Você está na página 1de 68

Terapia Cognitivo-

Comportamental na Infância
Profa. Alessandra Pereira
TRANSTORNO DE
ANSIEDADE EM CRIANÇAS
Como sentimos emocionalmente a ansiedade?

Psicologicamente:
Normalmente, aparece em nossa vida como um
sentimento de apreensão, uma sensação de que algo
está para acontecer, uma expectativa e um estado de
alerta.
Quando mais intensa, a Ansiedade é responsável por
uma constante pressa em terminar as coisas que
ainda nem começamos, um estado de "susto crônico
e contínuo".
É um estado de alarme contínuo e uma prontidão
para o que der e vier.
TRANSTORNO DE ANSIEDADE

Ansiedade é um sentimento vago e desagradável de medo,


apreensão, caracterizado por tensão ou desconforto
derivado de antecipação de perigo, de algo desconhecido
ou estranho.

Em crianças, pode causar efeito significativo no


funcionamento diário, criar um impacto na trajetória do
desenvolvimento e interferir na capacidade de
aprendizagem, no desenvolvimento de amizades e nas
relações familiares.
• Diferentemente dos adultos, crianças podem não
reconhecer seus medos como exagerados ou
irracionais, especialmente as menores.
A ansiedade envolve componentes:
Cognitivos: avaliações de situações e eventos com um risco
antecipado.
Fisiológicos: prepara o corpo para alguma ação que se faça
necessária (ex. luta ou fuga).
Comportamentais: ajuda a criança a antecipar e evitar um perigo
futuro.

Neste sentido, ansiedade é uma resposta normativa concebida


para facilitar a auto-proteção, com o foco particular do medo
e da preocupação variando de acordo com o
desenvolvimento da criança e suas experiências anteriores.
A preocupação é um dos componentes mais importantes da
ansiedade. O conteúdo foca-se no desempenho escolar,
em morrer, na saúde e nos contatos sociais, porém se
alteram ao longo da infância.

Relacionam o medo e ansiedade a:

▪ Crianças muito pequenas: ruídos repentinos,


acontecimentos inesperados e cautela em relação a
estranhos; Conforme a criança vai desenvolvendo apego, é
comum surgir um medo de separação no final do primeiro
ano.
▪ Em torno dos 6 a: continuam as preocupações com
a perda do pais ou em se separar deles;

▪ Entre 10 e 13 a: surgem temores quanto a


ferimentos, morte, perigos e desastres naturais;

▪ Na adolescência: temores baseados em


comparações sociais, é comum a ansiedade em
relação a falhas, críticas e aparência física.
Prevalência e Comorbidade:

▪ Prevalece mais em meninas (maior probabilidade em


relatar fobias, transtorno de pânico, agorafobia e
transtorno de ansiedade de separação), como
também em crianças mais velhas;

▪ 2 a 4% das crianças entre 5 e 16 anos (Reino Unido e


EUA)

▪ Mais comumente diagnosticados: TAG -


Ansiedade de separação - Fobia simples 
ocorrem em cerca de 5%
▪ Fobia social - agorafobia - transtorno de
pânico - transtorno evitativo e TOC – índice
de prevalência = abaixo de 2%.

Comorbidade:

Há considerável comorbidade entre


Transtornos de ansiedade e transtornos
emocionais, em particular a depressão.
2

1 – A região neurológica mais importante para o início do


processo orgânico de ansiedade é o Hipotálamo (uma região
capaz de integrar uma série de informações recebidas pelo
SNC).
2 - Depois de integradas essas informações, o Hipotálamo age
sobre a Hipófise. A Hipófise, então, passa a estimular toda a
constelação endócrina do organismo.
3 - As Supra-Renais produz adrenalina e cortisol ( são glândulas da
maior importância no processo de Ansiedade e Estresse)
Através de um esquema neuro-
endócrino-visceral todo organismo
participará da atitude do Estresse e
da Ansiedade
Avaliação Infantil durante anamnese:

• Entrevista clínica estruturada ou semi-estruturada


 obter o diagnóstico -  investigar as
informações – identificar e quantificar os sintomas e
áreas de comprometimento - definir alvos de
mudança terapêutica

• Auto relatos dos pais – professores - criança


Instrumentos

• Escala de levantamento de Obsessões e Compulsões


medos versão para crianças (Y-
• Inventário de Ansiedade Traço BOCS-VC)
Estado para Criança (IDATE), • Inventário de Obsessões de
• Escala de Ansiedade Infantil Leyton
"O Que Penso e Sinto" • Inventário de Ansiedade e
(OQPS) Fobia Social para Crianças
• CBCL - Inventário de (ISPAI-C)
Comportamentos da Infância e • Utilizar critérios do DSM 5
Adolescência
• Escala Yale-Brown de
Tratamento com TCC
Centra-se em acalmar sintomas angustiantes
(psicológicos, emocionais, comportamentais-corporais ou
somáticos, cognitivos e interpessoais) ensinando mais
habilidades de enfrentamento.

Envolve três estágios:


▪ A psicoeducaçao (TCC – transtorno - seus aspectos
neurobiológicos e psicológicos) e reações fisiológicas;
▪ A reestruturação cognitiva – erros cognitivos
(catastrofização);
▪ As intervenções baseadas em exposições e prevenções
de resposta ao estímulo fóbico.
Farmacologia

• Não são considerados terapêutica de


primeira escolha em crianças e
adolescentes.

• Há alguns estudos com utilização de


fluoxetina e sertralina associada à TCC
Intervenções com TCC

• Reestruturação cognitiva
• Utilização de recompensas
• Automonitoração
• Relaxamento
• Treino de respiração
• Solução de problemas
• Exposição gradual
• Correção de pensamentos distorcidos
• Treino de habilidades sociais
Intervenções com TCC
▪ Prevenção de respostas baseadas em uma
hierarquia de sintomas
▪ Hierarquia de Evitação e Medo  lista-se
as “10 mais” difíceis situações numa ordem
estabelecida de acordo com o nível de medo
e\ou evitação. Estas situações são avaliadas
pela ação da criança e dos pais em uma
escala de 0 a 10 (0=sem medo, sem
evitação - 8=medo extremo, sempre evita).
Processo terapêutico Instrumento Objetivo
específico

Automonitoraçao Balões Determina Unidades subjetivas de Sofrimento

Trilhas do medo Serve como base para construção de


hierarquia de ansiedade e medo

Termômetro do medo Identifica os componentes cognitivos,


emocionais, interpessoais , fisiológicos e
comportamentais do medo
Avalia o grau de medo e ansiedade – Serve
como base para a intervenção

Inventários de autos Avalia quantitativa e qualitativamente os


relatos componentes específicos de medos e
ansiedades. – Fornece alvos para o
tratamento
Relaxamento Respiraçao Diminui a tensão muscular e as queixas somáticas
diafragmática
Relaxamento
Muscular
Progressivo

Contra- Dessensibilizaçao Rompe as associações entre sinais geradores de


condicionamento sistemática ansiedade e resposta do medo

Treinamento de Fantoches – role- Prática de HS de maneira divertida e gradual


Habilidades play
Sociais
Enevoar-se Quando sente-se provocado  fingir espanto e
responder com humor ( a criança desaponta seus
provocadores

Ignorar e afastar- Observar como o outro lida com as provocações


se (Distração
Observação)

Diário de Registrar (Como fui provocado - Como me senti -


provocações O que passou em minha cabeça - O que fiz -
Como funcionou t=terrível o=ótimo)
TRANSTORNO DEPRESSIVO
Depressão
FAIXA ETÁRIA AUTOR REFERE QUE:

Feto Eduardo Sá Os fetos podem deprimir, devido por ex.:


(2001) ❖ Ansiedade maternal na gravidez, Atraso no
desenvolvimento fetal ou após o nascimento.

Primeira Clerget A ansiedade pode se apresentar com:


Infância (0 a 2 (1999) ❖ Recusa em alimentar-se;
anos):, ❖ Atraso no crescimento, no desenvolvimento
psicomotor, da linguagem;
❖ Perturbação do sono e afecções somáticas.

Idade pré- Kashani, et al. A perturbação depressiva, se manifesta por


escolar (2 a 6 (1987) ❖ Distúrbios de humor
anos): ❖ Distúrbio vegetativo;

Clerget Nas crianças pequenas, podem existir:


(1999) ❖ Comportamentos regressivos a todos os níveis,
nomeadamente a nível esfincteriano, motor e
de linguagem.
FAIXA ETÁRIA AUTOR REFERE QUE:
Idade Escolar Clerget Entre os 6 e os 8 anos - tristeza prolon-gada, ansiedade
(6 a 12 anos):, (1999) de separação e sintomas psicossomáticos.
Acima de 8 anos: expressam os seus sentimentos
depressivos através de baixa auto-estima, ideias
autodepreciatórias, sintomas psicossomáticos, baixa de
energia, interesse e desespero, etc.

Muitas vezes manifesta dificuldades escolares, elevação


da ansiedade, do desinteresse, das dificuldades da
concentração intelectual e dos problemas de
comportamento, além dos problemas alimentares e de
sono.

Podem também surgir queixas psicossomáticas.


Sintomas Comuns:

Humor depressivo ou irritável, dificuldade de


concentração, alteração do sono (frequente hipersonia em
crianças) ou apetite, sintomas de culpa ou inutilidade,
diminuição de interesses, isolamento social, declínio
escolar, fadiga e pensamentos de morte ou suicídio,
ainda que em crianças menores de sete anos a noção de
morte não tenha conotação definitiva.

A irritabilidade e o comportamento agressivo são sintomas


frequentes entre os adolescentes deprimidos, principalmente
no sexo masculino.
Comorbidades

• Ansiedade,
• Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade,
• Uso de substâncias químicas (álcool e drogas) e
• Transtorno de conduta.

É comum também:

problemas neurológicos que sofreram danos cerebrais,


portadores de epilepsia ou enxaqueca.
Avaliação:

• Entrevista com pais e outros;

• Observações em sessões, em casa e na escola

• Desenhos, redações, argila, etc...

• Inventários e monitoramento de atividades diárias;

• Investigações das principais características e


funcionamento social e conjugal dos pais que
podem estar influenciando direta ou indiretamente o
comportamento da criança
• Na comunicação familiar, desempenho de
papéis, regras, punições, etc...

• Comportamentos familiares que exponha a criança


a riscos, como violência doméstica (incluindo
negligência, abuso psicológico, físico e sexual),
alcoolismo, drogadição, etc...
Modelo Cognitivo da Depressão proposto por Beck

Alterar a visão de si, dos outros e do futuro (tríade


cognitiva), uma vez que elas podem ser errôneas,
demasiadamente rígidas, difíceis de serem mudadas,
levando o sujeito à disfuncionalidade.
Técnicas

✓ Psicoeducação;

✓ Treinamento de Habilidades Sociais e


Assertividade (iniciar e manter diálogos,
defender seu ponto de vista e entender que os
outros podem não concordar, que isso não
significa ser rejeitado, expressar seus desejos
de forma adequada, etc...)
Técnicas

✓Treinamento de Resolução de Problemas

✓Modelação – estimular o paciente na busca de um


comportamento desejado.

✓Treinamento aos pais


TRANSTORNO BIPOLAR
Alterações cíclicas do humor que se manifestam com
episódios depressivos alternando-se com
episódios de euforia ou de mania em diferentes
graus de intensidade.

Está associado a alterações cerebrais funcionais


envolvendo áreas como o lobo pré-frontal e a amígdala,
fundamentais para o processamento das emoções e
motivação e o hipocampo, importante para a memória.

E também:
A produção de serotonina, um neurotransmissor que
atua no funcionamento harmônico do sistema nervoso.
Fase maníaca
• Estado de humor excessivamente elevado, eufórico

Fase depressiva
• Baixa auto-estima com sentimentos de tristeza, vazio, falta
de esperança, culpa excessiva ou pessimismo.
• Choro e melancolia.
• Sentimentos de inferioridade.
• Fadiga ou perda de energia e outros ......
Estado misto
• É caracterizado por sintomas depressivos e
maníacos acentuados acontecendo
simultaneamente em um mesmo dia.

Estado de hipomania
• É um estado de euforia mais leve, que não
causa muitos prejuízos
Transtorno ciclotímico ou ciclotimia
• Há uma alteração crônica e flutuante do
humor, alternando períodos de sintomas
maníacos e períodos de sintomas depressivos
não graves, nem suficientes para se ter
certeza de se tratar de depressão ou de
mania.
O TB acarreta graves problemas no
funcionamento global das crianças e nos
relacionamentos familiares.

Elas apresentam dificuldades acadêmicas,


nas relações interpessoais e apresentam
maior risco para abuso de substâncias,
além de problemas legais, maior frequência
de comportamento suicida, e também
maior número de hospitalizações.
O Transtorno Bipolar é uma doença
séria que prejudica severamente o
crescimento emocional e cognitivo
da criança.
Em Adolescentes:

• Comumente não é reconhecido até o final da


adolescência devido às características da fase;
• Podem ser confundidos com o TDAH, com um
transtorno de comportamento, com o TDO ou com o
transtorno de conduta (TC) e com a esquizofrenia.
• Os sintomas mais frequentemente encontrados:
• são mudanças episódicas de humor
(depressão e irritável) e
• raiva descontrolada, com ausência de diferença
de gênero na apresentação do sintomas.
Psicofármacos

Estabilizadores de humor – primeira escolha:


• lítio,
• Valproato de sódio ,
• carbamazepina,
• antipsicótico (risperidona)

Estimulantes - Com comorbidade ao TDAH:


pode ser tratado, mas somente após estabilização
com um estabilizador do humor (antidepressivos e
estimulantes podem exacerbar sintomas de mania).
A TCC Inclui dois componentes:

O cognitivo

Que enfatiza a noção de que pacientes com transtorno


bipolar desenvolvem estilos de pensamentos sobre si
ou sobre o mundo, demasiadamente negativos ou
positivos.
Ex. crenças de que...
“Não valem nada, ninguém gosta de mim” ou
“Sou muito melhor do que todos posso fazer o que eu
quiser”,
 desenvolvendo, assim, quadros de depressão ou mania;
O Comportamental

São abordadas questões de modificação de


comportamento, a fim de melhorar os sintomas e
o relacionamento social
Ex.: Agenda de atividades físicas, culturais e sociais
para melhora dos sintomas depressivos e treinos de
manejo da raiva para sintomas de impulsividade.
Os esquema situação-pensamento-ação
São trabalhados buscando o reconhecimento e
entendimento dos pensamentos distorcidos,
modificando a forma de reagir às situações.
Técnicas

• Psicoeducação: (Fornecer material educativos)


Auxiliar a família a reconhecer os comportamentos
da criança como doença para pode prevenir crises
e melhorar a interação e o apoio familiar.
• Focar a melhora da comunicação e gerando
estratégias de resolução de problemas sociais;
• Indicar associações locais e se necessário,
programa de inclusão escolar, principalmente
durante o período de crise
• Técnicas de manejo da impulsividade
(comportamentos) (ABC, habilidades sociais);
• Técnica de relaxamento e respiração (crises
maníacas)
• Técnica de resolução de problemas.
• Recompensas
• Fortalecimento da auto-estima
• Modelagem
• Contenção de contingências - negociação e troca.
• Treinamento de pais, a qual visa suprimir o
comportamento-problema da criança ou
adolescente.
TDAH E TDO
Crianças que não conseguem parar
quietas, estão o tempo todo
“aprontando”, “a mil”, como se
estivessem “ligadas na tomada”.
Muitas vezes parecem não ouvir
quando chamadas, e quando
“ouvem” parecem ter muita
dificuldade em se organizar para
fazer o que lhes é pedido.
Frequentemente têm dificuldade em
aguardar sua vez nas atividades,
interrompem os outros, mudam de
assunto de forma recorrente e agem
impulsivamente, chegando a
apresentar comportamentos
agressivos.
Na escola apresentam, frequentemente,
dificuldades no aprendizado, assim
como no relacionamento com seus
colegas, levando tanto a repetências
quanto à evasão escolar, a expulsões e
a sentimentos de menos valia e
baixa auto-estima.
TDAH

Um transtorno de origem na infância


que caracteriza-se por dificuldades
intensas e persistentes na regulação
da atenção e/ou impulsividade e
hiperatividade frequente, levando ao
comprometimento da vida social,
profissional e acadêmica.
Estudos epidemiológicos realizados em diversos
países, com características culturais revelaram
que o TDAH existe em todas as culturas.

Esses estudos comprovam que o TDAH NÃO é


secundário a fatores ambientais como
estilo de educação dos pais (a famosa
“falta de limites”) ou conseqüência de
conflitos psicológicos.
Sabe-se que várias áreas cerebrais estão
envolvidas no TDAH, principalmente o córtex
pré-frontal, que funciona como um “freio”
inibitório.

Para prestar atenção a um estímulo precisamos


constantemente filtrar, ou inibir os demais
estímulos a nossa volta. Portanto, um
comprometimento dessa região torna a pessoa mais
desatenta, hiperativa e impulsiva.
Avaliação diagnóstica do TDAH:

É feito a partir da demonstração de características


neurocomportamentais de desatenção e
hiperatividade/impulsividade comprometedoras do
funcionamento do indivíduo e impróprias para
determinada fase do desenvolvimento.
Na maioria dos casos, sinais de hereditariedade

É preciso descartar a hipótese de Retardo Mental.


Avaliação diagnóstica do TDAH:

• Não existem exames laboratoriais


específicos;
• Como pesquisa utiliza-se a tomografia,
ressonância magnética ou SPECT cerebral;
• Utiliza-se a histórica clínica completa,
entrevistas (com criança, pais e professores)
• Avaliação neurológica
• Avaliação psiconeurológica (WISC-WAIS)
Comorbidades com o TDAH:

• Transtornos disruptivos (transtornos de


conduta e transtorno desafiador de oposição) –
entre 30 e 50%
• Depressão – entre 15 a 20%
• Transtornos de ansiedade – aproximad.
25%
• Transtorno de Aprendizagem – 10 a 25%
• Abuso e/ou dependência de drogas –
entre 9 e 40%.
TRANSTORNO DESAFIADOR DE
OPOSIÇÃO - TDO

É a maior comorbidade encontrada em crianças e


adolescentes. Sua incidência pode chegar à 65% dos
casos de TDAH (DDA) dos quais 63% são meninos e
32% são meninas.

Caracteriza-se por um comportamento desafiador e


opositivo com relação às figuras de autoridade,
principalmente pais e professores.
Para enfrentar e desobedecer aos comandos destes, violam
regras, mentem, podem ser agressivos, desrespeitando
limites e direitos alheios. Esse comportamento resulta em
respostas punitivas, raivosas, descontroladas às quais crianças
e adolescentes revidam descontroladamente.

Geralmente sentem-se injustiçados por tantas críticas e


punições, gerando uma maior baixa auto-estima, mais
agressividade, maiores taxas de disfunção escolar e
transtornos anti-sociais.
Etiologia:

Acredita-se que fatores genéticos associados a


desencadeadores ambientais possam estar
envolvidos (práticas parentais
inflexíveis/inadequadas/inconsistentes.

Sintomas:
Iniciam-se normalmente antes dos 8 anos de
idade.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
TDAH - TDO
NOME QUÍMICO NOME COMERCIAL DOSAGEM DURAÇÃO DO EFEITO
MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA
Metilfenidato (ação RitalinaUTILIZADAS NO5TRATAMENTO
a 20mg deDO2 TDAH
a 3 vezes
MEDICAÇÕES
3 a 5 horas
curta) ao dia
Concerta 18 a 72mg pela manhã
Cerca de 12 horas
Metilfenidato (ação
prolongada)
Ritalina LA 20 a 40mg pela manhã
Cerca de 8 horas

10,18,25,40 e 60mg 1
Strattera
Atomoxetina vez ao dia Cerca de 24 horas
bloqueador de NA
Antidepressivo
MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LINHA (não são a primeira opção)
2,5 a 5mg por kg de
Imipramina
Tofranil peso divididos em 2
(antidepressivo)
doses
1 a 2,5mg por kg de
Nortriptilina
Pamelor peso divididos em 2
(antidepressivo)
doses
Bupropiona
Wellbutrin SR 150mg 2 vezes ao dia
(antidepressivo)
0,05mg ao deitar ou 2
Clonidina (medicamento Atensina
vezes ao dia 12 a 24 horas
anti-hipertensivo)
TRANSTORNO DE CONDUTA

Dentro da psiquiatria da infância e da adolescência é um


dos quadros mais problemáticos por situar-se nos
limites da psiquiatria com a moral e a ética.

Anteriormente chamado de delinqüência, o qual se


caracteriza por um padrão repetitivo e persistente de
conduta anti-social, agressiva ou desafiadora, por no
mínimo seis meses.
TRANSTORNO DE CONDUTA

• Causa sérios prejuízos no


funcionamento social, acadêmico ou
ocupacional, favorecendo uma espécie
de círculo vicioso: transtornos de
conduta, prejuízo sócio-ocupacional,
repressões sociais, rebeldia, mais
Transtorno de Conduta.
A baixa tolerância a frustrações favorece as crises de irritabilidade,
explosões temperamentais e agressividade exagerada, parecendo, muitas
vezes, uma espécie de comportamento vingativo e desaforado.

Sintomas:
Crueldade com animais Destruição propriedade alheia
Brigas Fuga de casa
Imposição de sexo a força Crueldade com pessoas
Uso de armas Provocaçáo de incêndio
Ausência na escola Roubos …….
O diagnóstico de Transtorno de Conduta deve
ser feito muito cuidadosamente, pois pode
ser indício do TDAH, ou Retardo Mental,
Episódios Maníacos do Transtorno
Afetivo Bipolar ou mesmo a
Esquizofrenia.
Tratamento psicofármaco

• Estimulantes: metilfenidato (reduzem


comporamento desinibido)
• Estabilizador do humor: litio – anticonvulsivantes
(reduzem o descontrole comportamental)
• Antipsicóticos: Risperidona (reduz atividade do
SNC)
• Adrenérgicos: clonidina, propanolol…. (aumenta a
toleräncia a frustração)
Abordagens com a TCC

▪ Psicoeducação – TCC e trantorno e aumento de


capacidades de raciocínio moral (sugestão de dilemas
morais)
▪ Automonitoração (modelo ABC)
▪ Treinamento no manejo da raiva
▪ Habilidades comportamentais básicas (HS)
▪ Treinamento de empatia
Abordagens com a TCC

▪ Resolução de problemas
▪ Análise racional (RPD – reatribuiçao ~Qual seria outra
explicação para a situação?)
▪ Projeção do tempo
▪ Abordagens auto-instrutivas (de propósito – Sem querer)
▪ Técnicas de relaxamento e de respiração
▪ Programas de treinamento de pais (TP)