PNEUMOPATIAS NO PACIENTE COM SIDA
As maiores causas de morbimortalidade em com adenopatia generalizada, hepatoesplenomegalia e
pacientes infectados com o HIV são as infecções
oportunistas e os processos neoplásicos. Grande parte
dessas afecções apresenta-se como desordens pulmonares,
As manifestações clínicas não são específicas para os
diferentes agentes etiológicos e as mais relatadas são a
tosse, a febre e a dispnéia. As alterações radiológicas
também não são específicas para os diversos agentes
etiológicos . Em partes dos pacientes com pneumopatia, a
radiografia de tórax pode não mostrar alterações. Quando
há alterações radiológicas, o predomínio é de lesões
infiltrativas intersticiais.
Tuberculose
Toda a resposta imune ao bacilo da tuberculose
depende da ação de linfócitos T-CD4, juntamente com a
ação de macrófagos. A infecção pelo HIV acarreta uma
disfunção progressiva do sistema imune, comprometendo
principalmente a imunidade celular mediada pelos
linfócitos CD4 e diminuindo a competência destas células
em combater vários microorganismos, incluindo o bacilo
da tuberculose.
Nos pacientes sem comprometimento imune
acentuado, com contagens de CD4 superiores a 350
células/mm³, a tuberculose é igual àquela encontrada em
indivíduos não-infectados pelo HIV, ou seja, a reação
cutânea ao PPD está preservada, as formas pulmonares são
mais frequentes, comprometendo principalmente os terços
superiores, com cavitações e a doença extrapulmonar
ocorre em frequência igual ou pouco superior àquela
observada nos pacientes não-infectados pelo HIV.
Já nos pacientes com contagens de CD4 abaixo de
200 células/mm³, a reação cutânea ao PPD é negativa e o
acometimento pulmonar usualmente cursa com padrões
radiológicos não usuais, sendo frequentes imagens difusas,
adenomegalias hilares ou mediastinais e incomuns às
cavidades. São mais frequentes a apresentação
disseminada, miliar e as formas extrapulmonares, como
ganglionar, intestinal e meníngea.
Os principais sintomas da tuberculose em pacientes
infectados pelo HIV são febre, tosse, sudorese,
emagrecimento, astenia e anorexia. Nas formas
extrapulmonares devem predominar as manifestações do
setor acometido, por exemplo, na tuberculose intestinal,
além do quadro sistêmico, costuma ocorrer diarréia.
Micobacterioses atípicas
As infecções Micobacterianas atípicas, também
conhecidas como não-tuberculosas, ocorrem em pacientes
com AIDS, sendo a mais comum delas a causada pelo
complexo Mycobacterium avium (CMA). Outros agentes
são menos comuns, tais como Mycobacterium kansasii e
Mycobacterium xenopi. As infecções causadas pelo CMA
não possuem a virulência da tuberculose e acomete
pacientes nos estágios terminais de AIDS, com contagens
de CD4 abaixo de 50 células/mm3. A sintomatologia é
inespecífica, estando entre os achados predominantes:
febre, com ou sem sudorese noturna, astenia, perda de
peso, e proeminentes queixas gastrintestinais de diarréia, e
não sintomas pulmonares. O CMA, em geral, é visto
radiograficamente como um acometimento disseminado,
alças intestinais espessadas. São raras as anormalidades
pulmonares devido ao CMA, embora já tenham sido
relatados infiltrados, nódulos e acometimento cavitário. As
infecções causadas por M. kansassi e outras infecções
micobacterianas atípicas tendem a manifestar-se como um
acometimento pulmonar isolado. Os achados pulmonares
incluem múltiplos nódulos inflamatórios e infiltrados
reticulonodulares.
Pneumonias bacterianas
Está claramente estabelecida a maior
suscetibilidade bacteriana em indivíduos infectados pelo
HIV, possivelmente em decorrência da deficiência de
células T e B. Comumente, estas pneumonias ocorrem no
início da doença por HIV e precedem, com frequência, o
diagnóstico da AIDS. Os agentes etiológicos mais comuns
são os mesmos predominantes da população geral, ou seja,
o Streptococcuspneumoniae e Haemophilusinfluenzae. A
ocorrência de quadros de bacteremia ou septicemia é
significativamente mais alta nos pacientes com AIDS que
em hospedeiros imunologicamente competentes. Os
pacientes apresentam-se por uma doença febril aguda, com
tosse produtiva de escarro purulento, podendo evoluir para
grandes empiemas e abcessos pulmonares.
Radiograficamente, observa-se infiltrados focais lobares
ou multilobares, mas podem evoluir rapidamente para a
cavitação e necrose pulmonar.
Pneumonia por Pneumocystis carinii
P.carinii é um protozoário que pode acometer
ubiquamente o organismo humano, embora tenha clara
afinidade pelos pulmões. Transmitido pela via respiratória,
é conhecido como agente causador da pneumonia.
Primariamente acomete indivíduos com imunidade celular
comprometida, como em doenças malignas e uso de
drogas imunossupressoras (antineoplásicas e
corticosteróides). É a causa mais comum de infecção
oportunista em aparelho respiratório em pacientes com
AIDS.
Citomegalovírus
É um dos agentes virais mais comuns de doenças
oportunistas em pacientes com HIV, tem um período de
latência grande. Transmite-se sexualmente,
congenitamente, por sangue, leite materno e por tecidos
transplantados.
O CMV pode causar um quadro insidioso de
pneumonia intersticial e pneumonia grave associada a
insuficiência respiratória. Quando o CMV causa doença
pulmonar o quadro é de pneumonia intersticial, com os
sintomas de astenia, dispnéia ao exercício e tosse seca. A
radiografia de tórax mostra infiltrado intersticial difuso.
Toxoplasmose
A forma pulmonar é rara, representando menos de
um por cento das pneumopatias relacionadas a AIDS e,
quando observada em pacientes na fase AIDS de evolução,
se apresenta clinicamente por pneumonia associada à
infecção do SNC. Semelhante a outras infecções que
acometem o aparelho respiratório, ocorre apenas na fase
avançada de imunodepressão, quando a contagem de
células CD-4 está muito baixa. As manifestações clínicas
incluem febre, dispneia, hipóxia e infiltrados pulmonares
intersticiais bilaterais ou densidades nodulares.
Criptococose
É uma infecção oportunista fúngica grave,
observada em 6% a 9% dos pacientes com AIDS , com
mortalidade elevada apesar do tratamento. O Cryptococcus
neoformans é um fungo facilmente encontrado no solo e
sua entrada no organismo ocorre por inalação para o
pulmão. A depressão da imunidade celular favorece a
disseminação hematogênica da infecção a partir do
aparelho respiratório, sendo o SNC o órgão mais
freqüentemente acometido. Os pulmões, assim como o
pericárdio, mediastino, linfonodos, fígado, baço, aparelho
digestivo e medula óssea são órgãos comprometidos, na
maioria dos casos de forma associada.
A apresentação clínica mais comum da
criptococose em pacientes com AIDS é sob a forma de
meningite, cujas características clínicas são de início mais
insidioso, com febre e cefaléia, menos comumente náuseas
e vômitos e eventualmente com rigidez na nuca,
papiledema e anormalidades neurológicas focais. A
pneumonia criptococócica se caracteriza por tosse com
expectoração, febre, cansaço e dispnéia, e padrão
radiológico variado desde infiltrados reticulares ou
micronodulares, focos alveolares, até nódulos e massas
múltiplos. Não raro se observam linfonodomegalias hílares
e/ou mediastinais e a freqüência de derrame pleural é
baixa.
Histoplasmose
A histoplasmose é causada pelo Histoplasma
capsulatum e adquirida pela inalação de micro e
macroconídeos que se convertem em leveduras nos
espaços alveolares, tornando-se patogênicos. A doença se
apresenta clinicamente de forma não característica, com
febre, linfadenomegalias e hepatosplenomegalia em cerca
de um terço dos casos. Cerca de 12% desenvolvem
síndrome séptica com insuficiência respiratória e/ou renal
e hepática. O padrão radiológico não é característico, com
infiltrados reticulonodulares, micronodulares ou
intersticiais difusos. Os sinais radiológicos típicos da
histoplasmose em indivíduos imunocompetentes -
linfonodos hilares ou mediastinais com granuloma
calcificado - estão presentes em apenas 5% dos pacientes
com AIDS.
Aspergilose pulmonar
Embora infreqüente, pode ocorrer em fase tardia da
imunodepressão. Os dois padrões principais da doença são
a aspergilose invasiva e a brônquica obstrutiva:
radiologicamente se manifesta por imagens cavitárias em
lobos superiores, nódulos ou infiltrados intersticiais.
Causas não infecciosas
Sarcoma de Kaposi
O Sarcoma de Kaposi (SK) é a complicação por
malignidade mais comum em pacientes portadores do
HIV.
A freqüência do envolvimento pulmonar pelo SK
entre os infectados pelo HIV é ainda pouco conhecida uma
vez que o diagnóstico definitivo exige procedimentos
invasivos como broncoscopias e até biópsias a céu aberto,
cujo rendimento é próximo de 100%.
Achados histológicos: Hiperlasia localizada de
células de origem endotelial, linfática ou vascular.
Achados radiológicos: Manifestações pulmonares
bilateral, com infiltrado intersticiais peri-hilares e/ou
paracardíacas nas fases iniciais da doença. O tumor se
infiltra pelas bainhas broncovasculares, nos sentidos das
áreas mais centrais para a periferia. Com a evolução da
doença, esses infiltrados se tornam mais grosseiros e
confluentes na área do mediastino. A presença de nódulos
de limites mal definidos, de permeio ao infiltrado
intersticial, é achado altamente sugestivo de SK.
Linfonodomegalias e derrame pleural são achados
relativamente freqüentes.
Linfoma
Os linfomas não- Hodgkin são a segunda doença
maligna em incidência entre os infectados pelo HIV e
entre 6 a 25 % apresentam envolvimento pulmonar. São
quatro vezes mais comum em homossexuais.
Achados radiológicos: As lesões pulmonares
podem ser muito variadas, desde adenopatia hilar ou
mediastinal, infiltrado parenquimatoso do tipo intersticial,
alveolar ou de massa. Nódulos múltiplos, semelhantes a
metástases podem ser observados especialmente através de
Tomografia Computadorizada. Outros achados freqüentes
são derrame pleural uni ou bilaterais e linfonodomegalias
mediastinais ou hílares.
Pneumonia intersticial linfocítica (PIL)
Nos infectados pelo HIV, a PIL é uma causa menos
freqüente de manifestação pulmonar em adultos sendo a
forma mais comum em crianças.
Achados histopatológicos: caracteriza
histopatologicamente pela presença de infiltrado
inflamatório intersticial de linfócitos e células plasmáticas
e se apresenta clinicamente por dispnéia progressiva, tosse,
perda de peso e febre.
Achados radiológicos: o padrão radiológico mais
comum é um infiltrado reticulo nodular bilateral afetando
prioritariamente os lobos inferiores. Os aspectos em favo
de mel e de consolidação alveolar são observados
ocasionalmente, os derrames pleurais são raros e as
linfonodopatias não são observados.
Grupo: Ana Carolina Nunes, Carolina da Cruz, Guilherme
Cabral, Jéssica Rezende, Juliano Alves, Letícia Maria e
Nathália Ciotto
Referências
BETHLEM, N. Manifestações Pulmonares na Síndrome de
Imunodeficiência Humana Adquirida. In: DALCOLMO,
M. P.; MARCHIORI, E.; PEREIRA, A. A.; BETHLEM,
N. Pneumologia. São Paulo: Atheneu, 4ed, cap.25, p.335-
353, 1998.
JUHL, J.H.; CRUMMY,A.B.; KUHLMAN, J.E. Doenças
do Tórax em Pacientes Imunologicamente
Comprom,etidos. In: KUHLMAN, J.E.; JUHL, J.H.
Interpretação Radiológica. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 7ed, cap.25, p.769-796,2000.