).
Piaget:
Da gran importancia a la Adaptación del individuo a su entorno: Tendrá diferentes formas
según el grado de desarrollo.
Piaget habla de tres aspectos que el niño hereda:

 Asimilación: Proceso de responder de una forma que encaja con los esquemas
existentes.
 Acomodación: Proceso de ajustar un esquema para que se acomode al entorno.
 Equilibración: Mecanismo regulador entre el ser humano y su medio.

Toda la vida mental tiende a asimilar progresivamente el medio ambiente, y lleva a cabo esta
incorporación mediante estructuras psíquicas (equlibrio mental - forma de equilibrio superior).
A medida que el niño crece interactúa con el medio físico, cognitivo, social y emocional. A
medida del tiempo las estructuras cambian y se enriquecen.

Alexander Silva Faundez | Odontología 63


Clínica Integral del Niño I 2014

La naturaleza de estas estructuras define la competencia intelectual del individuo.


PIAGET divide el desarrollo cognitivo en 4 etapas o períodos:

 Período Sensoriomotriz (RN a 2 años): Descubre la relación entre las sensaciones y


comportamiento motriz.
 Pensamiento Preoperacional (2 a 6-7años): Descubre las operaciones mentales,
como planes, estrategias y reglas para resolver y clasificar problemas.
 Operaciones concretas (7 a 11-12 años): Extensión de las operaciones mentales
desde objetos concretos hasta términos puramente simbólicos.
 Operaciones formales (12 años en adelante): Capacidad de considerar muchas
soluciones a problemas y poder probarlas sistemáticamente.
Descripción general:

 La secuencia de aparición de las etapas no tiene variación (es secuencial).


 Existe una estructura psíquica característica en cada etapa.
 Los períodos son jerárquicamente inclusivos.
 La transición entre los distintos períodos es gradual.

Período Sensoriomotriz RN - 2 años

 El bebé se relaciona con el entorno a través de los reflejos, sentidos y de acción.


 Repite sensaciones placenteras hasta obtener coordinación mano boca.
 Comienza a imitar.
 Pasa de un acto reflejo a una actividad dirigida, a un acto con un propósito,
coordinación óculo-motora (ver y tomar objeto).
 Al término de esta etapa será capaz de representar la realidad mentalmente (inicio del
lenguaje).

Alexander Silva Faundez | Odontología 64


Clínica Integral del Niño I 2014

Edad Características Generales


RN a 2 años Incapaz de razonar. No procesa estímulos complejos, “se pierde”.
Dependencia absolutamente de los padres. Egocentrismo (lo que el siente
es lo mas importante).
6m – 1 año Reconoce caras familiares por medio de expresiones faciales y desarrolla
vínculos sólidos con la persona que los cuida.
1 -1,5 años Aumenta capacidad motora (anda, se sienta y se para solo). Toma y deja
caer objetos. Da palmadas y señales de despedida (beso como señal
afectiva). Desarrolla el lenguaje simbólico. Presenta signos de
independencia. Se resiste a cumplir órdenes. No le gusta esperar. Aumenta
el lenguaje (15-20 palabras).
2 años El lenguaje alcanza 50 palabras, construye frases de 2 palabras.; organiza
respuestas.

Sugerencias de actuación en los tratamientos:

 Dar órdenes claras, ya que la comunicación resulta difícil.


 Emplear técnicas lo más cortas y simples posibles.
 Realizar los tratamientos lo más rápido posible.
 No hacerlos esperar.

Período Preoperacional (2 – 6 1/2 años, etapa preescolar)

 Interiorización de las reacciones de la etapa anterior, dando lugar a acciones


mentales.
 Aparecen funciones simbólicas: Lenguaje, imaginación, animismo, juego de
simulación y representación pictórica.
 Razonamiento ilógico y egocéntrico, todo lo que existe en el mundo es por y para el.
 Pensamiento mágico, no ilógico.
 Gran importancia a lo cuantitativo (mas = mejor).
 No hay conservación de volumen, de numero y de masa.

De los 2 a 4 años: etapa preescolar:


2 años:

 Aumenta desarrollo motor (sube escaleras, corre y salta).


 Marcado desarrollo del lenguaje.
 Mayor estabilidad emocional.
 Puede esperar períodos cortos y tolerar alguna frustración.
 Le gusta complacer a otros.
 Dificultad de relacionarse (juegos solitarios), eso explica la inseparación de los padres.
 Realiza 2 órdenes sencillas.

Alexander Silva Faundez | Odontología 65


Clínica Integral del Niño I 2014

2,5 - 3 años:

 Se vuelve rígido e inflexible (quiere todo tal y como lo espera).


 Dominante y exigente.
 Expresa los sentimientos en forma violenta.
 Resulta difícil comunicarse con él.

3 años en adelante:

 Empieza a comunicar y razonar.


 Mayor comprensión del habla (frases de 3 palabras).
 Vocabulario: aprox.1000 palabras.
 Le gusta tanto dar como quitar.
 Quiere crecer y a la vez seguir siendo niño.
 Edad de la imitación y el “yo también”.
 Le gusta hacer amigos y es susceptible al elogio.
 Comprende y realiza órdenes verbales.
 Disminuye el miedo a la separación de los padres y puede enfrentar nuevas
situaciones.

Sugerencias de actuación durante tratamiento (2 a 4 años):

 Facilitar las rutinas.


 Evitar que el niño se haga dueño de la situación.
 Dar órdenes sencillas y claras.
 Alabar conducta positiva.
 Necesita de mucha comprensión, paciencia y afecto.

De los 4 a 6 años: periodo preescolar

 Al principio de esta fase la conducta es inestable, pierde el control con facilidad (pega,
patea y rompe cosas en accesos de ira).
 Progresivamente la conducta se encauza (mejora) y se puede razonar con él.
 Lenguaje aumenta a frases de 5 a 6 palabras (inicio fase social).
 Responde a los elogios.
 Edad de la curiosidad (“cómo” y “porqué”).
 Al final de esta etapa el niño gusta de obedecer y complacer a su entorno (conducta
se dulcifica).
 Muestra suficiente independencia para aceptar separarse de sus padres.
 Confiado, estable y bien equilibrado.

Alexander Silva Faundez | Odontología 66


Clínica Integral del Niño I 2014

Sugerencias de actuación durante tratamiento (4 a 6 años):

 Necesita firmeza en el trato.


 Resultan útiles los elogios.

Periodo de operaciones concretas (7 a 12 años)

 Mayor capacidad para razonamiento lógico. El pensamiento es más flexible y


organizado.
 No puede pensar en forma abstracta.
 Realiza operaciones mentales para resolver problemas concretos.
 Clasificación jerárquica de objetos, clasifica por tamaño y orden alfabético.
 Sólo pueden razonar acerca de situaciones palpables con las cuales hayan tenido
experiencia directa.
 El punto de partida de este tipo de pensamiento es la realidad inmediata (el aquí y el
ahora), se preocupa del presente.
 Pensamiento espacial: Mapa para encontrar tesoro.
 Encontramos hiperactividad y déficit atencional.
 Menos egocéntricos (que los mantenía vinculado a sus ideas).
 Mas empáticos, sensibilidad por el resto (tu qué piensas).
 Capacidad intelectual, aparecen conceptos de conservación y reversibilidad.
Asociatividad.
 Reconoce y comprende el dolor, algo muy importante para nuestro trabajo.

De los 6 a 8 años

 Son muy rápidos.


 Aparecen rabietas violentas y cambios puntuales de humor (peak de tensión muy
marcado).
 Le cuesta adaptarse y espera que los demás lo hagan por él.
 Exigentes consigo mismo y no puede aceptar bien las críticas, regaño o castigo.
 Deseo de aprobación, por lo que trata de cooperar.
 Deseo de aprobación, trata de cooperar.
 Actitud frente a los padres sufre un giro, empiezan a creer que son injustos y a veces
se resiente ante la autoridad paterna.
 Lenguaje está definitivamente fijado.
 Desarrollo intelectual marcado.

Alexander Silva Faundez | Odontología 67


Clínica Integral del Niño I 2014

Sugerencias durante tratamiento odontológico (6-8años):

 Es común que el niño se muestre cobarde agresivo y tengan grandes temores a las
lesiones en el cuerpo.
 Necesita comprensión, explicaciones detalladas y muchos elogios.
 Importante ajustar nuestra actitud y lenguaje al nivel intelectual del niño.

De los 9 a 12 años

 Niño muy independiente y confiado en si mismo.


 Actitud frente a la familia sigue modificándose, mayor interés por amigos.
 Satisfacción con los padres y mundo en general.
 Rebelde ante autoridad, pero acaba por tolerarla.
 Conforme crece se interesa por la moral, ideales y la justicia.
 Crece trabajo en equipo, responsabilidades personales en diferentes aspectos
(higiene y tareas escolares).
 Se toman las cosas a pecho y se derrumban fácilmente.

Sugerencias durante el tratamiento odontológico (9-12 años):

 Transmitir al niño la idea de que él debe ser responsable de su conducta.


 Intentaremos evitar las críticas y la autoridad, que se sienta tratado con justicia.
 Interesarlo en el tratamiento y motivarlo para promover buenos hábitos de salud.

Alexander Silva Faundez | Odontología 68


Clínica Integral del Niño I 2014

Período de operaciones formales (12 a 18 años)

 El punto de partida es la posibilidad, cualquier cosa pudiera ser cierta.


 Pensamiento lógico.
 Razonamiento hipotético-deductivo (resuelve problemas abstractos de modo lógico).
 Se preocupa del futuro, preocupación por problemas sociales.
 Idealismo ingenuo (el mundo cambia con el pensamiento).
 Reorganización ámbito sentimental, carácter apasionado, amistades exclusivas.
 Actitudes ambivalentes, fragilidad de carácter.
 Rebeldía contra los padres.
 Rechazo a ideas establecidas e inconformidad con la sociedad.
 Narcisismo y necesidad de estimación, timidez y búsqueda de identidad.
 Se incrementa la preocupación por la estética dentofacial.

Sugerencias en el tratamiento odontológico:

 Debe disminuir la función de los padres en el cuidado dental en el hogar (fomentar el


autocuidado en el paciente).
 Enfatizar la responsabilidad del adolescente para cumplir con su tratamiento bucal.
 Evitar tratarlo con autoridad.
 No utilizar la crítica, ni entrar en discusiones.
 Compartir el tratamiento con ellos y hacerlos partícipes de las decisiones.
 Guiarlos hacia lo conveniente para ellos sin que se sientan guiados.

Alexander Silva Faundez | Odontología 69


Clínica Integral del Niño I 2014

Teoría Psicológica de Erikson – Desarrollo emocional

Área de la conducta personal social:

 Se refiere a la evolución de un individuo a una persona, planteada por sí y ante los


demás.
 Su implementación dará como resultado un ser humano único.

Comprende – Personalización y Socialización:

 Conducta social: Comienza por distinguir entre personas y cosas.


 Personalización: Reacciones personales del niño frente a otras personas y a estímulos
culturales (adaptación a vida doméstica, a grupos sociales y convenciones sociales).

Conducta Social

 Recién nacidos: No tiene capacidad para interactuar.


 1° mes: Reacciona a estímulos externos. No distingue ente voz humana y otros
sonidos. Contacto visual breve e intenso con su madre.
 2° mes: Gira cabeza al oír voz humana. Sonríe en respuesta a otra sonrisa (1°
CONDUCTA SOCIAL).
 3° mes: Deja de llorar si le hablan o distraen su atención con un ruido.
 4° mes: Reconoce adultos familiares (manifiesta placer si lo toman en brazos o
estimulan). Analiza y detiene actividades frente a ruidos /movimientos. Reconocer-
desconocer.
 7° mes: Notoria y rápida adaptación (avance motriz y lenguaje). Repite conductas
solicitadas. Desarrolla conductas negativas si es rechazado.
 1,5 año: Sentido fragmentario de identidad personal. Binomio madre-niño no se ha
resuelto. Identificación como persona (adquiere bienes afectivos y materiales). Temor
a la separación; a cambios repentinos.
 2 años: Aumenta interés por personas y objetos favoritos. Egocentrismos; juego
solitario (autonomía insuficiente).

Erikson:

 La Teoría Psicosocial explica como las necesidades de los niños se relacionan con
la sociedad en la cual crecen.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 70


Clínica Integral del Niño I 2014

Etapas Psicosociales de Erikson (crisis – quiebre o cambio):

1. Crisis de la infancia: Confianza v/s Desconfianza.


2. Crisis del que empieza a caminar: Autonomía v/s Vergüenza.
3. Crisis de la infancia temprana: Iniciativa v/s Culpa.
4. Crisis de la edad escolar: Productividad v/s Inferioridad.
5. Crisis de la adolescencia: Identidad v/s Confusión.

1. Crisis de la infancia: Confianza vs. Desconfianza (RN a 1,5 año)

 Él bebe confiará (o no) en el entorno afectivo y material (un bebe confía cuando
sus necesidades básicas están satisfechas).
 Más seguro e independiente.
 Calidad relación con los padres.

2. Crisis del que empieza a caminar: Autonomía vs. Vergüenza y duda (1,5 a 3 años)

 Coincide con parte final de la etapa sensorio-motriz (Piaget).


 Autocontrol y confianza en sí mismo.
 Actitud tranquilizadora del adulto.
 Apoyar y estimular esfuerzos para conseguir logros básicos motores y cognitivos
(control esfínter).
 Si no es así puede avergonzarse y dudar de sus capacidades para manejar
situaciones.
 Etapa del negativismo, “NO” para enfrentar autoridad (peak 3 años).

3. Crisis de la infancia temprana: Iniciativa vs. Culpa (3 a 6 años)

 Conflicto entre lo que desea y lo que puede hacer.


 Desempeño de roles (bombero o dentista).
 Buscan aprobación social (elogio), hay mayor conciencia de cánones sociales,
morales.
 Importante aceptar iniciativa y validar contribuciones.
 Sentimiento de culpa si no se les permite hacer nada.
 Poner límites claros entre lo permitido y prohibido.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 71


Clínica Integral del Niño I 2014

4. Crisis de la edad escolar elemental temprana: Productividad vs. Inferioridad (6 a 12


años)

 Coincide con etapa de Operaciones Concretas (Piaget).


 Relacionan perseverancia con el placer de trabajo terminado.
 Sentido creciente de competitividad (demostrar que son capaces).
 Se debe incentivar la productividad dando oportunidad para objetivos posibles.
 Refuerzo positivo de gran ayuda.

5. Crisis de la adolescencia: Identidad vs. Confusión (12 años en adelante)

 Inicio y término menos definidos.


 Objetivo central de adolescencia: Desarrollo de identidad como base sólida para
vida adulta.
 Si las crisis anteriores son resueltas de un modo favorable (u otro) van a ser el
fundamento en la búsqueda de la identidad: ¿Quién soy? cuestionamiento y definición
del individuo.
 Sentido básico de confianza (niño tiene fe en personas).
 Sentido firme de autonomía (adolescencia decide carrera).
 Adulto se junta con sus pares sociales, aparece lealtad, sensibilidad.

6. Intimidad vs. Aislamiento (adulto joven): Deseo de relacionarse con otra persona.

7. Generatividad vs. Estancamiento: Cuidar a otras personas y preocuparse de otras


generaciones.

8. Integridad vs. Desesperación: Consolidación de la persona, autoafirmación y


realización.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 72


Clínica Integral del Niño I 2014

Desarrollo Emocional

Durante el desarrollo de la personalidad del niño hay aparición, maduración y control de las
emociones y sus manifestaciones.

El dentista debe estar atento a estas reacciones emocionales, estudiarlas para saber como
enfrentarlas.

El papel de la Maduración se hace evidente al reconocer al SN y endocrino como


determinantes de la capacidad de responder emocionalmente.

El Aprendizaje determina la forma como se expresan las emociones (aceptables para su


grupo social de referencia, intereses, edad, escala de valores).

Por ejemplo:

 Neonatal: Posee reacciones simples (placer-displacer).


 Placenteras si es mecido.
 Desagrado: Movimientos bruscos, ruidos intensos.
 Cerca del año los niños comienzan a tener ciertas emociones que requieren de un
desarrollo intelectual mayor, tales como el enojo, alegría, miedo, etc.
 A medida que el niño va creciendo se van desarrollando otras emociones como la
envidia, celos, curiosidad, etc.

Emociones:

 El desarrollo de las emociones en los niños da sentido y significado a las actividades


vitales; sirven de motivación y referencia.
 Emociones más frecuentes se transforman en actitud frente a la vida.
 Emociones agradables: Individuo feliz y satisfecho.
 Ejemplo: Recuerdos gratos de la infancia, hacen que los adolescentes y adultos sean
mejor adaptados.
 A medida que el niño crece se modifica la manifestación emocional.
 Modulación de la expresión emocional, basada en maduración y aprendizaje.
 Ejemplo - Bebe: Reacciones simples, luego aparecen emociones como alegría, miedo,
enojo, felicidad, curiosidad, ansiedad, celos.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 73


Clínica Integral del Niño I 2014

Características de las emociones:

 Brevedad: Corta duración, termina bruscamente si se le distrae.


 Intensidad: No hay proporción entre estímulo y respuesta.
 Transitoriedad: Cambios rápidos de un estado a otro opuesto (crisis de llanto y risa
con los ojos aun llenos de lágrimas).
 Frecuencia: La reacción aparece cada vez que aparece el estímulo.
 Visibilidad: Los niños no ocultan sus emociones. La emotividad se manifiesta
visiblemente (inquietud, llanto, obstinación, enuresis).

Formas emocionales frecuentes:

 Miedo.
 Preocupación y ansiedad.
 Rabia o ira.
 Cariño.
 Hiperemotividad.

Miedo

 Es una reacción o actitud frente a una amenaza real, que surge de un objeto externo
aceptado como perjudicial y corresponde en el plano sicológico a la respuesta física al
dolor.
 El miedo sería una emoción que pone en juego un conjunto de reacciones esenciales
para la supervivencia del individuo y de la especie.
 La primera infancia esta protegida del miedo.
 Aumenta a partir del año
 El temor puede ser racional e irracional.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 74


Clínica Integral del Niño I 2014

Tipos:

1) Miedo objetivo:

 Nace por asociación directa de experiencias que provocan miedo (ruidos /


movimientos bruscos).
 Experiencias desagradables (hospitales, médicos, dentistas, animales y gente
extraña).
 Ruidos fuertes y movimientos bruscos.
 Hospitales, médicos, dentistas, animales y gente extraña.
 Por tanto resulta la experiencia verdadera (miedo adquirido).
 Ej: Niño que ha tenido una experiencia difícil o dolorosa en consulta médica /
odontológica.

2) Miedo subjetivo:

 Por imitación y sugerencia de quienes los rodean, del miedo del adulto, hermanos,
amigos (miedo adquirido).
 Situaciones imaginarias (películas, tv, narraciones).

Etapas:

 Primera infancia: Ruidos, desplazamientos bruscos, olores, personas, lugares y


objetos extraños.
 Periodo preescolar: Período máximo de temores específicos (fantasma, el cuco,
dentista, médico).
 Periodo preescolar tardío: Oscuridad, soledad, a lo imaginario y sobrenatural.
 Periodo escolar: A lo imaginario, daño corporal, elementos naturales, al ridículo y al
fracaso.

La respuesta al miedo depende del desarrollo emocional:

 Edad.
 Aprendizaje.
 Valoración socio cultural.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 75


Clínica Integral del Niño I 2014

Niños < 3 años:

 Responden con llanto y esconden el estímulo.

A > edad:

 Se oculta la manifestación de miedo por presión social.


 Desarrollo de expresiones faciales.
 Se protege diciendo “no”.
 Se aparta de situaciones con rechazo o timidez.
 Rechazo (pataletas).
 Timidez (retorcer los dedos, mirar de reojo, cubrirse la cara).

Consideraciones:

 Para que exista debe haber un desarrollo intelectual que la haga posible.
 El niño anticipadamente una situación probable.
 Los estímulos productores de miedo son bastante típicos (acciones dentista)
 Es importante utiliza la técnica: “Decir, Mostrar, Hacer”.

Preocupación y Ansiedad

Similares entre sí, pero distintas al miedo auténtico (respuesta ante un estímulo concreto).

Preocupación:

 Forma imaginaria de miedo, que no responde a estímulo directo (situación imaginaria


que representa amenaza a futuro).
 Responde a un problema objetivo (sacar malas notas, ser mordido por un perro).

Ansiedad:

 Obedece también a causa imaginaria, relacionada sí con situaciones específicas,


representada por el estado emocional inconfortable y generalizado (ir al dentista
provoca más ansiedad que preocupación).
 Responde a un problema subjetivo.
 Sensación ante un mal indefinido, pero inminente a plazo indeterminado.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 76


Clínica Integral del Niño I 2014

Rabia e Ira

La reacción airada constituye en la infancia una respuesta emocional más frecuente que el
miedo, al existir en el ambiente causas más abundantes.

Además el niño descubre que a través de la rabia puede llamar la atención y satisfacer sus
deseos.

Generalmente las situaciones que provocan rabia son aquellas que poseen un estímulo de
«sujeción temporal» y se da por Interferencia de movimientos por terceros. Los niños
pequeños responden con explosiones de ira si se les atrapa ambas manos (se restringe
coordinación muscular, que esta en pleno desarrollo).

Ira:

Se da por:

1) Bloquear actividades en progreso, impedimento de planes o propósitos del niño.


2) Irritaciones acumuladas.
3) Falta de habilidad.
4) Impedimento de planes, deseos y propósitos.

 Las comparaciones (negativas) son barreras para la comprensión mutua: “Llorón”,


“Cobarde”.
 La respuesta al estímulo de ira es típica en determinadas épocas, con el desarrollo el
niño se hace más receptivo, pertenecer a una familia, grupos de referencia.
 En la primera infancia, los niños responden con explosiones de ira si se les atrapa
ambas manos, puede parecer exagerado que se ponga rojo de indignación ante algo
tan trivial, excepto al recordar que en esta etapa la principal tarea del desarrollo es la
coordinación muscular y es esta la que esta siendo restringida.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 77


Clínica Integral del Niño I 2014

Niños menores:

 Respuestas causales y difusas, llora, grita, patalea y retuerce el cuerpo.


 Explosiones violentas y breves de ira.

Preescolar y escolar:

 Destructivo, goles, patadas, mordiscos, se tira al suelo, se tira el pelo, contiene


respiración.
 Expresión más sostenida y violenta.
 Agrega expresiones verbales (remplazan las motoras).

Niños mayores:

 Intercalan respuestas con mayor adaptación social, en la forma de ataque social.

Estas respuestas constituyen tipos impulsivos (agresión) o inhibidos (represión), según la


educación, por ejemplo: disciplina, actitudes parenterales, uso de grupo social, etc.

Cariño

 Reacción emocional dirigida a una persona, animal o cosa, indicando una


consideración especial (amistad o ayuda).
 Aparición espontánea, provocada por un estímulo social.
 Emoción condicionada a experiencias agradables.

Etapas:

 5 meses: El cariño es indiscriminado a cualquier persona que le demuestre afecto.


 6 meses en adelante: Preferencias de cariño.
 1 año: Cariño con sus familiares, miedo con extraños.
 2 años: Se incluye asi mismo (lindo bebe), juguetes y otras posesiones.
 4 años: La independencia en formación permite establecer relaciones de cariño con
otros, considerados como amigos.

Hiperemotividad

 Aumento de frecuencia e intensidad de las distintas formas o expresiones


emocionales.
 No evitar o frenar la ocurrencia de la emoción, sino saber canalizarla funcionalmente.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 78


Reacciones del Niño a la
Experiencia Odontológica

79
Clínica Integral del Niño I 2014

Reacciones del Niño a la Experiencia Odontológica

El éxito clínico en la atención dental infantil no solo depende de las habilidades técnicas del
tratante, sino de lograr que nuestro paciente nos coopere en el desarrollo de su tratamiento.

Ambiente odontológico

Evaluación
Padres mutua Dentista
(niño)

Normalmente al atender un niño se incorporan los padres al ambiente odontológico. Lo


anterior genera una evaluación mutua ya que los padres evalúan lo que el dentista realiza y
el niño evalua al dentista y la de sus padres con el dentista
Tipo de paciente odontológico
Depende como asuma sus miedos o temores.
Estos temores pueden ser:

 Temores objetivos: Experiencias propias del paciente en la atención dental.


 Temores subjetivos: Adquirido por sugerencia de otros.
Tipos de padres

 Despreocupados: Llevan al niño al dentista por una situación puntual que al padre le
molesta, no se preocupa por la salud bucal general del niño.
 Distrayentes: Padres demasiado ansiosos que hablan durante toda la atención,
impidiendo un fluido dialogo entre el dentista y el paciente.
 Lastimosos: Todo lo que el dentista va a realizar va a ser lo peor para el niño
(agrandan las cosas).
 Sobreprotectores: Padres que exacerban la protección de sus niños. Existen dos
formas de sobreprotección: Autoritariamente (pleno control sobre los niños lo que
genera que el niño sea muy sumiso) o indulgentemente (los padres dejan que el niño
realice lo que quiera lo que genera que el niño sea rabioso).
 Autoritarios: Padres que están detrás del dentista controlando o cuestionando todo lo
que realizan.
 Preocupado y cooperador: Padres con actitud positiva ante la atención dental.

Alexander Silva Faundez | Odontología 80


Clínica Integral del Niño I 2014

Indicaciones a los padres para lograr una mejor atención

 Solamente el dentista debe hablar y dar instrucciones al paciente: El niño no va


entender si el padre igual esta hablando mientras lo hace el dentista.
 Si su hijo llora o tiene una reacción violenta, mantenga la calma: Se les debe
decir previamente a los padres que el niño puede llorar, gritar, patear, etc.
 Evite dar información no confirmada por el tratante: El niño no va al dentista para
que no le hagan nada.
 Si el padre dará una recompensa, no involucrar al dentista en el tema: El dentista
solo va a premiar o reforzar las conductas positivas.
 Permítale expresar su curiosidad: Se debe dejar un espacio de tiempo para que el
niño conozca el sillón dental, box, etc.
 Controlar los propios temores de los padres: Aconsejarlos para tener una
agradable atención como que estén afuera del box mientras dure la atención.
 Lo ideal es que el niño entre solo (> de 4 años): Cuando el niño entra solo se logra
entablar un vinculo entre el dentista y el niño.
 Permitir al niño desenvolverse solo: No permitir que el padre los ayude en todo a
los niños.

Tipo de dentistas

 Temerosos: El dentista tiene más miedo y ansias que el paciente.


 Bonachon: El dentista deja que el paciente realice lo que quiera.
 Payaso: El dentista que trata de entretener y distraer al niño.
 Malhumorado y cruel: El dentista que anda todo el día enojado y sin empatía.
 Formador y seguro: Entre mas se le enseñe al paciente, esa persona se va a cuidar
sola y va a ayudar y cooperar porque el paciente sabe que lo que se realice es un bien
para ellos.

Estimulación y fomento de conducta cooperadora en el paciente

 Obtención de datos y observación (obtener información en entrevista y observar


conducta del paciente): Esto se logra con una buena anamnesis.
 Estructuración : Dar indicaciones de los procedimientos; decir – mostrar – hacer.
 Externalización : Llevar la atención del niño fuera del tratamiento.
 Empatía y apoyo : Valorar su esfuerzo por cooperar y entender sus miedos y
aprensiones como las propias.
 Autoridad flexible (se puede cambiar procedimientos en pro de un mejor resultado
final del tratamiento): Si el paciente esta muy cansado o enfermo, se puede minimizar
la cantidad de procedimientos.
 Educación y entrenamiento : El paciente entre mas sabe y comprende, mas ayuda
en el desarrollo de su tratamiento.

Alexander Silva Faundez | Odontología 81


Clínica Integral del Niño I 2014

Tipos de pacientes infantiles (según Lampshire)

 Cooperadores.
 Tensos-cooperadores (quieren cooperar pero el miedo les gana)
 Abiertamente aprensivos a los padres. Dentista General
 Temerosos.

 Tercos o desafiantes
(Hijos de padres sobreprotectores tipo indulgente)
 Hipermotrices. Odontopediatra
(Hiperquineticos)
 Impedidos
(Requieren atención de pabellón o premedicación)

Limitaciones en la comunicación dentista - paciente infantil

 Desarrollo del lenguaje diferente al del dentista.


 Comprensión limitada (más sesgada).
 Capacidad de adaptación (no se les puede tener por mucho tiempo la boca abierta).
“Es importante conocer la naturaliza de las reacciones infantiles”
Generar Raport es para una buena atención: Relación en que hay armonía, acuerdo, confort
y afinidad.

El Raport se desarrolla con los niños en pocos minutos con una pequeña charla lúdica que
otorga confianza. Esta confianza lleva a que el paciente disminuya su ansiedad, lo cual lleva
a disminuir la percepción del dolor y modificar su respuesta ante él.

Alexander Silva Faundez | Odontología 82


Clínica Integral del Niño I 2014

Comunicación paciente-dentista

 Comunicación verbal: Las “palabras”, deben tener la tonalidad, calidad y sentido


entre líneas correcto.
 Comunicación no verbal o “contextual”: Se refiere a expresiones faciales, gestos,
contactos, periodos de silencio, ambiente y personal auxiliar que agilice la atención y
se comprometa con el manejo.
Llanto: Manera de comunicar
El llanto nos puede comunicar:

 Miedo: A algo concreto.


 Ansiedad: A algo que no sabe que va a pasar o a lo desconocido.
 Dolor.
Tipos de llanto según lo que comunican:

 Obstinado.
 Atemorizado.
 Por daño.
 Compensatorio.

Llanto Obstinado
Características:

 Llanto fuerte.
 Gritos.
 Dan órdenes.
 Amenazas.
 Movimientos de la musculatura gruesa.
 Conducta agresiva como pataleta.
Actitud del dentista:

 Actitud firme (una instrucción clara y firme).


 Control por medio de la voz.
 Dar instrucciones claras.

Alexander Silva Faundez | Odontología 83


Clínica Integral del Niño I 2014

Llanto Atemorizado
Características:

 Abundantes lágrimas.
 Se quejan.
 Vocalización lastimera.
 Llaman a la madre.
 Movimiento de evitación con la cabeza.
 Manos cubriendo la cara.
 Evitación de contacto visual.
Actitud del dentista:

 Comprensión y apoyo para disminuir temor.


 Ponerse en su lugar.
 No negar lo que siente.
 Técnica: DECIR – MOSTRAR – HACER.

Llanto por Daño


Características:

 Poco volumen de voz, casi inaudible.


 Respiración alterada.
 Manos y extremidades tensas.
 Primer indicio una sola lágrima en el angulo del ojo.
 Sabe lo que le duele.
Actitud del dentista:

 Reconocer error del operador.


 Controlar inmediatamente la situación.
 Pedir disculpas.

Alexander Silva Faundez | Odontología 84


Clínica Integral del Niño I 2014

Llanto Compensatorio
Características:

 Realiza sonido para neutralizar ruidos del equipo e instrumental.


 Zumbido monótono.
 Estrategia de enfrentamiento exitoso por parte del paciente.
Actitud del dentista:

 Solicitar gentilmente que disminuya el tono si molesta al operador.


 No se debe intentar detener.
 Es menos molesto para el dentista la situación que lo que siente su paciente.

Técnicas de modificación de conducta

 Desensibilización: Inhibición reciproca desde los procedimientos mas fáciles o


menos invasivos a los mas complejos; DECIR – MOSTRAR – HACER.
 Modelamiento (paciente en alerta, modelo con estatus, consecuencias positivas
asociadas a la conducta): Se le debe mostrar al paciente cual es la conducta que el
dentista necesita y también decirle que todo lo que se hace es en favor del paciente.
 Manejo de la contingencia (presencia o retiro de reforzadores sociales o materiales,
positivos o negativos): Premiar la acción buena del paciente.

Manejo de las conductas interruptivas o agresivas de los niños (para especialistas)

 Control de la voz : Modificar timbre – intensidad y tono.


 Hipnosis : Alteración del estado de conciencia, no todos son susceptibles.
 Analgesia con oxido nitroso y oxigeno : Estado de relajación y euforia, aumenta el
umbral del dolor.
 Premedicacion : Terapia de fármacos previa al tratamiento.
 Anestesia general : Autorización médica, evaluación de anestesia.

Una buena atención para el niño implica que:

 El paciente debe tener poca espera.


 El trato personal debe ser adecuado.
 Hay que hablar de modo comprensible.
 Hacer uso de la TRIADA DE ADAPTACIÓN (DECIR – MOSTRAR –HACER).
 Dar indicaciones y órdenes simples.
 No engañar, ni avergonzar.
 Seguridad en la acción clínica.
 Rapidez de trabajo.
 Uso adecuado de estímulos (reforzar conductas positivas).

Alexander Silva Faundez | Odontología 85


Diagnóstico y Plan de Tratamiento
Integral en el Paciente Infantil

86
Clínica Integral del Niño I 2014

Diagnóstico y Plan de Tratamiento Integral en el Paciente Infantil


Consideraciones generales del diagnostico

 Distinguir entre normalidad y anormalidad (patológico).


 Evaluar la necesidad de interconsulta: Nutricionista, fonoaudiólogo, traumatólogo,
psicólogo, etc.
 Establecer el o los planes de tratamiento dependiendo de las condiciones del paciente
en particular: En base a las necesidades estéticas, económicas, etc.
 Determinar la duración y costo del plan de tratamiento.
 Reconocer si el paciente necesita apoyo médico o psicológico: Determinar alguna
patología que tenga el paciente (hiperactivo, déficit atencional, patología cardiaca,
diabetes, etc).
 Seleccionar el régimen de premedicación si esta indicado.
Etapas:

Para llegar a un plan de tratamiento se debe seguir una secuencia ordenada de etapas:
1. Anamnesis.
2. Exploración clínica (examen extraoral e intraoral).
3. Determinación de las pruebas complementarias (para establecer el diagnostico en
forma certera).
4. Interpretación de los datos.
5. Expresión escrita del plan de tratamiento (planificación del plan de tratamiento).
6. Ejecución del plan de tratamiento.
Anamnesis

 Obtener historia de salud del paciente (datos del propio paciente y de su entorno). Se
deben realizar también los anexos de la ficha clínica como el índice de Graffar,
encuesta de dieta, etc.
 Establecer comunicación con el paciente y sus padres para determinar su grado de
socialización y adaptación con el entorno.
Se deben recopilar:
Datos Personales

 Nombre.
 Edad del paciente y edad de los padres.
 Hermanos.
 Domicilio (antecedente útil para ver en donde se desenvuelve el paciente).
 Situación familiar.
 Apodo.
 Gustos e intereses – Temores más relevantes.
 Curso y colegio (antecedente para determinar el nivel intelectual del paciente).

Alexander Silva Faúndez | Odontología 87


Clínica Integral del Niño I 2014

Historia Médica
Estado de salud general:

 Antecedentes del parto y lactancia:


1. Parto: Es importante saber si el paciente fue extraído con fórceps (instrumento
utilizado cuando el bebe queda retenido en el canal de parto traccionándolo desde la
cabeza) ya que causa daños en la estructura cráneo -facial.
2. Lactancia: El tipo de lactancia permite saber el grado de apego con la madre y el
grado de evolución del niño (lactancia exclusiva hasta los 6 meses, lactancia de libre
demanda hasta 2 – 3 meses, mamadera nocturna hasta el año y medio y el tete o
chupete hasta los 2 años).

 Enfermedades: Cardiacas, diabetes, prótesis valvular, epilépticos, etc.

 Tratamiento médico: Verificar la posibilidad de generar una pequeña bacteremia con el


procedimiento a realizar. Generalmente ocurre en pacientes con alguna alteración
cardiaca por lo que se requiere de una premedicación.

 Hospitalizaciones: Registrar motivo y duración.

 Traumatismos, accidentes: Si el paciente sufrió un traumatismo debe quedar


registrado en que fecha sucedió, tipo de traumatismo, etc.

 Patologías: Las patologías previas y actuales también deben quedar consignadas.

 Reacciones anormales a medicamentos y alergias: Las alergias son de importancia


sobre todo si tiene una alergia a la penicilina ya que la gran mayoría de los
medicamentos usados en odontología son derivados de la penicilina.

 Antecedentes familiares: Tales como abuelos diabéticos, hipertensos, con


enfermedades cardiacas, etc.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 88


Clínica Integral del Niño I 2014

Historia Dental

 Motivo de consulta: Escrito con las palabras textuales que los padres o el paciente
manifiestan.

 Antecedentes dentales pasados:


1. Última visita al dentista.
2. Tratamiento efectuado o previo.
3. Determinar permanencia de la madre en el box: Lo ideal es que los padres esperen
afuera del box.
4. Actitud del niño.
5. Exámenes radiográficos.
6. Extracciones previas.
7. Uso de anestésicos.

 Experiencia dental de los padres.

 Expectativas del tratamiento: Si lo padres quieren mantener al niño en salud, con una
mejor estética, etc).

 Análisis de la dieta: Se debe realizar este análisis para luego hacer una modificación
y seguimiento de la dieta. Aplicar los anexos correspondientes a la dieta del paciente
(historia de dieta, encuesta de dieta, determinación de riesgo cariogénico,
asesoramiento dietético, cariograma).

 Traumatismos dentarios: Avulsión, caída de piezas dentarias, uso de férulas, etc.

 Higiene bucal.

 Hábitos: Que causen alguna anomalía dento-maxilar.

 Factores genéticos: Dentinogénesis imperfecta, amelogénesis imperfecta, etc.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 89


Clínica Integral del Niño I 2014

Exploración Clínica
Abarca un examen extra oral y un examen intra oral que implica:

 La exploración de todas las estructuras intra y extra bucales.


 Identificación de todos los hallazgos normales o patológicos.
 Registro de la historia de caries del paciente (COPD / ceo) y de los índices de placa
(O’leary) para verificar la eficiencia del cepillado, riesgo cariogénico y para hacer ver al
paciente la placa que ellos presentan (generar conciencia).
 Obtención y reconocimiento de hallazgos corporales de interés.
 Observación y registro del comportamiento del niño durante la exploración.

Examen Extraoral
Evaluación psicológica

 Cooperadores.
 Tensos-cooperadores (quieren cooperar pero el miedo les gana).
 Abiertamente aprensivos a los padres.
 Temerosos.
 Tercos o desafiantes (hijos de padres sobreprotectores tipo indulgente).
 Hipermotrices (hiperquinéticos).
 Impedidos (requieren atención de pabellón o premedicación).

Evaluación física
Características físicas del niño:

 Estado físico.
 Desarrollo motor.
 Estado nutricional (relación entre el peso y la talla).
 Piel, cabello, uñas (fanereos).
 Desarrollo intelectual y lenguaje.
 Deambulación.

Simetría facial:

 Evaluar armonía de la cara (tipo de cara).


 Examen de frente: Simetría, asimetría (determinar si hay desviación mandibular).

Alexander Silva Faúndez | Odontología 90


Clínica Integral del Niño I 2014

Examen de perfil
El examen de perfil debe ser complementado con los trazados de ortodoncia para determinar
la posible clase esqueletal del paciente.

Recto Cóncavo Convexo


Palpación del desplazamiento de las ATM

 El clínico se sitúa por detrás del paciente.


 Insinuar dedo índice por delante de la entrada a los conductos auditivos.
 Hacer abrir y cerrar la boca.
 En apertura y cierre, observar movimiento de la mandíbula, debe mantenerse en la
línea media.
 Se deben registrar las desviaciones, dolor, crépito, chasquidos, saltos, dolor, etc. Si el
paciente tiene dolor puede tener alguna patología articular debido al bruxismo, uso
excesivo de chicles (en adolescentes), etc.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 91


Clínica Integral del Niño I 2014

Palpación de Ganglios linfáticos:

 Evaluar tamaño y consistencia.


 Alteraciones y patología: Aumento, dolor a la palpación, ausencia de puntos de
fluctuación, movilidad, infecciones, neoplasias.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 92


Clínica Integral del Niño I 2014

Examen Intraoral

 Movimientos suaves y calmados.


 Utilizar mínimo de instrumental.
 Conversación relajada.
 Usar términos comprensibles.
 Reflejar interés.
 Examen breve.
 No seguir inmediatamente el tratamiento.
 Examen e instrumental desconocido (triada de adaptación: decir – mostrar – hacer).
 No debe provocar temor.
 Solo instrumental necesario.

Secuencia Examen Intraoral

Alexander Silva Faúndez | Odontología 93


Clínica Integral del Niño I 2014

Examen de labios

 Observar labios en reposo (evaluar succión labial).


 Glándulas salivales en el espesor del labio: Por ejemplo mucocele que es una
glándula salival menor que esta obstruida en su conducto.
 Observación directa y palpación.
 Observar comisuras (queilitis angular).
 Inserción de los frenillos.

Observación de la zona interna del Palpación del labio superior.


labio superior. Se observa la
presencia del frenillo labial superior.

Observación de la porción interna del Palpación del labio inferior.


labio inferior.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 94


Clínica Integral del Niño I 2014

Mejillas

 Observación directa y palpación


 Cara interna de mejillas:
1. Color (por ejemplo gránulos de Fordyce).
2. Líneas de oclusión.
3. Salida del conducto de Stenon.

Inspección de la parte interna de la Inserción muscular en la región


mejilla. posterior.

Examen de frenillos

 Frenillo labial: Unión de labio con el fondo del vestíbulo.


 Frenillo labial superior e inferior: Evaluar la inserción del frenillo (a nivel superior se
pueden llegar a generar diastemas).
 Frenillo lingual competente (por ejemplo anquiloglosia - frenillo lingual corto): Evaluar
si es necesario realizar la frenectomía del frenillo lingual ya que si el paciente tiene un
frenillo corto y puede hablar, modular, succionar, comer bien, lo más probable es que
no se tenga que hacer la frenectomía.

Observación de la zona interna del Examen del dorso de la lengua. Se


labio superior. Se observa la observa el frenillo lingual.
presencia del frenillo labial superior.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 95


Clínica Integral del Niño I 2014

Examen de la lengua

 Ocupa un lugar prominente en cavidad bucal del niño.


 Aparentemente grande en proporción.
 Examinar color, movilidad, papilas, posición durante la deglución y presencia de
depósitos.
 Examinar superficies y bordes (por ejemplo hemangioma, lesión traumática, etc).
 Estado de limpieza de la lengua: Indicar limpieza con un cepillo dental o limpiador
lingual de atrás hacia adelante en un solo movimiento.
 Se debe evaluar la posición de la lengua en deglución y fonoarticulación.

Examen de la lengua utilizando gaza.

Examen del piso de boca

 Se pide al paciente que levante la lengua para evaluar la salida de saliva de las
glándulas salivales (por ejemplo evaluar la presencia de una ránula por rotura del
conducto de una glándula).
 Observar coloración del piso, vascularización, frenillo lingual, patologías, palpación de
glándulas a ambos lados.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 96


Clínica Integral del Niño I 2014

Examen del paladar


Paladar duro:

 Observación y palpación.
 Zona anterior.
 Rugosidades y papila incisiva:
1. Pueden haber pacientes que ocluyen a nivel de las papilas y no a nivel de la cara
palatina de los incisivos superiores.
2. Los pacientes respiradores bucales tienen la zona de las rugosidades palatinas
inflamadas debido a la resequedad de las mucosas.
 Forma.
Paladar blando:

 Color.
 Forma.
 Movilidad.

Palpación del paladar con el dedo Palpación bilateral digital del paladar.
índice.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 97


Clínica Integral del Niño I 2014

Examen de faringe y amígdalas

 La zona posterior al dividirla en tres tercios, el tercio medio debiera estar disponible
para que esa zona este permeable y así las amígdalas no estén invadiendo esta zona
posterior (amígdalas normales).
 Se encuentra atrás del paladar blando, en la pared anterior faringe y amígdalas.
 Amígdalas: Frecuentes patologías en la infancia (amígdalas con manchas amarillas).
Un paciente con patología amigdaliana debe ser derivado a un otorrinolaringólogo.
 Se puede realizar empleando una espátula de madera o un espejo bucal.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 98


Clínica Integral del Niño I 2014

Examen de las encías

 Color.
 Forma.
 Textura.
 Profundidad de surcos marginales.
 Presencia de tártaro: Más frecuente en la zona molar vestibular y en incisivos
anteroinferiores debido a la secreción de saliva por los conductos de salida de las
glándulas.
 Presencia de placa bacteriana: Se debe realizar un Índice de O’leary para mostrarle al
paciente la relación que hay entre las bacterias, estado de higiene, caries y la
inflamación de las encías.
 Zonas de inflamación o sangramiento.
 Determinar correcto diagnóstico: Gingivitis generalizada, localizada, si es por algún
factor local o sistémico.

Examen de las piezas dentarias

 Evaluar el tipo de dentición del paciente.


 Presencia o ausencia de caries.
 Anomalías: Numero, tamaño, forma.
 Desgastes atípicos (paciente bruxómano).
 Inspección cuidadosa con buena iluminación.
 Campo limpio y seco: Lo ideal antes de examinar al paciente es hacer un índice de
O’leary, luego realizar una profilaxis con escobilla y pasta profiláctica y después se
realiza la revisión de las piezas dentarias.
 Secuencia ordenada por cuadrante (5 – 6 – 7 – 8).
 Registrar tipo de dentición.
 N° de piezas, forma, color, movilidad.

Derecha Izquierda

Derecha Izquierda

Alexander Silva Faúndez | Odontología 99


Clínica Integral del Niño I 2014

Restauraciones

 Examinar todo su contorno para verificar su estado, integración, desajustes, caries


recidivantes para evaluar su recambio.

 Evaluar uso de radiografías:


1. Bite-wing: Caries interproximales incipientes y dentinarias superficiales (diagnóstico
precoz-prevención), caries recidivantes, desajustes y rebalses de obturaciones, estado
de puntos de contacto, tártaro marginal y reabsorciones óseas marginales incipientes
a moderadas.
2. Periapical: Se utiliza para diagnosticar condiciones patológicas del diente, de la raíz, y
del hueso, así como la formación del diente y la erupción.

Oclusión

 La oclusión en un paciente pediátrico se ve en la zona de molares (a nivel de los 2°


molares temporales) y caninos.

 Formula temporal:

1. Relación Canina: La relación canina en dentición temporal se denomina Signo


Canino. El signo canino normal se da cuando la vertiente mesial del canino
superior articula o engrana con la vertiente distal del canino inferior.

Vertiente mesial del


canino superior

Vertiente distal del


canino inferior

SIGNO CANINO

Alexander Silva Faúndez | Odontología 100


Clínica Integral del Niño I 2014

2. Relación Molar: La relación molar en un paciente pediátrico se denomina plano


terminal o plano post-lacteo (tangente a las caras distales de los 2° molares
temporales). Si existe dentición temporal la relación molar se evalúa en los 1°
molares permanentes solo cuando estén ambos y hayan llegado a contacto oclusal.

 Escalón mesial: La superficie distal del 2° molar temporal inferior se encuentra por
delante de la superficie distal del 2° molar temporal superior.
 Escalón distal: La superficie distal del 2° molar temporal inferior está por detrás de la
superficie distal del 2° molar temporal superior.
 Plano terminal recto: La superficie distal del 2° molar temporal superior esta en el
mismo plano vertical que la superficie distal del 2° molar temporal inferior.

Respiración

 Verificar la permeabilidad de las vías respiratorias altas (para ver si el paciente es


respirador bucal o respirador mixto).
 Se pide al paciente que respire por la nariz, con la boca cerrada.
 Observar movilidad de las alas nasales.
 En caso de alguna patología derivar al otorrinolaringólogo.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 101


Clínica Integral del Niño I 2014

Deglución

 El patrón de deglución se evalúa con el paciente sentado, colocando una pequeña


cantidad de agua en su boca. A continuación, el paciente debe deglutir y el clínico
observa las señales de normalidad correspondientes. Si una o más señales no son
observadas, la deglución es considerada atípica.

 Otra forma de evaluación es posicionar el espejo bucal bajando el labio inferior.


Enseguida, el niño debe deglutir la saliva. En la deglución normal, el paciente ingiere
la saliva aun cuando el labio esta presionado, lo que no ocurre en los pacientes con
deglución atípica, pues estos necesitan de la contracción labial y los músculos
periorales para efectuar la deglución. En casos de alteraciones del patrón de
deglución, el niño deberá referirse para su evaluación fonoaudiológica.

Exámenes Complementarios

 Exámenes radiográficos.

 Modelos de estudio.

 Transiluminación.

 Recuento salival de Streptococcus Mutans.

 Fotografías y diapositivas.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 102


Clínica Integral del Niño I 2014

Exámenes Radiográficos
Diagnostico radiográfico:

 Ayuda al diagnóstico, planificación y tratamiento de las estructuras del complejo dento-


maxilo-facial (recordar que es un complemento, NO HACE EL DIAGNOSTICO POR
SI SOLO).
 Documento legal: Se debe consignar la fecha en la cual se tomó la radiografía, el
nombre del paciente y la edad.
 Para minimizar riesgos de la radiación ionizante se usan películas ultra-rápidas con
el menor tiempo de exposición, realización correcta de la técnica, tomar solo las
necesarias, utilizar vestimenta de plomo y el protector de glándula tiroides.
Técnica radiográfica:

 Las técnicas dependen de la finalidad y el tipo de examen (bite-wing – caries


proximales, periapical – lesiones periapiales, panorámica – anomalías de número,
oclusal – ubicación de un mesiodens).
 Aportan información para evaluar desarrollo del complejo dento-maxilo-facial.
 Complemento en detección de lesiones de caries.
 Evaluar alteraciones de erupción y desarrollo dental.
 Alteraciones del trabeculado óseo e indicios de enfermedad periodontal.

Modelos de Estudio
Los modelos de estudio son elementales para hacer un buen diagnóstico ya que en ellos
se pueden ver las arcadas dentarias en todos los planos, además se pueden observar por
separado o en oclusión, se puede ver la forma que tienen, como están los órganos dentarios,
si están rotados, inclinados, etc. Se pueden ver por vestibular y por lingual, también la
relación que tienen las líneas medias, etc, por lo tanto, se pueden tener las arcadas dentarias
del paciente en una mesa de trabajo para observarlas detenidamente ya que por tiempo en
clínica no se van a poder observar.
Los análisis de los modelos son importantes para evaluar la dentición mixta ya que mediante
estos se puede evaluar el espacio necesario de las piezas permanentes que están
erupcionando.
El registro de cera se debe tomar en MIC para luego montarlos en oclusor.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 103


Clínica Integral del Niño I 2014

Test Microbiológico
Las pruebas salivales de actividad de caries, tratan de medir hasta que punto el ambiente
bucal es favorable a la aparición de caries.
Los test para evaluar la actividad de caries pueden ser indicados en las siguientes
situaciones (según Nikiforuk):

 Índice de éxito (o no) de las medidas terapéuticas empleadas.


 Motivar y verificar la eficiencia de los programas educativos de control de dieta e
higiene oral.
 Identificar pacientes y grupos de alto riesgo.
 Determinar frecuencia e intervalos de los controles.
 Ver las medidas a realizar en el plan de tratamiento.
 Orientar en la decisión del tratamiento de las lesiones incipientes de caries.
 Identificar pacientes que necesitan tratamiento farmacológico adicional: Los pacientes
con xerostomía no tienen un barrido natural generando una mayor acumulación de
placa y una mayor evidencia de caries.
Método semicuantitativo de recuento de Streptococcus Mutans y Lactobacilos

UFC: Unidades formadoras de colonias.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 104


Clínica Integral del Niño I 2014

Interpretación de los datos


Los hallazgos patológicos encontrados en la historia y la exploración serán complementados
y matizados por el resto de los registros, y así tener el diagnóstico del problema o los
problemas existentes jerarquizando su orden de importancia y determinar se debe remitir a
otro facultativo.
Con todos los datos de la anamnesis, examen clínico y exámenes complementarios se debe
interpretar todo y jerarquizar las patologías del paciente para luego realizar un plan de
tratamiento.
Plan de Tratamiento Integral
Expresión escrita del plan de tratamiento integral:
De la jerarquización de la patología se deriva el plan de tratamiento que hay que realizar, el
cual recogerá de forma escrita la planificación del trabajo que se llevará a cabo.

Fases del plan de tratamiento integral:


1. Fase Sistémica o General: Se realizan las interconsultas necesarias (fonoaudiólogo,
nutricionista, traumatólogo, ortodoncista, etc).

2. Fase Etiológica o Inicial: Objetivo, controlar los factores etiológicos de la patología,


incluye técnicas preventivas de caries, control de hábitos nocivos y técnicas de
motivación y modificación de conductas indeseables (adecuación del medio – se baja
la cantidad de carga bacteriana al hacer los saneamientos básicos como los sellantes,
enseñanza de técnicas de cepillado).

3. Fase Correctiva: Se realizan las terapias ortodoncicas, terapias oclusales tendientes


a corregir planos de oclusión o lograr la toma de registros oclusales. Las terapias
quirúrgicas en general: Exodoncias planificadas, corrección de alveolos –
alveoloplastías prepotéticas, terapias quirúrgicas periodontales (aumento de corona
clínica), cirugías máxilo-faciales, etc.

4. Fase Rehabilitadora o de Trabajo: En general, el tratamiento en el paciente infantil


se realiza por cuadrantes, comenzando por lo más sencillo donde no se necesiten
extracciones para que la adaptación del niño al tratamiento sea lo mejor posible. Si
existen problemas urgentes, este criterio será modificado.

5. Fase Mantención o de Conservación de la Salud: Se realiza con un programa de


revisiones periódicas individualizando para cada paciente. Las planificaciones de las
acciones que ha realizar en cada una de las citas se llevará a cabo en razón de los
nuevos hallazgos y la valoración de los resultados obtenidos en tratamientos
anteriores. Si se tiene un paciente de bajo riesgo cariogénico se tendrá que ver
cada 6 meses y si es un paciente de alto riesgo cariogénico cada 3 meses.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 105


Clínica Integral del Niño I 2014

Fases del plan de tratamiento integral con enfoque de riesgo:

1)

2)

3)

Alexander Silva Faúndez | Odontología 106


Clínica Integral del Niño I 2014

4)

5)

6)

7)

Conclusión
El éxito clínico depende de:

 Aplicación de los conocimientos y habilidades del clínico.

 Responsabilidad del niño y de su familia para aceptar su participación activa en el


cuidado de su salud bucal.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 107


Odontología Preventiva con
Enfoque de Riesgo

108
Clínica Integral del Niño I 2014

Odontología Preventiva con Enfoque de Riesgo


Odontología preventiva e integral
Definición: “Es la suma total de esfuerzos por promover, mantener y restaurar la salud del
individuo, a través de la promoción, el mantenimiento y/o restitución de la salud bucal”.

 Promoción: Por ejemplo se puede realizar en un jardín, colegios, etc, mediante


educación, prevención, sellado de fosas y fisuras, tratamientos de flúor, para poder
prevenir un mayor daño a los 6 años.
Niveles de prevención

1° NIVEL 2° NIVEL 3° NIVEL 4° NIVEL 5° NIVEL

Promoción de la Protección Diagnóstico precoz y Limitación Rehabilitación.


salud bucal. específica. tratamiento oportuno. del daño.

PREVENCION PREVENCION PREVENCION


SECUNDARIA
PRIMARIA TERCIARIA

Enfermedades que se pueden prevenir:

 Caries dental.
 Enfermedad periodontal.
 Maloclusiones.

Alexander Silva Faundez | Odontología 109


Clínica Integral del Niño I 2014

Factores productores de caries


Factores primarios (triada de Keyes modificada)

Huesped
Bacterias
Dientes

CARIES

Dieta Tiempo

La caries es una enfermedad multifactorial en la cual hay ciertos factores primarios que
gestan la caries:

 Tipo de bacterias presentes en boca como el Streptococcus Mutans, Lactobacilos,


Aggregatibacter Actinomycetemcomitans, Porphyromonas Gingivalis, que compiten
por los nichos ecológicos.
 Sustrato (dieta): Carbohidratos.
 Huésped: Dientes, saliva, factores genéticos e inmunológicos.
 Tiempo.
Estos factores producen un desequilibrio entre la desmineralización y la mineralización de la
pieza dentaria generando una lesión cariosa.

Factores secundarios

 Especie: La especie humana en si tiene la presencia de la patología de caries


dependiendo de las condiciones de la cavidad oral.
 Civilización: El paciente entre mas se encuentre inmerso en el mundo civilizado va a
comer mas azucares refinados y tiene mas caries, en cambio los pacientes inmersos
en el mundo rural son menos propensos a tener caries debido a que no consumen
este tipo de alimentos.
 Raza: Hay ciertas razas que son menos propensas a tener caries como por ejemplo
los indígenas a diferencia de los arios.
 Composición dental: Entre mas iones flúor tenga en su composición va a tener
menos tendencia a tener caries que una pieza dentaria que nunca ha sido expuesta al
flúor.

Alexander Silva Faundez | Odontología 110


Clínica Integral del Niño I 2014

 Características morfológicas: Las piezas dentarias que tienen muchos surcos,


retenciones o tubérculos tienen mayor propensión a caries.
 Posición del diente : Las piezas dentarias posteriores generalmente tienen mayor
tendencia a tener caries que los dientes anteriores. Por ejemplo las piezas
anteroinferiores están protegidas por la lengua y el conducto salival circundante en
esa zona por lo que van a estar mas protegidas ante una lesión cariosa (un paciente
con caries en las piezas anteroinferiores es un paciente de muy alto riesgo).
 Factor salival: La calidad buffer de la saliva, cantidad de saliva, flujo, etc, van a
determinar si un paciente tiene mas tendencia a sufrir lesiones cariosas.
 Enfermedades sistémicas: Los diabéticos, hipertensos, etc, tienen menor cantidad
de saliva y un mayor riesgo a tener caries. La saliva disminuye con el miedo, sueño y
depresión.
 Edad: Hay ciertas edades donde los pacientes son mas vulnerables (niños y
ancianos).
 Genero: Las mujeres por los trastornos hormonales que sufren tienen una mayor
tendencia a sufrir caries.
 Condiciones locales: El uso de brackets, prótesis removible con retenedores, etc,
generan zonas para que se desarrolle un proceso carioso.

Factores terciarios
Educación y motivación odontológica (binomio profesional – paciente).
Cofactores:

 Clase o estrato social: Va a determinar si el paciente tiene acceso a salud dental y


alimentos de aseo.
 Nivel educacional.
 Ingresos económicos: Debido a este factor pueden tener acceso a controles
periódicos, acceso a salud dental, etc.
 Conocimiento: Entre mas conocimiento tenga el paciente de salud dental va a tener
una menor tendencia a sufrir caries.
 Actitudes y conductas: Pacientes que tienen mayores prioridades que el cuidado
dental.

Desequilibrio
Todos estos factores generan un desequilibrio entre la desmineralización y la
remineralización provocando la enfermedad de caries. La enfermedad de caries es distinta a
las lesiones de caries ya que se tiene lo anterior cuando hay un proceso de cavitación
(clínicamente visible).

Alexander Silva Faundez | Odontología 111


Clínica Integral del Niño I 2014

Riesgo Cariogénico
Definición: “Es la probabilidad que existe de que el paciente reúna las condiciones
necesarias para que en su boca exista un desequilibrio iónico y químico que potencie la
desmineralización de los tejidos dentarios”.
En base al riesgo del paciente se van a realizar los planes de tratamiento y los controles del
paciente.
Factores de riesgo cariogénico:

 Existencia de caries clínicas y radiográficas o presencia de obturaciones (esto


indicativo de que la patología ya esta en boca): Por ejemplo un paciente de 3 años con
caries ya es de alto riesgo cariogénico.
 Factor microbiológico: Si hay una mayor cantidad de S. Mutans va a haber una
mayor tendencia a que el paciente sea de alto riesgo cariogénico.
 Factor salival (nivel de infección microbiana, flujo salival y capacidad buffer de la
saliva): Por ejemplo un paciente con xerostomía va a tener una mayor tendencia a
tener caries.
 Factor dieta: Hábitos dietéticos, frecuencia y consumo de azucares.
 Uso de fluoruros: Si el paciente usa una pasta dental con la cantidad apropiada de
flúor (un paciente pediátrico no utiliza la misma cantidad de flúor que un paciente
adulto).
 Morfología dentaria: Entre más surcos, retenciones, tubérculos y cúspides más
agudas, hay una mayor propensión a caries.
 Historia médica: Si el paciente tiene alguna patología medica puede tener una mayor
tendencia a tener caries.

Clasificación de riesgo cariogénico:

 Bajo.
 Moderado.
 Alto.

Alexander Silva Faundez | Odontología 112


Clínica Integral del Niño I 2014

Riesgo cariogénico bajo:

Niños / adolescentes Adultos

1.-No presentan lesiones cariosas en el 1.-No presentan lesiones en los últimos


último año. tres años.
2.-Puntos o fisuras poco profundas. 2.-Restauraciones adecuadas (con punto
de contacto, integras y sin recidiva de
3.-Buena higiene oral. caries).
4.-Uso correcto de flúor (en forma 3.-Buena Higiene Oral.
periódica y constante).
4.-Visitas dentales regulares
5.- Visitas dentales regulares (mínimo
cada 6 meses).

Riesgo cariogénico moderado:

Niños / adolescentes Adultos

1.-Una lesión el último año. 1.-Una lesión en los últimos tres años.
2.-Fosas y fisuras profundas. 2.-Raíces expuestas.
3.-Higiene oral regular. 3.-Higiene oral regular.
4.-Uso inadecuado de flúor. 4.-Lesiones de mancha blanca o lesiones
interproximales translúcidas
5.- Lesiones de mancha blanca o zonas
radiolúcidas proximales. 5.-Visitas dentales irregulares
6.-Visitas dentales irregulares. 6.-Tratamiento Ortodóncico.
7.- Tratamiento Ortodóncico.

Alexander Silva Faundez | Odontología 113


Clínica Integral del Niño I 2014

Riego cariogénico alto:

Niños / adolescentes Adultos

1.-Dos o más lesiones en el último año. 1.-Más de dos lesiones en los últimos tres
años.
2.-Caries en caras libres.
6 2.-Experiencia pasada de caries radicular.
3.-Alto nº de S. Mutans (>10 UFL/ml) en 6
saliva. 3.-Alto nº de St. Mutans (>10 UFL/ml) .
4.- Fosas y fisuras profundas. 4.-Fosas y fisuras profundas.
5.-No exposición al Flúor. 5.-Mala higiene oral.
6.-Mala Higiene Dental. 6.-Alta ingesta de Sacarosa.
7.-Frecuente ingesta de sacarosa. 7.-Uso inadecuado de Flúor.
8.-Visitas dentales irregulares. 8.-Visitas dentales irregulares.
9.-Inapropiado uso de mamadera en niños (la 9.-Flujo salival bajo.
mamadera nocturna se debe eliminar al año y
medio y las mamaderas diarias o diurnas se
deben eliminar a los 4 años).

Alexander Silva Faundez | Odontología 114


Clínica Integral del Niño I 2014

Métodos preventivos en cariología

Objetivo Procedimiento Método


Controlar la infección Control de placa bacteriana. Control mecánico de P.B.
(factor microbiológico y Inactivación de la infección. (enseñanza de técnicas de
salival) cepillado).
Control químico de P.B.
(colutorios).
Inactivación de caries.
Control del medio (factor Control de dieta. Asesoramiento dietético.
dieta) Racionalización del consumo
de sacarosa (azucares
dentro de las comidas
principales).
Uso de sustitutos (sucralosa,
estevia, etc) dependiendo de
la condición medica y
fisiológica general del
paciente.
Reforzar el huésped (factor Modificación de estructuras y Sellantes (eliminando las
morfología dentaria) micromorfología. zonas de retención).
Flúor tópico (con el flúor se
reemplaza la hidroxiapatita
por fluorapatitca).
Motivación (todos los Educar para la salud bucal y Individual.
factores) sistémica. Grupal.

Plan de tratamiento para el niño sano


Niños de 0 a 5 años

 Aplicación de flúor sistémico, según región del país (no se utiliza amenudo).
 Aplicación de flúor tópico (barniz cada 6 meses).
 Sellado de surcos profundos.
 Indicación de cepillo dental (educación y enseñanza a la madre hasta los 5 años).
 Enseñanza – aprendizaje de higiene a la madre (si el niño es menor de 3 años, o al
niño si es mayor de 3 años).
 Asesoramiento dietético (con referencia a la frecuencia del consumo de azucares)
 Control cada 6 meses.

Alexander Silva Faundez | Odontología 115


Clínica Integral del Niño I 2014

Niños escolares

 Flúor tópico cada 6 meses.


 Sellado de surcos profundos.
 Enseñanza – aprendizaje de higiene oral al niño (reforzamiento).
 Asesoramiento dietético (< de 4 momentos de azúcar al día).
 Control del recambio dentario, secuencias del recambio, cantidad de dientes
presentes, tipo de dentición (la patología de caries si esta presente en las piezas
temporales va a seguir estando presente para las piezas permanentes).
 Control cada 6 meses.

Plan de tratamiento para niños con riesgo biológico


Niños de 0 a 5 años
Resolver Urgencias (pacientes con dolor y molestias):

 Tratamientos pulpares.
 Traumatismos Dentoalveolares.
 Hemorragia.
 Trastornos de la erupción (cuando hay persistencia de las piezas dentarias temporales
impidiendo la correcta erupción de las piezas dentarias permanentes).

Programa Preventivo
Control de la infección:

 Enseñanza – aprendizaje de técnica de cepillado a madre e hijo.


 Inactivación de caries (bajar la carga bacteriana con cucharetas para sacar toda la
caries superficial de la pieza hasta que el paciente acuse dolor para luego sellarla con
vidrio ionomero).
 Pulido de restauraciones (para que no haya acumulo de placa en las piezas dentarias
antiguas).
 Profilaxis y pulido coronario (extracción del tártaro).
Reforzar al huésped:

 Flúor sistémico (no se utiliza muy amenudo).


 Flúor tópico, si es > de 2 años; si es de bajo riesgo es cada 6 meses y si es moderado
o alto riesgo es cada 3 meses.
 Enjuagues de flúor diario, solo si el paciente es moderado o alto riesgo (por ejemplo
pacientes que usan bracket).
 Sellar los dientes si es > de 2 años.

Alexander Silva Faundez | Odontología 116


Clínica Integral del Niño I 2014

Control del medio:

 Asesoramiento dietético (frecuencia, tipo y oportunidad del consumo de azúcar,


indicación de sustitutos).

Control de infección por diente o sitio:

 Tratamiento de endodoncia y quirúrgicos (extracciones si es necesario).

Rehabilitar:

 Restauraciones, si es de bajo riesgo: PRR, composite, vidrio ionomeros o amalgama;


si es de moderado o alto riesgo: Amalgama y corona metálica.
 Control de la oclusión (punto de oclusión, mantener la longitud del arco).

Controles posteriores:

 Si es de bajo riesgo: Control semestral.


 Si es de moderado o alto riesgo: Control trimestral hasta que disminuya el riesgo.

Asesoramiento dietético según nivel de riesgo

Actividad Riesgo Ejes de asesoramiento


Racionalización de ingesta Bajo Frecuencia: < de 4
de carbohidratos y consumos de azúcar diarios.
asesoramiento dietético. Alto Frecuencia > de 4
consumos diarios de azúcar.
Oportunidad: Solo con las
comidas.
Tipo: Eliminar los más
adhesivos y los ricos en
sacarosa.
Calidad: Indicar sustitutos,
Xilitol (no puede ser usado
por las bacterias para su
metabolismo): 3 veces por
día entre cepillados (Dentyne
Sugarless y Trident).

Alexander Silva Faundez | Odontología 117


Clínica Integral del Niño I 2014

Aplicación de flúor según riesgo

Bajo riesgo Moderado o alto riesgo


 Barniz de flúor cada 6 meses.  Barniz de flúor cada 3 meses.
 Pasta dental normal con técnica de
cepillado de acuerdo a la edad.  Uso de pasta dental con alto
contenido de flúor (prevident 5000,
caristop, etc) dependiendo del tipo de
paciente (si el paciente sabe o no
escupir).

 Enjuague bucal de uso diario.

 Combinación con barniz de


clorexidina, según cuantificación de
St. Mutans.

Toma de radiográficas bitewing según riesgo

Edad Riesgo bajo Moderado Alto riesgo


3 – 6 años Cada 2 años 1 al año Cada 6 meses
7 – 13 años Cada 1 – 2 años 1 al año Cada 6 meses
Adolescentes Cada 2 años 1 al año Cada 6 meses

Al tomarle radiografías a un paciente pediátrico se tiene que tener precaución con la glándula
tiroides (colocar el delantal de plomo de manera correcta).

Alexander Silva Faundez | Odontología 118


Clínica Integral del Niño I 2014

Aplicación de barniz de Clorhexidina según riesgo y recuento de S. Mutans en saliva

BAJO MEDIANO ALTO


5 5 6
< 10 10 a 10 U.F.C /ml Sobre 106 U.F.L / ml
U.F.C/ML
Aplicar 1 vez Aplicar 3 veces combinado Aplicar 3 veces combinado con flúor: F-
después del con flúor: F –Cx –F- Cx-F- Cx-F-Cx-F-Cx.
barniz de flúor. Cx.
Control con recuento cada 3 meses.
Control con Control con recuento cada 6
recuento 1 vez meses. Si el recuento es < 100.000 aplicar 1 vez
por año. Cx, luego control cada 6 meses con
Si el recuento es < a recuento; controlar hasta los dos años.
100.000 se suspende la
aplicación y se controla 1 Si el recuento es >100.000 se vuelve a
vez por año con recuento. aplicar el protocolo y se debe controlar
con recuento cada 3 meses, hasta lograr
Si el recuento es > 100.000 niveles bajos.
se vuelve a aplicar el
protocolo y control en 6
meses por 3 veces.

Alexander Silva Faundez | Odontología 119


Evaluación de Riesgo

120
Clínica Integral del Niño I 2014

Evaluación de Riesgo
Objetivos

 Identificar los factores y determinantes de riesgo.


 Organizar las acciones para realizar en la atención integral de la salud bucal de los
niños y adolescentes.
 Demostrar empatía con el paciente y su entorno.

Hipocrates
“Mas fácil es prevenir las enfermedades que curarlas; sin embargo, para su prevención es
imprescindible conocer bien los factores y las condiciones del surgimiento de ellas”.

Riesgo

 Contingencia o proximidad que algo suceda (RAE).


 Probabilidad de que un resultado particular ocurra posterior a una exposición dada
(MINSAL).

Factor de Riesgo

 Son las características ligadas a una persona que están asociadas a una enfermedad
o evento.
 Es una probabilidad medible.
 Tiene un valor predictivo (si el paciente presenta alguna condición, lo mas probable es
que va a presentar la enfermedad).
 Entrega ventajas en prevención individual, grupal y en comunidades.

Tipos de Riesgo
Riesgo Social:

 Índice de Graffar (permite estratificar a la población en relación a ciertas condiciones).


Riesgo Biológico (general – específico):

 Riesgo Cariogenico.
 Riesgo Periodontal.
 Riesgo Maloclusiones.

Alexander Silva Faundez | Odontología 121


Clínica Integral del Niño I 2014

Riesgo Social
Niveles de bienestar de un grupo social:

 Profesión jefe de familia.


 Nivel de instrucción de la madre.
 Principal fuente de ingreso de la familia.
 Condiciones de alojamiento.

Situación de riesgo

Alexander Silva Faundez | Odontología 122


Clínica Integral del Niño I 2014

Los estratos IV y V son considerados riesgo social.

Riesgo Biológico
Se asocia a:

 Edad: Ventana infectividad (6 a 29 meses y 6 a 11 años)


 Sexo.
 Raza.
 Hereditarios: Amelogénesis imperfecta.
 Congénitos: Fisura labio palatina.
 Enfermedades pre-existentes.

¿Por qué evaluar el riesgo en un paciente?

 Favorece el tratamiento del proceso de la enfermedad en lugar de tratar el resultado.


 Da una comprensión de los factores específicos de la enfermedad para el paciente.
 Permite individualizar, seleccionar y determinar la frecuencia de prevención y
tratamiento restaurador que se va a efectuar.
 Permite una estabilización o anticipación de progresión de caries.

Alexander Silva Faundez | Odontología 123


Clínica Integral del Niño I 2014

Riesgo Cariogenico

 Probabilidad que existe de que el paciente reúna las condiciones necesarias


para que en su boca exista un desequilibrio iónico y químico que potencie la
desmineralización de los tejidos dentarios .

Naturaleza de la enfermedad:

Asociado a:

 Pecho materno, biberón.


 Bebidas carbonatadas.
 Acceso a salud, alimentación inadecuada, bebidas carbonatadas (independiente del
estrato social este ítem esta presente en la gran mayoría de las canastas familiares;
presenta un gran contenido de azúcar y un gran nivel de acidez que favorece el
desgaste dentario por disolución de los prismas).
 Desnutrición, enfermedad Crohn, retraso del desarrollo, medicamentos, suplementos
alimentarios.
 Bebidas deportivas asociadas a un estado de deshidratación (en el momento del
consumo).
 Disminución del flujo salival y secreción salival asociada al consumo de ciertas drogas,
mala higiene, consumo de carbohidratos y dulces.

Alexander Silva Faundez | Odontología 124


Clínica Integral del Niño I 2014

Evaluación de riesgo

Incluye:

 Dieta.
 Exposición a fluoruros.
 Microorganismos.
 Huésped susceptible: Flujo salival, pH salival, fluoruros.
 Factores ambientales: Sociales (modelos: dulces), económicos, políticas de salud,
publicidad, etc.

En clínica el riesgo cariogénico se va a evaluar mediante:

 Cariograma.
 Pauta de determinación de riesgo cariogénico de niños de 0 – 5 años según AAPD
2010.

La categorización de riesgo se basa en la preponderancia de los factores presentes, sin


embargo el dictamen clínico justifica el utilizar un factor en la determinación.

Cariograma

 Programa interactivo.
 Herramienta educativa para utilizar con los padres.
 Interacciones entre los factores de riesgo de la enfermedad de caries.
 No reemplaza el juicio profesional.
 Muestra gráficamente al paciente la posibilidad de evitar nuevas lesiones: Estrategias
preventivas para el paciente.

Los niños y los adultos mayores forman parte de grupos de alto riesgo.

Alexander Silva Faundez | Odontología 125


Clínica Integral del Niño I 2014

Colores:

 Azul: Dieta.
 Rojo: Bacterias.
 Celeste: Susceptibilidad del paciente (saliva, capacidad tamponadora y la secreción
salival).
 Amarillo: Circunstancias donde se incorpora la información del estado del paciente en
relación a la experiencia de caries que haya tenido anteriormente y las enfermedades
sistémicas que pueda presentar.
 Verde: Probabilidad del paciente de evitar nuevas lesiones. Mientras mas amplio sea
el sector verde, es mas favorable para el paciente.

El tratamiento ira enfocado al sector mas amplio.

Interpretación Diagnóstica: Riesgo cariogénico

Alexander Silva Faundez | Odontología 126


Clínica Integral del Niño I 2014

Riesgo Periodontal

En Chile el 55,09% de los niños presentan sangrado al sondaje y cálculo.

Se asocia a:
 Obturaciones defectuosas.
 Enfermedades sistémicas.
 Stress (disminución salival).
 Cantidad de placa bacteriana.
 Paciente con ortodoncia.
 Pacientes con mal posición dentaria por la mayor dificultad de efectuar la higiene.

Riesgo Maloclusion

En Chile el 38,29% de los niños menores 6 años presentan maloclusiones.

Se asocia a:

 Pérdida prematura de piezas dentarias.


 Herencia.
 Hábitos.
 Prematuridad: Peso < 1500 grs. o cuando nacen antes de las 32 semanas.
 Congénitas.

“Los malos hábitos pueden alterar el desarrollo normal del sistema estomatognático; cuanto
más precozmente se elimine el mal hábito, menores serán los daños que éste cause. La
gravedad del daño dependerá de la intensidad, duración y frecuencia del mal hábito”.

Genograma

Representación gráfica del desarrollo familiar a lo largo del tiempo, es multigeneracional (tres
generaciones), por medio de símbolos permite recoger, registrar, relacionar y exponer,
categorías de información del sistema familiar, en un momento determinado de su evolución
y utilizarlo para la resolución de problemas.

Se puede evaluar en el genograma:

 Composición familiar (nuclear, monoparental, extensa, etc.) y subsistema familiar


(orden de nacimiento, género, diferencias de edades).
 Red de apoyo principal del niño.
 Etapas de ciclo vital familiar o crisis normativas.
 Relaciones de cercanía, distancias, conflictos, etc.

Alexander Silva Faundez | Odontología 127


Clínica Integral del Niño I 2014

Construcción de un genograma:

1° Trazado de la estructura familiar.

 La columna vertebral de un genograma es una descripción gráfica de cómo diferentes


miembros de la familia están biológica y legalmente ligados entre sí de una generación
a otra.
 La estructura familiar muestra diferentes miembros de la familia en relación los unos
con los otros:

Símbolos para embarazo, aborto y parto de un feto muerto:

Alexander Silva Faundez | Odontología 128


Clínica Integral del Niño I 2014

2° Registro de la información familiar (conexiones):

Edad

Separación y

divorcio

 El hijo mayor va a la izquierda y el menor a la derecha.


 En un matrimonio el hombre va a la izquierda y la mujer a la derecha.

Alexander Silva Faundez | Odontología 129


Clínica Integral del Niño I 2014

Ejemplo:

 Las líneas de puntos se utilizan para encerrar a los miembros de la familia que viven
en el hogar inmediato.
 La fecha en el extremo inferior derecho corresponde al año que se tomó ese
genograma.
 Cuando se elige una fecha en la vida de una persona, el resto de la información, las
muertes, edades y sucesos importantes se calculan en relación con dicha fecha.
 Resulta útil colocar la edad de cada persona dentro de su figura.

Alexander Silva Faundez | Odontología 130


Clínica Integral del Niño I 2014

3° Delineación de las relaciones familiares:

 El tercer nivel comprende el trazado de las relaciones entre los miembros de una
familia.
 Dichas caracterizaciones están basadas en el informe de los miembros de la familia y
en observaciones directas.

Líneas de relación:

Ejemplo en general:

Alexander Silva Faundez | Odontología 131


Clínica Integral del Niño I 2014

2013

Alexander Silva Faundez | Odontología 132


Protección del Hospedero
Susceptible

133
Clínica Integral del Niño I 2014

Protección del Hospedero Susceptible


Mediante:

 Flúor.
 Sellantes.

Flúor

El ion flúor es un elemento de la corteza terrestre el cual solamente se puede obtener cuando
esta combinado con una sal; es el más electronegativo y reactivo de todos.

Se encuentra combinado como sales de fluoruros:

 Fluoruro de Calcio: Fluorita (Ca2 F2).


 Fluoruro Aluminio de Sodio: Criolita (Na3 AlF6).
 Fluorfosfato de Calcio: Fluorapatita (Ca10(PO4)F2).

De la Fluorita y la Criolita se obtienen los Fluoruros Odontológicos:

 Fluoruro de Sodio (NaF)


 Monofluorfosfato (NaFPO3).

Las pastas dentales que contienen Fluoruro de Sodio (NaF) son de mejor calidad al tener
una mayor disponibilidad del ion fluor gracias a su mayor solubilidad.

En los alimentos se encuentran altas concentraciones de flúor como en el té, pescados y


algunos mariscos (no se le podría recomendar a un niño el consumo de té).

Mecanismos Cariostáticos del Flúor

1) Vía Sistémica o Pre-eruptiva

 Consiste en la conversión de la Hidroxiapatita en Fluorapatita aumentando la


cantidad de enlaces. Se incorporan iones fluoruros a la estructura del esmalte
disminuyendo su tasa de disolución.
 La Fluorapatita es mucho más resistente que la Hidroxiapatita.

Ca10 (PO4)6(OH)2 + F2= 10Ca F2+ 6PO4-3+ 2OH-

 Clínicamente este mecanismo cariostático por si solo NO es un mecanismo que ayude


en gran medida a reducir las caries.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 134


Clínica Integral del Niño I 2014

2) Vía Tópica o Post-eruptiva

 El reservorio de flúor queda en la saliva y este flúor proviene de las pastas


dentales, colutorios, barnices, etc. El Flúor en la saliva y en la placa reacciona con
el Calcio, formando Fluoruro de Calcio en la superficie del esmalte, lo que
promueve el intercambio iónico más profundo formando Fluorapatita, aumentando
la resistencia del esmalte a la desmineralización (el esmalte adquiere mayor
resistencia a la disolución ante el ataque acido).

 El ion fluoruro en la saliva, aun en bajas concentraciones (0,1 ppm), es suficiente para
lograr efectos cariostáticos. Lo ideal es que siempre exista una pequeña cantidad
de flúor en la saliva mediante el uso de la pasta dental.

 Al aumentar los fluoruros en la placa, cuando baja el pH, ejercen una acción
antibacteriana al bloquear los iones esenciales para el metabolismo de las bacterias.

 Además inhiben a la enzima Enolasa del proceso glicolítico, disminuyendo la


producción de Ácido Láctico por parte de la placa bacteriana.

 Acción Bactericida: 1.000 ppm de flúor.  Acción Antienzimática: 10 ppm de


flúor.
 Acción Bacteriostática: 250 ppm de flúor (evita la reproducción).

La evidencia química, clínica y epidemiológica demuestran que la interferencia en la


disolución del esmalte producida por la presencia de fluoruros en la solución saliva en la
placa, es lejos el factor más importante en la PREVENCIÓN de la caries dental.

Al haber más ion flúor en la saliva que en el diente cuando se produce una disminución
del pH y se comienza a disolver el esmalte, el flúor de la saliva se va a ir hacia la pieza
dentaria y es por esta razón la importancia del flúor en forma constante en la cavidad oral.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 135


Clínica Integral del Niño I 2014

Conclusiones – Mecanismos de Acción del Flúor

Interfiere en la
disolucion del
esmalte (via topica -
directa o via
sistemica -
indirecta)

Favorece la
remineralizacion de
Interfiere en el
zonas
metabolismo y
desarrollo
bacteriano Fluor desmineralizadas
(detencion o retraso
(antibacteriano) de la caries: 1.000
ppm bactericida)

 Los mecanismos de acción son más eficaces por vía tópica (post-eruptiva) que por
vía sistémica (pre-eruptiva).
 Los beneficios de los fluoruros pre-eruptivos por si solos son mínimos.
 Los mecanismos mencionados son benéficos tanto para los niños como adultos.
 Su acción cariostática se ejerce mejor a base de un régimen de aplicación que
permite su CONSTANTE presencia salival, pero en bajas concentraciones iónicas
(colutorios y pastas dentales o dentríficos más que barnices ya que para la mayoría de
la población NO es tan accequible).

Alexander Silva Faúndez | Odontología 136


Clínica Integral del Niño I 2014

Flúor en Productos Dentales

 Enjuagatorios o Colutorios.
 Pastas dentales o dentríficos.
 Geles Fluorados.
 Barnices.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 137


Clínica Integral del Niño I 2014

Soluciones de Fluoruros

Enjuagatorios líquidos utilizados antiguamente los cuales eran mal aplicados a los niños
por la deficiente enseñanza a los supervisores, mayor riesgo de intoxicación y
desfavorable costo-beneficio.

 Solución de NaF al 2%: 4 sesiones de 4 minutos, cada 6 meses.


 Solución de Fluoruro Estañoso al 8%: 60 segundos por 1 sesión, cada 6 meses.

Barnices

 Fluoruro de Silano al 0,1% ion fluoruro - “Flúor Protector” (liquido muy transparente).
 Fluoruro de Sodio al 5% - “Duraphat” o “Durashield”.
 Características: Baja toxicidad porque es aplicado por el dentista, frecuencia cada 3 o
6 meses (dependiendo del riesgo cariogénico del paciente).
 Eficacia en reducción de caries: 38% (liberación del ion fluoruro en periodos
prolongados).

Indicaciones:

 Dientes recién erupcionados o semierupcionados (esmalte inmaduro).


 Lesiones incipientes de superficies lisas y proximales mediante separadores de
ortondoncia.
 Pacientes menores de 3 años con caries de biberón.
 Márgenes de restauraciones coladas y contornos de prótesis fija (reservorio amplio de
bacterias).
 Pacientes con hipersensibilidad de cuello.
 Pacientes con alto riesgo cariogénico, bajo flujo salival por fármacos o radioterapia.
 Pacientes portadores de aparatos de ortodoncia.

Protocolo de Aplicación de Barniz de Flúor:

 Limpiar los dientes o pedir al paciente que se cepille los dientes y use seda dental
sin cera.
 Secar los dientes con rollos de algodón y aire.
 Realizar aislamiento relativo (es recomendable hacerlo por sextante).
 Aplicar el barniz en finas capas, recomendándose comenzar en la arcada inferior (en
proximal se puede aplicar con seda dental).
 Secar con aire las superficies dentarias.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 138


Clínica Integral del Niño I 2014

Indicaciones al Paciente:

 NO tocar el barniz, dejándolo sobre los dientes mínimo 1 hora (ojala 3 horas).
 NO comer ni beber durante 3 horas y NO lavarse los dientes en 24 horas.
 Cambiar el cepillo de dientes por uno nuevo para evitar la reinfección bacteriana (solo
después de la primera aplicación del barniz).
 Explicar al paciente, que solo momentáneamente sus dientes permanecerán amarillos
y ásperos.

Geles Fluorados

 NaF acidulado: 1,23% de ion flúor (cubetas).


 NaF neutro: 2% de sal (cubetas).
 SnF2 (Gel-Kam – fluoruro estañoso): 0,4% sal (uso tópico).

Mecanismo de Acción:

 Desmineralización superficial del esmalte, luego genera una recristalización en


presencia del ion flúor, formándose Fluorapatita.

Frecuencia:

 En caries rampante o biberon: 4 a 5 aplicaciones por 6 semanas, luego cada 3


meses.
 En pacientes de moderado riesgo cada 3 meses.
 Eficacia en reducción de caries: 20%.
 Actúa como bactericida porque la concentración de flúor es alta.

Indicaciones:

 Pacientes con alto COPD o gran actividad cariogénica.


 Pacientes con alto riesgo medico (radioterapia).
 Pacientes con disminución del flujo salival o xerostomía, especialmente por
medicamentos.
 Pacientes que necesiten aplicaciones tópicas para disminuir la incidencia de caries.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 139


Clínica Integral del Niño I 2014

Desventajas:

 Toxico a nivel gástrico.


 Toxico a nivel de mucosa. Mayor riesgo de intoxicación
 Puede producir intoxicación aguda.
 Pobre relación costo beneficio.
 Se necesitan dientes libres de saliva.
 NO se puede utilizar en niños menores de 6 años porque NO saben expectorar.

Protocolo de aplicación:

 El gel se vierte en la cubeta en cantidad inferior a un tercio de la profundidad de la


cubeta (menos de la mitad de la altura de los dientes) y se coloca sobre los dientes
previamente secados.
 El paciente muerde ligeramente la cubeta y el clínico presiona la cubeta contra los
dientes para que fluya el gel por los espacios interproximales.
 La cubeta debe mantenerse en boca durante 4 minutos con el paciente incorporado y
aspiración continua.
 Transcurrido el tiempo se retiran las cubetas y se pide al paciente que se escupa los
restos de gel que pueden quedar en la boca sin enjuagarse.
 Puede utilizarse seda dental para introducir el gel en los espacios interproximales.
 El paciente no debe comer, beber o enjuagarse durante los 30 minutos siguientes a la
aplicación.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 140


Clínica Integral del Niño I 2014

Enjuagatorios o Colutorios

 Solución de Fluoruro de Sodio al 0,2% (uso semanal). Modalidad de alta potencia y


baja frecuencia (al paciente se le olvida el uso por semana).
 Solución de Fluoruro de Sodio al 0,05% (uso diario). Modalidad de baja potencia y
alta frecuencia.
 Eficacia en reducción de caries: 29%.
 Excelente como método de prevención de caries en población escolar.
 Baja toxicidad y excelente relación costo-beneficio.

Indicaciones:

 Paciente con disminución del flujo salival por medicamentos o irradiados.


 Pacientes con aparatos de ortodoncia, prótesis fija o implantes.
 Pacientes con mal control de placa bacteriana.
 Pacientes con retracción gingival o riesgo de caries radicular (queda expuesto el
cemento que no es tan duro como el esmalte).
 Como tratamiento no invasivo de lesiones incipientes como terapia de
remineralización.

Contraindicaciones:

 Niños menores de 6 años, que NO saben enjuagarse.


 Poblaciones con flúor en el agua potable en concentraciones óptimas o elevadas
(verificar de que zona del país es el paciente para aplicar este criterio).

Alexander Silva Faúndez | Odontología 141


Clínica Integral del Niño I 2014

Pastas para Profilaxis

 Concentración de 1,23% de ion fluoruro.

 Objetivo: Pulir las superficies coronarias y radiculares de los dientes.

 La diferencia principal entre una pasta y otra es el grado de abrasión que producen, el
cual depende del tamaño, forma y dureza de la partícula abrasiva, del tiempo que dure
la acción, la presión con que se realiza y, por último, la calidad de la escobilla a
utilizar.

 Recordar que una de las finalidades para utilizar pastas profilácticas sin fluoruros en
una limpieza previa al grabado acido, es remover la película, esmalte y flúor
superficial, favoreciendo así un adecuado grabado acido. Esto se consigue
perfectamente con una mezcla de piedra pómez venteada y agua.

 La eficacia en prevención de caries es NULA, considerándose en la actualidad como


innecesarias para este fin, debido que ni la película ni el biofilm dental impiden el
adecuado intercambio iónico entre el esmalte y los fluoruros.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 142


Clínica Integral del Niño I 2014

Pastas Dentales o Dentríficos

 Formulas a base de Fluoruro de Sodio y Monofluor Fosfato.


 Concentraciones desde 400 ppm (niños) y 5.000 ppm (indicado en pacientes de
alto riesgo o que utilicen aparatos de ortodoncia).
 Presentación: Tubo de 50 gramos a 130 gramos.
 Eficacia en reducción de caries: 25% a 40% en la reducción de caries (a > fluoruros
< incidencia de caries).
 Objetivo: Mantener un nivel mínimo diario de iones fluoruros en la saliva y
placa (EFECTO CARIOSTATICO).

Indicaciones:

 Uso diario a lo menos 2 veces por día (mañana y noche).


 Complemento a terapias de remineralización.
 Pacientes con alto riesgo cariogénico.
 Pacientes con flujo salival disminuido.
 Pacientes con recesión gingival y riesgo de caries radicular.
 En niños menores de 6 años solo se deben utilizar pastas que tengan menos de 500
ppm de flúor.
 NO usar en menores de 3 años, hasta que aprendan a expectorar (lo esencial a esta
edad en enseñarles una adecuada técnica de cepillado). En niños menores de 6 años
actualmente se aplican pastas de 1.000 ppm de flúor porque a este nivel da un buen
efecto.

Comparación:

Enjuagatorios o Pastas Dentales Geles


Barnices Colutorios o Dentríficos Fluorados

Efectividad en
reducción de 38% 29% 25% a 40% 20%
caries

Alexander Silva Faúndez | Odontología 143


Clínica Integral del Niño I 2014

Fluorosis

Es una HIPOMINERALIZACION del esmalte dentario, que se caracteriza por grandes


porosidades superficiales y subsuperficiales; asociada con una dosis crítica en el periodo de
maduración del esmalte (se genera un esmalte de mala calidad o más débil).
Generalmente la población del norte del país tiende a tener más fluorosis debido a que la
cantidad de flúor en el agua es bastante alta.

Clasificación de DEAN:

 Normal: Esmalte liso, brillante de color blanco cremoso.


 Cuestionable o dudoso: Leves cambios de translucidez del esmalte normal, que
pueden variar desde especie de flecos hasta manchas ocasionales.
 Muy leve o muy ligera: Áreas muy leves de color blanco papel, opaco, dispersas en
la superficie del esmalte, pero en menos del 25% de la superficie vestibular.
 Leve: Opacidad del esmalte similar al grado 2, más extensa, pero comprometiendo
menos del 50% de la superficie.
 Moderada: El esmalte presenta marcado desgaste y tinción parda.
 Severa o intensa: El esmalte está muy afectado, el diente puede tener hasta cambio
en su forma, con fositas y tinción parda en amplias zonas de la superficie vestibular,
con aspecto de diente corroído.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 144


Clínica Integral del Niño I 2014

Toxicidad del Flúor

 La dosis oral de 0,5 mg de fluoruros por kilogramo de peso corresponde a la dosis


toxica probable para niños menores de 6 años.
 El Fluoruro de Sodio en el estómago se transforma en Ácido Hidroflúrico, lo que
produce náuseas y vómitos, ya que aparte de ser un activo emético, tiene efectos
corrosivos de la mucosa gástrica.
 Si la dosis es mucho más alta en la circulación plasmática se produce una Acidosis
Sistémica que lleva a convulsiones y arritmia cardiaca. Por otra parte, la alta dosis de
ion fluoruro presente en el plasma captura todo el calcio circulante, provocando una
Hipocalcemia Aguda, conjuntamente con inhibir procesos enzimáticos vitales para la
actividad celular y la glicolisis aeróbica. El hecho de producirse una Hipocalcemia
Aguda alterara todo el sistema funcional y muscular, produciendo convulsiones,
arritmias y parálisis. En resumen, todas estas alteraciones depresoras y estimuladoras
llevaran a un colapso del sistema nervioso central, produciéndose el deceso del
paciente por parálisis cardiaca o respiratoria.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 145


Clínica Integral del Niño I 2014

 Un niño de 2 años con un peso de 12 kg si se come una pasta dental de 1.000 ppm de
un tubo de 90 gramos, se tendría que comer el 66% del tubo para intoxicarse. Si fuera
una pasta dental de 400 ppm (niños) de un tubo de 45 gramos, se tendría que comer 3
tubos para intoxicarse.
 Un niño de 4 años con un peso de 15 kg si se come una pasta dental de 1.000 ppm de
un tubo de 90 gramos, se tendría que comer el 85% del tubo para intoxicarse. Si fuera
una pasta dental de 400 ppm (niños) de un tubo de 45 gramos, se tendría que comer 4
tubos para intoxicarse.
 Un niño de 6 años con un peso de 20 kg si se come una pasta dental de 1.000 ppm de
un tubo de 90 gramos, se tendría que comer el 100% del tubo para intoxicarse. Si
fuera una pasta dental de 400 ppm (niños) de un tubo de 45 gramos, se tendría que
comer 5 tubos para intoxicarse.

Signos y Síntomas de Intoxicación Aguda por Ingesta de Fluoruros:

Alexander Silva Faúndez | Odontología 146


Clínica Integral del Niño I 2014

Pasos a seguir en casos de Intoxicación Aguda por ingesta de Fluoruros:

*Hidróxido de Calcio: Ca (OH)2

Alexander Silva Faúndez | Odontología 147


Eliminación o Disminución del
Agente Infeccioso

148
Clínica Integral del Niño I 2014

Eliminación o Disminución del Agente Infeccioso


Como eliminar o disminuir el agente infeccioso:

 Métodos de control mecánicos: Higiene (enseñanza de higiene), cepillado, seda


dental, etc.
 Métodos de control químico (clorhexidina).
 Saneamiento básico: Se realiza con aislamiento relativo por cuadrantes en las caries
abiertas o expuestas al medio, luego con una cuchareta se elimina la dentina infectada
hasta cuando el paciente acuse dolor para luego sellar la superficie con vidrio
ionomero.
Higiene bucal en niños

 Se debe iniciar la higiene bucal desde el nacimiento con la limpieza de los rodetes y
cavidad con gasa y agua hervida solo una vez al día debido a que leche materna
tiene inmunoglobulinas que son importantes para los bebes. Se les debe enseñar la
técnica de cepillado a las madres para poder así crear conciencia de que la higiene a
los bebes se les realiza desde el nacimiento).
 Para adquirir el hábito, el cepillado debe iniciarse en la familia, luego reforzar en el
jardín.
 Al aparecer el primer diente (6 meses) se debe usar un cepillo adecuado suave, con
cabeza pequeña (se les debe tratar de comenzar a incorporar cepillos antes del año
porque el reflejo de succión los bebes lo pierden cuando comienzan a erupcionar las
primeras piezas dentarias), dependiendo del tamaño de la boca y los arcos
dentarios, de la edad motora del paciente y los requerimientos de higiene.
 El cepillado es de responsabilidad compartida entre los padres y el niño hasta por
lo menos los 5 años.
Tipos de cepillo
Se deben elegir de acuerdo a:

 La edad del paciente.


 Tamaño de la cavidad bucal.
 Habilidades motrices.
Características y habilidades de los niños según edad
Menores de 1 año y 6 meses

 NO pueden cepillarse solos (supervisión constante del adulto ya que esta edad
pueden llevarse el cepillo al paladar y generar lesiones dolorosas), pero se les debe
pasar el cepillo para que lo lleve a su boca y se familiarice con el.
 Luego deben ser cepillados por un adulto.
 Cepillo especial y sin pasta dental por el riesgo de ingerirla por parte del bebe.

Alexander Silva Faundez | Odontología 149


Clínica Integral del Niño I 2014

Niños menores de 3 años

 El cepillado lo realiza el niño y la madre (movimientos rectos y circulares).


 El motivo principal es la MOTIVACIÓN y FORMACIÓN del HÁBITO.
 Los padres deben cepillarse los dientes delante de los niños (modelación).

Técnicas de cepillado según edades


Técnica de Starkey - Niños menores de 3 años

 La Técnica de Starkey consiste en que la madre se pone por detrás del niño frente al
espejo, con la mano izquierda tracciona la mejilla y luego la mano derecha lava los
dientes. Se le debe inculcar al niño una secuencia, orden y tiempo de cepillado.

Técnica de Fones – Niños entre 3 años 6 meses a 6 años

 Entre los 3 años 6 meses y 5 años de edad: Tienen mayor destreza motora, pero
todavía no pueden cepillarse bien solos. Pueden ser guiados a técnicas de cepillados
específicas para niños como la Técnica de Fones. La Técnica de Fones consiste en
que el niño con la boca cerrada mueve el cepillo en círculos por todas las superficies
vestibulares en orden, secuencia y tiempo adecuado (del lado derecho al izquierdo,
luego por vestibular y palatino o lingual, las superficies oclusales, limpieza de las
mejillas y lengua). A esta edad hay gran cooperación por lo que el cepillado debe
presentarse como algo entretenido (cepillado con música, trencito, etc). El adulto debe
supervisar y reforzar. Se debe usar pasta dental ya que a esta edad los niños saben
expectorar (pasta dental con 450 ppm de flúor).

 A los 6 años: Es importante que los niños y sus padres tomen conciencia de la
presencia del molar de 6 años (es una pieza permanente que viene con el esmalte
inmaduro, tiene una mayor cantidad de zonas de retención, por tanto es una pieza
IMPORTANTE de higienizar) y reforzar zonas posteriores.

Alexander Silva Faundez | Odontología 150


Clínica Integral del Niño I 2014

Técnica de Stillmann - Niños de 9 a 10 años

 Se debe cambiar el tamaño del cepillo. A esta edad el niño es capaz de eliminar placa.
Debido a que el niño tiene una maduración en sus habilidades motrices se le va a
enseñar la Técnica de Stilmann (técnica de los 45°) en orden, secuencia y tiempo
adecuado (del lado derecho al izquierdo, luego por vestibular y palatino o lingual, las
superficies oclusales, limpieza de las mejillas y lengua). El uso de la seda dental es
una sola vez en la noche para los niños.

Técnica correcta de cepillado dental:

 Enseñar secuencia; orden; desplazamiento del cepillo; n° de repeticiones; visualizar el


procedimiento; zonas de consideraciones especiales.

Movimientos básicos realizados en las diferentes técnicas de cepillado

 Horizontal (fregado para superficies oclusales).


 Barrido vertical (técnica de los 45° o Stillmann).
 Circular (técnica de Fones).
 Vibratorio (técnica de Bass usada en pacientes con problemas periodontales).

La mejor técnica de cepillado en niños, es aquella que permite mantener una buena limpieza
de todas las superficies dentarias (la que elimine la mayor cantidad de placa) sin importar la
combinación de elementos.

Alexander Silva Faundez | Odontología 151


Clínica Integral del Niño I 2014

Seda dental
La seda dental es un instrumento complementario de la higiene bucal que se utiliza para
eliminar la placa que se aloja en los espacios interdentales, donde el cepillo no puede
penetrar. No sustituye en ningún caso al cepillado sino que es un método complementario a
él.
Técnica correcta y uso de seda dental
Sujeta firmemente la cinta o seda con los dedos pulpar e índice, dejando una distancia entre
2 o 3 cm entre los dedos de cada mano y con un suave movimiento de sierra entre los
dientes contra su superficie para limpiarla de arriba hacia abajo sin hacer presión hacia la
encía. Lo recomendable es que entre cada superficie se cambie el hilo dental.
Cuando la cinta o seda llegue al borde de las encías cúrvala en forma de C contra uno de los
dientes y deslízala suavemente en el espacio entre la encía y el diente hasta que notes
resistencia.
Repetir este procedimiento con el resto de los dientes sin dejar ningún espacio por limpiar.
Para utilizar, más fácilmente la seda o cinta dental puedes emplear un aplicador de seda o
cinta dental.
También se puede utilizar el porta sedas en los niños por parte de la madre.

Métodos de Control Químico


Antimicrobianos usado en odontología:

 Agentes oxidantes.
 Compuestos de amonio cuaternario.
 Compuestos fenólicos.
 Sanguinaria.
 Triclosan.
 Clorexidina.
 Xilitol.

Alexander Silva Faundez | Odontología 152


Clínica Integral del Niño I 2014

Clorhexidina
Es una bis-guanidina con propiedades catiónicas (+).
Su acción antimicrobiana radica en su afinidad por las cargas negativas de la pared celular
de las bacterias, alterando su permeabilidad, causando la muerte de la bacteria. En primera
instancia es bactericida y por su sustantividad (permanencia por largos periodos de tiempo
en boca) es bacteriostática (impide el crecimiento de las bacterias).
Tiene acción de amplio espectro, sobre gram (+) y (–) facultativos, aerobios y algunos
anaerobios.
El St. Mutans y el Actinomyces son muy sensibles a ella y menos sensible el lactobacilo.
Como esta cargada positivamente, tiene afinidad a las cargas negativas de los polisacáridos
extracelulares de la película adquirida y musina salival, tanto de la mucosa como de los
tejidos dentarios, donde gracias a su sustantividad se libera en forma gradual por periodos
superiores a 6 u 8 horas después de su aplicación.
Presentaciones:

 Enjuagatorios bucales al 0,12%.


 Barnices al 1% y al 10% (Cervitec).
 Geles al 0,12%,1%, 5% (aplicaciones especificas y localizadas).
 Sedas dentales.
 Pastas dentales (Cariax y Ortoquin).
Los estudios indican que la Clorhexidina disminuye marcadamente la actividad microbiana
y por ende disminuye la incidencia de caries en especial en pacientes de alto riesgo.
La terapia con BARNIZ de Clorhexidina, es la mas efectiva en la reducción prolongada del
S. Mutans, seguida por los geles y luego los enjuagatorios.
Sus efectos colaterales son: Sabor amargo, tinciones dentarias, en lengua y restauraciones;
su uso prolongado puede producir lesiones descamativas de la mucosa bucal.
Indicaciones del uso de Barniz de Clorhexidina:

 En prevención: Protección de niños pequeños de madres de alto riesgo (niveles de S.


Mutans altos).
 Manejo y prevención de lesiones de caries en pacientes de alto riesgo.
 Pacientes con aparatos de ortodoncia porque se dificulta la higiene.
 Piezas pilares de PFP o Prótesis removibles porque son zonas de mayor retención de
placa bacteriana.
 Pacientes con Xerostomía.
 Pacientes con mala higiene oral.
 Pacientes con alteraciones en el esmalte dental.
 Pacientes con restauraciones extensas.

Alexander Silva Faundez | Odontología 153


Clínica Integral del Niño I 2014

Protocolo de aplicación del barniz de Clorhexidina:

 Profilaxis con piedra pómez fina y agua


 Lavar con agua y seda dental por las superficies proximales.
 Aislar cuadrantes con rollos de algodón (aislamiento relativo).
 Secar las superficies dentarias del cuadrante con jeringa de aire.
 Se aplica barniz tanto en áreas proximales como en superficies libres y secar con aire.
 Indicaciones para el paciente: No comer en 3 horas, no cepillarse en 1 día, cambiar el
cepillo de dientes (para que no haya una recolonización de bacterias) al efectuar el
barniz por primera vez.

Factor Dieta
Control del Medio Biológico
Los componentes de la dieta actúan sobre los dientes en dos etapas diferentes:

 Periodo pre-eruptivo: En la estructuración de los tejidos duros (formación y


maduración).
 Periodo post-eruptivo: Facilitando la formación de placa bacteriana y en el flujo y
composición de la saliva.

El potencial cariogénico de los alimentos depende de:

 Contenido de azucares fermentables de los alimentos.


 Capacidad para ser metabolizados por los MO presentes en la cavidad oral.
 Momentos de ingesta (entre comidas o en las comidas).
 Frecuencia de consumo.
 Tiempo de clearence (tiempo de limpieza).
 Consistencia física del alimento (alimentos adhesivos).

El Potencial cariogenico es INVERSAMENTE PROPORCIONAL a:

 Flujo salival.
 Capacidad buffer de la saliva (saliva de buena calidad con hartos iones fluor).
 Actividad muscular de labios, mejillas y lengua (movilidad de estructuras).
 Presencia de fluoruro en la cavidad bucal.

Alexander Silva Faundez | Odontología 154


Clínica Integral del Niño I 2014

Estudios
Vipeholm, Suecia 1954:

 El riesgo de caries aumenta en la medida que el azúcar es consumida entre


comidas.
 Mayor tiempo de permanencia de azúcar en la boca ocasiona mayor actividad de
caries.

Burt 2001:

 Exposición a fluoruros en los últimos años posee gran influencia en la disminución


de la experiencia de caries.

Duggal 2001:

 Desmineralización del esmalte se produce luego de 7 días de consumo de altas


cantidades de azucares en sujetos que usaban pastas fluoradas, mientras que la
desmineralización se evidencia luego de 3 días cuando NO se utiliza fluoruros en las
pastas dentales.

Se les debe enseñar a los pacientes una racionalización del consumo de hidratos de
carbono (habito que debería tener el niño desde pequeño) mediante:

 Registro de la historia de dieta.


 Asesoramiento dietético.
 Indicación de sustitos edulcorantes.
 Monitoreo del cambio de hábitos dietéticos.

Alexander Silva Faundez | Odontología 155


Clínica Integral del Niño I 2014

Registro de historia de dieta

Asesoramiento dietético
Deberá apuntar a:

 DISMINUIR la cantidad, calidad y frecuencia de alimentos con azúcar.


 Ver el estado nutricional general del niño.

Recomendaciones guía MINSAL:

 Consumo de alimentos azucarados restringido SOLO a los horarios de las comidas.


 Consumo de alimentos y bebidas azucaradas: 2 A 4 VECES AL DÍA.
 Los azucares deben proveer MENOS de un 10% de la energía total de la dieta o
MENOS de 60 gr. por persona al día.

Alexander Silva Faundez | Odontología 156


Clínica Integral del Niño I 2014

Escala de peligrosidad de los alimentos:

 Alimentos azucarados adhesivos consumidos entre las comidas.


 Alimentos azucarados adhesivos consumidos durante los comidas.
 Alimentos azucarados no adhesivos consumidos entre las comidas (jugos).
 Alimentos azucarados no adhesivos consumidos durante las comidas.
 Alimentos no azucarados.

Cariogenicidad de los alimentos

 El principal mecanismo para la desmineralización de los tejidos duros de la cavidad


bucal es la formación de ácidos por parte de los MO que generan a partir de
diferentes sustancias o alimentos de la dieta.
 Esto se traduce en un caída del pH al critico que es de pH 5,5.
Los alimentos que causan esta caída se llaman:

 Acidogenicos (potencialmente cariogénicos):


 Polímeros que forman estroma intermicrobiano que une a los MO a la superficie
dentaria.

Tabla de alimentos acidogenicos e hipoacidogenicos

Acidogenicos Hipoacidogenicos
Manzanas, rosquillas, plátanos Almendras, pepinos, jamón
Papas fritas, uvas, pan, arroz, tortas, Caramelos sin azúcar, queso gouda, chicles
pasteles, chocolates, naranjas sin azúcar, nueces.
Zanahorias cocidas, tomates, cereales, Queso mozarela, avellanas, pimentón verde,
tallarines brócoli
Galletas, maní, pera, yogurt Queso suizo, apio

Carbohidratos metabolizables

 Maltosa: Disacárido (dos subunidades de glucosa). La maltosa es el componente


común de la malta originados de almidón de grano (cebada).
 Sacarosa: Es el principal azúcar de la dieta, disacárido de glucosa y fructosa. La
sacarosa es obtenida de la caña y de la remolacha. La sucrasa es la enzima que
permite separar a la sacarosa en sus componentes. Se encuentra en el intestino y en
la placa. Favorece la colonización del St. Mutans (sustrato para fructano y glucano).
 Lactosa: Disacárido constituido por glucosa y galactosa. La lactosa es producida por
la glándula mamaria durante el periodo de lactancia. Su enzima es la lactasa y se
encuentra en el intestino y en la placa.

Alexander Silva Faundez | Odontología 157


Clínica Integral del Niño I 2014

Preguntas

 ¿Qué bebe, come o mastica en los horarios de comida y en las colaciones?


 Azúcar ¿Cuánta?
 ¿Cepilla sus dientes antes de acostarse?
 ¿Qué bebe, come o mastica durante la noche si se despierta?
Interpretación de los resultados (consumo de hidratos de carbono):

 Hasta 4 momentos al día  Aceptable.


 Mayor a 4 momentos al día  Riesgo cariogénico.

Sustitos del azúcar

 Sucralosa: Alternativa de la sacarosa (azúcar de caña). 600 veces más dulce que la
 sacarosa. No altera la glicemia ni la hemoglobina glicosada (Sugafor).
 Sorbitol: Se encuentra en frutas (manzanas, fresas). Es mitad dulce que la sacarosa,
en dosis altas produce Diarrea osmótica (dosis máx.150mg/Kg/día). Se usa como
endulzante en golosinas y pastas dentales y en productos de diabéticos. Se
recomienda usarlo con Xilitol.
 Xilitol: Es el sustituto de azúcar efectivo en la prevención de caries dental. Está
presente en frutas (frutillas, grosellas, ciruelas) y verduras. Su dosis máx. es de
750mg/Kg/día. No es metabolizado por la Placa Bacteriana, por lo que si se reemplaza
por la sacarosa, produce un 50% de reducción de caries. No cariogénico. Compatible
con Sorbitol, aspartame y otros. Se incorporan en chicles, caramelos, pastillas
dentríficos y medicinas.
 Aspartame: Nutrasweet , es un derivado sintético. Es 100 a 200 veces más dulce que
la sacarosa. Es estable a temperaturas medias, pero a altas Tº, se decompone
produciendo una cetona tóxica. Solo reduce caries por sustitución de la sacarosa.
 Stevia.

Indicaciones
A niños pequeños:

 Indicaciones de amamantamiento en el jardín (indicar colaciones).


A pre-escolares y escolares:

 Controlar golosinas y alimentos adherentes.


 Estimular las comidas en horario fijo.
 Evitar entre comidas.
 Colaciones para el colegio con bajo potencial cariogénico.
 Estimular consumo de frutas y vegetales.

Alexander Silva Faundez | Odontología 158


Clínica Integral del Niño I 2014

Interpretación Diagnostica: Riesgo Cariogénico

Alexander Silva Faundez | Odontología 159


Tratamiento y Sellado de
Fosas y Fisuras

160
Clínica Integral del Niño I 2014

Tratamiento y Sellado de Fosas y Fisuras


Medidas Preventivas

 Control de dieta (control del medio)


 Enseñanza de higiene oral (eliminación del agente infeccioso).
 Aplicación de fluoruros (protección del hospedero).
 Sellantes de fosas y fisuras (protección del hospedero).

Se deben considerar:

 Morfología de las fisuras: Son variables en profundidad pudiendo llegar al LAD.


 Mecanismos de autolimpieza de la cavidad bucal: Se provocan con los
movimientos de masticación aunque esto no se da en las zonas profundas de fosas y
fisuras, sino que a nivel de las cúspides y en las zonas más planas de la pieza
dentaria.
 Flujo salival: La calidad de la saliva influye en el barrido o en la limpieza de la cavidad
oral. La saliva tiene una alta viscosidad.
 Incorporación del flúor: La presencia de flúor en la cavidad oral en bajas cantidades,
es lo óptimo para que no haya presencia de caries en la cavidad oral. Es por esta
razón que el uso de pastas de dientes con una buena cantidad de flúor es lo ideal en
los pacientes pediátricos. El flúor actúa mejor en superficies libres que en las zonas de
retención, es por esta razón que es compatible realizar sellantes con flúor (son
medidas que están orientadas a superficies diferentes de la pieza dentaria).
Las superficies oclusales tienen una alta susceptibilidad a caries por:

 Topografía anatómica (fosas y fisuras): Presencia de zonas retentivas.


 Acúmulos de placa bacteriana en las zonas de retención.
 Imposibilidad de una correcta higiene en las zonas de retención.
 Acción selectiva del flúor en las superficies lisas.

Historia

 1924 - Thaddeus Hyatt: Restauraciones preventivas. En las cavidades de Black se


realizaba una extensión preventiva hacia fisuras sanas.
 1929 - Bodecker: Odontología profiláctica. Ampliaba la fisura dejándola abierta para
eliminar zonas retentivas.
 1943 - Klein Knutson: Nitrato de plata.
 1955 - Buonocuore: Grabado ácido.
 1967 - Buonocuore: Introducción de sellantes.
 1976 - Sellantes son aceptados por la ADA.
 1982 – Bowen: BIS-GMA.

Alexander Silva Faundez | Odontología 161


Clínica Integral del Niño I 2014

Procedimiento de Grabado Acido


REVIERTE la casi NULA ADHESIVIDAD natural del ESMALTE usando acido fosfórico al
37% que genera microporos donde se va introducir un material que va a formar un trabazón
micromecánico favoreciendo la sujeción del material a la superficie dentaria. Con este
procedimiento se logran los siguientes objetivos:

 Constituir un modelo de destrucción ácida semejante al que produce la caries


dental.
 En clínica permite asentar, sobre las excavaciones y fisuras que origina el material
de restauración necesario para la terapia odontológica.
Con el grabado, el esmalte queda poroso y la dentina con túbulos dentinarios
ensanchados y con las fibras colágenas expuestas, este proceso de desmineralización
tiene dos etapas:

 Disolución generalizada de la capa más superficial de 10 micrones (esmalte


reactivo).
 Reducción selectiva de los prismas de esmalte (confiere rugosidades selectivas al
esmalte con una profundidad mayor de 20-50 micrones).

Patrones de grabado acido

 Tipo I: Disolución de solo el centro de los primas de esmalte.


 Tipo II: Disolución de solo la periferia de los prismas de esmalte.
 Tipo III: Mayor perdida de tejido superficial disminuyendo la profundidad y
aumentando la amplitud de los microporos (disminuye la capacidad de retención
micromecánica).

El patrón I y II dan MAYOR RETENCIÓN (10 – 20 micrones de profundidad). El tipo de


patrón generado depende del nivel de mineralización del esmalte y del área que se
involucre en el grabado.
En el grabado hay formación de sales de fosfato de calcio, por lo cual posterior a su
realización se debe LAVAR BIEN (a presión y a distancia) para ELIMINAR el acido
remanente y estas sales para que exista una buena fluidez del sellante hacia las
microretenciones generadas.

Alexander Silva Faundez | Odontología 162


Clínica Integral del Niño I 2014

Tiempo de grabado
Debe ser CONTROLADO, ya que es sumatorio y se puede lograr patrones de grabado
indeseados (se podría pasar de un patrón tipo I o II a un tipo III fácilmente).

 Piezas Permanentes: 15 segundos.


 Piezas Temporales: 20 segundos.
El tiempo de grabado en las piezas temporales es mayor debido a que en estas piezas en su
superficie externa tiene una capa aprismática que cuesta mas desmineralizar.
El acido usado actualmente es Fosfórico al 37%, gel tixotrópico (no se desplaza, se queda
en un solo sector), en color contrastante con esmalte y alta tensión superficial.
Si existe contaminación con saliva o sangre se debe lavar con peróxido de hidrogeno al
3% (agua oxigenada porque elimina el contenido orgánico de la sangre) con jeringa y a
presión, no aplicación directa.

Determinantes en el patrón de grabado acido

 Concentración del acido.


 Tiempo de aplicación.
 Grado de mineralización de la pieza dentaria.

Tiempo de lavado

 Lavado de 15 segundos con agua presurizada.


 Se elimina totalmente el ácido y las sales de fosfato de calcio generadas.

Tiempo de secado

 Tiempo de secado: 3 a 5 segundos, esto despende si se usa o no adhesivo previo al


esmalte (el adhesivo que se utiliza habitualmente tiene monómeros hidrófilos que
requieren de un poco de agua para poder fluir).
 Si no se usa adhesivo el secado debe ser lo más eficiente posible.
 Si se usa, no se debe resecar el esmalte porque los monómeros hidrófilos necesitan
cierto grado de humedad para fluir mejor en los microporos generados en el grabado.

Alexander Silva Faundez | Odontología 163


Clínica Integral del Niño I 2014

Adhesivo
Ventajas:

 Otorgan mayor fluidez al sellante (sobre todo en las zonas más profundas).
 Mayor retención.
 Mayor fuerza de unión.
 Menor microfiltración.
 Mayor resistencia al uso.

Se usa principalmente en caso de:

 Surcos palatinos de molares superiores.


 Surcos vestibulares en molares inferiores (dos surcos por V y solamente se sella uno y
medio por el surco distal).
 Cara oclusal de piezas recién erupcionadas (debido al esmalte inmaduro).
 Cíngulos en piezas anterosuperiores.
 Aislamiento relativo.
Se sabe que con su uso previo al sellante los fracasos en estas zonas y condiciones
disminuyen en un 30%.

Sellante
El sellante es una resina a base de BISGMA el cual tiene un alto peso molecular y es muy
viscoso (no fluye tanto), para bajar la viscosidad se le agrega metil metacrilato.

Objetivos del uso del sellante:

 Aislar mecánicamente surcos y fisuras del medio bucal.


 Eliminar nichos ecológicos para los MO.
 Eliminar zonas retentivas de los dientes, facilitando su limpieza.
 Logran experiencia clínica bien tolerada por el niño (procedimiento simple, sin
anestesia, menos traumático para el paciente).

Alexander Silva Faundez | Odontología 164


Clínica Integral del Niño I 2014

Requisitos de los sellantes:

 Baja viscosidad: Para que penetre en las fisuras.


 Baja tensión superficial: También para que penetre en las fisuras.
 Unión mecánica (resina por microretencion) al tejido dentario (esmalte).
 Estabilidad dimensional (para no generar tensiones en la pieza dentaria).
 Baja contracción de polimerización (posee pocas partículas de relleno).
 Escurrimiento idóneo, NO dejar burbujas ya que se genera una zona de quiebre donde
se generan caries.
 Alta resistencia a la abrasión (tiene que soportar el proceso de masticación).
 Fácil manipulación.
 Biocompatibilidad.
 Insolubilidad en el medio bucal.

Indicaciones:

 Fosas y fisuras profundas SANAS y RETENTIVAS.


 Piezas recientemente erupcionadas.
 Pacientes con historia de caries oclusales, pero ausentes de caries proximales.
 Pacientes de alto riesgo cariogénico (si es que tienen alguna pieza dentaria sana).
 Incisivos antero superiores con fosas palatinas profundas o cíngulos muy profundos.
 Piezas fusionadas.
 Pacientes adultos con alta frecuencia de consumo de azucares.
 Pacientes portadores de aparatología fija.

Contraindicaciones:

 Imposibilidad de lograr un eficiente aislamiento del campo operatorio (absoluto o


relativo).
 Fosas y fisuras superficiales que permitan una efectiva autolimpieza con cepillo dental
(generalmente se da en los 1° molares temporales o en los 1° premolares inferiores
permanentes).
 Tratamientos masivos (operativos dentales), no se cuenta con instrumental y equipo
necesario para trabajar óptimamente.
 Pacientes con altos índices de lesiones interproximales que abarquen dentina sin
posibilidades de recibir terapia regular de flúor tópico.
 Piezas erupcionadas por mas de 4 años.
 Caries rampantes.

Alexander Silva Faundez | Odontología 165


Clínica Integral del Niño I 2014

Técnica
1. Diagnostico

 Buena iluminación.
 Limpieza de pieza dentaria.
 Sonda de caries: Se debe usar con cuidado y pasarla suavemente para evitar romper
esmalte, por eso CADA VEZ SE USA MENOS (actualmente se utiliza la sonda OMS).
Se favorece más el examen visual.

2. Aislamiento efectivo (absoluto o efectivo, la idea es que NO se contamine con saliva).

3. Limpieza.

 Copa de caucho o cepillo de Robinson.


 Pasta de Bicarbonato de Sodio (piedra pómez).
 Agua (habitualmente se realiza solamente con agua).
 Secado.
 Visualización.
 Pastas sin flúor (es electronegativo y se une al esmalte impidiendo la correcta
adhesión con el sellante), ni elementos oleosos (ya que forman una barrera
impermeable evitando que el esmalte se grabe).

Alexander Silva Faundez | Odontología 166


Clínica Integral del Niño I 2014

4. Acondicionamiento.

 Durante 20 segundos para piezas temporales.


 Durante 15 segundos para piezas permanentes.
 Se realiza por un mayor tiempo que para el grabado de una pieza permanente, ya que
las piezas dentarias temporales o jóvenes tienen un esmalte aprismático en la
superficie que debe ser removido mediante el grabado ácido.
5. Lavado presurizado.

 Por 15 segundos y secar por 3-5 segundos.

6. Patrón de grabado.

 Se debe ver el esmalte de color blanco, tiza, opaco, esto asegura un buen
acondicionado.
 NO debe contaminarse con saliva, ya que esto evitaría la adhesión del sellante.

Alexander Silva Faundez | Odontología 167


Clínica Integral del Niño I 2014

7. Adhesivo.

 Aplicar una capa fina en la superficie acondicionada, esperar que escurra 10-15
segundos, secar suavemente para evaporar excedente y polimerizar por 20 segundos
(también se puede aplicar la capa de adhesivo, luego el sellante y después
fotopolimerizar todo de una vez – depende de cada paciente por el tiempo clínico).
8. Aplicación del Sellante.

 En cantidad suficiente, que abarque todas las fisuras.


 Se debe esperar 20 segundos para que el sellante penetre a las fisuras.
 No aplicar directamente con la jeringa del sellante, lo ideal es aplicar un poco en la
bandeja de examen y llevarlo a la superficie oclusal con una sonda, cucharetas o con
la pinza biangulada.

9. Polimerización.

 20 a 40 segundos, según el fabricante.


 Si abarca 2 caras se polimeriza en 2 etapas (por ejemplo: una vez por oclusal y otra
por palatino o vestibular).

Alexander Silva Faundez | Odontología 168


Clínica Integral del Niño I 2014

10. Revisión visual y de retención con sonda.

11. Control final.

 Al controlar la oclusión se debe sentar al paciente en posición recta y hacerlo ocluir en


céntrica, lateralidad, etc.
 Chequeo de oclusión con papel de articular.
 Eliminar exceso de material, con fresa de baja velocidad de diamante.
Controles posteriores
Evaluar:

 Pérdida de material.
 Adaptación marginal (si hay una continuidad entre el material y la pieza dentaria).
 Exposición de burbujas (por el desgaste, se debe repasar y reaplicar).
 Presencia de caries bajo los sellantes.
 Reaplicación de sellante cuando sea necesario.

Adhesión sellante – pieza dentaria


La adhesión del sellante al diente esta condicionada por:

 Contaminación con materia orgánica (saliva) posterior al grabado ácido, debido a una
MALA aislación. Constituye la principal causa de fracaso en sellantes.
 Aplicación previa de flúor (lo ideal es no realizarlo).
 Profilaxis con pastas con glicerina o flúor.
 Grabado ácido insuficiente (no se generaron los poros necesarios para retener el
material).
 Polimerización de material previo a la aplicación (típico en los de autocurado).
Un mal sellado implica un mayor riesgo de caries

Alexander Silva Faundez | Odontología 169


Clínica Integral del Niño I 2014

Conclusiones

 La eficacia del sellante en la prevención de caries está asociada a su completa


retención.
 Los sellantes deben ser repetidos (reaplicados) y deben tener retención, no se puede
perder una parte.
 La pérdida parcial o total de sellantes es de 5-10% por año (no son “eternos”).
 Es imprescindible el control periódico y reparación de los sellantes cuando sea
necesario, si se quiere controlar la caries a largo plazo.
 Otras posibles aplicaciones de los sellantes pueden ser para el sellado de caries
proximal incipiente y el sellado de mancha blanca.

Restauraciones Preventivas con Resinas (PRR)


Estas restauraciones pueden estar compuestas por dos materiales (sellante +
composite) o solamente el sellante. Corresponden a las realizadas cuando existen
pequeñas caries en algún o algunos surcos o fositas de una pieza y el resto de su
estructura esta sana y puede sellarse. La obturación en este caso es realizada con
resina, si fuera hecho con otro material como amalgama y ionómero, se llamaría
obturación mínimamente invasiva (OMI).

Tipos:

 Grupo A: Requiere mínima preparación de las fositas y fisuras con ameloplastías


(donde hay duda de caries en un surco muy retentivo) y se aplica SOLO sellante en
todos los surcos y fisuras (se modifica la parte externa de la pieza dentaria).
 Grupo B: Afecta más del 50% de la profundidad del esmalte por lo tanto en esa
cavidad se aplica composite flow y sellante en los surcos no comprometidos.
 Grupo C: Cavidad en dentina, necesita base cavitaria (debido a la sensibilidad post-
operatoria por fibras colágenas expuestas), y composite con relleno en la cavidad y
sellante en surcos no comprometidos.

Indicaciones de PRR

 Caries pequeñas en surcos y /o fisuras.


 Ausencia de caries proximales comprobado radiográficamente (si hay caries
proximales se deben realizar las cavidades respectivas).

Alexander Silva Faundez | Odontología 170


Clínica Integral del Niño I 2014

Técnica del PRR

 Aislamiento efectivo.
 Profilaxis.
 Eliminación de caries con fresas finas (generalmente cuando se utilizan redondas se
elimina mas tejido).
 Lavar, secar.
 Colocar base si es tipo C.
 Biselar borde cavo superficial, para aumentar la adhesión y asegurar que no quede
ionómero en los bordes (porque se podría filtrar). La base SOLO se coloca en lo
profundo de la cavidad.
 Aplicar ácido 15-20 segundos. según pieza dentaria.
 Lavado 15 segundos.
 Secado 3-5 segundos.
 Aplicación adhesivo en dos capas, se deja escurrir 10-15 segundos, se sopla para
uniformar la capa, luego se aplica segunda capa sólo en la cavidad y se fotopolimeriza
15-20 segundos.
 Aplicar composite en cavidad y luego el sellante en fisuras no comprometidas.
 Fotopolimerizar según indicaciones del fabricante.
 Control de la oclusión.

Conclusiones

 Es determinante un buen diagnóstico para no perder tejido dentario sano.


 El manejo correcto de los materiales lleva a tener un mejor pronóstico de las
obturaciones realizadas.

Alexander Silva Faundez | Odontología 171


Control Odontológico
del Niño Sano

172
Clínica Integral del Niño I 2014

Control Odontológico del Niño Sano


Definición
Es el examen de salud bucal realizado por el Odontólogo o equipo de salud infantil, en forma
periódica, programada e incremental a quien ingresa al Control de Niño Sano.
El objetivo es:

 Evaluar el desarrollo del sistema estomatognático.


 Reforzar indicaciones de formación de hábitos saludables en salud bucal.
 Planificar actividades preventivas o recuperativas cuando sea necesario.
 Permitir un primer contacto NO traumático del niño con el Odontólogo (generalmente
los niños son llevados al dentista cuando tienen dolor, no hay una conciencia por los
padres para saber si el niño se encuentra bien).
La idea es comenzar a ver niños en salud y poder educar sobre todo a los padres.

Objetivo General
Reforzar la evaluación buco-dentaria periódicamente en el Control de Salud del Programa
infantil, con el propósito de prevenir o interceptar la aparición de Patologías , sus efectos y
complicaciones y mantener a los niños sanos hasta los 6 años, edad de egreso de este
programa cuando ingresan al programa GES (garantías explicitas en salud).
En este tipo de programa se dan tres tipos de alta:

 Alta de educación: Cuando se realizan charlas a los padres sobre educación en salud
bucal.
 Alta preventiva: Cuando se realizan sellantes y barnices.
 Alta integral: Cuando se realizan restauraciones o cualquier otra actividad dental que
se le haya realizado antes de ingresar al GES (garantías explicitas en salud).
Objetivos Específicos

 Valorar la lactancia materna (el tiempo que corresponda) en relación al desarrollo


estomatognático.
 Evitar hábitos disfuncionales de succión (succión digital, uso de “tetes” en forma
prolongada, etc).
 Promover el desarrollo dentomaxilar normal.
 Incorporar a temprana edad los hábitos de higiene bucal.
 Modificar patrones de consumo de alimentos azucarados.
 Pesquisa precoz de patologías y su derivación.

Alexander Silva Faundez | Odontología 173


Clínica Integral del Niño I 2014

Programación
Cobertura:

 100% de niños que ingresan al Control del Niño Sano es realizado por un equipo
pediátrico compuesto por un médico, enfermera, odontólogo, nutricionista, etc.
 100% de los niños de 2 y 4 años derivados al Odontólogo en ambiente Odontológico.

Registro:

 Ficha de Control Odontológico del Niño Sano.


 Ficha Clínica.
 Carnet de salud Infantil.

Funcionamiento:

 El paciente se deriva al control odontológico del niño sano desde su nacimiento hasta
los 5 años 11 meses (después pasa el GES - Garantías Explicitas en Salud).
 Son derivados al Odontólogo los niños con riesgo o patología y los niños que les
corresponde el control a los 2 años (primer control dental) y 4 años (control de
seguimiento).
Recursos Humanos

 Odontólogo.
 Médico.
 Enfermera.
 Nutricionista.
 Matrona.
 Técnico paramédico de enfermería.
 Asistente dental.
Recursos Físicos

 Box para control del niño sano.


 Mudador.
 Vanitorio con espejo.
 Cepillo dental.
 Espejo bucal.
 Linterna.
 Ficha de control del niño sano, ficha clínica, carnet infantil.
 Láminas murales para realizar educación.
 Impresos con información (trípticos).

Alexander Silva Faundez | Odontología 174


Clínica Integral del Niño I 2014

Consideraciones:

 Tener el mínimo instrumental posible.


 Realizar una anamnesis en un ambiente de tranquilidad.
 Asistente dental que realice la educación oral.
 Vanitorios de diferentes tamaños.
 Protección para el operador.
 Gazas para poder limpiar los rodetes.

Procedimiento General para el Equipo de Salud Pediátrico

 Promover la salud bucal y educar a los padres en cada control (sobre todo si son
padres por primera vez).

 Realizar una observación general de la boca y evaluar la erupción dentaria.

 Instruir sobre técnicas de higiene oral (a la madre o al niño dependiendo de la edad).

 Promover consumo de agua potable y jugos de frutas naturales sin azúcar.

 Indicar uso de fluoruros según normas (dependiendo del sector del país).

 Dar indicaciones para prevenir traumatismos dentoalveolares (frecuentes en los


bebes).

 Derivar precozmente al odontólogo en caso de riesgo calificado de patologías buco-


dentales y malos hábitos.

 Derivar al Odontólogo para el examen clínico específico a los 2 y 4 años.

 Registrar la actividad en el Carnet infantil del paciente y ficha clínica.

Alexander Silva Faundez | Odontología 175


Clínica Integral del Niño I 2014

Pautas de Evaluación Bucodentaria


0 a 3 meses:
La función principal de la boca es el amamantamiento. El procedimiento de lactancia tiene
que ser ojala de libre demanda durante estos 3 meses debido a que el bebe se esta
adaptando al medio y también este procedimiento se debe realizar en un ambiente tranquilo.
El bebe al sujetar firmemente el pecho materno con su boca y succionarlo, ejercita toda la
musculatura de la cara del bebe por lo que es un factor que ayuda a un buen crecimiento
craneofacial.
La necesidad de succión es instintiva, refleja e imperiosa y está relacionada con la
alimentación y una necesidad afectiva.

Anquiloglosia: Frenillo corto que no Diente Natal: Dientes que vienen


permite una adecuada succión del desde nacimiento. Debido a lo
pecho materno. Se corta cuando el anterior se generan lesiones en la
proceso de succión no puede ser lengua en “V” por el impacto del
bien realizado. Debido a que a esa diente sobre la lengua y lesiones
edad esta zona no esta muy en el pecho materno.
inervada e irrigada (sobre todo en Generalmente estas piezas no
los primeros días), con una tijera tienen un desarrollo radicular muy
estéril se puede cortar el frenillo acentuado por lo que tienen una
(prácticamente no sangra). mayor movilidad.

Alexander Silva Faundez | Odontología 176


Clínica Integral del Niño I 2014

Diente Neonatal: Dientes que Nódulos de Bohn


erupcionan después del parto (microqueratoquistes de
durante las primeras semanas. restos de la lámina dental) -
Rodetes: Estas lesiones remiten
por si solas en unas semanas.

Candidiasis: Hongos que se Perlas de Epstein – Paladar:


presentan debido a una mala Nodulos de color blanco presentes
higienización de la cavidad bucal en los recien nacidos. Se ubican en
por restos de leche. el limite del paladar duro y blando,
Para eliminar estos hongos se rafe medio e incluso en paladar duro.
realiza con fúngicos en gotas en la
boca y luego con una gaza se
sacan los restos.

Alexander Silva Faundez | Odontología 177


Clínica Integral del Niño I 2014

Indicaciones 0 a 3 meses:

 Promover la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y de libre demanda solo
hasta los 3 meses.
 Si se ha adoptado el hábito de succión digital, intentar sustituirlo por un chupete (la
deformidad que se ejerce con la succión digital es mucho mayor que la ejercida por un
“tete”).
 El chupete NO debe ser chupado por un adulto.
 Detectar situaciones de riesgo (mencionadas anteriormente).
 En situaciones de riesgo, reforzar las indicaciones correspondientes a cada uno de los
riesgos pesquisados.

4 a 6 meses:

 El niño tiene el reflejo de succión; todo lo que toma se lo lleva a la boca. Aumenta la
salivación y le molestan las encías. Acercándose a los 6 meses aparecen los
primeros dientes temporales.
 Al término de este periodo (primeros dientes temporales) el niño tiene madurez
funcional para recibir las primeras papillas con cuchara (frutas molidas).

Indicaciones 4 a 6 meses:

 Promover la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses con horario cada 3 a 4
horas (papillas).
 Indicar pacificadores de la erupción dentaria (gomas plásticas con múltiples formas
que se utilizan en frio provocando anestesia por hielo).
 Si usa chupete retirarlo al dormirse (para que no duerma con la boca abierta).
 No dar mamaderas nocturnas con azúcar o edulcolorantes.
 Prevención de traumatismos dentoalveolares.
 Detectar y registrar factores de riesgo (familiar o individual).
 Introducir el cepillo dental a la boca, por el niño (antes de que cumpla 1 año),
aprovechando el reflejo de succión y enseñar a la madre la técnica de cepillado. Se
realiza con un cepillo especial de dedo por parte de la madre o con una gaza con agua
hervida para la limpieza de rodetes.
 Indicar flúor sistémico según norma.

Alexander Silva Faundez | Odontología 178


Clínica Integral del Niño I 2014

7 a 12 meses:

 Aumentan las molestias de erupción dental, por lo que el niño se vuelve más irritable.
 La sensorialidad de la boca aumenta progresivamente a medida que erupcionan los
dientes.
 Se va eliminando el reflejo de succión (es por esta razón que se debe incorporar el
cepillo antes del año).
 Observar la cronología de la erupción (como van apareciendo los dientes en boca ya
en un futuro esto va a tener repercusiones en la posición que van a tener las piezas
dentarias en boca), la estructura del esmalte (hipoplasias) y el frenillo labial superior.

Indicaciones 7 a 12 meses:

 Indicaciones post administración de jarabes e inhaladores. Después del uso del jarabe
o el inhalador se le debe indicar a la madre que le lave la boca al bebe.
 Indicar cepillo adecuado, sin pasta dental y enseñar la técnica a la madre (Técnica de
Starkey).
 Recordar a la madre registrar las fechas de erupción (si a la madre se le va a enseñar
la cronología de erupción de su bebe, previo a esto se le debe enseñar la
identificación de los dientes para que realice un correcto registro).
 Prevención de accidentes.
 Derivar al Odontólogo según riesgo (caries y malos hábitos).

12 a 24 meses:

 La función básica de succión se extingue naturalmente después de la erupción de los


dientes anteriores.
 El hábito de succión prolongado (tete, mamadera, digital, etc) puede producir
alteraciones severas en el desarrollo dentomaxilar, de la respiración bucal, lenguaje,
expresión facial y postura corporal.
 La erupción de 1° molares indica la posibilidad del cambio en la consistencia de la
comida.
 La erupción de los caninos estabiliza y centra la posición de la mandíbula (existe un
bloqueo entre los dientes superiores e inferiores).

Alexander Silva Faundez | Odontología 179


Clínica Integral del Niño I 2014

Indicaciones 12 a 24 meses:

 Al 1 ½ años de edad, el niño NO debe mamar, NI tomar mamadera nocturna. Con esto
se evita en un gran porcentaje las caries de temprana infancia.
 No dar golosinas entre las comidas, especialmente las adherentes.
 Reforzar la comida molida con tenedor.
 Realizar una higiene dental adecuada, en especial en los molares.
 Prevención de accidentes.
 Registrar fechas de erupción.
 Detectar factor de riesgo y derivar.

Riesgo de Caries

 Desnutrición severa de la madre en el embarazo: No se tienen los elementos


necesarios para que se formen los dientes de manera correcta.
 Prematuro o bajo peso al nacer.
 Hipoxia Perinatal: Cuando el bebe queda atascado en el canal de parto puede tener
una hipoxia transitoria que va a provocar que la línea neonatal (línea ubicada en el
cuello de los dientes temporales) se marque mas (generalmente las caries comienzan
en esta zona debido a una impronta del espacio intrauterino al extrauterino) siendo
una zona de menos calcificación en forma normal.
 Apgar menor de 6 a los 5 minutos: Pruebas de reflejo que se realizan a los bebes
cuando nacen (9 a 10 es lo normal).
 Desmineralización de la línea neonatal.
 Escasa o nula lactancia materna: Dentición de mala calidad debido a la falta de
nutrientes.
 Uso de mamadera nocturna después de 1 año 6 meses: Existe una mayor prevalencia
de tener caries de temprana infancia.
 Consumo frecuente de azúcar entre comidas.
 Enfermedades respiratorias a repetición: Debido al uso de jarabes o inhaladores.
 Tratamientos frecuentes con medicamentos en jarabe.
 Higiene bucal inadecuada.
 Entorno familiar con alto índice de caries: La transmisión es directa entre la madre y el
bebe.

Alexander Silva Faundez | Odontología 180


Clínica Integral del Niño I 2014

2 a 3 años:

 Entre los 2 años 6 meses y los 3 años se completa la dentición temporal con la
erupción de los 2° molares.
 El niño puede masticar de forma normal.
 Se han implementado progresivamente las funciones de masticación bilateral, la
lengua toma una posición retrodentaria, participando en la primera fase de la
deglución adulta (la lengua no debe quedar interpuesta entre las piezas superiores e
inferiores).
 El lenguaje llega a ser fluido.

Indicaciones 2 a 3 años:

 A los 2 años se realiza el primer examen odontopediátrico en la clínica dental.


 Se elimina el uso de chupete a los 2 años: Si se prolonga esto se tendrá una succión
no nutritiva.
 Evaluar erupción de 2° molares y se debe indicar sellantes en los molares (son las
piezas que van a retener mas restos alimenticios).
 Evaluar hábitos de higiene, hábitos alimenticios y uso de flúor tópico (barniz).
 Cepillado dental 3 veces al día, se agrega pasta solo cuando aprenda a enjuagarse
(cuando el niño sepa expectorar).
 Evaluar factores de riesgo y derivar a tratamiento si es necesario.

4 a 5 años:

 Las funciones de masticación, respiración, deglución y cierre labial anterior están


claramente definidas.
 Los contactos proximales de los molares temporales aumentan, aumentando también
el riesgo de caries interproximales.
 La relación del plano post-lácteo entrega un indicio de la relación molar en la dentición
permanente.

Alexander Silva Faundez | Odontología 181


Clínica Integral del Niño I 2014

Indicaciones 4 a 5 años:

 Reforzar el hábito de higiene dental 3 veces al día, con cepillo suave, pasta dental de
niños y en poca cantidad (deben tener menos de 450 ppm de flúor).
 Controlar el consumo de alimentos y bebidas cariogénicas.
 Detectar la erupción del molar de 6 años (definitivo) y sellar lo antes posible.
 Detectar movilidad dentaria fisiológica de incisivos inferiores.
 Detectar disfunciones de respiración, deglución (si interpone la lengua entre los
dientes) y lenguaje (derivar a un fonoaudiólogo).
 Detectar alteraciones del desarrollo dentomaxilar y realizar el estudio y posible
tratamiento ortodóncico.
 Tomar radiografías bitewing para descartar caries proximales.
 Control odontológico a partir de los 4 años y luego cada 6 meses para sellantes y
barniz de flúor.

Riesgo de Anomalías Dentomaxilares

 Lesiones traumáticas en el parto: Cuando los bebes quedan atrapadas en el canal del
parto se les tracciona la cabeza con fórceps lo cual puede generar alguna lesión
craneofacial.
 Alteración neurológica central: La mayoría de los niños con retraso mental tienen
paladares ojivales, babean mucho, etc, debido a que no tienen un control neurológico
sobre la musculatura y el esqueleto.
 Disfunción motora oral en el recién nacido: Se pueden provocar parálisis.
 Falta de amamantamiento adecuado: No hay una estimulación de toda la musculatura
sobre el desarrollo craneofacial.
 Persistencia de hábito de succión disfuncional.
 Alteración de la cronología eruptiva.
 Disfunción deglutoria: Mantención de la lengua entre medio de los dientes cuando van
a tragar.
 Disfunción linguo-labial de reposo y cierre.
 Enfermedades respiratorias frecuentes: Al mantener la boca abierta se comprimen los
paladares.
 Alergias respiratorias.
 Respiración bucal.
 Predisposición hereditaria (por ejemplo lo que ocurre con el prognatismo, pacientes
clase II, falta de mentón, etc).

Alexander Silva Faundez | Odontología 182


Clínica Integral del Niño I 2014

Alteraciones y Patologías que se pueden pesquisar:

 Hemangioma: Capilares sanguíneos mal conformados. Si se llega a tener una lesión


en esta zona, puede haber una gran hemorragia.

 Respirador Bucal: Ciertas zonas se resecan debido a que no hay contacto con la
saliva y generalmente hay gingivitis en la zona anterosuperior. Hay una incompetencia
labial ya que no pueden cerrar la boca. Estos pacientes también tienen una
deformación de columna, anteposición de la cabeza y escapulas aladas. Lo importante
es pesquisar lo antes posible para evitar estas alteraciones.

 Succión de Chupete : Generalmente la apertura no es homogénea y siempre esta


mas cargada hacia donde se introduce el tete.

Alexander Silva Faundez | Odontología 183


Clínica Integral del Niño I 2014

 Interposición L ingual: Ubicacion de la lengua entre los dientes.

 Succión D igital: Genera patologías bien marcadas. Después de que estos pacientes
se sacan el dedo, luego interponen la lengua con lo que se persiste el hábito y la
deformación es mayor.

 Succión L abial.: Habito nocivo de morderse los labios.

Alexander Silva Faundez | Odontología 184


Aislamiento del Campo Operatorio

185
Clínica Integral del Niño I 2014

Aislamiento del Campo Operatorio


Introducción
El aislamiento controla los fluidos orales, mantiene el campo operatorio seco y libre de
contaminación, retrae los tejidos gingivales, carrillos, labios y lengua, evitando posibles
injurias provocadas por el instrumental a utilizar, puede evitar el paso accidental de
instrumental, fragmentos metálicos, resinas compuestas y restos de tejido dental a los tejidos
orales circundantes y a la faringe, disminuye el tiempo de trabajo y proporciona al operador
mayor comodidad para trabajar y garantías de seguridad.
Objetivos:

 Aislar los dientes de la saliva.


 Bloquear la secreción del surco gingival.
 Mejorar la visibilidad y acceso.
 Proteger tejidos blandos.
 Facilitar aplicación de medicamentos (ejemplo: hipoclorito, formocresol,
paramonoclorofenol, etc, que son altamente irritativos para las mucosas).
 Aislar los dientes de la flora microbiana bucal.
 Separación o contención de los tejidos blandos.
 Obtener un campo operatorio seco.

Tipos de Aislamiento

 Aislamiento Relativo.
 Aislamiento Absoluto.
Aislamiento Relativo
Este aislamiento se basa en la colocación de elementos absorbentes dentro de la boca junto
con un eyector para eliminar el exceso de saliva y otros líquidos.
Material a utilizar:

 Portarrollos metálicos para algodón o clamps.


 Tórulas de algodón prefabricadas o artesanales.
 Equipo de succión (eyector).
 Seda dental para sostener el portarrollos.

Alexander Silva Faundez | Odontología 186


Clínica Integral del Niño I 2014

Se utiliza en:

 Pacientes de corta edad (< 3 años).


 Tratamientos rápidos (aplicación de barnices, saneamientos básicos, etc).
 Pacientes que presenten:

1. Inflamación gingival severa (sangramiento espontaneo).


2. Obstrucción nasal.
3. Respirador bucal.
4. Reflejo nauseoso incontrolable.
5. Movimientos neurológicos involuntarios.
6. Ortodoncia fija.
7. Estomatitis.
8. Claustrofobia.

Otras maneras de aislar en forma relativa:


Separadores de labios

 Utilizados para la toma de fotografías.


 Son cómodos para aplicar los barnices de flúor y clorhexidina.
Optra Gate

 Otro elemento que es útil en aislamiento relativo como absoluto son las pantallas de
parótida (dry tips).
 Retrae totalmente las mejillas.
 Se debe ubicar en la cara interna de la mejilla obstruyendo la salida del conducto de la
parótida.
 Se pueden colocar en complemento con el aislamiento absoluto y relativo.
 Presentaciones: Adultos y niños.

Alexander Silva Faundez | Odontología 187


Clínica Integral del Niño I 2014

Mini Diques Protectores

 Este sistema completamente nuevo permite que el trabajo sea más cómodo y seguro.
 Cómodo para realizar obturaciones oclusales.

Aislamiento Absoluto

Ventajas:

 Mejora la visibilidad del campo operatorio.


 Favorece la velocidad operatoria.
 Las exposiciones pulpares accidentales pueden ser tratados sin contaminación.
 Impide deglución de elementos extraños.
 Retrae tejidos blandos.
 Impide lesionar inadvertidamente los tejidos blandos.
 Los materiales de obturación mantienen sus propiedades al no contaminarse.
 Ahorra tiempo.
 Controla la saliva.

Desventajas o riesgos:

 Limitación de la respiración: En los pacientes con respiración oral, se realiza un


orificio, por fuera del campo operatorio, para facilitar la respiración del paciente.
 Provocación de angustia en pacientes aprensivos.
 Epilepsia.
 Reacciones alérgicas.
 Aspiración y deglución de clamps insuficientemente afianzados.
 Fracturas de esmalte y alteración física del cemento radicular.
 Lesiones reversibles en tejidos blandos: Por ejemplo, la sujeción de la lengua o la
mejilla con el clamp, al igual que lesiones en la encía.

Alexander Silva Faundez | Odontología 188


Clínica Integral del Niño I 2014

Materiales a utilizar:

 Dique de goma de color contrastante, de espesor mediano, de 13 x 13 cm.


 Perforador de goma.
 Clamp.
 Portaclamp.
 Arco de Young.
 Hilo dental con cera.
 Cuchareta pequeña o pinzas.
 Tijera.

Pasos:
1. Selección del clamp.
2. Perforación de la goma dique.
3. Colocación de la goma dique.

1) Selección del clamp


Se debe tener un stock de clamps que incluya los números:

 201, 8, 8A, 14A, para molares permanentes.


 207, 208 para premolares y 1° molar temporal.
 203 para el 2° molar temporal.
 00 para piezas anteriores.

Alexander Silva Faundez | Odontología 189


Clínica Integral del Niño I 2014

Pasos:

 Selección del clamp adecuado y lazarlo con hilo dental para que el paciente no lo
trague.
 Tomar por el portaclamp y colocarlo en el diente elegido.
 Verificar que no lesione tejido gingival.
 Verificar estabilidad.
 Retirar el clamp.

Errores frecuentes:

 Generalmente por mala elección del clamp.

2) Perforación de la goma dique

 Ubicar la goma dique sobre la boca del paciente, centrada, y coincidiendo el borde
superior con la base de la naríz.
 Pedir al paciente que abra la boca, y con su humedad se marcara la zona a aislar.
 Tomar el perforador de goma dique y perforar el lugar indicado.
3) Colocación de la goma dique

 Posicionar el clamp en la perforación realizada.


 Ubicarlo en el cuello de la pieza a aislar.
 Verificar estabilidad.
 Colocar arco de young.
 Ubicar la goma bajo las aletas del clamp.
 Evertir la goma en proximal mediante la seda dental.
 El arco del clamp debe quedar mirando hacia distal.

Alexander Silva Faundez | Odontología 190


Clínica Integral del Niño I 2014

Otras maneras de aislar en forma absoluta:


Optra Dam

 Goma dique que viene con un arco y con las perforaciones preestablecidas.
 Cubre la lengua.

Recomendaciones

 El aislamiento de zonas donde se realiza obturaciones compuestas, el clamp se debe


colocar en una pieza posterior a la tratada para posteriormente tratarla.
 Si se aísla un sector y hay piezas ausentes se debe cubrir ese sector con goma dique.
 La platina del perforador debe mostrar contornos claros
 Verificar que el paciente no es alérgico al latex en la anamnesis.
 Al realizar el aislamiento por cuadrante en dentición temporal se puede realizar
ligadura del canino con hilo de seda para terminar el aislamiento ya que su anatomía
coronaria lo permite.
 En aislamientos absolutos del sector antero superior muchas veces es recomendable
adosar la goma a los caninos con seda dental y cuñas.
 El material suficiente (2 mm) entre las perforaciones permite cubrir las papilas
proximales, asegurando el sellado a ese nivel en el aislamiento por cuadrante.
 Ubicar eyector sobre la goma haciendo una perforación, esto evita la excesiva presión
en el piso de boca.
 Ubicar el eyector en relación a la postura del paciente para que actué en la zona de
acopio de saliva por gravedad.

Alexander Silva Faundez | Odontología 191


Técnica de Restauración
Atraumática (ART)

192
Clínica Integral del Niño I 2014

Técnica de Restauración Atraumatica (ART)


Es un procedimiento odontológico que implica la remoción de tejido reblandecido y
desmineralizado por caries dental, mediante la utilización de instrumental manual, seguido
por la restauración del diente con un material adhesivo, usualmente, vidrio ionomero.

Indicación Técnica

 En pacientes que habitan en zonas marginadas o de difícil acceso.


 Pacientes pediátricos poco cooperadores.
 Niños pequeños con caries temprana de la niñez.
 Pacientes con necesidades especiales dada su condición física o mental.
 En aquellos casos donde la preparación tradicional de cavidades no es posible.

Instrumental y material requerido para aplicar el ART

 Soportes apropiados para el operador y paciente.


 Instrumentos dentales manuales: De examen, de apertura cavitaria, para remoción de
caries y de colocación del material).
 Material restaurador.
 Insumos: Torulas, gazas, guantes, mascarillas, etc.
 Fuente de luz.

ART 2

 Instrumento en forma de diamante utilizado, junto con la hachuela, para abrir


cavidades. Este instrumental se gira para poder acceder a la caries y eliminarla.
 Se utiliza para abrir la cavidad.

Alexander Silva Faundez | Odontología 193


Clínica Integral del Niño I 2014

Hachuela (53/54)

 Instrumento utilizado para abrir una cavidad, o para romper esmalte delgado sin
soporte dentinario. Para conseguir el acceso a la cavidad con la cuchareta más
pequeña, el ancho del filo debe ser de 1 mm como mínimo.
 Se rompe el esmalte sin soporte para realizar un buen acceso a la remoción de caries.

Cucharetas de caries (N°17; 153/154; 131/132)

 Se encuentran disponibles en distintos tamaños y formas. Se utilizan para remover


tejido dentinario carioso, reblandecido. Su forma permite un buen acceso al límite
amelo-dentinario. Debido a que la accesibilidad y el tamaño de las lesiones de caries
varían, se recomienda contar con 2 ó 3 cucharetas de distinto tamaño. El corte se
realiza hacia las paredes (hacia el limite amelodentinario).
Aplicador/tallador:

 Instrumento doble, que cumple 2 funciones. El extremo redondeado se usa para


colocar el material de relleno en la cavidad y fisuras. El otro extremo posee un borde
filoso que se utiliza para remover el exceso de material restaurador, así como para dar
forma a la restauración.

Alexander Silva Faundez | Odontología 194


Clínica Integral del Niño I 2014

Material Restaurador  Vidrio Ionomero:


Composición

 El polvo comprende un vidrio fluorado que esta constituido de varios minerales, siendo
los más importantes: Oxido de Sílice y Oxido de Aluminio.
 El liquido es generalmente un acido orgánico, soluble en agua, como el ácido
poliacrílico. Algunos ionómeros de vidrio proveen el componente ácido agregado al
polvo en forma liofilizada. En este caso, el líquido comprende agua deionizada
Indicaciones de uso del Ionómero de Vidrio

 El ionómero de vidrio como material de restauración está indicado en lesiones


cariosas de una superficie; en aquellas que abarcan dos o más superficies no ofrece
tanta resistencia.
 En los casos de caries activa, de elevada frecuencia en la dentición primaria, el
ionómero de vidrio puede usarse como material de restauración temporal, gracias a su
facilidad de manejo y a la liberación prolongada de flúor.
 Principalmente se utiliza Vidrio Ionomero debido a su liberación de Flúor y por su
adhesión química al esmalte y dentina.

Desventajas del Ionomero de Vidrio

 Solubilidad.
 Desgaste marcado.
 Buenas propiedades biológicas pero deficientes propiedades mecánicas.

Ventajas del Ionomero de Vidrio

 Produce un sello contra la invasión bacteriana.


 Promueve la remineralización.
 Suficientemente duradero.
 Mantiene la función.
 Libera flúor.
 Tiene una resistencia similar a la dentina.

Alexander Silva Faundez | Odontología 195


Clínica Integral del Niño I 2014

Propiedades

 Químicas.
 Biocompatibilidad con la pulpa dental.
 Liberación de flúor.
 Adhesión química con esmalte y dentina.

Complicaciones del Ionomero de Vidrio

 Caries proximales (dos superficies) debido a que no hay una buena adhesión y no
dura el tiempo suficiente. Si es una caries oclusal (una superficie) va a tener
efectividad en la aplicación.

Uso del Ionómero de Vidrio en ART

 Obturaciones de una sola superficie, especialmente en dentición permanente.


 Obturaciones de una sola superficie en dientes temporales.
 Obturaciones de cavidades clase V, donde la estética no es primordial.
 Obturaciones semi-permanentes de una o varias superficies, de tamaño pequeño a
mediano, no siendo su indicación rutinaria.
 Obturaciones semi-permanentes de cavidades clase III.
 Sellado de fisuras.

Alexander Silva Faundez | Odontología 196


Clínica Integral del Niño I 2014

Preparaciones Cavitarias

 El área operatoria debe estar lo mas seca posible mediante el uso de tórulas de
algodón. Se debe limpiar y remover la placa bacteriana con tórulas de algodón
húmedos y luego se seca para tener una buena visibilidad del proceso carioso.
 Si la cavidad del esmalte es pequeña, ensanchar con hachuelas desprendiendo las
pequeñas partículas de esmalte.
 Se limpia con tórulas de algodón húmedas los restos de la pieza dentaria.
 La abertura debe queda lo suficientemente amplia para que penetren las cucharetas y
se pueda remover la dentina reblandecida en su totalidad. Se debe tener el cuidado de
remover el tejido carioso en la unión esmalte-dentina ya que no se debe dejar caries
bajo esta unión debido a la probabilidad de expansión.
 La cuchareta se utiliza con movimientos circulares – horizontales alrededor de esta
unión (hacia arriba).
 Si la cavidad es demasiado profunda se puede generar una comunicación pulpar por
lo que se deben utilizar cucharetas de tamaño mas grande para no terminar
perforando.
 Es preferible dejar un poco de caries en la base porque no va a haber acceso para
realizar una pulpotomía.
 En el límite de la dentina y el esmalte no deben quedar restos de caries.
 Se limpia la cavidad con motas de algodón húmedo seguida con una mota seca.
 Acondicionamiento con el acido poliacrilico del vidrio ionomero.
 Se coloca el vidrio ionomero.
 Se indica al paciente ocluir.
 Algunas veces se coloca un poco de vaselina para sellar la interfaz del ionomero.
 Se realiza una presión digital con el guante y vaselina para poder entregar un buen
sellado. Se deben esperar 30 segundos.

Alexander Silva Faundez | Odontología 197


Obturaciones para Dientes
Temporales

198
Clínica Integral del Niño I 2014

Obturaciones para Dientes Temporales


Obturaciones a realizar:

 Composite.  Corona preformada metálica.


 Vidrio ionómero de restauración.  Amalgama.
 Corona de celuloide con composite.

Criterios de selección de la obturación ideal para un diente especifico en un paciente único


¿Qué restauración se debe realizar en un diente temporal cariado?
1) Tipo de diente (estética):

 Anterior: Composite (clase III o IV) / corona de celuloide (destrucción muy grande) /
V.I.
 Posterior (considerar fuerzas oclusales): Composite / amalgama / corona metálica.

2) Edad dentaria (longevidad):

 Pieza joven recién erupcionada (se tratara de prolongar el tiempo de vida y la cantidad
de tejido de la pieza dentaria): Composite / amalgama / corona metálica / corona de
celuloide (todas restauraciones definitivas).
 Pieza vieja próxima al recambio (se requiere mantenerla un tiempo más debido a que
la pieza dentaria va a exfoliar luego): V.I. (restauración provisoria).

3) Tipo de paciente (tiempo de trabajo):

 Cooperador (largo tiempo de trabajo): Composite / corona metálica / corona de


celuloide.
 Poco cooperador (corto tiempo de trabajo): Amalgama / V.I.

4) Posición del diente en la arcada:

 Dientes posteriores: Gran fuerza masticatoria por tanto materiales con buena
resistencia mecánica – Corona metálica / amalgama.
 Dientes anteriores: Mínima fuerza masticatoria por tanto materiales con buena estética
– Composite / V.I. (dependiendo de la edad del recambio).

5) Riesgo cariogénico:

 Alto: Amalgama / V.I. / corona metálica.


 Bajo: Composite / corona de celuloide (adhesión en dientes temporales es deficiente).

Alexander Silva Faúndez | Odontología 199


Clínica Integral del Niño I 2014

6) Compromiso familiar:

 Alto compromiso: Composite/ corona metálica / corona de celuloide.


 Poco compromiso: Amalgama / V.I.

7) Costo monetario del tratamiento:

 Bajo costo: Amalgama / V.I. (la amalgama puede llegar a durar hasta 15 años).
 Alto costo: Composite / coronas de celuloide / coronas metálicas.

8) Posibilidad de campo de trabajo adecuado:

 Difícil aislamiento efectivo:


1. Caries en cervical (muy próxima a la encía): V.I.
2. Caries oclusal: Amalgama.
 Buen aislamiento efectivo: Composite / coronas de celuloide.

9) Profundidad Ocluso-cervical: Restauración definitiva

Caries incipiente o de esmalte no cavitadas (sin pérdida de anatomía):

 Surcos y fisuras en cara oclusal: PRR (no es una restauración) / sellante / composite
flow.
 Caras proximales y libres (V/P/L): Aplicación de barniz de flúor mediante el uso de
los separadores de ortodoncia para poder acceder libremente a esta zona o realizar la
aplicación con seda dental.

Caries de esmalte cavitada (con pérdida de anatomía):

 Composite.

Caries dentinaria superficial cavitada (con pérdida de anatomía):

 Amalgama.
 Composite.

Caries dentinaria profunda (se debe evaluar la distancia entre la caries y el cuerno pulpar):

 Amalgama (SIEMPRE PROTEGER EL COMPLEJO DENTINO-PULPAR).


 Corona metálica en molar.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 200


Clínica Integral del Niño I 2014

Caries profunda sobre proyectada o próxima a cámara pulpar:

 Recubrimiento Pulpar Indirecto o Recubrimiento Pulpar Directo + Restaurar con


amalgama o corona metálica dependiendo además de la extensión oclusal de la
caries.
 Pulpotomía molar: Restaurar con corona metálica debido a la gran destrucción
coronaria.

Caries penetrante (lesión apical):

 Pulpectomía Molar: Restaurar con corona metálica debido a la gran destrucción


coronaria.
 Pulpectomía Anterior: Restaurar con corona de celuloide / composite.

Caries Radiográficas

 Para diagnosticar profundidad de caries se debe utilizar una radiografía periapical.


 Para diagnosticar caries proximales se debe utilizar una radiografía bite-wing.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 201


Clínica Integral del Niño I 2014

Compromiso de furca - Exodoncia

10) Extensión M-D + V-P/L: Restauración definitiva para molares temporales

Cara oclusal extensamente cariada con cúspides debilitadas (NO SE PUEDE COLOCAR
AMALGAMA DEBIDO AL DEBILITAMIENTO DE CUSPIDES):

 Composite.
 Corona metálica.

Cara oclusal medianamente cariada con cúspides fuertes:

 Amalgama.

Cara oclusal poco cariada:

 Composite.

Cara oclusal + cara proximal extensamente cariada con cúspides debilitadas:

 Composite (si la lesión esta cerca del límite cervical se contraindica).


 Corona metálica.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 202


Clínica Integral del Niño I 2014

Cara oclusal + cara proximal poco-medianamente cariada:

 Amalgama.

Cara oclusal + cara proximal + cara libre extensamente cariada (compromiso total de la
corona):

 Corona metálica.

11) Materiales Restauradores Definitivos

Directos:

 Plásticos metálicos: Amalgama.


 Plásticos orgánicos: Resinas Compuestas.

Composite vs. Amalgama

Alexander Silva Faúndez | Odontología 203


Clínica Integral del Niño I 2014

Cemento de Vidrio Ionómero

Un Vidrio Ionómero se debe PROTEGER con vaselina en técnicas atraumáticas (ART) o con
el adhesivo del composite (polimerizar por 20 segundos) en operatoria.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 204


Clínica Integral del Niño I 2014

Amalgama

Al eliminar una amalgama

Actualmente se deben realizar preparaciones conservadoras:

 Eliminación de solo el tejido cariado y obturar con amalgama o composite.


 El resto de fosas y fisuras sanas o con caries incipientes oclusales: Sellante o PRR
tipo A (ameloplastía) o B (composite flow).
 Al obturar con vidrio ionómero la lesión cariosa, el resto de las fosas y fisuras sanas
también se pueden obturar con V.I (V.I como sellante) - SOLO en piezas temporales.

Una vez decidida la obturación a realizar hay que saber realizar:

 Planimetría para amalgama.


 Preparación dentaria para composite.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 205


Clínica Integral del Niño I 2014

Cavidades para amalgama en dentición temporal

Generalidades:

Diferencias entre temporales y permanentes

Temporales:

 Esmalte: 1 mm (permanentes: 2 mm).


 Dentina: 2,5 mm (permanentes: 3,5 mm).
 Gran constricción cervical (precaución con piso gingival).
 Cuernos prominentes y altos.
 Cámara pulpar amplia.
 Raíces divergentes y planas (debido al
germen dentario permanente).

Anatomía Oclusal | Diseño amalgama clase I y clase II:

 Posee dos fosas y un proceso adamantino en la parte media, por lo tanto cuando se
realiza una cavidad oclusal, si hay caries en ambas fosas, se debe hacer la
planimetría abarcando las zonas laterales sin debilitar los procesos marginales.
 Si el proceso adamantino en la zona media esta sano, se pueden realizar dos
cavidades independientes clase II siempre estableciendo la Cola de Milano que
evita que el material se desprenda hacia los lados (la Cola de Milano se realiza en
zonas con mayor cantidad de tejidos).

Alexander Silva Faúndez | Odontología 206


Clínica Integral del Niño I 2014

 Posee una fosa central, dos fosas (mesial y distal) y un proceso adamantino.
 Las cavidades clase II se pueden hacer en forma independiente o se pueden unir
cuando hay menos de 1 mm entre las cavidades. La Cola de Milano de la cavidad
mesial se realiza hacia vestibular (hacia donde se tenga más tejido remanente) y
hacia palatino en la cavidad distal (hacia el surco que va hacia atrás).

 Se pueden realizar dos cavidades clase I.


 Las cavidades clase II se pueden hacer en forma independiente si el proceso
adamantino se encuentra sano. Si el proceso adamantino estuviera socavado y con
una distancia < a 1 mm entre ambas cavidades, se debe eliminar el proceso y unir
ambas cavidades.
 La Cola de Milano en este caso esta hacia lingual.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 207


Clínica Integral del Niño I 2014

 Forma similar a una “W” (surco continuo).


 Se abarcan todos los surcos y fisuras de la pieza dentaria.

Cola de Milano
Nomenclatura Planimetría Amalgama - Dentición temporal:

 Borde cavo superficial.


 Piso pulpar.
 Ángulo axio-pulpar.
 Pared axial.
 Ángulo axio-gingival.
 Piso gingival.
 Caja oclusal.
 Caja proximal.

Retención MACROMECÁNICA de la Amalgama:

 Convergencia de paredes hacia oclusal.

 Cola de Milano.

 Mayor profundidad ocluso-cervical.

 Menor ancho cavitario (V - P/L).

Considerar: Caja oclusal + Caja proximal

Alexander Silva Faúndez | Odontología 208


Clínica Integral del Niño I 2014

Procedimiento:

1) Profilaxis dental.

2) Verificación de puntos de contacto previo a la preparación.

3) Anestesia (bisel hacia el hueso).

4) Aislamiento absoluto efectivo: En cavidades ocluso-proximales el aislamiento es sectorial.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 209


Clínica Integral del Niño I 2014

5) Selección de fresas (piriforme o con forma de pera).

6) Eliminación de caries:

 Apertura de la cavidad (esmalte) con alta velocidad – Piedra de diamante (SIEMPRE


POR LA CARA OCLUSAL).
 Eliminación de caries (dentina) con baja velocidad – Carbide (de gran tamaño ya que
al utilizar una pequeña se tendrá un mayor riesgo de perforación).
 Eliminación de restauraciones antiguas: Fresa transmetal.

7) Planimetría con baja velocidad.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 210


Clínica Integral del Niño I 2014

Clase I – Caja oclusal

Márgenes cavo superficiales (MCS):

 Debe quedar fuera de las zonas de mayor impacto cuspídeo (marcar con papel
articular previamente).
 Contorneando las cúspides, NO destruirlas.
 Sin debilitar cúspides.
 Sin bisel: 90º entre la pared y margen cavo superficial (riesgo de fractura marginal)
para seguir la dirección de los prismas de esmalte.

Profundidad O-C (desde MCS-piso pulpar):

 1 mm de esmalte + mínimo 0,5 mm de dentina.

Ancho V-P/L:

 1/3 a ¼ de la distancia intercuspídea.

Forma interna:

 Paredes V-P/L: Convergentes hacia oclusal.


 Paredes M-D: Paralelas o ligeramente divergentes hacia oclusal: Por la dirección de
los prismas de esmalte debe quedar con un refuerzo dentinario para que quede
esmalte con sustento dentinario.
 Piso pulpar: Plano y uniforme en dentina.
 Ángulos internos: Redondeados.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 211


Clínica Integral del Niño I 2014

Clase II – Caja proximal

Alto porcentaje de fracasos por defectuosa preparación cavitaria.

Consta de:

 Caja oclusal.
 Caja proximal.

Caja Oclusal

 Siempre entrar por oclusal


 Primero tallar la caja oclusal idéntica a clase I. Tallar además en la cara oclusal una
Cola de Milano hacia vestibular (mayor remanente coronario) para evitar el
desplazamiento hacia proximal de la amalgama. Mecanismo de retención de la
obturación en clase II de amalgama.

 Desde el reborde marginal oclusal (borde oclusal) más próximo a cara proximal
cariada se profundiza hacia cervical: Creación de caja proximal.
 Movimiento de péndulo (V -P/L) y profundizando hacia cervical.

 Siempre proteger el diente vecino con banda matriz.


 Huincha metálica entre ambos.
 Se debe fracturar el esmalte proximal con cuchareta y/o hincha de acero abrasiva.
 Siempre eliminar el tejido cariado en proximal, saliendo del punto de contacto con
pieza adyacente (V – P / L).

Alexander Silva Faúndez | Odontología 212


Clínica Integral del Niño I 2014

 Pared axial: Desde el piso pulpar hasta el piso gingival. Siguiendo el contorno del
diente, convexo hacia proximal en sentido V-P/L para no perforar. Profundidad
(altura) de la pared axial: 0,5 a 1 mm en dentina para salir del punto de contacto.

 Ángulo axio-pulpar: Redondeado – biselado para obtener un mayor espesor


amalgama, menor riesgo de fracturas (en esta zona hay mayor concentración de
fuerzas). NO debe coincidir en posición, visto desde oclusal, con el istmo de unión:
Línea más angosta de la caja oclusal en sentido V-P/L antes de pasar a la caja
proximal o punto donde cambia de cóncavo a convexo. De esta forma se evitan
fracturas.

 Paredes V - P/L: Convergentes hacia oclusal y Divergentes hacia proximal: Protección


prismas del esmalte. El esmalte sin sustento se puede eliminar con una cuchareta de
caries.

 Ángulo axio-gingival: Redondeado.


 Piso gingival:
1. Plano y uniforme siempre en dentina.
2. Ancho V-P/L: Fuera del punto de contacto con la pieza adyacente.
3. Bajo el punto de contacto con la pieza adyacente.
4. Sobre la papila gingival.
5. Ancho M-D: 1 mm (mínimo 0,5 en dentina).
6. Separado de pieza vecina: Línea gingival (0,2 a 0,3 mm: sonda). Adecuada colocación
de la banda. Facilita el pulido de la amalgama. Facilita higiene de los márgenes
cavitarios.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 213


Clínica Integral del Niño I 2014

 Si la emergencia de una de estas paredes V o L hacia el espacio interproximal formara


un ángulo agudo, la amalgama será muy delgada y podrá fracturarse.
 Se puede hacer en éste punto la curva invertida de Hollenback SOLO en vestibular
de piezas superiores y lingual de las inferiores para que de esta forma se siga la
posición que tienen los prismas de esmalte a este a nivel y no quede esmalte sin
sustento dentinario.
 Tiene forma de “S” itálica.

 Recordar que los temporales presentan GRAN CONSTRICCIÓN CERVICAL:


Precaución con las perforaciones al realizar el cajón proximal.
 Profundidad total:
1. Desde el margen cavo superficial (MCS) hasta piso gingival: 2,0 a 2,5 mm.
2. MCS hasta el piso pulpar (caja oclusal): 1,5 mm (1 mm de esmalte + 0,5 mm de
dentina).
3. Piso pulpar hasta piso gingival: Altura pared axial (caja proximal): 0,5 a 1mm de
dentina.

 Terminación cavitaria: Recorrer borde cavo superficial con cuchareta de caries (V y


P/L) para desprender prismas de esmalte sin sustento dentinario y se eviten
filtraciones de la amalgama.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 214


Clínica Integral del Niño I 2014

Terminada la planimetría cavitaria para clase I y II de amalgama se continúa con:

 Limpieza de la cavidad: Clorhexidina al 2%, agua oxigenada o con suero.


 Protección complejo dentino-pulpar: Sellador dentinario, linner o base (mayor
protección) según profundidad en piso de la cavidad, NO en las paredes.
 Verificar planimetría cavitaria: Establecer pisos en dentina planos y uniformes.
 Obturación con amalgama: Condensación, bruñido y tallado.
 Verificar oclusión del paciente.
 Acabado y pulido en la próxima sesión.
 Controles posteriores dependiendo del riesgo del paciente.

Técnica de Obturación - Preparación para obturar clase II

1) Adaptación de la banda matriz:

 Dispositivos que sustituyen una o más paredes para la reconstrucción correcta del
contorno.
 Contornearla con bruñidor.
 Alto ocluso-cervical (5 mm): Sobrepasar 0,5 mm del reborde marginal.
 Siempre es necesario asociarla con cuña transfixiante de V/P-L ubicada bajo el piso
gingival y sobre la papila.

Indispensable para:

 Condensación de la amalgama en proximal.


 Reproducción del contorno y punto de contacto.
 Evitar rebase-hombros en cervical.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 215


Clínica Integral del Niño I 2014

2) Portamatriz:

3) Condensación:

 Con porta-amalgama.
 Condensadores dependiendo del tamaño de la cavidad.
 Ligera presión.
 Primero se condensa en proximal.
 Luego una vez completo se condensa en la caja oclusal.
 Condensación lateral y vertical para llegar a todos los ángulos.
 Pequeños incrementos.
 Sobre obturar la caja oclusal para bruñir y tallar.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 216


Clínica Integral del Niño I 2014

4)

5) Tallado:

 Esperar cristalización del material: 3 - 4 minutos (“chirrido al recortar”).


 Evitar eliminación excesiva del material.
 NO profundizar excesivamente surcos por poco volumen del material.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 217


Clínica Integral del Niño I 2014

Objetivos:

 Devolver la forma anatómica.


 Mejorar la adaptación.
 Remover excesos de material.
 Mejorar las propiedades físicas de los márgenes (continuidad entre el material y el
diente).
 Aumentar la resistencia a la corrosión.
 Reducir porosidad e irregularidades superficiales.
 Permitir el alisado o bruñido.

El reborde marginal se reproduce con sonda curva, sacando el exceso desde los bordes
hacia el centro . A su vez se separa la amalgama de la banda matriz.

6) Remoción de la matriz:

 Retirar la cuña.
 Soltar banda del portamatriz.
 Tracción hacia vestibular y ligeramente hacia arriba: Precaución con desmoronar el
reborde marginal reconstruido.
 Secar: Revisar márgenes con sonda.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 218


Clínica Integral del Niño I 2014

7) Remoción de la goma dique:

 Tracción hacia vestibular.


 Cortar la goma.

8) Controlar la oclusión:

Paciente SIEMPRE SENTADO:

 Con papel articular debe morder en céntrica, lateralidad, protrusión, etc.


 Evitar contactos excesivos: Círculo fuertemente teñido con el centro libre o brillante.
 Asegurar contactos estables y correctos: Círculos uniformes y suavemente teñidos.
 Eliminar contactos sobre planos inclinados en interfaz diente-amalgama.
 En cérvico-proximal: Eliminar excesos.
 Eliminar de la boca todo resto de amalgama: Enjuagar.

9) Indicaciones al paciente y padres:

 No morder por 60 minutos por el cuadrante trabajado.

10) Indicaciones post-anestesia al apoderado:

 Si es necesario entregar indicaciones por escrito (evitar ácidos, dieta blanda).


 Si el paciente se muerde: Calmar al apoderado, informar causa post anestesia.
 Tratamiento en casa: Embeber algodón limpio con agua tibia de manzanilla (flor) o
matico (hojas) para aumentar el proceso de cicatrización.
 Cicatrización de 7-10 días.
 Recetar AINEs pediátrico si fuese necesario.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 219


Clínica Integral del Niño I 2014

11) Acabado y pulido:

 Sesión siguiente (24 – 48 horas).

 Fresas de borde o acabado (redonda o de llama).


 Puntas de goma (utilizarlas en orden).
 Solución acuosa de piedra pómez y luego creta.
 Huincha de lija proximal en el punto de contacto.

12) Controles posteriores:

 Clínicamente verificar ajuste y pulido.


 Radiográficamente verificar ajuste cervical y puntos de contacto.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 220


Clínica Integral del Niño I 2014

13) Fracasos:

 Mal diagnóstico.
 Preparación cavitaria deficiente.
 Mala manipulación del material.
 Se deben dar Indicaciones posteriores al paciente.

Istmo de unión coincidente con pared axial Mala manipulación del material

Exceso cervical debido a la ausencia de cuñas

Alexander Silva Faúndez | Odontología 221


Preparaciones Especiales en
Piezas Temporales

222
Clínica Integral del Niño I 2014

Preparaciones Especiales en Piezas Temporales

Anteriores:

 Cavidades Doyle (hoy en día ya no se realizan).


 Coronas de resina anterior con y sin anclaje al conducto (dependiendo del deterioro
del diente).

Posteriores:

 Coronas preformadas de acero.

Diseño Doyle (1967)

Antiguamente se realizaba este diseño cuando el proceso de adhesión de los materiales era
deficiente.

 Indicación: Cuando existe una caries que comprometa el ángulo de un incisivo o


canino temporal, o una lesión que deje este ángulo sin sustento.

 Descripción: Cola de paloma vestibular y palatina (retención macromecánica), una


pared cervical y corte en rebanada.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 223


Clínica Integral del Niño I 2014

Instrumental:

 Fresa de fisura de alta velocidad (eliminación proximal).


 Fresa cono invertido #34 o fresa redonda #0,5 de diamante (colas de paloma V - P
con 0,5 en dentina).

Pasos del procedimiento restaurador:

Alexander Silva Faúndez | Odontología 224


Clínica Integral del Niño I 2014

Coronas Preformadas de Celuloide para Anteriores

Consideraciones Generales:

 Edad del niño (pequeño, técnica atraumática-VIO).


 Edad dentaria (recambio de la pieza).
 Pronostico.
 Anestesia general (uso en pacientes discapacitados y también en menores de 3 años).

Objetivos:

 Devolver funcionalidad del sector anterior.


 Permitir recambio normal.
 Proteger a los sucesores.
 Devolver estética.

Indicaciones Contraindicaciones
Caries extensas: Mas de dos caras con Edad dentaria avanzada.
ángulos incisales y proximales
comprometidos: I-M-D, I-V-M/D, I-V-M-D.
Piezas temporales jóvenes (NO próximas Oclusión desfavorable clase II y III,
al recambio). bruxismo.
Remanente coronario suficiente para Tendencia a los traumatismos
grabar. (hiperquinéticos).
Salud gingival. Inflamación gingival.
Sin osteítis apical. Falta de compromiso de los padres.
Pacientes cooperadores. Reabsorción radicular avanzada.
Padres interesados y cooperadores.
Estética y autoestima del paciente.
Devolver la función: Fonación y deglución.
Fracturas extensas y complejas
(traumatismo dentoalveolar).

Ventajas Desventajas
Lograr una buena estética. Requiere colaboración (padres-hijos).
Mejorar autoestima del paciente. Durabilidad relativa.
Evita malos hábitos (interposición lingual). Técnica sensible.
Buena retención por grabado acido. Indicación limitada a edad dentaria.
Resistencia al desgaste. Se origina una inflamación gingival
subclínica.
Evita perdida prematura de piezas Problemas de polimerización al interior del
temporales. material.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 225


Clínica Integral del Niño I 2014

Procedimiento Clínico:

 Selección de corona de celuloide en el modelo de estudio en base al ancho M-D y O-C


(el talón de fábrica debe ser recortado de tal forma que se adapte a la encía).
 Verificación de puntos de contacto al ocluir el paciente para no dejar excesos de
composite en esa zona.
 Profilaxis.
 Prueba de color del composite en vestibular de pieza homologa adyacente limpia.
 Anestesia.
 Aislamiento dependiendo de las condiciones del paciente.
 Eliminación de la caries, conservar la mayor cantidad de tejido sano. Sin planimetría,
solo eliminación de caries.
 Limpieza dental.
 Protección del complejo dentino-pulpar con Vidrio Ionómero Convencional (“Ionobond
– Voco”) o con Hidróxido de Calcio (“Dycal – Dentsply”) + Vidrio Ionómero.
 Reducción del borde incisal (2 mm) para dejar un espesor de material a este nivel.
 Reducción de caras proximales sin dejar escalón.
 Desgaste circunferencial de la pieza hasta dejar un borde en filo de cuchillo en cervical
(semejante a un muñón).
 Prueba de coronas de celuloide sobre preparación dentaria.
 Pequeña perforación de la corona de celuloide con sonda curva en palatino para
permitir escape del material.
 Grabado acido de toda la superficie dentaria por 20 segundos.
 Lavado por 15 segundos.
 Secado por 3 a 5 segundos.
 Adhesivo: Esperar 10 segundos. Soplar.
 Fotopolimerizar: 20 segundos (según indicaciones del fabricante).
 Rellenar totalmente la corona de celuloide seleccionada con el composite
seleccionado; evitar burbujas.
 Llevar la corona cargada al muñón, estabilizarla y adaptarla suavemente.
 Eliminar excesos inmediatamente.
 Fotopolimerizar por cada cara de la pieza dentaria colocando la lámpara perpendicular
a la superficie (20 segundos por cada cara).
 Retirar la corona de celuloide realizando un corte con disco Soflex en incisal y luego
retirarla.
 Pulido inicial con Soflex y fresas de acabado de composite.
 Retirar aislamiento.
 Control de oclusión (inoclusión) y Pulido final después de 24 horas.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 226


Clínica Integral del Niño I 2014

Alexander Silva Faúndez | Odontología 227


Clínica Integral del Niño I 2014

Coronas Preformadas de Celuloide para Anteriores con Perno Anclado al Conducto

Requisitos:

 Remanente radicular suficiente sin alteraciones óseas.


 Paredes radiculares de adecuado espesor sin reabsorción interna.
 Sector anterior con escasa o nula fuerza oclusal.
 Cooperación del paciente (comportamiento – higiene).
 Padres con interés y compromiso.
 Factibilidad de control periódico.

Limitaciones:

 Realización de tratamiento endodóntico previo.


 Riesgo de interferir con reabsorción radicular de la pieza.

Indicaciones:

 Grandes destrucciones coronarias por caries del biberón.


 Caries profundas y extensas: Más de dos caras, ángulos incisales comprometidos.
 Piezas temporales jóvenes (NO próximas al recambio).
 Tratamiento pulpectomía realizado.
 Remanente radicular suficiente (raíz completa).
 Salud gingival.
 Sin osteítis apical.
 Pacientes cooperadores.
 Padres interesados y cooperadores.
 Estética (autoestima del paciente).

Características del Perno:

 No debe intervenir con la reabsorción radicular fisiológica.


 Alambre de acero inoxidable con muescas.
 Cabeza de composite que sobresalga hacia oclusal (semejante a un pequeño muñón).
 Largo: 5 mm como máximo (se requiere de un control periódico para luego retirarlo).
 Diámetro: 0,9 a 1 mm.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 228


Clínica Integral del Niño I 2014

Procedimiento Clínico:

 Radiografía periapical previa actual para ver el largo del diente y el proceso de
reabsorción.
 Verificar oclusión del paciente.
 Profilaxis.
 Prueba de color del composite en vestibular de pieza homologa adyacente limpia.
 Anestesia.
 Aislamiento efectivo.
 Desobturación conducto radicular con fresas pequeñas y/o escariadores (5 mm).
 Prueba del perno previamente confeccionado dentro del conducto radicular (alambre
de acero inoxidable 0.9-1 mm).
 Cementación del perno con Vidrio Ionómero de Cementación (“Meron – Voco”).
 Realizar un pequeño muñón de composite sobre el perno metálico.

 Prueba de coronas de celuloide sobre preparación dentaria.


 Pequeña perforación de la corona de celuloide con sonda curva en palatino.
 Grabado acido de la superficie dentaria remanente (muñón de composite) por 20
segundos.
 Lavado por 15 segundos.
 Secado por 3 a 5 segundos.
 Adhesivo: Esperar 10 segundos. Soplar.
 Fotopolimerizar: 20 segundos (según indicaciones del fabricante).
 Rellenar totalmente la corona de celuloide seleccionada con el composite elegido.
 Evitar burbujas.
 Llevar corona cargada al muñón, estabilizarla y adaptarla.
 Eliminar excesos con sonda curva en cervical.
 Fotopolimerizar por cada cara obturada; colocar la lámpara perpendicular a la
superficie.
 Retirar corona: Despegarla con la sonda curva desde la perforación en palatino y/o
cortarla con disco Soflex en incisal.
 Retirar aislamiento.
 Controlar oclusión.
 Pulido.
 Indicaciones al paciente: Post anestesia, alimentación e higiene.
 Controles posteriores.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 229


Clínica Integral del Niño I 2014

Alexander Silva Faúndez | Odontología 230


Clínica Integral del Niño I 2014

Coronas Preformadas de Acero en Zona Posterior

Es una forma de recubrimiento total de la corona, cuyo OBJETIVO es:

 Proteger el remanente dentario (molares deciduos / permanentes).


 Devolver funcionalidad al sector.
 Permitir el recambio normal del sector.
 Proteger a los sucesores.
 Mantener la longitud del arco.

Ventajas Desventajas
Relativamente económica. Antiestética.
Tiempo de trabajo pequeño. Indicaciones limitadas a la edad del
paciente. En dientes próximos al recambio
lo ideal es dejar con Vidrio Ionómero y
luego controlar.
Duración superior a cualquier restauración. Reacciones alérgicas al níquel (poco
frecuentes).
Capacidad de restaurar gran cantidad de
tejido perdido.
Puede restaurar forma y función a molares
en dentición temporal, mixta o permanente.

Indicaciones Contraindicaciones
Gran destrucción coronaria por caries y/o Edad dentaria avanzada (diente próximo al
traumatismos. recambio).
Piezas con trastornos del desarrollo Alergia al níquel.
generalmente en permanentes (ejemplo:
hipoplasias).
Restaurar piezas temporales en niños con Piezas dentarias con problemas
alto riesgo cariogénico. endodónticos sin resolver.
Restaurar piezas con tratamientos Inflamación gingival.
endodónticos (gran debilitamiento
cuspídeo).
Restablecer dimensión vertical. Piezas con indicación de extracción (lesión
de furca, reabsorciones internas y/o
externas).
Restaurar piezas permanentes. Apoyo de mantenedores de espacio.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 231


Clínica Integral del Niño I 2014

Materiales e Insumos:

 Contorneador.
 Extractor de banda.
 Atacador.
 Tijera de oro.

Coronas Metálicas:

Las coronas “Ion Crown 3M” tienen una medida del 1 al 7 y en los molares existe coronas
derecha e izquierda.

Esta simbología en el caso de los molares viene en la cara vestibular de la corona junto con
la letra correspondiente según el diente (Sistema Zsigmondy), y el cuadrante al que
pertenece.

En cuanto a las coronas para dientes anteriores solamente se maneja el tamaño de la corona
ya que es única, no hay derecha e izquierda. El número se indica en la cara palatina.

 (A) Incisivo central primario.


 (B) Incisivo lateral primario.
 (C) Canino primario.
 (D) 1° molar primario.
 (E) 2° molar primario.

Ejemplo: 7.5

Para las coronas de acero de dientes permanentes (1° molar permanente) se manejan las
mismas medidas. En este caso se utilizan solo temporalmente hasta que se desarrolle
completamente el diente y se establezca bien la oclusión.

Consideraciones Clínicas Previas:

 El procedimiento clínico se realiza SIN ANESTESIA porque al realizar una técnica


anestésica en la zona se va a generar una isquemia que impedirá verificar el
adecuado ajuste de la corona metálica.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 232


Clínica Integral del Niño I 2014

Procedimiento Clínico:

1. Selección de la corona metálica sobre el modelo de estudio midiendo el ancho M-D


con compas de punta seca, regla milimetrada:

 La selección de la corona comienza con un procedimiento de ensayo y error, el


objetivo es colocar la corona más pequeña que pueda asentar en la preparación. Se
deben establecer los contactos proximales, sin desviar la oclusión o interferir.
 En ocasiones se utiliza una sonda periodontal o un compás para establecer la medida
de la corona. Se mide la corona del diente antes de realizar la preparación y después
se transporta la medida a la corona que se adecue al diente.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 233


Clínica Integral del Niño I 2014

2. Preparación dentaria: Luego de la eliminación de toda la caries y obturación con


Vidrio Ionómero de Restauración (“Ketac Molar – 3M ESPE”):

 Desgaste Oclusal: Fresa de diamante de balón o en punta. Se realiza un desgaste de


1,5 mm siguiendo la anatomía oclusal (surcos guías) para EVITAR basculas en la
corona. Realizar ángulos redondeados, corroborar oclusión con papel de articular y
verificar la ausencia de contacto. Si por algún motivo no se alcanzan a realizar los
desgastes oclusales se debe volver a reconstruir el muñón para EVITAR el colapso de
los espacios proximales.

 Desgaste Proximal: Previa protección del diente vecino con banda de acero. Fresa
de diamante aguja en punta para continuar el muñón con la raíz. Se debe EVITAR la
formación de escalones ya que la corona quedara retenida a este nivel y no se podrá
bajar la corona. Eliminación del punto de contacto con piezas vecinas, línea gingival
interproximal visible.

EVITAR ESCALONES

Alexander Silva Faúndez | Odontología 234


Clínica Integral del Niño I 2014

 Desgaste Vestíbulo-Lingual o Palatino (SOLO en casos de anatomía anómala o


excesiva dificultad de inserción de la corona): El desgaste de la cara vestibular y
palatino / lingual se realiza con una fresa de carburo o una fresa de diamante en forma
de lápiz. El desgaste es de 1 a 1.5 mm sin línea de terminación, con una ligera
convergencia hacia oclusal o de preferencia con paredes paralelas.

 Redondeado de todos los ángulos y SIN escalones en cervical.

 En la preparación de los incisivos y caninos primarios el desgaste de la cara lingual o


palatina solo se limita al tercio cervical. El área del cíngulo y concavidad no se
desgastan ya que el grosor del esmalte y dentina es muy delgado.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 235


Clínica Integral del Niño I 2014

3. Prueba de la corona metálica sobre la preparación dentaria:

Una corona seleccionada en forma correcta:

 Debe tener resistencia al ingreso.


 Sonido de broche al asentarla sobre el muñón.
 Los márgenes de la corona deben estar a 1 mm aproximadamente debajo del surco
gingival.
 Debe cubrir totalmente la circunferencia del diente hasta el margen gingival.
 Debe corresponderse con el margen gingival del diente vecino.
 Debe reconstruir ambos puntos de contacto.
 No debe rotar sobre el muñón.
 No debe presentar báscula al presionarla.
 Se visualizara isquemia en gingival.
 Se deben realizar marcas en la corona metálica con lápiz de tinta indeleble o fresa a
nivel de la encía marginal para verificar que los márgenes están a 1 mm debajo del
surco gingival.

Asentamiento de la corona metálica:

 Superiores: Desde vestibular a palatino.


 Inferiores: Desde lingual hacia vestibular.

Se debe establecer el ajuste de la corona en la preparación por medio de un explorador


sobre la superficie vestibular. Una corona que NO tiene resistencia al retirarla no es la
indicada debiendo colocar una corona más pequeña. La corona más frecuente en molares
primarios es la numero 4 y en el caso de los anteriores es la numero 2 o 3.

Después de probar y establecer la corona correcta que va a restaurar al diente se deben


ajustar los márgenes de la corona para tener una mejor adaptación y posteriormente
cementarla.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 236


Clínica Integral del Niño I 2014

Ingreso de la corona metálica sobre la preparación dentaria:

 Resistencia al ingreso – sonido de broche: Se debe utilizar el atacador de coronas y


pedir al paciente que ocluya suavemente.
 NO debe haber isquemia gingival (regularmente una corona demasiado larga se
observa clínicamente como un área de isquemia en el tejido gingival).

 La isquemia gingival se puede generar por:

A. Largo excesivo de la corona (más de 1 mm bajo la encía marginal): La corona


metálica debe estar 1 mm bajo la encía marginal. Para verificar lo anterior con un lápiz
de tinta indeleble se marca en la corona hasta donde llega la encía, se retira la corona
y debajo de esta marca debe existir 1 mm. Si hubiera más de 1 mm se debe recortar
siguiendo la misma forma que tenía la corona originalmente.

B. Deficiente contorneo de la corona (muy abierta o ancha).

Alexander Silva Faúndez | Odontología 237


Clínica Integral del Niño I 2014

4. Preparación de la corona metálica:

 Recorte: Desgastar en cervical con fresa transmetal, piedra montada o recortar con
tijera siguiendo la forma predeterminada de la corona metálica.
 Contorno: Contornear con alicates ambas caras proximales – rectas. Caras
vestibular y palatino/lingual – convexas. Contorno cervical – convexo.
 Margen cervical: En filo de cuchillo y pulidos con discos Soflex, gomas o piedra
montada para evitar irritaciones en la encía.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 238


Clínica Integral del Niño I 2014

Principio de Spedding – Contornos Cervicales

Principio básico sobre la forma de los márgenes de la corona de acero para mejorar la
adaptación sobre el tejido gingival. Se refiere que la encía marginal debe tener cierta forma
según la pieza.

 1° molares primarios: Forma de "S" itálica estirada (la parte más baja es en mesial).
 2° molares primarios: Forma de Sonrisa.
 Encía marginal proximal: En forma de silla de montar o fruncido (alto en el sector
medio y bajo hacia V – P/L).

2º molares 1º molares Proximal

Alexander Silva Faúndez | Odontología 239


Clínica Integral del Niño I 2014

5. Verificar la oclusión:

 Con papel de articular y pinza articular de Miller se realizara con el paciente sentado y
dientes secos. Se utilizara el color rojo sin la corona metálica en boca y el color azul
con la corona metálica en boca. Ambos colores deben coincidir en todos los puntos de
contacto.

6. Radiografía bitewing para corroborar ajuste cervical y contactos proximales.


7. Limpieza de la corona clínica y metálica.
8. Cementado de la corona metálica:

 Vidrio Ionómero de Cementación (“Meron – Voco”).


 Aislamiento relativo: Gasa y eyector.
 Cargar todo el interior de la corona metálica con el vidrio ionómero.
 Permitir que escurra el vidrio ionómero una vez colocada la corona metálica sobre la
pieza dentaria.
 Sostener la corona metálica en posición y ejercer presión sobre el diente hasta el
endurecimiento completo del vidrio ionómero.

9. Eliminar los excesos con sonda curva y seda dental en proximal inmediatamente.
10. Control de oclusión.
11. Controles posteriores.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 240


Clínica Integral del Niño I 2014

Modificaciones:

 Molar con tubérculos de Carabelli, Zuckerkandl, etc (anatomía anómala): Se debe


realizar una reducción mínima en vestibular y lingual (1 mm), por dificultad de
inserción de la corona.

 Molar con longitud ocluso/gingival mayor a la de la corona metálica: Se puede soldar


un trozo de banda y adaptar con alicate.

 Molar constreñido a nivel cervical: Se puede realizar un corte longitudinal, hacer un


traslape de la corona y soldar.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 241


Clínica Integral del Niño I 2014

Recomendaciones al Paciente y a los Padres

 Indicar al paciente y a los padres que sentirá la presencia de la corona los primeros
días.

 El paciente no debe ingerir alimentos adhesivos.

 Si se suelta la corona guardarla en un frasco con alcohol, asistir al centro de salud


más cercano para que sea recementada de inmediato.

 Indicar al paciente y a los padres que la corona se exfoliara junto con la pieza
temporal.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 242


Protección y Terapia Pulpar

243
Clínica Integral del Niño I 2014

Protección y Terapia Pulpar


Características Anatómicas de las Piezas Primarias

El tejido pulpar y dentinario conforman una unidad biológica (estructura embriológica y


funcional) conocida como Complejo Dentinopulpar.

Características:

 Espesor esmalte: 1 mm en las piezas dentarias primarias.


 Espesor dentina: 2,5 mm aproximadamente en los molares.
 La cámara pulpar reproduce la forma externa de la corona.
 Cuernos pulpares prominentes.
 Cámara pulpar amplia.
 Menor altura entre el piso y el techo cameral (precaución al realizar pulpotomías –
utilizar la cuchareta de caries en dirección a las paredes).
 En los molares se pueden encontrar conductos accesorios en el piso cameral que
unen el piso de la cámara pulpar con la zona interradicular.
 Piezas uni y multiradiculares.
 Raíces divergentes debido a que alojan el germen dentario.

Comparación anatómica entre permanentes – temporales:

 Espesor esmalte: 2 mm.


 Espesor dentina: 3,5 mm.
 Gran cantidad de dentina en las piezas permanentes.
 Corona mucho más grande.
 Conductos radiculares más largos en proporción.
 Grandes diferencias en altura entre el piso y el techo cameral.
 Raíces divergentes y convergentes en el último tercio en temporales.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 244


Clínica Integral del Niño I 2014

¿Por qué Conservar la Vitalidad Pulpar?

Debido a las funciones de la pulpa:

 Dentinogénesis: Formación de dentina secundaria frente a estímulos biológicos en


una 1° etapa y formación de dentina terciaria frente a estímulos patológicos en una 2°
etapa cuando hay presencia de estímulos nocivos como una caries.
 Nutrición y humectación de la dentina.
 Inmunológica (células defensivas y antitoxinas): Permite defenderse de los ataques
nocivos.
 Órgano sensor transmitiendo los estímulos térmicos, dolorosos y de presión al SNC.
 Según estudios actuales contiene células madres.

Aspectos Histológicos del Complejo Dentinopulpar

 Células mesenquimáticas indiferenciadas (progenitoras) – Origen mesenquimático.


 Células madre.
 Tejido conectivo especializado (odontoblastos – fibroblastos) ubicado en la cámara y
conductos dentinarios.
 Rodeado por la dentina que protege la pulpa aunque en presencia de inflamación la
comprime.

Estratificación de Elementos Pulpares

 Esmalte.
 Dentina.
 Predentina.
 Pulpa con su empalizada
de odontoblastos.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 245


Clínica Integral del Niño I 2014

Elementos Pulpares

a) Capa Externa:

 Empalizada de odontoblastos.
 Células dendríticas inmunocompetentes que ayudan a formar la barrera protectora
antitoxinas de este sector.
 Prolongaciones de fibroblastos y vasos sanguíneos.

b) Zona Pobre en Células:

 40 µm, colchón frente a inflamaciones.


 Capilares sanguíneos, fibras nerviosas (plexo de Rachkow).
 Proyecciones de fibroblastos.

c) Zona Rica en Células:

 Células mesenquimáticas indiferenciadas (células totipotenciales).


 Fibroblastos: Nunca maduran totalmente ya que tienen la capacidad de diferenciarse
en las células que se necesitan en la zona habiendo una gran actividad de estos en
casos de lesiones pulpares formando puentes dentinarios.
 Odontoblastos.
 Células del sistema inmune (linfocitos, macrófagos).

d) Pulpa Central:

 Vasos y nervios de mayor tamaño (sistema de inervación e irrigación).

Características de los Elementos Pulpares


Odontoblastos Produce la matriz compuesta por fibras
colágenas y proteoglucanos capaces de
mineralizarse. Se disponen en la periferia
de la pulpa.
Fibroblastos Células especializadas que pueden
diferenciarse en otras como los
odontoblastos, macrófagos, etc. Son
productores de fibras colágenas pulpares y
responsables de la remodelación del
colágeno.
Macrófagos tisulares / histiocitos Son monocitos de la sangre diferenciados.
Participan en actividades de endocitosis,
fagocitosis, respuesta inmunitaria y la
producción de citoquinas.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 246


Clínica Integral del Niño I 2014

Odontoblasto

 Su formación avanza en forma centrípeta (hacia adentro o al centro) a diferencia del


ameloblasto que su formación avanza en forma centrifuga (hacia afuera).
 Se ubica en la periferia pulpar en el sector de la predentina dejando en la dentina la
prolongación odontoblastica.

Comunicación Odontoblástica

Existe una red de comunicaciones:

 Intertubulares.
 Interprolongaciones odontoblásticas entre estas.
 Comunicaciones intercelulares.

Las comunicaciones intertubulares y las interprolongaciones odontoblásticas permiten la


circulación del líquido al interior de la dentina permitiendo la mineralización y la
esclerosis de los túbulos.

Funciones del Fibroblasto / Odontoblasto:

 Forma la red protectora contra sustancias dañinas.

 Secreta matriz dentinaria, fibras colágenas, proteoglicanos.

 Participan en la reparación de heridas pulpares.

 Secreta diferentes tipos de dentina.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 247


Clínica Integral del Niño I 2014

Tipos de Dentina

 Dentina Primaria:
1. Se produce desde la formación de la pieza dentaria hasta su contacto oclusal
2. Dentina que se produce en forma Fisiológica.

 Dentina Secundaria:
1. Se va formando alrededor del borde pulpodentinario (es por esta razón que un diente
envejecido posee una cámara pulpar más pequeña).
2. Se forma posterior al contacto oclusal.
3. Aposición más lenta - Ocurre durante TODA la vida.
4. Túbulos irregulares con orientación fisiológica.
5. Se ubica predominantemente en el techo y en el piso de la cámara pulpar.

 Dentina Terciaria:
1. Dentina reactiva o reparativa que responde a estímulos nocivos (desgaste, caries,
cepillado traumático, etc).
2. Si la injuria es leve el depósito será lento con patrón tubular regular aunque si la injuria
es más grave el patrón tubular es más irregulares con orientación dispersa (se
producen 3,5 micrones durante 24 horas con un máximo de 20 días – reacción inicial).
3. Producida por los odontoblastos que se ubican en la zona afectada en dirección hacia
la injuria.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 248


Clínica Integral del Niño I 2014

 Dentina Esclerótica (muy endurecida) o Dentina Translucida (transparente):


1. El estímulo sobre la dentina es de poca magnitud (dentina reaccional).
2. Los odontoblastos se retraen, se mineraliza el túbulo dentinario y la dentina peritubular
desaparece.
3. Por la edad o bien como respuesta a estímulos diversos se produce este tipo de
dentina.
4. Aspecto con el microscopio óptico transparente.
5. NO se tiñe con colorantes y por lo tanto, NO debe ser eliminada.
6. NO se produce en el límite amelodentinario o frente a la injuria (como la terciaria), sino
que se encuentra en el exterior (es dura y oscura).

Túbulos Dentinarios

 Estructuras cilíndricas delgadas (2 a 2,5 micras de diámetro).


 Tienen una orientación curva y perpendicular a la superficie.
 En la dentina coronaria hay aproximadamente 20.000 túbulos por mm 2 cerca del
esmalte.
 En la dentina circumpulpar hay aproximadamente 45.000 mm2 cerca de la pulpa.

Dentina Periférica:

 Menor cantidad de túbulos de menor diámetro porque se ha ido calcificando.

Dentina Circumpulpar:

 Es la más nueva y más cercana a la pulpa.


 Mayor cantidad de túbulos de mayor diámetro.

Proporción 1: 4

Red de comunicaciones:

 “No es posible intervenir en la dentina sin inducir respuestas de la pulpa”.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 249


Clínica Integral del Niño I 2014

Circulación e Inervación Pulpar

 Contracción por acción adrenérgica y dilatación por acción coliérgicas.


 Vasos linfáticos.
 Comunicaciones arterio-venosas.

Importancia:

 Metabolismo pulpar favorece el proceso de cicatrización.


 Alerta del dolor al SNC.
 El sistema de circulación e inervación pulpar es una Neuroadventicia que están
íntimamente relacionadas (arteria-vena-tronco nervioso).

Regulación de la irrigación:

 La forma más abundante es en forma de plexo, en la capa subodontoblastica.


 Las comunicaciones arteriovenosas que permite un rápido vaciamiento hacia el
sistema venoso.
 Existen vasos linfáticos que ayudan al balance hídrico y a la función inmunitaria de la
pulpa.

Sensibilidad de la Dentina

 Transmisión del estímulo térmico, mecánico o eléctrico (soplado con aire, desecación,
exploración de la dentina, calor, frio, sustancias químicas) originan un movimiento del
líquido intratubular, ayudado por el efecto de la capilaridad.

 Teoría Hidrodinámica de Branstrom: Al aplicar un estímulo, el líquido contenido en


los conductillos dentinarios se desplaza en dirección a la pulpa en forma centrípeta
(aspiración del líquido) o en dirección contraria, en forma centrifuga (fuga del líquido)
ante la aplicación de estímulos. De ese modo se excitan o deforman las terminaciones
nerviosas pulpares situadas entre los odontoblastos, que transmiten el estímulo al
sistema nervioso central en forma de dolor.

 Existe un cambio de presión que genera un movimiento del fluido de los túbulos
dentinarios que arrastra el proceso odontoblástico y estimula los sensores de la pulpa.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 250


Clínica Integral del Niño I 2014

Características de la Dentición Temporal

 El espesor de la dentina en molares temporales es de aproximadamente 2,5 mm.


 La pulpa de la dentición temporal es coherente histológicamente con la dentición
permanente.
 La pulpa de la dentición temporal se caracteriza por sufrir fenómenos degenerativos
(envejecimiento).
 La pulpa de la dentición temporal envejecida es rica en fibra y escasa en células.
 La pulpa de la dentición temporal tiene una vida más corta y su potencial de
recuperación va disminuyendo
 La pulpa de la dentición temporal presenta una mayor velocidad de avance de las
lesiones inflamatorias
 La pulpa de la dentición permanente y dentición temporal JOVEN es rica en células,
vasos y con gran potencial de recuperación.

Consecuencias:

 “Cuando una pieza temporal tiene un 1/3 de su raíz reabsorbida se debe considerar
vieja, el estímulo ya no será sobre los blastos sino sobre los clastos”.
 Escasa posibilidad de diagnosticar estados intermedios
 Escaso margen de tiempo para acciones terapéuticas
 Pocas expectativas de éxito si se emplean técnicas que exigen un potencial de
recuperación a una edad inadecuada.

Dolor

El estímulo recibido en un extremo del túbulo produce un movimiento de fluidos que arrastra
al proceso odontoblástico y estimula los sensores ubicados en la pulpa (teoría del dolor de
Brannstrom y Astrom).

Alexander Silva Faúndez | Odontología 251


Clínica Integral del Niño I 2014

Respuesta Dentinopulpar a la Caries

La caries tiene un proceso fluctuante entre la desmineralización y la remineralización, la


velocidad a su vez va a depender de la virulencia de los gérmenes, pieza dentaria, dieta del
paciente, etc.

Las piezas dentarias jóvenes temporales y permanentes son más celulares, por lo tanto más
vasculares y con mejor defensa lo que genera que a nivel dentinario se produzca una
disminución de la permeabilidad y una barrera contra el avance de las bacterias gracias a
la mineralización de la dentina peritubular e intertubular. A nivel pulpar el avance de las
bacterias es detenido por la formación de dentina reparativa.

Envejecimiento Pulpar

Produce disminución de la respuesta defensiva y reparativa a los diferentes estímulos.

En Dientes Temporales se da por:

 Disminución del número de células.


 Aumento del número de fibras.
 Perdida de fibras nerviosas.
 Cambios vasculares degenerativos.
 Reabsorción radicular.

Etiología de los Problemas Pulpares

Seltzer – 1972:

 Infecciosas (caries).
 Iatrogénico (operador):

1. Técnicas de tratamiento incorrectas.


2. Uso inadecuado de materiales de restauración.

 Traumático.
 Idiopática (desconocido - reabsorción atípica).

Alexander Silva Faúndez | Odontología 252


Clínica Integral del Niño I 2014

La capacidad de respuesta del complejo pulpo dentinario dependerá de:

 Vitalidad pulpar.
 Intensidad del estímulo.
 Tiempo de permanencia del estímulo.
 Edad del paciente: Dientes viejos tienen menos capacidad de respuesta porque tienen
más fibras. En dientes temporales prácticamente no se realizan recubrimientos
directos porque el diente temporal después de 4 años NO tiene una adecuada
capacidad de respuesta, por lo tanto lo ideal es realizar una pulpotomía.

Cuando hay envejecimiento pulpar se produce:

 Menor:  Mayor: Número de fibras.


1. Respuesta reparativa.
2. Respuesta defensiva.
3. Fibras nerviosas.
4. Número de células.
5. Vascularización.

Evaluar la edad de la pieza dentaria ya que una joven no responde igual que una adulta.

Causas Iatrogénicas

Se producen por:

 Uso incorrecto de técnicas en el plan de tratamiento.


 Uso inadecuado de los materiales de restauración.

Ambos factores son manejados por el operador.

La respuesta pulpar será:

 Desplazamiento de la capa odontoblástica que va a ser absorbida.


 Inflamación pulpar.

Causas del Daño Pulpar

Durante la preparación y restauración cavitaria:

 Irritantes físicos.
 Irritantes químicos.
 Irritantes bacterianos.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 253


Clínica Integral del Niño I 2014

1) Irritantes Físicos:

a) Calor Friccional.

Origen:

 Preparación cavitaria.
 Pulido.

Causas:

 Tiempo excesivo trabajo.  Vasos y células dañadas.


 Aumento de Temperatura.  Necrosis pulpar.

Considerar:

 Velocidad de corte (> 4.000 rpm).


 Refrigeración (agua / aire).
 Presión corte (leve / intermitente).
 Técnica de fresado (POR CAPAS).
 Tamaño de fresas adecuado (no tan pequeñas).
 Tiempo de intervención.
 Estado del instrumental (si es bueno se ejercerá menor presión).

Al manejar correctamente estos factores no se aumenta la temperatura.

b) Desecamiento de la dentina.

Considerar:

 Calor friccional.
 Aplicación excesiva de aire.
 Uso de deshidratantes (Alcohol, Éter, Cloroformo, ácidos hipertónicos y agentes
adhesivos).
 Lo anterior produce un Desecamiento de la dentina y Aspiración de odontoblastos.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 254


Clínica Integral del Niño I 2014

c) Profundidad excesiva de la preparación.

Dentina Remanente Consecuencias


2 mm o mas Ocurren leves cambios.
1,5 mm Modificación de la capa odontoblástica
0,5 mm o menos Quemadura.
A menor cantidad de dentina remanente  Mayor permeabilidad a las bacterias y toxinas

El debilitamiento del piso pulpar en la preparación produce una flexión ante las cargas y
luego dolor. Se debe colocar un elemento que aumente el grosor entre el fondo de la
cavidad y la pulpa (base cavitaria).

d) Presión de condensado.

 En cavidades profundas las fuerzas provocadas por el condensado de la amalgama


pueden producir inflamación pulpar (acumulo neutrófilos).
 Esto ocurre sobre túbulos recién cortados (los túbulos debieran ser protegidos).

e) Contracción de polimerización.

Produce:

 Filtración Marginal (se impide por sistemas adhesivos).


 Flexión cuspídea (en preparaciones grandes).
 Tensión, sensibilidad, fisuras de esmalte.

Reducir los efectos mediante:

 Buenos diseños cavitarios.


 Técnica Incremental.
 Ubicación luz fotocurado.
 Uso COMBINADO de Vidrio Ionómero y Composite.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 255


Clínica Integral del Niño I 2014

f) Trauma por sobre carga oclusal.

 Por fuerzas oclusales excesivas (ocasionales - repetidas).

Se producen alteraciones pulpares:

 Calcificación intrapulpar (pulpolitos).


 Pulpitis Reversible / Irreversible.
 Necrosis (sin infección) / Gangrena (infección).

El trauma por sobre carga oclusal se ve en mayor porcentaje en los composites:

 Color: Dificulta eliminación de excesos.


 Módulo elástico bajo: Se flexiona en la masticación, produce movimiento del fluido
dentinario  Presión indirecta sobre la pulpa.
 Realizar un correcto control de oclusión sentando correctamente al paciente.

2) Irritantes Químicos:

a) Antisépticos y limpiadores cavitarios.

Objetivos:

 Eliminar restos dentarios de las paredes cavitarias para lograr una correcta adaptación
del material de restauración, EVITANDO la filtración marginal.
 Actuar sobre bacterias residuales en la dentina.

Según el fabricante se deben manejar correctamente los siguientes factores:

 Concentración.
 Tiempo. Mal manipulados  Efectos pulpares adversos.
 Forma de aplicación.

Indicado en dentina:

 Agua común o destilada a presión.


 Soluciones detergentes y microbicidas (Tubulicid, colutorios con Hexetidina,
Clorhexidina 2%).
 Agua oxigenada al 3% por 20 segundos.
 Soluciones yodadas al 0,5% y 1%.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 256


Clínica Integral del Niño I 2014

Contraindicados:

 Alcohol (deshidratación).
 EDTA e hipoclorito (desmineralización).
 Ácido Cítrico.
 Fenol.
 Nitrato de Plata.
 Paramonoclorofenol.

Indicado en esmalte:

 Agua común o destilada a presión.


 Soluciones detergentes y microbicidas (Tubulicid, colutorios con Hexetidina,
Clorhexidina 2%).
 Agua oxigenada.
 Alcohol.
 EDTA e hipoclorito.
 Ácido Cítrico.

Las restauraciones bien selladas impiden el ingreso de nutrientes para las bacterias
residuales, por lo tanto se favorecen los mecanismos defensivos pulpares (actividad
fagocítica de las células defensivas de la pulpa y la aposición dentinaria).

b) Ácidos, primers y adhesivos.

“Técnica de grabado total”:

 Es un factor irritativo más del complejo dentinopulpar.


 Si la DENTINA NO es sellada inmediatamente para disminuir su permeabilidad SE
PRODUCIRA UN DAÑO MAYOR.
 Capa híbrida:

1. No es totalmente homogénea; posee zonas porosas produciéndose cierto grado de


filtración.
2. Produce degradación en el tiempo.

 No existen trabajos in vivo que demuestren que el ácido aplicado sobre el piso
cavitario alcance la pulpa.
 La apertura de los túbulos dentinarios, aumenta la permeabilidad de este tejido lo que
permite que componentes resinosos de los sistemas adhesivos pueden difundirse a
través de estos túbulos alcanzando el espacio pulpar causando serio daños tisulares
(en relación a los molares de 6 años).

Alexander Silva Faúndez | Odontología 257


Clínica Integral del Niño I 2014

“Grabado en Dentina”:

Factores que influyen sobre la respuesta pulpar.

 Relativos al diente:
1. Diagnóstico pulpar previo.
2. Permeabilidad dentinaria: Edad del paciente - Profundidad de la preparación -
Dentina terciaria.
 Relativos al material y a la técnica:
1. Profundidad de grabado (5 µm): Tipo de ácido y concentración - Forma de aplicación
del ácido - Tiempo de aplicación del ácido.
2. Capacidad penetración sistema adhesivo: Evitar zona de dentina estructuralmente
débil bajo la capa híbrida.
3. Aislamiento del campo operatorio.
4. Sellado de la restauración.

Cuando las condiciones clínicas no garanticen un buen sellado o cuando no existe un


espesor de dentina remanente adecuado las técnicas de restauración tradicionales son más
seguras.

Niño vs. Adulto

La irritación química es posterior a la filtración bacteriana.

c) Materiales de protección y restauración.

Características ideales:

 Buena adaptación marginal.


 Resistencia a la compresión.
 Buen coeficiente de expansión lineal.
 Los constituyentes químicos más inertes son mejor tolerados para la vitalidad pulpar.

En general:

 Materiales bien manipulados en condiciones clínicas recomendadas: Son bien


tolerados en ausencia de infección e inflamación.
 Cavidades bien selladas: Reacciones de reparación.
 Cavidades mal selladas: Reacción pulpar aguda (aumento del flujo sanguíneo -
células inflamatorias - focos de necrosis).

Alexander Silva Faúndez | Odontología 258


Clínica Integral del Niño I 2014

Cementos provisorios:

 “IRM (intermediate restorative material) – Dentsply” / Óxido de Zinc Eugenol (0,5 mm)
 Reacciones inflamatorias.

Manipulación de materiales:

Factores a considerar.

 Fecha de vencimiento.
 Estado de conservación.
 Dosificación.
 Técnica de preparación e inserción.
 Técnica de polimerización.

3) Irritación Bacteriana:

a) Por restos de tejidos cariado.

En dentina:

 Caries avanza por el límite amelodentinario.


 Detectores de caries para la total eliminación de tejidos cariados, tiñen donde las
fibras colágenas han sido destruidas.
 Propilenglicol + rojo ácido al 1,0%.

Características:

1) Dentina infectada:

 Desorganizada, con residuos, esponjosa, húmeda.


 Irreversiblemente dañada, infectada, no vital.

2) Dentina afectada:

 Cristales apatita menor tamaño y poco desorganizados.


 Procesos odontoblásticos alterados superficialmente.
 Dentina potencialmente recuperable, remineralizar.
 Dentina mantiene vitalidad, es sensible.
 Dentina libre de gérmenes pero atacada por ácidos del metabolismo bacteriano.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 259


Clínica Integral del Niño I 2014

Método de detección de caries:

 Remover dentina desorganizada y reblandecida.


 Colocar mota de algodón + colorante por 10 segundos.
 Lavar con agua.
 Remoción del tejido teñido.
 Repetir las veces necesarias.
 Su mecanismo de acción se da en dentina, en las fibras colágenas destruidas en la
capa superior de la caries.

b) Por no eliminar barro dentinario.

Dentina recién cortada, con barro dentinario debe ser considerada una herida infectada, con
bacterias residuales que pueden reproducirse y posteriormente crear un problema clínico.

Eliminación barro dentinario:

 Solución detergente y microbicida (Tubulicid).


 Solución hidroalcohólicas colutorios bucales (Duranil).
 Antisépticos (Hexetidina – Clorhexidina 2%).
 Ácido del grabado total.

c) Por filtración marginal.

 “Filtración marginal es la causa más frecuente de sensibilidad post-operatoria, caries


recurrente y fracaso de la restauración. La brecha existente entre pared cavitaria y
restauración permite la entrada toxinas y microorganismos”.
 Causas: Contracción de polimerización, cambios dimensionales, solubilidad, falta de
adhesión y otros.
 Desafío: Desarrollo de sistemas adhesivos que sellen los márgenes en dentina y
cemento al igual como en esmalte.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 260


Clínica Integral del Niño I 2014

Protección Dentino-Pulpar

“Involucra las maniobras, sustancias y materiales usadas durante la preparación y


restauración cavitaria que tienden a proteger constantemente la vitalidad del órgano
dentino pulpar.”

Materiales de Protección Dentino Pulpar:

a) Selladores Dentinarios.

Son recubrimientos de pocos micrones de espesor, los que se utilizan son:

1) Barnices:

 Solución de resina al 20% copal/acetona.


 Aplicar en dos capas fluidas en intervalos de 6 segundos.
 Función: Reducir la filtración marginal en restauraciones de amalgama.
 Contraindicado: Restauraciones de composite (impide su polimerización), vidrio
ionómero, compomero.

2) Sistemas adhesivos:

 Primer - resina adhesiva (fotopolimerización).


 Se utiliza sobre la base cavitaria en una sola capa para impedir la microfiltración inicial
de la amalgama (no es necesario un grabado acido).
 Lo importante es conocer las características del producto, respetar las indicaciones del
fabricante en forma precisa y no mezclar diferentes marcas comerciales.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 261


Clínica Integral del Niño I 2014

b) Forros Cavitarios o Liners.

 “Liners” o Forros: Recubrimiento con un mínimo de 0,5 mm de espesor.


 Cementos o resinas de endurecimiento: Químico, físico o dual.

Forros Cavitarios:

1) Hidróxido de calcio fraguable (“Dycal – Dentsply”)

 Alcalino: Germicida y bacteriostático


 Manipulación simple: Endurecimiento rápido.
 Soluble: Poca resistencia compresiva y traccional
 Rigidez reducida.
 USOS: Pequeñas áreas profundas de la cavidad.

2) Cemento de Vidrio Ionómero.

 Según espesor se usa como forro o base.

3) Materiales foto-polimerizables con resinas y otros.

 No tienen la reacción acido-base.


 No son Vidrio Ionómero.
 Materiales resinosos fotopolimerizables
 Liberan poco flúor y con poca adherencia a dentina.
 Ejemplo: “Ionoseal - Voco”.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 262


Clínica Integral del Niño I 2014

c) Bases Cavitarias.

 Cementos o resinas de endurecimiento físico, químico o dual.


 Espesor superior a 1,0 mm.

Bases:

1) Cemento de Vidrio Ionómero.

Ventajas como base cavitaria:

 Adhesión al diente.
 Adhesión al composite.
 Biocompatibilidad.
 Liberación de fluoruros.
 Baja solubilidad.
 Baja contracción.
 Buenas propiedades mecánicas.
 Endurecimiento rápido.
 Radiopacidad.
 Fácil manipulación (utilizar espátula plástico, titanio).

Tipos:

 Convencional (es el más indicado de los Vidrio Ionómero para utilizarlo en cercanía a
la pulpa en piezas temporales): “Ketac Molar – 3M ESPE”, “Ionobond – VOCO”.
 Autopolimerizable.
 Fotopolimerizable (no usar con eugenol).
 Triple curado.

Ventajas adicionales de los fotopolimerizables:

 Manipulación más sencilla.


 Tiempo de trabajo mayor.
 Menor solubilidad.
 Menor potencial de contaminación con humedad.
 No se resquebraja por desecamiento.
 Las capas se adhieren entre sí.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 263


Clínica Integral del Niño I 2014

2) Bases alternativas.

 Cemento Fosfato Zinc.


 Cemento de Policarboxilato.

Tienen buenas propiedades mecánicas; no liberan flúor.

 Cemento Oxido Zinc y Eugenol (hoy en día no se utilizan con eugenol). Este cemento
se utiliza en pulpotomías para el relleno de la cámara pulpar.
 Cementos modificados.

Características:

 En profundidad son irritantes pulpares, incompatibles con restauraciones adhesivas.


 Se usan en inactivación de caries.

Selección del Material de Protección Dentino Pulpar

Factores a considerar:

 Diagnostico pulpar (radiografías; normo/hiperemia).

 Permeabilidad dentinaria (profundidad, edad, dentina reparativa).

 Edad del paciente (menor con dentición remanente; Buena respuesta a noxas).

 Profundidad de la preparación (permeabilidad y remanente dentario).

 Material de restauración y filtración marginal.

 Oclusión (bases rígidas).

Aplicación Clínica de los Materiales de Protección

Factor Protección
Reducción filtración marginal. Sellador dentinario.
Aislamiento químico | eléctrico. Sellador, Forro, Base.
Aislamiento térmico. Base.
Bacteriostático | germicida. Forro Hidróxido de Calcio
Inducción reparación pulpar. Forro Hidróxido de Calcio, V.I.O (base
o forro, MTA.
Liberación fluoruros. Forro – Base V.I.O.
Suplemento mecánico. Base V.I.O.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 264


Clínica Integral del Niño I 2014

Diagnóstico Dentinopulpar
Características Histológicas de la Dentición Temporal

 El espesor de la dentina en molares temporales es de aproximadamente 2,5 mm.


 La pulpa de la dentición temporal es coherente histológicamente con la dentición
permanente.
 La pulpa de la dentición temporal se caracteriza por sufrir fenómenos degenerativos
(envejecimiento).
 La pulpa de la dentición temporal envejecida es rica en fibra y escasa en células.
 La pulpa de la dentición temporal tiene una vida más corta y su potencial de
recuperación va disminuyendo
 La pulpa de la dentición temporal presenta una mayor velocidad de avance de las
lesiones inflamatorias.
 La pulpa de la dentición permanente y dentición temporal joven es rica en células,
vasos y con gran potencial de recuperación.

Piezas temporales próximas al recambio:

Cuando una pieza temporal tiene un 1/3 de su raíz reabsorbida se debe considerar
envejecida, por lo tanto, el estímulo ya no se va a dar sobre los blastos (células
formadoras) sino sobre los clastos (células destructoras) generándose un proceso de
reabsorción más rápido (los procesos inflamatorios también provocan un proceso de
reabsorción rápido). En base a lo anterior se realizan pulpotomías y pulpectomías en
piezas dentarias que tienen más de 1/3 de la raíz reabsorbida porque se esta priorizando
la MANTENCIÓN de la pieza dentaria en boca sobre todo para mantener el espacio.

Consecuencias:

 Escasa posibilidad de diagnosticar estados intermedios.


 Escaso margen de tiempo para acciones terapéuticas.
 Al haber una estimulación sobre los clastos (células destructoras) existe un escaso
margen de tiempo para realizar acciones terapéuticas
 Existen pocas expectativas de éxito si se emplean técnicas que exigen un potencial
de recuperación a una edad inadecuada (no se puede exigir la formación de un
puente dentinario en una pieza 5.5 a los 9 o 10 años ya que la pulpa contiene fibras y
NO células).

Alexander Silva Faúndez | Odontología 265


Clínica Integral del Niño I 2014

Diagnóstico de Enfermedad Pulpar

 La ausencia de síntomas NO indica salud pulpar. Muchas veces se encuentran


pulpas necrosadas que no tienen ninguna sintomatología, generalmente producto de
un composite realizado sin una protección dentinopulpar adecuada generando luego
de 3 años una fístula.
 En la dentición permanente y dentición temporal joven es fácil identificar la pieza
causante.
 Las caries en la dentición temporal alcanzan rápidamente la pulpa.
 Las infecciones pasan a través tejido óseo ocasionando un drenaje crónico indoloro
debido a que existe una relación entre el piso de la cámara pulpar y el periodonto.

Evaluación clínica y radiográfica para determinar el ESTADO PULPAR:

 Historia y características del dolor (consultar también a los padres).


 Técnicas de diagnóstico convencional.
 Examen clínico exhaustivo.
 Examen radiográfico (tener radiografías recientes debido al avance rápido de la
caries).
 Diagnóstico clínico / histológico.

1) Historia y Tipo de Dolor en Niños:

Anamnesis:

 Preguntar: ¿Dónde es? – ¿Cuál es la Intensidad? – ¿Cuál es la Duración?

Problemas en los niños:

 Incapacidad del niño para describir su dolor.


 Intensidad y duración del dolor son subjetivos.
 Depende del desarrollo intelectual, madurez y del ambiente que lo rodea.

2) Historia y Características del Dolor:

 Historia Previa de Dolor: Enfermedad pulpar.

Hiperemia Pulpar  Pulpitis Reversible  Pulpitis Irreversible

 Dolor Espontaneo: Condición severa de la pulpa.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 266


Clínica Integral del Niño I 2014

Distinguir entre:

 Dolor Provocado | Epicrítico: Se asocia con cambios de Tº, dulce, salado.

 Dolor Espontaneo / Protopático: Se asocia con dolor NOCTURNO ya que este tipo
de dolor aumenta por la posición horizontal en la que el niño duerme (condición pulpar
severa).

Dolor Pulpa sana o recuperable


desaparece (hiperemia)
Temperatura
(estimulo)
Patología Condicion Dolor
Dolor persiste
pulpar pulpar severa espontaneo

3) Características del Dolor

Dolor Provocado:

 Sigue al estímulo en proporción a su intensidad y cesa cuando el estímulo desparece.


 Indica que es un proceso REVERSIBLE.
 Características:

1. Desencadenado por un estímulo térmico (cambio de Tº), químico (relacionado con la


sal y el azúcar).
2. Dura menos 20 minutos.
3. No afecta la presión sobre la pieza (cargar la pieza suavemente con el mango del
espejo bucal).
4. Ubicable.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 267


Clínica Integral del Niño I 2014

Dolor Espontaneo:

 Constante al NO desaparecer cuando cesa el estímulo.


 Generalmente es nocturno.
 Indica que es un proceso IRREVERSIBLE.
 Características:

1. Dolor sordo.
2. Espontaneo.
3. Afecta la posición del cuerpo (dolor nocturno por aumento de la irrigación en la
cabeza).
4. No ubicable.

Diagnóstico Diferencial:

 Realizar diagnóstico diferencial entre dolor espontaneo (pieza dentaria con un


proceso carioso) y dolor agudo causado por una papila interdentaria inflamada
(debido a un resto alimenticio ubicado en esta zona)

4) Pruebas Objetivas - Técnicas de diagnóstico convencional:

 Las Pruebas de Vitalidad Pulpar (temperatura, eléctrico, percusión, ultrasónico), NO


son confiables en un 100% ya que con los procesos de rizalisis (proceso
degenerativo) los elementos neuronales son los primeros en alterarse.
 Consideraciones: Al haber en un diente temporal un proceso necrótico con una fistula
se debe aplicar una técnica anestésica debido a que existen fibras nerviosas que
tienen vitalidad en la zona.

5) Examen Clínico:

 Cuidadoso tanto interno como externo.


 Diferenciar entre una caries aguda y extensa.
 Verificar obturaciones fracturadas o perdidas (stress pulpar).
 Condiciones de tejidos blandos anexos: Zonas de enrojecimiento (externas o
internas), abscesos.
 Evaluar movilidad de las piezas dentarias comparándola con la pieza contra lateral
(precaución con el recambio dentario y la edad del paciente).
 Sensibilidad a la percusión (SUAVEMENTE).

Alexander Silva Faúndez | Odontología 268


Clínica Integral del Niño I 2014

6) Examen Radiográfico (COMPLEMENTARIO):

 Caries profundas cercanas a la pulpa (comparar con examen clínico).


 Obturaciones cercanas a la pulpa.
 Tratamientos pulpares anteriores.
 Cambios pulpares (pulpolitos y calcificaciones): Se dan en aquellas piezas dentarias
que se han defendido ante agentes nocivos formando dentina reparativa.
 Reabsorciones internas y externas.
 Zonas de radiolucidez: En el molar permanente recién erupcionado existe una zona
en el periapice llamada zona de Black que muchas veces se diagnostica como un
proceso periapical siendo que solamente no hay formación del ápice.

7) Diagnóstico Clínico Histológico:

 Hiperemia Pulpar: Se da por la mayor afluencia de sangre por algún tejido, esto es
un llamado de atención para que la pulpa (tejido nervioso), sea tomada en cuenta, no
es exactamente una patología pulpar, se da por causas externas como un mal
cepillado alterando de esta manera el esmalte dentario, quedando al descubierto la
dentina que tiene terminaciones nerviosas que alterarán la pulpa que recibirá más
sangre para defenderse de la injuria.

1. Funcional o reactiva (función mayor).


2. Activa (mediadores endógenos inflamatorios).
3. Pasiva (trombo venoso /fuerzas ortodóncicas).

 Pulpitis Aguda.
 Pulpitis Crónica:

1. Parcial.
2. Total.
3. Hiperplásica (la pulpa sale de la cámara pulpar hacia afuera).

 Necrosis pulpar (aséptica).


 Gangrena pulpar (séptica).

Alexander Silva Faúndez | Odontología 269


Clínica Integral del Niño I 2014

Terapias Pulpares
Endodoncia en Piezas Temporales

“Endodoncia es el campo de la odontología que estudia la morfología de la cavidad pulpar,


la fisiología y la patología de la pulpa dental, así como la prevención y el tratamiento de las
alteraciones pulpares y de sus repercusiones sobre los tejidos periapicales”.

Decisión de Tratamiento Pulpar

a) Aspectos Generales - Evaluar:

 Comportamiento del niño y su familia (actitud, conductas, valores).

 Salud general (en pacientes inmuno deficientes el tratamiento es más radical).

 Niveles de temor y ansiedad del niño.

 Evaluar el desarrollo sicológico.

b) Aspectos Específicos - Evaluar:

 Importancia estratégica de la pieza: Mantención de espacios correspondientes (sobre


todo para el molar de 6 años).

 Importancia estética: Generalmente solicitada por los padres.

 Riesgo cariogénico y estado de salud pulpar.

 Condición alveolo-radicular: En piezas con un proceso radicular muy avanzado no


se puede recuperar tejido óseo de manera sencilla.

 Restaurabilidad: La pieza dentaria se debe poder restaurar tanto estética como


funcionalmente ya sea con una obturación de composite, amalgama, coronas, etc.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 270


Clínica Integral del Niño I 2014

En base a la Anamnesis – Examen Clínico – Examen Radiográfico – Pruebas


Complementarias, se va a definir:

Normal
Tratamiento
1) Pulpa Vital Reversible
Conservador
Inflamada
Tratamiento
Irreversible
Radical

Séptica:
Gangrena

Tratamiento
Radical
Pulpa no Vital
2)

Aséptica:
Necrosis

La Necrosis se puede infectar por exposición de la pieza dentaria o por vía endógena en
traumatismos en pacientes con defensas disminuidas - enfermedades.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 271


Clínica Integral del Niño I 2014

Tipos de Tratamiento Endodóntico

Tratamiento Conservador:

 Recubrimientos:

1. Indirecto: Sin exposición pulpar.


2. Directo: Con exposición pulpar.

 Pulpotomía:

1. Hidróxido de Calcio o MTA  Pulpotomía Vital: En piezas que tengan un potencial de


recuperación para producir el cierre del ápice o apexogénesis (formación de un puente
dentinario).
2. Formocresol  Pulpotomía No vital: En piezas TEMPORALES con ápice ya formado.

Tratamiento Radical:

 Pulpectomía:

1. Biopulpectomía  Pulpa vital.


2. Necropulpectomía I  Necrosis sin lesión periapical radiográfica.
3. Necropulpectomía II  Necrosis con lesión periapical radiográfica.

Procedimientos Terapéuticos

a) Tratamientos Conservadores:

 Protección pulpar indirecta (sin exposición pulpar).


 Protección pulpar directa (con exposición pulpar).
 Pulpotomía.

Objetivo: Conservar la pulpa dental, o parte de ella viva y en condiciones de ejercer sus
funciones.

b) Tratamientos Radicales:

 Pulpectomía.

Objetivo: Conservar las piezas dentarias cuya pulpa, se encuentra afectada en forma
irreversible, o que ha perdido la capacidad de mantenerse con vitalidad y también por
indicación clínica (conservación de espacios).

Alexander Silva Faúndez | Odontología 272


Clínica Integral del Niño I 2014

Alexander Silva Faúndez | Odontología 273


Clínica Integral del Niño I 2014

Protección o Recubrimiento Pulpar Indirecto

En casos de:

 Lesiones cariosas profundas.


 Fracturas.

Objetivo:

 Preservar la dentina desmineralizada: La dentina afectada (solamente afectada por


las toxinas bacterianas) tiene la capacidad de Remineralización.
 Reducir exposiciones pulpares en cavidades profundas.
 Inducir una respuesta de Autoprotección  Dentina reparativa (linner o forro
cavitario de Hidróxido de Calcio fraguable o Vidrio Ionómero).

Dentina Proceso de Respuesta de Dentina


Desmineralizada Remineralización Autoprotección Reparativa

“El recubrimiento se realizara con un material apropiado, para inducir una respuesta de
autoprotección”.

La protección o recubrimiento pulpar indirecto se basa en que en la frontera de la lesión


cariosa hay pocos microorganismos y la pulpa tiene capacidad reparativa (considerar
que la dentina en dentición temporal y permanente joven es más blanda por lo que se debe
utilizar en el procedimiento clínico el detector de caries).

Alexander Silva Faúndez | Odontología 274


Clínica Integral del Niño I 2014

Caries – Diagnóstico diferencial por capas:

Caries Externa Caries Interna


Dentina Infectada Dentina Afectada
Cristales
Cantidad Disminuida Disminuida ++
Forma Deformados Adelgazados
Disposición Irregular Unidos a fibras colágenas
Túbulos
Dentina Peritubular Perdida Disminuida
Proceso Odontoblástico Destruidos Normales
Bacterias Presentes Ausentes
Características
Remineralizable No Si
Dureza Blanda Intermedia
Coloración Coloreado Coloración parcial
Diagnóstico
Fucsina (0,5% Teñible No teñible
propinelglicol)

Alexander Silva Faúndez | Odontología 275


Clínica Integral del Niño I 2014

Caries avanza por el límite amelodentinario:

 Los detectores de caries para la total eliminación de tejidos cariados tiñe donde las
fibras colágenas han sido destruidas (colágeno irreversiblemente desnaturalizado)
utilizando propilenglicol con rojo acido al 1% de fucsina.
 Los detectores de caries actúan solamente en dentina ya que tiñen fibras
colágenas destruidas en la superficie.
 Modo de uso: Con una mota de algodón pequeña se lleva a la cavidad por 10
SEGUNDOS, se lava en forma efusiva, se seca y se observan zonas con tinción. Las
zonas teñidas deben ser eliminadas.
 Contraindicación: Cavidades muy profundas.

Limpieza de la cavidad:

 La dentina recién cortada debe ser considerada una herida infectada, con bacterias
residuales que pueden reproducirse y posteriormente crear un problema clínico.
 Se debe lavar con Clorhexidina o con Hexetidina.

Indicaciones:

 Caries profundas en piezas jóvenes (con capacidad de respuesta).


 Piezas con traumatismos sin exposición pulpar.

Condiciones:

 Salud pulpar normal (observación clínica).


 Ausencia de alteraciones radiográficas.
 Nula o muy poca rizalisis (pieza joven).
 Experiencia dolorosa compatible.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 276


Clínica Integral del Niño I 2014

Técnica recubrimiento indirecto:

 Anestesiar.

 Aislamiento.

 Apertura de la cavidad en caso de una caries. En caso de una fractura con


exposición solamente de dentina se cubre con Vidrio Ionómero.

 Limpieza de la cavidad.

 Secar la cavidad con tórulas de algodón estériles.

 Colocar un linner o forro: Hidróxido de calcio fraguable (“Dycal – Dentsply”).

 Colocar una base: Vidrio Ionómero.

 Colocar sellador dentinario: Barniz o sistema adhesivo.

 Obturación: Amalgama, composite, corona metálica o vidrio ionómero de restauración.

 Controles: Clínicos sin sintomatología y radiográficos con retracción pulpar a los 3


meses – 0,1 mm dentina.

Representación esquemática de materiales de protección del complejo dentinopulpar de acuerdo con


la profundidad de las cavidades para restauraciones con resina compuesta; A- Cavidad de media
profundidad protegida solamente con sistema adhesivo; B- Cavidad profunda protegida con cemento
ionómero de vidrio; C - Cavidad muy profunda protegida con cemento de hidróxido de calcio y
cemento de ionómero de vidrio; D- Cavidad con exposición pulpar protegida con pasta de hidróxido
de calcio, cemento de ionómero de vidrio y restaurada (observar la pasta en contacto con la pulpa).

Alexander Silva Faúndez | Odontología 277


Clínica Integral del Niño I 2014

Alexander Silva Faúndez | Odontología 278


Clínica Integral del Niño I 2014

Protección o Recubrimiento Pulpar Directo

Recubrimiento de un área minúscula de tejido pulpar sano, expuesto accidentalmente por


un traumatismo o un procedimiento operatorio, induciéndolo a una respuesta reparativa
y de autoprotección.

Se basa en la capacidad de la pulpa de formar un puente dentinario cuando ella ha sido


expuesta en condiciones favorables.

Indicaciones:

 Exposiciones menores a 2 mm con dentina sana alrededor, causadas por


exposición mecánica o trauma.

 Piezas permanentes / temporales jóvenes que tengan capacidad de respuesta: Las


piezas temporales desde que erupcionan demoran 1,5 años en formar su ápice y las
piezas permanentes jóvenes desde que erupcionan demoran 4 años en formar su
ápice.

 Sin síntomas ni signos NEGATIVOS (clínicos y radiográficos).

 Ocurrir con aislamiento absoluto en casos de exposición mecánica.

Contraindicaciones:

 Exposiciones mayores o múltiples.

 Piezas con signos y síntomas de enfermedad pulpar.

 Piezas temporales con rizalisis avanzada.

 Piezas temporales con movilidad excesiva.

 Piezas temporales con hemorragia profunda.

 Piezas sin aislamiento absoluto.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 279


Clínica Integral del Niño I 2014

Factores que afectan positivamente el resultado:

 Dependientes de la condición pulpar:

1. Normalidad pulpar – Se evalúa mediante:

 Examen clínico: Sin dolor espontaneo, sin exposición previa a caries del sector.
 Radiográficamente:

1. Sin reabsorción radicular avanzada.


2. Sin reabsorción interna.
3. Sin radiolucidez en furca o periapice.

2. Potencial de respuesta (stress) – Se evalúa mediante:

 El medio externo a la exposición:

1. Dentina circundante sana.


2. Ausencia de contaminación (la pieza debe estar en aislamiento absoluto).
3. No debe haber exposición por caries.

El éxito de la cicatrización va a depender de:

 Cantidad de tejido destruido: 1,5 a 2 mm.

 Edad del tejido pulpar (joven).

 Cantidad de hemorragia: NO más de 2 minutos con un sangramiento claro y fluido.

 Potencial de bacterias invasoras.

 Factores nutricionales y sistémicos del paciente.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 280


Clínica Integral del Niño I 2014

Material a utilizar: Hidróxido de Calcio:

 “Estimula la formación de dentina reparativa basado en el ambiente alcalino que


crea”.
 Mecanismo:

1. Quelación  Inflamación Leve  Migración de Fibroblastos (a la zona afectada) 


Diferenciación en Odontoblastos (4 semanas)  Formación de Matriz  Calcificación
(8 semanas).

2. Colocar el material (en polvo) en ausencia de coagulo (material de alimentación


para las bacterias).

3. Se puede originar una inflamación persistente que origina una reabsorción interna
ya que el Hidróxido de Calcio es irritante por su alcalinidad.

Tipos de Recubrimientos Directo

1) Hidróxido de Calcio Fraguable con:

 Agua destilada.
 Suero.
 Propilenglicol 400 (dura más tiempo).
 Pasta “Calen” (material preparado).

2) MTA:

 Hidrofilicidad y fraguado en presencia de humedad.


 Polvo + agua destilada: Semejante al Hidróxido de Calcio aunque fragua en humedad,
por lo tanto al colocar MTA se debe poner encima un algodón con suero o agua
destilada para acelerar el fraguado desde la parte superior y esperar 20 minutos.

3) Colágeno.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 281


Clínica Integral del Niño I 2014

Técnica:

1. Anestesiar.

2. Aislamiento absoluto.

3. Remoción dentina cariada (PRODUCIDA LA EXPOSICION).

4. Control de hemorragia con suero y algodón estéril: NO debe sangrar más de 2


minutos con un sangramiento rojo claro y fluida.

5. Colocación de Hidróxido de Calcio directo con el tejido pulpar, sin presión.

6. Colocar linner de Hidróxido de Calcio (“Dycal – Dentsply”), base y sellador dentinario


o MTA, base y sellador dentinario.

7. Restauración definitiva.

8. Control periódico clínico y radiográfico.

Control de hemorragia:

 Lavar con suero.


 Sangrado debe ser liviano, rojo, cesar rápidamente.
 NO se debe permitir la formación de coagulo ya que impide el contacto con el
medicamento y actúa como sustrato bacteriano.

La EXPOSICIÓN debe ser de 1 a 2 mm, si es menor se debe agrandar porque:

 Se remueve la zona inflamada o infectada.


 Facilita el lavado de detritus.
 Permite el mejor contacto del medicamento con el tejido pulpar.

Controles Clínicos y Radiográficos:

 Clínicos: Sin cambios inusuales, paciente libre de molestias.


 Radiográficos: Se observa puente dentinario a los 2 meses.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 282


Clínica Integral del Niño I 2014

Controles post recubrimiento directo:

Cuantificado el éxito evaluando:

 Formación puente dentinario.


 Mantención de la vitalidad pulpar.
 Sin dolor o sensibilidad indebida.
 Existe respuesta inflamatoria mínima.
 Pulpa responde a los estímulos pertinentes.
 Ausencia de reabsorciones patológicas.

Fracaso del recubrimiento directo:

 Dolor agudo a los días posteriores.


 Molestias crónicas.
 Se produce necrosis pulpar: Realizar pulpectomía (se podría realizar pulpotomía
cuando el paciente manifiesta dolor al día siguiente, posterior a este tiempo se indica
pulpectomía).

Alexander Silva Faúndez | Odontología 283


Clínica Integral del Niño I 2014

Pulpotomía

Remoción de la pulpa cameral viva y el posterior recubrimiento de la pulpa remanente.

 Se basa en que el tejido pulpar radicular esta sano y es capaz de cicatrizar después
de la amputación quirúrgica de la pulpa cameral.
 Procedimiento conservador.

Tipos:

1. PULPOTOMÍA VITAL:

 Piezas permanentes jóvenes y temporales jóvenes (ejemplo – paciente de 3 años y


medio con caries irrestricta).
 Hidróxido de Calcio Ca(OH)2 no fraguable o MTA  Logra formar el puente
dentinario en la entrada de los conductos para permitir la formación del ápice de la
pieza dentaria.

2. PULPOTOMÍA NO VITAL:

 Piezas temporales.
 Formocresol  Fija los muñones pulpares para lograr la momificación pulpar y así
la pieza dentaria pueda seguir su proceso normal (reabsorción dentaria y posterior
exfoliación).

1) Pulpotomía Vital  Piezas permanentes jóvenes y temporales jóvenes.

Objetivo: Conservar la pulpa radicular viva, permitiéndole continuar su acción regenerativa


(génesis y cierre apical) y su proceso evolutivo respectivamente. Logro: “Puente Dentinario”.

Medicamentos:

 Hidróxido de Calcio Ca(OH)2.


 MTA.

2) Pulpotomía No Vital  Piezas temporales.

Objetivo: Fijar la pulpa radicular o el muñón pulpar mediante un proceso de necrosis por
coagulación llevándola a una fijación progresiva.

Medicamento:

 Formocresol.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 284


Clínica Integral del Niño I 2014

Formación o Cierre Apical:

 Piezas Temporales  1 a 1,5 años post-erupción.

 Piezas Permanentes  3 a 4 años post-erupción (ejemplo – molar de 6 años termina


de formar su ápice a los 9 o 10 años).

Consideraciones generales:

 Presencia o no de pieza sucesora o germen permanente: Al existir una ausencia de la


pieza sucesora (germen permanente) lo mejor es conservar la pieza temporal porque
al mantenerla en boca se mantiene hueso alveolar y espacio para los dientes
definitivos o para un posible tratamiento de implantes en el futuro.
 Edad del paciente: Permite observar el tipo de rizalisis del diente.
 Posibilidad de restaurar la pieza.
 Salud pulpar y periodontal.
 Valor estratégico de la pieza y efecto pérdida.

Consideraciones específicas - Salud | Enfermedad Pulpar:

 Movilidad excesiva: Comparar con el contralateral para verificar si la causa es debido


a la reabsorción del diente (recambio dentario).
 Presencia de un proceso irreversible y contraindicación de pulpotomía:
1. Supuración visible (en el margen gingival puede haber una fistula).
2. Reabsorción avanzada externa o interna.
3. Calcificaciones globulares o difusas de tejido pulpar.
4. Dolor (no debe ser protopático).

Alexander Silva Faúndez | Odontología 285


Clínica Integral del Niño I 2014

Indicaciones:

Pulpotomía Vital - Pieza permanente joven (aun no terminan su cierre apical) y


temporal joven con:

 Caries profunda.
 Completar apexogénesis.
 Mantenerse con vitalidad.
 Exposición pulpar iatrogénica.
 Como terapia intermedia.
 En Chile cuando la pieza dentaria ha terminado su formación de ápice se le debe
realizar un tratamiento de endodoncia. En Brasil la pulpotomía vital se realiza con MTA
y luego se obtura en forma normal.

Pulpotomía NO Vital - Piezas temporales con:

 Caries profundas.
 Caries extensas.
 Exposición pulpar iatrogénica.

Funciones:

 Pulpotomía Vital: Generar un proceso de REGENERACIÓN (formación de un puente


dentinario) Inductiva - Reparativa Vital (Hidróxido de Calcio y MTA).

 Pulpotomía NO Vital: Generar un proceso de PRESERVACIÓN mediante una


desvitalización progresiva NO Vital (Formocresol).

Materiales necesarios:

 Material de anestesia.
 Material de aislamiento.
 Material de examen.
 Pelotas pequeñas de algodón estériles de diferentes tamaños dispuestas en un vaso
dappen.
 Cuchareta de caries.
 Pulpotomía NO Vital: Formocresol, Óxido de Zinc y Eugenol, Vidrio Ionómero
Convencional.
 Pulpotomía Vital: Hidróxido de Calcio o MTA.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 286


Clínica Integral del Niño I 2014

Técnica común para ambos procedimientos:

 Diagnóstico: Clínico y radiográfico (radiografía periapical reciente).


 Anestesia.
 Aislamiento total o absoluto.
 Eliminación de caries.
 Apertura desde oclusal.

 Ubicación de los cuernos pulpares (debajo de las cúspides).

 Cuernos pulpares (imágenes referenciales):

1. Superiores: Triángulo de base vestibular y vértice palatino.

2. Inferiores: Triángulo de base mesial y vértice distal.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 287


Clínica Integral del Niño I 2014

 Unir los cuernos pulpares desplazando lateralmente la fresa endo-z y NO en


profundidad (al utilizarla se debe seguir el eje dentario).

 Eliminar techo de la cámara pulpar con fresa endo-z, fresa redonda, etc. NO
PROFUNDIZAR.
 Sin profundizar con la fresa (redonda o endo-z) ya que se puede perforar el piso de la
cámara. Al perforar el piso de la cámara la pieza dentaria DEBE SER EXTRAIDA.
 Cámara expuesta.

Apertura de la cámara pulpar


exponiendo el tejido pulpar
coronario.

 También se puede remover el techo con la cuchareta una vez unidos los cuernos
pulpares.

Remoción de la pulpa coronaria a


través de curetas afiladas,
exclusivas para este proceso
operatorio.

 Remoción de la pulpa cameral con cuchareta de borde afilado CORTANDO EN


DIRECCIÓN A LAS PAREDES (NO HACIA EL PISO CAMERAL).

Alexander Silva Faúndez | Odontología 288


Clínica Integral del Niño I 2014

 Lavar con suero fisiológico.


 Secar con tórulas de algodón estériles.
 Características de la pulpa sana: El sangrado NO debe durar más de 2 minutos y debe
ser de una coloración clara (una coloración oscura es indicativo de un proceso de
pulpectomía).

Después de la amputación quirúrgica


de la pulpa coronaria, se obtiene la
hemostasis por compresión suave
con la ayuda de una torunda de
algodón estéril.

1) Técnica Pulpotomía NO Vital:

 Fijación: Formocresol (PULPOTOMIA NO VITAL).


1. Algodón en una cantidad mínima y luego comprimirla en una gaza.
2. Dejar durante 3 a 5 minutos en cada muñón pulpar o entrada de cada conducto.
3. Muñones pulpares fijados: Color marrón o pardo (rojo oscuro a negruzco).
4. RETIRAR LOS ALGODONES TRANSCURRIDO EL TIEMPO ANTES ESTIPULADO.

A. Remoción de la pulpa coronaria. B. Torunda con formocresol. C. Pulpa 5 minutos después.

 Recubrimiento con Óxido de Zinc y Eugenol, SOLO en la zona intracameral (NO hacia
los costados).

Vidrio Ionómero Convencional (“Ketac Molar – 3M ESPE”)

Alexander Silva Faúndez | Odontología 289


Clínica Integral del Niño I 2014

 No se utiliza un Vidrio Ionómero de Fotocurado porque el Eugenol NO permite la


correcta polimerización del Vidrio Ionómero.
 La restauración final lo ideal es realizarla con Coronas Preformadas aunque como
segunda opción se puede utilizar Composite o Vidrio Ionómero de Autocurado de
restauración (como última opción podría ser Amalgama).

 Control radiográfico y controles posteriores.

2) Técnica Pulpotomía Vital:

Hidróxido de Calcio:

 Hidróxido de Calcio en polvo + Agua destilada o Propilenglicol: Se prepara con una


consistencia similar a la masilla y luego se lleva a la cámara pulpar.
 Se puede cubrir con una pequeña capa de Hidróxido de Calcio Fraguable (“Dycal –
Denstply”).
 Relleno con Vidrio Ionómero Convencional (“Ketac Molar – 3M ESPE”).
 Obturación final: Corona metálica, composite, amalgama, etc.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 290


Clínica Integral del Niño I 2014

MTA (Agregado de Trióxido Mineral):

 Fragua en humedad.
 La parte superior de la capa de MTA que va en la cámara pulpar debe ir cubierta por
un algodón con agua destilada por 20 minutos para permitir un correcto fraguado
hacia abajo, transcurrido este tiempo se debe retirar el algodón.
 Relleno con Vidrio Ionómero Convencional (“Ketac Molar – 3M ESPE”).
 Obturación final: Corona metálica, composite, amalgama, etc.

Medicamentos Pulpotomía Vital:

1) MTA (“Mineral Trioxide Aggregate”):

 Forma un Puente Dentinario Artificial (la pulpa NO forma un puente dentinario).


 Fragua en humedad.
 Alto costo.

2) Hidróxido de Calcio:

 Forma un Puente Dentinario (la pulpa forma un puente dentinario).


 Técnica sensible: Debe haber ausencia de coágulo para que se produzca el efecto.
 Desventaja: Estímulo sobre odontoclastos, por lo tanto, se van a acelerar las
reabsorciones internas y externas.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 291


Clínica Integral del Niño I 2014

Medicamentos Pulpotomía NO Vital:

Formocresol:

 Fijación o momificación pulpar, toxicidad al ser mal manipulada.


 Formula Bucley: Formaldehido 19%, cresol 35%, glicerina / agua 3:1.

Otros Medicamentos:

1) Glutaraldehído al 2%:

 Éxito a corto plazo y reabsorción más rápida que formocresol.


 Por menor penetración en los tejidos, debe utilizarse por mayor tiempo.
 Toxicidad es similar al formocresol.

2) Óxido de Zinc y Eugenol:

 Inflamación crónica (irritante pulpar).


 Afecta tejidos perirradiculares.
 Alteración de la erupción dentaria.

3) Sulfato Férrico 16% por 15 segundos (Viscostat):

 Agente hemostático.
 No es fijador, no es momificador pulpar.
 No permite evaluar la salud pulpar.
 Faltan estudios a largo plazo para evaluar el uso.

4) Productos Yodoformados (Vitapex):

 La mayoría de los estudios se han realizado en pulpectomías, reabsorbiéndose en los


conductos.
 Faltan estudios a largo plazo.

Otros:

 Hueso deshidratado.
 Colágeno.
 Proteína ósea morfogénica.
 Hidroxiapatita y fosfato tricálcico.
 Electrocoagulación.
 Láser.

Faltan estudios a largo plazo con estos medicamentos.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 292


Clínica Integral del Niño I 2014

Pulpectomía

Eliminación del material orgánico existente en la cámara y conductos radiculares de una


pieza dentaria.

Tratamientos:

 Biopulpectomía: Cuando se elimina el tejido pulpar sano de una pieza dentaria.


 Necropulpectomía I: Necrosis pulpar sin lesión periapical radiográfica.
 Necropulpectomía II: Necrosis pulpar con lesión periapical crónica (se observa
radiográficamente).

Objetivo:

 Conservar las piezas dentarias, cuya pulpa se encuentra afectada en forma


irreversible o que ha perdido la capacidad de mantenerse con vitalidad.
 En piezas dentarias por indicación clínica (por ejemplo al realizar una corona de
celuloide anterior de una pieza temporal).

Consideraciones:

 Realizar una indicación y selección cuidadosa de la pieza dentaria.


 Es el mejor mantenedor de espacio en lugar de una extracción (por ejemplo se va a
tratar de todas formas de mantener un 2° molar temporal aunque DENTRO DE LOS
LIMITES – TENER PRECAUCION CON LA REABSORCION DE LA PIEZA
DENTARIA).

Anatomía Canalicular y Cambios Morfológicos.

Piezas anteriores:

 Conducto único.
 Ancho.
 Sin separaciones entre la cámara y conducto radicular.

Piezas posteriores:

 Separación entre la cámara y conducto radicular.


 Varios conductos aumentan en número por aposición de dentina secundaria con el
paso de los años.
 A veces se puede encontrar una comunicación entre el piso cameral y la furca.
 Otras raíces: Divergentes hasta mitad, convergente el resto.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 293


Clínica Integral del Niño I 2014

El capuchón o el germen de la pieza dentaria va a lograr una reabsorción vertical o


diagonal ya que en pocas ocasiones se encuentra una reabsorción recta.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 294


Clínica Integral del Niño I 2014

Molares Maxilares:

 2 a 5 conductos.
 Raíz M-V:
a) 1° M – 2 conductos – 75% de los casos.
b) 2° M – 2 conductos – 85% a 95% de los casos.

 Raíz palatina: Divergente.


 Raíces vestibulares: Divergentes hasta la mitad (2/3 iniciales), convergente el resto
(1/3 apical).
 Las raíces son más cónicas.

1º Molar Superior Temporal

2º Molar Superior Temporal

Alexander Silva Faúndez | Odontología 295


Clínica Integral del Niño I 2014

Molares Mandibulares:

 Raíz D:
a) 1 y 2 conductos en un 50% de los casos.

 Raíz M:
a) 1° M – 2 conductos 75% de los casos.
b) 2° M – 2 conductos 85% de los casos.

 Las raíces de los molares mandibulares son divergentes hasta la mitad (2/3
iniciales), convergente el resto (1/3 apical).
 Las raíces son más aplanadas.

1º Molar Inferior Temporal

2º Molar Inferior Temporal

Alexander Silva Faúndez | Odontología 296


Clínica Integral del Niño I 2014

Indicaciones:

 Dolor espontaneo o protopático (aquel dolor con el cual el paciente no pudo dormir o
que aparece durante el día sin haber estimulo).
 Dolor a la percusión y dolor que no desaparece al ceder el estímulo.
 Hemorragia espesa, NO controlable post extirpación de la pulpa cameral.
 Exposición pulpar bucal mayor a 24/48 horas (en relación a los traumatismos).
 Presencia de fistulas y abscesos (a nivel del cuello de la pieza dentaria en el tejido
de la encía).
 Radiográficamente se observa lesión de furca o de periapices.
 Pulpa necrótica.
 Requerimiento de ortodoncia interceptiva (ejemplo – desgaste de caninos).
 En reabsorciones internas esta CONTRAINDICADO realizar pulpectomía.

Contraindicaciones:

 Piezas no restaurables.
 Piezas con perforación de piso pulpar (mecánica o caries).
 Presencia de quistes.
 Reabsorción interna extensa visible radiográficamente.
 Calcificaciones pulpares (pulpolito).
 Perdida de tejido óseo de soporte que representa perdida de tejido periodontal
(lesiones extensas periapicales y de furca).
 Reabsorción de más de 2/3 de la raíz (ejemplo: 2° molar temporal). En la
literatura se considera hasta la mitad de la raíz.

Alexander Silva Faúndez | Odontología 297

Você também pode gostar