NEUMONÍA ADQUIRIDA EN

LA COMUNIDAD
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

2018-2019
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA
SEXTO SEMESTRE “A”
Equipo redacción y autores

Equipo de revisión y validación

Contenidos

1. Descripción general de esta guía

2. Clasificación Internacional de Enfermedades
3. Introducción
4. Objetivo general
5. Objetivos específico
6. Glosario de términos académico - científicos
7. Aspectos metodológicos
8. Evidencias y grados de recomendación
9. Historia natural de la enfermedad
10. Etiología
11. Factores de riesgo
12. Patogenia
13. Complicaciones
14. Prevención
15. Diagnóstico
16. Tratamiento en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad a nivel
ambulatorio
17. Tratamientos antimicrobianos de neumonía adquirida en la comunidad hospitalizados
18. Criterios de internación/hospitalización
19. Criterios de alta
20. Estratificacion
21. Abreviaturas, símbolos y signos
22. Referencias
23. Anexos
 1. DESCRIPCIÓN GENERAL DE ESTA GUÍA
Esta Guía de Práctica Clínica fue elaborada con la participacion de estudiantes de sexto
semestre “A” de la Carrera de Medicina de la Universidad Tecnica de Machala, bajo
coordinacion del Dr. Marcelo Lopez. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse
que la informacion que contenga esta guia sea completa y actual; por lo que asumen la
responsabilidad editorial por el contenido de esta Guía, que incluye evidencias, hallazgos,
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de inetreses.

Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso unico de
conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones
aquí establecidas, en la practica podrian tener variaciones justificadas con fundamento en
el juicio clinico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades
específicas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atención.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines
de enseñanza y actividades no lucrativas.

Debe ser citado como: Neumonía adquirida en la comunidad: Guía de Práctica

Clínica. ECUADOR, UTMACH; 2018.

2. CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES CIE-10

INFLUENZA (GRIPE) Y NEUMONÍA (J09–J18)

J12 NEUMONÍA VIRAL, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE.

Incluye: bronconeumonía debida a otros virus diferentes al virus de la influenza.

Excluye: neumonía (debida a) (en):
 Aspiración (de):
 SAI (J69.0)
 Durante la anestesia (en):
Embarazo (O29.0)
Puerperio (O89.0)
Trabajo de parto y parto (O74.0)
Neonatal (P24.9)
Sólidos y líquidos (J69.–)
 Congénita (P23.0)
 Influenza (J09, J10.0, J11.0)
 Intersticial SAI (J84.9)
  Lipoide (J69.1)
 Neumonitis congénita por rubéola (P35.0)

 J12.0 Neumonía debida a adenovirus.

 J12.1 Neumonía debida a virus sincitial respiratorio.
 J12.2 Neumonía debida a virus parainfluenza.
 J12.8 Neumonía debida a otros virus.
 J12.9 Neumonía viral, no especificada.

J13 NEUMONÍA DEBIDA A STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE.

Bronconeumonía debida a S. pneumoniae.

Excluye: neumonía congénita debida a S. pneumoniae (P23.6) neumonía debida a otros
estreptococos (J15.3–J15.4)

J14 NEUMONÍA DEBIDA A HAEMOPHILUS INFLUENZAE.

Bronconeumonía debida a H. influenzae.

Excluye: neumonía congénita debida a H. influenzae (P23.6)

J15 NEUMONÍA BACTERIANA, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE.

Incluye: bronconeumonía debida a otras bacterias diferentes a S. pneumoniae y H.

influenzae.
Excluye: enfermedad de los legionarios (A48.1) neumonía congénita (P23.–) neumonía
debida a clamidias (J16.0)

 J15.0 Neumonía debida a Klebsiella pneumoniae.

 J15.1 Neumonía debida a Pseudomonas.
 J15.2 Neumonía debida a estafilococos.
 J15.3 Neumonía debida a estreptococos del grupo B.
 J15.4 Neumonía debida a otros estreptococos.
Excluye: neumonía debida a:

Estreptococos del grupo B (Jl5.3)

Streptococcus pneumoniae (J13)
 J15.5 Neumonía debida a Escherichia coli.
 J15.6 Neumonía debida a otras bacterias aeróbicas gramnegativas.
Neumonía debida a Serratia marcescens
 J15.7 Neumonía debida a Mycoplasma pneumoniae.
 J15.8 Otras neumonías bacterianas.
 J15.9 Neumonía bacteriana, no especificada.

J16 NEUMONÍA DEBIDA A OTROS MICROORGANISMOS INFECCIOSOS,

NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE.
Excluye: neumocistosis (B59) neumonía:
• SAI (J18.9)
• congénita (P23.–)
 J16.0 Neumonía debida a clamidias.
 J16.8 Neumonía debida a otros microorganismos infecciosos especificados.

J17* NEUMONÍA EN ENFERMEDADES CLASIFICADAS EN OTRA PARTE.

 J17.0* Neumonía en enfermedades bacterianas clasificadas en otra parte.
Neumonía (debida a) (en):
• Actinomicosis (A42.0†)
• Carbunco [Ántrax] (A22.1†)
• Fiebre Tifoidea (A01.0†)
• Gonorrea (A54.8†)
• Nocardiosis (A43.0†)
• Salmonelosis (A02.2†)
• Tos Ferina (A37.–†)
• Tularemia (A21.2†)
 J17.1* Neumonía en enfermedades virales clasificadas en otra parte.
Neumonía en:
• Enfermedad Por Citomegalovirus (B25.0†)
• Rubéola (BO6.8†)
• Sarampión (BO5.2†)
• Varicela (BO1.2†)
 J17.2* Neumonía en micosis.
Neumonía en:
• Aspergilosis (B44.0–B44.1†)
 • Candidiasis (B37.1†)
• Coccidioidomicosis (B38.0–B38.2†)
• Histoplasmosis (B39.–†)
 J17.3* Neumonía en enfermedades parasitarias.
Neumonía en:
• Ascariasis (B77.8†)
• Esquistosomiasis (B65.–†)
• Toxoplasmosis (B58.3†)
 J17.8* Neumonía en otras enfermedades clasificadas en otra parte.
Neumonía en:
• Espiroquetosis, No Clasificadas En Otra Parte (A69.8†)
• Fiebre Q (A78†)
• Fiebre Reumática (I00†)
• Ornitosis (A70†)
J18 NEUMONÍA, ORGANISMO NO ESPECIFICADO.
Excluye: absceso del pulmón con neumonía (J85.1)
Neumonía (por):
Aspiración (debida a):
• SAI (J69.0)
Durante la anestesia en:
• Embarazo (O29.0)
• Puerperio (O89.0)
• Trabajo De Parto Y Parto (O74.0)
• Neonatal SAI (P24.9)
• Sólidos Y Líquidos (J69.–)
Congénita (P23.9)
Intersticial SAI (J84.9)
Lipoide (J69.1)
 J18.0 Bronconeumonía, no especificada.
Excluye: bronquiolitis aguda (J21.–)
 J18.1 Neumonía lobar, no especificada.
 J18.2 Neumonía hipostática, no especificada.
 J18.8 Otras neumonías, de microorganismo no especificado.
 J18.9 Neumonía, no especificada.
 3. INTRODUCCIÓN

La neumonía adquirida en la comunidad es una de las infecciones respiratorias más

frecuentes de morbilidad y mortalidad, especialmente en adultos mayores.

En Ecuador según datos del INEC la mortalidad a causa de neumonía e influenza de

3361 pacientes que representan el 5,4% con una tasa de 23,7 por cada 10.000
habitantes. En adultos mayores corresponde a la primera causa de muerte. (Gonzalez,
2013)

En esta patología hay un proceso inflamatorio donde se encuentra comprometido el

parénquima pulmonar, y su principal agente etiológico bacteriano es el Streptococuss
neumoniae.

Para su diagnóstico se toma en cuenta la historia clínica, la exploración física cuyos

signos y síntomas son fiebre, tos, expectoración entre otros. Dentro de los exámenes
complementarios la Rx de tórax es de elección y puede hallarse patrones de
consolidación, infiltrados y en raras ocasiones cavitaciones.

Entre los principales factores de riesgo se encuentran edad, malnutrición, y presencia

de comorbilidades, tabaquismo.

Para evaluar la severidad de la neumonía se aplican diversas escalas: PSI y el curb-

65.

4. Objetivo general

Proporcionar a los profesionales de la salud recomendaciones clínicas basadas en la

mejor evidencia científica disponible para la adecuada toma de decisiones en la
prevención, diagnostico y manejo de las neumonías adquiridas en la comunidad en
adultos de 18 o mas años.

5. Objetivos especificos

 Mejorar el proceso de atencion al paciente con neumonia adquirida en la comunidad

 Identificar cuales son las estrategias de laboratorio e imagen mas útiles para el
establecimiento de un diagnostico oportuno.
 Determinar que escalas y herramientas son de utilidad para estratificar la severidad de
las neumonias adquiridas en la comunidad.
 Identificar las alternativas terapeuticas mas eficaces en el manejo de la neumonia
adquirida en la comunidad
 6. SIGLAS Y GLOSARIO DE TÉRMINOS ACADÉMICO – CIENTÍFICOS

ABREVIATURAS:
APS Atención Primaria de Salud
ATS American Thoracic society
BTS The British Thoracic Society
ERA Enfermedades respiratorias del adulto
IDSA Infectious Diseases Society of America
ISN Índice de severidad de neumonía
NAC Neumonía adquirida en la comunidad
NAC-MA Neumonía adulto mayor adquirida en la comunidad de
manejo ambulatorio
OMS Organización Mundial de la Salud
CURB-65 SCORE Criterio de severidad de NAC para manejo ambulatorio
según The British Thoracic Society
PSI (Pneumonia Severity Index)

TÉRMINOS ACADÉMICO- CIENTÍFICOS:

Bacteriemia: Presencia de bacterias en la sangre.
Broncograma aéreo: El signo radiológico que aparece al desaparecer el aire de
los alvéolos pulmonares. En este caso, el aire se sustituye generalmente por células
o por una sustancia líquida. Este contraste favorece una mejor observación de los
bronquios cuando se practica una radiografía de tórax convencional.
Colaboración Cochrane: Organización internacional cuyo objetivo es ayudar a
las personas a tomar decisiones bien informadas sobre la atención sanitaria,
preparando, manteniendo y asegurando el acceso a revisiones sistemáticas sobre
los efectos de las intervenciones en salud.
Egofonía: Resonancia de la voz que se percibe al auscultar el tórax de los
enfermos con derrame de la pleura y que recuerda el balido de la cabra. Alteración
en la auscultación pulmonar, en la que la voz del paciente se escucha temblorosa,
con timbre nasal y aguda.
Esputo: Secreción o flema que se produce en los pulmones, bronquios, tráquea,
laringe, faringe y aún en la cámara posterior de la boca, y que se arroja de una vez
en cada expectoración y la tos.
 Morbilidad: Enfermedad o daño. Ver también comorbilidad.
Mortalidad: Número proporcional de defunciones en población o tiempo
determinados.
Nivel de evidencia: Sistema jerarquizado, basado en las pruebas o estudios de
investigación, que ayuda a los profesionales de la salud a valorar la fortaleza o
solidez de la evidencia científica.
Neumonía adquirida en la comunidad: Infección pulmonar aguda adquirida
fuera del hospital o que se manifiesta después de 72 horas del egreso hospitalario
del paciente
Neumonía complicada: neumonía con evidencia de empiema, derrame, absceso,
atelectasia o neumatocele.
Neumonía no complicada: Neumonía sin evidencia de empiema, derrame,
absceso, atelectasia o neumatocele.
Proteína C reactiva: Proteína plasmática circulante, que aumenta sus niveles en
respuesta a la inflamación (proteína de fase aguda).
PSI (Pneumonia Severity Index): Herramienta que ayuda a estratificar el riesgo
en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad.

7. ASPECTOS METODOLÓGICOS

El equipo de trabajo de adaptación de la guía de revisión científica comprende un grupo

de estudiantes de la Universidad Técnica de Machala, Carrera de Medicina, Sexto
Semestre.

La metodología de esta guía se elaboró a través investigación y recopilación de guías de

práctica clínica acerca de Neumonía de ultima evidencia científica

El tema de la guía a desarrollarse se seleccionó por ser una patología con alta morbi
mortalidad en nuestra población ecuatoriana y a nivel mundial.

Se formularon preguntas en base al formato PICO (13) (paciente, intervención,

comparación y resultado). Estas preguntas clínicas se realizaron para guiar la información
científica del proceso de búsqueda y facilitar el desarrollo de las recomendaciones por el
equipo de trabajo dirigidas al diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la
comunidad. Las preguntas PICO fueron estructuradas y revaloradas por el equipo.
El equipo de trabajo de adaptación de la guía estableció una secuencia estandarizada para
la búsqueda de guías de práctica clínica, a partir de las preguntas clínicas formuladas en
las siguientes bases de datos seleccionadas: Fisterra, Mesdcape, National Institute for
Health for Clinical Excellence, Ministerio de Salud Pública del Ecuador.

También realizó un proceso específico de búsqueda en Medline-Pubmed, Cochrane

Library. El equipo de trabajo seleccionó como material de partida Guías de Práctica
Clínica con los siguientes criterios:

1) En idioma inglés y español.

2) Metodología de medicina basada en evidencia (meta-análisis, revisiones
sistemáticas y ensayos clínicos controlados).
3) Consistencia y claridad en las recomendaciones.
4) Publicación o actualización reciente (2015-2019).

Se excluyeron las guías en las que no se comprobó la metodología basada en evidencias.

Se encontraron 13 documentos obtenidos a través de búsquedas en bases de datos y otras
plataformas, de los cuales fueron seleccionadas 10 guías de neumonía adquirida en la
comunidad.

8. EVIDENCIAS Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN

En este documento, el lector encontrará, al margen derecho de las páginas, la calidad de

la evidencia y/o el grado de fuerza de las diferentes recomendaciones presentadas.

Las recomendaciones se encuentran sustentadas por evidencia calificada.

TABLA 1. NIVELES DE EVIDENCIA CIENTÍFICA

NIVEL TIPO DE EVIDENCIA CIENTÍFICA
Ia La evidencia científica procede de metanálisis de ensayos clínicos
aleatorizados.
Ib La evidencia científica procede al menos de un ensayo clínico aleatorizado.
IIa La evidencia científica procede al menos de un estudio prospectivo
controlado bien diseñado sin aleatorizar.
IIb La evidencia científica procede al menos de un estudio casi experimental
bien diseñado.
 III La evidencia científica procede de estudios observacionales bien diseñados,
como estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y
controles.
IV La evidencia científica procede de documentos u opiniones de comités de
expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de prestigio.
US Agency for Healthcare Research and Quality

TABLA 2. GRADOS DE LAS RECOMENDACIONES

GRADO RECOMENDACIÓN
A Requiere al menos un ensayo clínico aleatorizado como parte de un
conjunto de evidencia científica globalmente de buena calidad y
consistencia con relación a la recomendación específica.
B Requiere disponer de estudios clínicos metodológicamente correctos que no
sean ensayos clínicos aleatorizados sobre el tema de la recomendación.
Incluye estudios que no cumplan los criterios ni de A ni de C.
C Requiere disponer de documentos u opiniones de comités de expertos y/o
experiencias clínicas de autoridades reconocidas. Indica la ausencia de
estudios clínicos directamente aplicables y de alta calidad.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network

9. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Las enfermedades infecciosas representan aún una parte importante dentro de la patología
actual como causa directa de enfermedad grave y muerte, desencadenante de procesos
crónicos que a largo plazo inciden sobre la calidad de vida del enfermo, procesos leves
que por afectar a un gran número de personas o presentarse en forma de grandes
epidemias, representan un problema desde el punto de vista económico y social. Además,
como infecciones intercurrentes en la fase final de procesos no infecciosos; por lo que el
médico universalmente tiene contacto continuo con los procesos infecciosos.
A pesar de los avances en la terapia antimicrobiana, las tasas de mortalidad debido a
neumonía no han decrecido, la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) representa
en el siglo XXI la causa más frecuente de muerte de etiología infecciosa en los países
desarrollados.

La denominación de neumonía adquirida en la comunidad se refiere a un proceso de

origen infeccioso, que afecta el parénquima pulmonar en pacientes inmunocompetentes
que no hayan sido hospitalizados en los últimos siete días; clínicamente caracterizado por
signos respiratorios como tos, rinorrea, taquipnea y tiraje; acompañado de alteración del
estado general, fiebre o hiporexia.

10. ETIOLOGÍA:

Los agentes etiológicos que pueden causar NAC superan el centenar y cuatro o cinco de
ellos son los responsables mas comunes. Varían según consideremos las NAC en
pacientes ambulatorios, ingresados en planta o en la UCI, pero el Streptococcus
pneumoniae sigue siendo con diferencia el más frecuente en todas las series y el que
conlleva mayor mortalidad). Otros patógenos comúnmente identificados son:
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, H. influenzae, bacilos Gram-
negativos y virus respiratorios.

Los patógenos multirresistentes representan ≤ 20% de las NAC y de estos, S. aureus y P.

aeruginosa, son los más frecuentemente aislados.

Anciano: La broncoaspiración es un factor predisponente en este grupo de

edad, son más frecuentes: Haemophilus influenza, Chlamydophila IIb
pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, virus diversos, virus de la
influenza, Moraxella catarrhalis.
Diabético: Es más frecuente la presentación bacterémica por Streptococcus IIb
pneumoniae.
Alcohólicos: El Streptococcus pneumoniae es el más frecuente, y también IIb
su presentación bacterémica, los bacilos Gram-negativos, Legionella spp,
patógenos atipicos, anaerobios e infecciones mixtas.
En los pacientes con EPOC puede ser más frecuente el Haemophilus IIb
influenza, Moraxella catarrhalis, aunque los microorganismos encontrados
son los mismos que en la población en general con neumonía adquirida en
la comunidad como S pneumoniae
11. FACTORES DE RIESGO:

Hay diferentes factores de riesgo los cuales se asocian con características del huésped y
del ambiente que determinan la gravedad de la neumonía adquirida en la comunidad.

Los factores son: prematuridad, bajo peso al nacer, no haber recibido lactancia materna
durante los primeros 4 meses de vida, malnutrición, inmunización incompleta, asma e
hiperreactividad bronquial, infecciones respiratorias recurrentes, antecedentes de otitis
media con tubos de timpanostomía, hacinamiento, nivel socioeconómico bajo, dificultad
en el acceso a los servicios de salud y enfermedades crónicas

12. PATOGENIA:

La neumonía adquirida en la comunidad es un proceso inflamatorio que afecta

principalmente al parénquima pulmonar, los microorganismos ingresan por lo general por
la vía respiratoria, aunque hay otras por ejemplo vía hemática o por aspiración esto
coincide cuando hay alguna alteración de los mecanismos de defensa del sistema
respiratorio o la llegada de una cantidad excesiva de microorganismos y al llegar al
alvéolo se multiplica como respuesta se genera la inflamación

13. COMPLICACIONES

En un paciente que permanece febril o no mejora dentro de 48 horas luego de haber

iniciado tratamiento, se debe sospechar una complicación. (Alfonsín, 2017)

Las complicaciones de la neumonía adquirida en la comunidad ocurren en tres niveles:

a) Pulmonar: derrame pleural o empiema, neumotórax, absceso pulmonar, fístula

broncopleural, neumonía necrotizante e insuficiencia respiratoria aguda.
b) Metastásico: meningitis, absceso en sistema nervioso central, pericarditis, endocarditis,
osteomielitis, artritis séptica
c) Sistémico: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o sepsis, síndrome hemolítico
urémico.

El abceso pulmonar es una complicación rara, suele presentarse en

pacientes debilitados alcoholicos y es antecedida por un evento de IIb
broncoaspiracion. Debe considerarse la presencia de infeccion por bacterias
anaerobias. La administración de antibióticos ser por tiempo prolongado.
El drenaje del abceso pulmonar puede estar indicado en algunos casos.
La toracocentesis temprana se encuentra indicada en todos los pacientes IV
con derrame paraneumonico
 Ante la presencia de empiema franco o liquido pleural claro con pH <7.2 B
se debe efectuar drenaje mediante sonde pleural.

14. PREVENCION

Las recomendaciones actuales para la prevención de las NAC nos permiten actuar
directamente contra los patógenos que la causan, mediante la vacunación
antineumocócica, efectiva en la prevención de la neumonía neumocócica bacteriémica, y
el control medioambiental para la legionella; y de manera indirecta, modificando los
factores de riesgo que facilitan las neumonías con el abandono del tabaco que disminuirá
el riesgo de sufrir una NAC a la mitad en los 5 años siguientes a dejar el hábito, y la
vacunación antigripal, efectiva para prevenir o atenuar la enfermedad viral. (Nacional,
2017)

Esta indicado aplicar la vacuna contra la influenza a:

 Personas >50 años
 Personas con contacto con familiares con riesgo de complicaciones IA
 Trabajadores de salud
La vacuna conjugada contra neumococo se recomienda en adultos mayores
A
de 65 años y en especial aquellos con enfermedades crónicas.
Se recomienda utilizar la vacuna PCV13 en adultos mayores de 65 años
de edad para prevenir neumonía adquirida en la comunidad bacterémica, A
no bacterémica, y la enfermedad invasiva por pneumococo.
Se recomienda utilizar las vacunas de polisacáridos de pneumococo para
prevenir la enfermedad por pneumococo invasiva en adultos sanos; no se
A
recomienda su uso en niños ya que en este grupo de edad es pobremente
inmunogénica.
Promover programas de educación para limitar el consumo de tabaco,
A
alcohol y favorecer una nutrición adecuada
Se recomienda limitar la exposición a otros pacientes enfermos BIIa

15. DIAGNOSTICO
El diagnóstico de neumonía se basa en la presencia de fiebre, sintomatología respiratoria
variable y nuevas anormalidades en la radiografía de tórax. La fiebre aparece en la
mayoría de los pacientes, la mayor parte de los cuales tienen taquipnea y crepitantes en
la auscultación y en sólo un tercio se aprecian signos de consolidación. Los síntomas
respiratorios son inespecíficos: tos, expectoración, disnea y dolor pleurítico son los más
frecuentes. (Ortiz, 2016)
Los ancianos pueden tener menos síntomas o ser menos severos que los jóvenes y en ellos
no es infrecuente que se presenten como un cuadro confusional agudo. En personas
jóvenes y sin comorbididades se ha señalado que puede ser útil la distinción entre
neumonía “típica” y “atípica”4, sugiriéndose como datos de neumonía “típica”
(neumocócica): fiebre de presentación aguda con escalofríos, expectoración herrumbrosa
o muco purulenta, dolor pleurítico, herpes labial, semiología de condensación (soplo
tubárico), leucocitos > 10.000 o < 4.000 y condensación lobar en la radiografía de tórax
con broncograma aéreo. (Alfonsín, 2017)
Una presentación más solapada, sin escalofríos, con tos seca o poco productiva y
predominio de síntomas extrapulmonares (atromialgias, cefalea, vómitos, diarreas) con
auscultación variable puede asociarse a Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia, Coxiella
y virus; y un cuadro mezcla de los dos anteriores, puede verse con la Legionella, donde
es frecuente la presencia de hiponatremia, hiposfatemia y hematuria. La radiografía de
tórax, posteroanterior y lateral, es imprescindible para establecer el diagnóstico, porque
síntomas parecidos pueden apreciarse en bronquitis aguda y otras enfermedades no
infecciosas. (Ortiz, 2016)
Las alteraciones radiológicas deben ser de nueva aparición y podemos observar una
condensación alveolar única, parcheada (bronconeumonía) o infiltrados intersticiales.
La RX no es útil para diferenciar las neumonías bacterianas de las no bacterianas, pero
puede sugerir una etiología específica (tuberculosis, absceso), detectar procesos
asociados (obstrucción endobronquial), o valorar la gravedad (afectación multilobar,
derrame pleural). La disociación clínico radiológica se ha observado en algunos
neumonías “atípicas”. Una radiografía puede ser normal en pacientes con P. carinii hasta
en un 30 %2, y más raramente en deshidratados, neutropénicos y en las primeras 12 horas
de su instauración5. El laboratorio general nos ayudará a completar la valoración del
paciente y decidir dónde realizaremos su tratamiento, de manera ambulatoria o ingresado
en el hospital. Su determinación en pacientes ambulatorios es opcional, deberíamos
considerarla si existe enfermedad cardiorrespiratoria y se debería hacer a todos los que
acuden al hospital. Les realizaremos hemograma, bioquímica general y pulsioximetría; si
la SpO2 < 92% o existen datos de severidad es necesario una gasometría arterial
(Nacional, 2017)

Criterios clinicos

No se puede realizar un diagnóstico confiable de NAC por M.

pneumoniae basándose únicamente en los signos y síntomas clínicos. Ia

Un estudio de cohorte prospectivo definió la NAC como la presencia de IIa

infiltrados en la radiografía de tórax en el momento de la presentación en
el departamento de Urgencias, de acuerdo al juicio de un radiólogo junto
con al menos dos de los siguientes signos y síntomas: tos, producción de
esputo, fiebre de >38C o temperatura de 10.0 x 109 glóbulos blancos) o
leucopenia (

Los signos y sintomas clásicos de neumonía se presentan con menos II

probabilidad en los pacientes ancianos, no tienen características
especificas.
Pruebas Diagnosticas

No se recomienda la realización de pruebas diagnósticas para

Chlamydophila pneumoniae de manera rutinaria. Ia
La tinción de Gram del esputo es un examen diagnóstico confiable para el
diagnóstico etiológico temprano de NAC bacteriana que ayuda a B
seleccionar el tratamiento antibiótico inicial.
Los cultivos de la expectoración pueden identificar el agente causal en la
NAC, incluyendo patógenos no sospechados y resistentes al tratamiento.
Ia
Sin embargo, dichos cultivos no son sensibles ni específicos y a menudo
no conttibuyen al tratamiento inicial.
En los pacientes con NAC moderada y severa que expectoran material
purulento y no han recibido tratamiento antimicrobiano, deben cultivarse A
las muestras y realizar antibiograma.
El valor de la finción de Cram en expectoración ha sido ampliamente
debatido. La presencia de gran número de diplococos gram-positivos en
Ia
muestras purulentas de pacientes con blAC puede indicar neumonia
neumocóccica.
La realización o el reporte de rutina de la tino. de Gram en la
expectoración de todos los pacientes es innecesario, pero puede ayudar a B
la interpretación del resultado del cultivo.
Siempre que se obtenga una muestra de líquido pleural, se recomienda
IIa
realizar tinción de Gram y cultivo para bacterias.
Se recomienda utilizar la medición de procalcitonina y proteína C reactiva
para predecir desenlaces y como apoyo en la selección de tratamiento en B
pacientes con NAC.
La velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva o
procalcitonina en suero, no diferencian entre causas virales y bacterianas Ia
de la neumonía adquirida en la comunidad.
No se recomienda realizar de forma rutinaria detección de antígeno
urinario ya que no muestra beneficio clínico ni económico en pacientes B
hospitalizados con NAC.
Se sugiere obtener hemocultivo antes de iniciar antibioticoterapia y su uso
principal debe ser en pacientes con NAC severa para descartar otros
agentes infecciosos como S. aureus, P. aeruginosa, y otros bacilos Gram- B
negativos que puedan modificar la selección del antibiótico inicial.

La evidencia radiográfica de neumonía se define como la presencia de IIa

consolidación (una opacidad densa o esponjosa con o sin broncograma
aéreo, otros infiltrados (densidades intersticiales o alveolares lineales e
incompletas) o efusión pleural.
Se sugiere realizar radiografía de tórax a todo paciente con datos B
sugestivos de neumonía o, de contar con el recurso, utilizar ultrasonido.
No se recomienda la radiografía de tórax (Rx) de rutina en neumonía Ia
adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio
Se recomienda Rx de tórax en todos los pacientes internados con IIa
diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad para documentar la
presencia, el tamaño, y las características de los infiltrados pulmonares, e
 identificar las complicaciones de la neumonía que puede llevar a otras
intervenciones.
Se sugiere que, de contar con el recurso, se utilize la tomografía B
computarizada de tórax como apoyo en el diagnóstico de pacientes con
neumonía adquirida en la comunidad.

Seguimiento

Se recomienda el control radiológico a IIa

las 4 a 6 semanas del diagnóstico, en
neumonías a repetición, que
comprometen el
No se recomienda repetir una Rx de tórax IIa
si hay recuperación clínica
Se recomienda repetir el examen en los IIa
casos en los que no haya mejoría clínica,
y en aquellos con deterioro clínico
progresivo dentro de las 48 a 72 horas
después de iniciado el tratamiento
antibiótico.

16. TRATAMIENTO EN PACIENTES CON NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD A NIVEL AMBULATORIO
El tratamiento inicial de las NAC es empírico y dependerá de la gravedad del cuadro y de
la etiología más probable, estableciéndose tres grupos bien definidos según el lugar más
adecuado para su antibioterapia: grupo 1 (tratamiento domiciliario), grupo 2
(hospitalizado en planta) y grupo 3 (en la UCI). Un tercer factor a tener en cuenta es la
resistencia local de los antibióticos, manteniéndose en nuestro país una sensibilidad
disminuida del neumococo a la penicilina entre el 35 y 50% y una resistencia a los
macrólidos en torno al 25-40%. Existen datos clínicos que nos debe hacer sospechar la
presencia de neumococos resitentes a penicilina: > 65 años, EPOC, alcohólicos,
inmunodeprimidos, comorbididades múltiples, personas con contactos con niños en
guarderías, ingreso hospitalario o tratamiento antibiótico con beta-lactámicos en los
últimos 3 meses. (PEÑALOSA, 2017)

Igualmente se han señalado factores sugerentes de neumococo resistente a las

fluorquinolonas: EPOC, infección nosocomial, residencia en asilos y exposición previa a
fluorquinolonas. En base a todo ello, se han establecido unas recomendaciones con
diferentes opciones terapéuticas, que deben iniciarse precozmente, en menos de 4-8 horas
de realizado el diagnóstico porque disminuye la mortalidad y la estancia hospitalaria.
Estos aspectos generales no son aplicables a dos situaciones clínicas especiales: sospecha
de anaerobios (radiografía con necrosis o cavitación y acompañada de expectoración
maloliente o antecedente de aspiración) y sospecha de pseudomona aeruginosa
(bronquiectasias, fibrosis quística, EPOC severo, corticodependencia con > 10 mg/día de
prednisona, antibioterapia de amplio espectro durante más de 7 días en el último mes y
malnutrición). (PEÑALOSA, 2017)

Medidas generales: Todos los pacientes con NAC deben tomar líquidos abundantes,
hacer reposo en cama mientras tengan fiebre, recibir tratamiento adecuado para la fiebre,
dolor pleurítico, tos o disnea. Los pacientes ingresados pueden requerir oxigenoterapia
para mantener una SpO2 ≥ 90% o PaO2 > 60 mmHg, reposición de líquidos IV, drogas
vasoactivas, ventilación mecánica no invasiva o ventilación mecánica invasiva.
(Nacional, 2017) (Nacional, 2017) (Nacional, 2017) (Nacional, 2017) (Nacional, 2017)
(Nacional, 2017)

Medidas generales
Tratamiento sintomático de la fiebre y 
dolor.
Ofrecer líquidos y no forzar la 
alimentación sólida.
Tomar precauciones para evitar la 
transmisión.

No hay evidencia que justifique el uso de Ia

antitusígenos, mucolíticos o
expectorantes.
No existe suficiente evidencia que Ia
justifique el uso de fisioterapia
respiratoria en neumonía; por lo que no
se recomienda de manera rutinaria.

El tratamiento de la neumonía incluye el Ia

uso de antibioticos, reposo, fluídos, el
manejo de complicaciones y cuidados
profesionales en casa. El oxígeno
suplementario es indispensable para
mejorar la saturación de oxígeno en los
gases en sangre arterial.
Los pacientes que tienen una saturación Ia
de oxígeno <94% deben ser considerados
para suplementación de oxígeno, aún sin
condiciones médicas pre existentes o
comorbilidades.
La terapia con oxígeno frecuentemente es Ia
necesaria en aquellos casos de neumonía
severa. (definida como un score en
CURB-65 de 3 o más)
Comprobar si los padres/cuidadores 
entienden las pautas de tratamiento
Tratamiento antibiótico
Se recomienda utilizar la amoxicilina B
antes de un tetraciclina como tratamiento
de primera elección para neumonía
adquirida en la comunidad no grave con
sospecha de etiología bacteriana. La
amoxicilina proporciona adecuada
cobertura para Streptococcus
pneumoniae, patógeno bacteriano más
frecuente

En pacientes alérgicos a penicilina se B

sugiere iniciar con macrólido o
tetraciclina. No se debe iniciar
tratamiento con fluoroquinolonas en
pacientes con NAC leve
El antibiótico de elección para S. Ia
Pneumoniae por su sensibilidad es la
amoxicilina a dosis de 500mg, 3 veces al
día por vía oral por 7 a 10 días.

17.- TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE NAC EN HOSPITALIZADOS

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL/ GRADO

MANEJO INICIAL

Los pacientes que tienen una saturación de Ia

oxígeno <94% deben ser considerados Zhang Y, 2012
para la suplementación de oxígeno, aún
sin condiciones médicas pre existentes o
comorbilidades
La terapia con oxígeno frecuentemente es Ia
necesaria en aquellos casos de neumonía Zhang Y, 2012
severa. (definida como un score en
CURB-65 de 3 o más)
Se recomienda la suplementación de A
oxígeno con ventilación no invasiva en Zhang Y, 2012
pacientes adultos con neumonía adquirida
en la comunidad.
La fisioterapia no ha demostrado ningún III
beneficio en los pacientes con NAC
MANEJO INTRAHOSPITALARIO
Si el tratamiento se administra dentro de III
las primera 8 horas de ingreso al hospital
se ha demostrado un raducción de la
mortalidad en un 15%
La combinación de beta Ia
lactámico/macrólido se asoció con Lee J, 2016
reducciones relativas del 26% al 68% en
la mortalidad a corto plazo y 3 estudios
observacionales reportan que la
monoterapia con fluoroquinolona se
asoció con reducciones relativas del 30%
al 43% en la mortalidad comparado con la
monoterapia con betalactámico.
Una revisión sistemática con meta análisis Ia
muestra que la combinación beta Nie W, 2014
lactámico/macrólido tiene una asociación
significativa con una reducción en la
mortalidad
Se recomienda iniciar el tratamiento de A
pacientes con Garin N, 2014
NAC moderada severa con: Lee J, 2016
1. Quinolona en monoterapia Nie W, 2014
(levofloxacino vía
oral o intravenosa) ó
2. Cefalosporina de tercera generación
(cefotaxima o ceftriaxona) o
amoxicilina/clavulanato con un
macrólido.
Estudios retrospectivos comparativos de Ib
eficacia de la combinación de B IDSA/ATS 2017
lactámicos + macrólidos vs la
monoterapia de fluoroquinolona, han
demostrado que la terapia combinada
reduce significativamente la mortalidad
Las co-morbilidades o los tratamientos Ib
antimicrobianos recientes aumentan la IDSA/ATS 2017
probabilidad de infección con S.
pneumoniae drogo resistentes y bacilos
entéricos gram(-) para tales pacientes, las
opciones terapéuticas empíricas son:
a.- Monoterapia con quinolona
respiratoria
b.-Combinación de un B-lactámico +
macrólido

18.- CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN:

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL/ GRADO

Se recomienda hospitalizar a pacientes A
con neumonía adquirida en la comunidad GPC NAC pacientes entres 3 meses y 15
grave a muy grave años Ecuador 2017
Confusión (II a) (B)
• Taquípnea (Frecuencia respiratoria GPC NAC en adultos Perú 2009
mayor a 30/min)
• Hipotensión (Presión Arterial <90/60
mm Hg)
• Edad mayor de 65 años
• Comorbilidad significativa (neoplasia,
insuficiencia cardiaca congestiva,
desnutrición severa, postración crónica o
dependencia física, insuficiencia renal
crónica, enfermedad hepática
descompensada)
• Intolerancia a la vía oral
• Condiciones sociales desfavorables para
la adherencia a la terapia oral (abondono
social, alcoholismo, retardo mental,
demencia)
Se recomienda hospitalizar a lactantes de 3 a III A
6 meses de edad con neumonía adquirida en la
comunidad grave y/o que no responda a
tratamiento ambulatorio.
Se recomienda hospitalizar a los pacientes con
neumonía adquirida en la comunidad
infectados con patógenos de alta virulencia,
como Staphylococcus aureus meticilino
resistente
En pacientes con neumonía adquirida en la
comunidad que presenten factores de riesgo
sociales que puedan afectar el cumplimiento
del tratamiento o el seguimiento del mismo, se
recomienda su hospitalización
Serán hospitalizados en Unidad de [III a] (B)
Cuidados Intensivos (UCI) todos los GPC NAC en adultos Perú 2009
pacientes que cumplan con alguno de los
criterios mayores de NAC Severa:
Necesidad de ventilación mecánica
• Shock séptico
• Insuficiencia renal aguda
Adicionalmente, los pacientes que tengan
al menos 3 de los siguientes criterios
menores también deberán ser
hospitalizados en
 • Frecuencia Respiratoria >30/minuto
• PafiO2
Presión arterial <90/60
Compromiso radiológico multilobar

19. CRITERIOS DE ALTA

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL/ GRADO

El paciente puede continuar su tratamiento IV
por vía ambulatoria si se satisfacen los
siguientes criterios:
• Tolerancia oral adecuada
• Defervescencia de fiebre por al menos 48
horas
• Frecuencia cardiaca y respiratoria dentro
de límites normales.
• Saturación de Oxigeno superior a 90%
• Soporte social /familiar apropiado
• Estado de conciencia basal

20.ESTRATIFICACIÓN
EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL/ GRADO
El índice de severidad de Ib
neumonía(CURB-65) es el modelo más BTS 2009
ampliamente usado para clasificar los
pacientes con NAC.
Se sugiere utilizar herramientas como la B
CURB-65 o PSI para estratificar el riesgo
de mortalidad en pacientes adultos con
NAC y así, decidir quiénes recibirán
tratamiento ambulatorio o
intrahospitalario
Basado en la información en la valoración Ib
inicial se puede estratificar al paciente de BTS 2009
acuerdo al incremento del riesgo de
mortalidad:
Puntaje de 0= 0,7%
Puntaje de 1=2,1%
Puntaje de 2=9,2%
Puntaje de 3-5=15-40%
Los pacientes con CURB-65 de 3 o más B
tienen alto riesgo de muerte y deben ser BTS 2009
revisados por médicos especialista. En los
que tienen CURB-65 4 y 5 debe valorarse
la necesidad de ingreso a UCI
Los pacientes con CURB-65 de 2 tienen B
riesgo moderado de muerte, en ellos debe BTS 2009
de considerarse el tratamiento en hospital
Los pacientes con CURB-65 de 0 a 1 B
tienen bajo riesgo de muerte, estos BTS 2009
pacientes pueden ser tratados
ambulatoriamente
Con el objetivo de mejorar la II
estratificación de los pacientes que ATAS/ATS 2007
requieren UCI, la sociedad americana de
tórax propuso el uso de criterio mayores y
menores. Los criterios menores se han
ampliado incluyendo las variables de
CURB-65. Los pacientes con un criterio
mayor / 3 criterios menores deben ingresar
a UCI
De acuerdo a CURB-65, se recomienda el B
ingreso hospitalario cuando la puntuación Murillo Zamora E, 2017 Liu JL, 2016
es superior a 1 punto, especialmente si
existen otros factores de gravedad
 asociados como la hipoxemia o la
presencia de infiltrados multilobares en la
radiografía de tórax
Se recomienda utilizar PSI como primera A
opción para determinar el sitio de Chalmers JD, 2011
tratamiento inicial (ambulatorio o
intrahospitalario) en pacientes con NAC.
Se recomienda ingreso a unidades de B
observación de corta estancia en la clase Murillo Zamora E, 2017 Julián Jiménez A,
III del PSI, e ingreso hospitalario en clases 2013
IV y V.

22.REFERENCIAS

Bibliografía
Nacional, S. (2017). Guía de Practica Clinica prevención, Diagnostico y Tratamiento
de la Neumonia Adquirida en la Comunidad. CENETEC .
PEÑALOSA, M. A. (2017). Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la NEUMONÍA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica
, 62.
Alfonsín, F. L. (2017). Neumonía adquirida en la comunidad. Fisterra , 50-75.
Ortiz, J. O. (2016). Guía de práctica clínica para la evaluación del riesgo y manejo
inicial de la neumonía . IETS , 5-207.
ANEXO