FUNDACION UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERIA
HISTORIA CLINICA PARA ADOLESCENTES
Fecha:________________________________
Nombre: ____________________________________ Sexo:____ Edad: ______
Padre:_____________________________ Profesión:_________ Edad:______
Madre:____________________________ Profesión:_________ Edad:_____
Dirección:_______________________ Barrio:_______ Teléfono:__________
Nacido en:_______________________ Lugar de Residencia: ______________

ANTECEDENTES PERSONALES IMPORTANTES: Desde el embarazo hasta la

Actualidad.
ANTECEDEN. FECHA ANTECEDENTES PERSONALES
Biológicos
Psicológicos
Sociales

ANTECEDENTES FAMILIARES (Registrar cuál miembro de la familia sufre la enfermedad

Hábitos:
Creencias:
Cigarrillo, Alcohol:
Cáncer:
Hipertensión:
Diabetes:
Otras:

INMUNIZACIONES (Escriba las confirmadas, ya sea por cicatriz o carné)

Vacuna BCG Td. Hepatitis Sarampión Paperas Rubéola
Otras:

ESCOLARIDAD
Institución
Años cursados
Rendimiento
académico
Áreas
Académicas
preferencia
Observaciones

1
Escriba SI o NO según corresponda

A. SEXUALIDAD HUMANA Y REPRODUCTIVA.

Actitud Familiar: Aceptación __Negación __ Prohibición __ Permisividad __
Actitud Paciente: Aceptación __ Negación __ Desinterés __ Permisividad __
Ha recibido información: SI___ No___

OBSERVACIONES:_________________________________________________
_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________

1. Conocimientos, Vivencias y Actitudes sobre (Escriba SI o NO en cada una)

Autoconocimiento corporal:__ Desarrollo Sexual:__ Menstruación:__

Eyaculación:__ Masturbación:__ Noviazgo:__ Embarazo:__ Aborto:__ Relaciones
Sexuales: __ Heterosexual: __ Homosexual: __ Bisexual: __

OBSERVACIONES:_________________________________________________
_____________________________________________________________
_______________________________________________________________

2. Sociabilidad (Marque con una “X”, en cada situación una sola opción)
Actitud Familia: Adecuada __ Prohibitiva __ Controlada__ indiferente: __
Comunicación Padre: Buena __ Regular __ Mala __
Comunicación Madre: Buena __ Regular __ Mala __
Comunicación Hermanos: Buena __ Regular __ Mala __
Tiempo libre: Fiestas: __Pasatiempos:__ Deportes:__ Con la Familia:__ TV: __

OBSERVACIONES:_________________________________________________
_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________

3. Sico Emocional (Escriba SI o NO)

Descripción Padres: Normal __ Dudoso __ Patológico __
Autodescripción: Normal __Triste __ Feliz __Introvertido __ Extrovertido __
Problemas __Amigos__ Alcohol__ Deseos de muerte __Cigarrillo __ Drogas __
Autoimagen __ Autoestima __

OBSERVACIONES:_________________________________________________
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________

2
 REVISION POR SISTEMAS
SIGNOS VITALES Y MEDIDAS ANTROMETRICAS
TA: ______ P: _____ R: _____ Tº:_____ Peso: _______ Talla: _________
Brazada: _____ Segmento Superior: _____ Segmento Inferior: _____ IMC:____

SUBJETIVO OBJETIVO
1. Dominio Cognoscitivo Perceptual
Alteración: Auditiva ___ Visual __ Ojos ___________________________
Del Gusto ___ Del Tacto ___ AV Der. _________ AV Izq._________
Del Olfato ___ Dolor ___ Oídos __________________________
Descripción ___________________ AA Der. _________ AA Izq. _________
Manejo _______________________ Muecas Faciales _________________
Postura de dolor u otros signos______
_______________________________
Observaciones:____________________________________________________
2. Dominio Actividad Ejercicio
Describa las actividades de la vida Estado de Conciencia ______________
Diaria ______________________ Marcha __________________________
___________________________
Existe alguna limitación para des- Pérdida sensorial y motora en MsIs
plazarse____ Bañarse solo____ o Cara ___________________________
Vestirse y arreglarse __________ ________________________________
Ha sentido fatiga o disnea? ____ Auscultación Pulmonar _____________
Ha sentido dolor torácico? _____ ________________________________
Se le entumecen los MsIs? ____ Auscultación Cardíaca ______________
_________________________________
Pulsos Periféricos__________________
_________________________________
Edema _____ Fuerza Muscular________
Tono Muscular _____________________
Observaciones:____________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Dominio Nutricional y metabólico
Cuál es su ingesta habitual diaria Boca (mucosas, lengua, dentadura, demás
___________________________ estructuras) _________________________
Variaciones recientes en peso y ____________________________________
Apetito_____________________ ___________________________________
Piel (Color, Lesiones, cicatrices, etc.)
Dificultad para tragar _________ ___________________________________
____________________________________
____________________________________
Conservación de la temperatura en todo el
cuerpo _____________________________
Observaciones: _____________________________________________________

3
4. Dominio Eliminación
Hábito Intestinal________________ Características de la diuresis _______
Características de la defecación ___ ______________________________
_____________________________ Sudoración _____________________
Uso de medicamentos u otras ayudas Peristaltismo ____________________
para regularla _________________ Distención abdominal u otros sig-
Urgencia ___ Disuria ___ Poliuria___ nos de alteración a este nivel _______
Hematuria ___ _______________________________
5. Dominio Percepción y Control de La Salud
Cómo describe su estado de salud _ Aspecto General _________________
_____________________________ Limpio ___ Olor __________________
Conoce cómo prevenir enfermedades Descuidado ________ Sucio _______
______________________________ Bien nutrido ______ Obeso ________
Hay algún problema que pueda contri- Delgado ______ Demacrado _______
buir y causarle accidentes? _______ Describa la capacidad del adolescente
______________________________ para autocuidarse ________________
Tiene alguna adicción? ___ Cuál___ ______________________________
______________________________ ______________________________
6. Dominio Sueño - Descanso
Patrón de reposo habitual ________ Cambios en el humor _____________
______________________________ _______________________________
Tiene algún problema? ___________ Patrón del sueño observado ________
______________________________ _______________________________
______________________________
7. Dominio Autopercepción
Qué le preocupa? _______________ Manifestaciones Fisiológicas ________
______________________________ ________________________________
Cómo se describiría así mismo _____ Manifestaciones emocionales ________
______________________________ ________________________________
______________________________ Rehúsa tocar o mirar alguna parte
______________________________ del cuerpo? ______________________
______________________________ Comportamientos autodestructivos
_______________________________
Postura corporal al dialogar (Inapropiada
rehúye la mirada, etc.) _________
Observaciones:___________________________________________________
_______________________________________________________________
8. Dominio Rol Relaciones
Tiene dificultades para comunicarse? Cambios en el estado de ánimo? ______
______________________________ Discurso inadecuado _______________
A quién le pide ayuda cuando necesita Expresiones de angustia (fisiológicas,
______________________________ emocionales) _____________________
Cómo son sus relaciones familiares? ECOMAPA (Anexarlo)
______________________________
Pérdidas o cambios recientes? ________________________________________
4
9. Dominio Reproductivo Sexual
MUJER
FUM __________________________ Desarrollo Genital/Tanner:
Crecimiento de los Senos: ________
Edad de la Menarquía: _____________ Vello Púbico: ________
Ciclos__________ Dismenorrea____
Actividad Sexual, Edad: ____________
Autoexamen de mama, frecuencia____
Flujo Vaginal: ____________________
Método de Planificación. Cuál _______
Ultima Citología. Fecha:____________

HOMBRE
Edad Inicio Dllo. Puberal: ____________ Desarrollo Genital/Tanner:
Edad 1ª Eyaculación: _______________ Crecimiento Pene y Testículos:_____
Cambios en la orina: ________________ Vello Púbico: ______
Secreción Genital: __________________
Lesiones Genitales: _________________
Hemorragia Genital: _________________
Actividad Sexual, Edad: ______________

10. Dominio Afrontamiento y Tolerancia al Stress

Cómo toma las decisiones (solo, con ayuda
De quien?______________________ Observación de conductas sugesti-
______________________________ vas de dolor emocional o de inse-
Ha habido alguna pérdida en su vida el guridad en la situación actual ______
Año pasado? ______________________ ______________________________
Qué le gusta de sí mismo?____________ Las personas allegadas tienen ma
Qué le gustaría que cambiara en su vida? festaciones de apoyo, sobreprotección
_________________________________ _______________________________
Qué hace cuando está tenso o bajo stress? FAMILIOGRAMA (Anexarlo)
_________________________________
Qué podemos hacer para ayudarle? ____
_________________________________

11. Dominio Valores y Creencias

Religión
La religión o Dios son importantes para Uso de elementos simbólicos _______
Usted? __________________________ _______________________________
Cuáles son sus prácticas religiosas? __
________________________________

__________________________________________________________________
Nombre Completo y Cédula de Ciudadanía