CAPITULO
ENFERMEDAD RESPIRATORIA
EN EL INMUNOCOMPROMETIDO
ENFERMEDAD RESPIRATORIA
EN EL INMUNOCOMPROMETIDO
POR CAUSA DIFERENTE AL VIRUS
DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
Dr. Rubén Dueñas Villamil
El inmunocomprometido es un paciente que tiene
sus mecanismos de defensa alterados; están in-
cluidos pacientes con trastornos hematológicos
como leucemias, linfomas; receptores de órganos
de médula ósea, riñón, corazón y pulmón; tratados
con drogas citotóxicas por tumores sólidos; pa-
cientes que reciben esteroides por enfermedades
de colágeno, sin olvidar los afectados por el virus
de la inmunodeficiencia humana. Debido a que el
pulmón se comporta como un filtro de la circula-
ción, es una adecuada ventana para expresar y
evaluar procesos infecciosos y no infecciosos que
están afectando al inmunocomprometido, hacien-
do relativamente fácil el diagnóstico de compromi-
so pulmonar en este tipo de pacientes, tal vez no
por la clínica, sino por una radiografía simple de
tórax; sin embargo, no debemos olvidar lo difícil
que es poder llegar al diagnóstico etiológico del
compromiso pulmonar. Una de las principales
complicaciones respiratorias en este tipo de pa-
cientes es la infección, situación que en ocasiones
puede llevar a una mortalidad mayor del 50%.
Estas infecciones pueden ser causadas por múlti-
ples bacterias, hongos, parásitos y virus, depen-
diendo del sistema de defensa más comprometido
(Cuadro 8-1), situación que es un poco teórica
216
8
Dr. Rubén Dueñas Villamil
Dr. Andrés Caballero Arteaga
Dr. Pedro A. Chaparro Mutis
debido a que muy frecuentemente no existe un
solo mecanismo de defensa alterado y a que en
ocasiones los mismos tratamientos para la enfer-
medad de base pueden predisponer a otro tipo de
infecciones. Otra complicación es el compromiso
del parénquima pulmonar por la enfermedad mis-
ma, ya sea infiltración tumoral de la enfermedad
de base o por una nueva neoplasia inducida por el
tratamiento, como se ha descrito con el manejo de
los citotóxicos e inmunosupresores en los pacien-
tes trasplantados, principalmente en aquellos que
tienen alteraciones en el brazo largo del cromosoma
3. También se debe considerar una reacción infla-
matoria y fibrosante del parénquima pulmonar
inducida por la quimioterapia, la radiación y las
características genéticas del paciente que condi-
cionan este tipo de respuesta
Patrones radiológicos
La mayoría de las veces se sospecha compromiso
pulmonar en un paciente inmunocomprometido
por los hallazgos en una radiografía del tórax, la
cual fue tomada por algún signo y/o síntoma o
simplemente de control; esto ha motivado a tratar
de identificar la etiología de los infiltrados de
acuerdo a sus características radiológicas y evo-
lución (Cuadro 8-2).
Consolidación lobar o segmentaria
(neumonía bacteriana)
Es causada principalmente por bacterias Gram
negativas como Klebsiella, E. coli, Proteus, Serratia
y Gram positivas como estafilococo; la cavitación
DEFENSA DEL ENFERMEDAD
HUESPED
Polimorfonucleares Leucemia mielocítica aguda Ciclofosfamida
Citarabina
Monocitos /macrófago/ Hodgkin, SIDA
linfocito
Anticuerpos Mieloma múltiple
Leucemia linfocítica crónica
Barreras físicas Trauma, úlceras, injuria vascular
Cuerpo extraño
Cuadro 8.1. Tipo de inmunosupresión y gérmenes asociados.
única o múltiple por microabscesos es frecuente,
también se puede observar neumonía multilobar
en parches, como se encuentra en pacientes
trasplantados renales al estar infectados por Legio-
nella pneumophila.
Los pacientes con desórdenes linfoprolifera-
tivos y/o neoplasias de pulmón, cabeza y cuello
tienen una alta prevalencia de tuberculosis, cuya
clínica puede estar ausente por el uso de
corticoesteroides, dando una mortalidad en algu-
nos casos del 48%. Las características radiológicas
en estos pacientes son comunes y consisten en
consolidaciones localizadas en los segmentos
apicales y posteriores de los lóbulos superiores,
con o sin el desarrollo de cavitaciones; la infección
con micobacterias atípicas se debe considerar
como diagnóstico diferencial en este tipo de pa-
cientes y existen algunas características
radiológicas útiles como: una gran cavitación con
un mínimo compromiso parenquimatoso pulmonar,
cavidades de pares delgadas con mínima infiltra-
ción de parénquima a su alrededor, compromiso
mayor de los segmentos apicales y anteriores de
los lóbulos superiores y un marcado engrosamien-
to pleural sobre el área comprometida del pulmón.
A pesar de que el diagnóstico diferencial de un
infiltrado lobar en un paciente inmunocomprome-
tido es considerablemente limitado a infecciones
bacterianas, se debe tener en cuenta la posibilidad
diagnóstica de un linfoma, el cual puede estar o no
acompañado de adenopatías hiliares y de fiebre.
La neumonía por Aspergillus es la infección
por hongos más frecuente entre los pacientes
TERAPIA INFECCION PRESENTE
Estafilococo
Bacterias Gram negativas
Aspergillus, Cándida
Corticoesteroides Micobacterias
Ciclofosfamida Nocardia
Globulina antitimocito P. carinii
Cándida
Corticoesteroides Neumococo
Antimetabolitos Bacterias encapsuladas
inmunocomprometidos; causa neumonía necro-
tizante diseminada con infarto pulmonar por inva-
sión de los vasos sanguíneos. La imagen radio-
lógica más característica es la presencia de múl-
tiples áreas de consolidación nodular que frecuen-
temente limitan con la pleura, acompañadas de un
halo de radiolucencia alrededor de las lesiones
parenquimatosas, que puede parecer un micetoma,
el cual es causado por una masa formada por el
hongo y necrosis de coagulación rodeada por un
infarto hemorrágico.
La neumonía por Cándida es rara en el pacien-
te inmunocomprometido; el pulmón se comprome-
te durante una diseminación hematógena, su pre-
sentación radiológica no es específica y áreas de
consolidación y/o nódulos pulmonares se pueden
observar.
La neumonía por Criptococo es más frecuente
en pacientes con defectos en su inmunidad celu-
lar. La presentación es de compromiso sistémico
y del sistema nervioso central; la presentación
radiológica puede ser de uno o varios nódulos con
o sin cavitación y es raro ver el compromiso de
consolidación lobar.
La neumonía por Nocardia asteroides es fre-
cuente en pacientes con compromiso de su inmu-
nidad celular, como en los pacientes con consumo
crónico de esteroides; generalmente no presentan
leucocitosis y no es una infección pulmonar rápi-
damente progresiva. La presentación radiológica
más común es la de múltiples nódulos con o sin
cavitación, acompañados de efusión pleural y/o
compromiso de la pared torácica.
217
 PATRON ENFERMEDAD

Consolidación lobar Infección

Organismos Gram negativos
Organismos Gram positivos
Legionella pneumophila
Neoplasias
Linfoma

Nódulos múltiples con o sin cavitación Infección

Bacterias
Infartos sépticos (S. aureus)
Nocardia
Legionella micdadei
Hongos
Criptococo
Aspergillus
Mucor
Cándida
Neoplasias
Linfoma
Metástasis
Otros
Desórdenes linfoproliferativos por ciclosporina

Enfermedad pulmonar difusa Infección

Herpes
Citomegalovirus
Pneumocystis carinii
Reacciones a drogas
Busulfán
Metotrexate
Ciclofosfamida
Bleomicina
Hemorragia
Neumonía por radiación
Neumonía intersticial no específica
Carcinomatosis linfangítica

Cuadro 8-2. Patrones radiográficos en pacientes inmunocomprometidos.

Otros diagnósticos diferenciales de la pre- en estas dos últimas entidades el crecimiento

sentación radiológica de múltiples nódulos, son
infartos sépticos en pacientes con catéteres por
largo tiempo o con vegetaciones en aurícula y/o
válvula tricúspide.
También se debe tener en cuenta el diagnós-
tico de metástasis a pulmón y linfomas comprome-
tiendo el parénquima pulmonar, recordando que
radiológico de los nódulos es lento; también se
han descrito en los últimos años pacientes tras-
plantados que reciben ciclosporina y pueden pre-
sentar desórdenes mieloproliferativos que tienen
presentación radiográfica de múltiples nódulos,
situación que se puede ver a los 2 a 4 meses de
haber recibido el trasplante.

218
Infiltrado pulmonar difuso
Un gran número de microorganismos pueden pro-
ducir este patrón radiológico siendo los más comu-
nes el P. carinii, Herpes zoster y Citomegalovirus,
también existen causas no infecciosas como la
neumonitis intersticial difusa, las reacciones a las
drogas citotóxicas, la neumonitis de irradiación y la
diseminación linfangítica tumoral.
El P. carinii es el patógeno que más frecuen-
temente se observa en los pacientes inmunocom-
prometidos, generalmente se presenta al terminar
ciclos de quimioterapia o al retirar los esteroides.
La presentación radiológica clásica es inicialmen-
te la aparición de infiltrados intersticiales peri-
hiliares, que progresan en tres a cinco días a una
consolidación alveolar difusa que se puede con-
fundir en ocasiones con un edema pulmonar. En
ciertas oportunidades los síntomas clínicos de tos
y disnea y la hipoxemia se presentan con una
radiografía del tórax normal, situación en la que la
tomografía axial computarizada de alta resolución
es de gran ayuda porque muestra la presencia de
una imagen de vidrio esmerilado.
La neumonía por virus en los pacientes inmu-
nocomprometidos es generalmente causada por
el grupo Herpes; los pacientes trasplantados son
los más susceptibles de estar afectados por estos
gérmenes, el patrón radiológico se caracteriza por
presentar un infiltrado nodular o intersticial difuso,
el cual suele comenzar en la periferia de las bases
pulmonares y luego se extiende al centro y lóbulos
superiores. La presentación de infiltrados difusos
es el patrón radiológico más difícil de evaluar en
los pacientes inmunocomprometidos debido a que
existe gran número de causas no infecciosas que
pueden dar esta imagen como las descritas en el
Cuadro 8-2. La neumonitis por quimioterapia tiene
una presentación difusa que histológicamente
puede ser neumonitis, reacción de hipersensibili-
dad y/o fibrosis difusa y puede presentarse días a
meses después de la exposición a los medica-
mentos; en la mayoría de los casos el diagnóstico
se hace por exclusión. La neumonitis por irradia-
ción puede dar manifestaciones tempranas entre
los 2 y 4 meses y tardías entre los seis y doce
meses después de la radioterapia; en estos casos
también el diagnóstico es por exclusión.
Métodos diagnósticos
Los métodos diagnósticos utilizados para la eva-
luación de los pacientes inmunocomprometidos
con compromiso pulmonar son varios, destacan-
do la importancia que tiene la radiografía del tórax
para establecer el compromiso pulmonar y de
acuerdo al aspecto radiológico, orientar hacia las
posibilidades diagnósticas, sin poder llegar a un
diagnóstico etiológico, situación que ha motivado
la utilización de otros procedimientos como análi-
sis de esputo, broncoscopia, biopsia pulmonar
percutánea y biopsia pulmonar a cielo abierto.
Análisis de esputo
Es el primer método diagnóstico realizado en todo
paciente con síntomas pulmonares, debido a que
es fácil, no invasivo y rápido; sin embargo, no se
deben olvidar las limitaciones de la prueba como
es la contaminación de la muestra por gérmenes
normales de la vía aérea superior, lo que hace
difícil establecer si el germen aislado es el infectante
y/o contaminante; para ciertos gérmenes no co-
munes en la vía aérea como el M. tuberculosis y el
P. carinii es de una gran utilidad, pero para el
diagnóstico de infecciones causadas por hongos
y/o virus usualmente se requiere de procedimien-
tos más invasivos.
Broncoscopia
La broncoscopia con lavado broncoalveolar y biop-
sia transbronquial, es un excelente método diag-
nóstico de las enfermedades pulmonares, espe-
cialmente aquellas debidas a infecciones. La
positividad diagnóstica de la broncoscopia depen-
de de la entidad específica y del procedimiento
diagnóstico que se realice; en caso de infecciones
con compromiso difuso del pulmón, la positividad
diagnóstica es de un 80-90%; el lavado
broncoalveolar tiene una gran utilidad para la
detección de gérmenes oportunistas aportando la
biopsia transbronquial poco al diagnóstico.
El compromiso pulmonar por reacción a dro-
gas citotóxicas, radiación y/o infiltración tumoral a
pulmón, disminuye la positividad diagnóstica de la
broncoscopia, siendo aproximadamente de un 40-
65%, posiblemente debido a que la apariencia
histológica es inespecífica y la distribución en
parches, lo cual eleva la posibilidad de error de la
biopsia transbronquial, la cual toma una muestra
muy pequeña de pulmón.
Aunque la fibrobroncoscopia es un procedi-
miento seguro, se debe tener cuidado cuando se
realiza en pacientes inmunocomprometidos con
trombocitopenia y alteraciones de la coagulación;
además, se encuentra relativamente contrain-
219
dicada en pacientes con falla respiratoria y/o con-
diciones hemodinámicas inestables no controla-
das. La contaminación del canal de trabajo del
broncoscopio durante el paso a través de las vías
aéreas superiores, es la mayor limitación para el
diagnóstico bacteriológico, por lo que se debe
evitar la utilización de la succión antes de tomar la
muestra, situación que es difícil si el paciente no se
encuentra intubado; existen trabajos que demues-
tran que a pesar de no utilizar la succión en las vías
aéreas el canal de trabajo se puede contaminar
con más de cien mil unidades formadoras de
colonias.
El lavado broncoalveolar tiene como compli-
caciones menores sangrado < 1% y fiebre entre el
5-15% y como complicaciones mayores deterioro
del intercambio gaseoso y precipitación de falla
respiratoria en el 2% de los casos. La biopsia
transbronquial incrementa el riesgo de complica-
ciones; sangrado de 50-100 ml en un 3%,
neumotórax en un 5% y una mortalidad < 0.2% y
está relativamente contraindicada en pacientes en
ventilación mecánica por el riesgo de desarrollar
neumotórax a tensión (Cuadro 8-3).
Se hace énfasis en la utilización del lavado
broncoalveolar y biopsia transbronquial, para tra-
tar de llegar a un diagnóstico etiológico de los
infiltrados pulmonares en un paciente inmuno-
comprometido. Es importante agregar que el lava-
do bronquial y el cepillado, no son los elementos
diagnósticos ideales para aislar bacterias comu-
nes, por el alto grado de contaminación con la vía
aérea superior pero se consideran útiles para
detectar gérmenes como M. tuberculosis y/o hon-
gos y en el caso del cepillado para detectar cuer-
pos de inclusión viral.
Punción-aspiración con aguja transtorácica
Este procedimiento es de gran utilidad cuando se
presentan lesiones focales en la radiografía. La
sensibilidad diagnóstica en lesiones malignas es
del 95% y para lesiones benignas del 88%. Las
complicaciones son el neumotórax en un 12-25%
de los casos y la hemoptisis en el 3-5%. Sólo el 5%
de los neumotórax requieren tubo de tórax. La
punción-aspiración está contraindicada en pacien-
tes con diátesis hemorrágicas, presencia de bulas
cerca de la lesión, neumonectomía contralateral,

Procedimiento Complicaciones Contraindicaciones

Fiebre Sangrado Sangrado Hemoptisis Neumotórax Muerte
menor 50-100 ml

Lavado 5% < 1% Raro 2% Raro Raro Falla respiratoria

broncoalveolar Ventilación
mecánica si
PEEP > 10
FIO2 > 50%

Biopsia 0.8% 0-12% 3% 0.7% 5% < 0.2% Falla respiratoria

Transbronquial Ventilación
mecánica
Diátesis
hemorrágica

Biopsia abierta - 2-3% 3% 4-7% 6-11% 0.6-3% Severa coagulopatía

Aspiración - Rara Rara 3-5% 12-25% - Severa coagulopatía

transtorácica Ventilación
con aguja mecánica sin tubo
de tórax
Enfermedad bulosa
Hipertensión
pulmonar
Neumonectomía

Cuadro 8-3. Complicaciones y contraindicaciones de los procedimientos diagnósticos

en pacientes inmunocomprometidos con enfermedad pulmonar.

220
hipertensión pulmonar y ventilación mecánica en
quienes no tienen tubo de tórax.
Biopsia pulmonar a cielo abierto
Es el procedimiento con mayor sensibilidad y
especificidad diagnóstica de los mencionados. Sin
embargo, a pesar de la alta especificidad y el
posible cambio en la terapia basados en el diag-
nóstico, no se ha logrado demostrar una mejoría
en la sobrevida en este tipo de pacientes, debido
posiblemente a la severidad y lo avanzado de la
enfermedad cuando se decide realizar el procedi-
miento. De acuerdo a lo anterior, la biopsia abierta
se debe realizar relativamente temprano en la
evolución de la enfermedad, por ejemplo, antes de
decidir una terapia empírica antibiótica prolonga-
da en un paciente con gran deterioro clínico.
La biopsia pulmonar se puede realizar por
toracoscopia. A pesar de las ventajas de este
procedimiento como mínima incisión, menor dolor
postoperatorio y tamaño adecuado de la biopsia,
existen pocas publicaciones del uso de esta técni-
ca en el paciente inmunocomprometido y, hasta el
momento, sólo se puede especular que es de igual
utilidad que en el paciente inmunocompetente.
Aproximación diagnóstica
Cuando nos enfrentamos a un paciente inmuno-
comprometido, con síntomas respiratorios e infil-
trados pulmonares, debemos tener en cuenta el
tipo de inmunosupresión, las características y
evolución del infiltrado radiológico así como la
evolución de los síntomas. Una vez realizadas las
observaciones anteriores nos vemos abocados a
decidir el proceder diagnóstico y terapéutico, en-
contrándonos ante dos alternativas, realizar un
tratamiento empírico o efectuar procedimientos
invasivos para definir rápidamente un diagnóstico
etiológico y un tratamiento específico.
Para tratar de hacer racional la aplicación del
tratamiento empírico se han realizado descripcio-
nes cronológicas del tipo de enfermedad, el grado
de inmunosupresión y el tipo de tratamiento apli-
cado y los posibles gérmenes infectantes y/o reac-
ciones no infecciosas del pulmón, como la que se
demuestra en caso de los pacientes trasplantados
de riñón y medula ósea en la Figura 8-1.
A favor de los procedimientos invasivos está la
rápida y exacta conducta terapéutica en un pa-
ciente crítico; sin embargo, dadas las posibles
complicaciones de los procedimientos y/o las con-

TUBERCULOSIS

ESTAFILOCOCO
NOCARDIA NEUMOCOCO
BACTERIA GRAM NEGATIVOS
LEGIONELLA H. INFLUENZA

ASPERGILLUS CRIPTOCOCO
HONGOS

CITOMEGALOVIRUS VARICELA ZOSTER

VIRUS
H. SIMPLE ADENOVIRUS

PNEUMOCYSTIS
PARASITOS
NEUMONIA IDIOPATICA

OTROS
ENFERMEDAD INJERTO VS HUESPED

DIAS 0 30 60 90 120 TARDIO

Figura 8-1. Tiempo de presentación de las complicaciones pulmonares después de un trasplante.

221
diciones críticas del paciente, se debe elegir un
punto intermedio en el abordaje de los pacientes
inmunocomprometidos, de acuerdo a las caracte-
rísticas radiológicas de los infiltrados pulmonares.
Debido a que existen ciertas variaciones en el
abordaje de acuerdo al tipo de inmunosupresión
que presenta el paciente, se describirán por sepa-
rado los pacientes inmunocomprometidos por cán-
cer y trasplantados.
Pacientes inmunocomprometidos
con cáncer
Los factores más importantes para tener en cuen-
ta son el estado inmunológico del paciente en el
momento de la evaluación y la severidad de la
enfermedad evaluada por la radiografía del tórax.
Como se ha dicho anteriormente, el establecer el
tipo de defecto inmunológico es de gran importan-
cia para definir la terapia empírica y el posible
procedimiento diagnóstico (Cuadro 8-4). La pre-
sencia de infiltrados pulmonares comprometiendo
un lóbulo o el pulmón de una forma difusa es el
punto de partida para tratar de definir el agente
etiológico (Figura 8- 2).
Infiltrados localizados recientes
En los pacientes neutropénicos que desarrollan
infiltrados nuevos, síntomas pulmonares y fiebre,
las consideraciones etiológicas son similares a las
de los pacientes inmunocompetentes. Debe con-
siderarse un proceso bacteriano por Klebsiella,
Pseudomona aeruginosa y estafilococo. Las in-
fecciones oportunistas por hongos, virus y parási-
tos, son posibles pero menos frecuentes. El abor-
daje de estos pacientes puede ser la evaluación
de rutina, incluyendo análisis de esputo y la formu-
lación de una terapia antibiótica de amplio espec-
tro; sólo se consideraría la utilización de un proce-
dimiento diagnóstico invasivo si pasadas 48 a 72
horas de iniciado el antibiótico, no se logra una
mejoría clínica.
Infiltrados localizados refractarios
Si el proceso infeccioso no responde a la terapia,
se debe entonces cuestionar la etiología y/o el
esquema terapéutico, considerándose como agen-
tes etiológicos hongos, especialmente Aspergillus,
agentes causantes de neumonías atípicas como
Legionella y Mycoplasma pneumoniae y otros
organismos menos comunes como micobacterias,
P. carinii, Nocardia, Actinomyces y virus. Las
222
circunstancias anteriores hacen indispensable la
toma de una muestra a través de un procedimiento
invasivo y la terapia debe dirigirse al agente espe-
cífico. Además del antibiótico de amplio espectro,
se debe adicionar anfotericina B, especialmente
en situaciones de neutropenia prolongada, más
de 3 semanas, o fiebre de una semana de dura-
ción.
Infiltrados localizados tardíos
Los infiltrados que se originan siete días después
de haber iniciado la terapia se consideran tardíos,
teniéndose como principales gérmenes causan-
tes los hongos, principalmente el Aspergillus. Lla-
ma la atención que el paciente se encuentra recu-
perado de su neutropenia. En este caso se requie-
re de un procedimiento invasivo y la terapia se
dirige contra el patógeno específico. Si el procedi-
miento está contraindicado o no se obtiene un
resultado, se debe adicionar anfotericina B a dosis
de 1.0-1.5 mg/kg/día.
Infiltrados difusos en pacientes neutropénicos
En estos casos se debe tener muy en cuenta las
causas no infecciosas. Si se trata de gérmenes,
los causantes de neumonías atípicas y hongos
son los más frecuentes y se aíslan en casi el 90%
de los casos. La evolución clínica en estos casos
es rápida y catastrófica, por lo que se recomienda
un procedimiento invasivo para obtener de una
manera rápida el diagnóstico. La terapia empírica
deberá ser iniciada, tratando de cubrir Legionella
y P. carinii, mientras se obtiene un diagnóstico
especiífico.
Infiltrados difusos en
pacientes no neutropénicos
Los casos con infiltrados difusos y alteraciones en
la inmunidad celular, tienen las mismas clases de
infecciones que los pacientes neutropénicos. Las
personas con alteraciones de la inmunidad humo-
ral, como los pacientes con mieloma múltiple, son
más susceptibles a infecciones por gérmenes
encapsulados como el S. pneumoniae, H. influen-
zae y N. meningitidis.
Trasplante de médula ósea
Los pacientes sometidos a este procedimiento
tienen dos características importantes, la primera
es el retorno de la función de la médula ósea y las
potenciales complicaciones que ocurren durante
INFILTRADO DIAGNOSTICO MICROORGANISMO TRATAMIENTO

Localizado Cultivos de sangre, esputo, Klebsiella Terapia empírica

temprano orina
Radiografía de tórax
Cuadro hemático
Química sanguínea
Sat O2 y/o gases arteriales
Localizado Estudios radiográficos
refractario
Lavado broncoalveolar
Biopsia pulmonar abierta
Localizado tardío Estudios radiográficos
Lavado broncoalveolar
Biopsia pulmonar abierta
Difuso Estudios radiográficos
Gases arteriales
Lavado broncoalveolar
Biopsia pulmonar abierta
Si el procedimiento
diagnóstico
no se puede realizar
Otras enterobacteriáceas
Pseudomona aeruginosa
Enterobacteriáceas
resistentes
Pseudomona aeruginosa
Pneumocystis carinii
Legionella
Mycoplasma
Mycobacterium tuberculosis
Nocardia asteroides
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Aspergillus
Aspergillus
Cándida
Pneumocystis carinii
Trichosporon beigellii
Fusarium
Mucoraceae
Enterobacteriáceas
resistentes
Legionella
Nocardia asteroides
Mycobacterium tuberculosis
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis
Pneumocystis carinii
Legionella
Chlamydia
Mycobacterium tuberculosis
Histoplasma capsulatum
Strongyloides stercoralis
De acuerdo a susceptibilidad
De acuerdo a susceptibilidad
Trimetoprim sulfametoxazol
Eritromicina, rifampicina.
Eritromicina
INH, RAMP, PZA
Trimetoprim sulfametoxazol
Anfotericina + flucitosina
Anfotericina
Anfotericina + flucitosina
Anfotericina + flucitosina
Anfotericina + flucitosina
Trimetoprim sulfametoxazol
Anfotericina + flucitosina
Anfotericina + flucitosina
Anfotericina B
De acuerdo a susceptibilidad
Eritromicina, rifampicina
Trimetoprim sulfametoxazol
INH, RAMP, PZA
Anfotericina B
Anfotericina B
Trimetoprim sulfametoxazol
Eritromicina, rifampicina
Eritromicina o tetraciclina
INH, RAMP, PZA
Anfotericina B
Tiabendazol
Terapia empírica con
eritromicina y
trimetoprim sulfametoxazol

Cuadro 8-4. Enfoque diagnóstico y manejo en pacientes inmunocomprometidos.

la recuperación y la segunda es la presencia de primeros seis a doce meses después de haber

rechazo. El abordaje médico se define de acuerdo
a las características radiológicas (Figura 8-3). Los
neutrófilos son las primeras células en aparecer,
usualmente entre dos a cuatro semanas después
de haber realizado el trasplante, sin olvidar que su
función puede demorar meses en restablecerse,
la inmunidad celular y humoral retornan entre los
realizado el trasplante. En el primer mes del tras-
plante, el 80% de las alteraciones pulmonares no
son de causa infecciosa, destacándose procesos
difusos como la neumonía idiopática difusa, la cual
puede ser causada por drogas citotóxicas, radia-
ción y se presenta en el 10-20% de los pacientes
trasplantados; síndrome de edema pulmonar, he-

223
 ¿INFILTRADO?
FOCAL DIFUSO

TEMPRANOS MEJORIA CONTINUAR

GRAM ESPUTO Y CULTIVO
TERAPIA
OBSERVACION POR 48-72 HRS.

NUEVOS INFILTRADOS NO
LUEGO DE 7 D DE TTO. MEJORIA

REFRACTARIO DIAGNOSTICO
LBA +/- B x TB TERAPIA APROPIADA
CONSIDERAR B x PA, TAC OBSERVACION
CONSIDERAR CAMBIO DE TERAPIA

NO DIAGNOSTICO
O MEJORIA LUEGO DE 7 D

LBA +/- B x TB COMO EVALUACION CLINICA

TARDIOS
LBA + B x TB O B x PA
CONSIDERAR ANFOTERICINA B
CONSIDERAR B x PA INFECCION GRAM Y CULTIVO ESPUTO
COMO CAUSA
NO INFECCIOSA

EVALUACION PARA CAUSA

NO INFECCIOSA

Figura 8-2. Aproximación diagnóstica para los pacientes de oncología con infiltrados pulmonares.

morragia pulmonar y aspiración, la cual es común
en pacientes con mucositis quienes reciben
analgésicos narcóticos.
Las causas infecciosas durante el primer mes,
se presentan principalmente por el compromiso
severo de mucosas, lo cual facilita la colonización
por bacterias Gram negativas y hongos, los cuales
pueden dar una presentación radiológica localiza-
da y menos frecuentemente difusa.
En el caso de presentación de infiltrados loca-
lizados, se recomienda una terapia antibiótica de
amplio espectro; si en dos días no se observa una
adecuada respuesta clínica se puede considerar
la presencia de Aspergillus y se debe realizar un
procedimiento diagnóstico invasivo e iniciar
anfotericina B mientras se obtienen resultados.
Después del segundo mes, cuando se ha resuelto
la neutropenia, la frecuencia de infecciones y
complicaciones se eleva dramáticamente, la
neumonitis intersticial se presenta en 25-60% de
los pacientes y es causada en un 50% de los casos
por Citomegalovirus, infección que antes de la
utilización del ganciclovir tenía una mortalidad del
85-90%. En esta fase del trasplante la aproxima-
ción diagnóstica es igual, haciendo énfasis en la
rapidez de los procedimientos invasivos ante la
presencia de un infiltrado difuso, no teniendo te-
mor de considerar de forma temprana la realiza-
ción de una biopsia pulmonar a cielo abierto.
Otros trasplantes
En el caso de trasplante de órganos sólidos como
riñón, corazón e hígado se pueden considerar los
mismos gérmenes contaminantes y la misma pre-
sentación cronológica y radiológica descrita ante-
riormente y de una manera general se puede tener
el esquema de manejo descrito en la Figura 8-4.
Tratando de ampliar el cronograma descrito
anteriormente para los trasplantes con relación a

224
 ¿INFILTRADO?

DIFUSO FOCAL

< 30 D > 30 D
AB AMPLIO ESPECTRO
48-72 HRS
¿DIURETICO NO NO ¿DIURETICO
INDICADO? INDICADO?
SI SI
¿RESPONDE?
LBA SI
¿RESPONDE? NO NO ¿RESPONDE?

SI SI
DX
CONTINUAR TERAPIA
OBSERVACION OBSERVACION NO
TRATA-
MIENTO
NO DX NO DX
LBA, ASPIRACION
TERAPIA EMPIRICA REPETIR LBA/B x TB AGUJA, O B x PA
CONSIDERAR B x PA O B x PA

Figura 8-3. Aproximación diagnóstica para los pacientes con trasplante de médula
e infiltrados pulmonares.

las infecciones podemos considerar tres grandes
grupos, enfermedades del primer mes, del segun-
do al sexto mes y del sexto mes en adelante.
Las infecciones del primer mes se pueden
considerar de tres tipos: 1. Infecciones presentes
en el receptor antes del trasplante, las cuales se
exacerban después del trasplante por la
inmunosupresión. En el caso del trasplante de
hígado, riñón y pulmón se puede observar en
pacientes en los cuales no se ha logrado proteger
la vía aérea por intubación prolongada,
broncoaspiración, infecciones crónicas previas,
desarrollando una neumonía, en este grupo tam-
bién se encuentran las infecciones causadas por
catéteres endovenosos, colocados durante el tras-
plante y/o infecciones latentes como micosis y
estrongiloidiasis; 2. Infecciones trasmitidas en el
órgano donante como infecciones bacterianas por
bacterias de la vía aérea como en el caso de
trasplante de pulmón y/o infecciones virales como
hepatitis B, hepatitis C y 3. Infecciones adquiridas
durante el procedimiento quirúrgico, que son simi-
lares a las de los pacientes no inmunocompro-
metidos sometidos a procedimientos quirúrgicos
similares.
En las infecciones del primero al sexto mes, se
destacan los virus como el Citomegalovirus, gér-
menes oportunistas patógenos como el P. carinii,
Listeria monocitogenes y Aspergillus.
En las infecciones después de los seis meses
de trasplante se pueden considerar tres grupos: 1.
Infecciones virales crónicas, las cuales se obser-
van en un 10% de los pacientes infectados, como
hepatitis B y/o C terminando en una destrucción
del órgano comprometido, Citomegalovirus gene-
rando rechazo crónico del órgano trasplantado y/
o coriorretinitis, virus Epstein-Barr incrementando
la incidencia de enfermedades linfoproliferativas;
2. Infecciones comunes adquiridas en la comuni-
dad, como neumonía por neumococo y otros gér-
menes encapsulados como sucede con el 75% de
los pacientes trasplantados y 3. Un 15% de los
pacientes trasplantados presentan rechazos fre-
cuentes, lo cual exige dosis altas de drogas

225
 PATRON RADIOGRAFICO

INFIL. FOCAL INFIL. DIFUSO NORMAL

NEUTROPENICO NO NEUTROPENICO PROCEDIMIENTO

CAPACIDAD DE
DIFUSION Y
SATURACION
AB AMPLIO ELECCION EN EJERCICIO Y
ESPECTRO VARIABLE AB BRONCO CON REPOSO
48-72 HRS. LBA Y BX

RESPUESTA

NO SI NO

ANFO B
Y/O CONTINUAR BRONCO
BRONC. TERAPIA

Figura 8-4. Aproximación al paciente inmunocomprometido por trasplante e infiltrados pulmonares.

inmunosupresoras altas, haciéndolos más sus-
ceptibles de infectarse con gérmenes oportunistas
como el Cryptococcus neoformans, P. carinii y
Nocardia asteroides.
En los tres grupos anteriores se pueden pre-
sentar lesiones pulmonares no infecciosas, sien-
do frecuente, el primer mes, el rechazo agudo de
pulmón y después del año del trasplante, desórde-
nes inmunológicos y/o neoplásicos.
INFECCION RESPIRATORIA NO
TUBERCULOSA EN EL
INMUNOCOMPROMETIDO POR VIRUS
DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
Dr. Andrés Caballero Arteaga
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
se caracteriza por la presencia de infecciones y
enfermedades oportunistas que son, en última
instancia, las principales causas de morbilidad,
mortalidad, discapacidad y muerte en personas
afectadas. Hasta el momento se han identificado
más de 100 patógenos, entre ellos virus, bacte-
rias, hongos, protozoarios, helmintos y artrópodos
capaces de producir infecciones y enfermedades
oportunistas en personas infectadas por el VIH.
La enfermedad pulmonar es la mayor causa
de morbilidad y mortalidad en pacientes VIH posi-
tivos. A diciembre de 1995 se acumuló un total de
1.291.810 casos de SIDA notificados a la OMS,
pero se estima que son alrededor de 6.000.000 los
casos de SIDA en el mundo, desde el comienzo de
la pandemia.
Actualmente hay 3 hombres infectados por
cada dos mujeres y el equilibrio se alcanzará hacia
el año 2000. Se estima en 1.000.000 el número de
niños infectados por transmisión madre-hijo. Para
el año 2000, la OMS ha proyectado un total acu-
mulado de 30 a 40 millones de infecciones con VIH
de las cuales más de 90% estarán en países no
desarrollados. Se estima en 10 millones el número
acumulado de casos de SIDA y en 8 millones las
muertes relacionadas con el VIH para el año 2000.
En Colombia la tendencia va en aumento y se
estima que la cifra de infectados alcanza los 80.000
casos.

226
 Aproximadamente el 70% de esta población
tendrá al menos un episodio de enfermedad respi-
ratoria durante el curso del padecimiento. En el
90% de las autopsias de los pacientes VIH+ se
encuentra compromiso pulmonar. La historia na-
tural de la enfermedad respiratoria en este grupo
de enfermos difiere de las presentaciones clási-
cas.
Las infecciones más comunes en USA son
neumonía por Pneumocystis carinii, Mycobacte-
rium tuberculosis, citomegalovirus y neumonía
bacteriana. En Colombia los gérmenes más co-
munes son P. carinii, M. tuberculosis y neumonía
bacteriana. Por otro lado, se pueden presentar
varias infecciones a la vez en un mismo paciente.
La presentación clínica puede estar relacionada
con pocos síntomas respiratorios y pocos infiltra-
dos en la radiografía del tórax, o por el contrario el
paciente puede presentarse muy sintomático con
grandes infiltrados pulmonares diseminados; un
aspecto importante es la rápida evolución de los
síntomas conduciendo al enfermo a franca insufi-
ciencia respiratoria y aun a la muerte en cuestión
de horas.
Inmunopatología
La infección VIH tiene efectos citopáticos directos
e indirectos sobre los linfocitos T4, lo cual produce
una disminución selectiva en el número de estas
células. Las anormalidades inmunológicas funcio-
nales se hacen aparentes previo a la depleción de
las células T4 y al desarrollo del SIDA. Los pacien-
tes con infección VIH y niveles normales de T4,
tienen significativamente alteradas las respuestas
de los linfocitos T y B, y las funciones de los
monocitos, incluyendo la incapacidad de los CD4
para reconocer antígenos solubles. Estos defec-
tos cualitativos pueden ser consecuencia de la
infección VIH latente así como de la exposición de
células no infectadas a productos del virus. Las
anormalidades en las células B son el resultado de
varios factores, incluyendo la alta incidencia de
infección con virus Epstein-Barr, citomegalovirus
y la exposición a productos del virus VIH. La
respuesta IgM a nuevos antígenos está alterada,
lo cual genera un aumento de la susceptibilidad a
infecciones piógenas, especialmente en niños.
Las células asesinas naturales, aunque no están
disminuidas en número, tienen alterada su capa-
cidad citotóxica. La línea monocítico-macrofágica
juega un papel importante en la propagación y
patogénesis de la infección VIH, la cual produce
alteraciones en la quimiotaxis y disminución de la
citotoxicidad de esta línea celular. Los monocitos
pueden convertirse en reservorios del virus. La
alteración de la capacidad bactericida de los
neutrófilos puede jugar un papel adicional en el
aumento de la susceptibilidad a infecciones
bacterianas en este grupo de enfermos. Se han
observado anormalidades inmunológicas simila-
res en el pulmón. Los defectos en la línea monocito-
macrófago son debidos en parte a deficiencias en
el condicionamiento de los macrófagos por las
linfoquinas, lo cual es esencial en la respuesta
antimicrobiana de esta línea celular. El porcentaje
y el número total de linfocitos están aumentados
en el lavado broncoalveolar observándose una
disminución de los CD4 y un aumento de los CD8,
así las relaciones CD4/CD8 en el lavado pueden
ser aún menores que las relaciones observadas
en sangre periférica. El virus VIH produce altera-
ciones funcionales en los linfocitos CD4, CD8 y en
células asesinas naturales. También genera alte-
raciones en los macrófagos y en los neutrófilos.
Aunque los CD4 son los actores centrales en la
defensa contra P. carinii, las alteraciones en los
CD8, linfocitos B, macrófagos y neutrófilos, tam-
bién contribuyen.
La susceptibilidad a la tuberculosis, otra causa
común, principalmente en nuestro medio, de in-
fección pulmonar en este grupo de pacientes,
depende de las alteraciones en la función de los
linfocitos T y de los macrófagos.
La alteración en las defensas, tanto del tracto
respiratorio superior como inferior, explica la sus-
ceptibilidad a desarrollar neumonías bacterianas.
Los marcadores clínicos de la progresión de la
infección VIH desde el estado asintomático al
desarrollo de síntomas incluye la presencia de
ardor faríngeo, leucoplaquia del cuero cabelludo,
la presencia de síntomas constitucionales tales
como pérdida de peso, fatiga, sudores nocturnos
y diarrea.
Varios marcadores de laboratorio, que docu-
mentan la progresión del deterioro inmunológico,
se han asociado con la progresión de la enferme-
dad, incluyendo una declinación constante en la
proporción de CD4.
El desarrollo progresivo de disfunción
inmunológica, reflejado en el conteo total de CD4,
ayuda a definir la susceptibilidad de los pacientes
infectados con el VIH a enfermedades pulmonares
específicas (Cuadro 8-5).
227
Epidemiología y espectro
de la enfermedad respiratoria
Los cambios en la epidemiología de la población
infectada con VIH han influido en los tipos de
enfermedad pulmonar observada en los últimos
años. Las dos terceras partes de los adultos con
infección VIH en USA son principalmente homo-
sexuales o bisexuales sin historia de uso de dro-
gas IV.
Sin embargo, la utilización de drogas IV, espe-
cialmente en USA y Europa, se ha convertido en el
segundo grupo de riesgo de desarrollar SIDA. De
igual forma, se está observando un aumento de la
infección en mujeres. Un pequeño porcentaje del
total de casos de SIDA se debe a transfusión de
sangre infectada o productos sanguíneos, espe-
cialmente en hemofílicos.
De acuerdo al programa de las Naciones
Unidas sobre VIH/SIDA, el modo de transmisión
del virus VIH se produce por contacto homo o
heterosexual en el 75 a 85% de los casos, 5 a 10%
a través de sangre o sus productos, tejidos u
órganos, 5 a 10% por inyección con equipo conta-
minado, 5 a 10% por transmisión de la madre al
feto y menos del 0.01% por transmisión nosocomial.

Predeclinación Declinación temprana Declinación tardía

CD4 > 800/mm3 CD4 250-1.000/mm3 CD4 < 250/mm3

Patógenos adquiridos
en la comunidad
Influenza Influenza Influenza
Adenovirus Adenovirus Adenovirus
Rhinovirus Rhinovirus Rhinovirus
Virus respiratorios Virus respiratorios Virus respiratorios
Neumococo Neumococo Neumococo
Mycoplasma Mycoplasma Mycoplasma
Legionella Legionella Legionella
Estafilococo Estafilococo Estafilococo
H. influenzae H. influenzae H. influenzae
Aspiración Aspiración Aspiración
Tuberculosis Tuberculosis
Hongos Hongos

Neoplasias
Sarcoma de Kaposi Sarcoma de Kaposi
Linfoma Linfoma

Enfermedades inflamatorias
Neumonitis int. inespecífica Neumonitis int. inespecífica
Neumonitis int. linfoide Neumonitis int. linfoide

Infecciones oportunistas
Neumonía por P. carinii
Citomegalovirus
M. avium-intracellulare
Criptococosis
Histoplasmosis
Coccidioidomicosis
Bacterias piógenas (niños)

Cuadro 8-5. Alteraciones pulmonares en pacientes VIH+ en función de los CD4.

228
 Los hallazgos básicos de inmunosupresión
son comunes a todos los pacientes con VIH/SIDA
a través del mundo; sin embargo, hay variabilidad
geográfica en el patrón de diseminación y en las
manifestaciones clínicas de la enfermedad.
En USA, el P. carinii es el germen más fre-
cuente que causa infección pulmonar mientras
que en Africa o Haití es menos común y el I.
tuberculosis se observa con mayor frecuencia.
Esto puede reflejar en parte mejores capacidades
diagnósticas en los países industrializados, pero
otros factores de riesgo no muy bien definidos
parecen influir las manifestaciones pulmonares de
las infecciones VIH a través del mundo. La influen-
cia del medio ambiente en las infecciones oportu-
nistas es sugerida por el aumento en la incidencia
de histoplasmosis y coccidioidomicosis en los
pacientes que viven en áreas endémicas del valle
del río Mississippi y en el sudoeste de USA. El
sarcoma de Kaposi se observa casi exclusiva-
mente en hombres homosexuales y raramente en
mujeres, niños o en heterosexuales. El M. tubercu-
losis es considerablemente más común en el
grupo de pacientes con alta prevalencia de infec-
ción como drogadicción, negros, hispanos o en
pacientes provenientes de países en vía de desa-
rrollo.
En los niños, en USA, la enfermedad pulmonar
se debe a infecciones bacterianas recurrentes,
neumonía intersticial linfoide y P. carinii; menos
del 1% desarrollan neoplasias. Entre el 50 y 80%
de los pacientes mueren de falla respiratoria por
infecciones oportunistas. El patógeno más común
es el P. carinii, el cual es responsable de la
mayoría de las infecciones en pacientes VIH+. Sin
embargo, cerca del 40% de los pacientes con P.
carinii pueden tener infecciones simultáneas con
CMV, M. tuberculosis, bacterias u hongos. Un
enfoque sistemático a los pacientes VIH+ requiere
un conocimiento de los aspectos clínicos de cada
una de estas infecciones así como de otras enfer-
medades inflamatorias y neoplásicas.
Infecciones del tracto respiratorio
superior, bronquitis aguda y sinusitis aguda
Las manifestaciones clínicas de las infecciones
del tracto respiratorio superior, bronquitis aguda y
sinusitis aguda son iguales a las observadas en
pacientes sin VIH, pero su frecuencia es mayor.
En un estudio de 1.116 personas VIH+, observa-
das durante un período de 18 meses, se presentó
infección del tracto respiratorio superior en el 33%
de las personas, 16% tuvieron bronquitis aguda y
5% un episodio de sinusitis aguda.
La sinusitis crónica afecta aproximadamente
al 16% de los pacientes infectados con VIH, espe-
cialmente en enfermos con CD4 < 200/mm3. En los
enfermos con sinusitis crónica, la cefalea puede
ser un síntoma predominante, por lo que hay que
hacer el diagnóstico diferencial con infecciones
del sistema nervioso central tales como
criptococosis y toxoplasmosis. Los gérmenes ais-
lados con mayor frecuencia son S. pneumoniae,
H. influenzae y P. aeruginosa. Recientemente se
ha descrito la asociación de bronquitis y
bronquiectasias en pacientes VIH+, estas enfer-
medades ocurren tardíamente en el curso de la
infección VIH cuando el número de CD4 es < 100/
mm3 y los pacientes tienen tendencia a presentar
infecciones recurrentes; la respuesta clínica a los
antibióticos usuales generalmente es satisfactoria
a excepción de la infección causada por P.
aeruginosa.
Neumonía bacteriana
La neumonía bacteriana es muy común en perso-
nas con VIH+. Se estima que la prevalencia de
ataque anual oscila entre el 17.9 al 44.5 por 1.000,
cuando en la población general es de 2.6 por
1.000. Se ha reportado 24 veces mayor la inciden-
cia anual de infecciones por H. influenzae en
pacientes infectados con el VIH que en la pobla-
ción general. Las neumonías debidas a S. aureus
y a bacilos Gram negativos también ocurren con
mayor frecuencia en este grupo de población. La
mayoría de infectados con bacilos Gram negati-
vos tienen edad avanzada. La neumonía por P.
aeruginosa, en particular, se ha reportado que
ocurre cuando el conteo de CD4 es < 50-100/mm3
y tiene una elevada mortalidad. Con frecuencia se
asocia con neutropenia y el uso de catéteres
venosos centrales.
La neumonía recurrente es un marcador de
SIDA, dos o más episodios de neumonía en un año
se requieren para reportar un caso de SIDA.
Con el advenimiento de la profilaxis para P.
carinii, la neumonía bacteriana se ha convertido
en la infección del tracto respiratorio inferior más
frecuente en pacientes infectados con el VIH en
USA.
La neumonía bacteriana se presenta usual-
mente antes del desarrollo del SIDA y aumenta en
la medida en que los CD4 disminuyen, por ejemplo,
el riesgo de desarrollar un episodio de neumonía
229
es cinco veces mayor en los pacientes con CD4 <
200/mm3 que en quienes tienen conteos de CD4
mayores; en contraste, el riesgo de desarrollar
múltiples episodios de neumonía es 20 veces
mayor en quienes tienen CD4 < 200/mm3; los
drogadictos IV tienen un riesgo elevado mucho
mayor que los homosexuales y que las mujeres
VIH+. Los enfermos fumadores con CD4 < 200/
mm3 tienen un mayor riesgo que los no fumadores.
La neutropenia es un factor de riesgo indepen-
diente.
Los patógenos más comúnmente identifica-
dos en los pacientes VIH+ son S. pneumoniae, S.
aureus, H. influenzae y bacilos Gram negativos.
Rhodococcus equi es un organismo intracelular
Gram positivo cuya infección en humanos se cree
ocurre en pacientes inmunocomprometidos des-
pués de exponerse a animales, particularmente
caballos, o suelo contaminado. Ha sido descrito
recientemente en pacientes VIH+ con mortalidad
que oscila entre 25 y 50%.
Es común la resistencia a beta-lactámicos, se
ha informado desarrollo de resistencia durante la
monoterapia, por lo que usualmente se requiere
una combinación doble o triple de antibióticos. Los
antibióticos que se han descrito con mejor activi-
dad son eritromicina, claritromicina, rifampicina,
ciprofloxacina, vancomicina, tetraciclina, trimeto-
prim sulfa y aminoglucósidos.
Igualmente se ha descrito infección por
Nocardia asteroides con apariencia radiológica de
masa solitaria, cavitación o derrame pleural. La
mejoría clínica se ha observado con sulfonamidas.
En los pacientes con intolerancia a las sulfas se ha
informado buena respuesta a la combinación de
cefuroxime, minociclina y amikacina.
Se ha descrito recientemente un síndrome de
infección broncopulmonar producido por P.
aeruginosa, en pacientes con CD4 < 250/mm3 y
presentación clínica similar a la observada en
pacientes con fibrosis quística, es decir, curso
clínico crónico, indolente y con tendencia a las
recaídas después de tratamiento.
El cuadro clínico de la neumonía es similar al
observado en ausencia de VIH. Sin embargo, en
algunos casos, especialmente en enfermos muy
comprometidos, el curso clínico puede ser rápida-
mente progresivo hacia la insuficiencia respirato-
ria y muerte.
El estudio radiológico del tórax usualmente
demuestra infiltrados alveolares segmentarios o
lobares aunque frecuentemente se encuentran
230
infiltrados reticulares difusos. El número de com-
plicaciones es elevado, tales como cavitación,
absceso pulmonar, empiema y muerte. En la neu-
monía, la radiografía del tórax con frecuencia es
atípica, en un 47% de los casos semeja la presen-
tación del P. carinii. Con frecuencia los pacientes
VIH+ con neumonía tienen bacteriemia y tenden-
cia a recaer después del tratamiento adecuado.
Generalmente hay una buena respuesta al
tratamiento. En los casos de neumonía adquirida
en la comunidad los resultados terapéuticos va-
rían entre el 88 al 100%. Sin embargo, los pacien-
tes bacteriémicos con enfermedad avanzada pue-
den no responder bien a los antibióticos y tener
mortalidad elevada. En casos de neumonía
nosocomial, la respuesta clínica es mala y la
mortalidad alta, especialmente cuando los gérme-
nes son Gram negativos; la alta mortalidad puede
estar relacionada con la enfermedad que llevó al
paciente al hospital como por la neumonía per se.
Casi una quinta parte de los pacientes que requie-
ren tratamiento intrahospitalario son resistentes a
la ampicilina, 6.8% a cefuroxime y 4.3% a
trimetoprim sulfa. Estos datos sugieren que las
cefalosporinas de segunda o tercera generación o
trimetoprim sulfa pueden ser utilizados para el
tratamiento antibiótico inicial en este grupo de
enfermos.
A pesar de la controversia en relación con la
producción de anticuerpos protectores contra la
infección neumocóccica, se recomienda la aplica-
ción de la vacuna a los pacientes infectados con
VIH, especialmente en períodos tempranos del
padecimiento.
Neumonía por Pneumocystis carinii
La neumonía por P. carinii es una infección fre-
cuente en los pacientes VIH+ y es responsable de
alrededor de la mitad de las infecciones respirato-
rias. La presentación clínica puede ser insidiosa,
con fiebre, molestias torácicas, tos o disnea clase
funcional 1 y lentamente progresiva; estas mani-
festaciones pueden ser consideradas insignifican-
tes tanto por el paciente como por los trabajadores
de la salud. Después de un período de lenta
progresión se puede desarrollar una franca insufi-
ciencia respiratoria. En general, los síntomas clíni-
cos son inespecíficos, al igual que los hallazgos
radiológicos. La radiografía del tórax puede ser
normal en los estadios iniciales y más tarde tener
un patrón de vidrio esmerilado, típicamente el
patrón es el de un infiltrado intersticial bilateral y
difuso, el cual puede progresar a opacidades
alveolares. Se han observado una serie de altera-
ciones radiológicas tales como infiltrados localiza-
dos típicos de una neumonía bacteriana, en oca-
siones infiltrados semejantes a los observados en
tuberculosis, nódulos, adenopatías mediastinales
e hiliares y cavitación. Ocasionalmente el neumo-
tórax espontáneo se puede observar como signo
de presentación. Las manifestaciones clínicas y
los hallazgos radiológicos son inespecíficos y por
tanto no nos permiten realizar un diagnóstico
definitivo. Aunque la elevación de la dehidrogenasa
láctica es muy sensible para el diagnóstico de P.
carinii, es un hallazgo inespecífico, ya que se
puede encontrar en la tuberculosis diseminada,
tuberculosis pulmonar y en la neumonía bacteriana.
Diagnóstico. Se sustenta con la demostración de
quistes o trofozoítos de pneumocystis en las secre-
ciones pulmonares o en la histopatología. La in-
ducción del esputo se ha utilizado como el proce-
dimiento inicial de elección para confirmar el diag-
nóstico, pero su sensibilidad es baja por lo que en
muchos centros no se utiliza y se prefiere iniciar
tratamiento empírico o realizar una broncoscopia
con lavado broncoalveolar.
En pacientes intubados el uso del LBA con
catéteres es un medio efectivo para obtener
especímenes para diagnóstico. La biopsia
transbronquial aumenta la positividad diagnóstica
hasta un 90%; la incidencia de neumotórax en este
grupo de enfermos es mayor que en otras patolo-
gías, por lo que algunos autores la utilizan sólo en
casos en los cuales no se hace diagnóstico con el
LBA. Algunos autores consideran que todos los
pacientes VIH+ que tengan síntomas y alteracio-
nes radiológicas y gasimétricas (hipoxemia) de-
ben tener un diagnóstico confirmatorio, otros han
sugerido que tales pacientes pueden ser tratados
empíricamente, reservando la broncoscopia para
quienes no respondan adecuadamente o empeo-
ren con el tratamiento específico. En la práctica
clínica ambas estrategias pueden ser igualmente
efectivas.
Tratamiento. El régimen de primera elección es la
utilización de altas dosis de trimetoprim-
sulfametoxazol (100 mg/kg/d de sulfametoxazol y
20 mg/kg/d de trimetoprim) en dos a cuatro dosis
diarias, oral o por vía endovenosa, durante 21
días. Su uso está limitado por la elevada frecuen-
cia de reacciones adversas, las cuales, por razo-
nes no muy claras, son 20% más frecuentes en
este grupo de enfermos que en la población gene-
ral y alcanzan hasta un 50% de los casos. Estas
reacciones se hacen evidentes después de 6 a 14
días de tratamiento e incluyen neutropenia y ane-
mia en el 40%, brote cutáneo en un 25%, fiebre en
más del 20% de los casos y alteraciones en la
función hepática en alrededor del 10%. Otras
reacciones adversas incluyen náuseas, vómitos,
hiponatremia, hiperpotasemia, trombocitopenia y
temblor; las reacciones adversas son menos fre-
cuentes en africanos y en la raza negra. Las
reacciones adversas son menores a medida que
disminuyen los CD4. En los pacientes que reciben
dosis profilácticas, las reacciones adversas alcan-
zan alrededor de un 25% de los enfermos.
La segunda elección es la pentamidina
endovenosa, 4 mg/kg/d por 21 días. Medicamen-
tos alternativos en casos de enfermedad leve a
moderadamente severa incluyen la clindamicina y
la primaquina, dapsona y trimetoprim-sulfa o
atovaquona. En aquellos con enfermedad severa
la clindamicina y primaqiuina o trimetroxate pue-
den ser efectivos. Todos los pacientes con
hipoxemia severa y síndrome de dificultad respira-
toria deberían recibir esteroides.
Profilaxis. La profilaxis primaria, para prevenir un
primer episodio de P. carinii, está indicada en
pacientes con: CD4 < 200/mm3 (o CD4/conteo total
de linfocitos < 1:5); pacientes con síntomas cons-
titucionales relacionados con el VIH tales
como candidiasis oral o fiebre no explicada, inde-
pendientemente de los CD4 y presencia de otras
enfermedades que definan SIDA tales como sar-
coma de Kaposi. La profilaxis secundaria se admi-
nistra para prevenir la recurrencia.
El régimen de primera elección para la profi-
laxis primaria o secundaria es el trimetoprim sulfa
960 mg una vez al día o tres veces semana; esto
puede ofrecer alguna protección contra infeccio-
nes bacterianas y reactivación de la toxoplasmosis
cerebral; la droga de segunda elección es la
pentamidina en aerosol 300 mg mes.
Infección por citomegalovirus
La infección con el citomegalovirus (CMV) es la
infección viral que más comúnmente afecta la
población de personas infectadas con el VIH. Más
de la mitad de las personas mayores de 50 años,
en países desarrollados, son seropositivas para el
CMV y la mayoría son asintomáticas. Entre el 60
231
a 90% de los pacientes con SIDA desarrollan una
reactivación de la infección por CMV con viremia,
viruria o evidencia de infección en varios órganos
de la economía. Es difícil precisar el papel del CMV
como agente responsable primario en la infección
pulmonar, ya que con frecuencia se asocia a otros
patógenos como por ej. P. carinii, el cual puede
contribuir a la lesión pulmonar. Típicamente los
pacientes presentan una infección avanzada (CD4
< 100/mm3) y se quejan de fiebre, tos y disnea. Las
series de autopsias han descrito un 60 a 80% de
prevalencia de inclusiones virales en los
especímenes pulmonares, pero la contribución de
tal infección a la muerte y a la disfunción orgánica
es más difícil de definir. En una revisión de 164
autopsias en pacientes con SIDA, 49% tenían
evidencia de la infección en varios órganos, 29%
neumonitis por CMV y en sólo 7% la neumonitis
fue lo suficientemente severa como para causar la
muerte. Así, el CMV es rara vez la causa primaria
de neumonía y muerte.
Diagnóstico. Depende de la presencia de un
síndrome atribuible al virus y a la solidez de las
pruebas de laboratorio que confirmen la presencia
de una infección activa. Un cuadro clínico compa-
tible es la insuficiencia respiratoria con infiltrados
pulmonares difusos y un cuadro histológico que
muestre muchas inclusiones por CMV con cam-
bios inflamatorios de daño alveolar difuso, en
presencia de otros patógenos.
Tratamiento. Es tan problemático como su diag-
nóstico. Se han utilizado una variedad de agentes
terapéuticos tales como ganciclovir, foscarnet e
inmunoglobulina. El ganciclovir puede ser útil a
dosis de 5 mg/kg por vía intravenosa dos veces al
día. Su administración es complicada por los efec-
tos de infecciones concomitantes tales como P.
carinii. El foscarnet tiene efectos sobre CMV y la
ventaja de causar menor supresión de la médula
ósea, pero se ha asociado con toxicidad renal
reversible. En el tratamiento de infecciones seve-
ras se ha utilizado la globulina inmune con resul-
tados alentadores.
Las personas infectadas por VIH que perte-
nezcan a grupos con tasas bajas de seropositividad
a CMV y que corran el peligro de tener un contacto
futuro con CMV, deberán hacerse la prueba de
detección de anticuerpos. Dado que en este mo-
mento se carece de fármacos quimioprofilácticos
de comprobada eficacia, la medida preventiva
232
más importante contra la enfermedad grave es el
diagnóstico o reconocimiento precoz de sus mani-
festaciones.
Aspergilosis
Raramente es reportada en el paciente infectado
por el VIH. Se desarrolla casi exclusivamente en
personas con severa inmunodeficiencia, especial-
mente en aquellas con neutropenia (debido a
quimioterapia por Kaposi o linfoma) o en quienes
reciben esteroides y antibióticos de amplio espec-
tro. La aspergilosis diseminada es difícil de diag-
nosticar en vida y los casos informados general-
mente representan una superinfección en perso-
nas severamente debilitadas.
La aspergilosis en pacientes VIH tiene dos
formas de presentación; la forma invasiva con tos
y fiebre predominante y la forma bronquial
obstructiva con disnea, tos, sibilancias y dolor
torácico denominada por algunos autores como
necrotizante traqueobronquial invasiva. El trata-
miento se hace con anfotericina B, con o sin
flucitosina.
Candidiasis
La candidiasis de la mucosa oral se observa con
alta frecuencia en los pacientes infectados con el
VIH. El compromiso oro-esofágico o cutáneo se
presenta en el 80 a 90% de los pacientes con
SIDA. Con frecuencia se observa compromiso
laríngeo o de la mucosa bronquial asociado con
disfonía o puede hallarse coincidencialmente al
realizar estudio endoscópico del árbol bronquial
por otras razones.
La neumonía por cándida es una rara causa
de neumonía aguda en los pacientes con infección
VIH. Cerca del 20% de los pacientes que mueren
por falla respiratoria relacionada con otras causas,
pueden tener evidencia de neumonitis por cándi-
da.
Tratamiento. El fluconazol puede reducir el ries-
go de cándida en las mucosas (oro-faríngea, eso-
fágica y vaginal) en pacientes con enfermedad por
VIH avanzada. No obstante, no se recomienda
este medicamento para la profilaxis primaria de
rutina.
Si las recurrencias son frecuentes o graves se
puede considerar la administración crónica de
nistatina tópica, clotrimazol tópico o ketoconazol,
fluconazol o itraconazol por vía sistémica. Otro
factor que debe entrar en juego en la decisión
terapéutica es el impacto de una recurrencia en el
bienestar y calidad de vida del paciente.
Criptococosis, histoplasmosis,
blastomicosis y paracoccidioidomicosis
Dadas las profundas alteraciones inmunológicas
de la infección VIH, es de esperarse que un amplio
rango de infecciones oportunistas se presenten en
estos enfermos. Los hongos que con mayor fre-
cuencia producen enfermedad pulmonar son el
Cryptococcus neoformans e Histoplasma
capsulatum. La presentación clínica de estas mi-
cosis en los pacientes VIH+ son muy similares; los
síntomas son con frecuencia subagudos con
pródromos que van de días a meses, lo más
frecuente son pródromos de un mes pero se han
observado hasta de 4 a 6 meses. Las manifesta-
ciones extrapulmonares pueden observarse has-
ta en un 50% de los casos, un 80% de los enfermos
aproximadamente tienen fiebre, malestar general,
pérdida de peso y en ocasiones sudoración noc-
turna. La tos tiende a ser no productiva aunque
puede haber ocasionalmente producción de espu-
to. La criptococosis y la coccidioidomicosis tienen
predilección por las meninges y el sistema nervio-
so central y la presentación clínica está de acuer-
do con el órgano comprometido. Las lesiones
mucosas se ven principalmente con la histo-
plasmosis (paladar) y la blastomicosis. La
hepatoesplenomegalia se observa entre el 25 a
30% de los pacientes reflejando usualmente dise-
minación del microorganismo. Las manifestacio-
nes radiológicas son variadas e inespecíficas y
van desde una neumonitis intersticial difusa con
patrón miliar, observada frecuentemente en la
histoplasmosis, hasta infiltrados en parches o nó-
dulos. Se ha observado derrame pleural. Es im-
portante señalar que la radiografía puede ser
normal en las fases iniciales de la enfermedad.
Diagnóstico. Requiere la identificación del agen-
te. Se ha observado significativa variabilidad de
las pruebas serológicas para hongos en este gru-
po de enfermos. Las pruebas positivas son útiles
para el diagnóstico y el seguimiento de la respues-
ta al tratamiento pero las pruebas negativas no
excluyen la presencia de la enfermedad micótica.
Las pruebas cutáneas no son de ayuda
diagnóstica debido a la anergia. Dada la disemina-
ción de la enfermedad es necesario recurrir a
todos los especímenes posibles para establecer el
diagnóstico. El examen de sangre periférica pue-
de ser positivo hasta en la mitad de los casos de
histoplasmosis diseminada. Los cultivos de médu-
la ósea, orina, líquido cefalorraquídeo, lesiones
cutáneas, ganglios linfáticos y otros pueden ser de
gran utilidad en casos seleccionados. El aisla-
miento de patógenos en las secreciones traqueo-
bronquiales se logra con frecuencia, aunque en
menos del 25% de los casos se aísla el germen del
esputo. La broncoscopia con lavado bronquial y
biopsia transbronquial puede ser de enorme utili-
dad. El examen citológico de las secreciones
como del material de biopsia es una técnica rápida
para identificar estos agentes, por lo que debería
usarse siempre.
Tratamiento. Inicialmente debe ser anfotericina
B. Las dosis utilizadas oscilan entre 0.4-1.0 mg/kg/
día con dosis acumulativas entre 1.0-2.0 g. La
criptococosis puede tratarse con menores dosis
diarias y en casos severos se debe asociar
flucitosina. En algunos casos se presentan recaí-
das después de suspender la medicación a pesar
de una adecuada respuesta terapéutica inicial. A
pesar de la medicación la mortalidad es hasta del
50%. El fluconazol es probablemente menos efec-
tivo que la anfotericina B para tratar la criptococosis,
particularmente si hay compromiso del SNC. El
ketoconazol no ha sido efectivo como tratamiento
inicial para la histoplasmosis diseminada, pero el
itraconazol en dosis divididas de 400 mg/d puede
ser efectivo en pacientes que no se encuentran
críticamente enfermos y que no tengan compromi-
so del SNC. Para la prevención de las recurrencias
se recomienda, en casos de criptococosis, trata-
miento de por vida con fluconazol; si el paciente
recibe rifampicina se sugiere utilizar semanalmen-
te anfotericina B. Los pacientes con histoplasmosis
que hayan completado el tratamiento inicial debe-
rán recibir itraconazol de por vida. Se recomienda
fluconazol para la prevención de recurrencias en
pacientes que hayan completado el ciclo terapéu-
tico para coccidioidomicosis.
Diagnóstico de la infección
respiratoria en el paciente VIH
El estudio del paciente con enfermedad pulmonar
e infección VIH comienza con una historia clínica
cuidadosa, la cual debe establecer los factores de
riesgo del paciente para desarrollar VIH. Los hom-
bres homosexuales tienen una mayor incidencia
de desarrollar sarcoma de Kaposi que otros gru-
233
pos y aquellos drogadictos IV tienen tendencia a
desarrollar tuberculosis. El nivel de los CD4 puede
dar una pista para el tipo de infección oportunista
al cual el paciente es susceptible. Una historia de
infección previa es importante debido a la posibi-
lidad de recurrencia o recaída. Igualmente la his-
toria clínica nos puede situar en el contexto
epidemiológico de la región con las enfermedades
endémicas de cada sitio. Se debe investigar si el
enfermo ha recibido quimioprofilaxis y su toleran-
cia y seguimiento al igual que la historia de contac-
tos con tuberculosis. Por otro lado el examen físico
puede ayudar a establecer alteraciones no pulmo-
nares que pueden ser claves en el diagnóstico,
tales como lesiones cutáneas características de
Kaposi o lesiones mucocutáneas sugestivas de
micosis. La presencia de adenopatías nos puede
sugerir linfoma o tuberculosis.
La radiografía simple del tórax se le debe
practicar a todo paciente con infección VIH y
síntomas pulmonares y en pacientes con sínto-
mas generales tales como fiebre, pérdida de peso
o sudores nocturnos. La radiografía puede ser
normal al inicio de los síntomas en el 10 al 26% de
los pacientes con P. carinii y hasta en un 14% de
los pacientes con tuberculosis, especialmente en
aquellos con CD4 < 200/mm3. No podemos hablar
de patrones específicos de presentación de las
diferentes patologías y patógenos en pacientes
VIH. Las manifestaciones radiológicas son varia-
das e inespecíficas como lo señalamos previa-
mente. En la gran mayoría de los casos es sufi-
ciente la radiografía simple, si bien la tomografía
axial puede ser necesaria para valorar adenopatías
mediastinales e hiliares, masas y definir patrones
y extensión de los infiltrados intersticiales.
Los estudios con radionucleidos son útiles,
especialmente en el diagnóstico de infección por
P. carinii cuando hay síntomas respiratorios y la
radiografía del tórax es normal.
Aunque la sensibilidad y la especificidad del
estudio son elevadas en otras latitudes, es desco-
nocida en nuestro medio. Su utilización está limi-
tada por los altos costos, y por la demora de 48
horas entre la inyección del radionucleido y la
realización de la gammagrafía.
Las pruebas de función pulmonar pueden ser
útiles en enfermos con síntomas respiratorios de
tos y disnea, especialmente si la radiografía del
tórax es normal. La espirometría puede identificar
los pacientes que se beneficiarían de bronco-
dilatadores.
234
La capacidad de difusión es muy sensible pero
no específica para detectar enfermedad pulmonar
en pacientes con VIH+. En pacientes con P. carinii,
la disminución de la DLCO puede ocurrir antes de
presentarse los infiltrados intersticiales e incluso
antes del desarrollo de hipoxemia. La medición de
la difusión es mejor utilizada para evaluar el pa-
ciente sintomático con muy pocas alteraciones al
examen físico y a la radiografía del tórax para
identificar a los pacientes VIH+ que requieran
mayores procedimientos diagnósticos tales como
broncoscopia.
Los pacientes con tos y disnea y radiografía
del tórax normal, pueden ser también evaluados
con gases arteriales en reposo y ejercicio u
oximetría realizada antes y después del ejercicio.
El desarrollo de hipoxemia indica la presencia de
enfermedad pulmonar y la necesidad de realizar
otros estudios tales como inducir la producción de
esputo o broncoscopia.
En muchas instituciones la inducción del es-
puto es el procedimiento diagnóstico inicial en el
estudio de la infección por P. carinii y la
broncoscopia se realiza en casos en los cuales no
se ha establecido el diagnóstico. En casos de
sospecha de tuberculosis siempre deben realizar-
se estudios de esputo antes de someter al enfer-
mo a una broncoscopia. La broncoscopia es el
procedimiento más importante para diagnosticar
enfermedad pulmonar en los pacientes infectados
con el virus de la inmunodeficiencia.
En muchos centros el lavado broncoalveolar
sin biopsia transbronquial es suficiente como úni-
ca modalidad diagnóstica broncoscópica para el
diagnóstico de patología pulmonar en este grupo
de enfermos, especialmente en sospecha de P.
ante el aumento de complicaciones con la biopsia
transbronquial; sin embargo, algunos autores pre-
fieren la práctica del procedimiento.
No hay ninguna duda de que la broncoscopia
es el método menos atractivo para diagnosticar
tuberculosis, debido a que al inducir tos y produc-
ción de aerosol se eleva el riesgo de transmisión
de tuberculosis al personal de salud. Sin embargo,
entre los pacientes con esputo negativo, se puede
aumentar la positividad diagnóstica para tubercu-
losis hasta en un 48% con la broncoscopia.
En pacientes con neumonía bacteriana debe
realizarse el lavado bronquial o broncoalveolar
con catéter protegido y cultivo cuantitativo del
espécimen obtenido para poder llegar a un diag-
nóstico preciso de enfermedad bacteriana. El diag-
nóstico broncoscópico de las micosis pulmonares
tiene una positividad variable que va desde el 18%
en casos de Aspergillus hasta un 70% en
histoplasmosis y criptococosis.
La toracotomía y toracoscopia raramente se
realizan en pacientes VIH+. Las indicaciones son
pocas y limitadas a pacientes que se están dete-
riorando a pesar del tratamiento para un diagnós-
tico establecido o en aquellos que no tengan un
diagnóstico.
ENFERMEDAD RESPIRATORIA
NO INFECCIOSA EN EL
INMUNOCOMPROMETIDO POR VIRUS
DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
Dr. Pedro A. Chaparro Mutis
Enfermedades linfoproliferativas
Aunque la mayoría de los infiltrados pulmonares
en los pacientes con SIDA se producen por infec-
ciones, las neumonías intersticiales se encuen-
tran en aquellos en quienes se ha descartado de
manera intensiva una infección, siendo clínica y
patológicamente similares a los hallados en pa-
cientes sin SIDA.
Neumonía intersticial linfoide
(neumonitis intersticial linfocítica)
Esta entidad fue descrita en la era previa al SIDA,
en pacientes con síndrome de Sjögren, hepatitis
crónica activa, LES, disproteinemias, tiroiditis y
otras patologías. Es la enfermedad linfoproliferativa
mejor descrita asociada a la infección por VIH. Se
caracteriza por infiltración intersticial difusa por un
infiltrado linfoplasmocitario denso con engrosa-
miento y distorsión de los septos alveolares. Los
centros germinales son usualmente prominentes
y pueden hallarse granulomas pobremente forma-
dos.
Esta condición es común en niños con infec-
ción por el VIH, ha sido documentada en aproxi-
madamente el 40% de los niños con compromiso
pulmonar. Puede estar asociada a hiperplasia
linfoide pulmonar, siendo definidores de SIDA.
Clínicamente se manifiesta como una enfer-
medad intersticial crónica y progresiva durante el
segundo o tercer año de vida. Su evolución es
variable con mejoría espontánea, estabilización
del cuadro o empeoramiento hacia falla respirato-
ria. Se presenta clínicamente con disnea, fiebre,
tos y hallazgos de hipocratismo, crecimiento de
glándulas salivales y linfadenopatía.
La radiografía del tórax muestra infiltrados
reticulares, nodulares o alveolares, y ocasional-
mente hiperinsuflación. La gammagrafía con Ga
puede mostrar hipercaptación indistinguible de
otros procesos como neumonía por P. carinii. Se
puede encontrar hipergammaglobulinemia. En los
adultos la presentación es similar a la de los niños,
no habiéndose reportado hipocratismo. Los estu-
dios funcionales muestran patrón restrictivo, ca-
pacidad de difusión reducida y gases arteriales
normales o con hipoxemia. Los hallazgos
radiológicos son similares, con opacidades
nodulares o reticulonodulares bibasales o en par-
ches. La TAC puede mostrar nódulos de 2-4 mm,
con infiltración peribroncovascular u opacidades
en vidrio esmerilado.
Diagnóstico. A pesar de que los hallazgos clíni-
cos y paraclínicos lo sugieren, sólo se logra por la
biopsia pulmonar abierta.
Tratamiento. Se ha utilizado con resultados varia-
bles. Se hace con corticoesteroides e
inmunoglobulinas. El curso de la enfermedad es
variable, con mejoría espontánea, estabilización o
evolución hacia insuficiencia respiratoria, habién-
dose utilizado los esteroides con resultados varia-
bles. Se ha observado mejoría con el uso de los
antirretrovirales en algunos pacientes, sugiriendo
que el VIH se encuentra directamente relacionado
con la enfermedad.
Neumonía intersticial crónica
Es tal vez el compromiso intersticial crónico más
común en ausencia de infección en pacientes con
SIDA. Se caracteriza por un infiltrado celular infla-
matorio crónico peribronquiolar o peribronquial,
algunas veces con formación de folículos linfoides,
existiendo escaso compromiso del intersticio alve-
olar. También llamada neumonitis intersticial no
específica, aunque este último término se prefiere
para patología relacionada con pacientes inmuno-
competentes. La mayoría cursan con severa in-
munosupresión con recuentos de CD4 < 200 o
neoplasias o infecciones previas. Pueden ser asin-
tomáticas, o presentar tos. La radiografía muestra
infiltrados difusos que mejoran espontáneamente,
o ser normales hasta en el 50% de los casos.
235
Alveolitis linfocítica
Se ha encontrado en más del 78% de los pacientes
a quienes se les realizó lavado broncoalveolar;
con más del 15% de linfocitos se diagnpostica
alveolitis, habiéndose descartado infección o tu-
mor.
Se manifiesta por disnea o cursa asintomática.
La radiografía del tórax muestra infiltrados
intersticiales difusos. La difusión del CO está dis-
minuida y hay hipoxemia en algunos casos. Su
etiología no es clara y en aquellos pacientes en
quienes se realizó biopsia se encontró infiltración
difusa de los canales linfáticos.
Enfermedades neoplásicas
El sarcoma de Kaposi es la malignidad más fre-
cuentemente asociada a la infección por el VIH;
sin embargo, otra serie de tumores han sido des-
critos como el linfoma no-Hodgkin y el carcinoma
de cuello uterino con más frecuencia que en la
población general, habiéndose incluido en la ac-
tualidad como indicadores para el diagnóstico de
SIDA. Han sido también informados, asociados a
la infección por VIH, otros tumores como carcino-
ma de piel, pulmón, testículo y leiomiosarcoma.
Las estadísticas sugieren que aproximada-
mente el 25% de los pacientes con SIDA pueden
desarrollar malignidad, ya que a medida que las
infecciones oportunistas son cada vez mejor con-
troladas, al igual que la infección por el VIH mismo,
las lesiones tumorales parecen aumentar su inci-
dencia y ser causa de mortalidad adicional.
Sarcoma de Kaposi (SK)
En el período antes de aparecer el SIDA, el SK era
raro, excepto en algunos lugares de Africa, donde
es endémico. En la actualidad se ha observado
que este tumor aparece 20.000 veces más fre-
cuentemente en los pacientes con SIDA que en la
población general. Usualmente, el sitio más afec-
tado es la piel. Ocasionalmente, puede existir
compromiso visceral, oral o ganglionar como pri-
mera presentación. Las lesiones cutáneas se ca-
racterizan por ser lesiones rosadas, rojas o mácu-
las violáceas o más oscuras según la evolución de
la enfermedad. Los sitios comunes de compromi-
so son la nariz, pómulos, regiones periauriculares,
periorbitarias, genitales y cavidad oral, la cual se
encuentra afectada en aproximadamente el 30%
de los pacientes. En la mayoría de los casos la
enfermedad progresa, siendo las vísceras más
236
afectadas el tracto gastrointestinal y el pulmón,
habiéndose descrito también compromiso de otros
órganos.
Epidemiológicamente, aunque se ha observa-
do en todos los grupos de riesgo para infección por
VIH, el SK ocurre principalmente en hombres
homosexuales o bisexuales: 15 a 20% de homo-
sexuales frente a sólo 1-3% de pacientes no
homosexuales infectados.
La relación entre la infección por el VIH y el SK
no se encuentra aclarada completamente, habién-
dose sugerido que la infección por el VIH puede
estimular la sobreproducción de linfoquinas
angiogénicas que pueden estimular el crecimiento
del SK, apoyado en el hecho de que algunos
estudios sugieren que no es una verdadera malig-
nidad sino una lesión proliferativa no maligna del
endotelio vascular.
Los datos epidemiológicos también sugieren
que existe un segundo factor probablemente trans-
mitido sexualmente, sugiriéndose que el Herpes
virus humano 8 (HHV8) puede tener relación,
aunque se ha encontrado en otra clase de lesiones
neoplásicas y no neoplásicas.
El compromiso del árbol bronquial,
adenopatías, parénquima pulmonar o pleura es
usualmente sintomático y ocurre más frecuente-
mente en los pacientes con SK cutáneo de larga
evolución y, aparece en aproximadamente el 33%
de los pacientes. Algunos pacientes pueden ser
asintomáticos, pero la mayoría pueden presentar
tos, hemoptisis, fiebre y, ocasionalmente, dolor
torácico.
Los hallazgos radiológicos muestran una va-
riedad de patrones, aunque los más sugestivos
son: infiltrados intersticiales que predominan en
las regiones parahiliares pero que pueden ser
difusos; presencia de lesiones nodulares bien
definidas y, menos frecuentemente, derrame
pleural, casi siempre asociado a compromiso
parenquimatoso (90%). Los pacientes con com-
promiso únicamente endobronquial suelen tener
radiografías normales. La TAC de tórax muestra
que es frecuente la presencia de nódulos, masas,
engrosamiento broncovascular y derrame pleural;
la utilización de la gammagrafía con Ga es impor-
tante para descartar compromiso infeccioso como
causa de los infiltrados difusos, ya que el SK no lo
capta.
Diagnóstico. El diagnóstico de SK con compromi-
so pulmonar es difícil. Puede ser hecho si se
observan las lesiones características en los bron-
quios. En la broncoscopia se observan lesiones en
forma de manchas violáceas o rojo brillante, irre-
gulares, ocasionalmente levantadas, que sangran
fácilmente al tomar la biopsia y localizadas princi-
palmente en los espolones, y en un caso, en la
tráquea. Se ha sugerido que la extensión de las
lesiones bronquiales se correlaciona con la pre-
sencia de infiltrados, aunque hemos observado
pacientes sin lesión endoscópica y lesión
parenquimatosa extensa. En estos casos, el diag-
nóstico se hace basados en descartar procesos
infecciosos por la broncoscopia, el hallazgo
radiológico compatible y una gammagrafía nega-
tiva. El diagnóstico del compromiso pleural es
difícil; se puede encontrar un exudado hemorrágico,
cuya citología y biopsia tiene poco valor diagnós-
tico.
Tratamiento. El tratamiento de elección es la
quimioterapia, siendo siempre paliativa. Es difícil
una evaluación objetiva de la respuesta, aunque lo
que más muestra cambios es la radiografía del
tórax. Existe demostrada respuesta a los alcaloides
de la vinca, etopósido, bleomicina y antraciclinas,
variando la respuesta entre el 25-40% de los
pacientes. Se ha utilizado también la radioterapia
en ambos campos pulmonares, con mejoría, en
pacientes en quienes su estado no permite la
utilización de la quimioterapia. La sobrevida, a
pesar del tratamiento, sigue siendo corta; es en
promedio 2-10 meses según varios estudios, aun-
que existen algunos casos que han sobrevivido
por años. Como malos factores pronósticos están
la presencia de disnea, derrame pleural, recuen-
tos de CD4 < 100, ausencia de compromiso cutá-
neo y carencia de respuesta radiológica al trata-
miento.
Carcinoma pulmonar
Aunque varios reportes han sugerido el aumento
en la frecuencia del cáncer pulmonar y a edades
cada vez menores en los pacientes con infección
por VIH, no se ha encontrado una correlación
directa entre la infección por el VIH y el desarrollo
de esta neoplasia. Se observó que quienes lo
presentaron, eran fumadores usualmente con his-
toria de varios paquetes/año. El manejo de esta
neoplasia debe hacerse como en los demás enfer-
mos de cáncer pulmonar, y de acuerdo a su
estadio, siendo la infección por VIH una enferme-
dad asociada.
Linfomas no-Hodgkin (LNH)
Los LNH de alto grado y grado intermedio con
fenotipo de células B son enfermedades que defi-
nen SIDA. Parecen aumentar a medida que la
sobrevida de los pacientes mejora con el uso de la
terapia antirretroviral y el control de las infecciones
oportunistas, habiéndose observado formas
inusuales de presentación de esta neoplasia.
En los años 80 se observó un aumento en la
frecuencia de LNH de grados intermedio y alto en
pacientes homosexuales, siendo la distribución de
la edad idéntica a la del SIDA (30-39 años) en
contraste con la de la población general (55-60
años). En la mayoría de las series de LNH asocia-
do a infección por VIH, 20-30% de los casos fueron
linfomas difusos de célula grande del subtipo
inmunoblástico; otros tipos de linfomas difusos de
células grandes en 30-40% de los casos. Aunque
el tipo inmunoblástico es generalmente considera-
do linfoma de alto grado, los otros tipos de linfomas
difusos de células grandes son considerados de
grado intermedio. Estas observaciones llevaron a
que el CDC definiera la presencia de LNH de
grados intermedio o alto asociados a infección por
el VIH, como condición para el diagnóstico de
SIDA. El LNH se presenta en el 2-5% de los
pacientes con infección por VIH.
Generalmente se presenta como enfermedad
diseminada. La presentación extraganglionar es
típica del LNH asociado a infección por el VIH,
incluyendo compromiso del SNC, tracto gastro-
intestinal, médula ósea y tejidos mucocutáneos.
La mayoría de los LNH se originan en células B. El
virus Epstein-Barr (VEB) ha sido implicado, pues
ha sido encontrado en algunos LNH asociados a
SIDA. Se ha postulado que la estimulación crónica
de las células B, inducida por el VEB u otros
factores asociados al VIH, puede llevar a anorma-
lidades en los oncogenes.
El compromiso intratorácico de los LNH aso-
ciados a infección por VIH varía entre 6-31% de los
casos. Generalmente asociado al compromiso
general por la enfermedad; ocasionalmente el
pulmón es el sitio de inicio, manifestándose con
compromiso inicial de los bronquios, parénquima,
pleura o ganglios.
Los hallazgos radiológicos más comunes son:
compromiso nodular múltiple o infiltrados
intersticiales difusos. El compromiso pleural ocu-
rre en aproximadamente el 70% de los linfomas
asociados a VIH. El diagnóstico, cuando existe
compromiso pleural, se logra mediante toracentesis
237
y/o biopsia. Cuando existe compromiso parenqui-
matoso, en la mayoría de los casos es necesaria
la biopsia abierta.
El pronóstico es pobre, siendo la sobrevida de
4-6 meses, existiendo factores que sugieren peor
pronóstico como la presencia de SIDA, compromi-
so de médula ósea o un bajo puntaje en la escala
de Karnofsky.
El tratamiento es incierto, pues si bien son
tumores que requieren terapia agresiva, ésta se
asocia a una alta frecuencia de muerte por infec-
ciones y la decisión del tratamiento debe basarse
en el pronóstico asociado de su infección por el
VIH. El compromiso pulmonar y pleural es tratado
como parte del problema sistémico y es raramente
causa de aumento en la mortalidad.
Otras patologías
Proteinosis alveolar pulmonar
Se ha encontrado siempre asociada a procesos
infecciosos, como P. carinii, tuberculosis y CMV,
por lo cual se define como proteinosis secundaria.
Bronquiolitis obliterante
en neumonía en organización
Ha sido informada en algunos pacientes con infec-
ción por VIH, siendo su ocurrencia incidental.
Debe tenerse cuidado en este diagnóstico, espe-
cialmente cuando se hace por biopsia transbron-
quial, pues es un hallazgo no específico en cerca-
nías de otra lesión, generalmente de origen infec-
cioso.
Hipertensión pulmonar
La hipertensión pulmonar se ha informado en
varios pacientes con infección por el VIH. Patoló-
gicamente se observan cambios de arteriopatía
plexogénica, siendo atribuida al virus.
Bronquiectasias
Hemos observado pacientes con sintomatología
crónica, en quienes se han descartado procesos
infecciosos, habiéndose finalmente diagnosticado
bronquiectasias, sugiriendo una incidencia tal vez
mayor en estos pacientes.
Disfunción de vías aéreas
Habiéndose descartado procesos infecciosos o
neoplásicos en algunos de nuestros pacientes, el
único hallazgo fue la presencia de bajos parámetros
de flujo pico, que mejoraron con la utilización de
238
beta-agonistas inhalados, demostrando compro-
miso de la vía aérea, observación que ha sido
también descrita por otros autores.
LECTURAS RECOMENDADAS
Baselskie VS, Wunderink RG: Bronchoscopic
diagnosis of pneumonia. Clin Microbiol Rev.
1994; 7: 533-558.
Baughman R, Dohn M, Frane P: The continuing
utility of bronchoalveolar lavage to diagnose
oportunistic in AIDS patients. Am J Med. 1994;
97: 515-22.
Bowden RA, Meyers JD: Infection complicating
bone marrow transplantation. In: Rubin RH,
Young LS, eds. Clinical aproach to infection in
the compromised host. New York: Plenum
Medical Books Company. 1994: 601-25.
Cerrina J, LeRoy F, Parquin F, Herve PH,
Macchiarini P, Chapeller A, Dartevelle G:
Infectious complications after heart-lung and
lung transplantation. In: Patterson GA, Courad
L, eds 1. Lung Transplantation. Amsterdam:
Elseviere BV. 1995: 517-44.
Dichter JR, Levine SJ, Shelhamer JH: Aproach
to the immunocompromised host with
pulmonary symptoms. Hematol Oncol Clin
North Am. 1993; 7: 887-912.
Hirschtick R, Glassroth J: Bacterial, fungal and
viral pneumonia in HIV-infected patients. Sem
Respir Crit Car Med. 1995; 16: 207-15.
McLoud TC, Naidich DP: Thoracic disease in the
immunocompromised patient. Radiol Clin North
Am. 1992; 30: 525-54.
Miller R: HIV-associated respiratory diseases.
Lancet. 1996; 348: 307-12.
Newbury R, Beck J: Immunology of the lung in
HIV-infected individuals. Sem Respir Crit Car
Med. 1995; 16: 161-72.
Ognibene P: An approach to the management of
respiratory disease in the immunosuppressed
adult. In: Shelhamer J, Pizzo P, Parrillo J,
Masur H, eds. Respiratory disease in the immu-
nosuppressed host. JB Lippincott Co.
Philadelphia. 1991: 728-37.
OPS, OMS: Programa conjunto de las Naciones
Unidas sobre el SIDA. Centros para el Control
y la Prevención de Enfermedades. Pautas
para la Prevención de Infecciones oportunis-
tas en personas VIH o SIDA en América Latina
y el Caribe. 1996.
Rosen M: Respiratory infections in patients with
HIV. Curr Prob Pulm Med. 1995; 1: 216-22.
Rubin RH: Infection in the organ transplant
recipient. In: Rubin RH, Young LS, eds. Clinical
aproach to infection in the compromised host.
New York: Plenum Medical Books Co. 1994;
629-706.
Schneider R, Rosen M: Respiratory infections in
patients with HIV infection. Curr Prob Pulm
Med. 1996; 2: 246-52.
Stover DS, Rivera PM: Pulmonary infections and
the immunocompromised host. In: Pearson
FG, eds. Thoracic surgery. New York: Churchill
Livingstone Inc. 1995: 518-36.
Suffredini A, Shelhamer J: Pulmonary disease in
the HIV-infected patient. In: Shelhamer J, Pizzo
P, Parrillo J, Masur H, eds. Respiratory disease
in the immunosuppressed host. JB Lippincott
Co. Philadelphia. 1991: 537-56.
Taylor I, Coker R, Clarke J, Moss F, Nieman R,
Evans D, et al: Pulmonary complications of
HIV disease:10 year retrospective evaluation
of yields from bronchoalveolar lavage, 1983-
93. Thorax. 1995; 50: 1240-5.
Tietjen P, Stover D: Pneumocystis carinii
pneumonia. Sem Respir Crit Car Med. 1995;
16: 173-86.
Vander N: Approach to the patient with pulmonary
disease. Sem Respir Cit Car Med. 1995; 16:
240-50.
Willians TJ: Reyection in lung transplantation. En
Patterson GA, Courad L, eds. Lung Trans-
plantation. Amsterdam: Elsevier Science BV.
1995: 501-513.
White DA, Stover DE, eds: Pulmonary compli-
cations of HIV infection. Clin Chest Med. 1996;
17: 621-822.
Young LS: Management of infections in leukemia
and lymphoma. In: Rubin RH, Young LS, eds.
Clinical aproach to infection in the compromised
host. New York: Plenum Medical Books Co.
1994: 551-575.
Young LS: The lungs and immunosuppressive
disease. In: Murray JF, Nadel JA, eds. Textbook
of respiratory medicine. Philadelphia: WB
Saunders Co. 1988: 1931-41.
239