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DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA DE RENDA

Eu, XXXXXXXXXXXX, nacionalidade, estado civil, profissão,


portador do RG n.xxxxx, inscrito no CPF n.xxxxxx, residente
e domiciliado na xxxxxxxx, DECLARO que sou juridicamente
pobre, não possuindo condições financeiras para arcar com
as despesas da justiça, especialmente das custas
processuais, sem prejuízo de meu próprio sustento e de
minha família; ciente de que pela falsa declaração de
pobreza o declarante responde civil, penal e
administrativamente, de conformidade com a legislação
vigente.

Cidade, dia de mês de ano.

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