21/5/2018 Aborto, espontáneo (aborto involuntario) | Enfermedades y condiciones | 5MinuteConsult

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Aborto, espontáneo (aborto involuntario)

Clara M. Keegan, MD Revisado 06/2017

LO ESENCIAL

DESCRIPCIÓN

El aborto espontáneo (SAb) (aborto espontáneo) es la falla o pérdida de un embarazo antes de las 13 semanas de edad
gestacional (WGA).
Términos relacionados
▪ La gestación embrionaria: saco gestacional en ultrasonido (EE. UU.) Sin embriones visibles
después de 6 WGA
▪ Aborto completo: todo el contenido del útero expulsado
▪ Embarazo ectópico: embarazo fuera del útero
▪ Muerte embrionaria o fetal: cuello uterino cerrado; embrión o feto presente en el útero sin
actividad cardíaca.
▪ Aborto incompleto: aborto con productos retenidos de la concepción, generalmente tejido de
la placenta
▪ Aborto inducido o terapéutico: evacuación médica o quirúrgica de contenidos uterinos o
productos de la concepción
▪ Aborto inevitable: dilatación cervical o ruptura de membranas en presencia de sangrado
vaginal
▪ Aborto recurrente: ≥3 pérdidas consecutivas de embarazos en «15 WGA
▪ Aborto amenazado: sangrado vaginal en el primer trimestre del embarazo
▪ Aborto séptico: un aborto espontáneo o terapéutico complicado por una infección pélvica;
complicación común de abortos inducidos realizados ilegalmente

Sinónimo (s): aborto involuntario; pérdida temprana del embarazo

▪ El aborto fallido y el óvulo marchito se usan con menos frecuencia a favor de los términos que
representan el diagnóstico ecográfico.

EPIDEMIOLOGÍA

Edad predominante: aumenta con el avance de la edad, especialmente> 35 años; a los 40 años, la tasa de pérdida es el doble
que la edad de 20 años.

Incidencia

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El aborto amenazado (hemorragia en el primer trimestre) ocurre en 20-25% de los embarazos clínicos.
Entre el 10% y el 15% de todos los embarazos clínicamente reconocidos terminan en SAb, y el 80% de estos ocurren
dentro de las 12 semanas posteriores al último período menstrual (LMP) 1 .
Cuando se consideran los embarazos clínicos y bioquímicos ( β- hCG detectados), alrededor del 30% de los embarazos
terminan en SAb.
Una de cada cuatro mujeres tendrá un SAb durante su vida 1 .

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

Anomalías cromosómicas (50% de los casos)

Anomalías congénitas
Trauma
Factores maternos: anomalías uterinas, infección (toxoplasma, otros virus, rubéola, citomegalovirus, herpesvirus),
trastornos endocrinos maternos, estado de hipercoagulabilidad

Genética

Aproximadamente el 50% de los SAbs del primer trimestre tienen anomalías cromosómicas significativas, de las cuales el 50%
son trisomías autosómicas y el resto son triploidías, tetraploides o 45X monosomías.

FACTORES DE RIESGO

La mayoría de los casos de SAb ocurren en pacientes sin factores de riesgo identificables; Sin embargo, los factores de riesgo
incluyen los siguientes:

Anomalías cromosómicas
Avanzando la edad materna
Anormalidades uterinas
Enfermedad crónica materna (anticuerpos antifosfolípidos, diabetes mellitus no controlada, síndrome de ovario
poliquístico, obesidad, hipertensión, enfermedad tiroidea, enfermedad renal)
Otros posibles factores contribuyentes incluyen el tabaquismo, el alcohol, el consumo de cocaína, la infección y el defecto
de fase lútea.

PREVENCION GENERAL

La evidencia insuficiente respalda el uso de aspirina y / u otros anticoagulantes, reposo en cama, hCG, inmunoterapia,
progestágenos, relajantes musculares uterinos o vitaminas para la prevención general de SAb, antes o después de que se
diagnostique el aborto en peligro.
Para cuando comienza la hemorragia, la mitad de los embarazos complicados por el aborto amenazado ya no tienen
actividad cardíaca fetal.
Aborto recurrente: Las mujeres con un historial de ≥3 SA previas pueden beneficiarse de los progestágenos (OR 0.39, IC
95% 0.21-0.72) 2 [ A ].
Síndrome antifosfolípido: la combinación de heparina no fraccionada y aspirina reduce el riesgo de SAb en mujeres con
anticuerpos antifosfolípidos y antecedentes de aborto recurrente (RRR 46%, IC 95% 0.29-0.71) 3 [ A ].

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DIAGNÓSTICO

HISTORIA

La posibilidad de embarazo debe considerarse en una mujer en edad reproductiva que presenta sangrado vaginal no
menstrual.
Sangrado vaginal
▪ Características (cantidad, color, consistencia, síntomas asociados), inicio (abrupto o gradual),
duración, intensidad / cantidad y factores exacerbados / precipitantes
▪ Documentar LMP si se conoce: permite el cálculo de la edad gestacional estimada

Dolor abdominal / cólicos uterinos, así como náuseas / vómitos / síncope asociados
Ruptura de membranas
Paso de productos de la concepción
Curso prenatal: exposiciones tóxicas o infecciosas, antecedentes familiares o personales de anomalías genéticas,
antecedentes de embarazo ectópico o SAb, enfermedad endocrina, trastorno autoinmune, trastorno de coagulación /
sangrado

EXAMEN FÍSICO

Signos vitales ortostáticos para estimar la estabilidad hemodinámica

Examen abdominal para sensibilidad, protección, rebote, sonidos intestinales (signos peritoneales más probables con
embarazo ectópico)
Examen de espéculo para la evaluación visual de la dilatación cervical, la sangre y los productos de la concepción
(confirma el diagnóstico de SAb)
Examen bimanual para evaluar la discrepancia en las fechas del tamaño uterino y la sensibilidad o masa anexial

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Embarazo ectópico: potencialmente peligroso para la vida; debe considerarse en cualquier mujer en edad fértil con dolor
abdominal y sangrado vaginal
Sangrado fisiológico en el embarazo normal (sangrado de implantación)
Sangrado subcoriónico
Pólipos cervicales, neoplasia y / o condiciones inflamatorias
Embarazo mola hidatidiforme
tumor ovárico secretor de hCG

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO E INTERPRETACIÓN

Pruebas iniciales (laboratorio, imágenes)

HCG cuantitativa
▪ Particularmente útil si Estados Unidos no ha documentado el embarazo intrauterino (IUP).

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▪ Las mediciones seriales cuantitativas de hCG en suero pueden evaluar la viabilidad del
embarazo. La hCG en suero debe aumentar al menos un 53% cada 48 horas hasta 7 semanas
después de la LMP. Un aumento, una meseta o una disminución inapropiados de la hCG
sugieren una IUP anormal o un posible embarazo ectópico.

Hemograma completo (CBC) con diferencial

Tipo de Rh
Culturas: gonorrea / clamidia
Examen de los EE. UU. Para evaluar la viabilidad fetal y descartar un embarazo ectópico 4 [ A ]
▪ hCG> 2,000 mUI / mL necesario para detectar IUP a través de US transvaginal (TVUS),>
5,500 mUI / mL para EE. UU. Abdominal
▪ Criterios de TVUS para la gestación intrauterina no viable: polo fetal de 7 mm sin actividad
cardíaca o saco gestacional de 25 mm sin polo fetal, IUP sin crecimiento durante 1 semana o
IUP ya no se ve con anterioridad.
▪ Estructuras y tiempos: con TVUS, saco gestacional de 2 a 3 mm generalmente visto
alrededor de 5 WGA; saco vitelino por 5.5 WGA; polo fetal con actividad cardíaca por 6 WGA

Pruebas de seguimiento y consideraciones especiales

En el caso de sangrado vaginal sin IUP y hCG "2.000 mUI / mL documentados, siga los niveles de hCG en suero
semanalmente hasta cero.
Si los niveles se estancan, considere el embarazo ectópico o los productos retenidos de la concepción. Si los niveles son
muy altos, considere la enfermedad trofoblástica gestacional.
Si el nivel inicial de hCG no permite la documentación de IUP por TVUS, siga hCG en suero en 48 horas para documentar
el aumento apropiado.
Repita US una vez que hCG esté en un nivel acorde con la visualización en los EE. UU. (Vea arriba).
Proporcione al paciente las precauciones ectópicas en el ínterin: empeoramiento del dolor abdominal, mareos / síncope,
náuseas / vómitos.
En un embarazo de ubicación desconocida con aumento de hCG «53% en 48 horas, ofrezca metotrexato para el
tratamiento del presunto embarazo ectópico.

Procedimientos diagnósticos / Otros

Los tonos cardíacos fetales se pueden auscultar con Doppler que comienza entre 10 y 12 WGA en un embarazo viable.
En el aborto amenazado, la actividad cardíaca fetal en 7 a 11 WGA es 90-96% predictivo de embarazo continuo.

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES

Discuta el plan de anticoncepción en el momento del diagnóstico de SAb, ya que la ovulación puede ocurrir antes de la
reanudación de la menstruación normal.

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El manejo expectante ("espera vigilante") es 90% efectivo para el aborto incompleto, aunque puede llevar varias semanas
completar el proceso 1 [ A ]. Este enfoque solo se recomienda en el 1er trimestre y es más efectivo en mujeres con
síntomas de pérdida inminente de embarazo 5 [ C ].

MEDICACIÓN

La tasa de concepción a largo plazo y los resultados del embarazo son similares para las mujeres que se someten a
manejo expectante, tratamiento médico o evacuación quirúrgica.
Las tasas de postinfección son más bajas con el tratamiento médico versus quirúrgico.

Primera linea

Misoprostol : agente más común para inducir el paso de tejido en el aborto fallido o incompleto
▪ Uso fuera de etiqueta; no se ha presentado a la FDA para su consideración para su uso en el
tratamiento de la falla temprana del embarazo. Reconocido por la Organización Mundial de la
Salud (OMS) como un medicamento que salva vidas para esta indicación.
▪ Eficacia: completa expulsión de los productos de la concepción en 71% el día 3, 84% en el
día 8
▪ La eficacia depende de la vía de administración, la edad gestacional del embarazo y la dosis.
▪ dosis recomendada es de 800 μ g por vía vaginal; regímenes alternativos incluyen el régimen
de la OMS de 600 μ g por vía sublingual q3h para un máximo de 3 dosis; Los regímenes
multidosis y la administración oral (incluso bucal y sublingual) pueden provocar un aumento de
los efectos secundarios.

Los efectos adversos comunes incluyen dolor / calambres abdominales, náuseas y diarrea. El dolor aumenta a dosis más
altas, pero es manejable con analgesia oral. No hay aumento en las náuseas / diarrea con una dosis más alta.
Recomendado para pacientes estables que rechazan la cirugía pero no desean esperar el paso espontáneo de los
productos de la concepción.

Segunda linea

Pacientes Rh negativas deben recibir inmunoglobulina Rh (RhoGAM) 50 μ g IM después de una SAb.

Las mujeres con evidencia de anemia deben recibir suplementos de hierro.

PROBLEMAS PARA LA REFERENCIA

Los pacientes deben ser monitoreados por hasta 1 año para el desarrollo del duelo patológico. No hay pruebas suficientes para
apoyar el asesoramiento para prevenir el desarrollo de ansiedad o depresión relacionada con el dolor después de SAb.

CIRUGÍA / OTROS PROCEDIMIENTOS

La aspiración uterina (dilatación de succión y curetaje [ D & C ] o aspiración manual endouterina [MVA]) es el tratamiento
convencional.

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Indicaciones: aborto séptico, sangrado abundante, hipotensión, elección del paciente

Riesgos (todos raros): anestesia (generalmente local), perforación uterina, adherencias intrauterinas, trauma cervical,
infección que puede conducir a la infertilidad o mayor riesgo de embarazo ectópico
Cuando se compara con el manejo expectante, la intervención quirúrgica conduce a un menor número de días de
sangrado vaginal, con un menor riesgo de aborto incompleto y sangrado abundante, pero con un mayor riesgo de
infección 6 [ A ].
La aspiración al vacío (manual o eléctrica) se considera preferible al curetaje afilado, ya que la aspiración es menos
dolorosa, toma menos tiempo, implica menos pérdida de sangre y no requiere anestesia general. La OMS apoya el uso de
legrado por succión sobre legrado de metal rígido.
Aunque los datos de abortos inducidos sugieren que la profilaxis con antibióticos con 100 mg de doxiciclina BID reduce el
riesgo ya poco frecuente de infección posterior al procedimiento, los datos son insuficientes para apoyar el uso de
antibióticos después de la aspiración de SAb 7 [ A ].

MEDICINA COMPLEMENTARIA Y ALTERNATIVA

Una revisión sistemática de la medicina herbal china sola y en conjunto con la medicina occidental mostró beneficios sobre la
medicina occidental sola en el logro de la viabilidad continua a las 28 semanas (número necesario para tratar [NNT] = 4,8
embarazos con terapia combinada). Sin embargo, los estudios disponibles no cumplieron con los estándares internacionales
para informar la calidad 8 [ C ].

CONSIDERACIONES DE ADMISIÓN, PACIENTE Y ENFERMERÍA

Si el paciente tiene signos vitales ortostáticos, inicie la reanimación con líquidos por vía intravenosa y / o productos
sanguíneos, si es necesario.
Los pacientes hemodinámicamente inestables pueden requerir líquidos por vía intravenosa y / o productos sanguíneos
para mantener la PA.

ATENCIÓN CONTINUA

RECOMENDACIONES DE SEGUIMIENTO

A todos los pacientes se les debe ofrecer un seguimiento en 2 a 6 semanas para monitorear la resolución de la hemorragia, el
regreso de la menstruación y los síntomas relacionados con el duelo, así como para revisar el plan de anticoncepción.

Monitoreo del paciente

Si la SAb ocurre en el contexto de la IUP previamente documentada y el aborto se completa con la reanudación de la
menstruación normal, no es necesario controlar o seguir la hCG sérica a 0.
Después del tratamiento médico, confirme la expulsión completa con β- hCG 5 en suero o en serie [ C ].
Si no se desea inmediatamente el embarazo, ofrezca anticonceptivos efectivos. La inserción inmediata de un dispositivo
intrauterino es aceptable y segura.
Si se desea un embarazo, brinde orientación previa a la concepción. No hay evidencia de que sea necesario esperar
cierto número de ciclos antes de intentar la concepción nuevamente.

DIETA

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NPO si el paciente va a someterse a D & C bajo anestesia general

EDUCACIÓN DEL PACIENTE

Descanso pélvico durante 1 semana después de D & C o MVA

Aconseje a los pacientes que llamen con un sangrado excesivo (remojo de dos compresas por hora durante 2 horas),
fiebre, dolor pélvico o malestar general, lo que podría indicar la retención de productos de la concepción o endometritis.
Una hoja de datos del paciente sobre el aborto espontáneo está disponible a través de la Academia Estadounidense de
Médicos de Familia en http://www.aafp.org/afp/2011/0701/p85.html.

PRONÓSTICO

El pronóstico es excelente una vez que se controla el sangrado.

Aborto recurrente: el pronóstico depende de la etiología; hasta un 70% de éxito con un embarazo posterior

COMPLICACIONES

D & C o MVA: perforación uterina, hemorragia, adherencias, traumatismo cervical e infección que pueden provocar
infertilidad o un mayor riesgo de embarazo ectópico. El sangrado y las adherencias son más comunes con D & C que con
MVA; todas las complicaciones raras
Productos retenidos de la concepción

REFERENCIAS

1 Prine LW, MacNaughton H. Gestión de la oficina de la pérdida temprana del embarazo. Soy médico de Fam . 2011; 84
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2 Haas DM, Ramsey PS. Progestágeno para prevenir el aborto espontáneo. Cochrane Database Syst Rev . 2013; (10):
CD003511. [Ver resumen en OvidInsights]

3 Empson M, Lassere M, Craig J, et al. Prevention of recurrent miscarriage for women with anti-phospholipid antibody
or lupus anticoagulant. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD002859. [View Abstract on OvidInsights]

4 Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, et al. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N
Engl J Med. 2013;369(15): 1443–1451. [View Abstract on OvidInsights]

5 Committee on Practice Bulletins—Gynecology. The American College of Obstetricians and Gynecologists Practice
Bulletin No. 150. Early pregnancy loss. Obstet Gynecol. 2015;125(5):1258–1267.

6 Nanda K, Lopez LM, Grimes DA, et al. Expectant care versus surgical treatment for miscarriage. Cochrane Database
Syst Rev. 2012;(3):CD003518. [View Abstract on OvidInsights]

7 May W, Gülmezoglu AM, Ba-Thike K. Antibiotics for incomplete abortion. Cochrane Database Syst Rev. 2007;
(4):CD001779. [View Abstract on OvidInsights]

8 Li L, Dou L, Leung PC, et al. Chinese herbal medicines for threatened miscarriage. Cochrane Database Syst Rev.
2012;(5):CD008510. [View Abstract on OvidInsights]

ADDITIONAL READING

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Murphy FA, Lipp A, Powles DL. Follow-up for improving psychological well being for women after a miscarriage. Cochrane
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Neilson JP, Gyte GM, Hickey M, et al. Medical treatments for incomplete miscarriage. Cochrane Database Syst Rev.
2013;(3):CD007223.
Okusanya BO, Oduwole O, Effa EE. Immediate postabortal insertion of intrauterine devices. Cochrane Database Syst Rev.
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Tunçalp O, Gülmezoglu AM, Souza JP. Surgical procedures for evacuating incomplete miscarriage. Cochrane Database
Syst Rev. 2010;(9):CD001993.

SEE ALSO

Ectopic Pregnancy
Algorithm: Abortion, Recurrent

CODES

ICD10

O03.9 Complete or unspecified spontaneous abortion without complication

O03.4 Incomplete spontaneous abortion without complication
O02.1 Missed abortion
O20.0 Threatened abortion
N96 Recurrent pregnancy loss
O02.0 Blighted ovum and nonhydatidiform mole

ICD9

634.90 Spontaneous abortion, without mention of complication, unspecified

634.91 Spontaneous abortion, without mention of complication, incomplete
634.92 Spontaneous abortion, without mention of complication, complete
632 Missed abortion
631.8 Other abnormal products of conception
640.03 Threatened abortion, antepartum condition or complication

SNOMED

17369002 Miscarriage (disorder)

156072005 Incomplete miscarriage (disorder)
156073000 Complete miscarriage (disorder)
54048003 Threatened abortion (disorder)
35999006 Blighted ovum (disorder)
16607004 Missed abortion (disorder)

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CLINICAL PEARLS

Any pregnant woman with abdominal pain and/or vaginal bleeding must be evaluated to rule out ectopic pregnancy, which
is potentially life threatening.
Como todas las opciones tienen resultados similares a largo plazo, la preferencia del paciente debe determinar si la
administración es expectante, médica o quirúrgica.

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