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Centrais:
M A R I S A C R I S T I N A S A N T I A G O S A B E N Ç A D A S I L V A
Apelidos
2. Sexo: ☐ F ☐ M
6. Emitido por
Residente em
R U A D U Z E N T O S E Q U I N Z E 1 7 C
Cód. Postal 2 7 2 6 3 - 5 1 0
País B R A S I L 7. Tel. 2 4 9 9 9 6 6 0 4 5 4
7. e-mail: M A R I S A V R @ G M A I L . C O M
Naturalidade B A R R A D O P I R A I R J
País B R A S I L
Nacionalidade B R A S I L E I R A
8. Filiação
Pai:
A N T O N I O C A R L O S R O D R I G U E S S A B E N Ç A
Mãe:
M A R I A A P P A R E C I D A S A N T I A G O S A B E N Ç A
9. Países onde residiu anteriormente, após os 16 anos:
Quadro 2: Declarações: Declara pretender que lhe seja atribuida a nacionalidade portuguesa, nos termos do artigo 1º, nº
1, al. d), da Lei da Nacionalidade, e reconhecida a efetiva ligação à comunidade nacional.
Mais declara que nunca foi condenado, com trânsito em julgado da sentença, pela prática de crime punível com pena de
prisão de máximo igual ou superior a três anos, segundo a lei portuguesa, sendo neto de:
2. Não sendo apresentada a certidão do registo de nascimento do progenitor que assinalou anteriormente, indicar o local e
a data de nascimento do mesmo :
Freguesia
Concelho
País
Data do nascimento: assento com o nº do ano de
dia mês ano
Apelidos
6. Pretende que o certificado do registo criminal português seja obtido oficiosamente pela CRC
Mod. 1D
Quadro 3: Preencher apenas quando o impresso não seja assinado pelo interessado
Nome do declarante:
Residente em:
Cod. Postal -
País 1. Tel.
1. e-mail:
Nome do declarante:
Residente em:
Cod. Postal -
País 1. Tel.
1. e-mail:
5. ☒O
utros documentos (em especial os que possam contribuir para comprovar a efetiva ligação à comunidade nacional),
indicar quais:
6. ☐ Procuração.
Quadro 5: Assinaturas
1. Pretende que as comunicações e notificações sejam enviadas para o endereço de e-mail indicado no campo 7, do Quadro 1?
☐Sim ☐Não
As declarações prestadas correspondem à verdade e não omitem qualquer informação relevante.
2.
2.
Mod. 1D