Solicitud de Evaluaciones de Condiciones Generales del Trabajo

Estimado Adherente:

Con el objeto de recopilar la mayor cantidad de antecedentes de condiciones generales

del trabajo, que nos permita realizar un diagnóstico certero y adecuado del
señor(a): RUT, solicitamos a usted informarnos sobre los datos que se
detallan a continuación.

Entregar este cuestionario y sus documentos validadores completado el día

que el psicólogo realice la visita a su empresa. De no contar con esta información
deberemos calificar el origen de la enfermedad, como nos exige la Superintendencia de
Seguridad Social, en la normativa* de de calificación de enfermedades profesionales.

Nombre Empleador Rut

Nombre Trabajador Rut

Antigüedad en la Empresa (Adjuntar Contrato de trabajo)

Años Meses Días

Cargo que Ocupa Antigüedad en el cargo actual

Definición de funciones

Calificación que posee el trabajador para dicho cargo (Estudios o

Especializaciones)
Capacitaciones realizadas último año por la empresa:

Horario de trabajo: Especificar días de la semana y horarios (Adjuntar tarjeta de

asistencia último mes trabajado)

Realización de Horas Extraordinarias (marque con X)

SI NO

Cantidad de horas Extraordinarias realizadas en los 6 meses anteriores a la

fecha del accidente o enfermedad profesional:

Cambio en las funciones estos últimos 6 meses o reducción en las

atribuciones al cargo, si existieron describa las razones.

Cambio de Funciones: Razones:

Reducción de Atribuciones al Cargo: Razones:

Modificaciones a su contrato de trabajo, en el último año (adjuntar Anexos)

Si No

*Circular Nº3167/2015 Superintendencia de Seguridad Social

Cambios de funciones: cuales y desde cuándo.

Cambios de puesto de trabajo: razones específicas.

Cambios en remuneraciones: razones y montos.

Aumento o disminución de exigencias en el desempeño.

Cambios o suspensión de acceso a plataformas de comunicación:

Plataformas de Cambios Razones
comunicación Si/NO (En caso que sea SI)
Acceso Internet,

Correos electrónicos

Acceso a telefonía

*Circular Nº3167/2015 Superintendencia de Seguridad Social

Reducción de atribuciones del cargo.

Informar sobre cartas de amonestación /felicitaciones

Fecha Motivos

Informar sobre investigaciones y/o sumarios en que esté relacionado el

trabajador
Fecha Motivos

Uso efectivo de los últimos periodos de vacaciones

Vacaciones Indicar días y fechas de los periodos

Licencia médicas en los últimos dos años

Período Nro. de Días Enfermedad común o laboral

Descripción de estructura jerárquica

*Circular Nº3167/2015 Superintendencia de Seguridad Social

Relaciones interpersonales con sus jefaturas:

Relaciones interpersonales con sus pares

Relaciones interpersonales con sus dependientes

Resultados de evaluación de Riesgo Psicosociales en el trabajo aplicación de

SUSESO/ISTAS

Además, aportar información (si se dispone), sobre motivos por el cual el

trabajador (a) a Mutual

Situación Contractual de la trabajadora actualmente

*Circular Nº3167/2015 Superintendencia de Seguridad Social

Otros antecedentes de orden laboral o individual, relativos a la situación que
consideren de importancia:

Firma rep. Empresa Firma psicólogo receptor:

RUT: RUT:

Fecha

*Circular Nº3167/2015 Superintendencia de Seguridad Social