ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CVABLEDDING DANDIAGNOSA KEPERAWATAN PERUBAHAN
PERFUSI JARINGAN SEREBRAL DI PAV 2 RSK BUDI RAHAYU
BLITAR

OLEH:

Olivia Puspita Anggraeni

201402045

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK
ST. VINCENTIUS A PAULO
SURABAYA
2018
 Bab 3

Asuhan Keperawatan CVA Bledding

I. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 21 Mei Jam : 09.00 WIB
Tanggal MRS : 20 Mei No. RM : 167019
Diagnose masuk : CVA Bledding
A. Identitas pasien
Nama : Ny.N
Usia : 53 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Blitar
Penanggung jawab : Anak
B. Riwayat keperawatan
1. Keluhan utama
Pasien mengungkapkan kepala pusing
2. Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 20Mei 2018 pagi pasien mengeluh kepala pusing kemudian pada
jam 09.00 WIB, pasien masuk IGD RSK Budi Rahayu dengan keluhan pasien
kepala pusing , tangan dan kaki kanan lemas. Keadaan umum kesadaran
composmetis, GCS 4-5-6, akral hangat, TD 186/111 mmHg, Nadi 85x/menit, RR
18X/menit, Suhu 370C CRT <2detik. Di IGD pasien dilakukan pemeriksaan CT
Scan dengan hasil ICH (volume 1,9 ml) di thalamus kiri dengan perifocal edema
dan Chronic ishcemic cerebral infraction di corona radiata kanan kiri. Di IGD
pasien mendapat terapi Kalnex 500 mg IV, Brainact 500 mg IV, Acran 1 amp IV,
Neurosanbe 1x drip, terpasang infus RL 20tpm. Pasien dipindahkan ke paviliun 2
kamar 7 pada jam 10.30 WIB dengan keluhan kepala pusing, tangan dan kaki
kanan lemas. Keadaan umum lemah, kesadaran composmetis, GCS 4-5-6, akral
hangat, TD 180/110 mmHg, Nadi 100x/menit, RR 22x/menit, Suhu 37 0C, Pupil
isokor 3/3 reaksi cahaya +/+. Pasien mendapat terapi Kalnex 500 mg IV, Brainact
500 mg IV, Acran 1 amp IV, infus RL 20tpm. Keadaan umum lemah, kesadaran
composmetis, GCS 4-5-6, akral hangat, TD 170/100 mmHg, Nadi 98x/menit, RR
20x/menit, Suhu 36,80C, Pupil isokor 3/3 reaksi cahaya +/+.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengalami stroke 5 bulan lalu dan memiliki riwayat hipertensi sudah
kurang lebih 1 tahun, pasien minum obat Captopril 12,5 mg bila ada keluhan
pusing.
4. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi dan diabetes
melitus
5. Riwayat psikososial-spiritual
Pasien menerima kondisi yang sakit yang dialaminya terlihat dari pasien yang
tidak pernah mengeluhkan kondisinya.
Pasien memiliki sosial yang baik saat dirumah pasien rutin mengikuti
pengajian yang diadakan di lingkungan rumahnya juga mengikuti kegiatan ibu-ibu
yang rutin dilaksanakan di lingkungan rumah, saat di rumah sakit pasien juga
memiliki sosial yang baik dengan keluarga terlihat dari keluarga yang menunggu
pasien di Rumah Sakit.
Saat dirumah pasien bisa sholat 5 waktu tetapi saat di Rumah Sakit kegiatan
ibadah pasien tidak dapat dilakukan karena keadaan pasien yang lemas.
6. Riwayat alergi
Keluarga pasien mengungkapkan pasien tidak ada alergi terhadap obat-obatan.
Pasien memiliki alergi makanan terhadap telur yang akan bereaksi gatal-gatal.
7. Kondisi Lingkungan yang mempengaruhi kesehatan
Keluarga pasien mengungkapkan bahwa lingkungan tempat tinggal pasien
dekat dengan orang-orang yang sering merokok
8. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Keluarga pasien mengungkapkan pasien tidak rutin minum obat Captopril

C. Pola pemenuhan kebutuhan dasar

1. Nutrisi
Di rumah : Keluarga pasien mengungkapkan pasien makan 3x sehari
menggunakan nasi dan lauk pauk. Pasien minum kurang lebih 1500-2000 cc
perhari.. Pasien bisa makan sendiri.
Di RS : Keluarga pasien mengungkapkan saat makan di Rumah Sakit, pasien
menghaniskan makanan yang disediakan di rumah sakit 3xsehari menggunakan
lauk pauk dan minum dalam botol 500ml perhari.
2. Eliminasi
Di rumah :
BAB : 1x sehari. Konsistensi lembek berwarna kecoklatan
BAK : BAK lancar 4x sehari berwarna kuning jernih.
Di RS :.
BAB : Saat dikaji keluarga mengungkapkan pasien belum BAB selama ada
dirumah sakit.
BAK : BAK hanya 2-3x sehari menggunakan pampers karena mobilitas pasien.
3. Aktifitas dan istirahat
Di rumah : pasien melakukan aktivitas dirumah sebagai ibu rumah tangga. dan
pada siang hari pasien beistirahat selama 3 jam, sedangkan malam hari selama 8
jam tetapi saat tidur sering terbangun.
Di RS : pasien mengalami kelemahan ekstremitas, Sehingga aktivitas pasien
dibantu oleh keluarga.selama pasien dirawat tetapi miring kanan dan kiri masih
bisa dilakukan secara mandiri. Tidur masih bisa selama 7 jam tetapi sering
terbangun karena tidak nyaman berada di rumah sakit
4. Hygiene perseorangan
Di rumah : sebelum sakit pasien melakukan hygine perseorangan secara mandiri.
Setelah sakit pasien juga melakukan hygine perseorangan secara mandiri
Di RS : hygine perseorangan pasien di bantu oleh perawat. Pasien tidak dapat
membersihkan tubuh secara mandiri sehingga dibantu perawat

D. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Harga Normal

Hematologi :
WBC/Leko x 10 9/L4,0 ± 11,0 7, 3

RBC/Eri x 10 12/L4,0 ± 5,1 4,56

HGB/Hb g/dl ♀ 11,5-16,5 13,3

HCT/PCV % 35-47 39,4

MCV 82-94 fL 86,4

MCH 23-32 pg 29,2

MCHC 32-36 g/dL 33,8

PLT/Thrombo x 10 9/L150-400 181

LED/BBS mm/jam 12-18 26-46

diff :

Eos 1-2 % -

Ba 0.1 % -
3-5 %
Stab 1
54-66 %
Seg 69
25-33 %
Lym 29
3-7%
Mo 1

Faal Hati :

Bilirubin Direk mg/dl ≤C,25 0,37

Bilirubin Total mg/DL 1,00 1,23

SGOT/ASAT 37˚C ♀ U/L 31 24

SGPT/ALAT 37˚C U/L 32 16

Gamma GT 37˚C ♀ U/L 7-36 15

Alkali Phosp 37˚C ♀ U/L 35-105 107

Faal Ginjal :

Creatinin ♀ mg/dl 0,5-0,9 0,69

UridAcid ♀ mg/dl 2,4-5,7 4,1

BUN mg/dl 6-20 10,7

Urea mg/dl 20-40 23

Lemak Darah :

Cholesterol mg/dl < 200 218

Triglycerid mg/dl <150 69

Cholest-HDL direk mg/dl 6-20 56

Cholest-LDL direk mg/dl 20-40 154

B. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Pasien tampak lemah
2. B1 breath
Inspeksi : tidak menggunakan otot bantu napas, retraksi dada ringan, RR:
22x/menit.
Askultasi : suara napas vesikuler
Palpasi : fremitus vocal sama kiri kanan
Perkusi : sonor
3. B2 blood
Inspeksi : konjungtiva tidak anemis
Auskultasi : TD : 160/100, MAP 120 mmHg, suara jantung S1 S2 tunggal.
Palpasi: N: 80x / menit, akral hangat, S:37oC, CRT < 2 detik
4. B3 brain
Inspeksi : GCS: 4-5-6, kesadaran composmetis, isokor reflek pupil +/+ diameter
3mm.
Palpasi : skala nyeri 0
5. B4 bladder
Inspeksi : tidak adanya distensi vesika urinaria
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, kandung kemih teraba lembek
6. B5 bowel
Inspeksi : tidak adanya distensi abdomen
Auskultasi : bising usus 15x/menit
7. B6 bone dan integument

4 5
4 5

Adanya kelemahan.
Inspeksi : Tidak ada lesi pada kulit

C. Terapi
1. Kalnex 3 x 500 mg IV
Komposisi : Tranexamic Acid
Indikasi :
1) Fibrinolisis lokal seperti epistaksis, prostatectomy, servical conisation
2) Herediter angioneurotic edema
3) Perdarahan abnormal setelah operasi
4) Perdarahan setelah pencabutan gigi pada pasien dengan riwayat hemofilia
Kontraindikasi : gagal ginjal berat, pembekuan intravaskuler aktif, penyakit
trombo emboli, gangguan penglihatan warna, perdarahan sub aranoid
Efek samping : mual, muntah
2. Brainact 2 x 500 mg IV
Komposisi : Citicolin
Indikasi : gangguan kesadaran akibat cidera kepala, bedah otak, dan infark
serebral stadium akut
Kontraindikasi : hipersensivitas, pemberian bersamaan dengan levodopi
Efek samping : insomnia, sakit kepala, diare, mual dan muntah
3. Acran 2 x 1 amp IV
Komposisi : Ranitidine HCl 150 mg
Indikasi : Meredakan gejala akibat peningkatan asam lambung, rasa panas pada
uluhati dan untuk tukak duo denum.
Kontraindikasi : penderita alergi ranitidine atau obat golongan antagonis reseptor
H2, penderita dengan riwayat pofiria stadium akut
Efek samping : sakit kepala, pusing, mengantuk, insomnia, vertigo
4. RL 20 tpm
Komposisi : per 1000 ml natrium laktat 3,1 gram, NaCl 6 gram, KCl 0,3gram,
CaCl2 0,2 gram
Indikasi : Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi
Kontraindikasi : Hiperatremia, kelainan ginjal, kerusakan sel hari, laktat asidosis
Efek samping : nyeri dada, penurunan tekanan darah, sakit kepala
 D. ANALISA DATA
NO Tanggal Data Etiologi Problem
1. 21 Mei 2018 S: Infark serebral Perubahan perfusi jaringan
Pasien mengungkapkan
serebral
kepala pusing
Penekanan pada
O:
- Kesadaran midbrain
composmetis, GCS 4-
5-6 Depresi saraf
- TD: 160/100 mmHg kardioveskuler
- N: 84x/menit
- RR: 20x/menit
- MAP 120 mmHg Tekanan darah
- ICH (volume 1,9 ml) di
meningkat
thalamus kiri dengan
perifocal edema
Perubahan perfusi
- Chronic ishcemic
jaringan
cerebral infraction di
corona radiata kanan
kiri.
2 21 Mei 2018 S : Pasien mengungkapkan Disfungsi sistem Defisit Perawatan Diri
mandi dibantu oleh perawat motorik
O:
- Hygiene dibantu
Gangguan koordinasi
perawat
gerak ekstremitas
- Tidak dapat
membersihkan tubuh
secara mandiri Hemiparesis

Kelemahan

Defisit perawatan diri

 DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Hari/tanggal Diagnosa Keperawatan
1. Senin/ 21 Mei 2018 Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
hemoragi yang ditandai dengan pasien mengungkapkan kepala
pusing, kesadaran composmetis GCS 4-5-6, TD: 160/100
mmHg , N: 84x/menit, RR: 20x/menit , MAP 120,
1. Senin/ 21 Mei 2018 Pupil isokor reflek cahaya +/+ diameter 3mm.
Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan
neuromuskuler yang ditandai dengan pasien mandi dibantu
perawat, hygiene dibantu perawat, tidak dapat membersihkan
tubuh secara mandiri
 E. RENCANA KEPERAWATAN
Perencanaan
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi Sumatif
1. Perubahan perfusi Pasien dapat 1) Jelaskan 1) CVA Tgl : 21/05/2018 Tgl : 23/05/2018
jaringan serebral menunjukkan kepada pasien mengakibatkan Jam : 09.00 WIB S:Pasien
berhubungan dengan peningkatan perfusi dan keluarga perdarahan di otak 1) Menjelaskan kepada mengungkapkan
hemoragi yang jaringan serebral setelah tentang yang mengagnggu pasien dan keluarga pusing hilang
ditandai dengan pasien dilakukan tindakan perubahan sirkulasi ke tentang perubahan O:
mengungkapkan keperawatan 3x 24 jam perfusi jaringan jaringan sehingga perfusi jaringan - Kesadaran
pusing, kesadaran dengan kriteria hasil : serebral yang terjadi perubahan serebral yang composmetis
composmetis GCS 4-5- - Pusing hilang dialami pasien perfusi jaringan dialami pasien , GCS 4-5-6
6, TD: 160/100 mmHg - Kesadaran - TD: 140/90
, N: 84x/menit, RR: composmetis GCS 4- 2) Berikan posisi 2) Posisi esofagus 2) Memberikan posisi mmHg
20x/menit , MAP 120 5-6 head up 30° lebih atas daripada head up 30° - N: 80x/menit
mmHg, - TD dalam batas lambung sehingga - RR:
normal(sistole 90-120 dapat mencegah 3) Mempertahankan 20x/menit
diastole 70-90 aspirasi keadaan tirah baring - MAP 107
mmHg) mmHg
- Nadi dalam batas 3) Pertahankan 3) Aktivitas dapat 4) Menciptakan A: Masalah belum
normal(60- keadaan tirah meningkatkan lingkungan yang teratasi
100x/menit) baring, TIK. Istirahat tenang dengan cara P: Intervensi no.
- Respirasi dalam batas untuk pencegahan membatasi keluarga 2,3,6,7
normal(16- terhadap yang menunggu dilanjutkan
20x/menit) perdarahan dalam pasien
- MAP normal (70-100 kasus stroke
mmHg) hemoragi/ 5) Membatasi
perdarahan. pengunjung/
 aktivitas pasien
4) Ciptakan 4) Lingkungan yang sesuai kondisi
lingkungan tenang dapat pasien tirah baring
yang tenang, meningkatan
kenyamterlalu Jam: 09.20
banyakanan untuk 1) Memberikan obat
pasien Kalnex 500 mg IV
dan Brainact 500
5) Batasi 5) Pengunjung yang mg IV
pengunjung/ terlalu banyak
aktivitas pasien dapat Jam: 11.00
sesuai indikasi. mengakibatkan 2) Mengobservasi
pasien kesulitan kesadaran, GCS,
untuk istirahat Tekanan Darah,
Nadi, RR dan MAP
6) Kolaborasi 6) Terapi obat yang
dengan dokter diberikan sesuai
pemberian obat dengan keadaan
anti perdarahan pasien untuk
dan citicolin menghentikan
perdarahan, untuk
menghasilkan
stimulasi sel saraf
sehingga dapat
meningkatkan
kemampuan otak
secara keseluruhan
 7) Observasi 7) Untuk mengetahui
kesadaran, apakah ada
GCS, Tekanan perkembangan
Darah, Nadi, pada pasien
RR dan MAP

2. Defisit perawatan diri Pasien mampu 1) Jelaskan pada 1) Pasien dengan Tgl : 21/05/2018 Tgl : 24/05/2018
berhubungan dengan melakukan perawatan pasien dan CVA Bledding Jam : 09.00 S : Pasien
kerusakan diri: mandi setelah keluarga dibutuhkan tirah 1) Menjelaskan pada mengungkapkan
neuromuskuler yang dilakukan tindakan pentingnya baring maka sebab pasien dan keluarga mandi masih
ditandai dengan pasien keperawatan 4x 24 jam bantuan saat itu perawatan diri pentingnya bantuan dibantu perawat
mandi dibantu perawat, dengan kriteria hasil : mandi untuk pasien dibantu saat mandi O:
hygiene dibantu - Pasien mandi tidak pasien - Hygiene
perawat, tidak dapat dibantu perawat 2) Membantu pasien dibantu
membersihkan tubuh - Hygiene mandiri 2) Bantu pasien 2) Hygiene untuk memenuhi perawat
secara mandiri - Pasien mampu untuk memenhi diperlukan untuk hygiene pribadi - Pasien mampu
membersihkan tubuh hygiene pribadi meningkatkan membersihkan
secara mandiri kebersihan dan 3) Menciptakan tubuh secara
dengan bantuan kenyamanan rutinitas aktivitas mandiri
minimal pasien perawatan diri dengan
bantuan
3) Berikan 3) Lingkungan 4) Memberikan minimal
lingkungan diperlukan untuk lingkungan hangat, A : Masalah
hangat, santai menjaga santai dan tertutup belum teratasi
dan tertutup kenyamanan dan saat mandi P : Lanjutkan
saat mandi privasi pasien intervensi no.
5) Mengajarkan 2,3,6,7
4) Pertimbangan 4) Usia lanjut keluarga untuk
 usiapasien perawatan diri mendukung
ketika harus dilakukan kemandirian dengan
meningkakan secara hati-hati hanya membantu
aktivitas ketika pasien tak
perawatan diri mampu melakukan

5) Ajarkan 5) kemandirian 6) Mengobservasi

keluarga untuk pasien diperlukan kemampuan
mendukung agar pasien tidak perawatan diri
kemandirian terbiasa dengan
dengan hanya bantuan yang
membantu diperlukan
ketika pasien
tak mampu
melakukan

6) Ciptakan 6) rutinitas yang

rutinitas dilakukan mampu
aktivitas membantu pasien
perawatan diri untuk mengetahui
aktivitas

7) Observasi 7) Untuk menge

kemampuan tahui sejauh mana
perawatan diri kemampuan
pasien untuk
merawat diri
CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ Tanggal Diagnosa Keperawatan SOAPIE

Selasa/22 Mei 1. Perubahan perfusi S: Pasien mengungkapkan pusing hilang
2018 jaringan serebral O:
berhubungan dengan - Kesadaran composmetis, GCS 4-5-6
hemoragi yang - TD: 150/90 mmHg
ditandai dengan - N: 86x/menit
pasien - RR: 18x/menit
mengungkapkan - MAP 110 mmHg
pusing, kesadaran A: Masalah belum teratasi
composmetis GCS 4- P: Lanjutkan intervensi no 2,3,5,6,7
5-6, TD: 160/100 I: 22/05/2018
mmHg , N: Jam : 15.00 WIB
84x/menit, RR: 1) Mempertahankan keadaan tirah baring
20x/menit , MAP 120 2) Memberikan posisi kepala head up 30°
mmHg 3) Menciptakan lingkungan yang tenang
4) Membatasi pengunjung/ aktivitas pasien sesuai
kondisi pasien tirah baring
Jam : 16.00
1) Memberikan obat Kalnex 500 mg IV dan Brainact
500 mg IV
Jam 17.00
1) Mengobservasi tanda-tanda vital meliputi tekanan
darah, respirasi,nadi, kesadaran
E: Pasien mengungkapkan sudah tidak pusing, TD
140/90 mmHg, N: 80x/menit, RR: 20/menit , MAP 107
mmHg

2. Defisit perawatan diri S : Pasien mengungkapkan mandi masih dibantu

berhubungan dengan keluarga
kerusakan O:
neuromuskuler yang - Hygiene dibantu perawat
ditandai dengan - Pasien tidak mampu membersihkan tubuh secara
pasien mandi dibantu mandiri dengan bantuan minimal
perawat, hygiene A : Masalah belum teratasi
 dibantu perawat, P : Lanjutkan intervensi no. 2,3,5,6,7
tidak dapat I : 22/05/18
membersihkan tubuh Jam 16.00
secara mandiri 1) Membantu pasien untuk memenhi hygiene pribadi
2) Memberikan lingkungan hangat, santai dan tertutup
saat mandi
3) Mengajarkan keluarga untuk mendukung
kemandirian dengan hanya membantu ketika pasien
tak mampu melakukan
4) Menciptakan rutinitas aktivitas perawatan diri
5) Mengobservasi kemampuan perawatan diri
E : Pasien mengungkapkan mandi masih dibantu
keluarga, Hygiene pasien masih dibantu, pasien masih
tidak mampu untuk membersihkan tubuh secara mandiri,
pasien masih tidak mampu untuk mengakses kamar
mandi secara mandiri

Rabu/23 Mei 1. Perubahan perfusi S: Pasien mengungkapkan pusing hilang

2018 jaringan serebral O:
berhubungan dengan - Kesadaran composmetis GCS 4-5-6
hemoragi yang - TD: 140/90 mmHg
ditandai dengan - N: 62x/menit
pasien - RR: 18x/menit
mengungkapkan - MAP 106 mmHg
pusing, kesadaran A: Masalah belum teratasi
composmetis GCS 4- P: Lanjutkan intervensi no 2,3,4,5,6,7
5-6, TD: 150/90 I: 23/05/2018
mmHg , N: Jam : 15.00 WIB
86x/menit, RR: 1) Mempertahankan keadaan tirah baring
18x/menit , MAP 110 2) Memberikan posisi kepala head up 30°
mmHg, 3) Menciptakan lingkungan yang tenang
4) Membatasi pengunjung/ aktivitas pasien sesuai
indikasi.
Jam : 16.00
1) Memberikan obat Kalnex 500 mg IV dan Brainact
500 mg IV
Jam 17.00
2) Mengobservasi tanda-tanda vital meliputi tekanan
darah, respirasi,nadi, kesadaran
E: Pasien mengungkapkan sudah tidak pusing, TD
140/90 mmHg, N: 62x/menit, RR: 18x/menit , MAP
106 mmHg

2. Defisit perawatan diri S : Pasien mengungkapkan mandi masih dibantu

berhubungan dengan perawat
kerusakan O:
 neuromuskuler yang - Pasien mandi dibantu perawat
ditandai dengan - Hygiene dibantu perawat
pasien mandi dibantu - Pasien mampu membersihkan tubuh secara mandiri
perawat, hygiene dengan bantuan minimal
dibantu perawat, A : Masalah belum teratasi
tidak dapat P : Lanjutkan intervensi no. 2,3,6,7
membersihkan tubuh I : 23/05/18
secara mandiri Jam 16.00
1) Membantu pasien untuk memenhi hygiene pribadi
2) Memberikan lingkungan hangat, santai dan tertutup
saat mandi
3) Menciptakan rutinitas aktivitas perawatan diri
4) Mengobservasi kemampuan perawatan diri
E : Pasien mengungkapkan mandi masih dibantu
keluarga, hygiene pasien masih dibantu, pasien mampu
membersihkan tubuh tertentu secara mandiri tetapi
maish berada diatas tempat tidur, pasien masih tidak
mampu untuk mengakses kamar mandi secara mandiri

Kamis/ 24 Mei 1. Defisit perawatan diri S : Pasien mengungkapkan mandi masih dibantu
2018 berhubungan dengan keluarga
kerusakan O:
neuromuskuler yang - Hygiene dibantu perawat
ditandai dengan - Pasien mampu membersihkan tubuh secara mandiri
pasien mandi dibantu dengan bantuan minimal
perawat, hygiene A : Masalah teratasi sebagian
dibantu perawat, P : Lanjutkan intervensi no. 2,3,6,7
tidak dapat I : 24/05/18
membersihkan tubuh Jam 08.00
secara mandiri 1) Membantu pasien untuk memenhi hygiene pribadi
2) Memberikan lingkungan hangat, santai dan tertutup
saat mandi
3) Menciptakan rutinitas aktivitas perawatan diri
4) Mengobservasi kemampuan perawatan diri
E : Pasien mengungkapkan mandi masih dibantu
keluarga, hygiene pasien masih dibantu, pasien mampu
membersihkan tubuh tertentu secara mandiri dengan
bantuan minimal.