II.

ANALISA DATA
No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)
1 DS : - Penurunan glomerular filtration Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
rate berhubungan dengan penurunan GFR
DO :
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak tidak sadarkan diri
- Mempunyai riwayat gagal ginjal
- Terpasang O2 5 Lpm dengan
sungkup
- Terdapat edema dibagian wajah
derajat 1
- Tidak terpasang drain pada kepala
- Terpasang OPA uk 3
- Terpasang NGT uk 16 pada lubang
hidung sebelah kiri
- Terpasang kateter urin uk 16
- Urin output 50cc (selama 8 jam)
- Terpasang infus NS 21 tpm
- Terpasang bolus dopamin mulai 3
meq
- TD 141/77 mmhg
 - MAP 98 (normal 60-100)
- Nadi 95x/m
- CRT < 3 detik
- RR 25 x/m
- SPO2 96%
- T : 37,50C
- Ureum : 165,36 Mg/dl
- BUN : 77,27
- Creatinin : 12,87 Mgldl
- GFR : 6,73

2. DS : - Akumulasi sekret Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

DO :
- Terpasang OPA uk 3
- Terdapat sumbatan jalan nafas
berupa secret saat disuction
- Terpasang O2 5 Lpm dengan
sungkup
- Terdengar suara nafas tambahan
 ronkhi pada ics 2-3 sebelah kanan
- TD 141/77 mmhg
- MAP 98 (normal 60-100)
- Nadi 95x/m
- CRT < 3 detik
- RR 25 x/m
- SPO2 96%
- T : 37,50C

3. Faktor Resiko Risiko infeksi

- Terpasang OPA uk 3
- Terpasang NGT uk 16 pada lubang
hidung sebelah kiri
- Terpasang kateter urin uk 16
- Terpasang infus NS 21 tpm
- Hemoglobin 10,6 gr/dl
- Eritrosit 3.66 juta/ul
- Leukosit 17.400 /ul
- Hematokrit 36%
III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan penurunan GFR
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret
3. Resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur invasif (pemasangan kateter, infus, OPA)
IV. RENCANA KEPERAWATAN

Intervensi
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

1 Gangguan keseimbangan cairan dan  Fluid Balance  Electrolyte Monitoring

elektrolit berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanya edema dengan distensi vena
penurunan GFR keperawatan selama 2 x 24 jam jugolaris, dispnea, tachikardi, peningkatan
diharapkan Gangguan keseimbangan tekanan darah.
cairan dan elektrolit teratasi dengan 2. Kaji kelemahan otot tidak adanya reflek
kriteria hasi: tendon dalam, kram abdomen dengan diare,
1. Rasio intake dan output pada tidak teraturnya nadi.
batas normal 3. Kaji kelemahan, kelelahan, penurunan reflek
2. Berat badan normal tendon
3. Tekanan darah dalam batas 4. Monitor intake dan output setiap 4-8 jam
ketentuan (140/90 mmHg) dan dengan memperhatikan output di bawah 30
elektrolit K, Ca, Mg, Fosfat, Na ml/jam
pada batas normal. 5. Monitor BUN, kreatinin, asam urat
6. Monitor elektrolit untuk K, Na, Ca, Mg dan P
tingkatkan.
7. Kolaborasi pemberian obat diuretik, HCT
2 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas  Respiratory Status : Airway  Airway Management
berhubungan dengan akumulasi sekret Patency
Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor tanda-tanda vital
keperawatan selama 3 x 8 jam 2. Berikan tindakan nebulizer untuk
diharapkan klien menunjukan mengeluarkan secret (k/p)
keefektifan jalan nafas dengan 3. Berikan posisi yang nyaman untuk
kriteria hasil : memaksimalkan ventilasi
 Menjukan jalan nafas yang 4. Lakukan tindakan suction jka perlu
paten 5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
 Tidak ada sianosis dan terapi pengencer dahak
dyspneu
 Saturasi dalam batas normal
 Tanda – tanda vital dalam
rentang normal BP : 110-
140/60- 70mmhg
RR : 12-20x/menit
F : 60-90 x/m
T : 36,5-37,5oC
3 Risiko infeksi  Immune status Knowledge :  Infection control
infection control 1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
Setelah dilakukan perawatan selama dan lokal
3 x 8 jam diharapkan resiko infeksi 2. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci
tidak terjadi dengan kriteria hasil : tangan
 Klien bebas dari tanda dan 3. Instruksikan pada pengunjung untuk
gejala infeksi mencuci tangan saat berkunjung dan
 Menunjukan kemampuan untuk setelah berkunjung meninggalkan pasien
mencegah timbulnya infeksi 4. Tingkatkan intake nutrisi yang adekuat
 Menunjukan perilaku hidup 5. Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya
sehat
 Tanda – tanda vital dalam
rentang normal BP : 110-
140/60- 70mmhg
RR : 12-20x/menit
F : 60-90 x/m
T : 36,5-37,5oC
V. IMPLEMENTASI
No Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Paraf
1
7 Juli 2018 1. Memonitor TTV
09.00 WITA 2. Mengkaji adanya edema dengan distensi vena jugularis, dispnea, tachikardi,
peningkatan tekanan darah.
3. Memonitor intake dan output setiap 4-8 jam dengan memperhatikan output di
bawah 30 ml/jam
4. Memonitor BUN, kreatinin, asam urat dan elektrolit
5. Pemberian nutrisi dan injeksi
6. Melakukan suction (k/p)
7. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
8. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
9. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan pasien

2 7 juli 2018 1. Memonitor TTV

13.00 WITA 2. Memonitor intake dan output setiap 4-8 jam
3. Melakukan suction (k/p)
4. Pemberian nutrisi
5. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 6. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
7. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan pasien
3 7 Juli 2018 1. Memonitor TTV
17.00 WITA 2. Melakukan suction (k/p)
3. Pemberian injeksi dan nutrisi
4. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
5. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan pasien
4 7 juli 2018 1. Memonitor TTV
20.00 WITA 2. Melakukan suction (k/p)
3. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
4. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan pasien
5 8 Juli 2018 1. Memonitor TTV
01.00 WITA 2. Mengkaji adanya edema dengan distensi vena jugularis, dispnea, tachikardi,
peningkatan tekanan darah.
3. Melakukan suction (k/p)
4. Pemberian nutrisi dan injeksi
5. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 6. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan pasien
6 8 Juli 2018 1. Memonitor TTV
07.00 WITA 2. Mengkaji adanya edema dengan distensi vena jugularis, dispnea, tachikardi,
peningkatan tekanan darah.
3. Melakukan suction (k/p)
4. Melakukan oral hygiene dan personal hygiene
5. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
6. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tanga
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan pasien
VI. CATATAN OBSERVASI
No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Catatan Observasi (SOAPIE)
1. Gangguan 7 Juli 2018 S=-
keseimbangan cairan 13.00 WITA O=
dan elektrolit - Pasien tampak lemah
berhubungan dengan - Pasien tampak tidak sadarkan diri
penurunan GFR - Terdapat edema dibagian wajah derajat 1
- Terpasang NGT uk 16 pada lubang hidung sebelah kiri
- Terpasang kateter urin uk 16
- Urin output 50cc (selama 8 jam)
- Terpasang infus NS 5 tpm
- Terpasang bolus dopamin mulai 3 meq
- TD 141/77 mmhg
- MAP 98 (normal 60-100)
- Nadi 95x/m
- CRT < 3 detik
- RR 25 x/m
- SPO2 96%
- T : 37,50C
- GFR : 6,73
A = Masalah belum teratasi
 P = Lanjutkan intervensi
I=
- Memonitor TTV
- Berikan intake adekuat ( infus, nutrisi, injeksi)
- Memonitor intake dan output setiap 4-8 jam dengan memperhatikan output
di bawah 30 ml/jam
- Memonitor BUN, kreatinin, asam urat dan elektrolit
E=
- TD 139/76 mmHg, RR 22x/m, N 97x/m, SPO2 96% dengan sungkup 5 lpm,
T 37,20C
- Terpasang infus NS 5 tpm, bolus dopamin 3 meq, pumpisel 1 vial, terfacef
1 gr
- Urine output 40 ml (selama 4 jam)

2 Ketidakefektifan 7 Juli 2018 S=-

bersihan jalan nafas 13.00 WITA O=
berhubungan dengan - Terpasang OPA uk 3
akumulasi sekret - Terdapat sumbatan jalan nafas berupa secret saat disuction
- Terpasang O2 5 Lpm dengan sungkup
- Terdengar suara nafas tambahan ronkhi pada ics 2-3 sebelah kanan
- TD 141/77 mmhg
- MAP 98 (normal 60-100)
 - Nadi 95x/m
- CRT < 3 detik
- RR 25 x/m
- SPO2 96%
- T : 37,50C
A = Masalah belum teratasi
P = Intervensi dilanjutkan
I=
- Memonitor ttv
- Melakukan suction (k/p)

E =
- TD 139/76 mmHg, RR 22x/m, N 97x/m, SPO2 96% dengan sungkup 5 lpm,
T 37,20C
- Terdapat secret dengan konsistensi cair berwarna kekuning kuningan

3 Resiko infeksi 7 Juli 2018 S=-

13.00 WITA O= -
- Terpasang OPA uk 3
- Terpasang NGT uk 16 pada lubang hidung sebelah kiri
- Terpasang kateter urin uk 16
- Terpasang infus NS 5 tpm
 - Hemoglobin 10,6 gr/dl
- Eritrosit 3.66 juta/ul
- Leukosit 17.400 /ul
- Hematokrit 36%
A=-
P = lanjutkan intervensi
I=
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
2. Menggunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
3. Menginstruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung
dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
4. Meningkatkan intake nutrisi yang adekuat
5. BerKolaborasi dengan tenaga medis lainnya
E=
- Tidak ada tanda tanda infeksi pada tangan yang terpasang infus
- Tidak ada tanda tanda infeksi pada urine kateter

4 Gangguan 8 Juli 2018 S=-

keseimbangan cairan 07.00 WITA O=
dan elektrolit - Pasien tampak lemah
berhubungan dengan - Pasien tampak tidak sadarkan diri
penurunan GFR - Terdapat edema dibagian wajah derajat 1
 - Terpasang NGT uk 16 pada lubang hidung sebelah kiri
- Terpasang kateter urin uk 16
- Terpasang infus NS 5 tpm
- Terpasang bolus dopamin mulai 3 meq
- TD 140/75 mmhg
- MAP 98 (normal 60-100)
- Nadi 92x/m
- CRT < 3 detik
- RR 27 x/m
- SPO2 97%
- T : 37,20C
- GFR : 6,73
A = Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi
I=
- Memonitor TTV
- Berikan intake adekuat ( infus, nutrisi, injeksi)
- Memonitor intake dan output setiap 4-8 jam dengan memperhatikan output
di bawah 30 ml/jam
- Memonitor BUN, kreatinin, asam urat dan elektrolit
E=
- TD 139/76 mmHg, RR 22x/m, N 97x/m, SPO2 99% dengan NRM 15 lpm, T
 37,20C
- Terpasang infus NS 5 tpm, bolus dopamin 3 meq
- Urine output 30 ml (selama 8 jam)

5 Ketidakefektifan 8 Juli 2018 S=-

bersihan jalan nafas 07.00 WITA O=
berhubungan dengan - Terpasang OPA uk 3
akumulasi sekret - Terdapat sumbatan jalan nafas berupa secret saat disuction
- Terpasang O2 5 Lpm dengan sungkup
- Terdengar suara nafas tambahan ronkhi pada ics 2-3 sebelah kanan
- TD 140/75 mmhg
- MAP 98 (normal 60-100)
- Nadi 92x/m
- CRT < 3 detik
- RR 27 x/m
- SPO2 97%
- T : 37,20C
- GFR : 6,73
A = Masalah belum teratasi
P = Intervensi dilanjutkan
I=
- Memonitor ttv
 - Melakukan suction (k/p)
E =
- TD 139/76 mmHg, RR 22x/m, N 97x/m, SPO2 99% dengan NRM 15 lpm, T
37,20C
- Terdapat secret dengan konsistensi cair berwarna kekuning kuningan

6 Resiko infeksi 8 Juli 2018 S=-

07.00 WITA O= -
- Terpasang OPA uk 3
- Terpasang NGT uk 16 pada lubang hidung sebelah kiri
- Terpasang kateter urin uk 16
- Terpasang infus NS 5 tpm
- Hemoglobin 10,6 gr/dl
- Eritrosit 3.66 juta/ul
- Leukosit 17.400 /ul
- Hematokrit 36%
A=-
P = lanjutkan intervensi
I=
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
2. Menggunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
3. MengInstruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung
dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
4. Meningkatkan intake nutrisi yang adekuat
5. BerKolaborasi dengan tenaga medis lainnya
E=
- Tidak ada tanda tanda infeksi pada tangan yang terpasang infus
- Tidak ada tanda tanda infeksi pada urine kateter
VII. EVALUASI
No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Evaluasi (SOAP)
1 Gangguan keseimbangan 7 Juli 2018 S=-
cairan dan elektrolit 14.30 WITA O=
berhubungan dengan - Pasien tampak lemah
penurunan GFR - Pasien tampak tidak sadarkan diri
- Terdapat edema dibagian wajah derajat 1
- Terpasang NGT uk 16 pada lubang hidung sebelah kiri
- Terpasang kateter urin uk 16
- Urin output 50cc (selama 8 jam)
- Terpasang infus NS 21 tpm
- Terpasang bolus dopamin mulai 3 meq
- TD 141/77 mmhg
- MAP 98 (normal 60-100)
- Nadi 95x/m
- CRT < 3 detik
- RR 25 x/m
- SPO2 96%
- T : 37,50C
- GFR : 6,73
- Urine output 30 ml (selama 8 jam)

2 Ketidakefektifan bersihan 7 Juli 2018
jalan nafas berhubungan 14.30 WITA
dengan akumulasi sekret
3 Resiko infeksi 7 Juli 2018
14.30 WITA
A = Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi
S=-
O=
- Terpasang OPA uk 3
- Terdapat sumbatan jalan nafas berupa secret saat disuction
- Terpasang O2 5 Lpm dengan sungkup
- Terdengar suara nafas tambahan ronkhi pada ics 2-3 sebelah kanan
- TD 141/77 mmhg
- MAP 98 (normal 60-100)
- Nadi 95x/m
- CRT < 3 detik
- RR 25 x/m
- SPO2 96%
- T : 37,50C
A = Masalah belum teratasi
P = Intervensi dilanjutkan
S=-
O =
- TTV ; TD 130/70 mmHg, RR 22x/m, N 97x/m, SPO2 94%
 dengan sungkup 5 lpm, T 36,20C

- Terpasang OPA uk 3
- Terpasang NGT uk 16 pada lubang hidung sebelah kiri
- Terpasang kateter urin uk 16
- Terpasang infus NS 21 tpm
- Hemoglobin 10,6 gr/dl
- Eritrosit 3.66 juta/ul
- Leukosit 17.400 /ul
- Hematokrit 36%
A=-
P = Lanjutkan intervensi

4 Gangguan keseimbangan 8 Juli 2018 S=-

cairan dan elektrolit 07.00 WITA O=
berhubungan dengan - Pasien tampak lemah
penurunan GFR - Pasien tampak tidak sadarkan diri
- Terdapat edema dibagian wajah derajat 1
- Terpasang NGT uk 16 pada lubang hidung sebelah kiri
- Terpasang kateter urin uk 16
- Terpasang infus NS 21 tpm
- Terpasang bolus dopamin mulai 3 meq
- TD 140/75 mmhg
 - MAP 98 (normal 60-100)
- Nadi 92x/m
- CRT < 3 detik
- RR 27 x/m
- SPO2 99% dengan NRM 15 lpm
- T : 37,20C
- GFR : 6,73
A = Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi

5 Ketidakefektifan bersihan 8 Juli 2018 S=-

jalan nafas berhubungan 09.00 WITA
dengan akumulasi sekret
O=
- Terpasang OPA uk 3
- Terdapat sumbatan jalan nafas berupa secret saat disuction
- Terpasang O2 5 Lpm dengan sungkup
- Terdengar suara nafas tambahan ronkhi pada ics 2-3 sebelah kanan
- TD 140/75 mmhg
- MAP 98 (normal 60-100)
- Nadi 92x/m
- CRT < 3 detik
- RR 27 x/m
- SPO2 99% dengan NRM 15 lpm
 - T : 37,20C
- GFR : 6,73
A = Masalah belum teratasi
P = Intervensi dilanjutkan

6 Resiko infeksi 8 Juli 2018 S=-

09.00 WITA O =
- Terpasang OPA uk 3
- Terpasang NGT uk 16 pada lubang hidung sebelah kiri
- Terpasang kateter urin uk 16
- Terpasang infus NS 21 tpm
- TTV : TD 133/71 mmHg, RR 22x/m, N 97x/m, SPO2 90% dengan
NRM 15 lpm, T 36,20C

A=-
P = Lanjutkan intervensi