21/5/2018 Abuso, pediátrico (trauma no accidental [NAT]), Medicina de emergencia | Enfermedades y condiciones | 5MinuteConsult

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Abuso, pediátrico (trauma no accidental [NAT]),

Medicina de emergencia
Revisado 06/2017

LO ESENCIAL

Descripción

El abuso infantil afecta hasta 14 millones o el 2-3% de los niños estadounidenses cada año.
1,200-1,400 niños mueren de maltrato cada año en los Estados Unidos. De estos, 80% <5 años y 40% <1 año.
Los informantes obligatorios de sospecha de abuso o negligencia incluyen a todos los trabajadores de la salud.
Factores de riesgo:
Niño: por lo general <4 años, a menudo discapacitados, retrasados o con necesidades especiales ("niño
vulnerable"), nacimiento prematuro o parto múltiple
Padre abusivo: baja autoestima, abuso como niño, temperamento violento, historial de enfermedades mentales,
expectativas rígidas y poco realistas del niño o edad joven de la madre
Familia: problemas monetarios, aislados y móviles, o inestabilidad conyugal
Mala relación entre padres e hijos, embarazo no deseado
El abuso cruza todos los grupos religiosos y socioeconómicos

DIAGNÓSTICO

Signos y síntomas

Historia

Historial y mecanismo inconsistente con la lesión o enfermedad:

Muerte, apnea y lesión inexplicables
Ingestión inexplicada o exposición a toxinas
Lesión recurrente
Padre / cuidador renuente a dar información o niega tener conocimiento de cómo ocurrió la lesión
Comience con preguntas abiertas sobre lesiones y mecanismo
Discrepancia o inconsistencias entre los diferentes cuidadores
En el desarrollo, el niño no puede experimentar el mecanismo
Respuesta inapropiada del proveedor de atención a una lesión o enfermedad; retraso en buscar atención
Si se alega abuso anogenital / sexual, la historia es creíble

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Munchausen por poder:

Enfermedad recurrente sin explicación médica
Trastorno metabólico inexplicable sospechoso de envenenamiento

Fracaso para prosperar:

Ingesta calórica inadecuada secundaria a un vínculo / negligencia materna deficiente
La revisión de encuentros previos de ED y el contacto con el médico de atención primaria del paciente pueden ser
útiles.

Examen físico

Lesión no coherente con la historia

Moretones / contusiones cutáneas
Patrón regular, línea recta de demarcación, ángulos regulares, marcas de bofetadas desde los dedos, quemaduras
por inmersión (quemaduras en media o guante o rosquilla en forma de nalga), mordiscos, correa, hebilla,
quemaduras de cigarrillo
Ubicación: glúteos, caderas, cara (no frente), brazos, espalda, muslos, genitales o pabellón auricular
Envejecimiento:
A menudo diferentes edades de hematomas
Los hematomas amarillos tienen más de 18 horas
El color rojo, azul y morado o negro puede aparecer desde 1 hora después de la lesión hasta la resolución
El rojo puede estar presente independientemente de la edad
Los moretones de la misma edad y causa en la misma persona pueden parecer diferentes.

Trauma esquelético:
Por lo general, múltiples, inexplicables, varias etapas de curación
Fracturas metafisarias o de esquina (lesiones metafisarias clásicas) (patognomónicas)
Fracturas de cráneo que cruzan líneas de sutura
Fracturas de costillas posteriores (las fracturas de costillas casi nunca ocurren en bebés de RCP)
Fracturas espirales de huesos largos
Formación de hueso nuevo subperióstico
Fracturas poco frecuentes (vértebras, esternón, escápula, apófisis espinosa) sin un mecanismo significativo

CNS:
Alteración del estado mental o convulsión
El trauma en la cabeza es la principal causa de muerte en el abuso infantil.
Fractura de cráneo: debe considerar el abuso infantil en niños <1 año
Hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea
Síndrome del bebé sacudido con cizallamiento y lesión rotacional

Hallazgos oculares:
Hemorragia o desprendimiento de retina:
El 53-80% de los traumatismos craneoencefálicos abusivos tienen hemorragia retiniana (comúnmente
bilateral) mientras están presentes en solo 0-10% de traumatismos accidentales graves
Raras en ausencia de evidencia de traumatismo craneoencefálico y neuroimagen normal

Hifema

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Abrasión corneal / hemorragia conjuntival

Trauma oral
Lesiones abdominales:
Hígado, bazo, riñón o páncreas lacerados
Hematoma intramural (duodenal más común)
Hematoma retroperitoneal

Abuso sexual / anógenital:

Contusión, eritema, heridas abiertas, cicatrices o material extraño (cabello, desechos o semen)
Presencia de ETS o embarazo en niños <12 años

Muerte:
Muerte inexplicable

Trabajo esencial

Informe oral y escrito formal a la agencia apropiada de bienestar infantil

Evaluación familiar y ambiental, generalmente en cooperación con la agencia responsable de bienestar infantil
Diagrama o fotografía de hematomas es útil.

Cuando se sospeche, los profesionales de la salud tienen la obligación legal de informar su sospecha a las autoridades
correspondientes.

Pruebas de diagnóstico e interpretación

Laboratorio

La pantalla de sangrado si hay un historial de moretones recurrentes o moretones es la manifestación prominente; por lo
general, se puede realizar de manera electiva: CSC, plaquetas, PT / PTT o tiempo de sangrado (o epinefrina con
colágeno PFA )
Si hay un trauma contundente significativo, CBC, LFT, amilasa y análisis de orina
Toxicología, química y pantallas metabólicas en niños con estado mental alterado
Considera otras consideraciones diferenciales.

Imágenes

Evaluación global:
Indicado para niños <2 años para excluir lesiones insospechadas
En niños de 2 a 5 años, en casos seleccionados donde el abuso físico es fuertemente sospechado
En niños mayores, radiografías de sitios individuales de lesión sospechosos en base clínica
Encuesta esquelética radiográfica:
Cráneo anteroposterior (AP) y lateral

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Columna cervical lateral

AP y lateral de la columna dorsal y lumbar
AP y oblicuos de cofre
Pelvis AP
Húmero, antebrazo y manos AP (bilateral)
Fémur AP, tibia y pies (bilateral)

Si se identifica una fractura, obtenga al menos 2 vistas, 90 ° de la vista original.

Puede necesitar una vista descendente de las articulaciones para la visualización de las lesiones metafisarias
clásicas
La gammagrafía esquelética proporciona un examen complementario si existe sospecha más allá del examen
esquelético.

Imagen visceral:
Sospecha de lesión toracoabdominal:
Tomografía computarizada abdominal con contraste IV y posiblemente oral

Neuroimaging:
Tomografía computarizada sin refuerzo con cerebro, subdural y ventana ósea
MRI:
Adyuvante en la evaluación de la lesión intracraneal aguda, subaguda y crónica; útil para lesiones por
cizalla, hemorragia evolutiva, contusión o lesión hipóxica / isquémica secundaria

Diagnóstico diferencial

General:
Trauma accidental o nacimiento / obstétrico

Cutáneo:
Quemadura accidental
Infección
Impétigo / celulitis
Síndrome de la piel escaldada estafilocócica
Púrpura de Henoch-Schönlein
Púrpura fulminante / meningococemia
Septicemia
Dermatitis: contacto o foto
Trastorno hematológico / oncológico (púrpura trombocitopénica idiopática [PTI], leucemia)
Diátesis de sangrado (hemofilia, von Willebrand)
Deficiencia nutricional: escorbuto
Prácticas de sanación cultural (acuñación, ventosas)

Esquelético:
Osteogénesis imperfecta
Nutricional (raquitismo, deficiencia de cobre o escorbuto)
Síndrome de Menkes
Deficiencia sensorial periférica (indiferencia al dolor)

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Ocular:
Conjuntivitis

Abdomen y tracto gastrointestinal:

Enfermedad gastrointestinal (obstrucción, peritonitis o enfermedad inflamatoria intestinal)
Infección / anomalía del tracto gastrointestinal

CNS:
Intoxicación, ingestión (CO, plomo o mercurio)

Infección:
Metabólico: Hipoglucemia
Epilepsia

Muerte:
SIDS, evento aparentemente mortal (ALTE)

TRATAMIENTO

Pre-Hospital

El diagnóstico se basa en la evidencia física en el niño y la inconsistencia con la historia y el mecanismo.

El examen de la escena puede ser útil:
Evaluar la validez de los mecanismos
Aspecto general del hogar
Consistencia de la historia por parte de múltiples cuidadores
Evaluación de la interacción padre-hijo

Estabilización inicial / Terapia

Como lo indica el daño específico

Tratamiento / procedimientos de Ed

Manejo médico y de trauma según sea necesario

Notificación obligatoria a la agencia local de bienestar infantil de cualquier sospecha de abuso infantil para determinar la
disposición social apropiada:
Esto no implica ni requiere 100% de certeza de abuso.
Evaluación familiar acelerada, ambiental y social
Esencial para no juzgar

La comunicación con la familia sobre el informe y la preocupación principal es la responsabilidad del bienestar infantil.
Es posible que se requiera seguridad para proteger al niño y al personal.

Los hermanos y otros niños del hogar deben ser examinados en el marco de tiempo apropiado.

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SEGUIR

Disposición

Criterios de admisión

Observación e intervención por lesión traumática

Preocupaciones sobre la disposición o la falta de disponibilidad del sitio de recepción de bienestar infantil, si es necesario
El objetivo siempre debe ser garantizar la seguridad del niño y sus hermanos.

Criterios de descarga

Evaluación ED adecuada y seguimiento médico

La configuración segura para el niño debe determinar la disposición
Un niño abusado tiene una posibilidad significativa de sufrir más abusos, por lo que la disposición debe determinarse en
colaboración con los servicios sociales y la evaluación familiar.
El niño (y sus hermanos) pueden requerir colocación en cuidado de crianza.

Problemas para la recomendación

Todos los pacientes requieren derivación a la agencia apropiada de bienestar infantil.

Otros miembros de la familia pueden requerir una evaluación antes de determinar la disposición.

PERLAS Y TRAMPAS

Una historia inconsistente con los hallazgos físicos debería conducir a una sospecha de NAT.
Cuando se sospecha abuso infantil, se debe informar.

LECTURA ADICIONAL

Academia Estadounidense de Pediatría, Comité sobre Abuso y Negligencia Infantil. Evaluación de sospecha de abuso
físico infantil. Pediatría . 2007; 119: 1232.
Guenther E, Knight S, Olson LM, et al. Prediction of child abuse risk from emergency department use. J Pediatr.
2009;154:272–277.
Hudson M, Kaplan R. Clinical response to child abuse. Pediatr Clin North Am. 2006;53:27–39.
Kleinman PK, ed. Diagnostic Imaging of Child Abuse. 2nd ed. St. Louis, MO: Mosby; 1998.
Lane WG, Dubowitz H, Langenberg P. Screening for occult abdominal pain in children with suspected physical abuse.
Pediatrics. 2009;129:1595.
Lindberg DM, Shapiro RA, Laskey AL, et al: Prevalence of abusive injuries in siblings and household contacts of
physically abused children. Pediatrics. 2012;130:193.

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Togioka BM, Arnold MA, Bathurst MA, et al. Retinal hemorrhages and shaken baby syndrome: An evidence-based
review. J Emerg Med. 2009;37:98–106.
Vandeven AM, Newton AW. Update on child physical abuse, sexual abuse and prevention. Curr Open Pediatr.
2006;18:201

See Also (Topic, Algorithm, Electronic Media Element)

Trauma, Multiple

CODES

ICD9

995.50 Child abuse, unspecified

995.53 Child sexual abuse
995.54 Child physical abuse
995.51 Child emotional/psychological abuse
995.52 Child neglect (nutritional)
995.55 Shaken baby syndrome
995.59 Other child abuse and neglect
995.5 Child maltreatment syndrome

ICD10

T74.12XA Child physical abuse, confirmed, initial encounter

T74.22XA Child sexual abuse, confirmed, initial encounter
T74.92XA Unspecified child maltreatment, confirmed, initial encounter
T74.32XA Abuso psicológico infantil, confirmado, contacto inicial
T74.02XA Descuido o abandono infantil, confirmado, contacto inicial
T74.4XXA Síndrome del niño sacudido, contacto inicial

SNOMED

397940009 víctima de abuso infantil (búsqueda)

237461000119103 niño víctima de abuso físico (búsqueda)
398094004 víctima de abuso sexual infantil (búsqueda)
371775004 Abuso emocional del niño
371779005 Maltrato físico infantil
418189009 abuso infantil (evento)

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