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Revisión bibliográfica
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Facodinamia II
4. Módulo de fluídica
4.1 Dinámica de los Líquidos Durante la Faco
El Dr. Michael Blumenthal, realizo estudios profundos sobre este tema tan importante.
Comprenderlo hace una gran diferencia entre el éxito y el fracaso de la cirugía de catarata de
incisión pequeña y particularmente en la facoemulsificación (1) el propósito es mantener la
estabilidad en la cámara anterior (sin fluctuaciones y con buena profundidad) para distanciar el
endotelio y la capsula posterior del tip del faco. Existen factores específicamente involucrados
(2)
4.2 El Flujo de Aspiración (FA) que es la cantidad líquido que sacamos del ojo durante
cualquier fase de la cirugía. Se produce bajando el pedal hasta posición 2 y continuando con la
posición 3
4.3 El Flujo de Irrigación (FI) que es la cantidad de líquido que entra al ojo desde la botella.
Se produce bajando el pedal hasta posición 1 o programando este de forma continua ya sea
por el pedal o por la consola (flujo libre en la consola).
4.4 El Flujo de Escape o filtraciones que es la cantidad de líquido que escapa por la incisión y
las paracentesis.
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6.- Bomba de aspiración.
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altura de la botella. La presión intraocular decrece proporcionalmente a medida que la tasa de
flujo de aspiración se incrementa (ecuación de Bernoulli). Sin embargo, es importante mantener
una PIO constante, esto se alcanza aumentando la altura de la botella cuando se utiliza una
tasa de flujo de aspiración alta, porque aumentando la altura de la botella aumentamos la
presión hidrostática de la SSB que descenderá con mayor presión, mantener una PIO en
estado estable alta incrementa la seguridad de la facoemulsificación (1).
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Ley de Poisevilles de la relación entre flujo y diámetro
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4.6 Sistemas de Aspiración
El Dr. Barry S. Seibel, en su obra clásica Phacodynamics, presenta quizás el estudio más
completo de la física y la dinámica de los líquidos involucrados en la facoemulsificación. Seibel
enfatiza que la cirugía de facoemulsificación es esencialmente la integración de dos elementos
básicos:
1) El uso de la energía ultrasónica con el propósito de emulsificar el núcleo.
2) La utilización de un circuito de líquidos regulado por una Bomba, con el fin de extraer el
material emulsificado a través de una pequeña incisión, mientras se mantiene la integridad de
la profundidad de la cámara anterior.
Dos son los tipos de bombas que se utilizan generalmente en la facoemulsificación:
Peristáltica y Vénturi. Si bien ambas producen vacío por diferentes mecanismos, cada una
tiene sus ventajas y desventajas.
La bomba es regulada por el cirujano a través del pedal de la máquina de faco a la que
previamente se le han prefijado los parámetros de vacío y flujo los cuales son independientes si
se trata de una bomba peristáltica y si es una bomba vénturi solo podemos prefijar el vacío
pero el flujo no porque en este tipo de bomba el flujo es proporcional al vacío (1, 3,4).
4.6.1 Bomba Peristáltica: Consiste en un rotor con un número de rodillos que al girar
comprimen el tubo flexible de la manguera de aspiración, desplazando volúmenes de líquidos
que originan un flujo de aspiración aunque sin vacío. Cuando el flujo se produce contra una
resistencia determinada por la oclusión parcial o total de la punta, aparece el vacío. En este
tipo de bomba el vacío programado solo se alcanza cuando se ocluye el puerto de aspiración o
Tip del faco (2, 3,4, 5).
Debemos considerar que este fenómeno (el vacío) dependerá básicamente de los siguientes
factores:
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C) La rigidez de la manguera de aspiración: Esto es, la variación del volumen interno de la
manguera para una variación de vacío dada. Si la manguera es más rígida, más rápido
obtendremos el vacío deseado.
Los sistemas con bomba peristáltica tienen dos controles de aspiración: Flujo de aspiración y el
Límite de vacío. El control de Flujo de aspiración determina la velocidad con que gira la bomba,
mientras más rápido gira la bomba, mayor es la tasa de flujo resultante. El Límite de vacío es
un ajuste de seguridad que hace que la bomba se detenga cuando el vacío alcanza el valor
previamente fijado. El sistema peristáltico se caracteriza por tener un patrón escalonado en el
levantamiento del vacío. La creación de vacío está relacionada directamente con la densidad
de la oclusión, la cual a su vez depende del ángulo del bisel de la punta de titanio y de la
densidad del tejido cristalineano.(18)
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Flujo de bombeo: Es una medida de la velocidad rotacional de la bomba peristáltica la cual a
su vez determina la tasa de flujo y la aspiración. El flujo de bombeo es usualmente pre
ajustado por el cirujano, usualmente 100% es igual a una tasa de flujo de 35 cc/minutos. (18)
Relación tiempo de elevación y el Flujo de bombeo: a medida que el Flujo de bombeo
aumenta, el vacío se crea rápidamente cuando se ocluye la punta y entonces disminuye el
tiempo de elevación. (18)
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(generan vacío sin oclusión). El flujo de aspiración no es programable cuando trabajamos con
vénturi solo podemos programar el vacío, de acuerdo al nivel de vacío así será el nivel de flujo
de aspiración (3,7, 8). Es decir la tasa de flujo será proporcional al vacío aplicado (18)
4.3.1 Rata de flujo: Es el volumen, la masa, o el peso de un líquido que pasa a través de
cualquier conducto por unidad de tiempo. En la facoemulsificación es sinónimo de Flujo de
Aspiración, Flujo de la Bomba (3). Flujo de Aspiración también denominado velocidad de
aspiración: Significa velocidad con la que salen los fluidos de la cámara anterior por la punta
del faco. Se mide en CC/min (2,3) En términos prácticos, determina la velocidad con la cual el
material cristalinéano es aspirado por la punta del faco. Es sinónimo del poder de “atracción” de
los fragmentos del cristalino por la aspiración de la pieza de mano (efecto imán o
Fallowabillity, Seguibilidad). Tasas muy altas de flujo de aspiración refrigera el tip del
facoemulsificador aumenta la atracción de los sólidos (núcleo, iris, capsula posterior) pueden
resultar en el colapso de la cámara anterior (Surge) si no se mantiene la irrigación. En una
Bomba peristáltica depende de la velocidad del rotor de la bomba y del diámetro que tengan la
punta de titanio (Tip) y las mangueras. En una Bomba Venturi no se mide se controla con el
diámetro que tenga la punta del tip y el vacío programado (2, 3 7,8)
4.7 Vacío: Es una presión de succión negativa creada por la bomba y se trasmite por la
manguera de aspiración hasta el orificio del tip o del bimanual de aspiración (18) expresa la
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fuerza con que se sostiene material cristalineano contra el tip del Faco, este parámetro se
mide en mmHg. El nivel de vacío es la diferencia entre la presión atmosférica y la presión
dentro de las mangueras de aspiración. El vacío varía inversamente al diámetro de la punta.
Puede programarse en Panel o en Lineal (2,3)
Puerto de vacío mmHg/mm al cuadrado= Vacío creado mmHg/ Área del puerto mm cuadrados
4.7.1 Pre-oclusión: Se entiende por pre-oclusión cuando se alcanza el 90% del vacío límite
programado. Es utilizado por algunas máquina que cuando alcanzan este nivel emiten
ultrasonido para evitar la oclusión y de esta forma aminorar el surge. ( Facodinámica cap. 3 pág 24)
4.7.2 Oclusión: Oclusión del orificio o el tubo de aspiración que permite se alcance el 100%
del vacío límite programado (9). Aunque en la práctica sabemos que se ha producido oclusión
cuando la maquina alcanza el 100% del vacío límite programado y nos avisa con un sonido
característico dependiendo este de cada tipo de emulsificador.
4.8 Relación Flujo de Aspiración- Vacío- Rise Time: A mayor flujo de aspiración el rise time
(Velocidad con que se levanta el vacío prefijado) se hace más corto y viceversa a menor flujo
de aspiración el rise time demora mas en alcanzarse (3,7).
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En la actualidad hay equipos de facoemulsificación que disponen de los dos sistemas de
bombas, sistema dual o twin pumps. Que además pueden realizar esta función dual en un
mismo casete. Se puede cambiar de un sistema a otro con un toque en la pantalla de la
máquina o a través del pedal, eligiendo qué bomba utilizar en cada paso de la cirugía. También
se puede programar en memoria que bomba se utilizará para cada paso de la cirugía (6, 10,11)
4.4.1 Flujo de escape: La filtración por las incisiones es un punto tan importante en la
fluídica, como el saber manejar los parámetros de la máquina de faco, normalmente las
filtraciones por las incisiones de paracentesis y de la facoemulsificación es de 5 cc/min a 10
cc/min si existe demasiada filtración por cualquiera de las incisiones, se requiere entonces
aumentar la infusión, lo que lleva consecutivamente a mayor turbulencia y consumo de líquido
que finalmente se traducen en trauma ocular. Para evitar el exceso de filtraciones se debe
conocer el diámetro de la punta de faco que se va a utilizar para saber el diámetro de la
incisión a realizar (mas o menos 2,5 el diámetro externo) ya que el capuchón de irrigación
taponará el resto de la incisión, excepto que esta sea muy ancha y filtre excesivamente.
Tampoco las incisiones pueden ser muy ajustadas porque pueden llevar a una quemadura
corneal al colapsar el manguito de irrigación y comprometer la entrada de la infusión a la
cámara anterior que además actúa como refrigerante de la punta. Debe ser lo suficientemente
ancha para que deje entrar la punta de faco, el manguito de silicona y la irrigación, y lo
suficientemente estrecha para que la cámara anterior se mantenga formada, pero que a la vez
exista un pequeño escape por sus bordes y contribuya a la refrigeración de la incisión
propiamente dicha. También debemos tener presente no provocar distorsión de los bordes de
la incisión con la punta de faco producto a una angulación incorrecta de la pieza de mano al
tender elevar la misma provocamos estiramiento de la incisión y acodamiento del manguito de
irrigación, consecuentemente la cámara se depletará. Las paracentesis no deben sobrepasar
1mm para evitar el exceso de filtraciones. (2,12)
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negativo acumulado crea momentáneamente un gradiente de presión entre el tuvo de
aspiración y la CA que conlleva a un desequilibrio entre el FI y el FA (Colapso). Este
desequilibrio entre el FA y el FI es trasmitida también a las paredes del ojo que son flexibles y
la absorben con el consiguiente colapso de las paredes oculares por ser flexibles, por un corto
periodo y es la causa de complicaciones graves: La cornea (C) se dirige hacia abajo, al chocar
con el tip del faco lesiona al endotelio, la capsula Posterior (D) hacia arriba con gran riesgo de
ruptura capsular (1, 2,7)
(C )
5.1 Compliance: Distensibilidad del tuvo de aspiración, capacidad para deformarse. Es una
característica del material que conforma las mangueras de la línea de aspiración y esta
relacionado con el cambio de volumen (colapso) que se produce en la línea de aspiración a
consecuencia de la presión negativa que resulta de la acumulación de vacío producto de la
oclusión (2,13).
5.2.2 Circuito fluídico hidrostático Cerrado (Punta Ocluida): Cuando el tip del faco es
ocluido por material del núcleo en ese instante se paraliza el movimiento de líquidos en el
circuito fluídico, el vacío se eleva al nivel prefijado en la máquina de faco, el de flujo de
Irrigación y de Aspiración bajan. Con el puerto de aspiración ocluido, no puede haber líquido
que entre o salga del ojo recordar que estamos trabajando en un sistema cerrado, si se detiene
la salida de líquido, la entrada del mismo se detiene en el mismo instante debido a que no tiene
hacia donde desplazarse. Aún cuando la bomba se mantiene trabajando, no hay salida al
líquido porque el sistema se encuentra bloqueado, se comienza a crear ahora una presión de
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vacío y el tuvo de aspiración se colapsa (Presión negativa), manteniendo el fragmento
oclusor. La PIO es determinada por la altura de la botella por encima del ojo. El circuito fluídico
se mantiene aún balanceado.
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3- Tuvo de aspiración de paredes mas gruesas y de lumen de menor que las de Irrigación,
mas resistentes a la distesibilidad.
4- Venteo (Venting).
5- Las puntas de faco ABS,
6- Cruise control
7- Control electrónico de la bomba de aspiración (software programado en modo de oclusión)
8- Altura elevada de la Botella
9-Sistema de infusión de gas forzado
10- Construcción correcta de la arquitectura de la incisión y paracentesis no mayor de 1mm.
11- Trocear el núcleo en fragmentos pequeños para emulsificar.
12- Doble linealidad del pedal
Tuvo de aspiración de paredes mas gruesas y de lumen de menor que las de irrigación
más resistentes a la distesibilidad. Si las paredes son delgadas existe mayor capacidad para
deformarse en presencia de altas presiones negativas. Con paredes gruesas mayor resistencia
para deformarse en presencia de altas presiones negativas (2,13)
A
Venteo: Permite igualar el nivel de vacío en el tubo de aspiración o presión negativa a niveles
atmosféricos, mediante la introducción de aire o de líquido cuando se pasa de posición 2 del
pedal a posición 1. Este sistema también permite a las bombas peristálticas no sobrepasar el
vacío prefijado. También se denomina desfogue, descarga y también ventilación (2)
El Venteo con aire se logra abriendo la línea de aspiración a la atmósfera para introducir aire
en estas, una válvula se activa cuando se pasa de posición 2 del pedal a posición 1 y mantiene
el sistema a presión atmosférica. Esto impacta negativamente en el desempeño del sistema
debido a las propiedades físicas del aire: el aire se puede expandir o comprimir (alta
complacencia), actuando como un resorte metido en la línea de aspiración, causando
inestabilidad de la cámara y enlentecimiento en la velocidad con que se alcanza el vacío (7).
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El Venteo con líquido se logra conectando la línea de aspiración a la línea de irrigación. Dado
que el fluido no puede expandirse ni contraerse (los líquidos no son comprimibles), este
método de venteo no tiene impacto sobre el desempeño del sistema (7).
Las puntas de faco ABS: Consisten en un sistema de cortocircuito de aspiración del tip de
faco producto a un agujero 0.175 mm que tiene taladrado en el tallo de la aguja. Durante la
oclusión el agujero proporciona un flujo continuo alternativo. Esto produce una aminoración del
Surge en momento de la ruptura de la oclusión (1).
Cruise control: Consiste en un filtro desechable que se coloca entre la pieza de mano y la
línea de aspiración que tiene como función hacer un control de travesía, separando el
material nuclear el líquido claro, que es el que pasa a la línea de aspiración para evitar que se
colapse y desencadene el surge pos-oclusión, por lo que se puede trabajar con alto vacío (14).
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Altura de la botella Y sistema de infusión de gas forzado: La altura de la botella
proporciona 10 mmHg por cada 15 cm de altura sobre el ojo del paciente (12).La PIO en
estado estable alta incrementa la seguridad de la faco porque permite una recuperación
inmediata durante la desoclusión evitando el surge. La PIO en estado estable alta en cámara
anterior se consigue aumentando la altura de la botella o incrementando presión positiva en la
línea de infusión que puede ser por un sistema de infusión externa, otra alternativa presente en
algunas máquinas es el sistema de infusión de gas forzado el que origina una irrigación
presurizada. Compuesto por una bomba de aire y un regulador., el aire es inyectado a la botella
de infusión para producir una recuperación inmediata durante la desoclusión (15,16).
6. El Pedal
6.1 Posiciones básicas
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Con el pedal es a través del cual el cirujano interactúa con la máquina de faco durante la
cirugía, ordenándole que función realizar en cada paso de esta, tiene cuatro posiciones (1,2,
17):
Posición 0: no función
Posición 1: irrigación
Posición 2: irrig. – aspiración
Posición 3: irrig. – Aspir.- ultrasonido
Además de las posiciones básicas, a través del pedal podemos interactuar con la máquina para
activar otras prestaciones como pasar de un logaritmo predeterminado de US-Flujo-vacío-altura
de la botella a otro de acuerdo a la fase de la cirugía en que nos encontremos, podemos elevar
o bajar la botella, también podemos pasar de un modulo a otro (Diatermia, Ultrasonido,
Irrigación Aspiración, Vitrectomía).
6.3 Reflujo: La función de reflujo se programa por el pedal permite crear una presión positiva
en la línea de aspiración para invertir el flujo y liberar un fragmento o un tejido aspirado
accidentalmente. Este efecto se consigue invirtiendo el sentido de la bomba con el pedal de
control o bloqueando la línea de aspiración abriendo una segunda línea de infusión conectada
a esta.
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