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ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
SALA XI
Prof. Dr. Mario José Capello
MONOGRAFÍA:
“Fracturas de Tobillo”
INSTRUCTOR:
Dr. Luis Fernando Martinez
INTEGRANTES:
INTRODUCCIÓN
Las fracturas de tobillo (articulación compuesta por superficies articulares del astrágalo,
la tibia y el peroné, así como por sus ligamentos de unión y la cápsula) son últimamente lesiones
muy frecuentes en los servicios de traumatología.
Los pacientes con lesiones en el tobillo acuden generalmente por dolor asociado en
algunas ocasiones a deformidad. Ingresan sin apoyar la extremidad afectada o presentando
cojera antálgica lo cual se correlaciona muchas veces con el grado de severidad de la lesión.
Los pacientes con fracturas ingresan con dolor intenso y sin apoyo mientras que los pacientes
con esguinces o lesiones menores ingresan apoyando pero con cojera. La presencia de
deformidad debe hacer sospechar una lesión importante como fractura o luxofractura.
Las lesiones del tobillo representan en países como Gran Bretaña o Estados Unidos, hasta un
10% de las visitas que se efectúan a los Servicios de Urgencias, pudiendo llegar hasta el 2% de
todas las solicitudes de radiografías de un Servicio de Radiodiagnóstico. (1, 2)
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Monografía de Traumatología: “Fracturas de Tobillo” - Cátedra de Ortopedia y
Traumatología -2017
El tobillo está conformado por la tibia, peroné, astrágalo y calcáneo, divididos en dos
articulaciones la tibioastragalina y la subastragalina, que permiten la dorsiflexión, flexión
plantar, inversión y eversión.
La tibia y el peroné están unidos por una membrana interósea y la sindesmosis; ésta
última estabiliza la articulación tibioperoneoastragalina también llamada mortaja. (4)
La mortaja está formada por la parte más distal de los huesos de la pierna. Por parte de
la tibia intervienen 2 superficies articulares: la cara inferior de su extremidad distal, que, al
igual que la tróclea astragalina, es más ancha por delante que por detrás, y la cara externa del
maleolotibial para articularse con la cara interna del astrágalo. Por parte del peroné interviene
la parte interna del maleoloperoneal, que se articula con la carilla correspondiente del astrágalo.
(5)
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Los ligamentos son fibras densas de tejido conectivo especializado que unen dos huesos
entre sí, varían en tamaño, forma, orientación y localización. Las fibras están compuestas de
colágeno tipo I en 85%, dispuestas en forma paralela y el resto está compuesto por otros tipos
(III, VI, V, XI y XIV). La orientación de los haces en cada ligamento representa una función
precisa y especifica. Los ligamentos del tobillo están divididos en cuatro grupos: ligamentos
colaterales mediales (tibiales), laterales (peroneos), los del seno del tarso y los tibioperoneos.
(3, 4)
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Los extensores ocupan el compartimento anterior y son el tendón tibial anterior, el extensor del
primer dedo y el extensor común de los dedos. Los flexores están divididos en tres
compartimentos: medial, lateral y posterior. En el compartimento medial se encuentra al tendón
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tibial posterior, flexor común de los dedos y flexor largo del primer dedo; en el lateral al
peroneo corto y largo y, por último, en el posterior se localiza el tendón de Aquiles.
En el plano sagital se identifica el trayecto como una banda delgada e hipointensa que
permite evaluar la extensión longitudinal del tendón y la retracción en caso de ruptura
completa. Cuando la confluencia del tendón soleo es baja produce un tendón corto como
variante anatómica. En el compartimento medial, de anterior a posterior en el plano axial, se
localizan el tendón flexor del tibial posterior, el tendón flexor común de los dedos y el tendón
flexor del primer dedo.
El origen de las masas musculares de estos tendones es en la pierna, siendo para el tibial
posterior a nivel de la cara posterior de los dos tercios proximales de la tibia, el peroné y de la
membrana interósea, este desciende hasta formar la unión miotendinosa a unos centímetros por
arriba del tobillo; el tendón se inserta en la cara medial del escafoides, cara plantar de la cuña
media, calcáneo y base del segundo al cuarto metatarsiano. Es el principal estabilizador del pie
y es responsable de los movimientos de inversión y de la plantoflexión.
La masa muscular del tendón flexor común de los dedos se inicia en la cara posterior y
en el tercio medio de la tibia por debajo del soleo, el tendón se inserta en la cara plantar de las
falanges dístales del segundo al quinto dedo, flexiona los dedos y supina el tobillo.
El músculo flexor del primer dedo nace de la cara posterior de la mitad proximal de la
tibia y peroné, su tendón cursa por detrás del tendón tibial posterior y del tendónflexor común
de los dedos, en el tobillo pasa entre ambos tubérculos del proceso posterior del astrágalo,
continúa su descenso quedando justo por debajo del sustentaculum tali, donde continúa su
curso paralelo a la fascia plantar hasta llegar a su inserción en el primer dedo. Su función es la
de flexionar el primer dedo y el tobillo.
El compartimento lateral está conformado por los tendones flexores peroneo largo y
corto, la masa muscular del peroneo largo se origina en la cabeza y en los tercios superior y
medio de la superficie lateral del peroné, en tanto que la del corto se origina en los tercios
medio e inferior, ambos tendones descienden de forma conjunta y comparten una sola bursa,
al llegar al maléolo lateral el peroneo corto va por delante del largo, ambos rodean al maléolo
por debajo y cambian su curso hacia delante y hacia abajo con una angulación > 45º. En este
nivel los tendones se separan y siguen una dirección diferente, con bursas independientes. El
tendón peroneo corto se inserta en la apófisis estiloides del quinto metatarsiano y el peroneo
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largo cambia de nuevo su trayecto, hace una curva quedando por debajo del cuboides, continúa
hasta llegar a la base del primer metatarsiano y de la cuña media. Su función es la eversión del
pie y tiene una acción débil en la flexión plantar.
El músculo extensor del primer dedo se origina en la superficie anterior del peroné en
el tercio medio y membrana interósea, su tendón se inserta en la falange distal del primer dedo
en la cara dorsal. El músculo extensor común de los dedos tiene su origen en el cóndilo lateral
de la tibia y en las tres cuartas partes superiores de la superficie medial del peroné y de la
membrana interósea, forma un fuerte tendón que corre por detrás del ligamento anular junto
con el tendón flexor del primer dedo y se divide en cinco tendones que se insertan en la cara
dorsal de las falanges del segundo al cuarto dedo y en la cara lateral de la diáfisis del quinto
metatarsiano.
El retináculo flexor tiene una forma casi triangular, sus fibras tienen una orientación
vertical, se extiende desde el maléolo medial hacia la superficie posterosuperior del calcáneo.
El plano coronal es el mejor para valorarlo, a nivel del sustentaculum tali, donde lo vemos
como una banda, delgada y fina, hipointensa en T1 y de señal intermedia en el resto de las
secuencias, por lo general de 1 mm de grosor; si es mayor de 2 mm puede considerarse
patológico. (4,5)
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Los estudios de la anatomía del astrágalo han resaltado la diferencia en la curvatura radial en
las caras medial y lateral, lo que indica que el eje de rotación de la articulación del tobillo
variará a medida que el movimiento cambie. Con base en esto, varios autores han propuesto
múltiples ejes de movimiento para la articulación del tobillo durante la actividad normal. Desde
la década de 1950, se ha propuesto que hay un eje de flexión plantar, que apunta hacia arriba
hacia el lado lateral de la articulación del tobillo, y un eje de dorsiflexión que está inclinado
hacia abajo y lateralmente. Estos son paralelos en el plano transversal, pero pueden diferir hasta
30 ° en el plano coronal. El movimiento sobre estos ejes no puede ocurrir simultáneamente, y
se estima que la transición entre los ejes durante el movimiento ocurre cerca de la posición
neutral de la unión.
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DEFINICIÓN
Una fractura es la rotura parcial o total de un hueso. En el tobillo, las fracturas pueden
alcanzar, desde lesiones menos serias que puedan ser tratadas con métodos conservadores hasta
fracturas severas que requieran una o más intervenciones quirúrgicas.
El tobillo es una articulación que está formada por tres huesos: tibia, peroné y astrágalo.
Las fracturas de tobillo son lesiones comunes, mayormente causadas por el giro del tobillo
hacia adentro o hacia fuera. Muchas personas confunden una fractura de tobillo con una
torcedura de tobillo, pero en realidad son bastante diferentes y por lo tanto requieren un
diagnóstico exacto y temprano. En algunos casos ocurren simultáneamente.
En líneas generales son lesiones que requieren reducción abierta y fijación interna, pero
hay condicionantes como enfermedades óseas, diabetes grave, infecciones locales o
dermopatías que pueden modificar la indicación operatoria. Requieren de una exacta
clasificación de la misma para llevar a cabo una planificación preoperatoria correcta. (7)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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CLASIFICACIÓN DE DANIS-WEBER
• Tipo A o infrasindesmal: la fractura del peroné es distal a la sindesmosis.
• Tipo B o transindesmal: la fractura de peroné se sitúa de forma total o parcial a la altura de la
sindesmosis.
• Tipo C o suprasindesmal: la fractura de peroné es proximal a la sindesmosis.
CLASIFICACIÓN DE LAUGE-HANSEN
Se diseñó como medio para comprender el mecanismo lesional y poder efectuar una
correcta reducción cerrada mediante la reversión del mismo. El primer término de cada tipo
representa la posición del pie en el momento de la lesión (supinación o pronación). El segundo
término determina la dirección de la fuerza deformante (rotación externa o eversión, abducción
o aducción). Se diferencian de esta manera cuatro tipos distintos:
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indicios de la misma (p. ej., lesiones aisladas del deltoideo o del maléolo tibial) para
diagnosticarlas y poder proceder al tratamiento correcto, casi con toda seguridad quirúrgico.
(9)
CLASIFICACIÓN DE LA AO
FRACTURAS DE TIBIA
Las fracturas de huesos largos más comunes son las fracturas tibiales. Se ha estimado
que hay 492,000 nuevas fracturas cada año con una prevalencia de 100,000 casos sin
consolidar. A pesar de las discusiones de que las fracturas de tibia son frecuentemente difíciles
de tratar la mayoría de las fracturas diafisiarias son por injurias de baja energía y con un grado
relativamente menor de lesión en los tejidos blandos.
Luxofractura de Tobillo
Es la fractura más frecuente de una articulación de carga. Se distribuye por igual en
hombres y en mujeres, pero en hombres se da en edades más tempranas, mientras que en
mujeres es más frecuente a partir de los 50 años.
Clínica
Se manifiesta por dolor moderado a severo, habitualmente impotencia funcional
inmediata de la extremidad con in- capacidad de carga, deformidad si se encuentra subluxada
o luxada y diferentes grados de aumento de volumen y/o equimosis perimaleolar dependiendo
del tiempo transcurrido desde el momento de la lesión.
Examen físico
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● Palpación: al igual que el examen físico del esguince del tobillo, este se inicia a nivel
de la rodilla, palpando las estructuras óseas de proximal a distal, buscando los puntos
de máximos dolor. En ciertas ocasiones la lesión más llamativa de partes blandas no
ocurre al mismo nivel que la ósea, por ejemplo, en la luxofractura de Maisonneuve,
donde la fractura ocurre en el tercio proximal de la fíbula (habitualmente en el cuello),
pero la lesión más grave está en el tobillo, ya que existe compromiso de la sindesmosis
tibiofibular distal, en su mayoría asociado a inestabilidad. El mecanismo más
frecuentemente involucrado en una luxofractura de Maisonneuve es una torsión con
eversión del tobillo asociada a rotación externa, que determina primero una lesión
sindesmal, luego de la membrana interósea y, finalmente, la liberación de la energía
rotacional a nivel del tercio proximal de la fíbula. (Figura 1)
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Estudio
El estudio radiológico es obligatorio, e incluye siempre 3 proyecciones: anteroposterior,
lateral y mortaja. En la proyección de mortaja se desproyecta la superposición tibiofibular,
permitiendo una correcta evaluación de las relaciones óseas intraarticulares. Si el paciente lo
tolera debe solicitarse en carga y comparativas con la extremidad contralateral. La necesidad
de otros estudios imagenológicos (TAC y RM) es excepcional y está determinada por la
sospecha de otras lesiones que no sean pesquisable en la radiografía simple o ante una
luxofractura muy compleja donde sea necesaria una detallada evaluación y planificación
preoperatoria.
Evaluación Clínica
Evaluación Radiológica
· La cúpula del astrágalo debe centrarse debajo de la tíbia y debe ser congruente con el plafón
tibial.
· Deben ser identificadas fracturas de la tuberosidad posterior de la tíbia y la dirección de la
fractura del peroné, además de fracturas por avulsión de la cúpula anterior del astrágalo.
Que evaluar en la radiografía de mortaja: 15 a 20 grados de rotación interna.
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● Inclinación astragalina: una línea paralela a la superficie articular tibial distal y una
segunda línea paralela a la superficie astragalina deben ser paralelas, más de 2 grados
de angulación indican una inclinación astragalina.
● Ángulo astrágalo-crural: el ángulo que existe entre la línea intermaleolar y una línea
paralela a la superficie articular tibial distal debe ser de 8 a 15 grados. Un ángulo menor
indica acortamiento peroneo.
● Solapamiento tibio-peroneo: menos de 1cm indica acortamiento peroneo.
● Desplazamiento astragalino mayor a 1mm es patológico.
MANEJO INICIAL
El manejo de las lesiones al nivel de la articulación del tobillo comienza, como en
cualquier otra lesión, por la elaboración de una historia clínica con un examen físico minucioso.
Debe prestarse especial atención al estado neurovascular distal principalmente en lesiones con
deformidades grandes como en luxofracturas que pueden acodar estas estructuras
comprometiendo la perfusión distal.
La férula utilizada debe mantener el tobillo con el pie en 90 grados con relación a la
pierna y debe extenderse proximalmente hasta el nivel del tubérculo tibial. Algunas lesiones
del tobillo requieren inmovilización con férula por encima de rodilla.
• Inmovilización provisoria.
• Analgesia endovenosa.
• Estudio radiológico.
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generar daño de partes blandas (flictenas, necrosis cutánea, etc.), daño cartilaginoso y/o
neurovascular, por lo que debe ser reducida precozmente. Si no se cuenta con un especialista
cercano es responsabilidad del médico general proceder a la reducción antes de trasladar al
paciente.
• Inmovilización.
MANEJO DEFINITIVO
· Ortopédico: para tipos A y B estables (con desplazamiento < 2 mm, sin acortamiento ni
rotación de la fíbula, sin lesión de complejo ligamentario medial ni inestabilidad sindesmal:
● Inmovilización con yeso bota corta o bota inmovilizadora, con pie en 90°, por 6-8
semanas con carga parcial progresiva de acuerdo al dolor.
● Control radiológico semanal.
● Rehabilitación al tener consolidación inicial promedio a las 4-6 semanas: en forma
personal con ejercicios activos de flexoextensión 2-3 veces al día, luego con
kinesiólogo.
· Quirúrgico: indicadas en tipos B inestables, con desplazamiento >2 mm, acortamiento o
rotación de la fíbula, lesión de complejo ligamentario medial y/o lesión sindesmal. En las tipo
C o falla del tratamiento ortopédico. Las fracturas bi y trimaleolares habitualmente requieren
de manejo quirúrgico. El tratamiento quirúrgico consiste en reducción abierta de la fractura y
osteosíntesis mediante el uso de agujas, alambres, placas y/o tornillos. Se debe realizar control
radiológico posquirúrgico y mantener inmovilizado sin apoyo por 3 a 6 semanas dependiendo
del paciente y fractura.
Clínica y estudio
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Tratamiento
La gran mayoría de los casos requiere tratamiento quirúrgico, siendo el protocolo más
usado en dos etapas:
1. Primera etapa: manejo en la urgencia para proteger las partes blandas mediante el uso
de fijador externo con o sin osteosíntesis inmediata de la fíbula.
2. Segunda etapa: una vez que las partes blandas estén en buenas condiciones (ausencia
de flictenas, edema leve a moderado), se realiza el tratamiento quirúrgico definitivo,
realizándose mediante el retiro del fijador externo, la reducción abierta y osteosíntesis
del pilón tibial.
Como en toda fractura articular la base de un buen resultado funcional precisa restaurar
la anatomía de la forma más rigurosa posible (para evitar la artrosis) y un tratamiento
rehabilitador precoz.
El tratamiento conservador consiste en una ferulización del tobillo hasta que ceda la
inflamación y posteriormente la sustitución por un yeso cerrado hasta completar 6 semanas
desde la fractura. Si se elige el tratamiento conservador es necesario realizar al menos dos
controles radiográficos seriados para evaluar el posible desplazamiento
El tratamiento quirúrgico está indicado para fracturas que tengan 2 o más milímetros de
desplazamiento en el maléolo interno o externo en la radiografía AP o lateral. Si el maléolo
interno no está roto y existe un ensanchamiento de más de 2 mm entre la tibia y el peroné
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(aumento del espacio claro tibioperoneo superior a 7 mm) también está indicada la cirugía con
un procedimiento para cerrar la sindesmosis.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
Este tipo de lesiones en las cuales no hay compromiso de las estructuras mediales
(maléolo y ligamento deltoidéo) pueden ser manejadas de manera conservadora utilizando un
yeso por 6 a 8 semanas.
El manejo inicial es el mismo descrito anteriormente. Estas fracturas son para manejo
quirúrgico. Se debe realizar reducción abierta y fijación interna al maléolo externo al igual que
al medial cuando existe fractura del mismo. Cuando no existe fractura del maléolo medial y al
realizar la reducción del maléolo externo el talo se posiciona adecuadamente en la mortaja
tibio-peronea no se necesita realizar exploración con reparación del ligamento deltoideo. Por
el contrario, cuando el talo permanece subluxado lateralmente se debe sospechar interposición
del ligamento deltoideo y se debe explorar y retirar de la articulación para permitir una
adecuada reducción del talo en la articulación.
Fracturas trimaleolares.
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Luxo-fracturas
Si no se logra una reducción debe remitirse al paciente a un centro en el cual se le pueda realizar
una reducción abierta.
Fractura de Maisonneuve
Esta lesión consiste en una fractura del peroné proximal asociado a una ruptura de la
sindesmosis con subluxación lateral del talo. Ocasionalmente se encontrará pacientes con
lesiones del tobillo a los cuales no se les observa fractura en las radiografías del mismo. Debe
prestarse atención durante el examen físico buscando dolor el peroné proximal o en el trayecto
del mismo ya que la fractura puede encontrarse a este nivel. Estas fracturas se asocian a lesión
del ligamento deltoideo por lo cual se comportan como fracturas bimaleolares. Se debe manejar
quirúrgicamente cerrando la sindesmosis con un tornillo a este nivel y explorando el ligamento
deltoideo cuando esté indicado.
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Lesiones Ligamentarias
En el manejo definitivo de las luxofracturas de tobillo deben ser consideradas las
lesiones óseas y ligamentosas asociadas, dado que se persigue reconstruir la superficie articular
dejando una articulación estable.
Complicaciones
Las fracturas del pilón, en especial aquellas causadas por traumatismos de alta energía,
se han asociado con una alta incidencia de complicaciones. Los problemas en el postoperatorio
temprano incluyen la necrosis de la piel, la infección superficial y profunda, y la pérdida de
fijación. Las complicaciones tardías incluyen el retraso de consolidación y la pseudoartrosis de
la unión metafiso-diafisaria, la angulación en varo o valgo de la parte distal de la tibia, y la
reducción no anatómica o la pérdida postoperatoria de la reducción de la superficie articular.
La estabilización del fragmento anterolateral y la colocación de injerto en el borde lateral de la
parte distal de la tibia promueven la consolidación y reducen la prevalencia de la consolidación
en valgo y de la pseudoartrosis.
Puede aparecer una artrosis postraumática como resultado del daño del cartílago
articular en el momento del traumatismo y también cuando no se ha conseguido o mantenido
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una superficie articular congruente con el tratamiento. Rara vez está indicada la artrodesis
primaria del tobillo porque los resultados a largo plazo no son fáciles de predecir. Aunque
algunos pacientes pueden precisar una artrodesis del tobillo por artrosis sintomática, otros
funcionan bastante bien a pesar de los signos radiográficos de artrosis postraumática.
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CONCLUSIÓN
Las fracturas de tobillo son el tipo más frecuente de fractura tratado por los cirujanos
ortopédicos. En las últimas dos décadas se ha producido un aumento en la prevalencia de estas
fracturas, tanto en pacientes jóvenes y activos como en ancianos. También parece haber
aumentado la frecuencia de lesiones complejas del pie y tobillo como resultado del uso de
dispositivos de seguridad en los automóviles, como los cinturones de seguridad y los airbags,
que disminuyen la mortalidad y protegen el tronco pero no necesariamente las extremidades
inferiores.
Como resultado de una mejor comprensión de la biomecánica del tobillo, las mejoras en
las técnicas de fijación, y los hallazgos en la valoración de resultados, se ha producido una
evolución gradual en las estrategias de tratamiento de estas fracturas. Los objetivos del
tratamiento siguen siendo la consolidación de la fractura y un tobillo que se mueva y funcione
normalmente y sin dolor. El desarrollo de estrategias para el tratamiento de varios patrones de
fractura del tobillo depende de si estos objetivos pueden conseguirse de forma más predecible
con medidas operatorias o no operatorias.
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