CLASE 1. EXCLUSIÓN Y ENCIERRO.

Durante la edad media (476-1453 d.c.), la exclusión es el criterio general para el tratamiento del “loco”. Son embarcados confiados a barqueros o
marineros para recorrer ríos y mares o son expulsados de las ciudades para recorrer los campos. (Horni, 2005). Un siglo después de los barcos, el
mundo del desorden y la sinrazón, se ordena en los hospitales. El encierro sigue a la exclusión. En el siglo XVII la internación es el lugar natural del
“loco”(Horni, 2005). En el siglo XVII los enfermos psíquicos o mentales junto a las prostitutas, vagabundos, mendigos y demás “asociales” son recluidos
sin distinción en instituciones totales. En el siglo XVIII, el enfermo psíquico es separado del resto de “los desviados” y recluidos en hospitales públicos o
en instituciones especiales junto a los enfermos somáticos (Horni, 2005). Recién en el siglo XIX la atención de los trastornos psíquicos, es considerado
un objetivo importante. Monasterios y conventos son convertidos en centros de salud, organizados para la asistencia de acuerdo a principios
pedagógicos y de rehabilitación (Horni, 2005). Hasta mediados del siglo XX, el “loco” sigue siendo encerrado. En síntesis, desde el siglo XVII hasta
mediados del XX puede plantearse la historia de la asistencia a la locura, desde la perspectiva de la hospitalización o el internamiento, resultando un
proceso de separación social, exclusión y encierro del enfermo (Horni, 2005). Integración social: Este modo de concebir y tratar la “locura” sufre un giro
radical hacia los años cincuenta y sesenta del siglo XX. Implicó un cambio de perspectiva y punto de inflexión: el paso de la exclusión y el encierro a la
integración social de personas con trastornos psíquicos(Horni, 2005). Hacia los años 60 del siglo XX, se acentúa el cuestionamiento a la institución
especializada (hospital psiquiátrico). Toman partido en favor del “loco”, la “antipisquiatría”, el “antihospital”, la “desmanicomialización” (Laing, Cooper.
Hochmann, Basaglia)(Horni, 2005). Se denuncia al psiquiatra y a la psiquiatría tradicional en su función de ejercer la fuerza para la exclusión y reclusión
del enfermo psíquico. Pugna manicomio y exclusión vs. Integración social del enfermo psíquico(Horni, 2005). Creciente variedad de posibilidades
terapéuticas: psicofarmacoterapia, psicoterapia y socioterapia. Nuevas políticas sanitarias: restringen la internación a lo estrictamente necesario y
promueve intensificar la ilustración de la población sobre la salud psíquica.(Horni, 2005) A partir de estos cambios, resulta una triple difusión: 1)Espacio
terapéutico: se pasa del hospital al marco natural del paciente. 2)El poder terapéutico centrado en la figura del psiquiatra se desplaza dando lugar a otras
categorías profesionales. 3)Del paciente como único beneficiario de la intervención o terapéutica se pasa a la comunidad a la que este pertenece.
Surgimiento del AT: Esta conmoción en el terreno asistencial generó un desplazamiento de las categorías profesionales dando lugar a la aparición de
recursos humanos novedosos. Es el caso del Acompañante Terapéutico . Definición AT: “Es un auxiliar de la Salud Mental, quién se vale en lo
fundamental, del diálogo, el ejercicio (cognitivo conductual) y la relación interpersonal como factores generadores de cambio, apelando también a
medios físicos, contribuyendo de este modo al tratamiento de los trastornos psíquicos, de acuerdo a la planificación y objetivos propuesto por el nivel
profesional y ejecutados bajo su dirección y supervisión” Origen del rol: El AT no surge a partir de una planificación que contempla a priori incumbencias
y competencia técnica, sino por el contrario, surge espontáneamente por necesidades de la práctica clínica. (Horni, 2005) Se plantea así el origen del
rol del AT a partir de la relación de ayuda espontánea surgida entre familiares y allegados del paciente y el profesional. (Horni, 2005). Funciones:“La
función del AT sólo puede definirse en relación a la estrategia de un tratamiento, y se irá precisando, delineando, en relación a éste y a las
particularidades de cada caso” ( Pulice, G y Rossi, G., 2002). Contener al paciente. Brindarse como modelo de identificación. Prestar el yo. Percibir,
reforzar y desarrollar la capacidad creativa del paciente. Informar sobre el mundo objetivo del paciente. Representar al terapeuta. Actuar como agente
resocializador. Servir como agente catalizador de las relaciones familiares. Contener al paciente: ofrecerse como sostén, acompañando al paciente en
su ansiedad, angustia, miedos, desesperanza e incluso en momentos de mayor equilibrio. Brindarse como modelo de identificación: mostrar la
paciente diferentes modos de actuar y reaccionar frente a las vicisitudes de la vida cotidiana. Prestar el yo: planificar y decidir por el paciente en
aquellos órdenes donde este no es aún capaz de hacerlo por sí mismo. Percibir, reforzar y desarrollar la capacidad creativa del paciente: percibir
capacidades latentes y manifiestas del paciente para poder realizar una selección y jerarquización de las mismas, alentando el desarrollo de las más
organizadas. Informar sobre el mundo objetivo del paciente: al establecer un contacto cotidiano, el AT dispondrá de información que permitirá una
comprensión global del paciente, que servirá como indicador diagnóstico y pronóstico. Representar al terapeuta: se produce una ampliación de la
acción del terapeuta lo que equivale a decir que ésta no se restringe al “aquí y ahora” de la sesión. Actuar como agente resocializador: el paciente
severamente perturbado sufre una importante desconexión del mundo que lo rodea. El AT tendrá por función, paliar esta distancia facilitándole el
reencuentro, en forma paulatina y dosificada, con todo lo perdido. Servir como agente catalizador de las relaciones familiares: el AT puede contribuir a
descomprimir y amortiguar las relaciones de este con su familia. Condiciones para ser AT: Empatía: aptitud de coincidir con el otro suscitando su
interés y por lo tanto la convergencia, es imprescindible para el desmpeño adecuado en esta tarea. Flexibilidad: es la posibilidad de adecuarse a
condiciones cambiantes sin perder de vista las pautas y el encuadre de trabajo. Asimismo, implica el pasaje de la teoría a la práctica, y la posibilidad de
aproximarse al paciente como un otro discriminado . Otro discriminado: disociación instrumental Definición: distancia prudencial para poder pensar con
autonomía. Riesgos de no establecer disociación instrumental: Un AT confundido con su paciente puede obrar por lo menos de dos modos igualmente
erróneos Viendo la realidad tal como la describe el paciente. Rechazándolo violentamente para eludir la confusión. Contraindicaciones: Que el
aspirante este atravesando un momento vital crítico (un duelo reciente) o que no tenga disponibilidad afectiva suficiente (ejemplo: una mujer con un
bebé en la época de lactancia). Lo ideal: Que se realicen entrevistas de admisión, las cuales son un instrumento para proteger al paciente del riesgo de
establecer vínculos frustrantes, y al AT de realizar una tarea que, de no estar en condiciones, puede resultarle perjudicial. La paradoja: Los requisitos
para la selección de AT son muy laxos cuando las condiciones de trabajo son tan estrictas. En muchas ocasiones se trata de pacientes graves , que
tienen una tolerancia mínima a la frustración y a los cuales no se les puede fallar. Modalidades: 1) Dentro de un dispositivo institucional. 2) Fuera de un
dispositivo institucional. Dentro: En internación (crisis graves, momentos críticos, pacientes con riesgo suicida). Por algunas horas (salidas, traslados).
En el proceso de externación o en el paso de una instancia de tratamiento a otra (sostenimiento de proceso de cambio). Fuera: En internación
domiciliaria. Por algunas horas.
CLASE 2. ACERCA DEL ROL.
El trabajo del AT surgió como una necesidad clínica en relación a pacientes con quienes los abordajes terapéuticos clásicos fracasaban. Su labor no
puede cumplirse en forma aislada . Siempre está inscripta en el seno de un equipo . Es la pertenencia al mismo y la identificación con el esquema
referencial y las pautas de trabajo que de él emanan, lo que permitirá perfilar su rol con claridad. Equipo psicoterapéutico: Para que exista el
mismo, es necesario que por lo menos dos personas se ocupen de un paciente o – más exactamente- del paciente y de su entorno,
comunicándose con regularidad constante y confiable .Esta comunicación intraequipo debe ser conocida por el paciente y su familia. En este
sentido, la formulación de un contrato claro de trabajo evita malentendidos y favorece la discriminación . Precaución: Es frecuente que el
paciente , en ciertos momentos, pida o incluso exija de su AT que no transmita determinada información al equipo, que se haga cómplice de
alguna mentira. La complicidad y el establecimiento de pactos secretos con el paciente constituyen un acting-out del AT . Una vez formulado el
contrato de trabajo ya no es necesario que éste explicite permanentemente quién es y qué hace. Bastará con una actitud clara que,
indudablemente, se reflejará en su trabajo. Excepción: Si el paciente está confundido , si posee características impulsivas que lo inducen a la práctica
de actuaciones, si desconfía de la capacidad de contención del equipo tratante, es probable que el AT se vea obligado a reiterar continuamente el
sentido de su función y esto también deberá ser tomado como un indicador diagnóstico de vital importancia .Capacida de disociarse: Por un lado, le
permite relacionarse con el paciente.Por otro lado, mantener un distanciamiento crítico que le permita observar y evaluar la interacción. Para que sea
posible, es imprescindible que, en cierto sentido, pueda descentrarse de sus necesidades propiamente subjetivas y utilizarse como promotor de tareas,
como alguien capaz de contener, albergar, acompañar y pensar con el paciente. Historia del rol. En una primera etapa se lo llamó “amigo calificado”.
El cambio de denominación no fue un hecho trivial. Implicó un cambio en la delimitación y los alcances del rol . Amigo calificado. Se acentuaba el
componente amistoso del vínculo. La condición de “amigos” implica: Desde el punto de vista del vínculo : simetría de sus participantes. Desde el
punto de vista tempo-espacial : una frecuentación no delimitada de antemano y librada a los deseos de los participantes. Acompañante terapéutico. Se
acentúa el componente terapéutico que tiene esta función asistencial. La condición de AT implica: Desde el punto de vista del vínculo : asimetría de
sus participantes. Desde el punto de vista tempo-espacial : una frecuentación (cantidad de horas, horarios) estipulada y mantenida y no librada al
deseo de los participantes . Conclusión Lo expuesto hasta aquí demuestra no solamente las ventajas del cambio de denominación sino las
desventajas que puede acarrear la tentación de presentarse frente al paciente como un amigo más . Lo que en principio se perfila como un componente
que propende a facilitar el vínculo , se torna, luego , un elemento distorsionador del proceso terapéutico. Puede incluso, conducir a la interrupción del
mismo. Cuando el AT, consciente o inconscientemente, da lugar a que se borren las diferencias mutuas, genera un tipo de vínculo ilusorio , con alto
grado de ambigüedad, que a corto o largo plazo, resiente el trabajo. Consecuentemente, lo que aquí conviene poner en juego es la habilidad personal
necesaria para poder establecer un buen vínculo con el paciente , desde el rol que se tiene y desde el lugar que realmente se ocupa, y no desde el rol
que el paciente desea adjudicarnos o desde el lugar en que desea situarnos.
CLASE 3. CONTRA LA ENFERMEDAD COMO DELITO.
Para preservar el mito de nuestra salud e inmortalidad, suele marginarse y aislarse a quien, a nuestro alrededor, se muestra frágil o ha enfermado. Su
sola presencia es vivida como una amenaza para la estabilidad de nuestras seguridades e incertidumbres. El sistema social en el cual estamos
inmersos sólo se limita a diagnosticar si un individuo está dentro o fuera de la norma . Desde esta perspectiva la norma no es un concepto elástico y
discutible, sino fijo y estrechamente ligado a los rasgos dogmáticos de los valores del médico y de la clase a la que él representa . Es revelador el
hecho de que en el período posterior a la revolución francesa los individuos asociales, prostitutas, enfermos mentales y delincuentes fueran recluidos en
una misma institución. El estigma común a todos ellos era que por ser diferentes, debían ser marginados. Las enfermedades mentales revisten un grado
de problematicidad singular entre las restantes dolencias humanas. Se presentan como las más vinculadas a los intercambios sociales tanto en las
causas como en las manifestaciones clínicas y en las reacciones que provocan. En lo que respecta a algunos diagnósticos psiquiátricos sobre los
trastornos mentales la definición es más convencional que psicopatológica ya que se postula como incompatible con el modo de vida consensual .
“Como en nuestra sociedad la definición de la norma tiende a coincidir con la producción , cualquiera que se ubique al margen de las expectativas
dominantes en este campo pasa a ser rotulado como inadaptado”. Cura y custidia:: Es usual que al psiquiatra se le encomiende la tarea de curar y
custodiar al enfermo, como si ello fuera posible Cura: afán, disponibilidad, ser para. Cura y custodia son términos de una contradicción. Quien debe
custodiar y asegurar la marginación del enfermo difícilmente pueda curarlo. Se ha denominado instituciones de la violencia a la cárcel y al manicomio.
El sistema social que busca marginar a aquellas personas que se desvían de la norma se vale de tales instituciones . Estas pasan a ser entonces
estrategias del sistema que sirven para la conservación del mismo. Institucion totalitaria:: Definición : lugar de residencia y trabajo, donde un gran
número de individuos en igual situación, aislados de la sociedad por un período apreciable de tiempo, comparten en su encierro una rutina diaria,
administrada formalmente.
El enfermo no recibe respuestas a sus necesidades porque la institución no ha sido programada para su cuidado y recuperación, sino sólo para su
custodia. Lo que subyace no es una ideología terapéutica sino, más bien, una ideología de castigo.. Psiquiatra tradicional.. Desde la misma, se impone
como modelo objetivo de normalidad psíquica, determinada visión del mundo y de las relaciones entre los hombres. Está visión queda determinada
por la mentalidad y los intereses de aquellos que detentan el poder, siendo en consecuencia, las estrategias de abordaje de índole coercitiva antes
que terapéutica. Contra la enfermedad como delito.. Diversos grados de violencia se ejercen bajo el rótulo de recursos terapéuticos. Los enfermos
mentales no son tratados por lo que realmente son sino por la molestia social que causan . El ambiente rechaza al enfermo mental, luego lo segrega
y de este modo agrava su sintomatología. La institución psiquiátrica clásica pasa a ser el lugar donde se conserva debidamente aislado a lo diferente;
un teatro de la locura escindido por completo del medio en el cual ésta se gestó. Las respuestas que se impusieron a lo largo de la historia han sido el
encierro, la medicación excesiva, los chalecos químicos y el electroshock. Estas respuestas no son sino formas severas de reprimir la alteración del
orden familiar y social. El internado recluido vive atemporalmente . Esta vivencia del tiempo como algo fijo produce en el enfermo y también, por cierto,
en quienes lo asisten, un progresivo deterioro . Los síntomas preexistentes en el paciente se cristalizan y se agravan . Las relaciones médico-paciente
se deshumanizan. El diagnóstico que se realizó en el momento de la internación pasa a ser una etiqueta y un veredicto que destruye la posibilidad de
comprensión. Enfermo etiquetado : individuo al que ya no se piensa como un sujeto sometido a presiones, deseos, a necesidades insatisfechas. Ha
quedado cosificado. El medico.. El prestigio y el poder que de él se deriva nunca pueden ser ejercidos por el médico sin la complicidad del enfermo .
Este se abandona en sus manos y se somete a esa voluntad que siente mágica, prescindiendo así de toda responsabilidad aunque a costa de un
precio muy alto: el de perderse como sujeto. Foucault. Afirma que en la pareja médico paciente están simbolizados las grandes estructuras de la
sociedad burguesa y de sus valores : Relaciones Padres-Hijos: alrededor de la doctrina de la autoridad parental. Relaciones Falta-Castigo: alrededor de
la doctrina de la justicia inmediata. Relaciones Locura-Desorden: alrededor de la doctrina del orden social y moral. Enfermedad mental. Ya no puede
ser pensada como una entidad abstracta separada del enfermo. La ubicación del enfermo en alguna categoría nosográfica disfraza nuestra
comprensión. Resulta fácil encubrir la ignorancia y la impotencia con una descripción detallada de síndromes que transforma al paciente en un objeto
encuadrable . Sistema política más justo.. Podría mejorar la atención que se le brinda al enfermo mental, y de tal modo, quedarían bien diferenciados los
conflictos sociales de las perturbaciones propiamente dichas. Orígen del rol de AT.. Encuentra su origen en una concepción psiquiátrica opuesta al
planteo clásico que confina al enfermo mental con el rótulo de loco, alejándolo de su familia y su comunidad.
CLASE 4.. LEY NACIONAL Nº 26657 DE SALUD MENTAL.
Se reconoce a la salud mental como un proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya
preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda
persona. Se debe partir de la presunción de capacidad de todas las personas. En ningún caso puede hacerse diagnóstico en el campo de la salud
mental sobre la base exclusiva de: Status político, socioeconómico, pertenencia a un grupo cultural, racial o religioso. Demandas familiares, laborales,
falta de conformidad o adecuación con valores morales, sociales, culturales, políticos o creencias religiosas prevalecientes en la comunidad donde vive
la persona. Elección o identidad sexual. La mera existencia de antecedentes de tratamiento u hospitalización. Las adicciones deben ser abordadas
como parte integrante de las políticas de salud mental. Las personas con uso problemático de drogas, legales e ilegales, tienen todos los derechos y
garantías que se establecen en la presente ley en su relación con los servicios de salud. Derecho de las personas: El Estado reconoce a las personas
con padecimiento mental los siguientes derechos: Derecho a recibir atención sanitaria y social integral y humanizada, a partir del acceso gratuito,
igualitario y equitativo a las prestaciones e insumos necesarios, con el objeto de asegurar la recuperación y preservación de su salud. Derecho a
conocer y preservar su identidad, sus grupos de pertenencia, su genealogía y su historia. Derecho a recibir una atención basada en fundamentos
científicos ajustados a principios éticos. Derecho a recibir tratamiento y a ser tratado con la alternativa terapéutica más conveniente, que menos
restrinja sus derechos y libertades, promoviendo la integración familiar, laboral y comunitaria Derecho a ser acompañado antes, durante y luego del
tratamiento por sus familiares, otros afectos o a quien la persona con padecimiento mental designe. Derecho a recibir o rechazar asistencia o auxilio
espiritual o religioso. Derecho del asistido, su abogado, un familiar o allegado que éste designe, a acceder a sus antecedentes familiares, fichas e
historias clínicas. Derecho a que en el caso de internación involuntaria o voluntaria prolongada, las condiciones de la misma sean supervisadas
periódicamente por el órgano de revisión. Derecho a no ser identificado ni discriminado por un padecimiento mental actual o pasado. Derecho a ser
informado de manera adecuada y comprensible de los derechos que lo asisten, y de todo lo inherente a su salud y tratamiento, según las normas del
consentimiento informado, incluyendo las alternativas para su atención, que en el caso de no ser comprendidas por el paciente se comunicarán a los
familiares, tutores o representantes legales. Derecho a poder tomar decisiones relacionadas con su atención y su tratamiento dentro de sus
posibilidades. Derecho a recibir un tratamiento personalizado en un ambiente apto con resguardo de su intimidad, siendo reconocido siempre como
sujeto de derecho, con el pleno respeto de su vida privada y libertad de comunicación. Derecho a no ser objeto de investigaciones clínicas ni
tratamientos experimentales sin un consentimiento fehaciente. Derecho a que el padecimiento mental no sea considerado un estado inmodificable.
Derecho a no ser sometido a trabajos forzados. Derecho a recibir una justa compensación por su tarea en caso de participar de actividades
encuadradas como laborterapia o trabajos comunitarios, que impliquen producción de objetos, obras o servicios que luego sean comercializados.
MODALIDAD DE ABORDAJE: Debe promoverse que la atención en salud mental esté a cargo de un equipo interdisciplinario integrado por
profesionales, técnicos y otros trabajadores capacitados con la debida acreditación de la autoridad competente . Se incluyen las áreas de psicología,
psiquiatría, trabajo social, enfermería, terapia ocupacional y otras disciplinas o campos pertinentes. El proceso de atención debe realizarse
preferentemente fuera del ámbito de internación hospitalario y en el marco de un abordaje interdisciplinario e intersectorial, basado en los
principios de la atención primaria de la salud. Se orientará al reforzamiento, restitución o promoción de los lazos sociales. La Autoridad de Aplicación
debe promover que las autoridades de salud de cada jurisdicción, en coordinación con las áreas de educación, desarrollo social, trabajo y otras que
correspondan, implementen acciones de inclusión social, laboral y de atención en salud mental comunitaria. Se debe promover el desarrollo de
dispositivos tales como: consultas ambulatorias; servicios de inclusión social y laboral para personas después del alta institucional; atención domiciliaria
supervisada y apoyo a las personas y grupos familiares y comunitarios; servicios para la promoción y prevención en salud mental, así como otras
prestaciones tales como casas de convivencia, hospitales de día, cooperativas de trabajo, centros de capacitación socio-laboral, emprendimientos
sociales, hogares y familias sustitutas. La prescripción de medicación sólo debe responder a las necesidades fundamentales de la persona con
padecimiento mental y se administrará exclusivamente con fines terapéuticos y nunca como castigo, por conveniencia de terceros, o para suplir la
necesidad de acompañamiento terapéutico o cuidados especiales. Debe promoverse que los tratamientos psicofarmacológicos se realicen en el
marco de abordajes interdisciplinarios. Del equipo interdisciplinario. Los profesionales con título de grado están en igualdad de condiciones para
ocupar los cargos de conducción y gestión de los servicios y las instituciones, debiendo valorarse su idoneidad para el cargo y su capacidad para
integrar los diferentes saberes que atraviesan el campo de la salud mental. Internaciones. La internación es considerada como un recurso terapéutico
de carácter restrictivo, y sólo puede llevarse a cabo cuando aporte mayores beneficios terapéuticos que el resto de las intervenciones realizables en su
entorno familiar, comunitario o social. Debe promoverse el mantenimiento de vínculos, contactos y comunicación de las personas internadas con
sus familiares, allegados y con el entorno laboral y social, salvo en aquellas excepciones que por razones terapéuticas debidamente fundadas
establezca el equipo de salud interviniente. La internación debe ser lo más breve posible, en función de criterios terapéuticos interdisciplinarios. Tanto
la evolución del paciente como cada una de las intervenciones del equipo interdisciplinario deben registrarse a diario en la historia clínica. En ningún
caso la internación puede ser indicada o prolongada para resolver problemáticas sociales o de vivienda, para lo cual el Estado debe proveer los
recursos adecuados a través de los organismos públicos competentes. Toda disposición de internación, dentro de las CUARENTA Y OCHO (48) horas,
debe cumplir con los siguientes requisitos:Evaluación, diagnóstico interdisciplinario e integral y motivos que justifican la internación, con la firma
de al menos dos profesionales del servicio asistencial donde se realice la internación, uno de los cuales debe ser necesariamente psicólogo o médico
psiquiatra. Búsqueda de datos disponibles acerca de la identidad y el entorno familiar. Consentimiento informado de la persona o del representante
legal cuando corresponda. En los casos en que la persona no estuviese acompañada por familiares o se desconociese su identidad, la institución que
realiza la internación, en colaboración con los organismos públicos que correspondan, debe realizar las averiguaciones tendientes a conseguir datos. La
persona internada bajo su consentimiento podrá en cualquier momento decidir por sí misma el abandono de la internación. La internación involuntaria
de una persona debe concebirse como recurso terapéutico excepcional en caso de que no sean posibles los abordajes ambulatorios, y sólo podrá
realizarse cuando a criterio del equipo de salud mediare situación de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros. Art. 23: El alta, externación o
permisos de salida son facultad del equipo de salud que no requiere autorización del juez. Queda exceptuado de lo dispuesto en el presente artículo,
las internaciones realizadas en el marco de lo previsto en el artículo 34 del Código Penal. Queda prohibida por la presente ley la creación de nuevos
manicomios, neuropsiquiátricos o instituciones de internación monovalentes, públicos o privados. En el caso de los ya existentes se deben
adaptar a los objetivos y principios expuestos, hasta su sustitución definitiva por los dispositivos alternativos.
CLASE 5. EL AT EN EMERGÉNCIA PSIQUIATRICA.
La inclusión de los AT en el Hospital psiquiátrico ha sido un intento de flexibilizar la rigidez de la Institución manicomial tradicional.
Dicha institución tenía características asilares y carcelarias. El psiquiatra clásico se mantenía allí, en su posición de amo, ocupando el lugar del saber:
él “sabía” de la enfermedad de sus pacientes.Con la introducción del psicoanálisis en la institución, surgen interrogantes sobre el saber psiquiátrico
tradicional y las respuestas dadas hasta entonces a la enfermedad mental.El psicoanálisis al intentar liberar la palabra del paciente ; muestra de
qué modo el pretendido saber sobre la enfermedad oculta toda una relación con la verdad del sujeto. Sólo allí donde circula la palabra es donde puede
entreverse las posibilidades de la cura. Por lo tanto rescata el valor del discurso del paciente y de su familia y comienza a descifrar lo que el síntoma
oculta, dado que son los síntomas y las distorsiones del discurso los que dan cuenta de la verdad del sujeto que habla. El AT puede incluirse en
instituciones psiquiátricas dinámicas, abiertas, donde sea un objetivo común del equipo terapéutico priorizar el discurso del paciente y erradicar el
hospitalismo , es decir, hacer lo más breve posible la internación. El at y la delimitacion de un lugar. La delimitación del lugar del AT surge del
conocimiento de los objetivos y funciones de la tarea. Establecer un vínculo con características distintas a las que el paciente pudo establecer
anteriormente. Ayudar a disminuir el sufrimiento psíquico, el aislamiento y el desamparo social. Ofrecer posibilidades de aperturas creativas a
aquellos que las tienen limitadas, no sólo por sus patologías, sino también por las condiciones del medio en el cual se encuentran inmersos. Escuchar
al paciente en su delirio y acompañarlo en su desolación: -crear un espacio intermedio entre el hospital y el afuera. -pensar con el paciente y no por él.
-percibir sus capacidades manifiestas y latentes y promover tareas acordes con sus intereses. -ayudarlo a reencontrarse con su realidad y con el
mundo de los objetos. -tomar conocimiento de sus modos de reacción en los distintos lugares y situaciones y de las características de los vínculos que
puede establecer. Registrar conductas en relación a sus hábitos de vida diaria: sueño, alimentación, aseo. -llegar a una comprensión global del
paciente, tendiente a lograr un mejor diagnóstico y pronóstico. -compartir el tiempo libre de los pacientes en el Servicio e introducir con su presencia y
propuestas la posibilidad de un empleo diferente y más creativo del mismo. Favorecer actividades lúdicas tendientes al desarrollo de la creatividad.
-contener su ansiedad, angustia y miedos. -ayudarlo a realizar actividades que solo no puede desplegar. -acompañarlo en el hospital, en la calle, y en
su casa si es necesario. Proponer maneras alternativas de reinserción social más plásticas y menos rígidas para evitar reinternaciones. -actuar
como agente resocializador. -trabajar con las manifestaciones conscientes del paciente pero tener la capacidad y conocimientos como para escuchar la
totalidad de su discurso. El AT y el equipo tratante. Ya que se considera al paciente como el emergente de una familia que enferma , el abordaje del
mismo debe ser múltiple . El equipo estará integrado por un terapeuta individual, un administrador psiquiátrico, en los casos que sea necesaria la
medicación, un terapeuta familiar y uno o varios AT según el caso. También pueden incluirse otras actividades, siempre teniendo en cuenta a cada
paciente en particular y el momento específico que esté atravesando . Es indispensable una fluida comunicación y colaboración entre los
miembros del equipo terapéutico para trabajar a favor de la mejoría de estos pacientes que presentan severos conflictos y que generalmente
consultan en momentos de crisis individual y familiar. El secreto profesional es compartido por todos los miembros , evitándose de esta manera la
formación de “alianzas” que en nada beneficiarían el proceso terapéutico que necesariamente debe atravesar cada paciente. Familia del paciente: El
paciente psicótico es el síntoma de una familia en crisis , es el emergente que viene a denunciar la pérdida o ruptura del equilibrio que poseía
dicha familia hasta el momento. Los integrantes de la familia sienten esta situación como una amenaza a su integridad, por lo tanto suelen expulsar
al paciente internándolo en el hospital, e incluso pueden intentar abandonarlo . Frente a la propuesta de comenzar una terapia la familia opone
generalmente grandes resistencias , ya que esto implica la revisión de la estructura familiar desde sus orígenes y que cada uno tome parte de su
responsabilidad en la situación que están atravesando. Se hace imprescindible la terapia familiar como instrumento para posibilitar el surgimiento de
un nuevo equilibrio más sano que el que existía antes de desencadenarse la crisis psicótica. Se evita la división clásica entre sanos y enfermos que
posiciona al paciente como extraño frente a su propia familia. El hecho que sea un determinado miembro y no otro el que desencadene la
enfermedad, hay que pensarlo teniendo en cuenta lo constitucional por un lado y el lugar específico que ocupa ese sujeto dentro de la estructura.
Resistencias. Las resistencias de la familia se expresan de diversas formas, ya sea depositando en el paciente todos los conflictos del grupo o
culpando al AT, o al resto del equipo de la falta de mejoría del paciente. También la familia suele incrementar su ansiedad paranoide frente a la
presencia del AT, sintiendo que éste viene a “espiar” y “vigilar” sus conductas. Frente a esto es común que traten de mostrar sólo los comportamientos
“esperados” y que oculten otros. Otras defensas implementadas por la familia suelen ser desacreditar la tarea del AT responsabilizándolo por las
conductas del paciente o boicotear los cambios positivos que este pueda estar produciendo. El AT deberá funcionar como intermediario , entre la
familia y el resto del equipo, como así también entre el paciente y los terapeutas. Por lo tanto, su tarea es delicada y difícil , ya que tendrá que
ganarse la confianza de los miembros de la familia pero al mismo tiempo establecer claramente su pertenencia al equipo terapéutico y su compromiso
con la línea de trabajo adoptada en conjunto. Trasnferencia. Todo paciente realiza una transferencia sobre el AT o los AT que lo tratan y a esta
transferencia el AT responde con la contratransferencia. Es de gran importancia analizar la contratransferencia que despierta el paciente en cada
uno de los AT que lo tratan y confrontar las distintas vivencias de los AT y el resto del equipo. Si no se le da importancia a las vivencias
contratransferenciales suele suceder que el AT se identifique con el desamparo y la desprotección del paciente y actúe el sentimiento de
desesperanza proyectándolo sobre la tarea e incurriendo así en ausencias y deserciones. Supervisión de la tarea. El objetivo fundamental es
brindarle al AT el resguardo y la contención necesarias para el buen desempeño de su función. En el ámbito de la supervisión se planifican estrategias
y actividades acordes con las capacidades del paciente, se trabaja sobre la escucha del AT y se analizan las vivencias contratransferenciales que
cada paciente despierta. Mediante las supervisiones se logra disminuir la ansiedad de los AT que realizan esta difícil tarea, evitando de esta forma
las posibles actuaciones del mismo y liberando mayor energía para el tratamiento con el paciente.
CLASE 6. EL ENCUADRE.
El AT es un recurso humano idóneo para la asistencia ambulatoria. Se desempeña en espacios abiertos, extrahospitalarios. Razón que exige un claro
posicionamiento respecto del proyecto asistencial que realiza. Desde la perspectiva de la integración social del enfermo, el acompañamiento
terapéutico es un recurso apropiado para desempeñarse en el medio social y cotidiano del paciente. Es fundamentalmente, en el marco de las
relaciones sociales del paciente (y si se quiere de la sociedad abierta) que el AT realiza su rol en el desempeño de sus funciones. El AT se
desenvuelve en un medio de naturaleza no asistencial . Es decir, no normado, reglado o diseñado a tal fin. Lo característico del AT, es su desempeño
en ámbitos distintos a los tradicionales tales como el consultorio o el hospital. Los ambientes naturales son cambiantes e imprevistos. El
encuadre es aquella normativa que opera como presupuesto , haciendo posible el desarrollo del proceso de intervención.
Diferencia encuadre vs proceso. La distinción entre encuadre y proceso, permite ordenar la relación terapéutica. Proceso : designa los hechos y
relaciones que hacen a la dinámica de la intervención propiamente dicha. Encuadre : el “no-proceso”, aquellas constantes o pautas establecidas que
sirven como marco dentro del cual se da el proceso de intervención. Elementos típicos. Sistema de roles. Tiempo. Lugar. Honorarios Sistema de
roles. La relación del AT con el paciente se organiza según los principios que rigen toda relación profesional: competencia técnica funcionalmente
específica, universalismo y racionalidad . Competencia técnica funcionalmente específica: remite a un campo particular de conocimientos y
habilidades. Universalismo: la acción técnica se relaciona con qué le pasa al paciente y no con quién sea el paciente para el profesional.
Racionalidad: indica los juicios sobre qué o cómo sea “mejor” hacer las cosas o el modo más eficaz de llevar a cabo una función. Un sistema de roles
es una red social que favorece el intercambio específico entre los distintos actores involucrados en la relación. Actores que generan expectativas
respecto de las conductas que realizan. De la interacción entre AT y el paciente se espera, tanto de uno como del otro, ciertas conductas y no otras,
correspondientes a la posición de asistente y asistido . El tiempo o cantidad de horas en que se realiza el acompañamiento es tan variable como lo
requiera el caso. El diseño de intervención es flexible respecto de este elemento del encuadre, pudiendo ser modificado cada vez que así se lo
considere. El cumplimiento de los horarios es un aspecto sensible del encuadre, y con frecuencia suele hacerse oír estruendosamente cuando es
alterado. Decidir unilateralmente la suspensión de encuentros o demoras prolongadas, sin tomar las medidas de contención necesarias, es un caso
de contraindicación terapéutica . El lugar Una de las características definitorias del AT es su habilidad para desenvolverse en espacios
extrahospitalarios . El lugar de asistencia son los espacios móviles y variables , propios de quienes participan en una sociedad abierta .
Honorarios. Los honorarios son un elemento más de la relación contractual y pueden ser establecidos y tratados directamente con la familia del
paciente, con el profesional o institución que convoca al AT. Desdoblamiento del encuadre. Relación AT-terapeuta. El encuadre que ordena la relación
AT- terapeuta comparte los elementos típicos del encuadre AT-paciente : la estructura de roles auxiliar-terapeuta expresada por las relaciones de
dirección y supervisión; el tiempo : horas y frecuencia de encuentros; el lugar ; los honorarios , en caso de que éstos estén a cargo del terapeuta,
equipo o institución. Relación at-terapeuta Destacamos la fórmula dirección-supervisión , como principio organizador de la relación AT-terapeuta.
El proceso de dirección-supervisión regula el intercambio entre terapeuta y AT. Dirección El terapeuta, responsable de la guía del tratamiento, plantea
objetivos, información relevante, sugerencias, indicaciones, prescripciones y consignas para orientar el tratamiento. De igual modo el AT aporta
información y sugerencias sobre el paciente y su medio, las posibilidades y contingencias surgidas y los resultados concretos de poner en práctica lo
planeado. Supervisión. En los procesos de supervisión se destacan el análisis de la experiencia y vivencias del AT, las manifestaciones del paciente, la
relación terapéutica y de la intervención en general. La supervisión, preserva al paciente, al AT y al vínculo terapéutico de las consecuencias de
identificaciones que acarrean entre otras, una ruptura de encuadre. At- paciente. Elemento central del proceso terapeutico. La práctica del
acompañamiento terapéutico (como ocurre con las psicoterapias) es una actividad en que la relación , es utilizada con fines terapéuticos .
Adoptamos la perspectiva, según la cual la relación interpersonal , constituye el aspecto central del proceso terapéutico, antes que la calidad técnica
de las intervenciones del terapeuta. No puede concebirse el acompañamiento terapéutico sino es sobre la base de la creación y el establecimiento de
una relación interpersonal entre AT y paciente. El éxito del proceso está condicionado por la calidad emocional y relacional del vínculo. La relación
AT-paciente no sólo oficia de medio o suelo para el desarrollo de las acciones terapéuticas sino que opera como factor terapéutico per se . La relación
de acompañamiento resulta un espacio interpersonal generador de cambios , en la vivencia y conductas de las personas. Aporte fundamental en los
procesos de desinstitucionalización. El vínculo de acompañamiento opera como soporte organizador de la experiencia del paciente, favoreciendo una
relación de aceptación y confianza y referente de seguridad. El AT opera sobre el supuesto de que cada una de las personas estamos separadas y
en relación a nuestros prójimos. Por paradójico que parezca, separación y relación son parte necesaria de nuestra condición de individuos. El AT
ocupa el lugar de ese otro necesario. Todo discurre sobre moldes sociales (intersubjetivos), nuestra mente está configurada según procesos de
socialización , y hasta nuestro “yo” es resultado de relaciones comunicativas.Nos reconocemos en la medida en que somos reconocidos por otros.
Sin el otro que me habla y me escucha mi “yo” se desvanece. Por lo expuesto, poner el énfasis en el establecimiento de la relación terapéutica AT-
paciente, se vuelve cuestión prioritaria .
CLASE 7. TRASNFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA. CONTENIDO DE LA RELACIÓN.
Una referencia al contenido de las relaciones terapéuticas, hace ineludible una referencia a la pareja conceptual transferencia- contratransferencia. La
activación de procesos transferenciales se postula como una ocurrencia espontánea y de ordinario en las relaciones interpersonales en general. En las
relaciones terapéuticas, el propósito no es la creación o invención de la transferencia, sino su revelamiento y resolución . Las operaciones
psicológicas de transferencia sugieren que la ocurrencia de un hecho se explica por la experiencia previa , pasada, del sujeto. Se transfiere un
contenido psicológico del pasado al presente y de una figura parental de la infancia a otra actual. Lo que se activa son cargas de afecto,
representaciones, creencias, deseos, conflictos, patrones relacionales. Sin consciencia de ello desempeñamos los papeles asignados en la
transferencia (en la escena producida somos amados, agresores, víctimas, padres, hijos, sobreprotectores, etc). Sólo excepcionalmente advertimos lo
extraño de estos contenidos que exceden , sin aparente justificación, las expectativas sociales sobre las relaciones conyugales, laborales,
comerciales, de vecindad, de amistad. El contenido transferencial, entonces, es percibido como extraño, idiosincrático, anómalo, no esperable en el
marco de relaciones culturalmente modeladas. En su versión original (Freud), la transferencia implica la idea de un desplazamiento en que los deseos
inconscientes correspondientes a la infancia temprana se transfieren del objeto parental original a la figura del analista . Es, por lo tanto, una
ventana a los conflictos de la temprana infancia o tomará el valor de una defensa o resistencia . Constituyendo la resolución de este tipo de
contenidos, un objetivo central del análisis . El autor (Jorge Horni) adopta la versión contemporánea de Western y Gabbard (2002) sobre los
procesos transferenciales, y destaca en particular las revisiones sobre a) el contenido de lo transferido y la relación entre la experiencia previa y la
situación actual y b) la posición del terapeuta , en nuestro caso la posición del AT. Entre la experiencia previa y la situación actual. Mientras en el
planteo clásico la transferencia se refiere a un único patrón relacional erótico, libidinoso, inconsciente de la temprana infancia y en estado de
espera, o es entendida como defensa o resistencia a la cura, hoy se acepta y se comparte una versión multifacética . De este modo, en un proceso
terapéutico ocurren múltiples transferencias , resultado de procesos subjetivos de distinto orden y alcance. Se activan procesos psicológicos
diversos, de naturaleza consciente e inconsciente (patrones relacionales, respuestas procedimentales como defensas, respuestas afectivas,
creencias, representaciones, motivaciones, expectativas). Son múltiples los procesos simultáneos que dan forma al modo de relacionarse del paciente.
De este modo, en la visión de Western y Gabbard, la transferencia ya no es transferir , sino que trata sobre la continua construcción y
reconstrucción de pensamientos, deseos, expectativas, patrones de relación que sólo pueden entenderse en el contexto de las viejas. Resultando,
los procesos transferenciales siempre una integración de la experiencia presente y pasada. Las transferencias se ponen en marcha activando
diversos procesos psicológicos, a partir de la experiencia previa del paciente , la situación actual y las características del terapeuta (género,
edad, actitud, conducta, etc). De tal manera, que las expresiones transferenciales no se producen como una descarga del paciente sobre una pantalla
en blanco, sino que se activan en una situación concreta y frente a una persona concreta, que ocupa un papel sustancial en la activación transferencial.
El campo transferencial queda configurado por la subjetividad (consciente e inconsciente) del paciente y el terapeuta, y por la intersubjetividad
resultante . De la posición del AT. Toda información referida al AT (edad, apariencia, actitud) será procesada a la luz de los miedos, deseos y
expectativas previas del paciente. Una versión contemporánea de la transferencia no puede separar las referencias hechas sobre la conducta del
paciente de la propia subjetividad y contribuciones del AT . El AT está implicado e influye con su postura y conducta en la experiencia del paciente y en
la situación terapéutica. Los aspectos de asimetría, autoridad e intimidad , característicos de toda relación terapéutica sientan las condiciones para
la activación de transferencias típicas promovidas en un proceso terapéutico. El AT a diferencia de las personas no entendidas, está advertido y sabe,
de las operaciones psicológicas activadas en la relación , pero a diferencia del terapeuta no se encuentra capacitado para la interpretación, el
análisis y la resolución de éstos contenidos transferenciales. Cuando consideramos un contenido transferencial, clínicamente significativo ,
debemos poder definir qué características de la historia del paciente, de la situación terapéutica, de la experiencia vital del paciente y de la conducta
del terapeuta se vinculan con la respuesta del paciente. De la contratransferencia. El autor utiliza la noción de transferencia en sentido amplio , para
indicar todo aquello que por parte de la persona del terapeuta (AT) puede intervenir en el proceso terapéutico. Se destacan las reacciones del AT
frente a la persona del paciente y en particular a los procesos transferenciales . Las reacciones pueden tomar la forma de actuaciones , hacia el
paciente u otras personas como llegadas tarde, silencios, entre otras. También son comunes las reacciones físicas como el cansancio o dolores
musculares. El mal humor, las respuestas desmedidas o la preocupación excesiva por el caso, que trasvasan el límite de los esperable, son también
reacciones y fuente de análisis contratransferencial . Estas reacciones (conductas, representaciones, defensas) no tienen un valor de obstáculo ,
objeto extraño o anómalo a eliminar de la relación, precisamente porque no es posible no responder, no comunicarnos e influir en la situación y en
las personas por más esfuerzo que pongamos. El valor positivo viene dado, en tanto vía de acceso a la subjetividad e intersubjetividad del
paciente y el mismo AT y en tanto fuente de conocimiento para la orientación del acompañamiento. El AT al igual que el paciente muestra propensión a
percibir de forma errada o selectiva las conductas o expresiones del otro . Ejemplo: cuando interpreta largos silencios del paciente como una señal
de rechazo. El AT es parte de esta dinámica y en el proceso de supervisión revisa lo puesto en juego por uno y otro.
CLASE 8. LA FAMILIA DEL PSICÓTICO.
La crisis psicótica desorganiza el sistema familiar y denuncia la pérdida del equilibrio anterior. Para reencontrar una estabilidad diferente, más sana,
deben replantearse los modos de relación previos. Se trata de una propuesta amenazadora ya que obliga a una revisión de la estructura familiar
desde sus orígenes, con el consiguiente dolor que ello implica.Por eso, la familia suele resistirse al cambio e intenta recuperar su organización
patológica habitual. En consecuencia, se hace imprescindible la inclusión de psicoterapia familiar en el tratamiento de pacientes psicóticos, ya que
ella posibilitará la reinserción del paciente en un medio ambiente más permeable a sus necesidades y más abierto al crecimiento de cada uno de sus
miembros. Muchas veces la escisión del paciente del núcleo familiar, la tendencia a tratarlo como alguien extraño y ajeno, constituye la única
posibilidad que se encuentra para restablecer el equilibrio patológico perdido. “La psicosis es el emergente nuevo que surge como consecuencia de la
ruptura del equilibrio familiar” (Rivière). Al producirse en la familia una ruptura interna surgen tensiones que desencadenan una psicosis particular en
uno de sus miembros. De ahí, la importancia de estudiar las tensiones internas dentro del grupo familiar y analizar en qué momento se produce la
ruptura de dicho equilibrio, así como los motivos de dicha ruptura. Etiología: dos clases de factores coadyuvan a que sea ese miembro y no otro el
que presenta la enfermedad mental: Bagaje constitucional : predisposición hereditaria. Lugar especial y particular que ocupa el miembro sancionado
en el seno de la estructura familiar. Por lo tanto, el paciente enferma como una estructura individual y a la vez como representante de una estructura
familiar . Se considera entonces, al paciente y al resto de su familia como una totalidad , siendo entonces, la enfermedad un emergente de ella. Es
esta concepción la que sustenta el abordaje terapéutico conjunto del paciente y su familia. Registrando las diferentes tensiones que el paciente
establece con su grupo familiar y consignando los distintos tipos de conducta que manifiesta frente a cada miembro, obtendremos una descripción
aproximada de su mundo interno. Esto mismo puede aplicarse al equipo terapéutico que lo asiste. De ahí, la importancia de reunirse periódicamente
en equipo para tener una visión integrada y dinámica de la estructura mental del paciente La enfermedad mental tendrá una relación no sólo causal
sino semántica , con la estructura que la determinó. De ahí la importancia de comprender cómo se inscriben los síntomas del paciente dentro de la
estructura familiar y lo que con ellos está tratando de expresar. La aparición de enfermedad mental puede considerarse como un mensaje cuya
naturaleza debemos desentrañar. El paciente es un portavoz de las tensiones del grupo familiar. Definición de la familia. La familia puede ser definida
como un sistema formado por personas ligadas por una relación de parentesco. La Teoría General de los Sistemas permite comprender la
naturaleza de los sistemas interaccionales y, entre estos, al familiar Definición de sistema. El sistema es un conjunto de objetos así como de
relaciones entre los objetos y entre sus atributos. Los objetos: son los componentes o partes del sistema. Los atributos: son las propiedades de los
objetos. Las relaciones: aseguran la unidad del sistema. Los objetos son en este caso, los seres humanos. Los atributos, sus conductas
comunicacionales. Los sistemas poseen características que les son inherentes: Totalidad. Retroalimentación. Homeostasis.Totalidad: un sistema se
comporta como un todo inseparable y coherente y no sólo como un compuesto de elementos independientes. La familia es un conjunto que tiene
una propiedad que es algo más que lo que se deriva de la suma de sus miembros. Retroalimentación: los sistemas familiares pueden entenderse como
circuitos de retroalimentación. La relación entre las partes es de circularidad , y en consecuencia, la conducta de cada integrante afecta a la de los
otros y es afectada por éstos. La retroalimentación puede ser positiva o negativa. La positiva lleva a la pérdida de estabilidad y al cambio. La negativa,
que caracteriza la homeostasis desempeña un importante papel en el logro y el mantenimiento del equilibrio familiar. La retroalimentación es positiva o
negativa de acuerdo a si potencia o no el crecimiento . Las familias que funcionan con retroalimentación positiva no se estereotipan en sus
intercambios, logrando de este modo modificarse acorde a las circunstancias y alejarse de la repetición. Homeostasis: tendencia a mantener el
equilibrio estable. El sistema familiar, pasa por momentos de desequilibrio que deben ser considerados normales . Estos son consecuencia de crisis
naturales de crecimiento (nacimiento de los hijos, conflicto de la edad media de la vida, mudanzas, ingreso al colegio, hijos adolescentes,
menopausia) Las familias normales se transforman, se reestructuran y se adaptan a lo largo del tiempo, intentando encontrar, para cada nueva etapa,
el equilibrio adecuado que favorezca el crecimiento mental y vincular de sus miembros. Las familias perturbadas , no pueden afrontar crisis de
crecimiento. Frente a los desequilibrios naturales reaccionan con violencia intentando que el sistema vuelva al modo de equilibrio anterior. Esas familias
tratan de continuar viviendo como si nada hubiera cambiado, como si el tiempo no hubiese pasado. La aparición de un miembro psicótico en una
familia denuncia pues la ruptura del equilibrio del sistema.
Este tenderá a estabilizarse nuevamente y es por eso que, los terapeutas que logran aliviar el problema por el cual se los consulta, enfrentan luego
una nueva crisis. Generalmente frente a la aparición de síntomas psicóticos, la familia se escinde en dos grupos : el de los sanos y el del enfermo.
Logran de este modo un nuevo equilibrio y para defenderlo se oponen con fuerza a las interpretaciones que tiendan a mostrar la patología familiar.
Trabajo del terapeuta y su equipo : no consistirá en mostrarles que ellos son la causa del trastorno mental del paciente, sino en señalarles el carácter
relacional entre ambos términos (familia-paciente, sanos-enfermos). Al poner el acento en la relación estamos sosteniendo, el criterio de causalidad
circular . Existen dos modos de definir a una familia: 1) Por la consanguinidad que lleva a jerarquizar los lazos de sangre y se relaciona con las
definiciones de familia como grupo nuclear. Desde esta perspectiva, el acento estaría puesto en la familia como sistema biológico , más cercano a la
naturaleza que a la cultura. 2) Como intermediaria entre la naturaleza y la cultura. Sería entonces un sistema psicosocial que daría significado a las
relaciones biológicas. Desde este punto de vista, el sistema familiar estaría centrado en el intercambio . El principio de intercambio subyace en lo
inconsciente y es fundante porque está asociado al tabú del incesto , que regula tanto lo prohibido como lo permitido. La búsqueda se dirige fuera del
grupo biológico . Lo permitido está ubicado afuera de los objetos parentales, ya que éstos poseen la cualidad de prohibidos. Por lo tanto al hablar de
un grupo familiar , nos referimos a un sistema relacional entre dos familias por lo menos. La prohibición del incesto es la regla fundamental sobre
la cual se asienta la familia como sistema relacional. Hay familias que poseen una organización patogénica que les impide cumplir con las funciones
de apoyo, adaptación y cuidado de sus miembros. Tienen un tipo de organización que limita los intercambios ; tornándolos estereotipados y rígidos .
Organización patogénica : sus integrantes viven preocupados por mantener una estabilidad que, por no permitirles el crecimiento, es frágil y está
constantemente amenazada. Todos son víctimas de un modo rígido de organización que, aunque genera conductas patológicas, ellos mismos
contribuyen a perpetuar. Una familia normal sería aquella que cumple con dos funciones : Por un lado, transmitir la cultura , adaptando a sus
miembros a ella. Hablamos de adaptación en sentido dinámico por el cual el individuo se ve influido por la cultura e influye sobre ella. Es decir, que la
familia sería, a la vez, un factor de cambio social, ya que no se trataría de una aceptación dócil y muda de las normas culturales. Por otro lado, la
familia cumple una importante función de higiene psicosocial que tiene que ver con el apoyo y cuidado que otorga a cada uno de sus miembros. La
familia es una matriz de identidad . La identidad está dada, tanto por la pertenencia a la familia, como por la posibilidad de cada uno de sus
miembros de poder separarse y salir del núcleo familiar, para pasar a formar parte de otra familia. Una familia con capacidad para transformarse,
reestructurarse y adaptarse a lo largo del tiempo, con flexibilidad como para instrumentar reglas alternativas cuando las anteriores pierden vigencia,
es una familia que tiende al desarrollo de sus miembros. El surgimiento del enfoque interaccional estuvo ligado al desarrollo de la cibernética y de la
teoría de la información y ofreció un modelo para el estudio de la esquizofrenia. Para el tratamiento de familias este enfoque se basa en dos
conceptos : Homeostasis familiar. Doble vínculo. Homeostasis: toda familia tiene un equilibrio y la naturaleza de su interacción está gobernada por la
tendencia a mantenerlo. El paciente identificado como enfermo es el depositario de un conflicto extensivo a todo el grupo familiar. En la familia que
consulta conviven el anhelo de transformación real del sistema comunicacional fracasado y la expectativa dominante de recuperar ampliamente el
viejo equilibrio alterado por la descompensación de uno de sus miembros. Doble vínculo : se fundamenta en la teoría de la comunicación que sostiene
que toda comunicación conlleva siempre múltiples mensajes de distintos niveles. Los canales por donde se expresan dichos mensajes pueden ser
verbales (palabras) o corporales (expresión facial, tensión muscular). Los mensajes expresados simultáneamente por distintos canales pueden ser
congruentes o incongruentes . En este último caso, un sujeto puede expresar con las palabras que usa un sentido que no resulta compatible con su
expresión facial. El doble vínculo implica juegos de mensajes (dos o más) que están íntimamente relacionados pero que son incongruentes .
Cuando esta forma de comunicación se instala en una relación complementaria (ejemplo: jefe y empleado; madre e hijo) el sujeto que ocupa la
posición de inferioridad aprende a no cuestionar la incongruencia de los mensajes. Queda atrapado en una situación sin salida pues aunque llegue a
advertir la incongruencia no puede denunciarla. Si los dobles vínculos se instalan durante la infancia, la huída resulta naturalmente imposible .
Desde esta perspectiva, al abordar una familia, se deben tratar de entender: sus modos peculiares de funcionamiento, la función de los síntomas, lo
que para la familia significa la curación y las modificaciones en la función de los subsistemas respectivos cuando se altera alguna de sus partes. La
comprensión de estos fenómenos permitirá diseñar la estrategia del tratamiento y las tácticas a implementar para poder llevarlo adelante. Percibir y
decodificar qué entiende cada familia por curación es de vital importancia ya que resulta un insustituible indicador pronóstico de su evolución. La
tarea del AT con la familia es ardua. Por un lado, tendrá que ganarse la confianza, prestándose como una figura capaz de entender sus hábitos y
códigos. A la vez, tendrá que dejar bien establecida su pertenencia al equipo terapéutico y su identificación profunda con las pautas de trabajo que éste
implementa. No hay otra forma de evitar malentendidos o pactos de cualquier clase que perjudiquen el buen funcionamiento del tratamiento. Para
cumplir con su tarea es necesario que el AT tolere y metabolice las reacciones de descrédito, indiferencia o agresividad de la familia. Es
imprescindible que el AT comprenda que estas reacciones se incluyen en el contexto general del tratamiento. Evitará de este modo, transformarlas en
situaciones de enojo o pugna personal que pueden conducirlo a enfrentamientos estériles.