Caso Curso Actualizacion Enfermeria 2018

CASO CLÍNICO
A continuación, se presenta un caso clínico.

Paciente que ingresa por el SU y posteriormente a la UCI el 13/09/2018, y usted lo recibe como
enfermero/a, el día 15/09/2018. Se anexa Historia clínica de ingreso y hoja de enfermería e indicaciones
médicas del día 15/09.
Se solicita que usted lea atentamente la historia clínica y revise la hoja de registro de enfermería e
indicaciones médicas. Posteriormente responda las interrogantes que se plantean al final, para lo anterior
contara con un tutor que le podrá orientar y resolver dudas.
HISTORIA CLINICA (INGRESO 13/09/2018)
Hace 6 meses inicia cuadro de fiebre intermitente hasta 40°C, CEG, sudoración nocturna importante y baja
de peso de 10 Kg.
Amiga hoy lo nota más decaído y con dificultad respiratoria por lo que lo trae a servicio de urgencia.
Ingresa en malas condiciones generales, taquipneico, taquicárdico, con tendencia a hipotensión, saturando
90% ambiental. Se inicia oxigenoterapia, nebulización y reanimación con fluidos. En lo segmentario destaca
crépitos difusos.
En el laboratorio: hemograma con leucopenia intensa (RAN 0) y reacción eritroblástica, anemia NN,
plaquetas en rango normal y VHS 67; PCR 440/PCT27; PBQ con LDH 5950, GAP proteico 4; GSV con acidosis
metabólica pH 7,3, HCO3 16, BE -10,5, PCO2 32; Lactato 3,7; Función renal alterada con creatininemia 6/
BUN 86. Ag neumococo en orina (+)
Se complementa estudio con angioTC que muestra extensos focos de relleno alveolar bilaterales, algunos de
ellos de aspecto pseudo nodular asociado a algunas opacidades en vidrio esmerilado. No se evidencia TEP ni
adenopatías mediastínicas.
Se inicia soporte ventilatorio con VMNI con mala respuesta por lo que se decide realizar intubación
orotraqueal y VMI. Procedimiento sin incidentes.
Se traslada a UPC-UCI para continuar manejo.
Ingresa en SAS 1, conectado a VMI sat 97% FIO2 100%, mal perfundido, con necesidad de NE 0.05
mcgh/kg/min, enflaquecido, dermatitis seborreica facial, candidiasis oral, adenomegalias a la palpación en
axila e ingle que son blandas y no adheridas a planos profundos, anisocoria areactiva
MP (+) crépitos difusos, RR2T, abdomen depresible, dudosa esplenomegalia. No evaluable en lo neurológico
segmentario
DIAGNÓSTICOS:
1. Shock séptico foco pulmonar
a. Neumonía neumocócica en paciente inmunosuprimido
2. MODS: Renal, Hemodinámica, Ventilatorio, hematológico
3. Obs VIH
4. Anisocoria areactiva en estudio
PLAN:
• Se inicia esquema biasociado con unasyn + claritromicina. Se adiciona Cotrimoxazol forte por
sospecha de P. Jirovecci en contexto de historia clínica y candidiasis oral.
• Se solicita estudio de VIH
• Complementar estudio con TC cerebro para estudio de anisocoria y abdomen – pelvis en contexto
de historia clínica.
Creado: Renato Gómez (2017)/ Revisado: Yvonne Larghi (Uso Escuela de Enfermería, Universidad de Chile) (2018)
Modificado por Miguel Zavala, Renato Gómez para Curso de Actualización de Enfermería Intensiva - 2018
• Iniciar TRR y de acuerdo a evolución HFAV. Por la evolución clínica (aguda) y de laboratorio con
MODS más compromiso hematológico intenso, hay sospecha de sepsis grave con evolución tóxica,
evaluar de acuerdo a esto inicio de gamaglobulina.
FECHA 15-9-2018
UNIDAD UCI
SALA -CAMA VI
FECHA INGRESO HOSPITAL 13-9-2018
FECHA INGRESO A LA UNIDAD 13-9-2018
DIAS HOSPITALIZADO 2
DIAS OPERADOS No
CATEGORIZACION A1
HOJA DE REGISTRO DE ENFERMERÍA E RIESGO CAIDAS Alto
INDICACIONES MÉDICAS RIESGO UPP

CAM-ICU
Alto
No evaluable
NOMBRE: D.G.A.V RUT: 22.312.224-3

EDAD:28 PESO: 60 Kgs TALLA: 1,66 Mts ALERGIAS: No conocidas
PREVISIÓN: Sin previsión TELEFONO: No consignado
DIAGNOSTICOS ACTUALES:
1. Shock séptico foco pulmonar
a. Neumonía neumocócica en paciente inmunosuprimido
2. MODS: Renal, Hemodinámica, Ventilatorio, hematológico
3. Obs VIH
4. Anisocoria areactiva en estudio
INDICACIONES MEDICAS
REPOSO: Absoluto
REGIMEN: Osmolite 500 ml por día por sonda nasogástrica a 20 ml/ Hr
FARMACOS Dilución HORARIOS
Omeprazol 40 mg EV cada 8 horas 10 14-22-06
Berodual 4 puff cada 6 horas x TOT - 12-18-00-06
Meropenem 1 gr ev cada 8 horas 100 10-18-02
Vancomicina 1 gr ev cada 12 horas 100 18-06
Amikacina 1,5 gr ev por día 150 16
Norepinefrina para PAM 65-75 mmHg - Infusión continua
Sedación: fentanilo- propofol según escalón para SAS 1 - Infusión continua
Cisatracurio para TOF 0-1 - Infusión continua
Suero glucosado 20% a 20ml/Hr
KCl a 0,5 gr/Hr
Control de Glucemia capilar ( HGT cada 6 hrs)

Kinesiología Respiratoria por 3 veces al día y Motora por 3 veces al día
________________
Medico Responsable: N.N Firma
Hoja de Registro de Parámetros
Hora 10:00
T ºC 36,8
FC 90
Ritmo Sinusal
H PA 107/57
E PAM 74
M
O Pupilas Isocoricas/mioticas
D RFM +/+
I
N SAS 2
A
ECD 5
M
ESC 12
I
CAM-ICU No evaluable
A
TOF 3/4
Glasgow No evaluable
Dispositivo/Modo AC/PC
FR (p)/FR (r) 30/33
R Pi 15
E VCe 384
S Vmint 12,7
P PVA max / (1/2) 25/17
I FiO2 35%
R PEEP/PEEP (r) 10/11
A Tinsp 1,01
T Sensibilidad 3
O
Relación I:E 1:2
R
P soporte -
I
P. Cuff 32 cms H2O
O
Cms TOT/ # TQT 19 cms
Oximetría 90%
Capnografía 48
Tº cascada 36,9 ºC
F Fármaco / Unidad de
A Medida
R Norepinefrina 0,13
M (mcg/Kg/min)
A Fentanilo (mcg/Kg/Hr) 3,6
C Propofol (1%) (mg/Kg/Hr) 3
O Cisatracurio (mg/Kg/Hr) 0.1
S S. glucosado 20% (ml/Hr) 20
KCL (gr/Hr) 0,5
B
I Osmolite x SNG (ml/Hr) 20
C
Control Glucemia capilar 95 mg/Dl
(HGT)
Posición y ángulo de la cama Decúbito lateral
izquierdo
Hoja de curva de Exámenes

SOFA 10 CK T -
Fecha/Hora 15-9 CK MB -
Cardio
Láctico 3.6 mmol/L Tropo I -
SatVO2 60 proBNP -
Perf.
∆CO2 5 BiliT 6,3

pH 7,39 BiliD 5.7
pCO2 45 FA 1243
Bioquímico Hepático
pO2 68 GGT 426
Respiratorio
HCO3st 26,8 GOT 639

BE 0,6 GPT 106
FiO2 35% Prot 5,5
PaFI 194 Alb 2,3
IOX Ca 7,6
PCR 250 Fosf 0,7
Inf
PCT 7.4 LDH 5416

Hb/htco 7,9 23.7 Creat 6.12
Hemograma
Leuco 4480 BUN 86

Bacil 6 Na 150
Eos - K 3,9
Renal
RAN 100 Cl 121

Plaq 3200 Mg 1,8
TTPK 33,8
PT% 13,7
Coag.
Otros
INR 1,2
Fibrinog 143
Medición diuresis horaria Deposiciones

Hora 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Hora Volumen Características
Volumen - - 5cc - - 5cc - - - - - - - - -
20 21 22 23 00 01 02 03 04 05 06 07
Observaciones:
Balance hídrico Plan de cuidados básico Horario

Ingreso 07-19 19-07 Total Aseo de cavidades c/6 hrs. 13-19-01-07
Fentanilo 46cc Aseo genital c/6 hrs. 13-19-01-07
Midazolam 31cc Baño en cama x dia 9
Norepinefrina 27cc
Cisatracurio 46cc Cambio de fijación:
KCL 150cc - CUP c/6 hrs. 13-19-01-07
Medicamentos 860cc - TOT c/6 hrs. 13-19-01-07
L. arterial 40cc
S. ringer lact. 1000cc
Osmolite 174cc
SG 20% 135cc - SNG/SNY c/6 hrs. 13-19-01-07
Total 2509 - Pulsioxímetro c/6 hrs. 13-19-01-07
Egresos 07-19 19-07 Total
Diuresis 10cc Revisión de:
Exudado 100cc -MAE/CNI/Baranda en alto c/6hrs. 13-19-01-07
Secreciones 20cc - Cama baja-frenada c/6hrs. 13-19-01-07
Hemofiltracion 2123cc - Brazalete c/6 hrs. 9-21
VVC
- Contenciones/Mitones c/6 hrs. 13-19-01-07
- Colchón de flotación c/6 hrs. 13-19-01-07
Total 2253 - Permeabilización deSNG c/6hrs. 13-19-01-07
Balance total +256 - Aspirar SNG c/6 hrs. 13-19-07-07
Visita de Enfermería y Plan de Cuidados

Paciente en malas condiciones generales. Se mantiene bajo sedación en SAS 2, ECD 5 y bloqueo
neuromuscular con TOF 3/4.
Hemodinamia: Normocardico en ritmo sinusal, normotenso con requerimiento de norepinefrina en
0.13mcg/kg/min, afebril, con VMI en modo AC/CP, saturando 90%, desadaptado con ECD 5 y TOF 3/4,
una Fr (30/33), con presencia de secreciones mucopurulentas y hemáticas en abundante cantidad por
TOT, con humidificación activa.
Al examen físico:
Pupilas isocóricas mióticas, con RFM (+/+), con restos de ungüento de lágrimas artificiales. Piel y mucosa
seca, pálida, con ictericia +, mala perfusión distal, con llene capilar de 4 segundos.
Presenta sonda nasogástrica en fosa nasal izquierda aproximada a 60cms, se ausculta en epigastrico, con
lesión tipo 2 por tela, pasando Osmolite a 20ml/hr con glucemia estable. TOT N° 8.5 A 22 en el arco
dental, con sistema de aspiración subglótica, con Cuff a 32 cmsH2O.
Cuello con yugulares planas, con catéter de hemodiálisis yugular derecho de 2 lúmenes funcional (sitio de
inserción indemne, curación vigente) conectado a máquina de hemofiltración veno-venosa continua, con
flujo de sangre de 200ml/mint, flujo de sustitución de 2000ml/hr y tasa de UF de 200ml/hr. Tórax
simétrico, con patrón respiratorio paradojal, con murmullo pulmonar disminuido en las bases y
crepitaciones gruesas difusas escasa. Presenta catéter venoso central subclavio izquierdo a 13cms de 3
lúmenes permeable, sitio de inserción indemne con curación vigente. Abdomen blando, distendido, con
RHA (+), Movilidad de las 4 extremidades abolidas, con edema (+++) en extremidades superiores e
inferiores con fóvea de 10 segundos. Presenta línea arterial braquial derecha, con buena curva, sitio de
inserción indemne. Compresores neumáticos intermitentes en ambas extremidades inferiores. Lesión por
presión tipo 1 en ambos talones con taloneras.
Presenta CUP N°14 fijo en cara interna de muslo derecho, con debito errático, oligoanurico.
Deposiciones negativas desde el ingreso
Sin visitas desde el ingreso a la UCI, no tiene familiares directos en Chile, creencia o religión sin
información.
Enf. Xxxx Xxxxx
(15-09-18) (10:00 Hrs)
Actividades a realizar
Parte I:
Identifique tres problemas reales del caso en relación a la valoración del día 15/09/2018 y realice un plan
de cuidado según el modelo de enfermería que usted conozca.
Plan de Cuidado
Diagnóstico:
Objetivo:
Actividades e intervenciones
1-
2-
3-
4-
5-
Evaluación:
Diagnóstico:
Objetivo:
1-
2-
3-
4-
5-
Evaluación:
Diagnóstico:
Objetivo:
1-
2-
3-
4-
5-
Evaluación:
Parte II:
Identifique tres problemas de Riesgo del caso en relación a la valoración del día 15/09/2018 y realice un
plan de cuidado según el modelo de enfermería que usted conozca.
Plan de Cuidado
Diagnóstico:
Objetivo:
1-
2-
3-
4-
5-
Evaluación:
Diagnóstico:
Objetivo:
1-
2-
3-
4-
5-
Evaluación:
Diagnóstico:
Objetivo:
1-
2-
3-
4-
5-
Evaluación:
Parte III
1.- En relación a las infusiones continuas e intermitentes, describa y fundamente, como usted las distribuye
en los accesos venosos.
2.- Mencione cuidados de enfermería en la monitorización respiratoria en pacientes sometidos a ventilación

mecánica con humidificación activa
3.- Fundamente consideraciones en la evaluación y cuidados de enfermería en la sedación y analgesia en

pacientes con bloqueo neuromuscular
Nombre del Estudiante:
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CASO CLÍNICO

A continuación, se presenta un caso clínico.

HISTORIA CLINICA (INGRESO 13/09/2018)

INDICACIONES MÉDICAS RIESGO UPP

NOMBRE: D.G.A.V RUT: 22.312.224-3

Control de Glucemia capilar ( HGT cada 6 hrs)

Hoja de curva de Exámenes

∆CO2 5 BiliT 6,3

HCO3st 26,8 GOT 639

PCT 7.4 LDH 5416

Leuco 4480 BUN 86

RAN 100 Cl 121

Medición diuresis horaria Deposiciones

Balance hídrico Plan de cuidados básico Horario

Visita de Enfermería y Plan de Cuidados

2.- Mencione cuidados de enfermería en la monitorización respiratoria en pacientes sometidos a ventilación

3.- Fundamente consideraciones en la evaluación y cuidados de enfermería en la sedación y analgesia en

Nombre del Estudiante:

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