Você está na página 1de 3

ANAMNESE AURICULOTERAPIA

Nome: ______________________________________________________________
Sexo: _______________ Naturalidade: __________________________________
Escolaridade: ________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/______/________
Data da Avaliação: ____/______/________
Telefone: ( ) ________________________________________________________
Endereço: ___________________________________________________________
Bairro: _______________________________________________________________
Cidade: ____________________________________UF: ________________________

Queixa Principal e História da Doença Atual:


_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

HDA:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

 Relação com os 5 elementos:

 Qual é a sua relação e/ou quais climas destes te desagrada e porque?


Umidade (BP/E); Vento (F/VB); Secura (P/IG); Frio (R/Bx); Calor (C/Id)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
 Quais as Preferências palatais ou sente algum destes sabores na boca?
Doce (BP/E); Ácido (F/VB); Picante (P/IG); Salgado (R/Bx); Amargo (C/Cs)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
 Quais suas emoções mais freqüentes?
Preocupação (BP/E); Raiva(F/VB); Tristeza(P/IG); Medo (R/Bx);Alegria (C/Cs)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
 Quais destes problemas têm relação com seu estado de saúde atual?
Tecido muscular/adiposo (BP/E); Tendão(F/VB); Pele(P/IG); Ossos/articulação
(R/Bx); Vasos (C/Cs)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
 Sente alguma alteração em algum órgão do sentido?
Gustação (BP/E); Visão (F/VB); Olfato (P/IG); Audição (R/Bx); Fala (C/Cs)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
 Tem alguma alteração em alguma secreção?
Saliva (BP/E); lágrima (F/VB); Catarro (P/IG); Urina (R/Bx); Suor (C/Cs)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
 Exame fisiológico:
Tem alteração em algum destes órgãos:
Coração; Pulmão; Rim; Fígado; Baço/Pâncreas
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
 Como está a urina e fezes?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
 Como está o sono e sonhos?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
 Tem Hipertensão/hipotensão Arterial:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
 Tem algum problema de memória?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
 Sente dor, e qual a sua freqüência, melhora com quê?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

 Sente outras alterações como: tontura, sede (Muita ou pouca), desmaio,


desequilíbrio, tremores, constipação intestinal, falta de ar, disfunção estomacal,
agonia?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

 Pavilhão auditivo:

Palpação (pontos sensíveis):


Baço ( ) Pâncreas ( ) estômago ( )
Coração/Intestino Delgado ( )
Pulmão/Intestino Grosso ( )
Rim/Bexiga ( )
Fígado/Vesícula Biliar ( )

Investigações morfológicas:
Proeminências, depressões, marcas, edemas. pápulas, descamação, reações
vasculares.
Baço (________) Pâncreas (___________) estômago (__________________)
Coração/Intestino Delgado (________________________)
Pulmão/Intestino Grosso (________________________)
Rim/Bexiga (________________________)
Fígado/Vesícula Biliar (________________________)

__________________________________________________
Terapeuta

Você também pode gostar