UNIVERSIDAD NACIONAL DE ASUNCIÓN

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CÁTEDRA DE PATOLOGIA QUIRURGICA I

Jefe de Cátedra: Prof. Dr. José Capello

Prevalencia de Osteomielitis aguda en pacientes de la cátedra y

servicio de Pediatría del Hospital de Clínicas, San Lorenzo (2012-
2013).

INVESTIGADORES RESPONSABLES:

 Cardozo Wiegert, Delia Johanna

 Dominguez Sosa, Celia María Karina
 Duarte Arroyo, Araceli Lorena
 Echegaray Leiva, Ruth Leidy
 Ferreira Benitez, Yamila Natali
 Piris Galeano, Pamela Giselle
 Ramírez Cuevas, Criss Monserrat
 Ramírez Reyes, Elías Pedro

TUTOR: Dr. Diego Ayala

ASUNCIÓN – PARAGUAY

AÑO 2016
INTRODUCCION

La osteomielitis es una infección generalmente bacteriana de la médula y de la cortical

del hueso.

Se puede clasificar atendiendo a varias razones:

1) evolución: aguda (menos de dos semanas), crónica y subaguda o absceso de Brodie

a caballo entre las dos anteriores;

2) patogenia: hematógena o primaria, isquémica y contigua (postraumática o

postquirúrgica); 3) extensión: cortical, medular, etc.;

4) etiología: mono microbiana, poli microbiana, estafilocócica, pseudomónica,

tuberculosa, etc.; 5) localización: vertebral, esternal, púbica, etc.;

6) características del huésped: neonatal, anciano, diabético, inmunodeprimido, usuario

de drogas por vía parenteral (UDVP), etc. De esto se desprende que cada forma es
diferente y que en ocasiones, el tratamiento de una poco tendrá que ver con el de otra.
1

Los factores de riesgo son: Diabetes, hemodiálisis, riego sanguíneo deficiente, lesión
reciente, consumo de drogas ilícitas inyectadas. Las personas que se han sometido a
una extirpación de bazo tienen también alto riesgo de padecer osteomielitis.2

La OAH (Osteomielitis Aguda Hematógena) es la formación de material purulento en el

hueso. La destrucción del hueso y la diseminación de la infección a las áreas contiguas
puede ser rápida. La fisiopatología de la infección está estrechamente ligada con la
anatomía vascular del hueso, es edad dependiente; lo cual hace además que esta
patología sea más frecuente durante la infancia. Aunque el diagnóstico puede ser hecho
clínicamente y con la ayuda de las imágenes óseas radiográficas, el diagnóstico
temprano puede ser difícil.

Es obligatorio un diagnóstico temprano, ya que de éste depende el pronóstico de la

enfermedad. Las radiografías convencionales fueron las primeras ayudas diagnósticas,
pero éstas no son de valor diagnóstico en el 23% de los casos y en el 16% ofrecen
dudas, ya que los cambios óseos detectables por radiografía ocurren en forma tardía,
usualmente entre el 7-10 día después del inicio de los signos y síntomas. Por otro lado,
las alteraciones radiológicas de OAH en niños, difieren de las descritas para otros
grupos de edad.
La gammagrafía ósea contribuye significativamente en el diagnóstico de OAH, pero el
gamma grama con tecnecio 99m puede ser normal y no concluyente en estadios
tempranos; y más importante aún, no siempre está disponible. Otros estudios como la
tomografía axial y la resonancia magnética son muy sensibles, pero también más
costosos. La OAH produce cambios en los tejidos blandos que pueden ser detectados
por el US. Estos cambios ocurren muy temprano y pueden ser detectados en las
primeras 24 horas del inicio de los síntomas. Los hallazgos en la mayoría de los casos
3
son específicos de OAH, y pueden ser diferenciados de otras condiciones clínicas.

La osteomielitis presenta dos serias consecuencias para el paciente,

la primera es que la infección destruye el hueso, lo
cual debilita la estructura ósea y por tanto, afecta la estabilidad del hueso; la
segunda, que la erradicación del germen es extremadamente difícil en el
hueso. Los organismos patógenos pueden llegar al hueso
a través de diferentes vías: hematógena, directa o por contigüidad. 4

Cuando la vía es hematógena, el foco óseo en la inmensa mayoría de los casos, es la

metáfisis de los huesos largos. Los huesos principalmente comprometidos son Fémur
(metáfisis inferior), Tibia (metáfisis superior), Húmero (metáfisis superior).

Esto corresponde a las metáfisis más activas del esqueleto en crecimiento. El proceso
sigue una secuencia que nos permite analogarlo con la clínica:

 En la metáfisis, el germen se ubica y compromete el tejido mieloreticular y los

conductos de Havers (mielitis o medulitis y haversitis).
 Se genera hiperemia y edema en una zona dentro de un espacio con paredes
inextensibles (ósea).
 Compresión de vasos sanguíneos, colapso vascular, isquemia en territorio
correspondiente extenso o pequeño, irrigado por los vasos colapsados.
 Necrosis ósea (secuestro).
 Destrucción ósea progresiva.5

La clínica de osteomielitis puede ser inespecífica, lo que a veces dificulta y retrasa el

diagnóstico, especialmente en neonatos. Los síntomas más frecuentes son fiebre, dolor
agudo persistente que se va incrementando en el miembro afecto, acompañado de
inflamación y enrojecimiento del tejido que está sobre el hueso. El niño cojea o se niega
a caminar, debido al dolor al cargar y a la movilización. El lactante presenta irritabilidad,
rechazo del alimento, e inmovilidad por el dolor.6

En mayores de 50 años con frecuencia se localiza en la columna vertebral. A menudo

hay historia de neuropatía, diabetes, claudicación de causa vascular, síndrome de
inmunodeficiencia, drepanocitosis, fibrosis radical, neoplasia o arteritis.7

Los grupos etarios más afectados son los menores de 2 años y la población de entre 8
y 12 años. La desnutrición se cuenta entre los factores predisponentes. En los menores
de un mes los agentes etiológicos involucrados con mayor frecuencia son Streptococcus
agalactiae, bacilos gramnegativos y Staphylococcus aureus. Luego de este período,
Staphylococcus aureus es el germen prevalente, aunque en los primeros 2 años debe
considerarse también Haemophilus influenzae del tipo b como germen probable.

En los últimos años se ha detectado un incremento de la prevalencia de infecciones por

Staphylococcus aureus meticilino-resistente adquirido en la comunidad (SAMRC). Su
presencia se asocia con mayor compromiso sistémico desde el inicio; la sepsis y la
bacteriemia son frecuentes. También se observa mayor morbilidad y evolución a las
formas crónicas. SAMRC fue identificado por primera vez en Inglaterra. A finales de la
década de 1960, su epidemiología fue descrita en los Estados Unidos por Daniel
Jeringan, un investigador de los Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta,
Georgia, y el primer caso informado en niños sin factor predisponente data de 1998.
Desde entonces, cada vez son más las comunicaciones de casos, al punto que aparece
como un germen emergente que ya representa un problema mundial.8

Como en otras enfermedades infecciosas el diagnóstico precoz y el tratamiento

oportuno mejoran el pronóstico y minimizan el riesgo de la evolución a la cronicidad y
las complicaciones.

Aunque la mayoría de las osteomielitis agudas hematógenas curan con tratamiento

médico, el traumatólogo debe participar desde el inicio en el manejo diagnóstico,
terapéutico y evolutivo.

La osteomielitis hematógena aguda en niños es principalmente de tratamiento médico

(antibióticoterapia). En adultos, además del tratamiento antibiótico partenteral, a
menudo se requiere la cirugía para debridar el foco y drenar abcesos.

Las infecciones osteoarticulares siguen siendo frecuentes, con una aumento progresivo
en la incidencia. La principal etiología sigue siendo el S. aureus, por lo que la cobertura
antibiótica empírica debe dirigirse contra este microorganismo.
Las complicaciones que se observan con mayor frecuencia son: • Mortalidad por
septicemia. • Destrucción del cartílago de crecimiento (niños pequeños) • Compromiso
de la metáfisis articular. Los niños pequeños tienen circulación metafisaria y epifisaria
común, lo cual puede llevar a luxaciones o destrucciones osteoarticulares. • Fracturas
patológicas en los adultos. • Crecimiento excesivo (por incremento circulatorio), de rara
observación. • Malignización de trayectos fistulosos (fibrosarcoma o carcinoma
epidermoide).

Se propone como objetivo de este reporte describir las características epidemiológicas

de un grupo de pacientes egresados con el diagnóstico de osteomielitis aguda del
servicio de Pediatria del Hospital de Clinicas (HC), Paraguay; establecer la prevalencia
entre los egresos hospitalarios del HC y tener un elemento de comparación para
estudios posteriores.9

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN:
¿Cuál será la prevalencia de casos de osteomielitis aguda en pacientes que acuden a
la cátedra y servicio de Pediatría del Hospital de Clínicas?

OBJETIVO GENERAL:

Determinar la prevalencia de osteomielitis aguda en pacientes de la cátedra y servicio

de Pediatría del Hospital de Clínicas.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

- Establecer el grupo etario y el sexo mayoritariamente afectados por la

osteomielitis aguda en la cátedra y servicio de Pediatría del Hospital de Clínicas.
- Definir el motivo de consulta más frecuente en los pacientes diagnosticados con
osteomielitis aguda en la cátedra y servicio de Pediatría del Hospital de Clínicas.
- Identificar los agentes infecciosos productores de casos osteomielitis aguda en
la cátedra y servicio de Pediatría del Hospital de Clínicas.
- Exponer la localización de las lesiones producidas por osteomielitis aguda en los
pacientes que acuden a la cátedra y servicio de Pediatría del Hospital de
Clínicas.
- Registrar el tratamiento utilizado en los casos de osteomielitis aguda de los
pacientes de la cátedra y servicio de Pediatría del Hospital de Clínicas.

JUSTIFICACION:
 La osteomielitis es una enfermedad que debe ser detectada y diagnosticada en
sus fases precoces por cuanto al dejarla evolucionar en su forma natural, tiene
la capacidad de mantenerse en el tiempo y producir una gran necrosis ósea.
La detección temprana debe hacerse basada en las características clínicas y
paraclínicas entre las que destacan síntomas inflamatorios locales, alteraciones
de los hemogramas y elevación de la velocidad de sedimentación globular, ya
que para el momento en que se observan cambios radiológicos ya se ha
instaurado una osteomielitis crónica con consecuencias graves; tales como
atrofia, retardo en el crecimiento, angulaciones óseas, ulceraciones, fístulas, y
rara vez epiteliomas o sarcomas.
La biopsia ósea en ésta como en otras entidades representa el diagnóstico de
certeza, siendo de gran valor en la fase crónica para la obtención de muestras
de hueso para cultivo, ideal para el diagnóstico microbiológico, confirmación
diagnóstica y diagnóstico diferencial con histiocitosis, sarcomas Ewing y
linfomas.

MATERIALES Y MÉTODOS.
 Se realizó un estudio observacional descriptivo retrospectivo.
La población enfocada fueron los pacientes de la cátedra y servicio de Pediatría
del Hospital de Clínicas de los años 2012 y 2013; y la población accesible, los
pacientes diagnosticados y tratados de osteomielitis aguda en la cátedra y
servicio de Pediatría del Hospital de Clínicas del 2012 y 2013. Los criterios de
inclusión fueron pacientes pediátricos con diagnóstico de osteomielitis aguda de
edad comprendida entre recién nacidos y 13 años, pertenecientes a la cátedra y
servicio de Pediatría del Hospital de Clínicas. Los criterios de exclusión fueron
pacientes fuera del rango etario, sin el diagnóstico buscado y pacientes no
pertenecientes a la cátedra referida.
Las variables de trabajo fueron cuantitativas y cualitativas. Entre las cuantitativas
se utilizó la edad de los pacientes y entre las cualitativas tuvimos el sexo, el
motivo de consulta, la localización de la lesión, el microorganismo causante y el
tratamiento.
Los recursos humanos fueron los alumnos, el tutor y los técnicos administrativos.
Los recursos materiales que se utilizaron fueron el Departamento de Archivos
del Hospital de Clínicas, los expedientes clínicos de los pacientes de la cátedra
y servicio de Pediatría, Computadora y Hoja de cálculo Excel 2010.
En las consideraciones éticas de la investigación destacamos el respeto a la
confidencialidad de las historias clínicas de los pacientes.

RESULTADOS
El total de casos registrados de osteomielitis aguda en la cátedra y servicio de Pediatría
del Hospital de Clínicas durante los años 2012-2013, fueron de tres (3) del total de
fichas correspondientes a esos años.

En cada caso se analizaron las variables correspondientes a sexo, edad, motivo de

consulta, localización de la lesión, el agente infeccioso causante de la osteomielitis
aguda y el tratamiento:

Caso 1. Año 2012

Sexo Masculino
Edad 10 años
Motivo de consulta Dolor al apoyar pie izquierdo que
imposibilitaba la marcha y
bipedestación +signos inflamatorios

Localización Calcáneo izquierdo

Agente infeccioso Pseudomonaaeruginosa
Tratamiento Oxacilina +Celtaziclina

Caso 2. Año 2013

Sexo Femenino
Edad 13 años
Motivo de consulta Dolor lumbar+ inmovilidad
Localización L5-S1
Agente infeccioso Staphylococcusaereus
Tratamiento Oxacilina

Caso 3. Año 2013

Sexo Masculino
Edad 8 años
Motivo de consulta Dificultad para la marcha, fiebre y
signos inflamatorios
Localización Calcáneo derecho
Agente infeccioso No identificado
Tratamiento Oxacilina +Celtaziclina

A partir de estos datos se determinó que la media de edad afectada fue de 10 años,
siendo el sexo masculino afectado mayoritariamente.
El motivo de consulta común en los tres casos fue el dolor y dificultad para la marcha o
el mismo movimiento. En el 66,6% se presentaron además signos inflamatorios (dolor,
tumor, imposibilidad funcional y rubor) y un 33,3% refirió como síntoma acompañante
fiebre.

La localización más frecuente fue en el hueso calcáneo, que se identificó en dos de los
tres casos. En el caso de la paciente de sexo femenino la localización fue en la región
lumbar. (Gráfico 1)

Localización de la afección

Hueso Calcaneo
Vertebras lumbares L5-S1

Gráfico1. Osteomielitis Aguda-Localización de la afección: Hueso Calcáneo: 66,6%, vertebras L5-S1:

33,3%

En el 66,6% de los casos fue posible aislar el microorganismo causante de la

osteomielitis aguda (Gráfico 2)

Agente Infeccioso

Pseudomona aeruginosa
Staphylococcus aureus
indeterminado

Gráfico 2. Osteomielitis Aguda- Agente infeccioso: Pseudomonaaeruginosa: 33,333%,

Staphylococcusaureus: 33,333%, indeterminado: 33,333%.
En todos los casos el tratamiento se llevó a cabo mediante la administración de
Oxacilina y en un 66,6% de los casos se administró además, Celtaziclina.

DISCUSIÓN:

La osteomielitis bacteriana aguda es una enfermedad grave en la población pediátrica

y la frecuente negatividad de los cultivos hace importante y frecuente la instauración de
un tratamiento empírico eficaz ante los agentes etiológicos más comunes.

No se encontraron investigaciones recientes sobre esta patología en niños en el

Paraguay a excepción de presentaciones de casos clínicos.

En este estudio solo tres niños fueron diagnosticados con Osteomielitis en el Hospital
Materno infantil sede San Lorenzo en un periodo de tiempo de un año. Esta baja cifra
de casos puede deberse a varias causas, entre ellos podemos mencionar que en esta
patología el diagnóstico a menudo se retrasa debido a la variabilidad de su presentación
clínica y que en la mayoría de las situaciones los pacientes acuden a tratamientos con
empíricos y por ende no son asistidos en los centros asistenciales.

Los motivos de consulta más frecuentemente encontrados fueron dificultad para la

marcha, dolor oseo, fiebre acompañados de signos inflamatorios que se pueden
corresponder con la bibliografía seleccionada
Cuando el cultivo es positivo, el patógeno más comúnmente aislado es Staphylococcus
aureus, seguido de Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, Kingella kingae y
Pseudomonas aeruginosa. Aunque se ha observado una disminución en la incidencia
de osteomielitis causada por Haemophylus influenzae tipo B (Hib) debido a la vacuna
contra este microorganismo, S. aureus multirresistente (SAMR) y K. kingae son causas
cada vez más comunes de esta complicación.10

Los gérmenes encontrados en dos de los pacientes pediátricos con osteomielitis

corresponden a Staphylococcus aureus y Pseudomona aeruginosa, correspondiéndose
con la literatura como los agentes patógenos hallados con mayor frecuencia.

En relación con el sitio anatómico, los huesos largos de las extremidades inferiores son
los más afectados (tibia y fémur) según la literatura, lo cual no se pudo evidenciar en
este estudio donde el hueso afectado en dos de los pacientes fue el calcáneo.

En la población estudiada la mayor prevalencia de esta patología se evidencio en el

sexo masculino.

Una vez establecido el diagnóstico clínico debe comenzarse una antibioticoterapia

presuntiva, según edad o factores de riesgo asociados. El antibiótico más utilizado en
este grupo fue la oxacilina coincidiendo con otro estudio realizado en el Servicio de
Pediatría, Hospital «Dr. Max Peralta Jiménez» de Costa rica.

El ultrasonido se está utilizando con mayor frecuencia, por su facilidad de aplicación, su

seguridad, sensibilidad, especificidad y su carácter no invasivo. La tomografía axial
computarizada (TAC) y la resonancia magnética son otros medios auxiliares para el
diagnóstico. Su costo, disponibilidad de equipos y la necesidad de sedación en niños
pequeños pueden limitar su uso.

CONCLUSIÓN

La Osteomielitis es una enfermedad que causa destrucción del tejido óseo y que es
producida principalmente por gérmenes piógenos, aunque existan otros
microorganismos responsables en determinadas circunstancias.11

Como resultado de la investigación estadística presentada, es posible concluir que los

casos observados dentro de la unidad pediátrica del Hospital de Clínicas son escasos,
lo que apoya el hecho de que según varias fuentes bibliográficas la osteomielitis es una
enfermedad poco frecuente en nuestros días. Antes de la era de los antibióticos,
constituía un serio riesgo para la vida, pero actualmente es uno de los problemas de
salud saldados por la medicina moderna. Si bien lo ultimo puede ser cierto es muy
importante el diagnostico precoz y la prevención por la mayor tendencia de afectación
de niños.

La totalidad de los casos vistos presentaron dolor como motivo de consulta, por lo cual
es de suma importancia realizar diagnósticos diferenciales con otras patologías debido
a la similitud con otras entidades, es posible su detección reuniendo todos los datos
necesarios a través de una completa anamnesis y un minucioso examen.
En cuanto a los agentes infecciosos hubo una diferencia en los dos casos donde se
pudo aislar los organismo infecciosos donde se encontraon Pseudomona Aeruginosa y
Stafilococcus Aureus, el ultimo relativamente esperado por el gran porcentaje de casos
presentados por este agente, más del noventa por ciento, sin embargo siempre es de
suma relevancia aislar estos organismo para obtener un tratamiento dirigido y efectivo.

La mayoría de las localizaciones de la infección fueron en miembro inferior más

concretamente en el pie, como fue visto bibliográficamente en los diversos estudios en
niños, el único caso donde fue afectada la columna lumbar contrasta con lo esperado
por que dicha localización se observa mayormente en adultos.

El cuadro inicial de la osteomielitis aguda puede mejorar, pero la enfermedad intra ósea
puede persistir en forma subclínica y asintomática, transformándose en una
osteomielitis crónica. El cuadro osteomielítico continúa latente y resulta imposible prever
cuándo volverá a reagudizarse, ni tampoco la frecuencia o la magnitud de las futuras
crisis. Pueden transcurrir años sin manifestaciones clínicas, así como pueden haber
reagudizaciones repetidas en breves períodos de tiempo, manifestándose clínicamente
en forma leve o en forma violenta, con aparición de nuevos abscesos.

Hay factores que pueden reagudizar la osteomielitis crónica: traumatismos directos,

contusiones, fracturas, cirugía ósea local; mal estado nutritivo, alcoholismo,
enfermedades anergizantes, diabetes, frío y humedad persistentes. Otras veces el
cuadro se reagudiza sin causa aparente. Por ello es importante el seguimiento clínico
evolutivo de estos pacientes en especial por la corta edad que presentan y la mala
calidad de vida que puede dejar como secuela un mal diagnostico, tratamiento y
seguimiento de esta patología.12

BIBLIOGRAFIA

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Osteoarticulares y de partes blandas [Fecha de acceso 11 de junio de 2016].

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2016 [acceso 11 de junio de 2016]. Disponible en:

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