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Contribuições da Neuropsicologia

à Equipe Interdisciplinar

Brasília-DF.
Elaboração

Leidiana Peixoto Ribeiro Domingues

Produção

Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração


Sumário

Apresentação.................................................................................................................................. 4
Organização do Caderno de Estudos e Pesquisa..................................................................... 5
Introdução.................................................................................................................................... 7
Unidade I
FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA NEUROPSICOLOGIA.................................................................... 9

Capítulo 1
A base da formação interdisciplinar da neuropsicologia............................................ 9

Capítulo 2
As relações entre cérebro e funções executivas.......................................................... 14

Capítulo 3
As interfaces da neuropsicologia com a linguagem, a memória, as habilidades
sociais e a atenção............................................................................................................ 19

Unidade iI
OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA............................................................... 45

Capítulo 1
Neuropsicologia do desenvolvimento........................................................................... 45

Capítulo 2
Principais transtornos do neurodesenvolvimento....................................................... 52

Capítulo 3
Interfaces entre neuropsicologia e especialidades médicas....................................... 79

Unidade iII
NEUROPSICOLOGIA HOSPITALAR E NEUROPSICOLOGIA NA EDUCAÇÃO............................................... 85

Capítulo 1
O neuropsicólogo na instituição hospitalar................................................................. 85

Capítulo 2
Neuropsicologia e a educação....................................................................................... 91

Unidade iV
NEUROPSICOLOGIA NO ESPORTE E NEUROPSICOLOGIA FORENSE...................................................... 104

Capítulo 1
Neuropsicologia e esporte............................................................................................. 104

Capítulo 2
Neuropsicologia forense............................................................................................... 111

Referências................................................................................................................................. 125
Apresentação

Caro aluno

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se


entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade.
Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela
interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da
Educação a Distância – EaD.

Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade


dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos
específicos da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém
ao profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios que a
evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.

Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo


a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.

Conselho Editorial

4
Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa

Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em


capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos
básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam tornar
sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta para
aprofundar seus estudos com leituras e pesquisas complementares.

A seguir, apresentamos uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos
Cadernos de Estudos e Pesquisa.

Provocação

Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.

Para refletir

Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.

Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,


discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.

Atenção

Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a


síntese/conclusão do assunto abordado.

5
Saiba mais

Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões


sobre o assunto abordado.

Sintetizando

Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o


entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.

Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem


ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.

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Introdução
A neuropsicologia é uma disciplina científica que estuda as relações entre o cérebro e
as funções cognitivas, cujas características interdisciplinares estão em suas origens. Se
por um lado, ela utiliza o conhecimento das neurociências, o qual esclarece a estrutura
e o funcionamento cerebral, por outro, utiliza o conhecimento da psicologia, que ajuda
a identificar a organização do funcionamento mental e do comportamento humano.

A neuropsicologia faz parte de uma área mais ampla de conhecimento que é as


neurociências, sendo um campo interdisciplinar que integra teorias, instrumentos e
métodos de vários campos do saber, como psicologia, neurologia, psiquiatria, linguística,
psicolinguística, fonaudiologia, farmacologia, fisioterapia, terapia ocupacional,
educação, biologia, entre outras.

A formação da equipe interdisciplinar congrega profissionais atuantes em diversas


áreas do conhecimento, sendo que a interdisciplinaridade pode ser caracterizada pela
integração de diferentes disciplinas em uma nova formulação, com seus próprios
objetos, conceitos, premissas e paradigmas. O prefixo “inter” ressalta uma posição
intermediária, de intercâmbio ou harmonia. Na interdisciplinaridade não está em
questão a mera combinação de pesquisas com métodos e conceitos diferenciados, mas,
sim, da construção de um aparato conceitual e metodológico novo, para a explicação ou
interpretação de um novo objeto. Sendo assim, pode existir a preponderância ou não de
certa disciplina participante.

O presente material foi dividido em quatro unidades que contemplam as possibilidades


mais marcantes de interação entre a neuropsicologia e a equipe interdisciplinar.

A primeira unidade é dividida em três capítulos. O primeiro capítulo aborda a base


da formação interdisciplinar da neuropsicologia, trazendo os antecedentes históricos
da disciplina e um pouco de sua construção histórica no Brasil. No segundo capítulo
serão focalizadas as relações entre cérebro e funções executivas (FEs). O capítulo
traz definições e conceitos fundamentais relativos às FEs e a explanação de como se
desenvolve a avaliação neuropsicológica destas importantes funções. O terceiro capítulo
abarca a interface entre a neuropsicologia e a linguagem, trazendo, como o capítulo
anterior, definições e conceitos, além de como se constrói a avaliação neuropsicológica
da linguagem.

A segunda unidade é dividida em três capítulos. O primeiro deles aborda a neuropsicologia


do desenvolvimento. Nele estão explicitados alguns marcos do desenvolvimento

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cerebral e a explanação de como se procede na avaliação neuropsicológica infantil. O
segundo capítulo aborda os principais transtornos do neurodesenvolvimento, dentre
eles a deficiência mental, o transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, a dislexia
do desenvolvimento e o transtorno do espectro do autismo. No terceiro capítulo serão
discutidas as interfaces entre a neuropsicologia e especialidades médicas, como a
neurologia e a psiquiatria.

A terceira unidade compõe-se de dois capítulos. O primeiro tem como tema a atuação
do neuropsicólogo na instituição hospitalar e abarca a atuação deste profissional em
situações como internação hospitalar e reabilitação neuropsicológica. O segundo
capítulo tem como tema a relação entre neuropsicologia e educação. Neste capítulo
são discutidos assuntos como as queixas escolares, a avaliação neuropsicológica na
educação, a interação entre neuropsicologia e aprendizagem e a identificação precoce
das dificuldades de aprendizagem.

A quarta e última unidade é composta de dois capítulos. O primeiro traz a interface entre
a neuropsicologia e o esporte. Nele são explanados os temas da interdisciplinaridade
no esporte e a influência de fatores de personalidade no desempenho das modalidades
esportivas. O segundo capítulo aborda a neuropsicologia forense. Nele serão apontados
os aspectos históricos da neuropsicologia forense e como se desenrola o processo de
perícia em saúde mental.

Objetivos
»» Evidenciar o caráter interdisciplinar da neuropsicologia.

»» Abordar possibilidades de interface da neuropsicologia.

»» Compreender aspectos da atuação profissional interdisciplinar a partir


da neuropsicologia.

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FORMAÇÃO E
DESENVOLVIMENTO DA Unidade I
NEUROPSICOLOGIA

Capítulo 1
A base da formação interdisciplinar da
neuropsicologia

Antecedentes históricos
Considerada uma disciplina científica que investiga as relações do cérebro com as funções
cognitivas, a neuropsicologia tem qualidades interdisciplinares desde suas origens.
Para desvendar o modo como estão ligados os processos mentais e o funcionamento
cerebral, esta disciplina utiliza conhecimentos das neurociências e da psicologia.
As neurociências evidenciam a estrutura e o funcionamento do cérebro, enquanto a
psicologia identifica a organização das operações mentais e do comportamento.

A neuropsicologia pode ser definida também como a ciência destinada a compreender


como, uma vez que haja disfunção cerebral, a expressão comportamental, emocional
e social é afetada (LEZAK et al., 2004 apud HAASE et al., 2012). A disciplina pode
ser definida ainda como a ciência formulada para o estudo dos déficits nas funções
superiores causados por modificações cerebrais.

Dentre as funções neuropsicológicas estudadas estão a atenção, percepção, orientação


temporal e espacial, linguagem, memória, aprendizagem e funções executivas.

A expressão neuropsicologia foi utilizada inicialmente por um neurologista, William


Osler, no entanto o campo de conhecimento é muito mais antigo e interdisciplinar.

Dois marcos fundamentais no histórico da neuropsicologia e da interdisciplinaridade


são, de um lado, os estudos de Aloajouanine, Ombredane e Duran (OMBREDANE, 1929
apud HAASE et al., 2012). Por outro lado têm-se os trabalhos desenvolvidos por Luria.

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UNIDADE I │ FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA NEUROPSICOLOGIA

A neuropsicologia tal qual a conhecemos atualmente tem origem na França, em 1932,


com o trabalho dos três autores de diferentes áreas: um neurologista, Aloajouanine, um
psicólogo, Ombredane, e uma linguista, Duran.

O trajeto histórico percorrido pela neuropsicologia pode ter seu início remetido aos
estudos dos antigos egípcios, que já mencionavam modificações comportamentais
decorrentes de ferimentos no crânio. Platão (428 a.C) formulou que a medula é uma
das partes mais importantes do corpo, encarando-a como uma continuação do cérebro.
Na Grécia antiga, Alcmeón de Crotona indicava que o cérebro era o órgão responsável
pela sensação e pensamento. Hipócrates, um século após Alcmeón, salientava que o
cérebro era responsável pela inteligência, sensação e emoção.

O estudo das interações entre cérebro e comportamento teve maior desenvolvimento no


início do século XIX, com J. Gall e a criação da cranioscopia, posteriormente renomeada
para frenologia por Spurzheim.

Paul Broca, em meados do século XIX, descreveu a situação clínica de um paciente


com importante perda na capacidade de falar. Essa perda aconteceu em função de uma
lesão localizada na região frontal do hemisfério esquerdo. O paciente tinha dificuldades
em pronunciar as palavras, apesar de ser capaz de compreender os significados delas.
Wernicke, paralelamente a Broca, também formulou descrições a respeito dos centros
cerebrais da linguagem.

Broca apresentou, uma década mais tarde, casos de pacientes lesionados no terço
posterior do giro temporal superior esquerdo. Esses pacientes não apresentavam
prejuízos significativos na fala expressiva, no entanto tinham reduzida capacidade de
compreendê-la.

Ainda no século XIX houve a descrição do caso de Phineas Gage feita por John M.
Harlow (1848-1849). O paciente apresentava alterações comportamentais resultantes
de uma lesão frontal. Gage passou a ser irritadiço, irreverente, grosseiro e profano
características que não faziam parte do seu modo de agir usual. Além disso, ele
demonstrava pouco respeito pelas pessoas próximas e grande impaciência quando era
aconselhado ou via conflitados seus desejos.

Em meados do século XIX a literatura média debatia incisivamente a respeito da


possibilidade de as emoções e o intelecto poderem ser alterados por meio de lesões
nos lobos frontais. Na época em que o episódio com Phineas Gage aconteceu foi dada,
pela comunidade científica, pouca importância ao caso, mas posteriormente ele foi
retomado por autores como Damásio e Grabowski.

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FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA NEUROPSICOLOGIA│ UNIDADE I

Alexander Romanovich Luria, em meados do século XX, construiu diferentes técnicas


para estudar o comportamento de pessoas afetadas por lesões cerebrais. Luria
concebe que o sistema nervoso central, além da organização em rede, tem participação
fundamental na regulação das funções superiores, como percepção, memória, gnosias
e praxias. Essas funções se organizam em sistemas complexos, oriundos de ações e
interações dinâmicas das várias regiões cerebrais interligadas.

De acordo com Luria, são três as unidades cerebrais funcionais, apresentadas


resumidamente no quadro abaixo:

Quadro 1. Unidades cerebrais funcionais.

Unidade I Unidade II Unidade III


Responsável por receber, processar e armazenar
Responsável por regular o tônus cortical, a Responsável por programar, regular e verificar a
as informações. Compõe-se das partes
vigília e os estados mentais. É composta pela atividade mental. Composta pelas partes anteriores
posteriores do cérebro (lobo parietal, occipital e
formação reticular e pelo tronco encefálico. do cérebro (lobo frontal).
temporal).

Fonte: Luria (1981) apud Serafim e Saffi (2015).

De acordo com Salles, Haase e Malloy-Diniz (2016) o modelo das unidades funcionais
de Luria tem historicamente um valor importante, pois evidenciou a participação do
córtex pré-frontal nos processos cognitivos superiores, sendo que essa região do cérebro
era considerada, até então, uma parte silenciosa.

O método patológico-experimental (LURIA, 1979 apud DE TONI, ROMANELLI e DE


SALVO, 2005) estabeleceu-se como sendo o eixo metodológico mais importante da
neuropsicologia. A função é estudada por meio da disfunção, o normal por meio do
patológico.

A investigação do indivíduo normal permite apenas uma descrição muito


superficial da constituição dos processos psíquicos bem como do papel
que desempenham as diversas áreas do cérebro na conduta humana.
Estes podem ser mais bem entendidos a partir da análise exaustiva
do modo como uma determinada atividade psíquica se perturba.
(ANTUNHA, 1993 apud DE TONI, ROMANELLI e DE SALVO, 2005)

O desenvolvimento da neuropsicologia no século XX, além de trabalhos e pesquisas dos


pioneiros já citados, contou com a colaboração de médicos e psicólogos, podendo ser
destacados Kurt Goldstein e Adhemar Gelb, Norman Geschwind e Edith Kaplan, Klaus
Poeck e Walter Huber, Morris Bender e Hans-LukasTeuber, entre outros.

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UNIDADE I │ FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA NEUROPSICOLOGIA

História da neuropsicologia no Brasil


No Brasil, a neuropsicologia teve como base para seu desenvolvimento iniciativas no
contexto didático, com assistência e pesquisa. Haase et al. (2012) destacam o pioneirismo
de Antônio Branco Lefèvre (1916-1981), o qual estabeleceu o marco da disciplina com
sua tese de doutorado intitulada “Contribuição para o estudo da patologia da afasia em
crianças”.

Nos anos 80, a psicóloga Beatriz Lefèvre publicou o livro Neuropsicologia


Infantil (LEFÈVRE, 1989). Na Divisão de Clínica Neurológica do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP),
Beatriz e Antonio Lefèvre criaram setor destinado à avaliação de
pacientes em enfermarias e ambulatórios de Neurologia (HAASE et al.,
2012).

De acordo com Kristensen, Almeida e Gomes (2001) a contribuição científica de Lefèvre


teve reconhecimento internacional quando do convite para redigir um capítulo do livro
Foundations of Language Development, editado para a United NationsEducational,
Scientificand Cultural Organization (UNESCO) a respeito do desenvolvimento da
linguagem em crianças desnutridas.

O livro redigido pelo autor brasileiro contou com a participação de nomes consagrados
como Critchley, Ajuriaguerra, Luria, Ingram e Hécaen.

Em relação à área clínica da neuropsicologia, a psicóloga Candida Helena Pires de


Camargo, junto ao professor Raul Marino Junior, traçaram um caminho importante
para a avaliação neuropsicológica. O trabalho desenvolvido por esses autores resultou
na formação de muitos profissionais da área.

Vale ressaltar que, atualmente, no Brasil não há curso de graduação que prepare o
profissional para atuar com neuropsicologia. A formação nessa área acontece em nível
de pós-graduação ou prática supervisionada.

A diferença entre a neuropsicologia e a neuropsicologia clínica está no fato de que a


primeira é considerada disciplina básica e a segunda disciplina aplicada, que se ocupa da
efetivação prática dos conhecimentos advindos de investigações clínicas e experimentais.
Para tanto, ela identifica, mensura e descreve alterações comportamentais relacionadas
à disfunção cerebral.

Alchieri (2003), em pesquisa cujo objetivo foi identificar indicadores a respeito da


produção científica em avaliação neuropsicológica no Brasil, afirma que a neuropsicologia

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FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA NEUROPSICOLOGIA│ UNIDADE I

adquiriu importância ao longo dos últimos 30 anos. De acordo com o autor, há um


interesse crescente na neuropsicologia por parte dos pesquisadores.

Dado esse interesse crescente, Ramos e Hamdan (2016) fizeram um levantamento


sistemático da avaliação neuropsicológica no Brasil e constataram que a concentração
da produção científica nacional concentra-se no Sudeste e que as publicações são
majoritariamente feitas em periódicos médicos – isto explicita o interesse interdisciplinar
da neuropsicologia.

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Capítulo 2
As relações entre cérebro e funções
executivas

Funções executivas
A neuropsicologia e as funções executivas se relacionam mais diretamente a partir da
avaliação neuropsicológica. A avaliação neuropsicológica das funções executivas (FEs)
iniciou-se a partir das observações de pacientes com lesões frontais e as modificações
nos comportamentos decorrentes dessas lesões.

Apesar de não haver consenso a respeito da definição de funções executivas (FEs),


geralmente elas são explicitadas na literatura como:

O conjunto de habilidades e capacidades que nos permitem executar


as ações necessárias para atingir um objetivo (Salles, Haase e Malloy-
Diniz, 2016).

Zelazo et al. (2003) citado por Salles, Haase e Malloy-Diniz (2016) abordam as FEs como
uma gama de processos que exercem controle cognitivo para direcionar e coordenar o
comportamento humano. Tal controle é exercido de maneira adaptativa, possibilitando
alterações rápidas e flexíveis diante das novas demandas oriundas do meio.

As FEs podem ser caracterizadas como uma capacidade de dar início a ações, planejar e
prever modos de resolução de problemas, envolvendo também a habilidade de antecipar
consequências e mudar as estratégias de maneira flexível.

As FEs relacionam, ainda, o monitoramento do comportamento na execução do plano e


a comparação dos resultados parciais conseguidos no decorrer no processo aos objetivos
da meta original.

De acordo com Lezac e colaboradores (2004), citados por Serafim e Saffi (2015), as FEs
podem ser desempenhadas de acordo com um encadeamento temporal de processos:
volição, planejamento, ação intencional e desempenho efetivo.

A volição relaciona-se à capacidade de formulação de objetivos, estando dependente de


fatores motivacionais.

O planejamento abrange a identificação e a organização dos componentes e passos


necessários para a execução de uma meta.
14
FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA NEUROPSICOLOGIA│ UNIDADE I

A ação intencional, por sua vez, efetiva-se quando o indivíduo pode iniciar, manter,
alternar e parar o desencadeamento de ações, sempre de modo integrado e ordenado.

Por fim, o desempenho efetivo resultará das capacidades de automonitoramento,


autorregulação e autodireção das características qualitativas envolvidas no
comportamento e na ação do indivíduo.

Figura 1. Etapas sucessivas no processo das funções executivas.

Volição
Planejamento
Ação proposital

Desempenho efetivo

Fonte: Serafim e Saffi (2015).

As diversas habilidades executivas e seus respectivos trajetos de desenvolvimento


iniciam na infância e continuam na adolescência, chegando até a idade adulta.

O desenvolvimento lento destas habilidades está relacionado à maturação prolongada


do córtex pré-frontal.

As FEs parecem melhorar na sequência ao longo dos anos. Os períodos que podem ser
destacados são: do nascimento aos dois anos, dos 7 aos 9 anos e um salto no final da
adolescência, entre 16 e 19 anos de idade.

Do nascimento até o primeiro ano de vida são observadas algumas formas iniciais
relativas às habilidades executivas, como a capacidade de regular o comportamento
em consequência aos estímulos ambientais e a capacidade de definir metas e executar
comportamentos voluntários com a intenção de atingi-las.

Os primeiros indícios da memória de trabalho e do controle inibitório surgem entre 7 e


8 meses de idade. Tais habilidades são mediadas pelos córtices pré-frontal dorsolateral
e orbital.

Por volta dos 12 a 18 meses as crianças iniciam a representar a percepção de um objeto


compartilhado, sendo capazes de acompanhar de modo ativo o olhar de uma pessoa
direcionado a um objeto.

15
UNIDADE I │ FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA NEUROPSICOLOGIA

O desenvolvimento acelerado do córtex pré-frontal entre os 3 e 6 anos sugere que a idade


pré-escolar é um momento fundamental para a aquisição de habilidades necessárias
para o correto funcionamento da criança no ambiente escolar.

No período de 9 a 12 anos, a memória de trabalho tem um crescimento grande em sua


capacidade e eficiência, tornando-se menos suscetível a interferências.

A partir dos 12 anos há um desenvolvimento constante do pensamento estratégico,


da resolução de problemas e da fluência verbal. As crianças passam a ser capazes de
demonstrar autocontrole, controle dos afetos, controle da motivação e do bem estar.

Durante a adolescência os indivíduos passam a dominar cada vez mais as habilidades


relativas ao controle de seus pensamentos e ações, com a intenção de que sejam
condizentes com seus objetivos.

Cérebro e FEs
Zelazo e Muller (2002) dividem as funções executivas em “quentes” e “frias”. As primeiras
estão relacionadas aos aspectos emocionais e as segundas aos aspectos cognitivos.

As FEs “quentes” são ativadas por problemas que englobem a regulação do afeto e a
motivação. Já as FEs “frias” são ativadas por problemas abstratos e sem contexto.

Em relação à localização cerebral, as funções “quentes” são mais vinculadas com


regiões ventrais e mediais do córtex pré-frontal. As funções “frias”, por sua vez, são
mais vinculadas com as regiões dorsolaterais do córtex pré-frontal.

No que se refere à relação entre FEs e estruturas cerebrais, Serafim e Saffi (2015)
apontam:

As funções executivas são mediadas e organizadas no córtex pré-frontal.


No entanto, mantêm conexões com as demais áreas do encéfalo no que
tange ao recrutamento e à extração de informações de outros sistemas
(p.ex., perceptivo, motor, linguístico, mnéstico, emocional, etc.).

Luria (1981), citado por Serafim e Saffi (2015), afirma que as funções fundamentais do
córtex pré-frontal são controlar a situação global do córtex e direcionar o caminho dos
principais modos de atividade mental humana. Citando Dubois, Slachevsky, Litvan e
Pillon (2000), Serafim e Saffi (2015) apontam quais são as funções frontais:

a. Raciocínio abstrato.

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FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA NEUROPSICOLOGIA│ UNIDADE I

b. Conceitualização.

c. Flexibilidade mental.

d. Programação motora.

e. Resistência à interferência.

f. Autorregulação.

g. Controle inibitório.

As FEs dependem do funcionamento de uma rede complexa de mecanismos, que


abarcam três circuitos frontoestriatais: o pré-frontal dorsolateral, o pré-frontal medial e
o pré-frontal orbitofrontal. Também contribuem para o funcionamento das FEs regiões
corticais e subcorticais como o cerebelo.

Avaliação neuropsicológica das FEs


A avaliação neuropsicológica pode ser entendida como um processo de investigação
do envolvimento entre cérebro e comportamento, principalmente no que concerne
às disfunções cognitivas vinculadas aos distúrbios do sistema nervoso central. Sua
importância está vinculada à identificação de pacientes com maior risco para o
desenvolvimento de doenças neurais e ao estabelecimento de médias para o desempenho
normal.

Para a realização da avaliação neuropsicológica são necessários instrumentos como os


testes psicológicos, entrevistas e observações. Todos os instrumentos visam auxiliar
no diagnóstico clínico e no estabelecimento do perfil cognitivo do avaliado. Visam,
ainda, o desenvolvimento de programas de reabilitação, da estimativa de evolução e
prognóstico. Os instrumentos podem auxiliar também na formulação do caso tendo em
vista o acompanhamento do tratamento farmacológico e psicossocial.

As funções executivas podem ser definidas de diversas maneiras, no entanto há uma


ideia genérica de que elas estão ligadas amplamente ao comportamento dirigido para
metas.

As funções executivas englobam a escolha de um objetivo, a seleção de modos para que


tal objetivo seja efetivado e a determinação, execução e monitoramento de estratégias.
Esse último aspecto possibilita a resolução de problemas, levando em consideração os
resultados de curto, médio e longo prazos.

As funções executivas se conformam pela habilidade em dar início a atitudes,


planejamento e previsão de métodos para a resolução de problemas, antecipando
17
UNIDADE I │ FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA NEUROPSICOLOGIA

consequências e alterando estratégias flexivelmente, vigiando o comportamento passo


a passo e comparando os resultados parciais com o delineamento original.

Os déficits das funções executivas são comumente encontrados em pacientes com


comprometimentos que envolvem a região pré-frontal. A síndrome disexecutiva oriunda
de tais comprometimentos poderá apresentar modos diferentes de manifestação,
relacionada com as regiões que têm o maior grau de acometimento.

Autores como Bradshaw (2001) e Fuster (2008) salientam a diferença entre as


consequências cognitivas e as comportamentais resultantes de lesões em áreas frontais
específicas.

O teste psicológico mais comumente utilizado e considerado “padrão ouro” na avaliação


das FEs é o Wisconsin CardSorting Test (WCST).

O WCST avalia as funções de flexibilidade cognitiva, formação de conceitos e resolução


de problemas.

A seguir, serão listados outros instrumentos, indicando-se quais são as funções por eles
avaliadas.

Quadro 2. instrumentos de avaliação das funções executivas.

Instrumento Função
Wisconsin Card Sorting Test (WCST)
Teste de trilhas coloridas Flexibilidade cognitiva
TrailMaking Test A e B
D2 – Teste de atenção concentrada – erros por ação
Controle inibitório
Stroop Test
Continuous Performance Test CPT-II
Subteste dígitos ordem direta e inversa (WISC-IV/WAIS-III)
Memória operacional
Aritmética (WISC-IV/WAIS-III)
Iowa Gambling Task
Children Gambling Task Tomada de decisão
DiceTask
Torre de Londres
Planejamento e solução de problemas
Torre de Hanoi
Semelhanças (WISC-IV/WAIS-III) Categorização
D2 – Teste de atenção concentrada
Teste de atenção concentrada
Teste de atenção alternada Controle atencional
Teste de atenção dividida
Teste de trilhas coloridas
Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS) Instrumentos de triagem e baterias de avaliação de múltiplas
Frontal AssessmentBatery (FAB) funções executivas
Fonte: Malloy-Diniz e colaboradores (2014) citados por Serafim e Saffi (2015).

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Capítulo 3
As interfaces da neuropsicologia com a
linguagem, a memória, as habilidades
sociais e a atenção

Linguagem
A primeira habilidade perceptual de um bebê não está relacionada diretamente com
uma habilidade grande de produzir sons. Do nascimento até mais ou menos o primeiro
mês, o som mais comumente emitido por um bebê é o choro, apesar de os bebês também
serem capazes de fazer sons de agitação, gorgolejo e satisfação.

Tal repertório de sons cresce em cerca de um ou dois meses, com a inclusão da risada
e do arrulho – os sons repetitivos de vogais. Sons como esse são comumente sinais de
prazer e podem ter bastante variação, incluindo aumentos e diminuições no volume ou
intensidade.

Os sons de consoante são emitidos apenas entre os seis ou sete meses, quando pela
primeira vez o bebê tem a capacidade muscular exigida para a combinação do som
de uma consoante com o de uma vogal. A partir dos seis meses há um acréscimo
importante na quantidade de combinações entre vogais e consoantes. Tal tipo de
vocalização é chamado de balbucio e é considerada metade dos sons emitidos pelos
bebês, descontado o choro.

Explicar o modo pelo qual uma criança se apropria da língua demonstrou ser uma
das tarefas mais instigantes da psicologia do desenvolvimento. As teorias iniciais da
linguagem baseavam-se ou na teoria da aprendizagem ou na ideia de que as crianças
aprendem a linguagem por imitação.

A imitação, claro, desempenha algum papel, pois a criança aprende a língua que ela ouve.
No entanto, apenas a imitação não pode explicar a completa aquisição da linguagem,
pois ela não responde à tendência geral das crianças em criar palavras e expressões que
nunca ouviram.

As teorias do reforço, como a de Skinner, tampouco são satisfatórias. O autor sustentava


que além de servirem de modelos para imitação, os pais moldavam a linguagem dos
filhos por meio de reforços sistemáticos, paulatinamente recompensando as graduações
que mais se aproximavam da linguagem dos adultos. Mas, quando os pesquisadores

19
UNIDADE I │ FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA NEUROPSICOLOGIA

foram averiguar essa hipótese, constataram que os pais não faziam nada semelhante ao
que Skinner propunha. Os pais são notavelmente tolerantes com os variados tipos de
construção peculiares de significado, eles reforçam mais as frases com base em se ela é
verdadeira do que se é gramaticalmente correta.

As crianças menos expostas à linguagem em seus primeiros anos não superam o atraso
mais tarde constatado em seu vocabulário. Além da quantidade de linguagem direcionada
à criança, a qualidade da linguagem dos genitores também é fator importante no auxílio
dado à criança para esta compreender a língua.

No outro lado da arena teórica estão as teorias nativistas, que sustentam ser inata boa
parte do que a criança necessita para aprender a língua.

As teorias nativistas, atualmente, mostram-se correntes e cada vez mais aceitas. Os


pesquisadores nativistas formularam que bebês muito pequenos se detêm em sons e
sílabas individuais no fluxo sonoro que ouvem e que eles prestam atenção ao ritmo do
som ouvido e, ainda, que eles preferem a fala de um determinado padrão.

Outra opção teórica interessante a respeito da linguagem é a construtivista. Essa teoria


afirma que a construção da linguagem da criança é parte integrante de um processo
mais abrangente de desenvolvimento cognitivo.

Uma autora expoente dessa perspectiva é Melissa Bowerman, que avalia que o início
da linguagem não necessariamente introduz novos significados para a criança. O que
ocorre é que esta linguagem incipiente é utilizada para se referir àqueles significados
que ela já formulou independentemente da linguagem. A autora também observa que
quando a criança começa a usar a linguagem para expressar as ideias que parcamente
compreende, o fato de criar estruturas linguísticas próprias ajuda a criança a
compreendê-las melhor.

Alguns aspectos do desenvolvimento da linguagem da primeira infância, como a taxa


de crescimento do vocabulário, indicam como uma criança aprenderá a ler e escrever
quando entrar para a escola.

Porém, um componente específico do desenvolvimento da linguagem neste período, a


consciência fonológica, parece ser notoriamente significativo (ANTHONY e LONIGAN,
2004 apud BEE e BOYD, 2011). A consciência fonológica pode ser definida como a
consciência que a criança tem a respeito das regras que regem os padrões sonoros
relativos à sua própria língua. Ela inclui ainda o conhecimento do padrão particular da
língua para a representação de sons por meio de letras.

20
FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA NEUROPSICOLOGIA│ UNIDADE I

A utilização da linguagem é um comportamento exclusivamente humano, sendo o que


nos diferencia dos demais seres vivos. O aperfeiçoamento do sistema nervoso ao longo
do tempo possibilitou a linguagem atingir alto nível de complexidade.

Apesar de toda essa complexidade, todas as crianças que apresentem desenvolvimento


típico dominam a linguagem por volta dos três anos. Independente da cultura, todas
as crianças têm inicialmente padrões gerais de percepção e produção da fala, seja qual
for o idioma no qual estejam inseridas. Após o primeiro ano, os bebês são capazes
de aprender, pela exposição ao idioma escutado, quais unidades fonéticas contêm
significado naquele idioma.

A linguagem é determinada a partir de características biológicas e sociais que evidenciam


sua função principal de facilitar a adaptação do indivíduo ao seu contexto ambiental
(MALLOY-DINIZ et al., 2010). De acordo com Hockenbury e Hockenbury (2003):

A linguagem pode ser formalmente definida como um sistema para


combinar símbolos arbitrários a fim de produzir um número infinito de
enunciados que tenham significados.

Uma determinada língua tem certos padrões sonoros utilizados e regras que organizam
esses padrões, conhecidos como fonologia. O modo como a linguagem representa
o significado é chamado de semântica. Já as regras de uma língua usadas para a
combinação de palavras em frases é a sintaxe.

Quadro 3. definições de fonologia, semântica e sintaxe.

Fonologia Os padrões sonoros de uma língua em particular e as regras para combiná-los


Semântica O sistema de significado de uma determinada língua e as regras para transmitir significado
Sintaxe As regras para formar frases em uma língua em particular

Fonte: Bee e Boyd, 2011.

As regras da língua ajudam na determinação do significado do que é transmitido, ou


seja, a ordem das palavras é fundamental para determinar o significado do que está
sendo comunicado.

Neuropsicologia e Linguagem
Os componentes específicos da base neural da linguagem foram primeiramente
identificados por meio de estudos de distúrbios adquiridos de linguagem, intitulados
afasias.

21
UNIDADE I │ FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA NEUROPSICOLOGIA

As afasias são geradas por lesões encefálicas focais ocasionadas por doenças
cerebrovasculares (derrame), traumatismos cranianos e doenças degenerativas, como
as doenças de Alzheimer e Pick.

Os estudos de afasias, conduzidos na segunda metade do século XIX, delinearam as


bases neurais do processamento da linguagem.

Os estudos iniciais também revelaram que a lesão em duas áreas específicas do cérebro,
conhecidas como área de Broca – região frontal lateral esquerda – e área de Wernicke
– lobo temporal superior posterior esquerdo – está vinculada a padrões diferentes de
distúrbio de linguagem.

A afasia de Broca caracteriza-se pelo prejuízo no processamento gramatical relativo à


produção da fala. Os pacientes apresentam fala difícil e lenta, articulação comprometida
e ausência da entonação melódica da fala normal.

Na afasia de Wernicke, os pacientes apresentam fala fluida e sem esforço, com melodia
e produzida em ritmo adequado, portanto bastante diferente da apresentada pelos
pacientes com a afasia de Broca. No entanto, o conteúdo da fala deles é, muitas vezes,
ininteligível, decorrente dos erros constantes na escolha de palavras e fonemas.

O quadro, a seguir, contém as principais diferenças entre as afasias de Broca e Wernicke.

Quadro 4. diferenças entre as afasias de Broca e Wernicke.

Capacidade de
Tipo de afasia Fala Compreensão Outros sinais Região afetada
repetição
Hemiparesia direita
Bastante preservada
(braço>perna); Córtex frontal posterior
Não fluente, com para palavras isoladas e
Broca Comprometida o paciente tem esquerdo e estruturas
esforço sentenças gramaticalmente
consciência do defeito e subjacentes
simples
pode estar deprimido
Fluente, Sem sinais motores;
Região do córtex superior
abundante, o paciente pode estar
Wernicke Comprometida Comprometida posterior e médio do lobo
bem articulada, ansioso, agitado,
temporal esquerdo
melódica eufórico ou paranoico

Fonte: Kandel et al., 2014.

No que concerne à lateralização da linguagem no cérebro, tem sido reconhecido


historicamente que o hemisfério esquerdo é dominante na maior parte das pessoas
destras. Lesões localizadas nesse hemisfério causam déficits articulatórios,
agramatismos, anomias, dificuldades compreensivas, discalculia, apraxias e prejuízos
sintáticos ou lexicais.

Há estudos, no entanto, que apontam a participação do hemisfério direito no processo


da linguagem, sendo fundamental para a comunicação, principalmente no discurso, na
prosódia pragmática e no processamento léxico-semântico.

22
FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA NEUROPSICOLOGIA│ UNIDADE I

Ainda a respeito da lateralização da linguagem, Kandel et al., 2014 afirmam:

Embora a conclusão de que o indivíduo “fale com o hemisfério esquerdo”


seja incontroversa, a origem dessa separação funcional dos hemisférios
durante o desenvolvimento não é clara. Não se sabe se a especialização
do hemisfério esquerdo para a linguagem se origina de uma tendência
geral desse hemisfério a ser envolvido com processamento analítico ou
se é uma especialização linguística específica.

Avaliação neuropsicológica da linguagem

A avaliação neuropsicológica da linguagem deve, de modo geral, investigar a


compreensão e expressão, seja oral ou escrita, examinando a forma, o conteúdo e o uso
da linguagem, tanto em relação à palavra quanto em relação à sentença e ao discurso.

Malloy-Diniz, et al. (2010) salientam que a avaliação deve ser abrangente, incluindo
não só a análise de aspectos preservados, íntegros, mas também os comprometidos. As
informações de linguagem podem ser colhidas em observações diretas e em relatos do
paciente ou de familiares a respeito das habilidades/comprometimentos observados na
comunicação. Essa ampla gama de informações auxilia na formulação de hipóteses a
serem colocadas em prova para a indicação do diagnóstico.

Instrumentos específicos para a avaliação da linguagem ainda não foram padronizados


e autorizados pelo Conselho Federal de Psicologia para uso no Brasil. Apesar dessa
dificuldade, existem outros instrumentos que auxiliam na avaliação de aspectos da
linguagem como o Teste de Desempenho Escolar (TDE) ou os subtestes verbais das
Escalas Wechsler de Inteligência. Outra ferramenta disponível é o Instrumento de
Avaliação Neuropsicológica Breve (NEUPSILIN), que oferece um mapeamento das
funções cognitivas, entre as quais a linguagem.

A coleta de dados para a avaliação neuropsicológica da linguagem, como já exposto,


pode contar com observações diretas e relatos do paciente e seus familiares. Agora
detalharemos a configuração dessas coletas.

Familiares e pessoas que convivem com o paciente ou conhecem sua história são fontes
importantes de informação. Malloy-Diniz, et al. (2010) destacam dois questionários:
o Índice de Efetividade Comunicativa e a Avaliação Funcional de Habilidades de
Comunicação para Adultos. O primeiro baseia-se

23
UNIDADE I │ FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA NEUROPSICOLOGIA

Nas respostas fornecidas a 16 questões dirigidas a situações naturais,


como, por exemplo, a “capacidade de chamar atenção de um
interlocutor”.

Os autores complementam que o instrumento tem como vantagem a rápida aplicação.


Já o segundo questionário é composto por 43 itens que avaliam quatro domínios:
comunicação social; necessidades básicas; leitura, escrita e conceitos numéricos;
planejamento diário. Pede-se ao cuidador do paciente avaliado para que relate o grau
de assistência fornecido nas situações rotineiras de comunicação verbal e não verbal,
atribuindo pontuações que variam de 1 a 7.

Os instrumentos indicados para a avaliação da linguagem auxiliam na identificação


de déficits e na construção de hipóteses a respeito da natureza das dificuldades de
linguagem, no entanto, ainda se faz necessária a consolidação da linha de pesquisa
relativa a essas avaliações. Aspectos qualitativos e subjetivos não são excluídos
da avaliação neuropsicológica da linguagem, mas é necessário haver métodos que
garantam a consistência e a estabilidade das observações conseguidas por meio de
medidas reproduzíveis por diferentes avaliadores.

Memória e neuropsicologia
A memória é uma das mais intrincadas funções neuropsicológicas. Estudos apontam que
a memória não é unitária, mas, sim, é constituída por vários componentes, comandados
por processos baseados em circuitarias neurais diversificadas.

A memória abarca processos complexos que codificam, armazenam e resgatam


informações. A codificação está relacionada ao processamento da informação que será
guardada. A armazenagem, chamada ainda de retenção ou conservação, é a dinâmica que
envolve a fortificação das representações enquanto estão sendo registradas (STRAUSS,
SHERMAN e SPREEN, 2006 apud MALLOY-DINIZ, et al., 2010). A recuperação ou
repescagem é o processo de lembrar da informação previamente guardada.

Em relação à recuperação da memória, pode haver uma busca consciente das


informações ou o processo pode ocorrer de modo não consciente, por meio de associações
dependentes do contexto, ativação por semelhança ou por necessidades.

Na recuperação dois modos são usados: o resgate e o reconhecimento. O primeiro se


trata de uma busca voluntária dos dados armazenados. O segundo envolve a comparação
entre estímulos novos e antigos.

24
FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA NEUROPSICOLOGIA│ UNIDADE I

Pessoas com doença de Alzheimer podem apresentar déficits em testes neuropsicológicos


de resgate de palavras, mas com reconhecimento adequado nos estágios iniciais, uma
vez que tais testes parecem ter menor sensibilidade para o diagnóstico precoce desse
tipo de demência.

O resgate e o reconhecimento são ambos mecanismos utilizados frequentemente e por


isso exigem testes que apresentem um valor ecológico importante para a avaliação.

Alguns modelos têm sido usados para explicar os mecanismo da memória. As fases ou
estágios da memória estão associados ao modelo modal de memória.

O modelo modal de memória baseia-se na ideia de que a informação passa por uma
espécie de armazenador temporário sensorial e posteriormente segue sucessivamente
para um armazenador de curta duração e para um de longa duração, com capacidades
ilimitadas. O modelo foi bastante testado e parte dele refutado. A informação, constatou-
se, não precisa seguir por caminhos lineares. Outra constatação foi a de que o sistema
de curto prazo não é unitário, mas subdividido em sistemas específicos.

Outra abordagem, esta mais recente, é a de que a memória é formada por componentes
mediados de maneira independente por diversos módulos do sistema nervoso, mas isso
acontece cooperativamente.

Uma das contribuições mais fundamentais na distinção dos sistemas de memória ocorreu
a partir do caso HM. O caso foi descrito por Scoville e Milner em 1957 e apresentava um
homem com amnésia anterógrada profunda resultante da excisão cirúrgica bilateral do
hipocampo. Houve comprometimento da capacidade de registro de novas informações,
mas a memória retrógrada foi parcialmente preservada. A partir do caso os autores
propuseram a existência de uma dissociação cognitiva, o que contribuiu para novas
classificações de memória no que concerne aos sistemas paralelos distribuídos e aos
fatores de gradiente temporal.

A divisão do sistema de memórias está conceituado em memória declarativa ou explícita


e memória de procedimento ou implícita. A primeira está relacionada à capacidade de
guardar e recordar conscientemente experiências prévias. Esse sistema está subdividido
em outros dois: memória episódica e memória semântica.

A memória episódica está relacionada ao sistema que possibilita o resgate de eventos


pessoais com marcação temporal, tais como o nascimento de um filho ou o dia
da formatura. A memória episódica pode ser, de modo geral, testada por meio de
instrumentos como o resgate de uma lista de palavras, como o RAVLT. Ele funciona

25
UNIDADE I │ FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA NEUROPSICOLOGIA

com cinco tentativas de aprendizagem e repetição de palavras de uma lista, sendo que
ela é retomada após 30 minutos para verificar o nível de recordação do paciente.

Testes de memória declarativa podem ser muito úteis na verificação de alterações


neuropsicológicas presentes em uma gama variada de problemas, podendo ainda serem
utilizados como instrumentos importantes na avaliação de estresse e depressão.

Outro teste para a avaliação da memória episódica verbal é o California Verbal Learning
Test-II, existindo também na versão infantil (CVLT-C). Além de medir o grau geral
de lembrança nas tentativas de armazenamento e depois de um intervalo, o teste é
significativo na verificação de aspectos qualitativos do desempenho, por exemplo: tipos
de erros, estratégias de recordação e mecanismos e falhas da memória.

As características qualitativas do CVLT podem contribuir para que o neuropsicólogo


possa fazer inferências a respeito do funcionamento mnésico do indivíduo, no entanto
é preciso reconhecer, no momento de interpretar os resultados, que os coeficientes de
confiança são menores para variáveis específicas e maiores para os resultados globais
do teste.

O sistema de memória declarativa guarda informação tanto do tipo espacial quanto


do tipo temporal (SQUIRE, 1986 apud MALLOY-DINIZ, et al., 2010). Por isso é
comum observar pacientes com transtornos de memórias ligados a lesões traumáticas
apresentarem sintomas amnésicos iniciais de problemas de orientação e recordação de
informação espacial.

Testes de memória visuoespacial, como Figura Complexa de Rey, são importantes para
a detecção de déficits na memória visual. No entanto é preciso estar atento que existe
uma correlação razoável entre copiar adequadamente a figura e a capacidade para
resgatá-la, o que indica cuidado nas situações em que a cópia já apresenta resultados
abaixo do esperado.

Variados transtornos neurológicos podem ter como consequência desempenhos


inferiores no resgate de componentes da figura complexa, dentre eles: convulsões,
doença de Alzheimer, doença de Parkinson, demência vascular, doença de Kolsakoff e
alcoolismo.

A memória não declarativa ou implícita é a capacidade de desempenhar alguma ação ou


comportamento que inicialmente exigiu algum tipo de esforço consciente, mas que não
necessita de resgate consciente ou intencional da experiência.

As alterações neste tipo de modalidade de memória podem acarretar dificuldades na


aquisição de habilidades rotineiras úteis como dirigir um carro. Há várias funções

26
FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA NEUROPSICOLOGIA│ UNIDADE I

que dependem da memória implícita, entre as quais: habilidades e hábitos adquiridos


e treinados aos poucos, como andar de bicicleta; pré-ativação relacionada ao
funcionamento do córtex cerebral, como observado nas listas de recordação com dicas;
condicionamento clássico, como os encontrados nas respostas emocionais de medo.

No campo da neuropsicologia clínica, as funções de habilidades e hábitos têm sido mais


investigadas, assim como as de pré-ativação. O sistema para a memória implícita que
exige treinamento parece ser respaldado pelo sistema atencional supervisor (SAS), que
seria ativado quando alguma falha no curso normal da aprendizagem acontecer.

Os testes para a avaliação de habilidades e hábitos englobam, normalmente, tarefas


motoras e visuomotoras, como a escrita ou o desenho a partir de uma imagem projetada
no espelho, labirintos e torres, por exemplo, as Torres de Hanói e Londres. A memória
implícita parece ter uma efetiva dependência da atenção.

A memória de curta duração pode estar associada ao tempo de recuperação de um dado,


normalmente limitado a até um minuto e que deriva do sistema de modelo serial.

A memória de curta duração está limitada à pouca quantidade de informação,


necessitando de descarte ou junção de elementos para seu crescimento. Essa memória
parece depender de estruturas cerebrais diversas das envolvidas na memória
operacional.

A memória operacional é o sistema responsável pelo armazenamento temporário de


dados, servindo para que as operações mentais sejam executadas. A memória operacional
tem um caráter funcional e permite que exista uso, gerenciamento e organização da
informação.

A memória operacional permite que sejam armazenadas informações enquanto


são realizadas operações similares ou outras tarefas cognitivas concomitantes. Ela
possibilita que operações matemáticas longas ou complexas sejam realizadas, sendo
que para tal é necessário a manipulação mental de muitos dados ao mesmo tempo e na
sequência.

Para se avaliar a memória operacional utiliza-se o teste dígitos, ordem direta e inversa,
da bateria Wechsler de inteligência.

Na avaliação da memória operacional visual são utilizadas tarefas que exigem


sequenciamento e manipulação mental de informações visuais ou visuoespaciais. Uma
delas é o Cubos de Corsi. Nesse teste nove cubos numerados são distribuídos em uma
placa. O examinador toca em certa sequência os itens e pede para que o avaliado toque
os mesmos itens ou na mesma sequência ou na inversa.

27
UNIDADE I │ FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA NEUROPSICOLOGIA

A memória prospectiva é a habilidade de lembrar-se de fazer uma ação planejada para o


futuro. Ela necessita que a pessoa se recorde tanto do tipo de um evento futuro quanto
do momento de sua ocorrência (intenção baseada no tempo) ou então ela exige que a
pessoa se lembre do conteúdo a ser tratado em uma situação futura (intenção baseada
no evento).

Várias são as disfunções cerebrais que podem comprometer a memória prospectiva,


como o traumatismo cranioencefálico e o transtorno do déficit de atenção e
hiperatividade. O traumatismo pode acarretar tanto problemas com a intenção
baseada no tempo quanto a baseada no evento. Já o TDAH pode acarretar erros de
intenção futura.

As avaliações de memória prospectiva têm sido feitas a partir de modos variados de


experimentação, envolvendo basicamente a apresentação de situações futuras e a
manutenção de um estímulo alvo, por exemplo, uma palavra deve ser lembrada toda
vez que determinado estímulo aparecer. Um instrumento para a avaliação de memória
prospectiva é o Cambridge Test of Prospective Memory, que não tem validação brasileira.

Os sistemas de memória são construtos que tiveram validação a partir da pesquisa


experimental e clínica. A proposição de novos modelos de memória e a revisão das
existentes possibilitou a expansão do entendimento obtido a partir das teorias
formuladas do passado. A compreensão dos sistemas explicativos do funcionamento
da memória e dos instrumentos mais eficazes para sua avaliação é fundamental para
a formação dos pesquisadores e dos profissionais especializados em neuropsicologia.

Neuropsicologia e habilidades sociais


A habilidade social deve ser encarada dentro de um contexto social determinado, pois
os padrões de comunicação variam de modo amplo entre culturas e mesmo dentro de
uma mesma cultura, estando relacionados a fatores como idade, sexo, classe social e
educação.

O grau de eficácia em habilidade social de uma pessoa dependerá de sua intenção


numa dada situação em que esteja. O comportamento considerado adequado em um
momento pode ser considerado inadequado em outro.

As habilidades sociais estão relacionadas a comportamentos que acontecem no contexto


interpessoal, que têm como objetivo comunicar efetivamente emoções, sentimentos,
opiniões, atitudes, direitos e necessidades pessoais.

Os comportamentos a que se referem as habilidades sociais são endossados


culturalmente por meio de normas e códigos que indicam quais as atitudes são
consideradas mais adequadas dentro do contexto social.

28
FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA NEUROPSICOLOGIA│ UNIDADE I

As habilidades sociais englobam tanto comportamentos verbais quanto os não verbais.


Um exemplo de comportamento não verbal é a capacidade de reconhecer as emoções
na face da pessoa.

A emissão de comportamentos ajustados a cada contexto diminui a propensão de


ocorrência de situações conflituosas entre as pessoas.

A adequação do modo de agir de cada um é que possibilita a avaliação do desempenho


em termos de competência. Nas décadas de 1970 e 1980 foram formulados dois modelos
de comportamento socialmente qualificado.

Os modelos incluem:

1. compreensão de situações interpessoais;

2. processamento desses estímulos, gerando as opções e a escolha de uma


resposta adequada;

3. a emissão da resposta escolhida (MALLOY-DINIZ et al., 2010).

A competência social é um dado avaliativo do desempenho social, fundamentado na


funcionalidade e na coerência com os pensamentos e sentimentos do indivíduo. Deve-
se ter em mente que uma pessoa pode ter em seu repertório as habilidades, no entanto
não as aplica em determinadas situações sociais por motivos como ansiedade, crenças
errôneas e dificuldade de leitura dos sinais advindos do ambiente.

Na definição de um desempenho social competente é utilizado um esquema em que


estão situadas no centro de um contínuo as reações habilidosas e de um lado as reações
não habilidosas passivas enquanto do outro lado estão as reações não habilidosas ativas.

As reações não habilidosas passivas são formuladas como comportamentos


apresentados pelo indivíduo ao lidar com as demandas de interação no seu ambiente
que prejudicam sua competência social. Isso acontece por se manifestarem, na maioria
das vezes, na forma encoberta de incômodo, mágoa, ressentimento, ansiedade ou
ainda por meio de fuga e esquiva das exigências interpessoais.

As reações não habilidosas ativas são comportamento que expressam agressividade,


tanto física quanto verbal. Esse tipo de reação caracteriza-se também por
comportamentos negativistas, irônicos, autoritários e coercitivos.

Uma das mais importantes subclasses de desempenho socialmente competente é a


assertividade. A assertividade pode ser definida como a execução da defesa dos próprios

29
UNIDADE I │ FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA NEUROPSICOLOGIA

interesses sem, no entanto, ferir os interesses das demais pessoas, sempre controlando
a ansiedade.

O subgrupo de habilidades em que está inserido a assertividade tem como característica


as reações de enfrentamento, pois se referem aos comportamentos em contextos que
podem desencadear resultados aversivos e, assim, podem gerar ansiedade

Um repertório bem desenvolvido de habilidades sociais deve reunir outras subclasses


de comportamentos como as habilidades de comunicação, de civilidade, de empatia, de
trabalho e de manifestação de sentimentos positivos.

Dá-se como pressuposto de pessoas socialmente hábeis mantém relações interpessoais


e profissionais mais produtivas, plenas e duradouras. Em contraposição, os déficits e
dificuldades dessas habilidades normalmente estão vinculados a problemas e conflitos
nas relações interpessoais, a uma pior qualidade de vida e a muitos outros transtornos
psicológicos como timidez, isolamento social, delinquência juvenil, desajustamento
escolar, suicídio e problemas conjugais.

Durante o período da infância, a criança necessita do desenvolvimento de uma gama de


habilidades sociais que permitem a ela lidar com as demandas dos diversos contextos
sociais nos quais está inserida. Ao mesmo tempo é preciso que a criança consiga fazer
a articulação de fatores sociais, pessoais e culturais para que possa desempenhar um
comportamento socialmente competente, tendo em vista a idade a que pertence.

A articulação necessária entre os diferentes fatores expostos envolve coerência entre


sentimentos, pensamentos e ações. As crianças, ao aprenderem normas, valores e
expectativas do ambiente vão se tornando mais competentes socialmente.

O modo como os pais interagem e educam seus filhos é importante para que
comportamentos socialmente adequados ou inadequados sejam promovidos.
Especificamente, os comportamentos inadequados são caracterizados como déficits
comportamentais que prejudicam as relações sociais.

Há um sistema de sete classes gerais de comportamentos que, se promovidas, tendem a


desenvolver na criança o bem estar e aspectos socioemocionais satisfatórios. As classes
são dividas em: 1 – autocontrole/expressividade emocional; 2 – civilidade; 3 – empatia;
4 – solução de problemas; 5 – fazer amizade; 6 – assertividade e 7 – habilidades
sociais acadêmicas. Dificuldades no desenvolvimento dessas habilidades podem
acarretar problemas comportamentais que se manifestarão como internalizantes ou
externalizantes, frequentes nos diagnósticos psiquiátricos.

Os problemas externalizantes estão presentes em transtornos que englobam


agressividade física ou verbal, impulsividade, agitação psicomotora, explosividade,
comportamentos opositores ou desafiantes e condutas antissociais.

30
FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA NEUROPSICOLOGIA│ UNIDADE I

Os problemas internalizantes estão presentes em transtornos como depressão,


isolamento social, ansiedade e fobia social. Os dois tipos de problemas podem se
manifestar de maneira combinada e restringem as interações adaptativas do indivíduo
com o ambiente.

As deficiências interpessoais resultantes desses problemas estão ligadas a um repertório


frágil de habilidades sociais com relação à empatia, expressão de sentimentos e crenças
e atribuições disfuncionais.

A promoção, por parte dos pais, dos comportamentos adequados nos filhos depende de
que eles mesmos emitam comportamentos adequados e demonstrem assertividade em
vez de agressividade.

Os pais são os agentes socializadores iniciais dos filhos e também podem ser os primeiros
modelos e incentivadores de comportamentos assertivos deles. Porém, para que isso
aconteça é necessário que os pais estejam de acordo com as práticas comportamentais
escolhidas pela família.

O diálogo com os filhos é algo de grande importância na educação, pois o diálogo é a


base do repertório inicial do qual emergirão outras habilidades como fazer perguntas,
expressar sentimentos e opiniões e estabelecer limites. Desse modo é possibilitada a
transmissão de valores, padrões e normas de comportamento e da cultura.

A expressão de sentimentos de agrado e desagrado por parte dos pais em relação ao


comportamento do filho contribui para que eles possam discriminar os comportamentos
que são adequados dos inadequados, tanto para a família quanto para a sociedade. Vale
ressaltar que o importante é que o foco seja o comportamento e não a construção de
críticas ou acusações que visem a autoestima.

As punições geram medo, ansiedade, culpa e doenças psicossomáticas, interferindo


negativamente nas relações interpessoais, o que pode durar a vida toda e aumentar os
riscos de transtornos psicológicos.

Os pais precisam também estar atentos ao cumprimento de promessas feitas, pois isso
dá para a criança confiança no relacionamento. Importante ainda é o estabelecimento
de regras, o que significa que os pais precisam dizer “não” para pedidos que estejam fora
dos combinados estabelecidos. Em relação a isso, os pais podem negociar possibilidades,
mas estando cientes da capacidade de compreensão da criança.

Pedidos de desculpas dos pais ensinam as crianças a pedirem desculpas também e o


reconhecimento de erros implica o desenvolvimento de segurança por parte dos filhos.
Entretanto pedir desculpas não é uma atitude fácil, tendo em vista que culturalmente

31
UNIDADE I │ FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA NEUROPSICOLOGIA

existe a noção de que a admissão de erros pode desencadear falta de respeito e perda
da admiração.

Existem programas de treinamento em habilidades (THS) sociais que são bem


descritos na literatura por conta de seus resultados eficazes. Tais programas permitem
o incremento de fatores de proteção ao desenvolvimento, o tratamento de problemas já
existentes e a redução dos impactos das dificuldades mais significativas.

O THS está entre as técnicas mais eficazes e utilizadas para o tratamento de questões
psicológicas, para a melhoria do desempenho social e para a melhoria global da
qualidade de vida.

De acordo com Curran (1985), citado por Caballo (2016), as premissas do THS são:

1 – as relações interpessoais são importantes para o desenvolvimento e


o funcionamento psicológicos;

2 – a falta de harmonia interpessoal pode contribuir ou conduzir a


disfunções e perturbações psicológicas;

3 – certos estilos e estratégias interpessoais são mais adaptativos que


outros para tipos específicos de encontros sociais;

4 – esses estilos e estratégias interpessoais podem ser especificados e


ensinados;

5 – uma vez aprendidos, esses estilos e estratégias melhorarão a


competência em situações específicas;

6 – a melhoria da competência interpessoal pode contribuir ou conduzir


à melhoria do funcionamento psicológico;

O processo de THS para Caballo (2016) precisa conter, em seu desenvolvimento


completo, quatro fatores de modo estruturado. O primeiro é o treinamento em
habilidades, o segundo é a redução da ansiedade em situações sociais problemáticas, o
terceiro é a reestruturação cognitiva e o quarto é o treinamento em solução de problemas.

O treinamento em habilidades consiste no ensino de comportamentos específicos,


executados e incorporados ao repertório comportamental da pessoa. De modo concreto,
no treinamento em habilidades são empregados procedimentos como as instruções,
a modelação, o ensaio de comportamento e a retroalimentação e reforço, que serão
descritos a seguir.

As instruções visam proporcionar ao indivíduo informação clara a respeito da natureza


e o nível de discrepância entre seu comportamento e o critério trabalhado, por exemplo,

32
FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA NEUROPSICOLOGIA│ UNIDADE I

quando se trabalha contato visual a pessoa pode ser orientada com relação a duração do
contato. A informação pode ser apresentada de diversas maneiras, como por meio de
representação de papéis, discussões, material escrito ou gravações em vídeo.

A modelação consiste na exposição do paciente a um modelo que evidencie


concretamente o comportamento-alvo do treinamento. Isso possibilitará que à pessoa
aprenda pode meio da observação. A modelação pode ser representada pelo terapeuta,
por algum membro do grupo ou mesmo ser gravada em vídeo e assistida.

O ensaio de comportamento é o método de uso mais frequente no THS. Nele são


representadas maneiras apropriadas e efetivas de enfrentar momentos da vida real que
são difíceis para o paciente. O objetivo desta técnica é que a pessoa aprenda a modificar
maneiras de agir não-adaptativas, alterando-as por novas respostas.

A retroalimentação e reforço são dois componentes importantes do THS. Muitas vezes


esses dois componentes aglomeram-se em um, pois a retroalimentação oferecida ao
paciente pode ser reforçadora para ele. O reforço tem papel durante as sessões do
THS servindo tanto para a aquisição de comportamentos novos, recompensando
aproximações contínuas, quanto para aumentar certos comportamentos adaptativos do
paciente. A retroalimentação oferece informação específica ao paciente, fundamental
para a construção e melhora de uma habilidade. A retroalimentação pode ser manifestada
pelo treinador, outros membros do grupo, ou ainda pela repetição por áudio ou vídeo.

Outro elemento componente do THS é a redução da ansiedade em situações sociais


problemáticas. Essa diminuição da ansiedade é conquistada de modo indireto, ou seja,
mostrando o novo comportamento mais adaptativo que supostamente seria contrário
a resposta de ansiedade.

A reestruturação cognitiva, outro componente do THS, consiste na tentativa de


modificação de valores, crenças, cognições e/ou atitudes do indivíduo. A reestruturação
cognitiva, assim como a redução da ansiedade, muitas vezes ocorre de modo indireto.
A aquisição de novos comportamentos modifica, em um prazo mais abrangente, as
cognições do indivíduo.

O último dos componentes do THS é o treinamento em solução de problemas. Ele


consiste no ensino ao paciente de que, diante de uma dada situação, é preciso perceber
todos os valores relativos àquela situação para que ele possa processar esses valores,
gerando assim respostas possíveis. Dessas respostas, o paciente precisa selecionar
alguma que seja compatível com a situação e emiti-la com o intuito de maximizar a
probabilidade de atingir seu objetivo.

O treinamento em solução de problemas não tem sido feito de modo sistemático nos
programas de THS, apesar de se encontrar neles de modo implícito.

33
UNIDADE I │ FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA NEUROPSICOLOGIA

A importância do THS nos quadros clínicos a que se aplica varia, dependendo de


ele ser encarado como a técnica principal ou como auxílio para outras intervenções
terapêuticas. No entanto, em todos os casos o THS visará a mudança do comportamento
social, pois seu objetivo constitui-se em possibilitar às pessoas que façam escolhas a
respeito da sua vida e atuações.

O THS ensina aos pacientes como atuar de maneira construtiva com as demais pessoas
e estabelecer com elas relações mais gratificantes.

Na prática pode-se considerar que o THS é formado por quatro etapas:

1 – o desenvolvimento de um sistema de crenças que mantenha um


grande respeito pelos próprios direitos e pelos direitos dos demais;

2 – a distinção entre comportamentos assertivos, não-assertivos e


agressivos;

3 – a reestruturação cognitiva da forma de pensar em situações


concretas;

4 – o ensaio comportamental de respostas assertivas em situações


determinadas (LANGE, RIMM E LOXLEY, 1978 apud Caballo, 2016).

As etapas descritas anteriormente não necessariamente são consecutivas, podendo, às


vezes, se misturar no tempo e serem readaptadas e modificadas de várias maneiras para
que se adéquem mais satisfatoriamente às necessidades do paciente.
É preciso salientar também que existem algumas situações, poucas na verdade, em
que o THS tem contraindicações se fosse o tratamento escolhido. A primeira delas é
o fato do ambiente em que o indivíduo está inserido não suportar a mudança no nível
de competência social e tentaria impedir qualquer mudança. A segunda se refere a
possibilidade de existir procedimentos mais eficientes para determinada situação, no
sentido de os resultados serem atingidos mais facilmente com relação às mudanças no
nível de competência do indivíduo. A terceira seria os graus de motivação e capacidade
intelectual do paciente, que seriam um impedimento para ele se beneficiar do THS.
A constituição fundamental do THS inclui, inicialmente, identificar, com o auxílio do
paciente, os campos específicos nos quais ele tem mais dificuldades. Para tanto é preciso
obter vários exemplos das situações problemáticas com relação ao que de fato acontece
em cada uma. Alguns métodos como a entrevista, o auto-registro, os instrumentos de
auto-informe e a observação na vida real são ferramentas largamente utilizadas para
determinar os principais problemas de inadequação social.
O passo seguinte relaciona-se com a análise dos motivos pelos quais o paciente não se
comporta de modo socialmente adequado. A determinação dos fatores componentes do

34
FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA NEUROPSICOLOGIA│ UNIDADE I

comportamento desadaptativo ajudará a traçar o caminho para a execução dos diversos


procedimentos do THS.

Antes do começo do treinamento é necessário informar ao paciente a respeito da


natureza do THS e dos objetivos a serem atingidos por meio da terapia. É importante
também esclarecer ao paciente o que se espera que ele faça. Outro dado fundamental
é incentivar a motivação do paciente em relação ao treinamento. Tendo o paciente
entendido o objetivo do THS e aceitado em executá-lo, inicia-se o programa de sessões.

De vez em quando será necessário ensinar ao paciente a relaxar antes de se abordar


certas situações problemáticas. A redução da ansiedade em tais situações auxiliará a
atuação socialmente equilibrada do paciente e o desenvolvimento de novas habilidades.

O passo adiante consiste na construção, por parte do paciente, de um esquema de


crenças capaz de manter a consideração pelos próprios direitos pessoais e pelos direitos
das outras pessoas. A premissa inerente ao THS é humanista, pois não visa produzir
estresse nas demais pessoais, mas visa, sim, o apoio na auto-realização de cada um.

Outra etapa do THS está relacionada ao desenvolvimento da capacidade de o paciente


entender e diferenciar respostas assertivas, não-assertivas e agressivas. Para tanto
pode-se estruturar uma série de exercícios para que o paciente internalize ativamente
as diferenças desses modos de comportamento.

Os participantes do THS precisam ter ciência de que o comportamento assertivo é,


normalmente, mais adequado e reforçador que os demais modelos de comportamento,
pois auxiliam a pessoa a expressar-se livremente e a atingir, muitas vezes, as metas
traçadas. A medida que aprendem os comportamentos assertivos, os participantes se
motivariam ainda mais para continuar no programa de THS.

A próxima etapa aborda a reestruturação cognitiva das maneiras de pensar incorretas do


paciente socialmente inadequado. Sabendo que comportamento socialmente adequado
tem relação específica com a situação, a reestruturação cognitiva visaria não apenas a
essas situações mas também as que são situações-problema para cada paciente.

A intenção das técnicas cognitivas utilizadas está em auxiliar os pacientes no


reconhecimento que o que dizem a respeito de si mesmos pode influenciar nos seus
sentimentos e nos seus comportamentos. Para que os pacientes descubram as relações
entre seus pensamentos e seus sentimentos e comportamentos podem ser usadas
diversos exercícios, como a auto-análise racional e variações do treinamento de
auto-instrução.

A etapa seguinte, e mais importante do THS, é constituída pelo ensaio comportamental


das respostas socialmente adequadas em situações específicas. Os procedimentos
empregados nesta etapa são o ensaio comportamental, a modelação, as instruções,

35
UNIDADE I │ FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA NEUROPSICOLOGIA

a retroalimentação/reforço e as tarefas de casa. Os procedimentos focalizarão em


situações-problema determinadas em que estão presentes certos tipos de pessoas e
representando tipos específicos de comportamento.

O THS é bastante concreto e operativo, sendo assim, os tipos de comportamentos


representados nos procedimentos precisam ser decompostos em elementos mais
simples que possam ser analisados a partir de sua adequação e/ou frequência.

Para se avaliarem as habilidades sociais existem vários instrumentos descritos na


literatura internacional, dentre eles o Inventário de Habilidades Sociais (IHS), The
Matson Evaluation of Social Skills with Youngsters (MESSY), The Matson Evaluation of
Social Skills with Youngsters, Teacher/Parent Version (T-MESSY) e The Interpersonal
Negotiation Strategy Interview (INS).

O IHS consiste em um questionário autoaplicativo formado por 38 itens que relatam


a interação social do indivíduo e suas possibilidades de reações diante de situações
sociais. O desempenho do paciente é avaliado de acordo com a frequência de sua reação
diante das situações apresentadas.

No IHS os pacientes identificam suas habilidades em cada situação e marcam em cada


sentença o nível de suas ações, pontuadas de 0 a 4. Os 38 itens estão divididos em 5
subgrupos de fatores.

O primeiro fator está relacionado ao enfrentamento e autoafirmação com risco, que se


manifestam por proteger os direitos individuais e a manutenção da autoestima.

O segundo fator verifica a autoafirmação na manifestação de sentimento positivo, Os


itens abordam a necessidade de um feedback positivo nas relações interpessoais e
autoafirmação.

O fator três investiga a conversação e a desenvoltura social em situações novas,


detalhando a capacidade de lidar com situações neutras de aproximação afetiva, seja
ela positiva ou negativa.

O fator quatro abarca itens referentes à autoexposição a desconhecidos e a novas


situações, detalhando situações de interações com indivíduos desconhecidos.

O fator cinco abarca itens que investigam o autocontrole da agressividade em situações


aversivas, ou seja, a capacidade de reagir adequadamente, controlando a raiva e a
agressividade, a estimulações aversivas nas relações interpessoais.

As escalas MESSY não possuem ainda validação para a população brasileira. A primeira
delas é respondida pela própria criança ou adolescente e a segunda por professores

36
FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA NEUROPSICOLOGIA│ UNIDADE I

ou pais. Elas também são escalas de autoavaliação que usam de pontuação para que o
paciente indique a frequência na qual o comportamento acontece.

Nas escalas MESSY as questões estão divididas em cinco fatores:

1. habilidades sociais apropriadas;

2. assertividade inapropriada;

3. comportamentos impulsivos;

4. autoconfiança excessiva, e

5. ciúme e afastamento (esquiva).

O instrumento INS investiga o conhecimento, por parte do paciente, de habilidades


sociais apropriadas. O instrumento é composto por uma série de dilemas interpessoais
hipotéticos que o examinador lê ao avaliado, pedindo que ele responda do melhor modo
de resolvê-los.

Existem pesquisas que analisam as habilidades sociais em pacientes com transtornos


psiquiátricos, tendo em vista que certas doenças têm como característica justamente os
problemas sociais. Tais problemas tornam difícil aos pacientes manter relações sociais
ou cumprir certos papéis sociais.

Alguns dos transtornos psiquiátricos estudados em relação às habilidades sociais são:


transtorno bipolar, esquizofrenia, abuso de álcool e transtorno alimentar.

No que concerne ao transtorno bipolar e habilidades sociais, parece haver uma tendência
a um comportamento inibido e hiperviligante do paciente em relação ao meio ambiente.
As intervenções, portanto, precisam estar direcionadas ao tema, trabalhando com o
paciente que ele perceba seu modo de agir diante dessas situações, criando estratégias
para que possam lidar de maneira mais adaptada a elas.

Em relação à esquizofrenia e habilidades sociais, geralmente se realiza o THS em grupo,


usando métodos ativos de aprendizagem e uma abordagem educacional.

A intervenção está baseada em duas estratégias: o desenvolvimento de habilidades


do paciente e o desenvolvimento dos recursos ambientais. Isso acontece por meio da
utilização de habilidades-alvo, adestramento por meio de técnicas de treinamento de
papéis, ação de retroalimentação corretiva, sugestão de reforço por parte do terapeuta.

Relativo à associação entre abuso de álcool e habilidades sociais, Cunha e colaboradores


(2007) citados por Malloy-Diniz et al. (2010) constataram que os prejuízos no repertório
de desempenho social era mais acentuado em mulheres, nos fatores que investigam

37
UNIDADE I │ FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA NEUROPSICOLOGIA

autoafirmação de sentimento positivo e conversação e desenvoltura social. Já nos


homens, as dificuldades estavam apenas na conversação e desenvoltura social.

Em relação aos transtornos alimentares e habilidades sociais, observa-se que sintomas


de depressão são mais frequentemente notados em adolescentes mais velhas (17 anos)
do que nas mais novas (13 anos).

Os sintomas depressivos mais salientados foram: dificuldade de sentir prazer nas coisas,
sentimento de serem falhas, criticadas e culpadas por tudo de mal que ocorre em suas
vidas, insatisfação com a aparência, perda do interesse por sexo, sendo que este último
foi bastante frequente nas adolescentes mais velhas.

Especificamente nas habilidades sociais, as pacientes com transtorno alimentar


evidenciaram certos déficits nas habilidades de autoafirmação e expressão de
sentimento positivo. Em contrapartida elas apresentaram satisfatório autocontrole da
agressividade em situações aversivas.

De modo genérico, os estudos no âmbito da psiquiatria apontam a importância da


inclusão no acompanhamento dos pacientes psiquiátricos, a avaliação das habilidades
sociais. Mais importante ainda é esta avaliação daqueles que estão na fase da
adolescência, em que os conflitos estão mais evidentes e está em desenvolvimento a
maturidade psicossocial.

Neuropsicologia e atenção
A atenção é, dentre todas as funções cognitivas, a que com maior frequência é
comprometida quando se considera as lesões cerebrais de modo global, independente
de onde estejam localizadas. A atenção pode ser também a única afetada em lesões mais
amenas, como os traumatismos cranianos leves.

O que é compreendido por atenção é um conjunto de mecanismos possíveis interligados.


As interfaces do que é chamado atenção frequentemente se confundem com os conceitos
de consciência, interesse, motivação e afeto.

A atenção pode ser definida como a capacidade de selecionar e manter o controle da


chegada de informações externas relacionadas a uma dada situação.

A atenção também se relaciona ao controle das informações produzidas internamente,


como os pensamentos, memórias, preocupações ou até os cálculos mentais. Sem essa
capacidade de seleção, o acúmulo de informações externas e internas seria grande
demais, a ponto de impedir qualquer atividade mental.

38
FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA NEUROPSICOLOGIA│ UNIDADE I

Para uma pessoa estar atenta é necessário que as redes cerebrais difusas comuniquem-
se entre si, possibilitando que seu foco atencional esteja ocupado com dados relevantes
e ignore os irrelevantes.

As redes envolvidas na atenção englobam estruturas em todos os lobos do córtex, além


de estruturas subcorticais.

De modo mais específico, a rede neuronal complexa vinculada a atenção está espalhada
pelo córtex pré-frontal e regiões subcorticais.

Um exemplo que pode ser dado é de uma pessoa com lesão bilateral que afete as áreas
occipital lateral e parietal posterior. Esse paciente manifestará a Síndrome de Balint
caracterizada pela simultagnosia que é a dificuldade de prestar atenção em vários
objetos, podendo prestar atenção em apenas um de cada vez.

Outro exemplo é o de uma lesão parietal unilateral, que normalmente desencadeia


a Síndrome de Negligência, em que o paciente é incapaz de reconhecer que objetos
ou eventos existem no semiespaço oposto ao de sua lesão. O que ocorre é a chamada
extinção, que é a falha em perceber ou responder a um estímulo no lado contrário ao
da lesão.

Em muitos casos é comum a família e o paciente procurarem o trabalho de avaliação


e reabilitação neurpsicológica com a queixa exclusiva de dificuldades de memória.
No entanto, não é incomum que se descubra, como conclusão diagnóstica, o déficit
de aspectos atencionais que são importantes para a eficácia do aprendizado e da
memorização do paciente.

Atenção, aprendizado e memória são processos cognitivos bastante interligados, sendo


que a atenção é um pré-requisito multidimensional para o funcionamento das demais.

Os vários aspectos ou momentos atencionais são divididos em: ativação, seletividade,


alternância e sustentação.

A ativação é subdividida em mecanismos tônico e fásico. O primeiro está relacionado


ao controle interno, fisiológico, responsável pela regulação da responsividade geral do
organismo aos estímulos ambientais. Ele corresponde ao nível de intensidade que o
indivíduo está desperto, alerta, pronto para responder quando necessário.

O mecanismo fásico está relacionado a alterações momentâneas na responsividade,


normalmente sob o controle do meio, direcionando a atenção para qualquer ponto
das áreas internas ou externas. Os outros parâmetros atencionais estão submetidos a
integridade desses dois mecanismos.

39
UNIDADE I │ FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA NEUROPSICOLOGIA

A seletividade é tradicionalmente associada à atenção. Ela se refere à seleção de parte das


informações disponíveis para processamento enquanto as demais ficam em suspensão.

A seletividade é importante pois o cérebro tem uma capacidade limitada, não sendo
possível processar todo o montante de informações que chega a ele. Dessa maneira, é
preciso focalizar os dados mais relevantes e necessários na situação, ignorando o que
pode distrair, seja interno ou externo.

A alternância consiste na capacidade de flexibilizar, mudando entre um estímulo ou


conjunto deles e outro estímulo. Ela pode associar-se ainda com a mudança entre um
tipo de tarefa e outra.

A sustentação consiste na capacidade de manutenção do foco atencional durante uma


ação contínua duradoura e repetitiva. Ela pode ser chamada de concentração.

As capacidades de seletividade e alternância estão bastante ligadas à ativação fásica.


Já a sustentação está ligada à ativação tônica, apesar de depender completamente da
primeira. Na maior parte das tarefas que exigem atenção estão presentes mais de um
aspecto.

Pelo fato de os sistemas de controle atencional estarem espalhados por todo córtex
cerebral, múltiplos são os fenômenos da atenção. Sendo assim, quando esses sistemas
são prejudicados por algum tipo de doença ou trauma, a consequência pode ser
derradeira para a pessoa.

É importante, em caso de doença ou trauma que afete a atenção, a realização de um


diagnóstico preciso, que se torna o fundamento para um programa de reabilitação bem
sucedido.

Cada quadro de dano neurológico define de modo multivariado o perfil de dificuldade


cognitiva. Algumas técnicas reconhecidas são importantes para a reabilitação da
atenção. A seguir serão exploradas de acordo com cada aspecto trabalhado.

Para se trabalhar o aspecto da ativação é fundamental motivar o paciente em relação


à orientação espacial, temporal e pessoal. Para tanto, é eficaz o treino de localizar o
ambiente do atendimento na cidade. É eficaz também o treino de localizar a casa do
indivíduo de acordo com os mesmos referenciais.

Ainda na reabilitação do aspecto ativação, pode-se trabalhar com o paciente para que
ele aponte as cidades ou países que visitou, calculando a distância e tempo de percurso
em relação à sua cidade ou país de origem. O paciente pode ainda localizar a data atual

40
FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA NEUROPSICOLOGIA│ UNIDADE I

no calendário e verificar quanto tempo falta para seu próximo aniversário ou quanto
tempo passou desde seu último.

Na reabilitação do aspecto seletividade, quando a pessoa normalmente se distrai por


qualquer estímulo interno (pensamentos e preocupações, por exemplo), precisa-
se treinar o esforço consciente para o redirecionamento da atenção para tarefas
importantes a serem realizadas.

Ainda no que concerne ao trabalho com o aspecto da seletividade, em relação às


atividades de raciocínio, o paciente pode ter benefícios diante de relaxamentos prévios
para auxílio do rebaixamento dos distratores internos.

Um exemplo de atividade que pode ser utilizada no trabalho do aspecto da seletividade


é o paciente ouvir música e, com ajuda, tentar aos poucos selecionar os instrumentos
componentes da melodia, selecionando os que têm características em comum (sopro,
corda, percussão).

Outro exemplo de atividade é o paciente, enquanto estiver andando pela rua, selecionar
uma letra e tentar contar quantos carros que trafegam possuem aquela letra na placa.

No trabalho de reabilitação do aspecto alternância podem ser elaboradas discussões a


respeito de um tema e pausas serem feitas propositalmente para que depois se retome
a conversa do ponto em que foi interrompida.

Uma outra atividade que pode ser realizada para se trabalhar o aspecto da alternância é
ouvir duas ou mais músicas famosas ao mesmo tempo, respeitando as preferências do
paciente, e buscando o reconhecimento das duas. Pode-se pedir para que se identifique
quais as vozes e bandas estão interpretando essas canções.

Para o aspecto alternância pode-se ainda trabalhar com a elaboração de perguntas a


respeito de temas específicos, de modo que o paciente precise consultar os textos para
conseguir respondê-las.

No aspecto sustentação podem ser desenvolvidos treinos com construções artesanais


ou com montagem de miniaturas. Geralmente essas atividades exigem muita repetição,
contagem ou medição de extremidades, tudo isso associado a um alto nível de precisão.

Para o aspecto sustentação também pode ser realizada a leitura de longos textos
jornalísticos, com temas indicados pelo paciente. Posteriormente pode ser feito um
debate a respeito do que foi lido e pode ser questionado alguns detalhes da matéria.

41
UNIDADE I │ FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA NEUROPSICOLOGIA

O paciente com dificuldade de sustentação pode ter benefícios com a diminuição dos
estímulos ambientais, como ruídos, presença de pessoas e distratores visuais. Com isso
ele pode melhorar seu desempenho em estudos e leituras, por exemplo.

O processo de avaliação da atenção exige do examinador algumas cautelas. A primeira


é a necessidade de investigação dos diversos fatores que podem influenciar no exame
desta função. O cansaço do paciente, a sonolência, o uso de substâncias psicoativas
e álcool prejudicarão uma análise adequada da atenção. A segunda cautela é a
consideração de que a atenção varia ao longo dos dias e, inclusive, no mesmo dia. O
desempenho ruim em determinado momento não necessariamente indicará a presença
de um comprometimento significativo da função.

Outro cuidado que precisa ser tomado em relação à avaliação da atenção está relacionado
ao entendimento de que a atenção envolve diferentes aspectos cognitivos que podem
necessitar de tarefas direcionadas para sua análise. A atenção sustentada, por exemplo,
exige testes mais duradouros.

Cabe ainda ressaltar que alguns autores consideram a atenção (ou pelo menos alguns
de seus aspectos) como uma função executiva, precisando, portanto, ser interpretada
em relação aos demais déficits que aparecem nas síndromes disexecutivas.

A atenção tem papel fundamental no cotidiano. As atividades mentais ocorrem em


contextos em que há multiplicidade de estímulos, relevantes ou não, que são seguidos
um do outro de modo ininterrupto. Os estímulos ambientais devem ser escolhidos de
acordo com as metas pretendidas, conscientes ou não.

Além disso, várias funções cognitivas dependem bastante da atenção, principalmente


a memória. Uma dificuldade atencional pode, portanto, manifestar-se em uma ampla
gama de sintomas em múltiplas áreas da vida cotidiana.

Os testes geralmente mais utilizados para a avaliação neuropsicológica da atenção são:


Stroop, TAVIS-3, CPT-II, Teste de Atenção Concentrada (AC) e o índice de resistência
à distração do WISC. Todos serão explanados a seguir.

O Stroop é reconhecido como uma atividade de seletividade da atenção. A atividade


envolve ainda o controle inibitório. O teste é baseado na apresentação de nomes de
cores por escrito que estão impressas em cores diferentes das que estão escritas. O
modo conflitante exige que o paciente iniba o estímulo mais saliente, que é a leitura, e
diga a cor em que a palavra está escrita.

No Stroop é preciso, claro, que existam condições controles em que se avaliam as


habilidades de identificação das cores e de leitura.

42
FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA NEUROPSICOLOGIA│ UNIDADE I

O Stroop foi normatizado em um estudo com adolescentes de idades entre 12 e 14 anos


de escolas públicas e particulares de Niterói, no estado do Rio de Janeiro.

O Stroop é largamente utilizado na prática clínica por ser de fácil e rápida aplicação.
No entanto, apresenta como ponto negativo o fato de que, por ser rápido, não permite
a identificação de déficits atencionais mais leves, o que indica, portanto, baixa
sensibilidade para algumas situações.

O TAVIS-3 é um teste computadorizado de avaliação da atenção que analisa, de modo


separado, os aspectos da seletividade, da alternância de conceitos e da sustentação da
atenção visual.

O TAVIS-3 fornece escores de tempo médio de reação, número de erros por omissão e
número de erros por ação para cada um dos aspectos avaliados.

O CPT-II é também uma tarefa computadorizada, mas é de longa duração. Nela o


paciente deve reagir a estímulos transitórios que aparecem no meio da tela. A versão
mais amplamente usada é um teste de sustentação da atenção e do controle inibitório.

No CPT-II o paciente deve apertar o botão toda vez que aparecer uma letra, mas não
deve apertar quando aparecer o estímulo alvo, que é a letra “x”. Esse tipo de atividade
vem sendo especialmente utilizada em pacientes com TDAH.

A segunda versão do CPT fornece vários tipos de escores e também compara o paciente
avaliado com dois grupos normativos diferentes. O primeiro é de portadores de TDAH
e o segundo de controles normais.

Dentre os diferentes escores fornecidos pelo CPT-II estão: o número de erros por
omissão, o número de erros por ação, o tempo médio de reação, a medida de capacidade
de discriminação entre estímulo alvo e distratores, variação do tempo de reação ao
longo do tempo e ao longo dos diferentes blocos.

O teste de atenção concentrada (AC) baseia-se em uma tarefa com lápis e papel em que
o avaliado precisa marcar o estímulo alvo dentre vários outros estímulos distratores.
Esse é o padrão normalmente seguido por outros testes de cancelamento.

A pontuação no teste AC é resultante do número de estímulos alvo corretamente


marcados subtraído do número de erros, que são os estímulos alvo não marcados.

O Índice de Resistência à Distração do WISC é resultante da soma de dois subtestes


da bateria: span de dígitos e aritmética. Nenhum dos dois subtestes é uma medida
específica da atenção, no entanto são dois testes que para serem executados dependem
da atenção.

43
UNIDADE I │ FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA NEUROPSICOLOGIA

As duas tarefas do Índice de Resistência à Distração podem ser consideradas medidas


de memória operacional auditivo-verbal. Em ambos os casos o paciente deve manter e
manipular dados mentalmente.

44
OS DIFERENTES
CAMPOS DE Unidade iI
ESTUDO DA
NEUROPSICOLOGIA

Capítulo 1
Neuropsicologia do desenvolvimento

Desenvolvimento cerebral
O tempo de gestação do bebê humano é de 38 semanas, cerca de 265 dias. As semanas são
divididas em três partes de duração desigual, caracterizadas por alterações específicas
no organismo em desenvolvimento.

O estágio germinal inicia com a concepção e é finalizado quando há a implantação do


zigoto na parede uterina. Depois da concepção, o zigoto fica por volta de uma semana
flutuando na tuba uterina para o útero. A divisão celular inicia cerca de 24 a 36 horas
após a concepção, sendo que em questão de dois a três dias existem várias dezenas de
células que formam uma massa com o tamanho aproximado da cabeça de um alfinete.

Por volta de quatro dias depois da concepção, a massa de células, denominada blastócito,
inicia uma subdivisão, formando um círculo com duas camadas de células ao redor
de um centro oco. A camada mais externa constituirá as várias estruturas que darão
suporte ao organismo em desenvolvimento, enquanto a camada interna formará o
embrião. Assim que há o contato com a parede do útero a camada externa se decompõe
no ponto de contato. Espirais minúsculas se desenvolvem e prendem a massa celular
na parede uterina, em um processo denominado implantação. Quando a implantação
está finalizada, geralmente de 10 a 14 dias após a concepção, o blastócito pode ter 150
células.

O estágio posterior é o embrionário. Ele se inicia quando o processo de implantação


está finalizado. A camada celular externa do blastócito é formada de duas membranas,
cada uma constituindo estruturas vitais de apoio. A membrana interna transforma-se
em uma bolsa denominada âmnion cheia de líquido amniótico em que o embrião flutua.

45
UNIDADE II │ OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA

A membrana externa, chamada de córion, transforma-se em dois órgãos, a placenta e


o cordão umbilical.

A placenta, que está completamente formada em cerca de quatro semanas de gestação, é


um conjunto de células posicionado contra a parede uterina. Ela atua como fígado e rins
do embrião até que os próprios órgãos dele estejam formados e comecem a funcionar. A
placenta também oferece oxigênio e remove o dióxido de carbono do sangue. Conectada
ao sistema circulatório do embrião pelo cordão umbilical, a placenta faz papel de um
filtro entre o sistema circulatório da mãe e do embrião. Nutrientes, proteínas e açúcares
do sangue materno podem passar para o embrião.

Enquanto se desenvolvem as estruturas de apoio, a massa de células que formará o


embrião propriamente dito está se dividindo cada vez mais em diversos tipos de células
que formam rudimentos de pele, receptores sensoriais, células nervosas, músculos,
sistema circulatório, num processo intitulado organogênese. Por volta de quatro
semanas após a concepção um batimento cardíaco pode ser detectado e o começo dos
pulmões e membros também data deste período.

No fim do período embrionário, dedos, olhos pálpebras, nariz, boca e orelhas externas
rudimentares já estão presentes, assim como partes básicas no sistema nervoso. O
estágio embrionário se encerra quando a organogênese está completa e as células ósseas
iniciam seu processo de formação, geralmente em oito semanas depois da concepção.

No estágio fetal, uma vez concluída a organogênese, o organismo em construção passa


a ser conhecido como feto. A duração do estágio fetal vai de aproximadamente oito
semanas até o nascimento. O feto passa de um peso de 600g e de um comprimento de
2,5cm para um bebê pesando cerca de 3-4 Kg e medindo cerca de 50 cm. Nesta fase há
importantes refinamentos dos sistemas orgânicos essenciais para a vida fora do útero.

Por volta da 23ª semana um número pequeno de bebês alcança a viabilidade, que é
capacidade de viver fora do útero.

No entanto, a maioria dos bebês nascidos tão precocemente morre e os sobreviventes


esforçam-se durante vários meses. A permanência de uma semana a mais após a 23ª
semana aumenta bastante as chances de sobrevivência de um bebê. A semana extra
possivelmente permite que os pulmões se desenvolvam mais adequadamente e grande
parte das estruturas cerebrais está completamente desenvolvida no fim da 24ª semana.

O desenvolvimento neurológico tem como principal característica o fato de que o


cérebro cresce em surtos e não de modo paulatino e tranquilo.

46
OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA │ UNIDADE II

Todos esses surtos são acompanhados de um processo de estabilidade. No período da


infância os intervalos de crescimento e estabilidade são bem menores, havendo, por
exemplo, surtos curtos com intervalos de um mês até que o bebê atinja cinco meses.
Com o crescimento do bebê, os períodos de crescimento e estabilidade tornam-se
maiores, com os surtos ocorrendo ao redor de oito, 12 e 20 meses. Nas idades entre
dois e quatro anos, o crescimento acontece de modo lento, ocorrendo um outro surto
importante aos quatro anos.

Os recém-nascidos têm um número estimado de 100 bilhões de neurônios. Depois do


nascimento o desenvolvimento cerebral continua de modo acelerado. A quantidade de
dendritos eleva-se intensamente nos dois primeiros anos.

Os axônios de muitos neurônios, após o nascimento, passam a ter mielina, que é a


camada gordurosa que faz com que a velocidade de transmissão entre os neurônios
aumente. Uma modificação externa do desenvolvimento cerebral no bebê é a aquisição
de habilidades motoras mais incrementadas.

Por volta dos 10 e 12 anos outro surto importante acontece. Nele, os lobos frontais do
córtex cerebral se tornam centrais nos processos de desenvolvimento. Como era de se
esperar, lógica e planejamento, duas funções cognitivas que evoluem bastante durante
o período, são executadas primariamente pelos lobos frontais (BEE e BOYD, 2011). A
memória é outra função que também apresenta melhora nesse contexto.

Outros dois surtos importantes de crescimento do cérebro acontecem nos anos de


adolescência, sendo que o primeiro ocorre entre as idades de 13 e 15 anos.

Esse primeiro surto se dá em regiões em que a percepção espacial e as funções motoras


são controladas, havendo, portanto, melhores capacidades nos adolescentes nessas
áreas do que nas crianças em idade escolar. Ainda em relação ao surto de crescimento
que se dá entre os 13 e 15 anos, mudanças importantes no córtex pré-frontal também
ocorrem, o que influencia nas habilidades de processamento executivo dos adolescentes,
que excedem bastante as que eles apresentavam quando crianças.

O segundo surto de crescimento cerebral inicia por volta dos 17 anos e permanece até o
começo da idade adulta. Nesse período os lobos frontais do córtex cerebral são o cerne
do desenvolvimento (DAVIES e ROSE, 1999 apud BEE e BOYD, 2011). Sendo assim,
não é de se espantar que adolescentes mais velhos tenham capacidades diferentes de
adolescentes mais novos ao lidar com questões que requerem essas funções cognitivas.

Um processo importante de crescimento cerebral é a sinaptogênese, processo pelo qual


são criadas as conexões entre os neurônios.

47
UNIDADE II │ OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA

O cérebro tem em sua composição dois tipos de células, os neurônios e as células


gliais. Potencialmente, todas estão presentes no nascimento. O processo evolutivo
depois do nascimento abarca predominantemente a formação de sinapses, sendo que o
desenvolvimento delas tem como consequência o crescimento de dendritos e axônios.
Ambos realizam uma função importante na comunicação neuronal, que é feita com
substâncias químicas, os neurotransmissores. Como exemplo deles pode-se citar a
serotonina, dopamina e endorfinas.

Os neurotransmissores são guardados nas extremidades dos botões terminais do


neurônio e liberados de acordo com a necessidade. Depois de liberados, eles são captados
por sítios receptores nos dendritos. Pode-se dizer que a ação cerebral, portanto, está
toda nas sinapses.

A sinaptogênese ocorre rapidamente no córtex durante os primeiros dois anos depois


do nascimento, tendo como consequência numa triplicação do peso total do cérebro
durante esses anos.

Esse desenvolvimento grande, assim como os surtos que ocorrem posteriormente,


é seguido por um período de poda, quando conexões desnecessárias são destruídas,
tornando a operação do sistema mais eficaz.

O desenvolvimento do cérebro não está relacionado apenas a crescimento e


enriquecimento de sistemas, mas envolve ainda eliminação e perda de neurônios num
processo chamado de morte neuronal programada que pode, em algumas regiões,
representar até 80% da quantidade neuronal. Desse modo, a programação química
do desenvolvimento envolve fatores de crescimento e inibição neuronal, havendo
equilíbrio de forças que se complementam.

Outro ponto importante é a chamada plasticidade cerebral, que é a capacidade de


responder à experiência. A plasticidade está no auge durante os primeiros anos de vida.

A plasticidade está presente em algum nível durante todo o período de vida. É necessário
salientar que determinação entre idade e plasticidade são complexas. Do mesmo modo
que o cérebro tem maior plasticidade nos primeiros anos, ele também é mais vulnerável
à privação nessa etapa do que em etapas subsequentes da vida.

O cérebro de um adolescente cuja história de nutrição é adequada é bem mais capaz de


suportar o desgaste de um período temporário de subnutrição do que o cérebro de um
bebê. Da mesma maneira, se um adolescente estiver bastante subnutrido a ponto de
seu cérebro ser lesado, ele provavelmente terá capacidade de reverter o dano quando
a nutrição adequada for restabelecida, mas fará isso em uma velocidade menor do que
faria sob as mesmas variáveis num momento mais precoce na vida.

48
OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA │ UNIDADE II

A mielinização trata-se de outro processo fundamental no desenvolvimento neuronal. A


mielinização é a formação de bainhas ou coberturas ao redor de axônios individuais. Isso
faz com que eles se isolem eletricamente um dos outros, melhorando a condutividade
nervosa.

As bainhas envolvidas no processo de mielinização são compostas de uma substância


chamada mielina, por isso são intituladas bainhas de mielina.

A ordem de mielinização acontece de acordo tanto com padrões céfalo-caudais quanto


próximo-distais. Pode-se apontar, portanto, que os nervos localizados nas células
musculares das mãos são mielinizados antes dos localizados nos pés.

A mielinização ocorre de modo mais veloz ao longo dos dois primeiros anos após o
nascimento e continua mais lentamente durante o período de infância e adolescência.
Partes do cérebro, por exemplo, relacionadas à visão estão maduras quando está
próximo o segundo aniversário.

Já partes do cérebro que controlam movimentos motores não estão completamente


mielinizadas até próximo da idade de seis anos.

O estudo neuropsicológico do desenvolvimento precisa levar em conta, além da


natureza biológica, outras variáveis, como fatores sociais e culturais. Tais variáveis,
apesar de muitas, podem ser determinantes na alteração das configurações cerebrais
nas diferentes fases do processo de desenvolvimento infantil.

Avaliação neuropsicológica na infância


O crescimento do cérebro antes de a criança nascer e após o seu nascimento e também
no decorrer de todo o período da infância é importante para o futuro desenvolvimento
físico, cognitivo e emocional infantil.

O amadurecimento neurológico dos bebês e sua consequente função no desenvolvimento


cognitivo têm sido foco de várias pesquisas ao longo dos anos. O papel das estruturas
cerebrais específicas e sua influência nos mais variados aspectos da cognição está
cada vez mais evidente e, em vista disso, é necessário salientar que as disfunções
neuropsicológicas na infância têm marcas muito mais heterogêneas do que homogêneas.

As disfunções neuropsicológicas na infância podem ser em decorrência de variações


relativas à maturação cerebral ou aos fatores ambientais e sociais.

Certos fatores e funções neuropsicológicas, que são geralmente o foco dos procedimentos
diagnósticos, podem ser avaliados nas interações fundamentais entre o comportamento,
a função e a área cortical envolvida.

49
UNIDADE II │ OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA

As relações entre capacidades específicas e áreas e unidades funcionais, como formulada


por Luria (1966) e adaptada por Ciasca (1994) citados por Mello, Miranda e Muszkat
(2005), serão elencadas no quadro a seguir:

Quadro 5. Correlação entre função ou habilidade e área cerebral associada.

Funções Áreas cerebrais associadas


Habilidade motora Córtex motor/região fronto-parieto-temporal
Ritmo Lobos temporais
Habilidade táctil Córtex sensitivo/região parieto-occipital
Percepção Lobo occipital posterior (hemisfério direito)/lobo parietal anterior (hemisfério esquerdo)
Linguagem expressiva Região fronto-parieto-temporal (hemisfério esquerdo)
Linguagem receptiva Região frontal secundária (hemisfério esquerdo)
Memória imediata/aprendizagem Lobo parietal (hemisfério esquerdo)
Raciocínio matemático Região secundária têmporo-parieto-occipital (hemisfério esquerdo)
Leitura Região terciária têmporo-parieto-occipital (hemisférios esquerdo e direito)
Escrita Região terciária têmporo-parieto-occipital (hemisfério esquerdo)

Fonte: Mello, Miranda e Muszkat, 2005.

A avaliação neuropsicológica na infância é importante para a determinação de muitos


diagnósticos. Entre eles podemos citar os relacionados ao conjunto das lesões cerebrais
e os específicos da aprendizagem.

Compete ao neuropsicólogo não apenas estabelecer o perfil do déficit e sua extensão


funcional, mas apontar também as habilidades preservadas.

O processo de avaliação neuropsicológica infantil, de acordo com Mello, Miranda,


Muszkat (2005), fundamenta-se em algumas etapas.

A entrevista inicial possibilita uma detalhada coleta de informações com os pais ou


cuidadores da criança. Dados a respeito da gestação, parto, desenvolvimento nos
primeiros anos de vida, grau de dependência e independência, fatores emocionais e
comportamentais são colhidos nesta etapa.

O próximo passo é o planejamento, em que o avaliador, tendo em vista os problemas e


queixas apresentados, formula sua investigação.

No planejamento pode ser feita uma observação geral do comportamento do paciente


por meio de atividades lúdicas, desde que a criança participe e se engaje. A etapa
seguinte é a seleção dos instrumentos de avaliação.

É importante que o avaliador conheça os distúrbios neuropsicológicos na infância, pois


ele investigará o padrão de funcionamento e disfunções relativos às diferentes áreas
cerebrais.

50
OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA │ UNIDADE II

A seleção dos instrumentos deve estar voltada para a investigação de determinadas


alterações e não para a composição de uma bateria exaustiva e complicada que dificulte
a interpretação dos dados. Na etapa seguinte serão feitas as análises quantitativas e
qualitativas. De acordo com Mello, Miranda, Muszkat (2005):

Do ponto de vista quantitativo, utilizam-se testes psicométricos


que baseiam seus resultados em escores e índices. Desta forma, as
características psicométricas devem ser consideradas na escolha do
teste.

Já em relação à análise qualitativa, os autores destacam que toda avaliação precisa levar
em consideração as características sócio-econômicas e o ambiente escolar e familiar do
avaliado.

Outros dados qualitativos podem ser percebidos no decorrer da execução das tarefas
pela criança. Entre esses dados estão o modo que ela interage, se estabelece diálogo
espontâneo, se mantém contato visual, se apresenta comportamento agitado ou apático,
como está o humor e como usa o material. Por fim, está a avaliação qualitativa. Nela são
observados aspectos particulares das funções neuropsicológicas destacados a seguir.

Quadro 6. Observação das funções neuropsicológicas.

Função Observação
Atenção Se a criança se mostra dispersa. Nível de alerta. Orientação. Manutenção do estímulo e do interesse
Percepção Das diversas modalidades sensoriais
Associação Associação auditivo-visual – se associa um nome a um objeto. Associação visuomotora
Intenção Capacidade de se engajar ou iniciar uma atividade.
Tônus Tensão muscular e reações tônicas elementares
Motricidade Postura, gestos, preensão, repetição de movimentos
Imitação Capacidade de reproduzir ações ou gestos
Emoção Expressão da emoção e compreensão da emoção
Instinto Funções vitais elementares, como capacidade de controle esfincteriano, alimentação
Contato Atento ao outro, indiferente à presença do outro
Comunicação Se a criança se manifesta verbalmente, por meio de gestos ou se usa de outros meios
Regulação Se existe organização temporal da conduta
Cognição Atividade específica para o conhecimento do meio, se consegue perceber, elaborar, memorizar as informações
Fonte: Mello, Miranda, Muszkat, 2005.

51
Capítulo 2
Principais transtornos do
neurodesenvolvimento

Transtornos do neurodesenvolvimento

Deficiência mental

A deficiência mental (DM) é uma incapacidade que abrange limitação significativa no


desempenho intelectual e no comportamento de adaptação evidenciado nas habilidades
conceituais, sociais e práticas.

Apesar das dificuldades na deficiência mental resultarem de prejuízos cognitivos, elas


são bastante influenciadas por fatores ambientais, como precocidade no diagnóstico,
qualidade dos serviços de apoio e inclusão familiar, por exemplo.

Pesquisadores especializados em processamento da informação fizeram uma tentativa


de entender o processamento intelectual normal tendo em vista o modo como o
pensamento de crianças com deficiência mental diferem do de crianças com QIs
normais.

A pesquisa chegou a conclusões importantes a respeito das crianças com DM: o


pensamento e reação delas são mais lentos quando comparados às das crianças com
QIs normais; elas pensam mais concretamente e têm mais dificuldade com raciocínio
abstrato; elas requerem instrução muito mais complete e mais frequentemente repetida;
elas não generalizam ou transferem uma situação que aprenderam para uma análoga;
déficits intelectuais frequentemente interferem no desenvolvimento das habilidades
sociais.

Atualmente, no DSM-5, a terminologia e os critérios em relação ao quadro conhecido


até então como DM sofreram alteração.

A deficiência intelectual está situada dentro dos transtornos do neurodesenvolvimento.


Ela é caracterizada por déficits em capacidades mentais gerais, como raciocínio, solução
de problemas, planejamento, pensamento abstrato, juízo, aprendizagem acadêmica e
aprendizagem pela experiência.

Os déficits ocasionam prejuízos no funcionamento adaptativo, de maneira que o indivíduo


acometido não consegue atingir níveis de independência pessoal e responsabilidade

52
OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA │ UNIDADE II

social em um ou mais aspectos da vida cotidiana, tais como comunicação, participação


social, funcionamento acadêmico ou profissional e independência pessoal em casa ou
na comunidade.

O diagnóstico se dá quando a pessoa não atinge os marcos do desenvolvimento esperados


em várias instâncias do funcionamento intelectual.

O diagnóstico é usado para indivíduos que estão incapacitados de fazer avaliações


periódicas do funcionamento intelectual, abrangendo crianças pequenas demais para
realizarem testes padronizados.

A deficiência intelectual pode ser resultado de uma lesão adquirida no período do


desenvolvimento, decorrente, por exemplo, de traumatismo craniano grave, contexto
em que um transtorno neurocognitivo pode ser também diagnosticado.

O diagnóstico envolve três critérios: A, B e C. O critério A relaciona-se às funções


intelectuais em abarcam raciocínio, solução de problemas, planejamento, pensamento
abstrato, juízo, aprendizagem pela educação escolar e experiência e compreensão
prática.

Os componentes principais no critério A incluem compreensão verbal, memória


de trabalho, raciocínio perceptivo, raciocínio quantitativo, pensamento abstrato e
eficiência cognitiva.

O funcionamento intelectual costuma ser avaliado com testes de inteligência


aplicados individualmente, com validade psicométrica, abrangentes, culturalmente
contextualizados e adequados do ponto de vista psicométrico.

O critério B envolve déficits no funcionamento adaptativo, que estão relacionados ao


grau de alcance da pessoa em atingir os padrões de sua comunidade em termos de
independência pessoal e responsabilidade social quando comparados com os demais
membros com idade e bagagem cultural semelhante.

O funcionamento adaptativo engloba raciocínio adaptativo em três domínios: conceitual,


social e prático.

O domínio conceitual relaciona-se com competência em termos de memória, linguagem,


leitura, escrita, raciocínio matemático, aquisição de conhecimentos práticos, solução
de problemas e julgamentos em novas situações.

O domínio social refere-se à percepção de pensamentos, sentimentos e experiência


das outras pessoas. Envolve ainda empatia, habilidades de comunicação interpessoal,
habilidades de amizade e julgamento social.

53
UNIDADE II │ OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA

O domínio prático relaciona-se à aprendizagem e autogestão nos mais diversos


aspectos da vida, como cuidados pessoais, responsabilidades profissionais, controle do
dinheiro, recreação, autocontrole comportamental e organização de tarefas escolares e
profissionais.

Existem vários outros aspectos que influenciam no comportamento adaptativo, tais como
capacidade intelectual, educação, motivação, socialização, aspectos da personalidade,
oportunidade vocacional, experiência cultural e condições médicas gerais, além de
transtornos mentais coexistentes.

O funcionamento adaptativo é pesquisado a partir da avaliação clínica e de medidas


individualizadas, adequadas culturalmente e psicometricamente. As medidas
padronizadas são utilizadas com informantes, por exemplo, os pais ou membros da
família, mas são usadas também com o próprio indivíduo na medida do possível.

Outras fontes de informações são as avaliações educacionais, desenvolvimentais,


médicas e de saúde mental.

O critério C relaciona-se ao início durante o período do desenvolvimento, apontando o


reconhecimento da presença de déficits intelectuais e adaptativos durante a infância ou
adolescência.

Os dados estatísticos a respeito da deficiência intelectual variam de acordo com


as metodologias utilizadas. No Brasil estudos apontam uma prevalência de 5% da
população.

Crianças com retardo mental podem ser distribuídas em dois subgrupos, de acordo com
a causa do retardo. O subgrupo menor, formado por cerca de 15 a 25% do total, abrange
crianças cujo retardo é em decorrência de um dano físico evidente. Neste grupo estão
elencadas as crianças com anomalias genéticas, como a Síndrome de Down.

A maioria das crianças com retardo mental não apresenta sinais óbvios de dano cerebral
ou outro transtorno físico. Nessas situações a causa do retardo é uma combinação
de condições genéticas e ambientais. Geralmente essas crianças estão inseridas em
famílias nas quais os pais têm baixos QIs ou doença mental, ou ainda a vida doméstica
é bastante desorganizada e com privação emocional ou cognitiva.

A Classificação Internacional de Doenças (CID-10) utiliza a expressão retardo mental,


atribuindo os códigos F70-F79, que serão descritos no quadro abaixo.

54
OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA │ UNIDADE II

Quadro 7. Classificação do retardo mental.

Código Classificação Característica


QI de 50 a 69 – provavelmente resulta em dificuldades escolares. Adultos
F70 Retardo mental leve
conseguirão trabalhar e manter relacionamentos
QI de 35 a 49 – provavelmente resulta em atrasos marcantes no
F71 Retardo mental moderado
desenvolvimento infantil. Adultos precisarão de graus variados de apoio
F72 Retardo mental grave QI de 20 a 34 – Pode resultar em necessidade contínua de apoio
QI abaixo de 20 – Resulta em grave limitação no autocuidado, na continência,
F73 Retardo mental profundo
na comunicação e mobilidade
F78 Outro retardo mental -
F79 Retardo mental não especificado -

Fonte: Miranda, Muszkat e Mello, 2013.

Em grande parte dos critérios propostos para o diagnóstico de deficiência intelectual


está ressaltada a importância da avaliação do QI. É certo que esta medida pode não
corresponder de modo absoluto as capacidades intelectuais do avaliado, no entanto é
preciso haver cuidados que possam tornar mais fidedigna a avaliação da inteligência,
tais como ser conduzida por psicólogo experiente, ser realizada individualmente, ser
quantitativa e qualitativa e os resultados devem enfatizar tanto áreas de inabilidades
quanto de competências. Além desses fatores, é preciso salientar que o QI não deve ser
visto como variável única, mas como parte integrante de todo um processo amplo de
diagnóstico.

Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade

O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), ao longo dos últimos 30


anos, configurou-se como um dos transtornos do desenvolvimento mais pesquisado e
envolvido em polêmicas. Apesar das polêmicas, de acordo com McDonnell e Moffett
(2010) citados por Salles, Haase e Malloy-Diniz (2016), é inequívoco o reconhecimento
de que o TDAH é um transtorno neurobiológico que causa problema significativo. No
mundo todo é estimado que o TDAH afete cerca de 5,2% das crianças, persistindo na
idade adulta.

A característica principal do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade é um


padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que interfere no
funcionamento ou no desenvolvimento.

A desatenção é manifestada no comportamento dos indivíduos com TDAH, podendo


ser percebida como divagação em tarefas, falta de persistência, dificuldade de manter o
foco e desorganização.

A hiperatividade tem como característica a atividade motora excessiva, fora de


adequação, como remexer-se, batucar ou conversar em excesso. Nos adultos a

55
UNIDADE II │ OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA

hiperatividade manifesta-se como inquietude extrema ou esgotamento das outras


pessoas por meio das atividades da pessoa com TDAH.

A impulsividade está relacionada a ações precipitadas que acontecem repentinamente,


sem premeditação e com elevada possibilidade de causar prejuízos para a pessoa. A
impulsividade pode ser função de um desejo de reforços imediatos ou dificuldade de
adiar a recompensa.

Comportamentos impulsivos podem ser manifestados por meio de intromissão social


ou tomada de decisões importantes sem refletir a respeito das consequências a longo
prazo.

O TDAH tem início na infância e há exigência de que vários sintomas estejam presentes
antes dos 12 anos de idade. Isso evidencia a importância do quadro clínico substancial
ocorrer na infância.

Uma idade de início mais precoce do TDAH não é estabelecida em decorrência das
dificuldades do estabelecimento retrospectivo das dificuldades aparecidas no período,
pois as lembranças do adulto a respeito dos sintomas na infância tendem a não ser
confiáveis.

A manifestação do transtorno deve acontecer em mais de um ambiente, como em casa,


na escola, no trabalho. A confirmação certeira dos sintomas nos variados ambientes
pode depender da observação de outras pessoas.

Pode ocorrer de os sintomas variarem bastante de acordo com o ambiente, sendo


possível que eles estejam ausentes em caso de a pessoa estar recebendo recompensas,
ou envolvido em uma atividade altamente interessante, ou ainda esteja sob supervisão
constante.

Existem ainda algumas características associadas ao TDAH que corroboram o


diagnóstico e devem ser observadas, tais como atrasos leves no desenvolvimento
linguístico, motor ou social.

Outras características associadas podem envolver baixa tolerância a frustração,


irritabilidade ou labilidade do humor. Mesmo que um transtorno específico da
aprendizagem esteja ausente, o desempenho acadêmico ou profissional geralmente
está prejudicado.

O comportamento desatento está ligado a muitos processos cognitivos subjacentes,


sendo que as pessoas com TDAH podem obter desempenho problemático em testes

56
OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA │ UNIDADE II

de atenção, função executiva e memória, sabendo que tais testes não são sensíveis o
suficiente para servir como bases diagnósticas.

Quando do início da vida adulta, o TDAH está associado a um risco maior de tentativa
de suicídio, principalmente quando há transtornos de humor, da conduta ou por uso de
substância como comorbidades.

Não há marcador biológico que sirva de diagnóstico para o TDAH. Na comparação


grupal de crianças com e sem TDAH, as crianças com o transtorno apresentam
eletrencefalogramas com aumento de ondas lentas, volume encefálico total reduzido
na ressonância magnética e, provavelmente, atraso na maturação cortical no sentido
póstero-anterior, apesar de esses achados não serem diagnósticos.

No que concerne à prevalência do TDAH, levantamentos populacionais indicam que


o transtorno ocorre na maioria das culturas em cerca de 5% das crianças e 2,5% dos
adultos.

Em relação ao desenvolvimento e curso do transtorno, muitos pais observam inicialmente


uma atividade motora excessiva quando a criança começa a andar. No entanto é bastante
difícil distinguir entre um comportamento normal e um atípico, tendo em vista que há
muita variação de criança para criança em relação ao comportamento normal até os
quatro anos.

O TDAH é geralmente melhor identificado a partir dos anos de ensino fundamental,


com a desatenção sendo mais evidente e prejudicial. O transtorno fica relativamente
estável no início da adolescência, mas certas pessoas podem ter uma piora no curso do
transtorno com o desenvolvimento de comportamentos antissociais.

A maioria das pessoas adolescentes e adultas com TDAH não apresenta sintomas de
hiperatividade motora claros, mas as dificuldades de planejamento persistem, assim
como a inquietude, desatenção e impulsividade.

Uma proporção significativa de crianças com TDAH segue relativamente prejudicada


até a vida adulta, com o transtorno não cedendo com o passar dos anos.

Na fase de pré-escola a principal manifestação do transtorno é a hiperatividade.


A desatenção, como dito anteriormente, fica mais evidenciada nos anos de ensino
fundamental. Na adolescência os sinais de hiperatividade tendem a ser menos comuns,
podendo estar limitados a comportamento mais irrequieto ou uma sensação interna
de nervosismo, inquietude ou impaciência. Na vida adulta, além da desatenção e
inquietude, a impulsividade pode continuar e ser problemática, apesar de ser reduzida
a hiperatividade.

57
UNIDADE II │ OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA

No que concerne aos fatores de risco e prognóstico, o TDAH está relacionado a menores
níveis de inibição comportamental, assim como de controle com base em esforço ou
contenção. Também se associa a menores níveis de afetividade negativa e/ou maior
busca por novidades. Todos esses traços podem predispor algumas crianças ao TDAH,
mas não são específicos do transtorno.

Em relação aos fatores ambientais, o baixo peso ao nascer, menos de 1.500 gramas,
oferece um risco de duas a três vezes maior para o TDAH, apesar de a maioria das
crianças com baixo peso ao nascer não desenvolverem o transtorno.

Apesar de o TDAH estar correlacionado ao tabagismo durante a gestação, parte dessa


ligação reflete um risco genético comum. Uma minoria dos casos pode estar relacionado
a aspectos da dieta da gestante.

Outros fatores ambientais relacionados ao transtorno são história de abuso infantil,


negligência, múltiplos lares adotivos, exposição a neurotoxinas, como o chumbo,
infecções ou exposição ao álcool no útero.

Os fatores genéticos e fisiológicos indicam que o TDAH é frequente em parentes


biológicos de primeiro grau com o transtorno. O aspecto hereditário do TDAH é
substancial. Genes específicos foram correlacionados ao transtorno, porém eles não
são fatores causais necessários ou suficientes.

Outros fatores genéticos e fisiológicos a serem considerados como influências possíveis


para o TDAH são as deficiências visuais e auditivas, anormalidades metabólicas,
transtornos do sono, deficiências nutricionais e epilepsias.

O TDAH não está associado a características físicas específicas, mesmo que taxas de
anomalias físicas menores, como palato bastante arqueado e baixa implantação de
orelhas, possam ter níveis aumentados.

Atrasos motores sutis e outros sinais neurológicos leves podem também ocorrer no
indivíduo com TDAH.

No que concerne aos modificadores de curso do transtorno, os padrões de interação


familiar no começo da infância possivelmente não causam TDAH, apesar de influenciar
no curso ou contribuir para o desenvolvimento secundário de problemas de conduta.

Em relação a questões diagnósticas referentes à Cultura, parece que as taxas de


prevalência do TDAH variam de acordo com as práticas diagnósticas e metodológicas
diferentes.

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OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA │ UNIDADE II

De cultura para cultura pode haver ainda variações em relação à interpretação a


respeito do comportamento infantil. As pontuações de sintomas por pessoas próximas
ao indivíduo podem ser influenciadas de acordo com o grupo cultural da criança e do
informante, o que sugere que práticas culturalmente apropriadas são importantes no
processo de avaliação do TDAH.

O TDAH é mais frequente no sexo masculino do que no sexo feminino na população em


geral. A proporção dessa frequência é de dois para um nas crianças e de 1,6 para 1 nos
adultos.

É mais comum a apresentação de características de desatenção nas pessoas do sexo


feminino quando comparadas ao sexo masculino.

O TDAH está ligado ao desempenho escolar e sucesso acadêmicos reduzidos, bem como
rejeição social e, em adultos, piores desempenho, sucesso e assiduidade no campo
profissional.

As crianças com TDAH têm maior chance do que os pares de desenvolver transtorno
da conduta na adolescência e transtorno da personalidade antissocial na vida adulta,
aumentando, dessa maneira, a possibilidade de transtornos por uso de substâncias e
prisão.

O risco posterior para adultos com TDAH desenvolverem transtornos por uso de
substâncias é alto, ainda mais quando associados ao transtorno da conduta e antissocial.

Pessoas com TDAH são mais propensos a sofrerem lesões do que os colegas, assim como
acidentes e violações de trânsito são mais frequente em motoristas com o transtorno.

Indivíduos com TDAH podem ter autodeterminação variável ou inadequada a tarefas


que precisam de esforço contínuo, o que pode ser interpretado pelas demais pessoas
como preguiça, irresponsabilidade ou falta de cooperação.

As relações familiares de pessoas com o transtorno podem se caracterizar por discórdias


ou interações negativas. As relações com os pares podem ser conturbadas por conta
da rejeição deles, bem como pode haver negligência ou provocações direcionadas ao
indivíduo com o transtorno.

Na média as pessoas com o transtorno alcançam escolaridades menores, menos sucesso


profissional e escores intelectuais reduzidos em relação aos pares, apesar de existir
grande variabilidade.

Na forma mais grave do TDAH há grandes prejuízos para o indivíduo, incluindo


adaptação social, familiar, escolar e profissional.

59
UNIDADE II │ OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA

Relacionados aos sintomas elevados de desatenção podem estar os déficits acadêmicos,


os problemas escolares e a negligência pelos colegas. Em menor grau, ela pode
estar relacionada a lesões acidentais, que estão mais associadas à hiperatividade e
impulsividade.

Em relação aos diagnósticos diferenciais estão vários transtornos que serão explorados
a seguir.

Indivíduos com transtorno de oposição desafiante (TOD) podem resistir ao cumprimento


de tarefas escolares ou profissionais que exijam autodeterminação, pois eles resistem a
se adaptar às exigências das demais pessoas.

O comportamento das pessoas com TOD caracteriza-se por negatividade, hostilidade


e desafio e os sintomas devem ser diferenciados entre a aversão à escola ou a tarefas
exigentes e os sintomas característicos do TDAH como esquecimento de orientações e
impulsividade.

A comparação entre TDAH e transtorno explosivo intermitente se dá pelos níveis


elevados de comportamento impulsivo. A diferença fundamental é que no transtorno
explosivo intermitente há agressividade dirigida aos outros, o que não é característico
do TDAH.

Outro dado comparativo entre os dois transtornos é que o explosivo intermitente é raro
na infância. No entanto é preciso notar que ele pode ser diagnosticado na presença do
TDAH.

A atividade motora elevada que pode acontecer no TDAH precisa ser diferenciada do
comportamento motor repetitivo característico do movimento estereotipado e alguns
casos de transtorno do espectro autista.

No caso do movimento estereotipado o comportamento motor tende a ser fixo e


repetitivo, por exemplo, balançar o corpo e morder a si mesmo, sendo que a inquietude
e a agitação no TDAH tendem a ser generalizadas e não padronizadas com movimentos
estereotipados repetitivos.

No transtorno de Tourette, por exemplo, são comuns os tiques múltiplos e frequentes,


que podem ser confundidos com a inquietude generalizada do TDAH. Pode ser necessária
uma observação mais acurada para diferenciar corretamente as características de
ambos os transtornos.

Crianças que apresentam transtornos específicos de aprendizagem podem parecer


desatentas em decorrência da frustração, falta de interesse ou capacidade limitada.

60
OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA │ UNIDADE II

Mas a desatenção em pessoas com transtornos de aprendizagem (e sem TDAH) não


acarreta prejuízos alheios aos trabalhos acadêmicos.

Sintomas de TDAH são comuns em crianças inseridas em ambientes acadêmicos


inadequados à sua capacidade intelectual. Nestes casos os sintomas não são claros
quando realizam tarefas não acadêmicas, por isso um diagnóstico de TDAH na deficiência
intelectual precisa que a desatenção ou a hiperatividade sejam muito aumentadas para
a idade mental.

Pessoas com TDAH e aqueles com transtorno do espectro autista apresentam desatenção,
disfunção social e comportamento de difícil manejo, mas a disfunção social e a rejeição
pelos pares encontradas no TDAH devem ser diferenciadas da falta de envolvimento
social, do isolamento e da indiferença a pistas de comunicação facial e de tonalidades
encontradas nos indivíduos autistas.

Crianças com o transtorno do apego reativo podem ter desinibição social, porém não
o grupo inteiro dos sintomas de TDAH, mostrando, ainda, outras características como
ausência de relações duradouras – que não são características dos indivíduos com
TDAH.

O TDAH tem em comum com os transtornos de ansiedade os sintomas de desatenção.


As pessoas com TDAH são desatentas devido à sua atração por estímulos externos,
atividades novas ou predileção por atividades agradáveis, diferente, portanto, na
desatenção por preocupação e ruminação comum nos transtornos de ansiedade. O
mesmo se dá em relação a agitação, que pode ser encontrada no TDAH, mas não por
motivos de preocupação e ruminação.

Pessoas portadoras de transtornos depressivos podem ter dificuldades de concentração,


mas essas dificuldades ficam evidenciadas durante o episódio depressivo.

Já pessoas com o transtorno bipolar podem ter um aumento da atividade, dificuldade


de concentração e aumento da impulsividade. Tais características, no entanto, são
momentâneas, ocorrendo por vários dias de cada vez.

No transtorno bipolar o aumento da impulsividade ou desatenção é acompanhado por


humor elevado, grandiosidade e outras características específicas.

Crianças com TDAH eventualmente têm mudanças repentinas no humor, no entanto


essa labilidade não pode ser confundida com um episódio maníaco, que tem duração de
quatro dias ou mais para ser um indicador clínico do transtorno bipolar.

61
UNIDADE II │ OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA

O transtorno bipolar é raro em pré-adolescentes, mesmo que sejam evidentes a


irritabilidade e a raiva, mas o TDAH é frequente entre crianças e adolescentes que
tenham raiva e irritabilidade em excesso.

O transtorno disruptivo da desregulação do humor tem como caracteres a irritabilidade


generalizada e a intolerância a frustração, porém a impulsividade e a atenção
desorganizada não são itens fundamentais. Grande parte das crianças e adolescentes
com o transtorno, no entanto, têm sintomas que preenchem também critérios para
TDAH, que precisa ser diagnosticado em separado.

A diferenciação entre o TDAH e o transtorno por uso de substância pode ser dificultado
se a primeira apresentação dos sintomas do TDAH acontecer depois do início do abuso
ou uso frequente. Para evitar problemas no diagnóstico é preciso colher informações
por meio de pessoas próximas ou registros anteriores.

Tanto em adolescentes quanto em adultos pode ser complicado diferenciar o TDAH


dos transtornos da personalidade borderline, nascisista e outros transtornos da
personalidade. Todos estes têm como características de desorganização, intrusão social,
desregulação emocional e desregulação cognitiva.

O TDAH não tem como características o medo do abandono, autolesão, ambivalência


extrema ou outros padrões vinculados aos transtornos da personalidade.

Para a correta distinção entre TDAH e transtornos da personalidade podem ser


necessárias algumas precauções como observação prolongada, entrevista com
informantes ou história detalhada.

Em relação aos transtornos psicóticos, o TDAH não é diagnosticado se os sintomas


de desatenção e hiperatividade acontecem exclusivamente durante o curso de um
transtorno psicótico.

Sintomas de desatenção, hiperatividade ou impulsividade decorrentes do uso de


medicamentos são diagnosticados como transtorno por uso de outra substância ou
transtorno relacionado a outra substância.

No que concerne aos transtornos neurocognitivos, não se sabe se o transtorno


neurocognitivo maior precoce (demência) e/ou o transtorno neurocognitivo leve
estão vinculados ao TDAH, apesar da apresentação deles poder ser semelhante. Tais
condições são diferenciadas do TDAH por seu início muito posterior.

Quanto as suas causas, parece não haver dúvidas de que o TDAH tem uma multiplicidade
de fatores, com uma grande rede de aspectos neurobiológicos e ambientais atuando de
modo altamente complexo.

62
OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA │ UNIDADE II

Clinicamente as características do TDAH são marcadas por graus diferentes na gravidade


dos sintomas. Frequentemente há comorbidades como ansiedade e depressão.

O transtorno da conduta e o transtorno de oposição desafiante são as mais comuns e


graves comorbidades do TDAH. Desse modo, a associação clínica do TDAH com outras
condições clínicas apresenta-se entre 30-50% dos casos.

O TDAH não tratado ao longo da vida tem um custo social considerável, envolvendo
baixo aproveitamento acadêmico, problemas de conduta, subemprego, acidentes
automobilísticos e problemas de relacionamento.

Outro dado importante é que o desenvolvimento do consumo ou dependência de


substâncias ao longo da vida é dobrado em pessoas com TDAH.

Geralmente as pessoas com TDAH apresentam problemas como dificuldade de atenção,


concentração e na aprendizagem, instabilidade e hiperatividade, distúrbios motores,
retardos na fala e transtornos de comportamento.

A maioria dos indivíduos apresenta tanto sintomas de desatenção quanto de


hiperatividade, mas em alguns há prevalência de um ou de outro.

A atenção não é resultado de uma única área cerebral, mas está ligada ao funcionamento
concentrado do cérebro oriundo dos processos interconectados dos sistemas de redes
neurais corticais e subcorticais. Dois sistemas atencionais principais estão ligados com
as principais funções da atenção:

O primeiro, chamado de sistema de atenção anterior (SAA), de


neurotransmissão dopaminérgica e controlado principalmente pelas
áreas pré-frontais, relaciona-se com as habilidades executivas e de
inibição de estímulos considerados irrelevantes. O segundo é o sistema
atencional posterior (SAP), controlado pelas áreas parietais do cérebro e
de neurotransmissãomúltipla (noradrenérgica, serotoninérgica), e está
envolvido principalmente na atenção seletiva (MIRANDA, MUSZKAT e
MELLO, 2013).

Disfunções no sistema de atenção anterior resultam frequentemente em impulsividade


e dificuldade de controle inibitório (autorregulação motora e cognitiva), já as disfunções
no sistema de atenção posterior relacionam-se com a dificuldade de atenção seletiva e
com atenção dividida e concentrada.

O tratamento com medicamentos é considerado bastante eficaz em relação aos sintomas


do TDAH, sendo assim a primeira escolha. No entanto, é preciso considerar que o efeito

63
UNIDADE II │ OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA

em longo prazo dessa intervenção ainda não foi completamente determinado. Além
disso, há limitações importantes nessa modalidade de tratamento, pois há indivíduos
que continuam tendo prejuízos funcionais significativos.

Pesquisas como a de Daly, Creed, Xanthopoulos e Brown (2007) citados por Salles,
Haase e Malloy-Diniz (2016) evidenciam que intervenções psicossociais associadas com
a medicação mostram-se mais eficazes no tratamento do TDAH do que as intervenções
apenas medicamentosas.

Nos estudos de revisão de tratamento de crianças com TDAH, observou-se que a


terapia cognitivo-comportamental (TCC) é a principal estratégia não medicamentosa
citada na literatura internacional, pois agiria nos déficits comportamentais principais,
como o de comportamento inibitório, de autorregulação da motivação e do limiar para
a ação dirigida a uma meta. Apesar disso, tais estudos são pouco conclusivos, havendo
alguns que apontam que a TCC sem o uso de medicação foi pouco eficaz em amenizar
os sintomas do TDAH. Há outros estudos, ainda, que focam o uso de treinamento
de habilidades específicas, como memória operacional e atenção. O treino dessas
habilidades visa não apenas remediar os déficits cognitivos específicos, mas também
ajudar o paciente a usar com eficácia estratégias compensatórias no desempenho das
tarefas cotidianas.

Dislexia do desenvolvimento

A dislexia do desenvolvimento é um transtorno com base neurológica com características


de problemas na aprendizagem da leitura e escrita de palavras. Há evidências de que
tais problemas ocorrem, em maior ou menor nível, em função de deficiências na
aprendizagem da leitura por meio da recodificação fonológica, que é a tradução das
letras ou conjunto de letras em seus sons correspondentes.

A problemática na leitura de palavras na dislexia do desenvolvimento é comumente


acompanhada de incompreensões da leitura realizada. No entanto isso é secundário à
dificuldade da criança disléxica de reconhecer palavras escritas com eficácia e fluência.

A dislexia do desenvolvimento tem sido descrita desde meados de 1600 e tem como
característica um atraso na capacidade de aprendizagem da leitura.

Desde os primeiros estudos a respeito da dislexia optou-se por dividi-la em subtipos.


Apesar de todo avanço científico e tecnológico, existem ainda controvérsias a respeito
dessas subdivisões. A primeira formulação dos subtipos da dislexia foi proposta por
Boder (1973) e endossada por estudos de neuroimagem feitos por Galaburda e Cestnick
(2003). De acordo com tais estudos, os subtipos são os indicados no quadro abaixo:

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OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA │ UNIDADE II

Quadro 8. Subtipos de dislexia.

Subtipo Características
Tem como padrão dificuldades na leitura oral de palavras pouco familiares. Estas dificuldades estão
Dislexia auditiva ou fonológica
relacionadas com a conversão letra-som, normalmente vinculada a uma disfunção no lóbulo temporal
Dificuldade na leitura relacionada a um problema visual, sendo assim há inabilidade de reconhecer palavras
Dislexia visual ou diseidética
como um todo – oriunda de déficit no processamento visual e de disfunções no lóbulo occipital
Os pacientes apresentam problemas dos dois subtipos anteriores, associados às disfunções dos lóbulos
Dislexia mista
pré-frontal, frontal, occipital e temporal

Fonte: Salles, Haase e Malloy-Diniz, 2016.

Após a formulação desses subtipos, muitos pesquisadores tentaram desenvolver


teorias que pudessem justificar as dificuldades cognitivo-linguísticas apresentadas por
pacientes com dislexia. A seguir, serão abordadas algumas dessas teorias.

Uma das teorias mais atuais é a teoria do déficit fonológico. A dislexia é aqui relacionada
às dificuldades de consciência fonológica, ou seja, o estudante tem alterações na
percepção e manipulação de segmentos sonoros das palavras (CASTLES e COLTHEART,
2004; GOSWAMI e BRYANT, 1989 apud SALLES, HAASE e MALLOY-DINIZ, 2016).
De acordo com essa teoria, o cerne da dislexia estaria no processamento fonológico. A
hipótese que subsidia a teoria é a de que um rebaixamento da consciência fonológica
impede a conversão adequada dos sons da fala em letras, impossibilitando uma leitura
fluente.

Mais uma teoria que está bastante difundida é a teoria do processamento auditivo
rápido. Nesta teoria a autora indica que existe um déficit de processamento auditivo na
dislexia, mas essa dificuldade estaria ligada mais diretamente à inabilidade de processar
adequadamente dois ou mais sons de modo rápido e sequencial, o que levaria a uma
leitura lentificada.

Outra teoria que pode ser citada é a hipótese do duplo déficit. Nela o foco está em que o
problema da dislexia está vinculado à velocidade de nomeação. Nesta teoria os leitores
são classificados

De acordo com a presença ou ausência de dois processamentos


cognitivos subjacentes, descritos como processamento fonológico e
velocidade de nomeação (tarefas que medem em segundos a velocidade
de nomeação rápida de estímulos visuais)

Os autores distinguem, então, os estudantes com dislexia em três subtipos, baseando-


se no desempenho deles em leitura. O subtipo déficit fonológico relaciona-se a uma
modificação de base fonológica, mas com velocidade de nomeação mediana. Já o
subtipo déficit de velocidade de nomeação relaciona-se à lentidão na nomeação, mas

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UNIDADE II │ OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA

sem presença de alteração fonológica. Por fim, o subtipo duplo déficit relaciona-se tanto
a alteração fonológica quanto a de nomeação, ambas abaixo da média.

A dislexia do desenvolvimento é, dos transtornos da infância, o de maior prevalência,


afetando de 5 a 10% da população brasileira.

A investigação para o diagnóstico da dislexia deve contar com a avaliação das habilidades
de linguagem oral, de leitura e de escrita, além da indicação da defasagem entre o que
a criança deveria ter alcançado e o que ela alcançou no decorrer da sua alfabetização.

Autores como Dockrell e McShane (2000) citados por Miranda, Muszkat e Mello (2013)
apontam que a avaliação deve abranger o exame formal das habilidades cognitivas do
avaliado e de suas aquisições acadêmicas, sendo geralmente utilizada para confirmar
atrasos de desempenho.

O processo diagnóstico precisa servir para detectar as dificuldades, sua origem e por
que acontecem. A partir de todas essas informações, existe a possibilidade não apenas
de confirmar o diagnóstico de dislexia, como de verificar se existem comorbidades
ou um possível diagnóstico diferencial. Além disso, há a possibilidade de planejar
intervenções preventivas e terapêuticas baseado nas habilidades linguísticas e cognitivas
comprometidas e preservadas, de maneira a amenizar os problemas no desempenho
acadêmico.

Transtornos do espectro do autismo

O autismo anteriormente estava dentro do Transtorno global do desenvolvimento


(TGD), que se relaciona às condições que têm como características prejuízos graves e
persistentes nas habilidades de interação social recíproca, comunicação verbal e não
verbal e no repertório de interesses e atividades.

Na classificação anterior, os transtornos de espectro do autismo (TEA) estavam


relacionados a três das condições que fazem parte dos transtornos globais do
desenvolvimento: transtorno autista, transtorno de Asperger e transtorno global do
desenvolvimento sem outra especificação.

Os três têm em comum os desvios qualitativos da interação social e da comunicação e a


ocorrência de movimentos repetitivos e estereotipados.

Em relação ao campo da interação social e da comunicação/linguagem, indivíduos com


TEA podem apresentar dificuldades já na área pré-linguística, sendo que os pais são
capazes de percebê-las ainda no primeiro ano de vida.

66
OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA │ UNIDADE II

A ausência de reciprocidade e espontaneidade nas interações sociais é uma das


questões principais, assim como a pouca utilização de gestos para o compartilhamento
de interesses. Esses sintomas, associados às dificuldades na brincadeira simbólica,
formam os principais indicativos precoces do transtorno autista.

A nova classificação do DSM-5 situa o autismo dentro dos transtornos do


neurodesenvolvimento.

Os transtornos do neurodesenvolvimento são um conjunto de condições cujo


início ocorre na fase de desenvolvimento. Os transtornos têm manifestação cedo no
desenvolvimento, geralmente antes de a criança adentrar na escola.

Os transtornos do neurodesenvolvimento têm como características déficits no


desenvolvimento que resultam prejuízos do funcionamento pessoal, social, acadêmico
ou profissional.

Os déficits no desenvolvimento diferem desde limitações bem específicas na


aprendizagem ou no controle de funções executivas até prejuízos mais vastos em
habilidades sociais ou inteligência.

É comum a ocorrência de mais de um transtorno do neurodesenvolvimento, por


exemplo, indivíduos situados no espectro autista muitas vezes apresentam deficiência
intelectual.

Em alguns transtornos, o quadro clínico inclui sintomas tanto de excesso quanto de


déficits ou atrasos em alcançar os marcos esperados. O transtorno do espectro autista,
por exemplo, é diagnosticado apenas quando os déficits relacionados à comunicação
social vêm juntos de comportamentos bastante repetitivos, interesses restritos e
insistência nas mesmas coisas.

O transtorno do espectro autista tem como característica os déficits persistentes na


comunicação e interação social em variados contextos. Estão inclusos déficits na
reciprocidade social, em comportamentos não verbais de comunicação utilizados
para interagir socialmente e nas habilidades para desenvolver, manter e compreender
relacionamentos.

Os déficits na comunicação social precisam estar juntos de padrões restritos e repetitivos


de comportamento, interesses ou atividades para se fazer o diagnóstico do transtorno
do espectro autista.

Os sintomas mudam com o desenvolvimento, podendo ser mascarados por mecanismos


compensatórios, por isso os critérios diagnósticos podem ser estabelecidos com base

67
UNIDADE II │ OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA

em informações retrospectivas, mesmo sabendo que a apresentação atual, por si só,


cause prejuízo significativo.

No diagnóstico do transtorno do espectro autista os dados clínicos individuais são


registrados por meio da utilização de especificadores.

Os especificadores são: com ou sem comprometimento intelectual concomitante; com


ou sem comprometimento da linguagem concomitante; associado a alguma condição
médica ou genética conhecida ou a fator ambiental.

São também usados especificadores que descrevem os sintomas autistas: idade da


primeira preocupação; com ou sem perda das habilidades estabelecidas; gravidade.

Os especificadores dão aos clínicos a oportunidade de individualizarem o diagnóstico,


bem como a comunicação de uma descrição clínica mais pormenorizada.

O momento em que o prejuízo funcional do indivíduo com transtorno do espectro


autista fica evidente variará a partir das características pessoais e ambientais. As
características principais ficarão evidenciadas no período do desenvolvimento, no
entanto, intervenções, compensações e apoio podem mascarar as dificuldades.

As manifestações do transtorno também variam de acordo com a gravidade da condição


autista, assim como do grau de desenvolvimento e idade cronológica.

Os critérios para o transtorno são divididos em:

a. prejuízo persistente da comunicação social recíproca e na interação


social;

b. padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou


atividades;

c. e d – os sintomas estão presentes desde o início da infância e limitam ou


prejudicam o funcionamento diário;

d. as perturbações não são mais bem explicadas por deficiência intelectual.

Os prejuízos na comunicação e na interação social, apontados no critério A são


espalhados e contínuos. Os déficits verbais e não verbais na comunicação social têm
manifestações diferenciadas, por isso é importante que para o diagnóstico sejam
selecionadas várias fontes de informação.

Os déficits na linguagem variam de acordo com os indivíduos. Pode ocorrer que pessoas
não apresentem qualquer tipo de fala, assim como as que têm atrasos na linguagem,

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OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA │ UNIDADE II

compreensão reduzida da fala, fala em eco e, inclusive, linguagem explicitamente literal


ou afetada.

Os déficits na reciprocidade socioemocional, por exemplo, envolver-se com as outras


pessoas e compartilhar ideias e sentimentos, são evidentes nas crianças pequenas com o
transtorno. Elas podem apresentar pouca ou nenhuma capacidade de iniciar interações
sociais e compartilhar emoções.

Quando há linguagem nas crianças pequenas com o transtorno, ela costuma ser
unilateral, sem reciprocidade social, utilizada mais para pedir ou classificar do que para
comentar, compartilhar sentimentos ou conversar.

Nos adultos que não têm deficiência intelectual ou atrasos de linguagem, os déficits
na reciprocidade socioemocional podem ser percebidos mais como dificuldades de
processamento e resposta a pistas sociais mais elaboradas, por exemplo, quando e de
que jeito entrar em uma conversa e o que dizer.

Os adultos capazes de desenvolver estratégias compensatórias para certos desafios


sociais ainda assim enfrentarão dificuldades em contextos novos ou sem apoio, sofrendo
com o esforço e a ansiedade para, conscientemente, avaliar o que é socialmente intuitivo
para a maioria das pessoas.

Os déficits nos comportamentos de comunicação não verbal utilizados nas interações


sociais são evidenciados por um reduzido, ausente ou atípico manejo de contato visual
(relacionado às normas culturais), gestos expressões faciais, orientação corporal ou
entonação da fala.

Uma característica precoce do transtorno do espectro autista é a atenção compartilhada


afetada, percebida pela ausência do gesto de apontar, mostrar ou trazer objetos para
compartilhar o interesse com outras pessoas. O mesmo ocorre em relação a seguir o
gesto de apontar ou o olhar indicador dos outros.

O critério B evolve os padrões restritos e repetitivos de comportamentos, atividades ou


interesses, que podem ser observados a partir de um conjunto variado de manifestações
de acordo com a idade e a capacidade, intervenções e apoios atuais.

Os comportamentos estereotipados ou repetitivos envolvem estereotipias motoras


simples, como abanar as mãos e estalar os dedos, uso repetitivo de objetos, como
enfileirar coisas ou rodar uma moeda, e fala repetitiva, como ecolalia, repetição atrasada
ou imediata de palavras ouvidas.

A adesão intensa às rotinas e padrões restritos de comportamento podem ser observados


como resistência a mudanças.

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UNIDADE II │ OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA

Os interesses limitados ou fixos tendem a ser anormais em intensidade e foco, sendo


que alguns encantamentos e rotinas podem estar relacionados a uma hiper ou
hiporreatividade a estímulos sensoriais, manifestadas por respostas extremas a sons e
texturas específicas, por exemplo.

A linguagem verbal em indivíduos com TEA pode apresentar características peculiares


como ecolalia, idiossincrasias, jargões e rituais verbais. Em 20% dos casos pode ocorrer
a perda de palavras recém aprendidas.

No campo do comportamento, indivíduos com TEA costumeiramente apresentam


estereotipias, maneirismos motores e rituais comportamentais.

A avaliação neuropsicológica de indivíduos com TEA podem auxiliar na compreensão


do funcionamento cognitivo, fornecendo dados tanto para as questões diagnósticas
quanto para o planejamento terapêutico e educacional dessas crianças.

Estudos apontam a relevância de se entender como se relacionam os déficits cognitivos


e os desvios comunicativos e comportamentais observados no TEA.

No que concerne à neurobiologia do TEA, os indivíduos acometidos pelo transtorno


apresentam alterações no modo de funcionamento do cérebro social. O cérebro social
pode ser definido por um conjunto de regiões cerebrais que tem seu funcionamento
disparado durante o desempenho de atividades sociais.

As várias inabilidades sociais observadas em indivíduos dentro do TEA permitem


a suposição de que possa existir um desenho do cérebro social com modelos de
funcionamento diferentes.

A heterogeneidade e a variabilidade no grau de acometimento, associadas a fatores


etiológicos, possibilitam inferir o padrão de sociabilidade que é visto nos familiares
desses indivíduos, o que vai ao encontro dos achados atuais relativos ao alto grau de
herdabilidade no espectro autista.

Transtornos da comunicação

Os transtornos da comunicação englobam déficits na linguagem, na fala e na


comunicação.

A fala pode ser definida como a produção expressiva de sons. Nela estão contidas a
articulação, a fluência, a voz e a qualidade da ressonância de um indivíduo.

A linguagem, por seu turno, inclui a forma, a função e o uso de um sistema convencional
de símbolos, por exemplo, as palavras faladas, a linguagem de sinais, as palavras escritas
e figuras.

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OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA │ UNIDADE II

A linguagem tem fundamentalmente um conjunto de regras para a comunicação que


deve ser respeitado pelos falantes para que eles se entendam.

A comunicação, por fim, inclui todo comportamento verbal e não verbal – seja ele
intencional ou não – que se relaciona de modo próximo com o comportamento, com as
ideias ou as atitudes das pessoas.

Toda a investigação a respeito da fala, linguagem e comunicação precisa levar em


consideração o contexto cultural e linguístico do indivíduo. Especial atenção deve ser
dada às pessoas que nascem e crescem em ambientes onde duas línguas são faladas.

A categoria diagnóstica para os transtornos da comunicação envolve: transtorno da


linguagem, transtorno da fala, transtorno da fluência com início na infância (gagueira),
transtorno da comunicação social (pragmática) e outro transtorno da comunicação
especificado e não especificado.

As características diagnósticas principais do transtorno da linguagem envolvem


dificuldades na aquisição e no uso da linguagem por déficits na compreensão ou na
produção de vocabulário, na estrutura das frases e no discurso.

Os déficits linguísticos ficam evidenciados na comunicação falada, escrita ou na


linguagem de sinais.

Tanto a aprendizagem quanto o uso da linguagem são dependentes de habilidades


receptivas e expressivas.

A capacidade expressiva está relacionada à produção de sinais vocálicos, gestuais ou


verbais.

A capacidade receptiva está relacionada ao processo de receber e compreender as


mensagens linguísticas.

Tendo em vista que ambas as capacidades (a expressiva e a receptiva) podem diferir em


relação à gravidade, elas precisam ser avaliadas separadamente. Um indivíduo pode
ter um comprometimento sério na capacidade expressiva mas conservar a capacidade
receptiva intacta.

O transtorno da linguagem geralmente afeta tanto o vocabulário quanto a gramática, o


que gera limitações na capacidade para o discurso.

Nas crianças isso é observado na demora em exprimir as primeiras palavras ou emitir


outros sons. Outra característica é o reduzido vocabulário e sua menor variabilidade,
sendo as frases mais curtas e menos complexas. As frases construídas podem possuir
erros gramaticais, ainda mais se estiverem no passado.

71
UNIDADE II │ OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA

Os déficits na compreensão da linguagem geralmente não são tratados com a devida


importância, pois as crianças podem usar adequadamente o contexto para inferir o
sentido do que está sendo dito.

Pode haver, ainda no transtorno da linguagem, problemas para encontrar palavras,


definições verbais pobres ou compreensão insatisfatória de sinônimos, múltiplos
significados ou jogos de palavras adequados para idade e cultura.

Outros problemas que ocorrem no transtorno da linguagem são para recordar palavras
e frases novas e também dificuldades em seguir instruções com mais palavras e para
ensaiar encadeamentos de informações verbais, como recordar uma lista de compras.

As dificuldades no discurso ficam evidenciadas pela diminuição da capacidade de


fornecer informações adequadas s a respeito de eventos importantes e narrar uma
história coerente.

As dificuldades na linguagem são evidenciadas também por capacidades que estão


abaixo do esperado para a idade, interferindo, significativamente, no sucesso acadêmico,
no desempenho profissional, na comunicação eficaz ou na socialização.

O diagnóstico de transtorno da linguagem pode ser construído com base no resumo da


história do indivíduo, na observação clínica direta em múltiplos contextos, por exemplo
em casa, na escola ou no trabalho, e em escores de testes padronizados que investiguem
capacidade linguística.

Existem algumas características associadas que apoiam o diagnóstico de transtorno da


linguagem, como a história familiar positiva para o transtorno. Outro dado que serve
de apoio é que as pessoas acometidas, inclusive as crianças, podem optar por uma
acomodação a seus limites linguísticos.

Alguns outros dados que servem de apoio para o correto diagnóstico é que a pessoa
pode parecer tímida ou reticente em falar, além de preferir se comunicar apenas entre
os membros da família ou com pessoas conhecidas.

Esses indicadores sociais, ainda que não diagnostiquem o transtorno da linguagem, se


perceptíveis e persistentes, embasam um encaminhamento para avaliação completa da
linguagem.

É preciso ter em mente, ainda, que o transtorno da linguagem, em particular as


deficiências expressivas, pode ser comórbido com o transtorno da fala.

O transtorno da fala é heterogêneo em seus mecanismos subjacentes, pois engloba tanto


o transtorno fonológico como o da articulação. Crianças com dificuldades na produção

72
OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA │ UNIDADE II

da fala podem apresentar dificuldades no reconhecimento fonológico dos sons da fala


ou na capacidade de coordenar os movimentos para falar.

O transtorno da fala é diagnosticado quando a produção desta não acontece dentro da


expectativa, de acordo com a idade e o estágio de desenvolvimento da criança. Precisa
haver ainda a exclusão de os problemas não serem em decorrência de prejuízo físico,
estrutural, neurológico ou auditivo.

Nas crianças com desenvolvimento típico aos quatro anos de idade a fala geral deve
ser compreensível. Aos dois anos apenas 50% da produção pode ser passível de
entendimento.

A grande maioria das crianças com transtorno da fala responde adequadamente ao


tratamento e as dificuldades da fala melhoram no decorrer do tempo. Dessa maneira, o
transtorno pode não ser persistente.

Quando existe um transtorno da linguagem associado ao da fala o prognóstico é menos


promissor, pois podem ainda estar presentes transtornos específicos da aprendizagem.

O transtorno da fala deve ser comparado com alguns diagnósticos diferenciais, como a
disartria e o mutismo seletivo.

Na disartria os problemas da fala são atribuídos a um problema motor, como a paralisia


cerebral. Existem sinais neurológicos, assim como características distintivas de voz, que
diferenciam a disartria do transtorno da fala. Em crianças pequenas, com menos de três
anos, a distinção pode ser dificultada, ainda mais quando não existe comprometimento
motor corporal geral ou quando existe em pequeno grau.

O mutismo seletivo é o uso limitado da fala, caracterizado pela ausência de fala em um


ou mais contextos. O mutismo seletivo pode aparecer em crianças com transtorno da
fala como resultado do constrangimento causado por suas limitações, porém, em locais
onde não tenham vergonha, as crianças com mutismo seletivo apresentam fala normal.

A principal característica do transtorno da fluência com início na infância (gagueira)


é uma perturbação na fluência normal e no padrão temporal da fala. Tal perturbação
pode ser caracterizada por repetições constantes ou prolongamentos de sons ou sílabas.

O transtorno da fluência tem como características, ainda, outros tipos de disfluências


na fala como a interrupção de palavras, o bloqueio audível ou silencioso, o uso de
circunlocuções e a produção de palavras com excesso de tensão física.

A perturbação da fluência traz prejuízos no processo acadêmico ou profissional e


também na comunicação social. O grau da perturbação varia de acordo com a situação
e geralmente se agrava quando há pressão especial para se comunicar.

73
UNIDADE II │ OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA

É importante notar que a disfluência está muitas vezes ausente na leitura oral, no ato de
cantar ou na conversa com objetos inanimados e animais de estimação.

Existem algumas características associadas ao transtorno da fluência que apoiam seu


diagnóstico. A primeira delas é que pode surgir um temor antecipatório do problema,
com o falante tentando evitar as disfluências por meio de mecanismos linguísticos,
como alterar a velocidade da fala ou evitando certas palavras e sons.

Outra característica que serve de apoio ao diagnóstico é que o transtorno pode vir
acompanhado por movimentos motores, como o piscar de olhos, tiques, tremores
labiais ou faciais, movimentos descontrolados da cabeça, movimentos respiratórios e
mãos em punho.

As crianças com o transtorno da fluência apresentam capacidades linguísticas variáveis,


sendo que a relação entre o transtorno e as capacidades linguísticas ainda não estão
completamente determinadas.

O transtorno da fluência com início na infância ocorre até os seis anos de idade para 80
a 90% das pessoas afetadas. A idade de início varia dos dois aos sete anos.

O início do transtorno pode ser insidioso ou mais repentino. Geralmente as disfluências


acontecem gradativamente, com a repetição das consoantes iniciais das primeiras
palavras de uma frase ou de palavras longas.

A criança, inicialmente, pode não perceber as disfluências. Com o passar do tempo, as


disfluências ficam mais frequentes e causam interferência, acontecendo nas frases ou
palavras mais importantes do enunciado.

A partir do momento em que a criança começa a perceber a sua dificuldade na fala, ela
pode desenvolver mecanismos de esquiva das disfluências e ter reações emocionais. Ela
pode ainda se esquivar de falar em público e passar a usar falas curtas e simples.

Há pesquisas de longo prazo que indicam de 65 a 85% de recuperação das crianças com
disfluência, sendo a gravidade do transtorno aos oito anos um preditor de recuperação
ou persistência na adolescência e fase adulta.

Em relação aos fatores de risco aponta-se que o risco de gagueira entre parentes
biológicos de primeiro grau de pessoas com o transtorno da fluência é mais de três
vezes maior do que o risco entre a população geral.

O transtorno da comunicação social (pragmática) pode ser caracterizado por uma


dificuldade primária com o uso social da linguagem e da comunicação, de acordo

74
OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA │ UNIDADE II

com evidências em déficits na compreensão e capacidade de seguir regras sociais de


comunicação verbal e não verbal em contextos naturais.

O transtorno tem como característica também a dificuldade de adaptação da linguagem


conforme as necessidades do ouvinte ou da situação. Os déficits na comunicação social
têm como resultado limitações funcionais na comunicação efetiva, na participação
social, no desenvolvimento de relações sociais, no sucesso acadêmico ou no desempenho
profissional.

Os déficits no transtorno da comunicação social não são melhor explicados por baixas
capacidades nos domínios da linguagem estrutural ou capacidade cognitiva.

A característica associada mais comum do transtorno da comunicação social é o


comprometimento na linguagem, identificado por história de atraso na aquisição dos
marcos linguísticos.

Outras características associadas são o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade,


problemas comportamentais e transtornos específicos da aprendizagem.

A comunicação social (pragmática) é dependente de um progresso adequado do


desenvolvimento da fala e da linguagem, por isso o diagnóstico de transtorno da
comunicação social é raro entre crianças com menos de quatro anos de idade.

Ao redor dos quatro ou cinco anos a maioria das crianças deve apresentar capacidades de
fala e linguagem capazes de garantir a percepção de déficits específicos na comunicação
social.

As formas mais amenas do transtorno podem não ficar evidenciadas antes do começo da
adolescência, período em que a linguagem e as interações sociais ficam mais complexas.

A evolução do transtorno da comunicação social varia, sendo que algumas crianças


apresentam melhoras significativas com o tempo e outras mantêm dificuldades até a
idade adulta.

Entre os que têm melhoras substanciais, ainda assim os primeiros déficits na pragmática
podem resultar em prejuízos duradouros nas relações sociais e no comportamento,
como também na aquisição de outras habilidades relacionadas, como a expressão
escrita.

Em relação aos fatores de risco, história familiar de transtorno do espectro autista,


transtornos da comunicação ou transtorno específico da aprendizagem parece elevar o
risco de transtorno da comunicação social (pragmática).

75
UNIDADE II │ OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA

Dentre os diagnósticos diferenciais para o transtorno da comunicação social estão o


transtorno do espectro autista, o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, o
transtorno de ansiedade social (fobia social) e a deficiência intelectual.

O transtorno da comunicação não especificado é atribuído quando há predomínio


de sintomas característicos do transtorno da comunicação, que causam prejuízo e
sofrimento clínico significativo, mas os critérios necessários não são todos satisfeitos.

Transtornos Motores

Dentre os transtornos motores estão o transtorno do desenvolvimento da coordenação,


o transtorno do movimento estereotipado e os transtornos de tique, que serão
especificados e detalhados a seguir.

O transtorno do desenvolvimento da coordenação é realizado por meio de uma síntese


clínica da história do desenvolvimento e médica do paciente. São analisados os exames
físicos, os relatórios escolares ou profissionais de avaliação individuais.

A manifestação das habilidades afetadas que precisam da coordenação motora varia


de acordo com a idade. Crianças mais novas podem apresentar atraso no alcance de
marcos motores, como sentar, engatinhar e andar.

O transtorno do desenvolvimento da coordenação é diagnosticado quando os prejuízos


nas habilidades motoras interferir bastante no desempenho ou participação de atividades
na vida familiar, social, escolar e comunitária. Como exemplo de tais atividades pode-se
citar vestir-se, fazer refeições com utensílio adequado à idade e sem sujeira e envolver-
se em jogos físicos com outras pessoas.

O início dos sintomas do transtorno deve ser precoce no período de desenvolvimento,


apesar de o transtorno não ser diagnosticado antes dos cinco anos.

O transtorno do desenvolvimento da coordenação é feito se as dificuldades de


coordenação não são melhor explicadas por deficiência visual ou não são resultados de
outra condição neurológica.

O transtorno do movimento estereotipado tem como principal característica um


comportamento motor repetitivo, aparentemente direcionado e sem objetivo claro.
Tais comportamentos podem ser movimentos repetitivos de ritmados de cabeça, das
mãos ou do corpo sem função adaptativa evidente.

Entre as crianças com desenvolvimento normal, os movimentos repetitivos podem ser


parados quando a atenção é dirigida para a criança ou quando ela se distrai da realização

76
OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA │ UNIDADE II

dos movimentos. Nas crianças com transtorno do neurodesenvolvimento tais recursos


mostram-se menos eficientes, mas nos demais casos as pessoas mostram movimentos
de autocontenção.

No transtorno do movimento estereotipado o repertório de comportamentos é variável,


com cada indivíduo apresentando movimentos peculiares. Exemplos de movimentos
estereotipados e não autolesivos abarcam, mas não se limitam, a balançar o corpo, fazer
movimentos de abandono ou rotação das mãos bilaterais, agitar ou tremular os dedos
na frente do rosto, sacudir ou abanar os braços e acenar com a cabeça.

Os movimentos estereotipados podem acontecer várias vezes durante o dia, com


duração de alguns segundos ou minutos e até mais. A frequência pode variar de muitas
ocorrências em um mesmo dia a um intervalo de semanas sem nenhum episódio.

Os transtornos de tique abarcam quatro categorias diagnósticas: transtorno de Tourette,


transtorno de tique motor ou vocal persistente, transtorno de tique transitório, outro
transtorno de tique especificado e transtorno de tique não especificado.

O diagnóstico para qualquer dos transtorno de tique está baseado na presença de tiques
motores ou vocais, duração dos tiques, idade de início e ausência de qualquer causa
conhecida, como outra condição médica ou uso de substância.

Os tiques são considerados movimentos motores ou vocalizações súbitos, rápidos,


recorrentes e não ritmados. Uma pessoa pode ter vários sintomas de tique ao longo
do tempo, mas em qualquer situação o repertório de tiques reaparece de uma maneira
característica.

Apesar de os tiques poderem abranger qualquer grupo muscular ou vocalização, alguns


sintomas de tique, como piscar os olhos ou limpar a garganta, são bastante comuns
entre os pacientes. Os tiques geralmente são vivenciados como involuntários, mas
podem ser voluntariamente suprimidos por períodos de tempo mutáveis.

Prevalências de transtornos mentais na infância

A identificação das prevalências dos transtornos mentais na infância, assim como


fatores de risco e proteção, ajuda na construção de políticas na saúde, na distribuição
de recursos, na prevenção e no tratamento de casos já diagnosticados.

Os transtornos mentais da infância, além de trazerem déficits no funcionamento geral


da criança, tendem a continuar e com frequência não recebem tratamento correto,
acarretando o risco de novos problemas, como, por exemplo, o abuso de substâncias, a

77
UNIDADE II │ OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA

criminalidade, o desemprego, a mortalidade, as dificuldades na educação dos filhos e os


transtornos mentais na vida adulta.

Há dados que indicam que 50% a 75% dos transtornos mentais iniciam na infância e
adolescência (KESSLER et al., 2007 apud MACHADO et al., 2014). No Brasil é estimado
que a prevalência de transtornos mentais na infância e adolescência varie entre 7% e
20% a depender da região investigada, da exposição a fatores de risco e da metodologia
utilizada nos estudos.

Machado et al. (2014), em estudo que objetivou encontrar a prevalência de alguns


transtornos mentais em pacientes atendidos em ambulatório de psiquiatria infantil,
analisaram os dados de 109 pacientes com idades entre 4 e 20 anos e identificaram
que o transtorno do déficit de atenção/hiperatividade foi o mais prevalente. O retardo
mental foi o segundo, seguido do transtorno de conduta.

78
OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA │ UNIDADE II

Capítulo 3
Interfaces entre neuropsicologia e
especialidades médicas

Neuropsicologia e especialidades médicas da


infância
A neuropsicologia infantil tem sua área de atuação dividida em duas partes: a
neuropsicologia do desenvolvimento (abordada no capítulo anterior) e a neuropsicologia
pediátrica. A primeira foca no estudo do desenvolvimento cognitivo normal e patológico,
enquanto a segunda foca nas doenças pediátricas que têm influência no sistema nervoso
central.

Certas doenças neurológicas já foram devidamente pormenorizadas pelos estudos


de neuropsicologia infantil, os quais oferecem atualmente grande quantidade de
informações clínicas e teóricas.

Dentre essas doenças estão os transtornos específicos de leitura, escrita e


soletração (dislexia, disortografia, disgrafias), o TDAH, os transtornos invasivos do
desenvolvimento, epilepsias, transtornos de humor e ansiedade e esquizofrenia.

No entanto, existem outras condições a respeito das quais existem poucas publicações,
tais como as miopatias, distrofias miotônicas e canalpatias. Essa diferença faz com que
em relação às doenças mais conhecidas existam padrões cognitivo-comportamentais de
referência, enquanto que para as doenças menos conhecidas esses padrões não existem
ou ainda não foram formulados.

Daí a importância do encaminhamento dos demais profissionais, como neurologistas


infantis e psiquiatras infantis, para a avaliação neuropsicológica.

Os objetivos da avaliação neuropsicológica podem ser esquematizados em sete


categorias que serão apontadas no quadro abaixo.

79
UNIDADE II │ OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA

Quadro 9. objetivos da avaliação neuropsicológica.

Categoria Objetivo
1 Identificação e descrição de mudanças cognitivas, comportamentais e emocionais
2 Determinar a correlação entre neuroanatomia e neurofisiologia com os resultados dos testes
Determinar se as discrepâncias entre o observado e o encontrado na avaliação estão associadas com doenças
3
neurológicas, psiquiátricas, transtornos do desenvolvimento ou outras patologias
4 Avaliar mudanças na evolução e sugerir um prognóstico
5 Oferecer informações para a reabilitação ou planejamento educacional
6 Avaliar a eficácia do tratamento medicamentoso e terapêutico
7 Oferecer à família informações a respeito das dificuldades cognitivas da crianças

Fonte: Malloy-Diniz, et al., 2010.

É importante ressaltar que nem todas as crianças com doenças neuropsiquiátricas estão
habilitadas para a testagem neuropsicológica.

Crianças com autismo de baixo rendimento, psicóticas descompensadas ou com estados


avançados de retardo mental geralmente não são passíveis de serem avaliadas.

Para uma adequada avaliação são necessários cooperação e o entendimento das


instruções dos testes. Já crianças hospitalizadas podem ser avaliadas se o nível de
consciência delas permitir.

O encaminhamento para a avaliação neuropsicológica pode ser realizado por diferentes


profissionais e é geralmente feito por vários motivos. A seguir serão explicitados os
principais, de acordo com Malloy-Diniz, et al.(2010):

1. condições que afetam o sistema nervoso central;

2. dificuldades de aprendizado;

3. transtornos do desenvolvimento;

4. seguimentos em longo prazo de crianças de risco biológico ou social;

5. distúrbios emocionais ou comportamentais acompanhados de atrasos do


aprendizado, do desenvolvimento ou intelectual;

6. uso de medicações que interferem com a cognição;

7. pacientes submetidos a tratamento quimioterápico ou radioterápico;

8. início abrupto de déficits de memória, cognitivo, sensório-motor, de


linguagem-fala, comportamental, acadêmico ou de personalidade;

9. avaliação da reabilitação.

80
OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA │ UNIDADE II

A avaliação neuropsicológica pode também ser requerida no decorrer da realização


de outros exames complementares usados em neurologia infantil e que necessitem de
aplicação de tarefas cognitivas como a ressonância magnética funcional.

O modo como os transtornos do neurodesenvolvimento são abordados implicam


fundamentalmente nos desafios de encontrar um corpo de conhecimento teórico-
prático integrado. A interdisciplinaridade necessita de que cada especialista vá além da
sua própria especialidade, compreendendo suas próprias limitações e sendo capaz de
acolher as contribuições de outras áreas do conhecimento.

Neuropsicologia e especialidades médicas de


adultos e idosos
Na prática neurológica na clínica de adultos e idosos são comuns queixas cognitivas. Elas
podem ser a razão principal da consulta ou estar relacionadas à condição neurológica
de base.

Na primeira situação, evidenciam-se as queixas isoladas de rebaixamento na memória.


No segundo caso, podem ser apontadas as diferentes alterações cognitivas decorrentes
das epilepsias, acidentes vasculares cerebrais e doenças neurodegenerativas.

Para a avaliação neurológica é recomendado rotineiramente a aplicação de testes


cognitivos de rastreio. O teste mais largamente utilizado é o Miniexame do Estado
Mental (MEEM), pois é de fácil e rápida aplicação e abarca domínios como orientação
têmporo-espacial, memória, cálculo e linguagem.

O MEEM é influenciado pelo grau de escolaridade do paciente e se o avaliado apresentar


escore menor que o esperado para seu nível acadêmico, será indicado à avaliação
neuropsicológica complementar.

Pacientes com dor de cabeça ou cefaleia, principalmente os portadores de enxaqueca (ou


migrânea) geralmente têm queixas relativas a perda de atenção ou de memória. Muitos
estudos investigaram as funções cognitivas em indivíduos adultos com migrânea fora
do período da dor, mas os resultados não foram totalmente consistentes.

Há uma tendência de os pacientes com enxaqueca apresentarem desempenho inferior


em tarefas de memória visual, de memória verbal e de função executiva quando
comparados com indivíduos que não tenham cefaleia.

A epilepsia do lobo temporal (ELT) é a mais comum no adulto, equivalendo a 60%


das epilepsias focais e a pelo menos 40% de todos os casos de epilepsia. Tendo em

81
UNIDADE II │ OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA

vista que o hipocampo, localizado na área medial do lobo temporal, tem envolvimento
na cristalização da memória declarativa, a ELT é concomitante com alterações nessa
função cognitiva. Já a epilepsia do lobo frontal (ELF) é a segunda mais comum entre as
epilepsias focais, equivalendo a 20 a 30% dos casos.

Cognitivamente os pacientes com ELF tendem a terem menos alterações de memória


e apresentarem nível de inteligência maior que os com ELT. No entanto, os indivíduos
com ELF têm pior desempenho em atividades que envolvam habilidades motoras,
funções executivas – como velocidade de processamento e inibição de resposta, e de
cognição social.

Em relação às epilepsias, a avaliação neuropsicológica tem como meta não apenas


investigar a presença e a gravidade de alterações cognitivas, como também o grau de
reserva cognitiva do paciente.

A avaliação pode ainda contribuir no processo de localização do foco epiléptico, fase


importante na programação de uma possível intervenção cirúrgica para os casos em
que a terapêutica farmacológica não seja suficiente.

O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das causas de prejuízo cognitivo de enorme
prevalência epidemiológica, pois se trata de condição que afeta a população em geral,
especialmente os idosos. Boa parte dos conhecimentos em neuropsicologia deriva de
estudos com pacientes que tinham lesões vasculares cerebrais.

As afasias, apraxias, agnosias são resultados comuns entre os pacientes que sofreram
AVCs.

A avaliação neuropsicológica é básica para a determinação do impacto clínico do


AVC. Déficits mais sutis, como disfunção executiva ou diminuição da velocidade de
processamento da informação, bastante comuns em AVCssubcorticais, podem não ser
constatados em uma avaliação cognitiva breve.

Nos casos de AVCs subcorticais, a avaliação neuropsicológica possibilita delinear melhor


o risco de declínio das funções cognitivas, servindo ainda para indicar reavaliações em
períodos mais curtos ou também propiciar o encaminhamento para a reabilitação.

A demência é uma condição clínica de alta frequência, observada principalmente em


idosos. Pode ser definida como síndrome em que há comprometimento cognitivo, de
natureza crônica e cuja intensidade pode afetar o desempenho em atividades diárias.

A avaliação neuropsicológica é um instrumento fundamental no diagnóstico de


demência, somada a avaliação do desempenho funcional. Além desse papel, a avaliação

82
OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA │ UNIDADE II

é um elemento necessário para o diagnóstico etiológico, particularmente das demências


primárias ou degenerativas.

A Escala de Avaliação de Demência (Dementia Rating Scale, DRS) é uma medida


do padrão cognitivo geral, considerada por muitos pesquisadores um instrumento
importante na avaliação de pacientes com demência.

A Escala foi construída, inicialmente, para avaliar habilidades cognitivas de pacientes


com Doença de Alzheimer e tem sido utilizada tanto na prática clínica quanto na área
de pesquisa.

A aplicação da Escala é simples e relativamente rápida, podendo levar de 30 a 40


minutos.

A Escala é composta por 36 tarefas, agrupadas em 5 subescalas que avaliam diferentes


domínios cognitivos: atenção, iniciativa/perseveração, construção, conceituação e
memória.

A apresentação das tarefas é definida por uma ordem fixa, sendo que apenas dos testes
de atenção não são agrupados em sequência, pois servem como distratores para a
subescala de memória.

As tarefas mais difíceis são apresentadas, em cada subescala, em primeiro e segundo


lugares. Se são corretamente respondidas, permite que o avaliador credite como corretas
as demais tarefas da subescala.

A pontuação das demais provas quando do acerto das primeiras tarefas tem como
resultado a diminuição do tempo geral de aplicação, estimulando o paciente a continuar
na prova, o que possibilita tanto a percepção de suas dificuldades quanto capacidades.

Os escores parciais são: atenção, 37 pontos; iniciativa/perseveração, 37 pontos;


construção, 6 pontos; conceituação, 39 pontos; memória, 25 pontos. O escore máximo
possível é 144 pontos.

Técnicas neuropsicológicas são parte necessária do protocolo de exames pré e pós


operatórios de pacientes cirúrgicos, estando o profissional da neuropsicologia inserido
nas equipes multidisciplinares.

O papel deste profissional no campo da neurocirurgia é avaliar as funções cognitivas


antes e/ou depois da realização do procedimento, com objetivo de auxílio diagnóstico,
registro da evolução de disfunções cerebrais e estudo do resultado da intervenção
cirúrgica na cognição.

83
UNIDADE II │ OS DIFERENTES CAMPOS DE ESTUDO DA NEUROPSICOLOGIA

A avaliação neuropsicológica pré-operatória pode contribuir para a decisão de


qual procedimento cirúrgico será utilizado, tendo em vista o não aparecimento de
sequelas neuropsicológicas e procurando o melhor momento para a realização de tal
procedimento.

Um outro objetivo da avaliação é auxiliar na localização do dano estrutural e funcional,


possibilitando a sugestão de outros exames ou mesmo a validação deles. A avaliação
neuropsicológica tem ainda valor prognóstico no que concerne aos resultados da
intervenção neurocirúrgica e do funcionamento neuropsicológico pré-operatório.

84
NEUROPSICOLOGIA
HOSPITALAR E Unidade iII
NEUROPSICOLOGIA
NA EDUCAÇÃO

Capítulo 1
O neuropsicólogo na instituição
hospitalar

Neuropsicologia e internação hospitalar


Internações hospitalares, de acordo com Fuentes et al. (2008), podem ser caracterizadas
como situações de crise em que estão envolvidas circunstâncias de perigo e incerteza.
A internação possibilita ao paciente e seus familiares uma abertura para lidar de
modo adequado aos eventos que certas doenças podem desencadear. Em certos casos,
no período de internação, uma equipe de reabilitação neuropsicológica pode ser
fundamental para que o paciente aceite o tratamento, pois é capaz de promover:

1. informações para os clínicos, para enfermagem e para outros profissionais


sobre as condições cognitivas/emocionais e sobre as necessidades dos
pacientes;

2. informações educativas para o paciente e sua família;

3. suporte psicológico.

No período posterior à alta hospitalar a equipe pode contribuir na transição do hospital


para a residência do paciente, ajudando com as primeiras orientações de condução do
paciente a possíveis modificações no ambiente doméstico. Pode ainda continuar com
o atendimento em um programa de reabilitação neuropsicológica formulada em um
padrão ambulatorial ou domiciliar.

Nos dias de hoje, milhares de pessoas são vítimas de ocorrências que afetam o cérebro
primária ou secundariamente e como resultado podem ter sua vida comprometida.

85
UNIDADE III │ NEUROPSICOLOGIA HOSPITALAR E NEUROPSICOLOGIA NA EDUCAÇÃO

Por isso os cuidados iniciais oferecido a essas pessoas podem ser fundamentais para
preservar e proteger as funções cerebrais, impedindo danos permanentes.

Pacientes neuropsiquiátricos têm problemas na sua adaptação prática, que são


consequências de déficits relacionados às suas doenças de base. Tais problemas podem
ser simples, como cooperar nos cuidados, lidar com utensílios e aparelhos e planejar ou
obedecer à rotina de tomar remédios e participar da terapia.

A equipe de reabilitação pode propiciar uma avaliação funcional que ajude o paciente
nos seus déficits, oferecendo a ele treinamento e despertando seu engajamento nas
atividades práticas. Isso contribui para que se reduza os sentimentos de impotência e
incerteza do paciente.

A avaliação neuropsicológica, neste contexto, vai obter dados a respeito dos déficits, dos
recursos e das estratégias que estão sendo utilizadas pelo paciente ou que ele poderá
vir a ter. Assim, essas informações vão permitir a escolha das metas e dos métodos que
serão utilizados, por exemplo, pode-se definir entre restaurar uma função perdida pela
prática de treino e retreino ou compensá-la pelo uso de instrumentos externos, como
agendas e alarmes.

A conclusão do percurso da avaliação e da análise dos dados obtidos relativos às


capacidades e limitações funcionais oferece ao terapeuta um guia para o estabelecimento
dos objetivos do tratamento.

Os objetivos devem ser formulados levando em consideração o nível de atividade do


paciente, que é o conjunto de atividades que podem ou não ser desempenhadas por ele
e que afetem de modo significativo a família, o terapeuta e o paciente mesmo.

Os objetivos também devem ser formulados tendo em vista o curto, médio e longo prazo,
sendo todos coerentes com a idade, nível de atividade e participação, e, sobretudo, os
objetivos devem ser realistas de acordo com as características do paciente.

Quando se compara os pacientes que começaram o processo de reabilitação logo após


sofrerem o dano cerebral com os pacientes que começaram o programa três semanas
depois, constata-se que os primeiros apresentaram uma melhor desenvoltura em áreas
cognitivas específicas quando tiveram alta.

Os relatos de sucesso de programas de reabilitação neuropsicológica estruturados são


muitos na literatura, como exemplo disso, Fuentes et al. (2008) citam o trabalho de
Johnston (1991) em que foi verificado que 50% da melhora nos déficits foi em decorrência
do tratamento orientado e não da remissão espontânea. Foi observada também uma
melhora da capacidade produtiva em 81% dos casos.

86
NEUROPSICOLOGIA HOSPITALAR E NEUROPSICOLOGIA NA EDUCAÇÃO │ UNIDADE III

De acordo com Abrisqueta-Gomez et al. (2012) citando Wilson (2002), a reabilitação


neuropsicológica é uma área que precisa de uma grande base teórica em que devem ser
adicionadas estruturas, teorias e modelos conceituais de várias disciplinas, pois apenas
um modelo teórico é insuficiente para abarcar as diversas dificuldades que as pessoas
com lesões cerebrais apresentam.

Os autores sustentam que os variados modelos e teorias têm impacto sobre o processo
de reabilitação neuropsicológica, mas sublinham a importância do conhecimento de
cinco áreas:

a. Funcionamento cognitivo.

b. Emoção.

c. Interação social.

d. Comportamento.

e. Aprendizagem.

Os autores ressaltam, ainda, que o processo de reabilitação pode falhar se forem


desconsiderados os aspectos psicológicos do paciente, concluindo que seria ingênuo
acreditar que uma só disciplina pudesse ser suficiente para realizar todo o processo
reabilitador.

Reabilitação neuropsicológica
Ao serem examinadas as bases teóricas que fundamentam a prática da reabilitação
neuropsicológica, pode-se observar que a referência a modelos conceituais ocorreu
apenas nas últimas décadas.

O motivo disso é o fato de que a origem da reabilitação neuropsicológica remonta à


reabilitação cognitiva, campo de atuação cujo constructo ainda não foi definido de
modo consensual.

No percurso histórico da reabilitação neuropsicológica são observados esforços para


melhorar o desempenho cognitivo de indivíduos vítimas de lesões cerebrais, iniciando
com as tentativas de reabilitação de pacientes com afasia.

Os conhecimentos a respeito das consequências das lesões encefálicas adquiridas foram


bastante intensificados com o retorno dos soldados feridos de guerra, que geralmente
apresentavam traumatismo crânio encefálico.

87
UNIDADE III │ NEUROPSICOLOGIA HOSPITALAR E NEUROPSICOLOGIA NA EDUCAÇÃO

Outro contingente de pacientes que contribuiu para a ampliação do conhecimento no


campo da reabilitação foi o de vítimas de acidentes de trânsito, pois apresentavam
sequelas cognitivas evidentes e os sistemas de saúde se viram na obrigação de oferecerem
não apenas tratamentos para a reabilitação física mas também para aliviar os déficits
cognitivos.

O crescimento das tentativas de tratamento de pacientes com lesões encefálicas


adquiridas aconteceu na década de 1980, principalmente devido ao amplo financiamento,
que gerou a multiplicação de centros de tratamento. Pacientes hospitalizados (em fase
aguda) foram depois transferidos para atendimento ambulatorial na fase pós-aguda,
sendo vários internados novamente para serem melhor avaliados. Por conta do longo
período de tratamento, várias técnicas foram tentadas nos pacientes com o foco de
“restaurar” o funcionamento cognitivo a níveis pré-trauma.

O objetivo de restauração da função cognitiva para níveis pré-trauma aparentemente era


um interminável projeto e sem a intenção de oferecer ao paciente um restabelecimento
funcional. No fim da década de 1980 é que o foco da reabilitação mudou para a execução
de “metas funcionais”, por meio do ensino de tarefas práticas que seriam importantes
para o cotidiano do indivíduo.

Tais tarefas incluíam utilizar o talão de cheques, fazer compras ou usar o transporte
público, sendo tudo isso considerado o alvo final do tratamento. Passou-se, então, da
ênfase da reabilitação dos processos cognitivos para a ênfase na importância das metas
funcionais.

Ainda na década de 1990 ficou evidenciado nos Estados Unidos que as despesas para a
manutenção dos pacientes internados na fase pós-aguda eram elevadíssimas. Por isso
a situação tornou-se praticamente a inversa dos anos anteriores, ficando o paciente
internado apenas semanas ou dias, mesmo que haja sequelas graves.

No entanto, terapeutas de diferentes disciplinas perceberam que os pacientes tinham


dificuldades em generalizar os conteúdos dos programas de reabilitação, observando
inclusive que alguns pacientes tinham a possibilidade de se beneficiar de intervenções
combinadas, endossando a importância de cada uma das abordagens. Daí surge
a proposta de programas de reabilitação que juntam o tratamento dos processos
cognitivos e o treinamento de habilidades funcionais.

Como se pode ver, o trajeto da reabilitação neuropsicológica foi, ao longo do tempo,


agregando conhecimentos de variadas áreas como a neuropsicologia cognitiva,
psicologia comportamental e teoria da aprendizagem.

88
NEUROPSICOLOGIA HOSPITALAR E NEUROPSICOLOGIA NA EDUCAÇÃO │ UNIDADE III

A prática clínica da reabilitação, requerendo um trabalho em equipe que combina


profissionais de diferentes disciplinas, precisa ser fundamentado em um modelo teórico
sob o risco de ser insuficiente para lidar com as múltiplas problemáticas que as pessoas
afetadas por traumas encefálicos podem apresentar.

A seguir, serão expostos alguns dos principais modelos teóricos em reabilitação


neuropsicológica.

Os modelos de funcionamento cognitivos são restritivos para a compreensão de


funcionalidade e outros fatores, no entanto, parece haver um consenso de que a
avaliação neuropsicológica aliada aos exames de imagem são importantes para a
identificação e compreensão das capacidades e dificuldades específicas dos pacientes
com lesão encefálica.

É necessário que o reabilitador conheça os modelos do funcionamento cognitivo da


linguagem, leitura, memória e seus subsistemas (explícita, implícita, operacional,
prospectiva, semântica, etc.), funcionamento executivo, atenção e percepção.

Os modelos emocionais e psicossociais consideram que a adequação emocional e


psicológica em pacientes com lesões encefálicas adquiridas é fundamental para a
gestão do processo de reabilitação. Estudos apontam que isolamento social, ansiedade
e depressão são frequentes nesses pacientes.

Os modelos emocionais e psicossociais podem auxiliar na compreensão dos fatores


envolvidos quando o paciente, mesmo tendo alta, não consegue readaptar-se ao seu
meio. Tais modelos possibilitarão a observação das estratégias usadas pelo paciente na
regulação de sua angústia e dos sentimentos, expressões emocionais e comportamentais
menos adaptativos.

Os modelos comportamentais são baseados na psicologia comportamental e têm sido


utilizados na reabilitação por várias décadas, auxiliando não apenas na compreensão,
gestão e remediação de comportamentos inadequados, mas também na superação de
déficits cognitivos.

Os fundamentos das teorias de comportamento originam-se de pesquisas sociais em


psicologia experimental e teorias da aprendizagem, envolvendo mudanças na interação
social e ambiental em detrimento da utilização de procedimentos biológicos.

De acordo com Kazdin e Hersen (1980) citados por Abrisqueta-Gomez et al. (2012)
os profissionais que usam a abordagem comportamental têm quatro características
principais:

89
UNIDADE III │ NEUROPSICOLOGIA HOSPITALAR E NEUROPSICOLOGIA NA EDUCAÇÃO

»» um forte compromisso com a avaliação empírica de técnicas de tratamento


e intervenção;

»» a crença geral de que experiências terapêuticas devem fornecer


oportunidades para aprender comportamentos adaptativos ou sociais;

»» a tendência a especificar o tratamento em termos operacionais e, portanto,


termos replicáveis;

»» a tendência a avaliar os efeitos do tratamento através de múltiplas


respostas com particular ênfase no comportamento manifesto.

De acordo com Wilson (2002), citado por Abrisqueta-Gomez et al. (2012), os modelos
teóricos que embasam as abordagens comportamentais vêm de diferentes áreas
como a teoria da aprendizagem, neuroplasticidade, processamento da informação,
linguística, psiquiatria. Sendo assim, os modelos comportamentais são valiosos para
a reabilitação, pois ajudam na avaliação, tratamento e medição da efetividade que o
processo reabilitador está apresentado.

Quadro 10. Modelos em reabilitação e suas principais características .

Modelo Característica
Identificar as forças e fraquezas cognitivas dos pacientes afetados por traumas encefálicos; utiliza os
Modelos cognitivos modelos do funcionamento cognitivo da linguagem, memória, do funcionamento executivo, da atenção e
da percepção
Trabalham com a adequação emocional e psicológica dos pacientes; auxiliam na identificação dos fatores
Modelos emocionais e psicossociais
relacionados à readaptação dos pacientes ao seu ambiente social
Modelos comportamentais Visam à melhoria dos comportamentos inadequados dos pacientes e dos seus déficits cognitivos

Fonte: Abrisqueta-Gomez et al., 2012.

90
Capítulo 2
Neuropsicologia e a educação

Queixas escolares
Algumas crianças com QIs normais e funcionamento adaptativo adequado podem
apresentar dificuldades para aprender a ler, escrever ou fazer cálculos. O rótulo
comumente utilizado para caracterizar esses problemas é transtorno de aprendizagem.

A definição dos problemas relativos à leitura, escrita e matemática geralmente está


associada a uma origem biológica, podendo haver uma disfunção no sistema nervoso
central ou algum dano neste.

Muitas são as queixas de educadores e profissionais da educação relativa aos alunos


que não aprendem. E o que se nota no discurso destes profissionais é a incorporação
de temas ligados à área da saúde. Frequentemente, sem a formação específica, os
profissionais agregam ao seu discurso pedagógico elementos referentes aos aspectos
da saúde que têm influência na educação do aluno supostamente com problemas de
aprendizagem. Uma das principais consequências desse tipo de visão é a transferência
da esfera da educação para a saúde dos resultados obtidos por alunos com dificuldades
de aprendizagem.

Além da incorporação de temas ligados à saúde e ao discurso de profissionais da


educação, outro problema a ser considerado é a influência da internet, e da mídia, em
geral, como veículos de divulgação científica ao público leigo. Muitos pais e educadores,
aflitos com as dificuldades de seus filhos ou alunos, conectam-se na internet em busca
de informações a respeito de um suposto problema.

Inicialmente esse tipo de busca pode até ser saudável, pois revela interesse e autonomia,
mas exige julgamento crítico. O problema está em acreditar que essas informações
encontradas são mais precisas do que um diagnóstico realizado por profissional
habilitado. Assim, existe o risco de não aderência ao tratamento ou distorções no modo
de encará-lo, caso seja o tratamento a recomendação do profissional da saúde.

Esses problemas indicam uma relação entre saúde e educação que tem sido mediada
principalmente pela neurociência, área que estuda o sistema nervoso sob diferentes
perspectivas, desde a molecular até a comportamental, em que a neuropsicologia se
aplica.

91
UNIDADE III │ NEUROPSICOLOGIA HOSPITALAR E NEUROPSICOLOGIA NA EDUCAÇÃO

A neuropsicologia tem como base as relação cérebro-comportamento, auxiliando em


diferentes contextos, dentre os quais a educação. A aquisição de novos comportamentos,
importante meta da educação, resulta em alterações que ocorrem no cérebro no
aprendiz, ativadas pelo processo ensino-aprendizagem, particularmente no caso de
crianças e jovens. Neles a neuroplasticidade, propriedade de reorganização do sistema
nervoso, é mais eficaz.

A neuroplasticidade é o paradigma da neurociência do século 21, vindo substituir a


visão mecanicista e dualista da relação mente-cérebro. A plasticidade cerebral pode ser
definida como uma alteração adaptativa na estrutura e função do sistema nervoso.

A plasticidade cerebral ocorre em qualquer fase da ontogenia, como resultado de


interações com o meio externo e interno, ou ainda em decorrência de lesões que incidem
sobre o sistema nervoso.

A plasticidade é multidimensional, como processo dinâmico que cerceia as relações


entre estrutura e função cerebral. Ela opera em vários níveis, desde o neuroquímico,
na alteração de neurotransmissores e neuromoduladores durante o crescimento e
desenvolvimento, até o comportamental, modificando estratégias cognitivas de acordo
com as propostas ambientais.

O efeito da neuroplasticidade no decorrer de períodos sensíveis do desenvolvimento


ontogenético justifica as diferenças nos potenciais de recuperação da linguagem e dos
déficits visuais e auditivos nas crianças quando comparadas com adultos.

As estratégias pedagógicas usadas no processo ensino-aprendizagem, vinculadas às


experiências de vida nas quais o indivíduo é estimulado, formam os principais elementos
que conduzem as modificações cerebrais. De acordo com Guerra (2007) citado por
Malloy-Diniz, et al. (2010):

Tais modificações caracterizam os novos comportamentos adquiridos


durante a aprendizagem. Assim, a promoção de estratégias pedagógicas,
realizadas com o objetivo de atuarem sobre o sistema nervoso, deveria
requerer o conhecimento de seu funcionamento, que é o objeto de
estudo da neurobiologia. A educação, portanto, teria, como uma das
áreas fundamentais para o seu desenvolvimento, o conhecimento de
como o cérebro, órgão da aprendizagem, funciona.

A orientação de educadores, pedagogos, professores e também dos pais a respeito


da organização geral do sistema nervoso, suas funções, limitações e potencialidades,
auxiliará na compreensão de como as crianças aprendem e como elas se desenvolvem.
Auxiliará ainda no entendimento de como o corpo pode ser influenciado a partir

92
NEUROPSICOLOGIA HOSPITALAR E NEUROPSICOLOGIA NA EDUCAÇÃO │ UNIDADE III

dos sentimentos em relação às experiências propiciadas pelo mundo ao redor. E


poderá ajudar ainda na compreensão de que os estímulos são importantes para o
desenvolvimento cognitivo, emocional e social do indivíduo.

A perspectiva de orientação das pessoas que atuam direta ou indiretamente com a


educação auxilia na aquisição de um repertório mais vasto em relação à explicação das
causas da dificuldade de aprendizagem. Dentre elas pode-se ser destacada algumas,
conforme o quadro abaixo:

Quadro 11. Fatores para as dificuldades de aprendizagem.

Fatores
Sociais Tipo de escola, disciplina, condições materiais, situações de risco
Psicológicos Falta de interesse e motivação, trauma de infância, problemas emocionais
Nutrição, sono, maturidade do sistema nervoso, características genéticas, afecções neurológicas, transtornos
Orgânicos
psiquiátricos

Fonte: Malloy-Diniz, et al., 2010.

Considerando os fatores anteriormente expostos, pode-se concluir que tanto crianças


com algum tipo de questão orgânica quanto as que tenham dificuldades materiais
podem ter dificuldade para aprender.

No entanto, existem ainda os chamados transtornos de aprendizagem. Eles se


relacionam com problemas na aquisição de habilidades de escrita, de leitura, de
raciocínio lógico-matemático. Relacionam-se também com a inabilidade para interações
sociais, geralmente motivadas por uma organização diferente do cérebro e determinada
geneticamente.

Dois exemplos desses transtornos são a dislexia e o transtorno do déficit de atenção/


hiperatividade. Em tais casos, as crianças conseguirão aprender, mas precisarão de
estratégias diferenciadas para a aprendizagem. Pode-se dizer que é como se o cérebro
desses indivíduos usasse outros caminhos, outros circuitos neuronais, para realizar o
mesmo objetivo, que é a aprendizagem e a incorporação de novos comportamentos.

Avaliação neuropsicológica na educação


A avaliação neuropsicológica tem relevante papel na educação, pois possibilita
investigar, dentro de certos limites, como o cérebro do estudante funciona (Conselho
Nacional de Pesquisa dos Estados Unidos, 2007 apud Malloy-Diniz, et al., 2010).

A avaliação neuropsicológica auxilia ainda na construção de estratégias pedagógicas e


intervenções terapêuticas mais direcionais e mais eficientes para o caso daquele aluno
em particular.

93
UNIDADE III │ NEUROPSICOLOGIA HOSPITALAR E NEUROPSICOLOGIA NA EDUCAÇÃO

A avaliação neuropsicológica tem como objetivo identificar as qualificações das funções


mentais do indivíduo, tais como inteligência, linguagem, memória, atenção, função
executiva, praxias e visuoconstrução, raciocínio lógico-matemático, leitura e escrita,
comportamento motor, cognição social, reconhecimento de emoções e habilidades
sociais.

A distinção entre as funções cognitivas preservadas daquelas que apresentam algum


comprometimento é estabelecida por meio da avaliação neuropsicológica, possibilitando
reconhecer forças e fraquezas do aluno avaliado.

A avaliação neuropsicológica no contexto escolar permite aos profissionais


neuropsicólogos formularem um direcionamento para estratégias de ensino
aprendizagem condizentes com o potencial e as limitações do estudante.

A interdisciplinaridade é fundamental no processo de avaliação neuropsicológica. O


neurologista contribuirá na exclusão de comprometimentos neurológicos, o psiquiatra
dos transtornos mentais, o psicólogo das dificuldades de inserção em determinados
contextos, o fonoaudiólogo das dificuldades relacionadas à linguagem, o terapeuta
ocupacional das disfunções de integração e privação sensorial e o pedagogo das
dificuldades relacionadas ao contexto escolar.

Compreendidas em conjunto, todas as várias perspectivas que compõem a


interdisciplinaridade no contexto educacional darão sua contribuição para um
diagnóstico e para a orientação terapêutica mais fundamentada, sistematizando
intervenções de acordo com as características individuais observadas durante o processo
completo, sempre levando em consideração o contexto social no qual estão inseridos os
alunos avaliados.

A identificação da dificuldade de aprendizagem com o auxílio da avaliação


neuropsicológica permite a identificação de problemas que, mesmo não tendo uma
solução inequívoca, podem ser encaminhados e terem intervenções adequadas por
parte de toda a equipe multidisciplinar.

A equipe conta sempre com a escola e a família para que acompanhem e desenvolvam
o potencial da criança, tendo como meta a aprendizagem que seja possível para ela. É
importante ressaltar que em certas condições os resultados obtidos serão os possíveis
e não os ideais.

A avaliação neuropsicológica e as intervenções nelas baseadas não podem ser


consideradas como solução total para os alunos que não aprendem. A evolução das
neurociências nos últimos anos aprofundou uma abordagem mais científica do processo

94
NEUROPSICOLOGIA HOSPITALAR E NEUROPSICOLOGIA NA EDUCAÇÃO │ UNIDADE III

ensino-aprendizagem, baseada na compreensão de algumas funções cognitivas, mas


não de todas.

A própria avaliação neuropsicológica contribuiu para o crescimento do conhecimento de


como as pessoas aprendem e como diferentes elementos interferem na aprendizagem.
Porém, existem limitações metodológicas e éticas para a pesquisa de todos os fenômenos
ligados à aprendizagem e, assim, haverá ainda quadros sem definição, sem explicação e
solução. Tais casos exigirão a compreensão de que todo indivíduo aprende algo, dentro
de seus limites, e serão desafios para a pesquisa na área das neurociências.

A partir do que foi indicado aqui a respeito das contribuições da avaliação


neuropsicológica no contexto educacional, o encaminhamento do estudante com
dificuldades de aprendizagem precisa ter ainda como referência outros fatores, tendo em
vista a natureza multifocal do problema e como ponto inicial os indicadores percebidos,
principalmente pelos educadores.

É fundamental que o indivíduo, a família e a escola sejam devidamente informados


a respeito do diagnóstico, assim como a respeito da terapêutica a ser escolhida
e desenvolvida. No que concerne aos cuidados com o indivíduo, a avaliação
neuropsicológica pode oferecer aos membros de seu convívio familiar, educacional e
social informações relevantes quanto às capacidades e limitações. Estas informações
abrangem, por exemplo, a capacidade de auto-cuidado, de seguir o tratamento proposto
e as reações às próprias limitações.

Neuropsicologia e aprendizagem
O conceito de dificuldades de aprendizagem (DA), inicialmente proposto por Samuel
Kirk em 1963, não tem, ainda hoje, consenso, seja em termos de elegibilidade ou de
identificação. No entanto, a condição de DA é comumente reconhecida como um
problema que pode provocar sérias dificuldades de adaptação à escola e, com frequência,
propaga-se ao longo da vida.

As pessoas com DA, que tenham um potencial intelectual mediano, sem entraves visuais
ou auditivos, motivados a aprender e integrantes de um processo de ensino eficaz para
a maioria, mostram dificuldades inesperadas em vários tipos de aprendizagem, de
acordo com Fonseca (2011), elas são:

»» de índole escolar e/ou acadêmica, isto é, simbólica ou verbal, como


aprender a ler, a escrever e a contar;

»» de índole psicossocial e/ou psicomotora, isto é, não simbólica ou não


verbal, como aprender a orientar-se no espaço, a andar de bicicleta, a
desenhar, a pintar, a interagir socialmente com seus pares, etc.
95
UNIDADE III │ NEUROPSICOLOGIA HOSPITALAR E NEUROPSICOLOGIA NA EDUCAÇÃO

As dificuldades de aprendizagem podem criar empecilhos inexplicáveis para a criança


aprender a falar, a ouvir, a ler, a escrever, a raciocinar, a resolver problemas matemáticos,
podendo se prolongar ao longo da vida.

Estudos internacionais elencam alguns consensos a respeito das características da


dificuldade de aprendizagem. De acordo com Fonseca (2011) são eles:

»» a sua diversificação, embora cerca de 80% se enfoquem na dislexia e


disortografia;

»» a sua ocorrência em todos os níveis de QI (e em todos os níveis


socioeconômicos);

»» o seu envolvimento genético e a sua constatação em várias gerações da


mesma família;

»» a sua comorbidade, especialmente com a epidemia silenciosa dos déficits


de atenção com ou sem hiperatividade;

»» os seus sinais de discrepância, entre o potencial de aprendizagem normal


e o seu aproveitamento escolar abaixo do normal;

»» as suas estruturas cerebrais atípicas (assimetrias hemisféricas, etopias,


displasias etc);

»» os seus pré-requisitos linguísticos (fonológicos, morfológicos, semântico-


sintáxicos, léxicos etc);

»» os seus pré-requisitos cognitivos (conhecimento básico e processamento


de informação: input – integração/planificação – output – feedback)
com fraca automatização descodificativa e codificativa (hipótese de
disfuncionamentocerebeloso e vestibular).

Mesmo havendo vários consensos, as controvérsias permanecem e as discussões são


intermináveis, pois perguntas ainda trazem bastantes incertezas. Não é de se estranhar,
portanto, que as DA ainda não tenham uma definição consensual entre os vários
profissionais que atuam com ela, desde médicos a psicólogos, professores, terapeutas,
fonoaudiólogos e vários outros.

Por isso, a dificuldade de aprendizagem é um tema que exige uma reflexão


interdisciplinar complexa, principalmente porque o aluno, quando aprende, apresenta
uma combinação específica de talentos e vulnerabilidades, ou seja, cada estudante tem

96
NEUROPSICOLOGIA HOSPITALAR E NEUROPSICOLOGIA NA EDUCAÇÃO │ UNIDADE III

um perfil de aprendizagem diferente, muitas vezes não detectáveis pelos instrumentos


de diagnóstico comumente utilizados.

O perfil de aprendizagem, relacionado aos aspectos de vulnerabilidade, pode ser


identificado em áreas como atenção voluntária e concentração, velocidade de
processamento, memória de curto prazo e psicomotricidade.

As áreas mais vulneráveis estão frequentemente ligadas com o domínio e o uso da


linguagem escrita. As DA podem ser resultado, portanto, da junção de déficits de
processamento, seja fonológico, visual ou auditivo, com recuperação não automatizada
de dados da informação.

As DA, como anteriormente destacado, têm relação com problemas de processamento de


informação. Quando as pessoas aprendem alguma coisa está sempre em funcionamento
o processo de informação entre o sujeito que aprende e a tarefa, ou seja, a aprendizagem
envolve sempre uma interação entre o sujeito e a tarefa.

O indivíduo com dificuldades de atenção, percepção analítica ou memorização terá


problemas no acesso à informação, pois seu processamento é frágil e fragmentado,
sendo a interação entre sujeito e tarefa incompleta. Assim poderão ser desencadeadas
as dificuldades de aprendizagem como dislexia, disortografias ou discalculias.

Para que se forme um bom leitor são necessárias habilidades que têm muitas
semelhanças com as capacidades formadoras de um bom ouvinte. Uma criança com
vocabulário empobrecido, habilidades sintáticas e semânticas fracas, incapacidade de
fazer inferências terá muita dificuldade de entender o que lê, pois já apresenta déficits
em entender o que ouve.

As pessoas podem aprender palavras novas independente da idade, no entanto


as habilidades linguísticas não podem ser ensinadas em qualquer idade. Elas são
construídas a partir de uma relação verbal da criança com seus pais ou cuidadores.

A atuação dos pais é importante em cada etapa percorrida. As crianças privadas


de interações verbais terão o desenvolvimento comprometido, podendo nunca se
recuperarem no caso do período de privação ser muito longo.

O desenvolvimento de boas habilidades linguísticas, durante os primeiros anos de


vida, pode predizer a facilidade de aprendizagem da leitura. As diferenças ambientais
podem, então, amenizar ou exacerbar a predisposição da criança em apresentar uma
dificuldade de aprendizagem em relação à leitura.

97
UNIDADE III │ NEUROPSICOLOGIA HOSPITALAR E NEUROPSICOLOGIA NA EDUCAÇÃO

Salles, Haase e Malloy-Diniz (2016) descrevem um treinamento de pais destinado


a auxiliá-los na educação linguística dos filhos. Por meio de interatividade, foram
apresentados aos pais modelos de condutas adequados com o potencial de facilitar o
desenvolvimento da linguagem nos filhos.

Para o treinamento de pais foi construído um minicurso, no qual é abordado o tema


desenvolvimento da linguagem. Tópicos específicos foram construídos para facilitar a
dinâmica e despertar maior interesse. Dentre eles estão:

1. a importância da fala materna;

2. a forma de conversar com o bebê;

3. o ensino de limites sem ser autoritário;

4. o aproveitamento de todos os momentos para conversar;

5. o hábito de contar e recontar histórias;

6. o uso de frases completas, falar claramente e não ser repetitivo;

7. a compreensão de que a criança entende mais do que consegue falar


(SALLES, HAASE e MALLOY-DINIZ, 2016).

O treinamento de pais representa uma tentativa de possibilitar um adequado


desenvolvimento linguístico na criança precocemente, pois oferece aos pais a
oportunidade de propiciar aos filhos um ambiente linguístico completo.

Identificação precoce das dificuldades de


aprendizagem
O transtorno específico de aprendizagem é um transtorno do neurodesenvolvimento
com origem biológica que é o fundamento das anormalidades no nível cognitivo, que
está associado com manifestações comportamentais.
A origem biológica engloba uma interação de fatores genéticos, epigenéticos e ambientais
que influenciam a capacidade do cérebro captar ou processar informações verbais ou
não verbais com eficiência e precisão.
Uma característica fundamental do transtorno específico de aprendizagem são
as dificuldades constantes para aprender habilidades acadêmicas essenciais. As
dificuldades começam nos anos de escolarização formal.
As habilidades acadêmicas básicas abrangem a leitura exata e fluente de palavras
isoladas, compreensão da leitura, expressão escrita e ortográfica, cálculos aritméticos e
raciocínio matemático.

98
NEUROPSICOLOGIA HOSPITALAR E NEUROPSICOLOGIA NA EDUCAÇÃO │ UNIDADE III

As habilidades acadêmicas, diferente de aprender a andar e a falar, que aparecem com


a maturação cerebral, precisam ser ensinadas e aprendidas de modo explícito.

O transtorno específico da aprendizagem altera o padrão normal da aprendizagem das


habilidades acadêmicas e não são, simplesmente, um resultado da falta de oportunidade
de aprendizagem ou educação escolar inadequada.

As dificuldades para dominar as habilidades acadêmicas fundamentais podem também


ser limitações para a aprendizagem de matérias acadêmicas diferentes, como por
exemplo, história, ciências e estudos sociais.

A dificuldade em correlacionar letras a sons do próprio idioma é uma das manifestações


mais frequentes do transtorno específico de aprendizagem.

As dificuldades de aprendizagem são observadas por meio de um conjunto de


comportamentos ou sintomas descritivos. Tais sintomas podem ser investigados mais
detidamente por meio de entrevistas ou confirmados por meio de relatórios escolares,
escalas classificatórias ou descrições em avaliações educacionais ou psicológicas
anteriores.

As dificuldades de aprendizagem são contínuas e não transitórias. Nas crianças e


adolescentes esta continuidade se manifesta como um progresso lento na aprendizagem
durante pelo menos seis meses, mesmo tendo sido empregada ajuda adicional em casa
ou na escola.

Nos adultos a dificuldade persistente está relacionada à dificuldade contínua no


letramento ou numeralização que aparecem na infância ou adolescência, conforme
dados acumulados colhidos por meio de relatórios escolares, trabalhos avaliados ou
avaliações prévias.

Outra característica importante do transtorno específico de aprendizagem é a de que o


desempenho da pessoa nas habilidades acadêmicas prejudicadas está muito abaixo da
média para a idade.

Nas crianças, essas habilidades abaixo da média causam interferências fundamentais no


desempenho escolar. Nos adultos, um indicador importante é a evitação de atividades
que exigem habilidades acadêmicas.

Nos adultos a baixa competência acadêmica interfere ainda no desempenho profissional


ou nas atividades cotidianas que precisem dessas capacidades.

Todos esses critérios necessitam de evidências psicométricas oriundas de testes de


desempenho acadêmico aplicado individualmente, psicometricamente e culturalmente
adequado e padronizado ou referenciado a determinados critérios.

99
UNIDADE III │ NEUROPSICOLOGIA HOSPITALAR E NEUROPSICOLOGIA NA EDUCAÇÃO

As habilidades acadêmicas estão distribuídas ao longo de uma continuidade, sendo


assim não há um ponto de corte natural que pode ser usado para diferenciar pessoas
com ou sem transtorno específico de aprendizagem.

É importante salientar que os instrumentos psicométricos não estão disponíveis em


traduções para vários idiomas, portanto o julgamento clínico deve ser baseado no que
está acessível.

Outra característica central do transtorno é que as dificuldades de aprendizagem estejam


evidentes nos primeiros anos escolares, na maioria dos indivíduos. Porém, em certas
pessoas as dificuldades de aprendizagem podem não ser completamente manifestadas
até anos escolares mais tardios, momento em que as demandas de aprendizagem são
mais exigidas e excedem as capacidades individuais limitadas.

Navatta, Fonseca, Muszkat e Miranda (2009) destacam a importância do processo


de triagem diagnóstica interdisciplinar, que envolve de dois a três profissionais de
diferentes áreas, como psicólogo, neuropsicólogo, psicopedagogo, fonoaudiólogo e
médico.

Um processo de triagem bem estruturado permite que toda criança com dificuldade de
aprendizagem seja encarada como um indivíduo total, tendo em vista as características
específicas do seu perfil de desenvolvimento e de aprendizagem.

A partir daí se dá a importância das formulações construídas no processo de investigação


diagnóstica e avaliação neuropsicológica, que podem servir para a identificação precoce
das dificuldades de aprendizagem. Por isso o treinamento de profissionais para serem
capazes de realizar essa identificação precoce é fundamental, pois quanto antes os
sinais de risco forem reconhecidos, antes também será feito o diagnóstico e formulada
a intervenção.

No que concerne à atuação dos profissionais em relação à identificação das dificuldades


de aprendizagem, Peixoto e Rodrigues (2008) elencaram os principais critérios de
diagnóstico e de tratamento de crianças escolares com TDAH usados por diferentes
profissionais, como psicólogos, psiquiatras e neurologistas. As autoras identificaram
que os profissionais entrevistados fizeram o diagnóstico de TDAH baseados
preferencialmente em dados obtidos na entrevista com os pais, sem, no entanto,
avaliarem adequadamente o contexto escolar. O achado das autoras vai ao encontro do
exposto anteriormente, que é a necessidade de que os profissionais sejam capacitados
na identificação precoce das DA, ou seja, precisam levar em consideração a criança
como um todo e não apenas olharem para sua dificuldade.

Na identificação precoce das dificuldades de aprendizagem é importante considerar


as peculiaridades da infância quando comparada a outras fases do desenvolvimento

100
NEUROPSICOLOGIA HOSPITALAR E NEUROPSICOLOGIA NA EDUCAÇÃO │ UNIDADE III

humano. Cérebros imaturos são organizados por princípios particulares, que sofrem
influência do processo de maturação cerebral, da evolução no uso das estratégias
cognitivas e da aquisição de conhecimentos oriundos do ensino e da cultura.

Adultos e crianças têm diferenças marcantes em relação a sua neuropsicologia.


Enquanto no adulto certos comportamentos podem revelar alterações neurológicas, na
criança eles não são indicadores de um dano cerebral estrutural.

A identificação precoce das dificuldades de aprendizagem na educação infantil, ou até


antes, faz parte de uma das estratégias profiláticas e preventivas mais necessárias para
a diminuição dos seus efeitos, pois nesse período do desenvolvimento a plasticidade
neuronal é mais abrangente, o que significa que as consequências de uma intervenção
prévia serão bastante positivas para as futuras aprendizagens.

Os pais têm papel fundamental em todo o processo relacionado não apenas a identificação
da DA como também na formulação das estratégias interventivas, pois são eles que
conhecem melhor seus filhos e podem perceber neles padrões de desenvolvimento
diferenciados dentro da mesma família.

Os pais podem perceber que um filho tem mais dificuldades de dominar o alfabeto do que
o outro, ou ainda que um tenha mais relutância em aprender a ler ou é mais distraído.
As preocupações dos pais em relação a essas questões precisam ser consideradas, pois
suas observações cotidianas permitem que eles notem sinais importantes, durante os
anos de pré-escola, que ajudarão na formulação diagnóstica.

Dentre estes sinais destacam-se alguns, que são, de acordo com Jansk e Hirsch (1972),
Lerner (2003) e Fonseca (2004) citados por Fonseca (2011):

»» esquecimento;

»» dificuldades de expressão linguística;

»» inversão de letras (escrita do nome em espelho);

»» dificuldades em relembrar as letras do alfabeto;

»» dificuldades em recuperar a sequência das letras do alfabeto;

»» se há alguma história de DA na família;

»» dificuldades psicomotoras (tonicidade, postura, lateralidade,


somatognosia, estruturação e organização do espaço e do tempo, ritmo,
praxia global e fina, lentidão nas autossuficiências);

101
UNIDADE III │ NEUROPSICOLOGIA HOSPITALAR E NEUROPSICOLOGIA NA EDUCAÇÃO

»» dificuldades nas aquisições básicas de atenção, concentração, interação,


afiliação e imitação;

»» confusão com pares de palavras que soam igual (ex.: nó-só; tua-lua);

»» dificuldade em nomear rapidamente objetos e imagens;

»» dificuldades em reconhecer e identificar sons iniciais e finais de palavra


simples;

»» dificuldades em juntar sons (fonemas) para formar palavras simples;

»» dificuldades em completar palavras e frases simples;

»» dificuldades em memorizar e reproduzir números, sílabas, palavras,


pseudopalavras, frases, pequenas histórias.

Fonseca (2011) destaca ainda alguns sinais que precisam ser observados na criança
durante os primeiros anos da sua escolaridade, que são:

»» relutância em ir para a escola e em aprender a ler;

»» sinais de desinteresse e de desmotivação pelas tarefas escolares;

»» dificuldade em aprender palavras novas;

»» dificuldades em identificar e nomear rapidamente letras e sílabas;

»» dificuldades grafomotoras (na cópia, na escrita, no colorir e no recortar


de letras);

»» dificuldades com sons de letras (problemas de conscientização fonológica);

»» memória fraca;

»» dificuldades psicomotoras;

»» perda frequente e desorganização sistemática dos materiais escolares.

Todos os sinais anteriormente expostos podem ser identificados facilmente por pais e
professores, que precisam trabalhar em conjunto, pois apenas sua constante interação
e comunicação permitem que se encontrem alternativas de suporte pedagógico. Dessa
maneira, os efeitos das DA nas crianças poderão ser minimizados.

O processo de identificação precoce das DA deve ser sucedido de um processo de


avaliação mais completo e dinâmico e não apenas formal. Após a identificação precoce,
102
NEUROPSICOLOGIA HOSPITALAR E NEUROPSICOLOGIA NA EDUCAÇÃO │ UNIDADE III

a avaliação completa se focará na detecção da natureza dos padrões problemáticos


apresentados pelas crianças.

A avaliação na área das DA deve ser de caráter multi e transdisciplinar, englobando no


mínimo componentes médicos, psicológicos e pedagógicos. Fonseca (2011) propõe o
que chama de avaliação psicopedagógica dinâmica, que:

Centra-se num processo de interação mediatizada que visa estimar,


encorajar e promover a capacidade de aprendizagem dos alunos e
não avaliar o seu potencial intelectual retrospectivo, habitualmente
inadequado para as DA, por dar informações limitadas para o processo
de decisão sobre a intervenção que se lhe deve seguir

A avaliação psicopedagógica dinâmica conduzirá a um programa educacional


individualizado, o que se dirige para a modificabilidade cognitiva dos alunos e para
um processo de avaliação-intervenção mais complexo, que junta aspectos de análise
comportamental e funcional, de competência linguística e de seleção de serviços e
equipamentos.

A importância de serviços de identificação precoce, de avaliação dinâmica e de


intervenção individualizada e clínica deve ser reconhecida. O desafio maior em relação
as DA está na qualidade do ensino ofertado e nos suportes e serviços oferecidos pelo
sistema de ensino.

103
NEUROPSICOLOGIA
NO ESPORTE E Unidade iV
NEUROPSICOLOGIA
FORENSE

Capítulo 1
Neuropsicologia e esporte

Interdisciplinaridade no esporte
Atualmente, tem sido amplamente divulgada a importância de se ter hábitos saudáveis
de vida como modo de combater os danos causados à saúde pelo modo como se vive nas
grandes cidades.

A concepção que envolve os hábitos saudáveis e qualidade de vida resulta num dos
elementos para que as pessoas se motivem em relação à prática de atividades físicas.

O exercício regular e controlado traz benefícios para a saúde do ser humano, como
redução dos níveis de ansiedade, estresse e depressão, melhorias no humor, aumento do
bem-estar físico e psicológico, melhor funcionamento orgânico geral, maior rendimento
no trabalho e disposição física e mental aumentadas.

A relação do exercício físico com a saúde das pessoas está, hoje em dia, bem embasada
e evolui a partir das pesquisas na área da medicina desportiva. Porém, considerando o
indivíduo um ser biopsicossocial, não se deve desprezar a importância dos conhecimentos
de outras disciplinas.

O esporte compreendido como um construto complexo cuja caracterização envolve a


interação de diferentes aspectos, como o biológico, o motor, o social e o cognitivo, vai
além das limitações de um único domínio do conhecimento.

Essa característica multidimensional do esporte torna necessária a investigação de


pesquisadores de diferentes áreas, como a Educação Física, Fisioterapia, Medicina,
Sociologia e Psicologia. Apesar do número reduzido de pesquisas relativas ao estudo

104
NEUROPSICOLOGIA NO ESPORTE E NEUROPSICOLOGIA FORENSE │ UNIDADE IV

do esporte, observa-se um número crescente de pesquisas envolvendo esporte e


neuropsicologia.

Neuropsicologia e esporte
As aplicações na neuropsicologia à pesquisa das práticas esportivas têm mostrado duas
vertentes de aplicação: a compreensão de aspectos neuropsicológicos relacionados ao
desempenho de atletas e as consequências das lesões cerebrais adquiridas, tendo em
vista o desempenho em modalidades esportivas com qualidades edemandas cognitivas
diferentes.

No que concerne à primeira vertente, destacam-se as tentativas de entender como


diversos componentes da personalidade e da cognição, como a busca de sensações e o
controle de impulsos, influenciam o desempenho de atletas.

Em relação à segunda vertente, o foco acontece no estudo das concussões cerebrais e o


efeito delas na cognição dos atletas. Apenas nos Estados Unidos cerca de 300 mil casos
anuais desse tipo acontecem.

Ainda não existe consenso a respeito da definição de concussão cerebral, no entanto a


Academia Americana de Neurologia (AAN) traz definida a concussão como qualquer
trauma que resulte em modificações no estado mental, envolvendo ou não perda de
consciência.

A concussão provém de forças acelerativas atuando na cabeça e no cérebro, ocorrendo


com ou sem impacto (GENNARELLI, 1986 apud MALLOY-DINIZ et al., 2010). Em
consequência podem acontecer mudanças estruturais e funcionais por meio:

1. do contato das membranas protetoras do cérebro na superfície interna da


caixa craniana resultando em lesões da superfície cortical;

2. de ondas de choque sobre as fibras da substância branca que interconectam


o córtex ao mesencéfalo e tronco encefálico;

3. de mudanças neuroquímicas que iniciam na primeira hora após o trauma


e se estendem por dias.

De modo geral, três diferentes níveis de gravidade podem ser identificados:

105
UNIDADE IV │ NEUROPSICOLOGIA NO ESPORTE E NEUROPSICOLOGIA FORENSE

Quadro 12. Os diferentes níveis de gravidade das concussões primárias.

Grau 1 Grau 2 Grau 3


Sem perda da consciência. Confusão transitória com Sem perda da consciência. Confusão transitória Perda da consciência que cobre
possíveis sintomas: cefaleia ou náuseas ou alterações com sintomas ou alterações do estado mental que um período de tempo que vai de
mentais que persistem por menos de 15 minutos. persistem por mais de 15 minutos segundos a minutos.

Fonte: AAN, 1997 citado por Malloy-Diniz et al., 2010.

Na investigação das concussões nos esportes, Powell e Barber-Fross (1999) citados por
Malloy-Diniz et al. (2010) identificaram que nos Estados Unidos o principal responsável
pelos casos em alunos do ensino médio é o futebol americano (63,4%), seguido pela luta
livre (10,5%), o futebol (5,5%) e o basquete (5,1%), dentre outros.

No Brasil, existe uma falta de estudos epidemiológicos a respeito das concussões nos
esportes. Baseando-se na preferência do brasileiro pelo futebol é possível inferir que ele
é o esporte com maior índice de concussão nas diversas faixas etárias.

É necessário ressaltar que, apesar de déficits neuropsicológicos subclínicos serem


observados em praticantes de futebol, não se sabe ainda se esses déficits são produzidos
pelo contato entre os atletas ou da bola com a cabeça.

Inicialmente, os testes neuropsicológicos para aferição dos efeitos cognitivos


relacionados à concussão em esportes apareceram na década de 1980.

Atualmente, os testes evoluíram e, além dos típicos feitos com lápis e papel, existem
os computadorizados. A principal característica desses instrumentos é a capacidade de
identificar as menores alterações nas funções cerebrais, que podem não ser detectadas
por meio de exames de neuroimagem nas estruturas cerebrais.

Um aspecto importante comumente avaliado são os critérios para a volta do paciente


que sofreu uma concussão primária ao esporte. A decisão do retorno ao esporte deve
ser precisa, pois envolve um risco aumentado de uma segunda concussão, um risco
aumentado de lesão fatal se as concussões ocorrerem próximas uma da outra e o fato de
que concussões recorrentes podem levar a déficits cognitivos ou disfunções emocionais
crônicos.

A decisão do retorno ao esporte vincula-se ainda às medidas de linha de base, que


servem não apenas para a prática clínica como também são usadas na comparação do
desempenho pré e pós-traumático. Geralmente, a recuperação do estado mental do
paciente ocorre entre 24 e 48 horas depois da concussão, no entanto medidas mais
precisas da cognição mostram disfunções ocorrendo durante até 10 dias.

A relação entre a necessidade de rapidez na testagem e sua regularidade evidencia a


vantagem dos testes computadorizados sobre os de lápis e papel, sendo que os primeiros

106
NEUROPSICOLOGIA NO ESPORTE E NEUROPSICOLOGIA FORENSE │ UNIDADE IV

abrangem a avaliação de variadas áreas da cognição como tempo de reação, memória


de trabalho, atenção e concentração.

Para a reabilitação neuropsicológica de pacientes esportistas pode-se optar pelo uso


de atividades naturais, cotidianas e o enfoque ecológico com o objetivo de facilitar o
restabelecimento da pessoa.

A utilização de atividades naturais e com enfoque ecológico significa estabelecer o


potencial dessas atividades para a facilitação do restabelecimento da vida do paciente.
Se ele não for mais capaz de realizar uma atividade cotidiana, o familiar poderá motivá-
lo a se confrontar com os diferentes aspectos ecológicos da sua interação com o meio, a
família, o trabalho e o lazer. Esses aspectos podem ou não ser conhecidos pelo paciente,
trazendo de volta alguma característica da atividade que ele é capaz de realizar.

Como integrante da reabilitação clássica estão a mudança, reformulação ou facilitação


do ambiente, o que pode aumentar a possibilidade de evolução do paciente em suas
atividades funcionais. Muitas alterações precisam ser planejadas e realizadas com o
intuito de propiciar a recuperação, tanto no trabalho quanto em casa ou na comunidade,
sendo que algumas delas exigirão educação e treino apropriados.

No ambiente físico precisam ser observadas os padrões da construção, por exemplo, se


há acessibilidade para cadeirantes, escadas com corrimão, pisos emborrachados, saídas
de emergência, como é a organização e disposição dos móveis, materiais e utensílios.
Deve-se ser observado ainda o uso de agendas, alarmes, relógios, calendários, listas
telefônicas, listas de compra.

No ambiente social precisam ser consideradas as pessoas que estão geralmente


presentes, suas atitudes e relacionamentos com o paciente, e, também, as reações
emocionais que podem ser produzidas na presença daquele pessoa.

O modelo de recuperação natural e ecológica acrescenta uma adaptação cultural à


neurorreabilitação, não apenas leva-a para casa ou comunidade. Atividades em casa
e na comunidade são usadas para a execução da reabilitação em vez da imposição de
tarefas construídas em ambientes diferentes do pertencente ao paciente.

Personalidade e esporte
Samulski (2002) explicita que há três diferentes hipóteses a respeito das relações entre
esporte e personalidade:

1. Hipótese de seleção – o esporte é considerado um fator de seleção.


Pessoas com determinada estrutura de personalidade se interessam

107
UNIDADE IV │ NEUROPSICOLOGIA NO ESPORTE E NEUROPSICOLOGIA FORENSE

por modalidades esportivas específicas ou por determinadas formas de


prática esportiva.

2. Hipótese de socialização – segundo essa hipótese, o esporte é considerado


um fator de socialização. A atividade esportiva influencia a personalidade
e o seu desenvolvimento de uma forma específica.

3. Hipótese de interação – segundo essa hipótese, os processos de seleção


e de socialização influenciam-se de forma recíproca. Por exemplo: o
boxeador agressivo por natureza torna-se ainda mais agressivo com a
prática desse esporte.

Ogilvie e Tutko (1971) citados por Samulski (2002) apontam algumas características
da personalidade de esportistas, como, por exemplo, que são pessoas motivadas para
o rendimento, que são pessoas organizadas e disciplinadas e que têm uma elevada
capacidade de autoconfiança. Além disso, os autores apontam também os “esportistas
com problemas” que têm características como ansiedade, medo do fracasso, tendência
para atitudes depressivas, sensibilidade exagerada diante do insucesso ou críticas.

Eysenck (1982), citado por Samulski (2002), avalia que os esportistas tendem a
apresentar um temperamento extrovertido, sendo que particularmente os esportistas
de rendimentos mais elevados têm taxas mais baixas de neurose, ansiedade e depressão
quando comparados aos não esportistas.

Outro autor, Sack (1980) citado por Samulski (2002) identifica diferenças entre
praticantes e não praticantes de esporte em jovens de 12 a 22 anos: os praticantes têm
motivação mais alta para o rendimento, são menos reservados e fechados, revelam
menor ansiedade, têm boa capacidade de adaptação social e mostram mais interesse
para atividades práticas do que teóricas.

Estudos a respeito da neuropsicologia aplicada ao esporte têm focado no construto da


impulsividade e o seu efeito na prática esportiva. A impulsividade é caracterizada por
diferentes padrões cognitivos e comportamentais que desencadeiam consequências
disfuncionais imediatas. Autores como Moeller e colaboradores (2001), citados por
Malloy-Diniz et al. (2010), identificam que a impulsividade ocorre quando:

1. há mudanças no curso da ação sem que seja feito um julgamento


consciente prévio;

2. ocorrem comportamentos impensados;

3. há uma tendência a agir com menor nível de planejamento em comparação


a indivíduos com mesmo nível intelectual.

108
NEUROPSICOLOGIA NO ESPORTE E NEUROPSICOLOGIA FORENSE │ UNIDADE IV

Tais situações podem ocorrer em paralelo e resultarem em diversos comportamentos,


por isso vários autores têm dado destaque aos componentes da personalidade que são,
muitas vezes, complementares uns aos outros e não excludentes entre si.

Aliada predominantemente ao traço chamado de busca de sensação impulsiva está


a busca de sensação, que pode ser caracterizada pela busca de novidade, variação,
sensações e experiências complexas e intensas, assim como a capacidade imediata
de assumir riscos físicos, sociais, legais e financeiros para obter tais sensações e
experiências.

Um instrumento que pode ser utilizado na identificação deste traço é a escala de busca
da sensação impulsiva.

Como resultado mais evidente do constructo “busca de sensação nos esportes” está que
a escolha da atividade esportiva está relacionada ao que ela pode promover em termos
de níveis de sensação, experiência e risco envolvido.

Pessoas mais propensas à busca de sensações engajam-se mais em esportes de alto


risco, como paraquedismo e alpinismo.

Pontuações altas em relação à busca de sensações são encontradas ainda em esportes


de risco médio, como os esportes de contato. Autores como Llewellyn e Sanchez (2008)
citados por Malloy-Diniz et al. (2010) identificaram que o grau de experiência do
indivíduo no esporte pode atenuar sua prontidão para a busca de sensação impulsiva.
Como exemplo, os autores citam que escaladores mais experientes calculam mais os
riscos do que escaladores principiantes.

As descobertas em relação à busca de sensação e escolha da modalidade esportiva criam


uma enorme possibilidade de atuação do neuropsicólogo do esporte. A identificação
de características específicas da personalidade pode contribuir, por exemplo, no
direcionamento de crianças para certos esportes.

Com os atletas competitivos, o diagnóstico dos graus de busca de sensação e


impulsividade pode auxiliar na intervenção com o intuito de melhorar, compensar ou
contornar dificuldades na prática esportiva que estejam influenciando no desempenho
ou no nível de risco assumido no decorrer da atividade.

O papel do psicólogo inserido em uma equipe multidisciplinar é o de fornecer dados


e formular hipóteses a respeito do funcionamento cognitivo do atleta, auxiliando na
medida do possível toda a equipe nas tomadas de decisão.

O neuropsicólogo pode também acompanhar a graduação dos níveis de impulsividade


quando comparados à aquisição de experiência pelo atleta, o que permite auxiliar a
equipe no sentido de obter melhores desempenhos dos esportistas.

109
UNIDADE IV │ NEUROPSICOLOGIA NO ESPORTE E NEUROPSICOLOGIA FORENSE

A investigação dos aspectos neuropsicológicos no esporte é abrangente e contém também


o estudo das funções executivas, como o planejamento, o controle inibitório, a tomada
de decisão e a flexibilidade cognitiva. A partir disso, novas ramificações de campos de
pesquisas podem aparecer, tais como a compreensão das diferenças específicas entre
experts e iniciantes nos esportes, a identificação de características neuropsicológicas
que podem influir positivamente ou negativamente no desempenho e a construção de
instrumentos de avaliação específicos.

Malloy-Diniz et al. (2010) apontam que um ramo de pesquisa frutífero para


o conhecimento básico e sua aplicação é o entendimento das relações entre o
comportamento motor esportivo e fatores neuropsicológicos. Os autores formulam
algumas perguntas de pesquisa que poderiam ser feitas:

1. Quais características do controle motor são afetadas após um evento


cerebral traumático?

2. Qual o período de tempo para que essas características sejam restituídas


para que se possa decidir sobre o melhor momento de retorno ao esporte?

3. Existem diferenças no controle motor entre sujeitos com maior ou menor


nível de busca de sensação?

4. Existem diferenças no comportamento motor esportivo entre sujeitos


mais e menos impulsivos?

Em relação a esta última questão já foram dados alguns passos investigativos. De acordo
com Lage e colaboradores (2007), citados por Malloy-Diniz et al. (2010), há correlação
positiva entre impulsividade e número de erros de passe em jogadores de handebol.

Malloy-Diniz et al. (2010) analisam que o esporte deve ser entendido como um
contructo complexo, abarcador de inúmeros aspectos. Sendo assim, as avaliações
neuropsicológicas no esporte podem contribuir bastante na produção de conhecimento,
no diagnóstico de fatores de interferência no desempenho e na intervenção com uma
perspectiva de trabalho multidisciplinar.

110
Capítulo 2
Neuropsicologia forense

Aspectos históricos da neuropsicologia forense


A interface da saúde mental com a justiça pode ser exemplificada por situações variadas,
como a alegação de amnésia diante da autoridade para justificar o desvio de dinheiro
ou a constatação de que uma atitude violenta possa não estar relacionada com uma
alteração cerebral.

No decorrer da história a aproximação entre psicologia e neurologia ocorreu a partir


das investigações do funcionamento cerebral e da expressão do comportamento num
contexto de levantamento de hipóteses. Tal aproximação pode ter como ponto original
o fim do século XIX, com a obra de Wundt intitulada Princípios da psicologia fisiológica.
A obra formulou um padrão que permaneceu em voga por bastante tempo, relativo ao
protocolo de pesquisas feitas em laboratórios.

Estudos dos antigos egípcios iniciaram o caminho traçado pela neuropsicologia ao


longo da história. Os egípcios, apesar de acreditarem que o coração e o diafragma
fossem centros vitais, já apontavam alterações comportamentais decorrentes de lesões
no crânio.

Platão, filósofo grego, nascido em 428 a.C, descreveu a medula como sendo das partes
mais importantes do corpo, tendo-a como uma extensão do cérebro. Alcmeón de
Crotona, como já apontado, sugeria que o cérebro era importante para a sensação e
pensamento, garantindo que, para cada sensação havia no cérebro uma localização
específica.

Um século mais tarde, Hipócrates sustentava que o cérebro respondia pela inteligência,
sensação e emoção. Este autor diferenciava os quadros epilépticos das possessões
demoníacas. Galeno, 129 d.C, justificava que a sensação ocorria em função de uma
mudança qualitativa de um órgão dos sentidos, e que a percepção se fundamentava
como um estado de consciência dessa alteração.

O estudo envolvendo mente e cérebro, a partir do século XVIII, dá ênfase nas


localizações. É o começo do processo que identifica as regiões cerebrais com funções
específicas. A partir daí pode-se destacar as formulações de David Hartley no ano de
1777 que já indicava a base da sensação e do movimento como a substância branca

111
UNIDADE IV │ NEUROPSICOLOGIA NO ESPORTE E NEUROPSICOLOGIA FORENSE

do cérebro e o cerebelo. Tal formulação é precursora das explicações localizacionistas


bastante espalhadas no século XIX.

No século XIX, Franz Josef Gall, definiu a diferença entre a substância branca e a
cinzenta do cérebro, explicitando a conexão dos quadros de afasia com lesões de lobo
frontal. Gall propôs 27 faculdades humanas ligadas a áreas cerebrais, inventando, dessa
maneira, a teoria geral da localização cerebral, também conhecida como frenologia.

Apesar de os postulados localizacionistas durarem por todo o século XIX, Flourens, em


1820 se contrapõe aos conceitos de Gall, evidenciando que o cérebro trabalhava como
uma totalidade, não sendo dependente de apenas uma região ou área determinada.

Os achados de Flourens a respeito de o funcionamento cerebral acontecer de modo


integrado podem ser tratados como o começo das formulações associacionistas, que
afirmam ser a organização cerebral hierarquicamente disposta e interativa.

Paul Broca, em meados do século XIX, apresenta o quadro clínico de um paciente


com perda da capacidade de fala em decorrência de uma lesão na região frontal do
hemisfério esquerdo. O paciente tinha dificuldade em pronunciar palavras, apesar de
manter intacta a compreensão dos significados. Os estudos de Broca a respeito dos
centros cerebrais da linguagem foram paralelamente realizados por Wernicke.

Uma década mais tarde Wernicke apresentou casos de pacientes com lesões do terço
posterior do giro temporal superior esquerdo. Esses pacientes não tinham alterações na
fala expressiva, no entanto as lesões tinham como consequência a perda da capacidade
em compreendê-la.

Para Crawford, Parker e McKinlay (1994) citados por Serafim e Saffi (2015), de fato
a neuropsicologia passa a ser reconhecida por meio dos trabalhos de Alexander
Romanovich Luria, que inventou variadas técnicas para avaliar o comportamento de
pessoas afetadas por lesões cerebrais.
Luria concebia o sistema nervoso central como organizado em rede e participante ativo
nas funções superiores (percepção, memória, gnosias, praxias), tendo em vista que
tais funções se estruturam como complexos sistemas, o que resulta em uma interação
dinâmica dos vários sistemas entre si.
Luria formulou a teoria do sistema funcional em que os termos “função”, “localização”
e “sintoma” foram revisados. O termo “função” foi trocado por sistema funcional, pois
se refere a uma gama de áreas trabalhando juntas para atingirem o objetivo final.
Os achados de Luria não apenas contribuíram para o entendimento do funcionamento
cerebral, mas também ajudaram no desenvolvimento de formas para se avaliar as
possíveis disfunções cerebrais.
112
NEUROPSICOLOGIA NO ESPORTE E NEUROPSICOLOGIA FORENSE │ UNIDADE IV

O instrumento de maior destaque é a própria avaliação neuropsicológica já trabalhada


anteriormente. De acordo com Lezak, Howieson e Loring (2006) citados por Serafim e
Saffi (2015), a avaliação neuropsicológica é um importante método para a compreensão
da ligação entre cérebro e comportamento e também das consequências psicossociais
de lesões ou disfunções cerebrais.

A avaliação neuropsicológica, como exposto anteriormente no presente material,


objetiva estudar o modo como as disfunções cerebrais incidem sobre o comportamento,
sendo que tais disfunções podem ser resultados de lesões ou doenças degenerativas,
ou ainda estarem associadas a quadros psiquiátricos e enfermidades que têm como
consequência secundária um desajuste neurológico.

A avaliação é construída a partir de testes estruturados em baterias que dão dados


diagnósticos e permitem confirmar ou refutar hipóteses formuladas a respeito do
paciente. A partir dos dados fornecidos, há a possibilidade de se determinar quais
funções cerebrais estão afetadas e quais estão intactas.

Sendo assim, a avaliação neuropsicológica constrói uma lente por meio da qual a
natureza e a dinâmica dos processos cognitivos e afetivo-emocionais são constituídas
na sua relação com o cérebro. De acordo com Lezak e colaboradores (2006) citados
por Serafim e Saffi (2015) o percurso da investigação neuropsicológica envolve a
determinação da função cerebral inferida a partir da manifestação do comportamento.

O aumento da violência urbana e o afastamento do trabalho por moléstias incapacitantes


têm necessitado cada vez mais da participação do psicólogo para contribuir no
esclarecimento dos fatos. As respostas às questões relativas à saúde mental e à justiça
exigem da psicologia um entendimento multifatorial dos vários aspectos envolvidos em
cada uma das demandas.

A evolução da psiquiatria e da psicologia contribuiu enormemente para que os órgãos


da justiça fizessem uso dos conhecimentos especializados dessas disciplinas no que
concerne aos processos que guiam a vida humana e a saúde mental.

A neuropsicologia forense é um campo relativamente novo, no entanto está crescendo


rapidamente. De acordo com Hom (2003) citado por Serafim e Saffi (2015) a
neuropsicologia forense representa uma subárea da neuropsicologia clínica, que utiliza
práticas e princípios neuropsicológicos nas questões envolvendo dúvidas jurídicas e
tomada de decisão.

Os profissionais de neuropsicologia forense são formados como neuropsicólogos


clínicos e, depois, especializam-se na utilização de seus conhecimentos e habilidades
na área forense.

113
UNIDADE IV │ NEUROPSICOLOGIA NO ESPORTE E NEUROPSICOLOGIA FORENSE

Na neuropsicologia clínica o foco está em definir se existem ou não disfunções cognitivas,


mas a neuropsicologia forense foca-se na resposta a questões legais, ou seja, se
determinada disfunção afeta ou não a capacidade de entendimento e autodeterminação
da pessoa.

Na clínica, o objetivo é auxiliar o paciente, já na assistência forense o objetivo é descobrir


a verdade dos fatos. Outra característica distintiva entre a neuropsicologia clínica e a
forense é quem solicita a avaliação. Na área forense o solicitante é uma terceira parte.

No campo forense a avaliação neuropsicológica está inserida na fase pericial. Esta fase
usa de conhecimentos técnico-científicos para o esclarecimento de pontos considerados
importantes para o procedimento processual.

De modo geral, a perícia coaduna o entendimento psicológico e neuropsicológico para


responder a uma questão legal proferida pelo juiz ou por outro agente capacitado. Cabe
ao psicólogo perito investigar uma grande parte do funcionamento mental do indivíduo
submetido à perícia.

A perícia é composta por métodos e técnicas da investigação psicológica e


neuropsicológica com o intuito de embasar uma ação judicial sempre que se instalem
dúvidas relacionadas às condições psicológicas do periciando. Ou seja, ela objetiva
oferecer ao juiz um conhecimento técnico que produz prova e fornece ao processo
documentação técnica dos fatos.

O procedimento pericial deve ser pautado nos quesitos formulados pelos agentes
jurídicos (juiz, promotor, procurador, delegado, advogado), devendo o perito investigar
o funcionamento mental do indivíduo avaliado para a ação judicial de qualquer natureza
(civil, trabalhista, criminal). Tal se dá pelo exame da personalidade e das funções
cognitivas do periciando.

A avaliação neuropsicológica no contexto forense pode, de acordo com Denney e


Sullivan (2008) citados por Serafim e Saffi (2015), colaborar para o entendimento da
conduta humana, seja delituosa ou não, no âmbito da influência dos aspectos biológicos,
psíquicos, sociais e culturais como moduladores da expressão comportamental. Para
tanto, duas linhas de estudo têm sido utilizadas.

A primeira caracteriza-se pela utilização da avaliação neuropsicológica para a verificação


de dano cognitivo em pacientes psiquiátricos forenses. A segunda está interessada
nas consequênciasdo transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), verificando a
capacidade civil desses pacientes e sua responsabilidade pessoal.

114
NEUROPSICOLOGIA NO ESPORTE E NEUROPSICOLOGIA FORENSE │ UNIDADE IV

Perícia em saúde mental


A perícia em saúde mental é caracterizada pela investigação médica, realizada pela
psiquiatria, e pela investigação psicológica. Ela acontece quando se avalia a relação entre
psiquismo e comportamento, havendo a necessidade de peritos médicos, psicólogos ou
ambos. Cabe à psicologia e à neuropsicologia forense basear sua prática na assistência
e investigação, permeada por princípios que guiem a metodologia científica e a postura
ética.

No Direito, a perícia é um meio de prova e sua realização exige profissionais tecnicamente


qualificados nomeados por um juiz. O processo pericial compõe-se de um exame que
demanda conhecimentos técnicos, pois o perito necessitará de comprovar ou provar a
veracidade de certa situação.

A responsabilidade maior do perito forense é a de fornecer informações respaldadas


em princípios psicológicos ou neuropsicológicos cientificamente validados e com
metodologia clínica evidente.

A realização da perícia não implica em apenas informar se o periciando apresenta tal


e qual diagnóstico, mas também indicar se a patologia ou quadro cria incapacidade de
modo a influenciar na responsabilidade penal ou na capacidade civil do indivíduo.

A avaliação forense pretende estabelecer as possíveis causas que fizeram com que uma
pessoa adotasse condutas incompatíveis com as normas sociais vigentes ou a fazer algo
que colocasse dúvidas quanto a sua verdadeira capacidade de autonomia, levantando
receios quanto a sua saúde mental.

A perícia pode ainda servir para a verificação de possíveis danos psíquicos oriundos
de uma experiência traumática vinculada à violência. Em tais casos são investigados
os seguintes sistemas: neuropsicológico, psicossensorial, expressivo, afetivo, cognitivo,
vivencial e político.

O objeto de avaliação da prática pericial de qualquer classificação (penal, cível,


trabalhista, família, previdenciária) além dos componentes subjetivos e psicológicos
deve incluir os fatores sociais e o aspecto jurídico, constituindo uma tríade, de acordo
com Serafim e Saffi (2015):

»» Os componentes subjetivos e/ou psicológicos: cognitivos, intelectuais,


recursos de controle de impulsos, agressividade em grau e natureza,
dinâmica e estrutura de personalidade.

»» Os aspectos sociais: capacidade de introjeção e adesão a normas e limites


sociais, capacidade de adaptação social, grupo étnico, grupo social,

115
UNIDADE IV │ NEUROPSICOLOGIA NO ESPORTE E NEUROPSICOLOGIA FORENSE

fatores de risco delinquencial ou de recidiva do ato antijurídico, cultura e


princípios religiosos.

»» O espírito jurídico: grau de periculosidade do agente, grau de


responsabilidade penal (imputabilidade) e grau de capacidade civil,
medidas socioeducativas, medida de segurança.

Cumprindo todos esses itens, o perito leva ao juiz um conhecimento técnico embasado
para que ele possa decidir no âmbito do processo. O perito pode ser visto como um
auxiliar da Justiça, capaz e competente para esclarecer um fato de acordo com seus
conhecimentos científicos e técnicos.

A seguir, serão expostas a classificação das perícias, que se dividem em judicial,


extrajudicial, necessária (ou obrigatória), oficial, requerida, contemporânea ao processo
e cautelar.

Quadro 13. Classificação das perícias.

Judicial Determinada pela justiça de ofício ou a pedido das partes envolvidas


Extrajudicial Realizada a pedido das partes, particularmente
Imposta por lei ou natureza do fato, quando a materialidade do dato se prova pela perícia. Se
Necessária (ou obrigatória)
não for feita, o processo é passível de nulidade
Oficial Determinada pelo juiz
Requerida Solicitada pelas partes envolvidas no litígio
Contemporânea ao processo Determinada no decorrer do processo
Cautelar Realizada na fase preparatória da ação, antes do processo
Fonte: Serafim e Saffi, 2015.

A atuação em interface com a justiça exige alguns quesitos por parte dos profissionais
peritos que, de acordo com Hilsenroth e Stricker (2004) citados por Serafim e Saffi
(2015), são: qualificação e competência, conhecimento das normas jurídicas e seleção e
utilização adequadas de instrumentos psicológicos. A constituição do processo pericial
pode ser esquematizada seguindo o fluxograma abaixo:

116
NEUROPSICOLOGIA NO ESPORTE E NEUROPSICOLOGIA FORENSE │ UNIDADE IV

Figura 2. Fluxograma da perícia.

Estudo das partes do processo

Entrevista psicológica

Avaliação das funções psicológicas (emoção, personalidade e cognição)

Análise dos dados apurados

Conclusão: relacionar todas as informações colhidas

Fonte: Serafim e Saffi, 2015.

A psicologia e a neuropsicologia tem ganhado, aos poucos, reconhecimento no meio


jurídico, tendo em vista as situações cada vez mais exigentes para a compreensão
dos fenômenos mentais e sua expressividade no comportamento. A consolidação
desse reconhecimento demanda tempo e se faz com fundamentação prática, pesquisa
científica e uma conduta ética.

Perícia em outros âmbitos

Justiça civil

As perícias no âmbito da justiça civil serão a respeito dos fatores modificadores da


capacidade do indivíduo. O Código Civil de 2002 formula que toda pessoa é capaz de
direitos e deveres na ordem civil.

A avaliação pericial no âmbito da justiça civil incidirá sobre a ocorrência de situações


que possam reduzir ou obliterar a capacidade de exercício e deveres na esfera civil.
Nos termos da lei são absolutamente incapazes os menores de 16 anos; os que por
enfermidade ou deficiência mental não têm o necessário discernimento; e os que,
mesmo transitoriamente, não puderem exprimir sua vontade. Há ainda os relativamente
incapazes: são os maiores de 16 anos e menores de 18; os ébrios eventuais; os viciados
em tóxicos; e os que por deficiência mental tenham seu discernimento reduzido.

117
UNIDADE IV │ NEUROPSICOLOGIA NO ESPORTE E NEUROPSICOLOGIA FORENSE

Justiça Trabalhista

As perícias no âmbito da justiça trabalhista visam a avaliar a capacidade laborativa


do indivíduo na situação de ocorrência de transtorno psiquiátrico que impeça o
exercício normal de suas atividades funcionais. O perito responsável poderá sugerir o
afastamento temporário ou definitivo das atividades laborativas, assim como indicar
tratamento específico ou readaptação do trabalhador em nova função mais adequada
em termos de saúde mental.

O perito poderá ser requisitado também para atuar em situação de acidente de trabalho
com efeitos psicológicos, neurológicos ou psiquiátricos, além de avaliar a presença de
possíveis sequelas psíquicas para a concessão de indenização.

A verificação da relação de causalidade entre o transtorno psiquiátrico e a atividade


exercida pelo trabalhador é mais uma situação em que a atividade pericial é exigida e o
perito é convocado para dar seu parecer.

Todos esses casos são de grande importância por serem imprescindíveis para que o
indivíduo possa obter benefícios previdenciários ou ingressar em certa vaga de emprego,
isto pela avaliação admissional. Tal tipo de avaliação consiste no exame das condições
psíquicas do trabalhador para que exerça o posto profissional ao qual se candidatou.

Na avaliação admissional é verificada a compatibilidade entre as condições da pessoa


em termos de saúde mental e as atividades que seriam por ela desempenhadas em caso
de contratação.

Direito administrativo

Na área da administração pública o perito avalia o estado de saúde mental dos


candidatos a cargos públicos. O perito examinará ainda se o servidor público tem as
exigências determinadas em lei para a concessão de benefícios, tais como licenças
para o acompanhamento de saúde em decorrência de transtorno mental. Esse tipo de
exame serve também como pressuposto para a aposentadoria por doença psiquiátrica
incapacitante ou readaptação para função compatível com as limitações do servidor,
relativas à saúde mental.

A perícia no direito administrativo avalia também a presença de transtorno mental


em candidatos classificados a partir da política de cotas para pessoas portadoras de
deficiência. Complementarmente a isso, a perícia verifica a compatibilidade entre as
limitações psíquicas do indivíduo, oriundas de sua patologia, e as funções a serem
desempenhadas no cargo pretendido.

118
NEUROPSICOLOGIA NO ESPORTE E NEUROPSICOLOGIA FORENSE │ UNIDADE IV

Avaliação neuropsicológica forense em


situações específicas

Simulação de déficits

Comumente os indivíduos submetidos a uma avaliação neuropsicológica, caso


sejam constatados déficits cognitivos, estão sujeitos a um ressarcimento financeiro
considerável, por isso são encontrados frequentemente casos de simulação nessas
avaliações.

O neuropsicólogo atuante no contexto jurídico trabalha com o objetivo de avaliar os


déficits neuropsicológicos de pessoas com prejuízos cerebrais envolvidas em processos
judiciais. Pode parecer paradoxal, portanto, a ideia de que a avaliação neuropsicológica
possa ser utilizada na verificação da inexistência de déficits. Porém, no âmbito jurídico,
isso não é contraditório, pois, com diferentes interesses envolvidos, as pessoas tendem
a relatar prejuízos na área cognitiva de modo a se beneficiarem juridicamente.

O esforço insuficiente da pessoa submetida à avaliação neuropsicológica é um dos


modos mais comuns de simulação, o que obriga o neuropsicólogo a estar bastante
atento para identificar os simuladores. As simulações podem ser feitas tanto por
indivíduos acometidos por verdadeiras lesões cerebrais quanto por aqueles com
níveis socioeconômicos mais baixos, que conseguem retratar de modo exitoso déficits
neuropsicológicos. Mas não apenas na dimensão cognitiva são detectadas as simulações.
Elas também são encontradas em outras dimensões clínicas, como a sintomatologia
psicológica.

A simulação acontece geralmente em situações de conflito e em uma perícia médica


judicial tem-se exatamente isso: estão em embate a pretensão versus a resistência. As
simulações podem ser classificadas, de acordo com Resnick (1997) citado por Serafim
e Saffi (2015), em:

Quadro 14. Classificação das simulações de acordo com Resnick.

Tipo Descrição
Simulação pura A pessoa finge um transtorno que não existe
Simulação parcial O paciente exagera de forma consciente os sintomas de fato existentes
Falsa imputação O indivíduo descreve sintomas que não são compatíveis com a patologia alegada

Fonte: Serafim e Saffi (2015).

119
UNIDADE IV │ NEUROPSICOLOGIA NO ESPORTE E NEUROPSICOLOGIA FORENSE

No contexto da perícia é importante também que o profissional esteja atento aos


possíveis diagnósticos de quadros de simulação dos sintomas de transtornos mentais,
dentre os quais se destacam, de acordo com a CID-10:

Quadro 15. Quadros dissociativos de acordo com a CID-10.

Quadro Descrição
Perda da memória que geralmente está relacionada a acontecimentos recentes, não resultante de
transtorno mental orgânico e muito grave para ser considerada como expressão de esquecimento ou de
F44.0 – Amnésia dissociativa
fadiga. A amnésia costuma estar relacionada a eventos traumáticos, como acidente ou lutos imprevistos
e é do tipo parcial ou seletiva com mais frequência.
A fuga apresenta todas as características de uma amnésia dissociativa, mas também apresenta um
F44.1 – Fuga dissociativa
deslocamento motivado além do habitual.
Presença de diminuição significativa ou ausência dos movimentos voluntários, assim como da reatividade
F44.2 – Estupor dissociativo normal a estímulos externos, sem que os exames clínicos e complementares indiquem evidências de
uma causa física
Perda transitória da consciência da própria identidade, associada a uma conservação perfeita da
F44.3 – Estados de transe e possessão consciência do meio ambiente. Devem ser incluídos aqui apenas os estados de transe involuntários e não
desejados, excluídos aqueles de situações admitidas no contexto cultural ou religioso do sujeito
Perda da capacidade de mover uma parte ou a totalidade do membro ou dos membros. Pode haver
F44.4 – Transtornos dissociativos do
semelhança estreita com quaisquer variedades de ataxia, apraxia, acinesia, afonia, disartria, discinesia,
movimento
convulsões ou paralisia
Os movimentos observados no curso das convulsões dissociativas podem se assemelhar muito àqueles
F44.5 – Convulsões dissociativas observados no curso das crises epiléticas, mas a mordedura de língua, os ferimentos por queda e a
incontinência urinária são raros
Os limites das áreas cutâneas anestesiadas correspondem mais a concepções pessoais do paciente do
F44.6 – Anestesia e perda sensorial
que a descrições científicas. Do mesmo modo, pode haver perda de um dado tipo de sensibilidade, com
dissociativas
conservação de outras sensibilidades, não correspondendo a nenhuma lesão neurológica conhecida.

Fonte: Serafim e Saffi (2015).

Dentre as doenças simuladas ou exageradas frequentemente estão as sensoriais, de


personalidade e cognitivas. Em relação a estas últimas, a simulação dos déficits de
memória são as mais comuns.

Slick, Sherman e Iverson (1999) citados por Souza, Machado e Quintas (2013) criaram
um procedimento para avaliar a presença de simulação. O instrumento chama-se
Simulação da Disfunção Neurocognitiva (SDN) e é composto de quatro critérios:

a. presença de ganho significativo externo;

b. evidência a partir de testes neuropsicológicos;

c. evidência a partir do auto-relato; e

d. os comportamentos necessários ao preenchimento dos critérios B


e C não decorrem apenas de fatores psiquiátricos, neurológicos ou
desenvolvimentais.

120
NEUROPSICOLOGIA NO ESPORTE E NEUROPSICOLOGIA FORENSE │ UNIDADE IV

Com a intenção de identificar a simulação no contexto da neuropsicologia forense foram


criados alguns métodos. Dois deles atualmente são os principais utilizados.

O primeiro envolve testes que foram desenvolvidos especialmente para tal propósito,
chamados de testes de reconhecimento da escolha forçada. Algumas dúvidas a respeito
desses procedimentos têm sido levantadas na literatura, de modo que o teste mesmo
possa servir para que as pessoas aprendam a manipular os resultados sem serem
detectados ou, ainda mais grave, aprendam como enganar as próprias medidas de
identificação de simulação.

O outro envolve a focalização de indicadores por meio de diferentes instrumentos da


avaliação neuropsicológica, direcionados para várias funções cognitivas. Entre eles
estão os testes que avaliam a função executiva, como o Wisconsin Card Sorting Test
(WCST) e testes que avaliam os domínios cognitivos da atenção seletiva e velocidade
psicomotora, como o Trail Making Test (TMT).

Jovens infratores

O conceito de imputabilidade penal está relacionado com a capacidade do indivíduo em


compreender e autodeterminar o próprio comportamento. Para ser caracterizado como
imputável, o autor de um delito deve ser capaz de entender o seu ato, suas consequências
e efeitos, para que então seja atribuída a responsabilidade jurídica.

A problemática da imputabilidade é pesquisada na área do direito penal e adentra para


o contexto da psicologia ao passo que abarca temas que envolvem a atuação profissional
do psicólogo na área jurídica.

No direito penal, para que o indivíduo seja considerado responsável por um delito, são
necessárias três condições fundamentais: 1 - ter praticado o delito, 2 - no período do
delito ter o entendimento da característica criminosa da ação e 3 - no período do delito
ter sido livre na escolha entre consumar ou não o delito.

O exame para a constatação de responsabilidade penal é, no Brasil, feito por peritos


médicos psiquiatras e o psicodiagnóstico forense, quando necessário, é complemento
ao exame. O psicodiagnóstico na perícia forense abarca o estudo dos autos processuais,
a entrevista psicológica, a aplicação de instrumentos psicológicos, o estudo dos quesitos
e das hipóteses diagnósticas médico-legais.

A avaliação psicológica constitui-se de um conjunto de métodos e técnicas capazes de


elucidar uma gama de respostas comportamentais a respeito de diferentes aspectos

121
UNIDADE IV │ NEUROPSICOLOGIA NO ESPORTE E NEUROPSICOLOGIA FORENSE

das ações humanas. Esse conjunto de métodos compreende a observação, entrevistas


e testagem.

A técnica de observação pode ser apontada como um dos principais pontos da


avaliação complementar pericial, sendo direcionada ao estudo intenso das respostas
comportamentais da pessoa submetida à perícia, baseando-se em várias fontes de dados.
É preciso destacar que apenas uma fonte de dados, mesmo que pareça extremamente
confiável, pode conduzir a informações inexatas.

Convém destacar que na escolha dos métodos a serem utilizados nas avaliações são
consideradas, além das características do que se pretende avaliar, as especificidades
dos próprios testes utilizados.

O contexto da avaliação de adolescentes infratores exige a aplicação de escalas que


medem as habilidades sociais, como empatia, autocontrole, civilidade, assertividade,
abordagem afetiva e desenvolvimento social. Tais instrumentos ajudam na formulação
de um quadro do grau de maturidade desses itens e, como resultado, do convívio social
do jovem. Os resultados desses instrumentos auxiliam ainda no levantamento de
aspectos de risco para futuras ações agressivas, gerando índices de reincidência.

Alguns dados epidemiológicos indicam que 96% dos internos da Fundação CASA são
do sexo masculino, sendo que 80% deles não frequentavam a escola, 86% sofreram
violência doméstica, 63% apresentaram transtorno de conduta na infância e 3% eram
agressores sexuais. A média de idade desses jovens é de 16 anos.

No que concerne aos agressores sexuais, pesquisa recente investigou características


psicológicas, sexuais e mnêmicas de adolescentes cumprindo medida socioeducativa.
Eles apresentavam história de abuso sexual, além de terem sido constatados déficits
amplos nas funções de memória de curto e longo prazos.

A avaliação neuropsicológica forense com jovens infratores pode contribuir no programa


de atendimento individual, em particular quando o comportamento infracional está
relacionado a questões que abarcam os transtornos mentais. Dessa forma, as internações
podem ser cumpridas de modo a promover nesses jovens mudanças subjetivas e
comportamentais.

A avaliação com jovens infratores fornece informações das condições cognitivas e


psicodinâmicas fundamentais para a reintegração desses indivíduos na sociedade.
Tais informações são relevantes para o objetivo final de todo o processo de reclusão,
servindo de respaldo para que ao jovem seja oferecido o encaminhamento adequado, a
fim de continuar os tratamentos na rede externa quando seja preciso.

122
NEUROPSICOLOGIA NO ESPORTE E NEUROPSICOLOGIA FORENSE │ UNIDADE IV

Conclusão
A neuropsicologia, como ciência que estuda as relações entre cérebro e funções
cognitivas, tem caráter interdisciplinar desde sua construção, pois reuniu diversas
áreas do conhecimento para fundamentar sua própria metodologia e conceitos.

Ao longo do material foram explorados os variados campos de atuação em que está


inserida a neuropsicologia, enfatizando-se a relação estabelecida entre a disciplina e as
outras especialidades.

O estudo das relações entre cérebro e funções cognitivas tem um importante marco no
século XIX com as pesquisas de Gall, Broca e Harlow, este último relatando o famoso
caso Phineas Gage.

No Brasil, a neuropsicologia teve como pioneiro Antônio Branco Lefèvre e a área da


neuropsicologia clínica tem como referência a psicóloga Candida Helena Pires de
Camargo, que junto ao professor Raul Marino Junior, estabeleceu as bases para a
avaliação neuropsicológica.

O material teve como objetivos evidenciar o caráter interdisciplinar da neuropsicologia,


abordar possibilidades de interface da neuropsicologia e compreender aspectos da
atuação profissional interdisciplinar da neuropsicologia. Para tanto, estruturou-se o
material a partir dos dados históricos da neuropsicologia como disciplina interdisciplinar
(como já relembrado aqui nesta conclusão), posteriormente foram explicitados campos
específicos de estudo da disciplina e então os campos mais gerais. Essa estrutura
permitiu abordar, de modo detalhado, os assuntos tratados, evidenciando os pontos de
contribuições importantes da neuropsicologia.

Inicialmente, foram abordadas as relações entre o cérebro e as funções executivas,


definidas como uma conjunção de processos que exercem controle cognitivo para
direcionar e coordenar o comportamento humano. Abordou-se ainda a localização
cerebral das funções executivas e como elas são avaliadas no contexto da neuropsicologia.

Ainda com relação a campos de estudo específicos da neuropsicologia, foram abordadas


as relações entre a disciplina e funções cognitivas como a linguagem, a memória, as
habilidades sociais e a atenção. Partiu-se na definição dessas funções para se estabelecer
as contribuições diretas da neuropsicologia em cada uma delas e, posteriormente, na
medida em que a função descrita pudesse ser avaliada, foram explicitados o modo como
se dá o procedimento de avaliação de cada uma, com a referência aos instrumentos
mais comumente utilizados.

Na sequência, foram explorados os campos mais gerais de conexão da neuropsicologia,


como o desenvolvimento cerebral e os transtornos do neurodesenvolvimento. Entre

123
UNIDADE IV │ NEUROPSICOLOGIA NO ESPORTE E NEUROPSICOLOGIA FORENSE

estes estão a deficiência mental, o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, a


dislexia do desenvolvimento e os transtornos do espectro do autismo.

Ainda em relação à relação da neuropsicologia com campos mais gerais do conhecimento,


abordou-se a interface entre a disciplina e especialidades médicas, tanto da infância
como de adultos e idosos.

Subindo um pouco mais para os campos mais gerais do conhecimento, tratou-se da


relação da neuropsicologia com o contexto hospitalar e com o contexto educacional.
No que concerne ao primeiro contexto, destaca-se a reabilitação neuropsicológica, área
com intensa produção de técnicas e informações. No segundo contexto o destaque está
nas dificuldades de aprendizagem, área de intenso debate, principalmente relativos ao
uso de medicamentos.

Por fim, foram abordados os campos do esporte e forense em relação à neuropsicologia.


No esporte a neuropsicologia contribui principalmente para a detecção e tratamento de
lesões cerebrais provocadas na prática esportiva. No contexto forense, a neuropsicologia
é parte imprescindível da perícia, seja no contexto da saúde mental, civil, trabalhista
ou do direito administrativo, por exemplo. Pode-se destacar ainda a situação em que
a neuropsicologia, no âmbito forense, é importante na detecção de simulações de
déficits. São vários os tipos de simulação a que o perito deve estar atento, entre eles a
simulação pura, a parcial ou a falsa imputação. Dentre as doenças mais simuladas estão
as sensoriais, de personalidade e cognitivas.

O material contemplou os objetivos propostos, fundamentando-se na literatura de


referência disponível. A neuropsicologia foi aqui estudada por diversos ângulos, sempre
ressaltando-se sua interdisciplinaridade intrínseca e intensa conexão com outras áreas
do conhecimento humano.

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