RUMAH SAKIT

AL –AZIZ
Jln. Raya Tembelang Kec. Tembelang Kab. Jombang

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian tanggal : Jam :

Tanggal MRS : No. MRS :
Ruang / Kelas : Diagnosa masuk :

Nama : Jenis Kelamin : L/P

Umur : Status Perkawinan :
Identitas

Agama : Penanggung Biaya :

Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku / Bangsa :
Keluhan utama :
Riwayat penyakit saat ini :
Riwayat Sakit dan
Kesehatan

Riwayat penyakit yang pernah diderita :

Penyakit yang pernah diderita keluarga :
Riwayat alergi : Ya Tidak Jelaskan :
Observasi dan Pemeriksaan Fisik (RoS : Review of System)
ROS

Keadaan Umum : baik Sedang Lemah Kesadaran :

Tanda vital : TD : Nadi : Suhu : RR :
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur
Pernafasasn
B1 (breath)

Jenis : Dispenia Kusmaul Ceyne Stokes Lain-Lain :

Suara Nafas : Vesikuler Stridor Wheezing Ronchi Lain-Lain :
Sesak Nafas : Ya Tidak Batuk : Ya Tidak
Masalah :
Irama Jantung : Reguler Ireguler, S1/S2 Tunggal: Ya Tidak
Kardiovaskuler

Nyeri Dada : Ya Tidak

B2 (Blood)

Bunyi Jantung : Normal Murmur Gallop, Lain-Lain

CRT : < 3 Detik > 3 Detik
Akral : Hangat Panas Dingin Kering Dingin Basah
Masalah :
GCS : Eye : Verbal: Moorik: Total:
Reflek Fisiologis : Patella Triseps Bicep Lain – Lain :
Reflek patologis : Babinsky Budzinky Kering lain-Lain :
Lain – Lain :
Istirahat / tidur : jam/hari, Gangguan tidur :
Penginderaan
B3 (Brain)

Masalah :
 Penglihatan (mata)
Pupil : Isokor Anisokor Lain-lain :
Sklera / Konjungtiva : Anemis Ikterus Lain – lain :
Lain-lain
Pendengaran / Telinga
Gangguan pandangan : Ya Tidak Jelaskan :
Lain – lain
Penciuman (hidung)
Bentuk : Normal Tidak Jelaskan :
Gangguan Penciuman: : Normal Tidak Jelaskan :
Lain-lain
Masalah :
Kebersihan : Bersih Kotor
Urin : Jumlah: cc/hari, Warna : Bau:
Perkemihan B4

Alat bantu (kateter, dan lain-lain):

(Bladder)

Kandung kencing : Membesar : Ya Tidak

Nyeri tekan : Ya Tidak
Gangguan : Anuria Oliguria Retensi Inkotenensia
Nokturia Lain-lain:
Masalah :
Nafsu makan : Baik Menurun, frekuensi : x/hari
Porsi makan : Habis Tidak Ket:
Minum : cc/hari jenis
Mulut dan Tenggorokan
Mulut : Bersih Kotor Berbau
Mukosa : Lembab Kering Stomatitis
Tenggorokan : Sakit menelan / nyeri tekan Kesulitan menelan
Pembesaran tonsil Lain-lain
Abdomen perut : Tegang Kembung Ascites Nyeri tekan
Pencernaan B5

Lokasi :
(Bowel)

Peristaltik :
Pembesaran hepar : Ya Tidak
Pembesaran lien : Ya Tidak
Buang air besar x/menit, Teratur : ya tidak
Konsistensi : Bau : Warna :
Lain – lain
Masalah :
Kemampuan Pergerakan Sendi : Bebas Terbatas
integumen B6 (Bone)
Muskuloskeletal /

Kekuatan Otot :
Kulit
(Blood)

Warna Kulit : Ikterus Sianosis Kemerahan Pucat

 Hiperpigmentasi :

Turgor : Baik Sedang Jelek

Odema : Ada Tidak ada Lokasi
Lain – lain :
Masalah :
Tyroid membesar : Ya Tidak
Hiperglikemia : Ya Tidak
Endokrin

Hipoglikemia : Ya Tidak
Luka ganggren : Ya Tidak
Lain-lain
Masalah
Mandi : ............................. x/hari
Sikat gigi : ........................... x/hari
Pers. Higiene

Seka :…………………..x/hari
Keramas : ............................. x/hari Memotong kuku :
Ganti pakaian : ............................. x/hari
Masalah
Orang yang paling dekat :
Psiko – sosial
– spirituaal

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar :

Kegiatan ibadah :
Konsep diri :
Masalah :
Data penunjang (Lab, foto, USG, dan lain-lain)

Terapi :

Jombang, 20
Perawat/Bidan

( )