Perihal: Permohonan Surat Izin Kepada Yth:

Perawat Kepala Badan Pelayanan

Perizinan Terpadu
Provinsi Riau
Di-
Pekanbaru
Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Novita sari
Tempat tanggal lahir : Tembilahan, 30 November 1989
Alamat : Jl. Trimas No. 79 Tembilahan
No Telepon/HP :085278116004
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun lulus : 2012
Den gan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan:
1. Photo copy ijazah sarjana keperawatan
2. Photocopy transkip nilai sarjana keperawatan
3. Photo copy ijazah Ners
4. Photo copy transkip nilai Ners
5. Surat Keterangan berbadan Sehat dari dokter instansi pemerintah (RS/ Puskesmas)
6. Photo copy KTP
7. Pas photo ukuran 4x6 = 2 lembar
Demikian surat permohonan ini kami buat atas perhatian Bapak/ Ibu, kami ucapkan terima
kasih.

Pekanbaru, 21 Januari 2013

( Novita Sari )